PANDUAN

PELAYANAN KASUS EMERGENSI

 PENDAHULUAN

Penilaian awal korban cedera kritis akibat cedera multipel merupakan tugas
yang menantang, dan tiap menit bisa berarti hidup atau mati. Sistem Pelayanan
Tanggap Darurat ditujukan untuk mencegah kematian dini (early) karena trauma
yang bisa terjadi dalam beberapa menit hingga beberapa jam sejak cedera
(kematian segera karena trauma, immediate, terjadi saat trauma. Perawatan kritis,
intensif, ditujukan untuk menghambat kematian kemudian, late, karena trauma
yang terjadi dalam beberapa hari hingga beberapa minggu setelah trauma).

Kematian dini diakibatkan gagalnya oksigenasi adekuat pada organ vital

(ventilasi tidak adekuat, gangguan oksigenisasi, gangguan sirkulasi, dan perfusi
end-organ tidak memadai), cedera SSP masif (mengakibatkan ventilasi yang tidak
adekuat dan / atau rusaknya pusat regulasi batang otak), atau keduanya. Cedera
penyebab kematian dini mempunyai pola yang dapat diprediksi (mekanisme
cedera, usia, sex, bentuk tubuh, atau kondisi lingkungan). Tujuan penilaian awal
adalah untuk menstabilkan pasien, mengidentifikasi cedera / kelainan pengancam
jiwa dan untuk memulai tindakan sesuai, serta untuk mengatur kecepatan dan
efisiensi tindakan definitif atau transfer kefasilitas sesuai.

Setiap bencana selalu menampilkan bahaya dan kesulitannya masing-

masing. Yang akan dibicarakan berikut ini antara lain adalah petunjuk umum dalam
mengelola korban bencana disamping untuk kegawatan sehari-hari. Mungkin
diperlukan modifikasi oleh pemegang komando bila dianggap diperlukan
perubahan.Bencana adalah setiap keadaan dimana jumlah pasien sakit atau cedera
melebihi kemampuan sistem gawat darurat yang tersedia dalam memberikan
perawatan adekuat secara cepat dalam usaha meminimalkan kecacadan atau
kematian (korban massal), dengan terjadinya gangguan tatanan sosial, sarana,
prasarana (Bencana kompleks bila disertai ancaman keamanan). Bencana mungkin
disebabkan oleh ulah manusia atau alam. Keberhasilan pengelolaan bencana
memerlukan perencanaan sistem pelayanan gawat darurat lokal, regional dan
nasional, pemadam kebakaran / rescue, petugas hukum dan masyarakat.
 Kesiapan rumah sakit serta kesiapan pelayanan spesialistik harus disertakan
dalam mempersiapkan perencanaan bencana. Secara nasional kegiatan
penanggulangan gawat darurat sehari-hari maupun dalam bencana diatur dalam
Sistem Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu (SPGDT S/B) yang harus
diterapkan oleh semua fihak termasuk masyarakat awam, dibagi kedalam
subsistem pra rumah sakit, rumah sakit dan antar rumah sakit.
Proses pengelolaan bencana diatur dalam Sistem Komando Bencana. Kendali
biasanya ditangan Bakornas-PB (Banas) / Satkorlak-PB / Satlak-PB, namun bisa
juga pada penegak hukum seperti pada kasus kriminal / terorisme atau
penyanderaan. Kelompok lain bisa membantu pemegang kendali. Jaringan
transportasi dan komunikasi antar instansi harus sudah dimiliki untuk mendapatkan
pengelolaan bencana yang berhasil.

Tingkat respons atas bencana.

Akan menentukan petugas dan sarana apa yang diperlukan ditempat kejadian :

Respons Tingkat I : Bencana terbatas yang dapat dikelola oleh petugas sistim
gawat darurat dan penyelamat lokal tanpa memerlukan bantuan dari luar
organisasi.

Respons Tingkat II : Bencana yang melebihi atau sangat membebani petugas sistim
gawat darurat dan penyelamat lokal hingga membutuhkan pendukung sejenis serta
koordinasi antar instansi. Khas dengan banyaknya jumlah korban.

Respons Tingkat III : Bencana yang melebihi kemampuan sumber sistim gawat
darurat dan penyelamat baik lokal atau regional. Korban yang tersebar pada
banyak lokasi sering terjadi. Diperlukan koordinasi luas antar instansi.

