SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan :

Tempat Tugas :

Menyatakan bahwa saya tidak bersedia untuk berpartisipasi dalam penyediaan

beras Pegawai Pemerintah Provinsi DKI Jakarta.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan penuh tanggung
jawab serta tanpa tekanan/ paksaan dari pihak manapun.

Jakarta, ...........................

Yang menyatakan,
Materai

Rp.6000,-

------------------------------