Anda di halaman 1dari 1

LEMBAGA KESEJAHTRAAN SOSIAL ANAK

(LKSA) MITRA
Alamat : Jln Raya Narat No 25 Natar Rt/Rw 001/001 Kec. Natar Kab. Lampung Selatan
e-mail : herlintariintip@gmail.com No HP : 08127916190

SURAT PERNYATAAN

PENERIMAAN BANTUAN SOSIAL MELALUI LKSA TAHUN 2015

NOMOR :.

Yang bertanda tangan di bawah ini,


Nama : INTIP HERLIN TARI Spd
Jabatan : PIMPINAN LEMBAGA
Alamat : Jl. Raya Natar No. 25 Natar Kec. Natar Kab. Lampung Selatan

Bertindak untuk dan atas nama lksa


Nama lksa : Mitra
Jumlah anak : 30
Kab/kota : Lampung Selatan
Profinsi : Lampung

Pada hari ini Rabu Tanggal 28 Juli 2015 menyatakan bahwa telah menerima dana bantuan
sosial melalui lksa tahun 2015 dari dana dokumentasi dinas sosial profinsi lampung melalui :
Bank : BRI Cabang Natar
No rek : 00000660-01-325-305

Dana yang diterima berjumlah rp. 30.000.000-,


Dengan rincian :
Bantuan sosial anak : Rp. 1.000.000-, x 25 = 25.000.000-,
Dukungan pendamping : Rp 200.000-, x 25 = 5.000.000-,
Terbilang : tiga puluh juta rupiah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagai
mana mestinya.

Natar 28 Juli 2015


Yang Membuat Pernyataan

INTIP HERLIN TARI Spd.

Anda mungkin juga menyukai