TINJAUAN KEPUSTAKAAN

HEMOFILIA

OLEH
KHAIRUNNISA
951090030511

PEMBIMBING
Dr. H. RUSLAN MUHYI, Sp. A

BAGIAN/UPF ILMU KESEHATAN ANAK

FK UNLAM RSUD ULIN BANJARMASIN
BANJARMASIN
OKTOBER 2002
 DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL i

DAFTAR ISI .. ii

PENDAHULUAN . 1

EPIDEMIOLOGI .. 2

ETIOLOGI .. 3

PATOFISIOLOGI . 4

MANIFESTASI KLINIS .. 7

PEMERIKSAAN . 10

DIAGNOSIS . 14

DIAGNOSA BANDING .. 14

KOMPLIKASI .. 15

PENATALAKSANAAN 17

PROGNOSA . 24

PENCEGAHAN .. 24

DAFTAR PUSTAKA . 26

ii
PENDAHULUAN

Hemofilia merupakan penyakit gangguan pembekuan darah bawaan

yang pertama dikenal dan sudah banyak diketahui sejak tahun 1911. Pada

waktu itu penyakit hemofilia sudah diketahui sebagai akibat gangguan

(1)
pembekuan darah bawaan laki-laki yang diturunkan seorang wanita sehat.

Faktor pembekuan sendiri diperlukan untuk menghentikan

perdarahan setelah terjadi trauma dan juga untuk mencegah terjadinya

perdarahan spontan. Seorang penderita hemofilia tidak memiliki faktor

(2)
pembekuan yang cukup banyak di dalam darahnya.

Istilah hemofilia hanya terbatas pada pengertian ada perdarahan

masif pada anak laki-laki dengan masa pembekuan darah yang memanjang.

iii
Ternyata definisi dan batasan ini tidak tepat sehingga mengalami

perubahan, ternyata tidak semua penderita hemofilia disertai masa

pembekuan yang memanjang. Hal ini disebabkan karena pemeriksaan masa

pembekuan darah tidak sensitif atau kurang peka. (1)

Dalam perkembangan ilmu pengetahuan selanjutnya, selain hemofilia

A yang disebabkan kekurangan FVIII atau faktor anti hemofilia, pada tahun

1952 ditemukan hemofilia B yang disebabkan FIX atau faktor Christmas dan

pada tahun 1953 ditemukan hemofilia C disebabkan kekurangan faktor XI. (1)

EPIDEMIOLOGI

Laporan dari badan dunia menyebutkan insidensi hemofilia A berkisar

antara 1 kasus/5000 laki-laki, dan diperkirakan 1/3 diantaranya tidak

didapatkan riwayat keluarga dengan hemofilia. Hemofilia B berkisar antara

1 kasus/25.000 laki-laki, merupakan dari seluruh kasus hemofilia. (3)

Insidensi hemofilia A di Eropa dan Amerika Utara berkisar antara 1

kasus diantara 5000 bayi laki-laki yang lahir hidup. Insidensi hemofilia B

berkisar antara 1 kasus diantara 30.000 bayi laki-laki yang lahir hidup. Di

Amerika Serikat prevalensi hemofilia A berkisar antara 20,6 kasus diantara

100.000 laki-laki dan 60% diantaranya berat. Sedangkan untuk hemofilia B

berkisar antara 5,3 kasus/100.000 laki-laki, 44% diantaranya berat. (3)

iv
 Sementara itu menurut Rebecca Elstrom (2002) dari University of

Pennsylvania Medical Center Philadelphia, insidensi hemofilia A pada pria

(4,5)
adalah 1 : 5.000, dan insidensi hemofilia B berkisar 1 : 32.000 pria.

Sedangkan untuk hemofilia C prevalensi tertinggi diderita orang-

orang Ashkenazi Jews (di Israel, diperkirakan sekitar 8%). Di Inggris, 383

pasien menderita hemofilia C dari sekitar 59 orang penduduk. Di Perancis

(6)
terdapat 39 penderita diantara 290.000 penduduk.

Prevalensi hemofilia terendah pada orang Cina. Sedangkan jika

ditinjau dari jenis kelamin, karena hemofilia dikaitkan dengan sex-linked

koagulopati yang berkaitan dengan X-linked; maka prialah yang terkena,

wanita hanya menjadi karier yang berkaitan dengan gennya dan biasanya
(3)
tidak didapatkan adanya manifestasi gangguan perdarahan.

