PENDAHULUAN
Dalam dua dekade terakhir, jumlah kehamilan kembar telah meningkat secara tak
terduga. Peningkatan yang terjadi berkaitan dengan teknologi pembantu reproduksi dalam
Gonadotropin menghasilkan ovulasi ganda. Selain itu kehamilan kembar juga dapat terjadi
karena sebab lainnya, seperti usia ibu saat kehamilan, wanita dengan riwayat persalinan yang
sering, wanita yang hamil segera setelah berhenti minum pil KB dan juga lebih tinggi pada
Sebagai penentu kehamilan ganda genotif ibu jauh lebih penting dai genotif ayah.
Dalam analisis Bulmer terhadap anak-anak kembar, 1 dari 25 (4%) ibu mereka ternyata
kembar, tetapi hanya 1 dari 60 (1,7%) ayah mereka yang kembar. Untuk peningkatan usia
sampai sekitar 40 tahun atau paritas sampai dengan 7, frekuensi kehamilan ganda akan
meningkat. Frekuensi kelahiran janin multiple memperlihatkan variasi yang nyata diantara
diantara 100 kehamilan pada orang kulit putih sedangkan pada orang kulit hitam 1 diantara
80 kehamilan.2
Bayi kembar lebih kecil kemungkinan bertahan hidup dan lebih besar kemungkinan
diperkirakan terjadi pada 12 persen konsepsi spontan, tetapi hanya 14 persen dari jumlah ini
yang bertahan hidup hingga term. Pada sebagian kasus, seluruh janin meninggal tetapi pada
banyak kasus hanya satu janin yang hilang dan kehamilan berlanjut sebagai kehamilan
tunggal. Salah satu kembar hilang atau lenyap sebelum trimester kedua pada 20 hingga 60
1
persen konsepsi kembar spontan. Biasanya tidak dijumpai bukti-bukti hilangnya janin saat
persalinan, dan pasien dapat diyakinkan bahwa kehilangan janin dengan cara ini tidak
meningkatkan resiko penyulit kehamilan. Sekitar separuh dari kehamilan kembar lahir pada
36 minggu atau lebih dini, dan persalinan sebelum term merupakan penyebab utama
komplikasi obstetrik pada ibu, dimana derajat perubahan fisiologis ibu lebih besar pada
kemungkinan penyulit yang serius pada ibu menyebaban tingginya angka morbiditas dan
mortilitas ibu.1
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definsi
Kehamilan ganda adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan
dan persalinan membawa resiko bagi janin. Bahaya bagi ibu tidak sebegitu besar,
khusus bila diinginkan hasil yang memuaskan bagi ibu dan janin.4
B. Etiologi
1. Faktor-faktor yang mempengaruhi adalah : bangsa, umur, dan paritas, sering
2 ovum atau lebih dalam satu folikel. Kemungkinan pertama dibuktikan dengan
dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika telur-telur yang diperoleh dapat dibuahi
lebih dari satu dan jika semua embrio yang kemudian dimasukkan ke dalam
rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu. Pada kembar yang berasal
dari satu telur, faktor bangsa, hereditas, umur dan paritas tidak atau sedikit sekali
ialah faktor penghambat pada masa pertumbuhan dini hasil konsepsi. Faktor
seperti pada kehamilan kembar dizigotik. Bila faktor penghambat terjadi setelah
3
blastula tetapi sebelum amnion terbentuk, maka akan terjadi kehamilan kembar
dengan 2 amnion, sebelum primitive streak tampak, maka akan terjadi kehamilan
kembar dengan 1 amnion. Setelah primitive streak terbentuk, maka akan terjadi
C. Frekuensi
Menurut hukum Hellin, frekuensi antara kehamilan ganda dan tunggal adalah :
- Gemeli (2) 1 : 89
- Triplet (3) 1 : 892
- Quadriplet (4) 1 : 893
- Quintuplet (5) 1 : 894
- Sextuplet (6) 1 : 895
Menurut penelitin Greulich (1930), pada 121 juta persalinan didapat angka
banyak dijumpai pada wanita kulit hitam dibandingkan kulit putih. Angka
4
sangat tinggi karena lilitan tali pusat; untung sekali kehamilan ini jarang
terjadi.4
Gemeli monozigotik dapat terjadi karena; satu telur dengan 2 inti
5
Gambar 2.2 jenis kembar monozigotik
2. Gemeli dizigotik
Kira-kira dua pertiga kehamilan kembar adalah dizigotik yang berasal
dari 2 telur; disebut juga heterolog, binovuler, atau fraternal. Jenis kelamin
sama atau berbeda, mereka berbeda seperti anak-anak lain dalam keluarga.
