JABATAN AGAMA ISLAM WILAYAH PERSEKUTUAN

KOMPLEKS PUSAT ISLAM, ARAS 7, BLOK E2 , KOMPLEKS E, TINGKAT 8, BLOK 4, UJANA KEWANGAN,
JALAN PERDANA, PUSAT PENTADBIRAN PETI SURAT 82197,
50676 KUALA LUMPUR KERAJAAN PERSEKUTUAN, 87209 WILAYAH PERSEKUTUAN
Tel: 03-2274 9333 62502 PUTRAJAYA LABUAN
Faks: 03-2273 2010 Tel: 03 8884 2600 Tel: 087 415 311
Faks: 03 8884 2700 Faks: 087 417 595

BORANG PERMOHONAN KAD PERAKUAN NIKAH

Bil Daftar Nikah

(Sila Kosongkan)

Nama Suami : .......................................................................................................................

No. K/P Baru : .................................................. No. K/P Lama: ............................................

Nama Isteri : ........................................................................................................................

No. K/P Baru : .................................................. No. K/P Lama: .............................................

Tarikh Nikah : ........................................................................................................................

Tempat Nikah : ........................................................................................................................

No. Telefon
Pemohon : ...................................................

T/ tangan
Pemohon : ................................................... Tarikh : .........................................

Syarat-syarat permohonan :-

1. Pemohon bernikah di Wilayah Persekutuan.

2. Hadir bersama pasangan dan ambil gambar di JAWI.
3. Bayaran Kad Perakuan Nikah RM28.00 (sepasang).

..................................................................

Tandatangan Pegawai Bertugas

Nama: ......................................................

PIND. 1/2017