ETIOLOGI

Hemofilia A dan hemofilia B disebabkan oleh kerusakan pada

pasangan kromosom. Defek genetik ini berpengaruh pada produksi dan

fungsi dari faktor pembekuan. Semakin sedikit faktor pembekuan tersebut

maka semakin berat derajat hemofili yang diderita. Hemofilia A disebabkan

oleh kelainan produksi dari faktor VIII, sedangkan hemofilia B disebabkan

oleh kelainan produksi dari faktor IX. (7)

Meskipun hemofilia merupakan penyakit genetik, hemofilia dapat

timbul secara spontan ketika kromosom yang normal mengalami

v
abnormalitas (mutasi) yang berpengaruh pada gen untuk faktor pembekuan

VIII atau IX. Anak yang mewarisi mutasi tersebut dapat lahir dengan

hemofilia atau dapat juga hanya sebagai carrier. (7)

Sementara itu untuk hemofilia C disebabkan defisiensi kongenital

faktor XI yang disebabkan mutasi gen faktor XI. Hal ini dapat terlihat dari 6

orang Ashkenazi Jewish, dimana pada pasien hemofilia C tersebut terlihat

adanya mutasi gen faktor XI. Akibat dari mutasi ini terjadi kegagalan

produksi protein aktif yang berkaitan dengan disfungsi molekul faktor

pembekuan. (6)

PATOFISIOLOGI

Mekanisme pembekuan normal pada dasarnya dibagi 3 jalur yaitu : (1)

1. Jalur intrinsik, jalur ini dimulai aktivasi F XII sampai terbentuk F X aktif.

2. Jalur ekstrinsik, jalur ini mulai aktivasi F VII sampai terbentuk F X aktif.

3. Jalur bersama (common pathway), jalur ini dimulai dari aktivasi F X

sampai terbentuknya fibrin yang stabil.

vi
 Faktor XII Tromboplastin
Faktor XI jaringan
Faktor IX Faktor VII
Faktor trombosit 3

Faktor X
Intrinsik Faktor V Ekstrinsik
Faktor IV

Protrombin Trombin
(11)
Bagan. Sistem pembekuan intrinsik dan ekstrinsik.

Semua faktor yang diperlukan dalam sistem pembekuan intrinsik

terdapat dalam darah dalam bentuk inaktif, sedangkan sistem ekstrinsik

bergantung kepada suatu lipoprotein, tromboplastin, atau faktor III, yang

dilepaskan dari dalam sel yang rusak dan hanya memerlukan sebagian faktor

pembekuan dari sistem intrinsik. Tromboplastin jaringan mempunyai dua

komponen aktif, suatu enzim yang mengakibatkan faktor VII dan suatu

fosfolipid. Sistem pembekuan ekstrinsik dapat pula bekerja di dalam

pembuluh darah, karena endotelnya mengandung tromboplastin jaringan.

Sistem pembkuan intrinsik mula-mula dipicu melalui aktifasi faktor XII

(Hageman) antara lain oleh sejumlah kecil tromboplastin jaringan, faktor

trombosit (PF3) atau serabut kolagen, sedangkan dalam tabung reaksi

sentuhan pada permukaan asing (gelas). Faktor XIIa (aktif) kemudian

mengubah faktor XI menjadi bentuk aktifnya (XIa) dan selanjutnya

mengubah faktor IX (PTC) menjadi faktor Ixa. Faktor IXa ini bergabung

vii
dengan faktor VIIIa (AHG yang diaktifkan oleh trombin) dan bersama-sama

akan mengaktifkan faktor X dengan adanya fosfolipid dan ion Ca+++.

Kemudian faktor Xa mengubah protrombin menjadi trombin dan ini akan

mengubah fibrinogen menjadi fibri monomer yang labil dan akhirnya oleh

faktor XIII dan trombin diubahj menjadi fibrin polimer yang stabil.

Jalur intrinsik Jalur ekstrinsik

PK
HMWK

XII XIIa

XI XIa Tissue factor

IX IXa VIIa VII

VIII Ca
PG
Ca

X Xa
V
Pf Fibrinogen
3
Ca

Protrombin Trombin
Fibrin

Faktor VIII adalah glikoprotein yang dibentuk di sel sinusoidal hati.

Produksi FVIII dikode oleh gen yang terletak pada kromosom X. di dalam

sirkulasi FVIII akan membentuk kompleks dengan faktor von Willebrand.

viii
Faktor von Willibrand adalah protein berat molekul besar yang dibentuk di

sel endotel dan megakariosit. Fungsinya sebagai protein pembawa FVIII dan

melindunginya dari degradasi proteolisis. Di samping itu faktor von

Willebrand juga berperan pada proses adhesi trombosit. Faktor VIII

berfungsi pada jalur intrinsik sistem koagulasi yaitu sebagai kofaktor untuk

F IXa dalam proses aktivasi F X (lihat skema koagulasi). Pada orang normal

aktifitas faktor VIII berkisar antara 50-150%. Pada hemofilia A, aktifitas F

VIII rendah. faktor VIII termasuk protein fase akut yaitu protein yang

kadarnya meningkat jika terdapat kerusakan jaringan, peradangan, dan

infeksi. Kadar F VIII yang tinggi merupakan faktor resiko trombosis. Faktor

IX adalah faktor pembekuan yang dibentuk di hati dan memerlukan vitamin

K untuk proses pembuatannya. Jika tidak tersedia cukup vitamin K atau ada

antagonis vitamin K, maka yang terbentuk adalah protein yang mirip F IX

tetapi tidak dapat berfungsi. Gen yang mengatur sintesis F IX juga terletak

pada kromosom X. Faktor IX berfungsi pada jalur intrinsik sistem koagulasi

yaitu mengaktifkan faktor X menjadi Xa (lihat skema koagulasi). Nilai

rujukan aktifitas F IX berkisar 50-150%. Aktifitas F IX rendah dijumpai pada

(8)
hemofilia A, defisiensi vitamin K, antikoagulan oral, penyakit hati.