de Graff; 1 ovarium dan dari 1 folikel de Graff; 1 dari ovarium kanan dan
6
Gambar 2.3 plasenta dan selaput janin kembar dizigotik
3. Conjoined twins, superfekundasi dan superfetasi
Conjoined twins atau kembar siam adalah kembar dimana janin
ovulasi yang sama pada dua kali koitus yang dilakukan pada jarak waktu
yang pendek. Hal ini dilaporkan oleh Acher (1910) seorang wanita kulit
kemudian dengan pria kulit hitam melahirkan bayi kembar: satu bayi kulit
janin tunggal. Berat badan baru lahir biasanya pada kembar dua dibawah 2500 gr,
triplet dibawah 2000 gr, quadriplet dibawah 1500 gr dan quantuplet dibawah 1000
gr. Berat badan masing masing janin dari kehamilan kembar tidak sama,
7
umumnya berselisih antara 50 sampai 1000 gr dan karena pembagian sirkulasi
darah tidak sama, maka yang satu lebih kurang tumbuh dari yang lainnya.
Pada kehamilan ganda monozigotik, pembuluh darah janin yang satu
beranastomosis dengan janin yang lain, karena itu setelah bayi satu lahir tali pusat
harus diikat untuk menghindari perdarahan. Karena itu janin yang satu dapat
kelainan lainnya. Dapat terjadi sindroma transfusi fetal pada janin yang mendapat
darah lebih banyak terjadi hidramnion, polisitemia, edema, dan pertumbuhan yang
baik. Sedangkan janin yang kedua terlihat kecil, anemis dehidrasi, oligohidrami
satu tumbuh sampai cukup bulan. Janin yang mati bisa diresorbsi (kalau pada
kehamilan muda), atau pada kehamilan yang agak tua, janin jadi pipih yang
satu janin, sang donor dan kembarannya, sang penerima. Donor menjadi anemik
memperlihatkan gambaran klinis dari sindrom ini, namun yang kelainannya parah
relatif sedikit.
Hampir semua plasenta monokorion memiliki anastomosis vaskular. Sekitar
lebih dalam melalui jaringan kapiler vilus. Sebagian besar dari komunikasi ini
secara hemodinamis simbang dan tidak banyak mempengaruhi janin. Akan tetapi,
8
jika komunikasi vaskular tidak seimbang dapat terjadi sindrom transfusi kembar
Salah satu teori umum bahwa anastomosis arteriovena profunda yang satu arah
keseimbangan hemodinamik.
Sindrom transfusi kembar ke kembar yang parah dapat terjadi pada
dan oligohidraamnion. Tidak adanya sama sekali cairan amnion di kantong donor
mencegah pergerakan janin sehingga timbul gambaran stuck twin (janin tidak
dan hipoplasia paru pada salah satu kembar, dengan gagal jantung dan mungkin
ruptur prematur membran pada kembar yang lain. Tujuan diagnosis antenatal
adalah mencegah morbiditas dan mortalitis janin dengan memilih kandidat untuk
terapi pranatal atau pelahiran. Kriteria yang dianjurkan antara lain adalah gestasi
kembar lebih dari 20 persen, hidramnion pada janin yang lebih besar,
oligohidramnion pada kembar yang lebih kecil, dan perbedaan hemoglobin lebih
ke kembar. Metode paling umum dan paling tidak invasif adalah amnioreduksi
paling tidak dua alasan. Tindakan ini mengurangi peregangan berlebihan uterus
9
yang dapat mencegah persalinan prematur dan juga memperbaiki perfusi dengan
mengurangi tekanan cairan intra amnion dan penekanan plasenta. Terapi lain
untuk sindrom transfusi kembar ke kembar yang parah adalah oklusi laser
semakin buruk prognosis. Sindrom transfusi kembar ke kemar yng parah sering
terdapat antara gestasi 18 dan 26 minggu, dan angka kesintasan untuk yang
daripada biasa, sehingga sering terjadi perubahan presentasi dan posisi janin.
Demikian pula letak janin kedua dapat berubah setelah kelahiran bayi pertama,
misal letak lintang menjadi letak sungsang. Berbagai kombinasi letak serta
presentasi dapat terjadi. Yang paling sering ditemukan ialah kedua janin dalam
dan bokong, keduanya presentasi bokong, presentasi kepala dan bahu, presentasi
bokong dan bahu, dan yang paling jarang keduanya presentasi bahu.4
Berbagai kombinasi letak, presentasi dan posisi bisa terjadi, yang paling sering
dijumpai adalah:
1. Kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala (44-47%)
2. Letak membujur, presentasi kepala bokong (37-38%)
3. Keduanya presentasi bokong (8-10%)
4. Letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3%)
5. Letak lintang dan presentasi bokong (1,5-2%)
6. Dua-duanya letak lintang (0,2%-0,6%)
7. Letak dan presentasi 69 adalah letak yang berbahaya, karena dapat
10
H. Di
ag
os
is
1. Anamnesis
- Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur tuanya kehamilan
- Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil
- Uterus terasa lebih cepat membesar
- Pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar
2. Inspeksi dan palpasi
- Pada pemeriksaan pertama dan ulangan ada kesan uterus lebih besar dan
11
Bila tampak 2 janin atau dua jantung yang berdenyut yang telah dapat
maka produksi HCG akan tinggi. Jadi titrasi reaksi kehamilan bisa positif,
uterus masih besar dan ternyata ada satu janin lagi dalam rahim. Kehamilan
gravidarum.4
I. Diagnosis diferensial
1. Hidramnion
Hidramnion dapat menyertai kehamilan kembar; kadang-kadang kelainan
hanya terdapat pada satu kantong amnion dan yang lainnya oligohidramnion.
