SURAT AKUAN PENGESAHAN PENDAPATAN

(*NOTA : Untuk dilengkapkan oleh Penjaga yang tidak mempunya Penyata Gaji /
Penyata Pencen)

Saya _________________________ No.Kad Pengenalan ___________________yang

beralamat di
____________________________________________________________________________________

Dengan ini sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa :

Saya adalah Ibu / Bapa / Penjaga (potong yang tidak berkaitan )

_____________________________ yang sedang belajar di
________________________________dengan berpendapatan sebulan sebanyak
_________________ sebulan.

Dan saya membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut
di dalamnya adalah benar.

________________________
_____________________

Tandatangan Ibubapa/ Penjaga

Tarikh

Di hadapan saya,

_____________________

Tandatangan dan Cop Rasmi

Ahli Parlimen / ADUN /

/ Penghulu / Pengerusi JKKK /