ix
MANIFESTASI KLINIS

Beratnya perdarahan pada seorang penderita hemofilia ditentukan

oleh kadar F VIII C di dalam plasma. Berdasarkan kadar FVIII C dan klinik,

hemofilia dibagi 4 golongan : (1,9,10)

a. Hemofilia berat : kadar F VIII C di dalam plasma 0-2%

Perdarahan spontan sering terjadi. Perdarahan pada sendi-sendi

(hemarthrosis) sering terjadi. Perdarahan karena luka atau trauma dapat

mengancam jiwa.

b. Hemofilia sedang: kadar F VIII C di dalam plasma 3-5%

Perdarahan serius biasanya terjadi bila ada trauma. Hemarthrosis dapat

terjadi walaupun jarang dan akalu ada biasanya tanpa cacat.

c. Hemofilia ringan : kadar F VIII C di dalam plasma berkisar antara 6-25%

Perdarahan spontan biasanya tidak terjadi. Hemarthrosis tidak

ditemukan. Perdarahan biasanya ditemukan sewaktu operasi berat, atau

trauma.

d. Sub hemofilia

Beberapa penulis menyamakannya dengan karier hemofilia. Kadar F VIII

C 26-50%. Biasanya tidak disertai gejala perdarahan. Gejala mungkin

terjadi sesudah suatu operasi besar dan lama.

Salah satu gejala khas dari hemofilia adalah hemarthrosis yaitu

perdarahan ke dalam ruang sinovia sendi, misalnya pada sendi lutut.

x
Persendian besar lainnya seperti lengan dan bahu juga dapat terkena.

Perdarahan ini bisa dimulai dengan luka kecil atau spontan dalam sendi.

Darah berasal dari pembuluh darah sinovia, mengalir dengan cepat mengisi

ruangan sendi. Penderita dapat merasakan permulaan timbulnya perdarahan

pada sendi ini karena ada rasa panas. Akibat perdarahan, timbul rasa sakit

yang hebat, menetap disertai engan spasme otot, dan gerakan sendi yang

terbatas. Karena perdarahan berlanjut, tekanan di dalam ruangan sendi

terus meningkat dan menyebabkan iskemia sinovia dan pembuluh-pembuluh

darah kondral. Keadaan ini merupakan permulaan kerusakan sendi yang

permanen. (3)

Akibat perdarahan yang berulang pada sendi yang sama, sering

terjadi peradangan dan penebalan jaringan sinovia, kemudian terjadi atropi

otot. Keadaan kontraksi sendi yang stabil ini merupakan predisposisi

kerusakan selanjutnya. Akhirnya kartilago dan substansi tulang hilang. Kista

tulang dan kontraktus yang permanen menyebabkan hilangnya gerakan

sendi. Bisa juga terjadi hipertrofi karena radang sinovia kronik dan

menghasilkan pembengkakan sendi yang persisten tanpa disertai nyeri yang

(3)
nyata.

Selain hemarthrosis, ada sebuah fenomena perdarahan yang

terlambat (delayed bleeding) yang juga merupakan gejala khas dari

hemofilia A. Peristiwa ini biasanya ditemukan sesudah tindakan ekstraksi

xi
gigi. Pada permulaan perdarahan berhenti dan sesudah beberapa jam

sampai beberapa hari kemudian, perdarahan timbul kembali. Hal ini dapat

diterangkan, pada permulaan trombosit dan pembuluh darah dapat

menghentikan perdarahan untuk sementara, tetapi karena jaringan fibrin

tidak ada atau kurang terbentuk untuk menutup luka maka timbul
(1,9)
perdarahan kembali.

Perdarahan bawah kulit atau di dalam otot juga merupakan

manifestasi hemofilia yang paling umum. Lesi ini biasanya dimulai sebagai

akibat trauma dan menyebar mengenai satu daerah yang luas dan sering

tanpa ada perbedaan warna kulit diatasnya. Perdarahan jaringan lunak di

daerah leher karena trauma kecil bisa menyebabkan komplikasi yang serius

karena jalan napas bisa tertekan; dan bahkan menyebabkan kematian.

Perdarahan di bawah leher ini dapat terjadi sesudah anestesi mandibular,

punksi vena jugular. (1,9)

Pada penderita hemofili C, pada pemeriksaan fisik biasanya normal

kecuali jika terjadi manifestasi perdarahan. Pada beberapa tempat dapat

terjadi memar-memar. Pasien juga kadang mengeluhkan demam,

(6)
kelemahan, dan takikardia jika terjadi perdarahan yang masif.

