KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA

FAKULTAS EKONOMI
Alamat : Karangmalang Yogyakarta, Telp. 554902, Fax. (0274) 554902. 586168 Psw : 813, 815, 817

SURAT KETERANGAN MASIH KULIAH

Nomor: /UN34.18/KM/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Siswanto, M. Pd..
2. NIP : 19780920 200212 1 001
3. Pangkat, Gol. Ruang : Penata Tk.I, III/d
4. Jabatan : Lektor Kepala

MENERANGKAN DENGAN SESUNGGUHNYA BAHWA

1. N a m a :
2. N I M :
3. Tempat, tanggal lahir :
TERCATAT SEBAGAI MAHASISWA FE UNY:
1. Jurusan/Prodi :
2. Semester : Genap
3. Tahun Akademik : 2011/2012
ORANG TUA/WALI ANAK TERSEBUT ADALAH:
1. N a m a :
2. NIP/No.Pen/NIK :
3. Pangkat/Gol.Ruang :
4. Instansi :
5. Keterangan : Mahasiswa tersebut benar-benar menjadi tanggung
jawab orang tua.
Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

______________________
Wakil Dekan III

Siswanto, M. Pd.
NIP. 19780920 200212 1 001