besar dan kecil yang sukar digerakkan, lokasinya yang tak berubah, dan
dengan ultrasonografi.4
J. Pengaruh terhadap ibu dan janin
1. Terhadap ibu
- Kebutuhan akan zat-zat bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia
dan defisiensi zat lainnya.
- Kemungkinan terjadinya hidramnion bertambah 10 kali lebih besar.
- Frekuensi preeklamsi dan eklamsi lebih sering
- Karena uterus yang besar, ibu mengeluh sesak napas, sering miksi serta
12
- Usia kehamilan bertambah singkat dengan kembar; 25% pada gemeli; 50%
pada triplet; dan 75% pada quadriplet; yang akan lahir 4 minggu sebelum
kematian janin.3
K. Penanganan dalam kehamilan
1. Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan
dari 32 minggu)
2. Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari
lebih ringan.
4. Periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah.
episiotomi mediolateralis.
2. Setelah itu baru waspada, lakukan periksa luar, periksa dalam untuk
deras keluar. Tunggu dan pimpin persalinan anak kedua seperti biasa.
13
4. Waspadalah atas kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum, maka
prolaps tali pusat dan solusio plasenta, maka janin dilahirkan dengan cara
operatif obstetrik:
- Pada letak lintang coba versi luar dulu, atau dilahirkan dengan cara versi
dan ekstraksi.
- Pada letak kepala, persalinan dipercepat dengan ekstraksi vakum atau
forseps.
- Pada letak bokong atau kaki, ekstraksi bokong atau kaki, ekstraksi bokong
atau kaki.
6. Indikasi seksio saesarea hanya pada :
- Janin pertama letak lintang
- Bila terjadi prolaps tali pusat
- Plasenta previa
- Terjadi interlocking pada letak janin 69, anak pertama letak sungsang dan
methergin intravena. 3
M. Prognosis
Prognosis untuk ibu lebih jelek bila dibandingkan pada kehamilan tunggal,
pusat, solusio plasenta dan tindakan obstetrik karena kelainan letak janin.
14
BAB III
LAPORAN KASUS
A. Identitas pasien
Nama : Ny. RM
Umur : 28 tahun
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : Perguruan tinggi
Agama : Islam
Alamat : Paya Lumpat
MRS : 03-06-2015
B. Anamnesis
Keluhan utama :
Riwayat penyakit Sekarang :
Os datang kiriman dr. Armansyah Harahap, Sp.OG dengan rencana SC elektif tanggal
03-06-2015
Riwayat penyakit dahulu :
Ibu menyangkal mempunyai riwayat hipertensi, diabetes mellitus, maupun asma.
Riwayat haid : HPHT : 04 september 2014, Taksiran partus : 11 juni 2015
Riwayat perkawinan :
Ibu mengaku menikah 1 kali dengan suami berumur 35 tahun dan mempunyai 1 orang
anak
Riwayat obstetri :
G2P1A0
- Anak I : Lahir di rumah sakit melalui operasi SC dengan indikasi post date
15
Leopold III: -
Leopold IV: belum masuk PAP
Auskultasi : DJJ I : 150x/menit, DJJ II : 145x/menit
Pemeriksaan dalam tidak dilakukan
E. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan hematologi :
- Hb : 9,4 g/dl
- PCT/HT : 31,4 g/dl
- Eritrosit : 4,41 x 103/ul
- Leukosit : 14,9 x 103/ul
- Trombosit : 172 x 103/ul
- Golongan Darah: B
F. Diagnosis
G2P1A0, Gemeli dan previous SC
G. Penatalaksanaan
Ivfd RL 20 tetes/menit
Ceftriaxon 1 gram IV
Pasang kateter
Persiapan operasi SC
Pelaksanaan SC pada tanggal 03 juni 2016 jam 11:15-12:15
H. Prognosis
- Quo ad Vitam : Dubia ad Bonam
- Quo ad Sanationam : Dubia ad Bonam
- Quo ad Fungtionam : Dubia ad Bonam
16