PEMERIKSAAN

Ada beberapa pemeriksaan yang dapat dilakukan pada penderita

(3,6)
hemofilia A, B dan C, diantaranya :

xii
1. Pemeriksaan laboratorium :

Derajat berat ringannya hemofilia didasarkan pada konsentrasi FVIII

atau FIX di dalam plasma.

o Kadar beberapa faktor tersebut berlawanan dengan kadar dalam

plasma dari orang normal yang diperkirakan mencapai 100-150%

o Usia, kehamilan, kontrasepsi dan pemberian terapi estrogen juga

dapat mempengaruhi tinggi rendahnya faktor-faktor tersebut.

o Pada neonatus yang lahir prematur, kadar FIX lebih rendah 20-50%

dari kadar normal, dan akan kembali normal setelah jangka waktu

6 bulan. sedangkan FVIII normal selama periode tersebut.

Defisiensi protein pada hemofilia A dan hemofilia B menyebabkan

terjadinya abnormalitas dari whole blood clotting times, prothrombin

time (PT), dan aktifitas partial thromboplastin times (aPTT).

Konfirmasi laboratorium untuk penghambat FVIII atau FIX secara

klinis merupakan hal yang penting kalau perdarahan tidak dapat

dikontrol setelah diberikan infus faktor konsentrat yang adekuat

selama episode perdarahan.

o Untuk penghambat autoantibody dan alloantibody, akan terjadi

perpanjangan aPTT setelah pemberian plasma dalam jangka aktu

1-2 jam.

xiii
 o Kalau tidak terkoreksi perpanjangan aPTT, digunakan metode

Bethesda dengan cara titrasi untuk mengetahui konsentrat bilogis

faktor penghambat. Secara konvensional didapatkan lebih dari 0,6

BU untuk menunjukkan faktor penghambat yang positif, titer

kurang dari 5 BU menunjukkan titer inhibitor yang rendah, dan

titer lebih dari 10 BU menunjukkan titer yang tinggi.

Sedangkan pemeriksaan yang perlu dilakukan untuk mengetahui

adanya hemofilia C antara lain :

o CBC

o Kadar faktor XI

o Pengukuran faktor VIII, von Willebrand factor

o Prothrombin time (PT), aPTT, and thrombin time (TT) : aPTT

memanjang jika terjadi defisiensi faktor XI, dimana PT dan TT

normal. Pengukuran spesifik aktifitas faktor XI sangat diperlukan

untuk konfirmasi diagnosis. Selain itu juga diperlukan pengukuran

faktor pembekuan lainnya serta fungsi platelet untuk mengetahui

adanya kombinasi herediter dari defisiensi XI dan faktor-faktor

lainnya.

2. Pemeriksaan pencitraan :

xiv
 Hipertropi sinovial, deposit hemosiderin, fibrosis, dan kerusakan

kartilago yang progresif dengan terbentuknya bone kista dapat

diperlihatkan dengan film konvensional, terutama terdapat pada

pasien yang tidak diobati atau diobati dengan tidak adekuat atau jika

sering terjadi perdarahan sendi yang berulang.

Pemeriksaan Ultrasonography digunakan untuk evaluasi sendi yang

berkaitan dengan efusi akut atau kronik. Namun tehnik ini tidak

didapat digunakan untuk evaluasi tulang atau kartilago.

MRI digunakan untuk evaluasi kartilago, sinovial dan hubungan antara

sendi.

Sedangkan untuk hemofilia C tidak satupun pemeriksaan pencitraan

(raadiologi) yang diperlukan dalam konfirmasi diagnosis defisiensi

faktor XI. Namun demikian, pemeriksaan radiologis dapat dilakukan

untuk mengevaluasi perdarahan saat dilakukan tindakan terapi

terhadap perdarahan pada tempat-tempat tertentu.

3. Pemeriksaan histologis

Perdarahan sendi yang berulang dengan pemeriksaan histologis

akan memperlihatkan adanya hipertropi sinovial, deposit hemosiderin,

fibrosis dan kerusakan dari kartilago. Ada beberapa tahapan yang

terlihat dari pemeriksaan histologis untuk menunjukkan adanya artropati

hemofilia yang dimulai dengan adanya edema intraartikular dan

xv
 periartikular; terjadinya erosi yang luas dari kartilago yang

menyebabkan hubungan antara sendi menghilang, terjadi fusi dari sendi,

dan pembentukan fibrosis dan kapsul sendi.

Analisis genetik pada hemofilia C digunakan untuk mengetahui

adanya mutasi dari gen faktor XI yang menyebabkan terjadinya

defisiensi.

DIAGNOSIS

Diagnosis hemofilia dibuat berdasarkan riwayat perdarahan,

gambaran klinik dan pemeriksaan laboratorium. Pada penderita dengan

gejala perdarahan atau riwayat perdarahan, pemeriksaan laboratorium yang

perlu diminta adalah pemeriksaan penyaring hemostasis yang terdiri atas

hitung trombosit, uji pembendungan, masa perdarahan, PT (prothrombin

time masa protrombin plasma), APTT (activated partial thromboplastin

time masa tromboplastin parsial teraktivasi) dan TT (thrombin time masa

trombin). Pada hemofilia A atau B akan dijumpai pemanjangan APTT

sedangkan pemeriksaan hemostasis lain yaitu hitung trombosit, uji

pembendungan, masa perdarahan, PT dan Ttdalam batas normal.

Pemanjangan APTT dengan PT yang normal menunjukkan adanya gangguan

pada jalut intrinsik sistem pembekuan darah. Faktor VIII dan IX berfungsi

xvi
pada jalur intrinsik sehingga defisiensi salah satu faktor pembekuan ini akan

mengakibatkan pemanjangan APTT yaitu tes yang menguji jalur intrinsik

(8)
sistem pembekuan darah.

DIAGNOSA BANDING

Untuk membedakan hemofilia A dari hemofilia B atau menentukan

mana yang kurang dapat dilakukan pemeriksaan TGT (thromboplastin

generation test) atau dengan diferensial APTT. Namun dengan tes ini tidak

dapat ditentukan aktivitas masing-masing faktor. Untuk mengetahui aktifitas

F VIII dan IX perlu dilakukan assay F VIII dan IX. Pada hemofilia A aktifitas F

VIII rendah sedang pada hemofilia B aktifitas F IX rendah. (8)

Selain harus dibedakan dari hemofilia B, hemofilia A juga perlu

dibedakan dari penyakit von Willebrand, karena pada penyakit ini juga

dapat ditemukan aktifitas F VIII yang rendah. Penyakit von Willebrand

disebabkan oleh defisiensi atau gangguan fungsi faktor von Willebrand. Jika

faktor von Willebrand kurang maka F VIII juga akan berkurang, karena tidak

ada yang melindunginya dari degradasi proteolitik. Disamping itu defisiensi

faktor von Willebrand juga akan menyebabkan masa perdarahan memanjang

karena proses adhesi trombosit terganggu. Pada penyakit von Willebrand

hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan pemanjangan masa

perdarahan aPTT, aPTT bisa normal atau memanjang dan aktifitas F VIII bisa

normal atau rendah. Disamping itu akan ditemukan kadar serta fungsi faktor

xvii
von Willebrand yang rendah. Sebaliknya pada hemofilia A akan dijumpai
(8)
masa perdarahan normal, kadar dan fungsi von Willebrand juga normal.

KOMPLIKASI

Sebelum penggunaan terapi pengganti diketahui, pasien dengan

hemofilia berat A dan B, memiliki kesempatan hidup yang pendek dan

kualitas hidup yang rendah berkaitan dengan terjadinya artropati hemofilia.

Beberapa komplikasi yang sering terjadi antara lain : (1,3)

Komplikasi virus yang timbul antara lain infeksi HIV. Kematian pertama

kali dilaporkan tahun 1980 yang berkaitan dengan hemofilia dan HIV.

Rata-rata serokonversi lebih dari 75% untuk penyakit yang berat, 46%

untuk yang moderat, dan 25% untuk penyakit yang ringan. Pada kasus

hemofilia berat, serkonversi yang diobservasi rata-rata 46%. Di Amerika

Serikat kematian akibat hemofilia meningkat dari 0,4 kematian per 1

juta penduduk dari tahun 1979-1981 menjadi 1,2 kematian per 1 juta

penduduk pada tahun 1987-1989. penyebab kematian terutama

disebabkan perdarahan intrakranial dan perdarahan lainnya dari AIDS

serta serosis hepatis.

Komplikasi lainnya adalah penyakit hepatitis dan sirosis hepatis. Jika ini

terjadi maka angka kematian akan meningkat menjadi 1,2 kali lebih

banyak dibandingkan kematian hemofilia murni.

xviii
 Perdarahan intrakranial terjadi pada 2-8% penderita dan hal ini

menyebabkan kematian. Perdarahan lainnya yang dapat timbul terutama

pada jaringan lunak akibat obstruksi saluran napas atau kerusakan organ

dalam.

Diperkirakan 25% anak-anak dengan hemofilia pada usia 6-18 tahun akan

terhambat pertumbuhan skil dan kemampuan kognitifnya demikian pula

halnya dalam emosi dan masalah perilaku.

Kadar faktor XI tidak berkaitan dengan tendensi perdarahan pada

hemofilia C, khususnya pada orang-orang dengan defisiensi parsial.

Manifestasi perdarahan baru muncul kalau terdapat defisiensi aktifitas

faktor XIC kurang dari 20 U/dL. Sebagian besar penderita mengalami

perdarahan spontan setelah tindakan pembedahan. Demikian juga dengan

bertambahnya fibrinolisis setelah aktifitas pencabutan gigi atau

tonsilektomi atau operasi traktus genitalis. Komplikasi lain yang sering

timbul adalah perdarahan yang berat dalam bentuk menoragia. (6)

PENATALAKSANAAN

Pengobatan kriopresipitat pada penderita hemofilia disesuaikan

dengan berat ringannya perdarahan. Pada perdarahan ringan bila kadar F

VIII mencapai 30% sudah cukup untuk menghentikan perdarahan. (1)

Perdarahan sedang memerlukan kadar F VIII 50% dan pada perdarahan

berat memerlukan F VIII 100%. Jumlah kriopresipitat yang dibutuhkan dapat

xix
dihitung dengan ketentuan bahwa 1 u F VIII/kgBB akan menaikkan kadar F

VIII 2%. Sedangkan untuk F IX, 1 u/kgBB akan menaikkan kadar F IX 1%.

Rata-rata standard orang normal ialah 1 u/ml adalah sama dengan 100%.

Tabel berikut akan menjelaskan pengobatan hemofilia dengan

kriopresipitat. (1)

Komponen utama krioprisipitat adalah faktor VIII atau anti

hemophylic globulin. Penggunaannya ialah untuk menghentikan perdarahan

karena berkurangnya AHG di dalam darah penderita hemofili A. Faktor VIII

atau AHG ini tidak bersifat genetic marker antigen seperti granulosit,

trombosit atau eritrosit, tetapi pemberian yang berulang-ulang dapat

menimbulkan pembentukan antibodi yang bersifat inhibitor terhadap

faktor VIII karena itu pemberiannya tidak dianjurkan sampai dosis maksimal,

tetapi diberikan sesuai dosis optimal untuk suatu keadaan klinis. Untuk

jelasnya terlihat dalam tabel kutipan ini. (15)

Tabel 1. Hubungan faktor VIII dan simtom pada perdarahan pada hemofili

Kadar faktor VIII (%) Simptom

<1 Perdarahan spontan sendi dan otot

1-5 Perdarahan hebat setelah luka kecil
5-25 Perdarahan hebat setelah operasi
25-30 Cenderung perdarahan setelah luka atau operasi

Tabel 2. Hubungan faktor VIII dan simtom pada perdarahan pada hemofili

xx
 Lesi Kadar faktor VIII (% Dosis faktor VIII
normal) (unit/kg BB)
Hemarthrosis ringan,
hematoma 15 20% 10-15

Hemarthrosis berat
dan hematoma otot di
daerah-daerah
penting 20-40% 15-20

Operasi besar 80-100% 40-50

Setiap kantong krioprisipitat mengandung 150 U faktor VIII, sedangkan

krioprisipitat produksi LPTD-PMI ditaksir hanya mengandung 100 U faktor

VIII/kantong. Hal ini disebabkan karena darah yang diambil dari donor lebih

sedikit. Cara pemberian krioprisipitat aialah dengan menyuntikkan

intravena langsung tidak melalui tetesan infus. Komponen tidak tahan pada

suhu kamar, jadi pemberiannya sesegera mungkin setelah komponen

mencair. (11)

Tabel 3. Pengobatan hemofilia dengan kriopresipitat. (1)

Jenis Kadar faktor Dosis F VIII Dosis F IX

perdarahan yang diinginkan (u/kg/bb) (u/kg/bb)
(%)

Ringan 30% Dosis mula tidak Dosis mula 30

diperlukan u/kgBB
diberikan 15 seterusnya 10
u/kgBB tiap 12 u/kgBB tiap 12
jam selama 2-4 24 jam selama 2-
hari 4 hari

Sedang 50% Dosis mula 30 Dosis mula 60

u/kgBB u/kgBB

xxi
 dilanjutkan 10-15 seterusnya 10
u/kgBB tiap 8 u/kgBB tiap 12
jam selama 1-2, jam
hari, seterusnya
dosis yang sama
tiap 12 jam

Berat 100% Dosis mula 40-50 Dosis mula 60

u/kgBB u/kgBB
diteruskan sesuai diteruskan sesuai
dosis sedang dosis sedang

(1,12)
Obat-obat yang diperlukan pada penderita hemofilia :

1. DDAVP

Suatu hormon sintesis anti diuretik yaitu 1-deamino-8-D-arginine

vasopressine (DDAVP) dapat menaikkan kadar F VIII C. Pada hemofilia

ringan sampai sedang obat ini menaikkan kadar F VIII C 3-6 kali lipat.

Diberikan pada hemofilia dan penyakit vol Willebrand dengan dosis 0,2-

0,5 ug/kgBB. Obat ini dilarutkan dalam 30 cc garam fisiologis dan diinfus

selama 15-20 menit. Dapat diulang dalam beberapa jam. Infus yang

diberikan dengan cepat dapat menimbulkan takikardia dan muka

menjadi merah. Hasil pengobatan sangat bervariasi.

2. EACA dan Tranexamic Acid

Epsilon Amino Caproid Acid (EACA) dan asama traneksamik (Tranexamic

Acid), dapat mengurangi perdarahan pada hemofilia. Hal ini dapat

diterangkan karena sifat anti fibrinolisis EACA dan asam traneksamik

xxii
 menyebabkan fibrin yang sudah terbentuk tidak segera dilisiskan, oleh

plasmin. Dengan dosis 50-100 mg/kgBB intravena atau peroral, segerak

sebelum tindakan dimulai, kemudian diulang 3 jam berikutnya, dan

seterusnya setiap 6 jam selama 1 minggu berikutnya memberikan hasil

yang baik. Juga dapat diberikan dosis 4-5 g tiap 4 jam pada orang

dewasa dengan hasil yang baik.

3. Kortikosteroid

Pada sinovitis akut yang terjadi sesudah serangan akut hemarthrosis

pemberian kortikosteroid sangat berguna. Kortikosteroid juga diberikan

bila timbul anti koagulan atau reaksi anafilaksis sesudah pemberian

kriopresipitat.

4. Analgetik

Bila terjadi suatu rasa sakit yang hebat pada sendi, atau rasa sakit sebab

lainnya, obt analgetik dapat diberikan. Sebaiknya aspirin harus

dihindarkan, begitu pula obat analgetik lainnya yang mengganggu

agregasi trombosit.

Pengobatan utama pada penderita hemofilia C terutama dengan

pemberian produk plasma (FFP). Keuntungan pemberian FFP ini adalah

mudah dilakukan, sedangkan kerugiannya dalam bentuk dapat terjadi over

volume darah, potensial untuk transmisi agen infektif, dan kemungkinan

xxiii
terjadi reaksi alergi. Fresh frozen plasma ini juga dapat digunakan jika

tidak didapatkan konsentrat faktor XI. Dosis pemberian untuk loading dose

adalah 15-20 mL/kg IV, yang selanjutnya diberikan 3-6 mL/kg 4 kali 12 jam

setelah hemostasis terjadi. Selama pemberian harus selalu dimonitor

overload cairan terutama pada anak-anak kecil; adanya reaksi alergi;

premedikasi yang diberikan adalah acetaminophen dan anti histamin

(6)
(seperti diphenhydramine) untuk mengurangi reaksi alergi.

Para ahli saat ini telah mengembangkan pengetahuan dalam kerangka

terapi hemofilia dengan spesifikasi khusus dari beberapa jenis trauma

perdarahan antara lain : (13)

1. Trauma kepala

Trauma ringan (kalau dari pemeriksaan neurologis nomal) namun

disini keluarga tetap diminta untuk berhati-hati dan tetap diberikan

koreksi terhadap perdarahan yang terjadi.

Trauma yang signifikan (seperti jatuh dari tangga, jatuh saat bermain

dan lain-lain), walau tanpa ada gejala yang berat. Maka koreksi harus

tetap diberikan 100% dan dilakukan pemeriksaan CT scan. Pemberian

koreksi diberikan 30-50% per 12 jam setelahnya dapat dilakukan 1

atau 2 kali lagi.

Anak dengan hemofilia berat dan ada riwayat perdarahan intrakranial

maka harus diberikan tindakan profilaksis.

xxiv
2. Pembengkakan lidah atau leher

Anak dengan pembengkakan lidah atau leher harus dilakukna evaluasi

untuk mengatasi masalah obstruksi jalan pernapasan. Disamping itu

tindakan koreksi diberikan tetap 100%.

3. Nyeri dada atau nyeri abdomen

Beberapa gejala dari keadaan tersebut harus dilakukan evaluasi dan

penderita dapat dilakukan terapi rumah saja kecuali didapatkan keadaan

yang memberat setelahnya.

4. Compartment Syndrome

Kalau terjadi keadaan ini maka koreksi harus segera dilakukan (70-100%),

diulangnya lagi 12 jam kemudian sebanyak 30-50%.

5. Hemarthrosis

Jika terjadi hemarthrosis maka direkomendasikan untuk dilakukan terapi

intensif. Setiap ada hemarthrosis harus dilakukan infus dari faktor

pembekuan, kemudian dilakukan follow up untuk menilai hasil terapi.

6. Perdarahan pada mulut

Dapat diberikan Amicar (epsilon aminocaproic acid) atau thrombin

topikal kalau perdarahan tersebut minimal atau hanya untuk beberapa

xxv
 jam. Namun jika didapatkan perdarahan yang agak berat maka di

indikasikan untuk pemberian faktor pengganti. Pemeriksaan hemoglobin

harus dilakukan lebih dari 1 kali untuk menilai hasil terapi.

7. Hematuria

Hematuria yang dikaitkan dengan trauma abdomen atau tulang

belakang. Maka harus dilakukan pemeriksaan ultrasonografi atau

radiologis lainnya, dan dilakukan pemberian terapi pengganti.

8. Fraktur

Pada sebagian besar fraktur diperlukan faktor pengganti untuk jangka

waktu 5-7 hari. Terapi awal diberikan korekti 70% selanjutnya kemudian

diberikan kadar 30%, tergantung dari berat ringannya fraktur.

PROGNOSA

Pemberian profilaktik anti hemofili faktor lebih awal secara dramatis

dapat mengurangi morbiditas dan mortalitas penderita hemofilia A dan B.

Angka bertahan hidup penderita dapat mencapai 11 tahun atau kurang

tergantung dari beratnya penyakit dan pengobatan yang diberikan.

Prognosis ini akan diperburuk oleh komplikasi virus yang terjadi selama

pemberian terapi pengganti. Demikian juga halnya jika terjadi perdarahan

intrakranial maupun organ vital lainnya.(3)

Prognosis penderita hemofilia C dengan defisiensi parsial cukup baik

apalagi jika tidak didapatkan manifestasi perdarahan. Sedangkan pada

xxvi
pasien dengan tendensi perdarahan, perdarahan organ harus diobati dengan

optimal untuk mencegah terjadinya pemburukan diagnosis. Jika terjadi

(6)
perdarahan masif maka diagnosisnya menjadi jelek.

PENCEGAHAN

Hemofilia tidak dapat dicegah. Namun ada beberapa hal sebagai

tindakan preventif yaitu pencegahan terjadinya perdarahan akibat trauma

(9)
disamping pencegahan terhadap terjadinya trauma sendiri.

Kalau seseorang mengidap hemofilia maka beberapa hal yang harus

diperhatikan :

- Pencegahan terhadap penggunakan aspirin dan nonsteroidal anti-

inflammatory drugs (NSAIDs).

- Vaksinasi tetap dilakukan pada semua orang termasuk pada bayi,

terutama untuk vaksin hepatitis B.

- Tindakan sirkumsisi tidak boleh dilakukan terhadap anak laki-laki. (14,15)

Disamping itu jika diketahui adanya riwayat hemofili dalam keluarga

maka selama masa kehamilan harus diperiksa kemungkinan adanya defek

genetik pada ibu hamil untuk mengetahui adanya carrier pada ibu.

Beberapa tindakan yang dapat dilakukan antara lain amniocentesis dan

chorionic villus sampling (CVS), dengan pemeriksaan ini dapat diketahui

adanya defek genetik pada fetus yang menyebabkan terjadinya hemofilia.

Jika diketahui fetus memiliki hemofilia, maka tindakan terpilih yang dapat

xxvii
dilakukan adalah melakukan terminasi kehamilan, walau ini masih

kontroversial pada beberapa negara terutama untuk kehamilan trimester II

dan III. Jika ibu tetap menginginkan untuk melanjutkan kehamilannya maka

harus diberikan penjelasan mengenai keadaan bayinya nanti dan tindakan

persalinan yang akan dilakukan. (9)

DAFTAR PUSTAKA

1. Tambunan KL, Widjanarko A. Kelainan hemostasis bawaan. Dalam :

Ssoeparman dkk (eds). Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Balai Penerbit
FKUI. Jakarta, 1990 : 452-9.
2. Elzinga HS. Hemophilia. In : Christopher T. Coughlin (ed). Hematology.
2002. Http://www.Hemophilia.Html.
3. Agaliotis DP. Hemophilia, overview. Department of Medicine, Division
of Hematology/Medical Oncology. University of Florida Health Science
Center at Jacksonville. Copyright 2002, eMedicine.com, Inc.
Http://www. eMedicine.com.html
4. Elstrom R. Hemophilia A. University of Pennsylvaina Medical Center,
Phiiladelphia, PA. Review provided by VeriMed Healthcare Network.
Http://www.ADAM.Com.Inc.
5. Elstrom R. Hemophilia B. University of Pennsylvaina Medical Center,
Phiiladelphia, PA. Review provided by VeriMed Healthcare Network.
Http://www.ADAM.Com.Inc.
6. Mathew P. Hemophilia C. Montoya Hemophilia Center. Department of
Pediatrics, University of New Mexico. Copyright 2002, eMedicine.com,
Inc. Http://www. eMedicine.com.html
7. Healthwise, Incorporated. Hemophilia.
Http://www.Healthwise.Inc.Html.

xxviii
8. Setiabudy R. Diagnosis hemofilia secara laboratorik. Bagian Patologi
Klinik FKUI-RSCM Jakarta. Dibacakan pada Simposium Diagnosis dan
Penatalaksanaan Hemofilia. FKUI Jakarta, 2002.
9. WebMD Inc. Hemophilia. 2002. Http://www.WebMD.Inc
10. Cheng CJ. Hemophilia. 2002. Http://www.Body1, Inc.
11. Djajadiman G. Penanggulangan anemia pasca perdarahan. Bagian
Ilmu Kesehatan Anak FKUI/RSCM. Jakarta.
12. Shapiro, Ami D. An overview of hemophilia. 2002.
Http://www.hemophilia.pdf.Html.
13. Elzinga HS. Hemophilia. In : Christopher T. Coughlin (ed). Hematology.
2002. Http://www.Hemophilia.Html.
14. Welch J. Hemophilia treatment protocols. 2002.
Http://www.NetScut.Inc.Html.
15. iVillage Inc. Hemophilia. 2002. Http://www. iVillage Inc.Hemophilia.
Html

xxix