TRIASE.
Triase adalah proses khusus memilah pasien berdasar beratnya cedera atau
penyakit (berdasarkan yang paling mungkin akan mengalami perburukan klinis
segera) untuk menentukan prioritas perawatan gawat darurat medik serta prioritas
transportasi (berdasarkan ketersediaan sarana untuk tindakan). Artinya memilih
berdasar prioritas atau penyebab ancaman hidup. Tindakan ini berdasarkan
prioritas ABCDE yang merupakan proses yang sinambung sepanjang pengelolaan
gawat darurat medik.
 Proses triase inisial harus dilakukan oleh petugas pertama yang tiba /
berada ditempat dan tindakan ini harus dinilai ulang terus menerus karena status
triase pasien dapat berubah. Bila kondisi memburuk atau membaik, lakukan
retriase. Triase harus mencatat tanda vital, perjalanan penyakit pra RS, mekanisme
cedera, usia, dan keadaan yang diketahui atau diduga membawa maut. Temuan
yang mengharuskan peningkatan pelayanan antaranya cedera multipel, usia
ekstrim, cedera neurologis berat, tanda vital tidak stabil, dan kelainan jatung-paru
yang diderita sebelumnya. Survei primer membantu menentukan kasus mana yang
harus diutamakan dalam satu kelompok triase (misal pasien obstruksi jalan nafas
dapat perhatian lebih dibanding amputasi traumatik yang stabil).

Di UGD, disaat menilai pasien, saat bersamaan juga dilakukan tindakan

diagnostik, hingga waktu yang diperlukan untuk menilai dan menstabilkan pasien
berkurang.Di institusi kecil, pra RS, atau bencana, sumber daya dan tenaga tidak
memadai hingga berpengaruh pada sistem triase. Tujuan triase berubah menjadi
bagaimana memaksimalkan jumlah pasien yang bisa diselamatkan sesuai dengan
kondisi. Proses ini berakibat pasien cedera serius harus diabaikan hingga pasien
yang kurang kritis distabilkan.

Triase dalam keterbatasan sumber daya sulit dilaksanakan dengan baik.

Saat ini tidak ada standard nasional baku untuk triase. Metode triase yang
dianjurkan bisa secara METTAG (Triage tagging system) atau sistim triase
Penuntun Lapangan START (Simple Triage And Rapid Transportation).
Terbatasnya tenaga dan sarana transportasi saat bencana mengakibatkan kombinasi
keduanya lebih layak digunakan.

Tag Triase
Tag (label berwarna dengan form data pasien) yang dipakai oleh petugas
triase untuk mengindentifikasi dan mencatat kondisi dan tindakan medik terhadap
korban.

Triase dan pengelompokan berdasar Tagging.

Prioritas Nol (Hitam) : Pasien mati atau cedera fatal yang jelas dan tidak
mungkin diresusitasi.
Prioritas Pertama (Merah) : Pasien cedera berat yang memerlukan penilaian
cepat serta tindakan medik dan transport segera untuk tetap hidup (misal : gagal
nafas, cedera torako-abdominal, cedera kepala atau maksilo-fasial berat, shok atau
perdarahan berat, luka bakar berat).
 Prioritas Kedua (Kuning) : Pasien memerlukan bantuan, namun dengan
cedera yang kurang berat dan dipastikan tidak akan mengalami ancaman jiwa
dalam waktu dekat. Pasien mungkin mengalami cedera dalam jenis cakupan yang
luas (misal : cedera abdomen tanpa shok, cedera dada tanpa gangguan respirasi,
fraktura mayor tanpa shok, cedera kepala atau tulang belakang leher tidak berat,
serta luka bakar ringan).
Prioritas Ketiga (Hijau) : Pasien degan cedera minor yang tidak
membutuhkan stabilisasi segera, memerlukan bantuan pertama sederhana namun
memerlukan penilaian ulang berkala (cedera jaringan lunak, fraktura dan dislokasi
ekstremitas, cedera maksilo-fasial tanpa gangguan jalan nafas, serta gawat darurat
psikologis).Sebagian protokol yang kurang praktis membedakakan prioritas 0
sebagai.

Prioritas Keempat (Biru) yaitu kelompok korban dengan cedera atau

penyaki kritis dan berpotensi fatal yang berarti tidak memerlukan tindakan dan
transportasi, dan Prioritas Kelima (Putih)yaitu kelompok yang sudah pasti tewas.
Bila pada Retriase ditemukan perubahan kelas, ganti tag / label yang sesuai dan
pindahkan kekelompok sesuai.

Triase Sistim METTAG.

Pendekatan yang dianjurkan untuk memprioritasikan tindakan atas
korban. Resusitasi ditempat.

Triase Sistem Penuntun Lapangan START.

Berupa penilaian pasien 60 detik dengan mengamati ventilasi, perfusi, dan
status mental (RPM : R= status Respirasi ; P = status Perfusi ; M = status Mental)
untuk memastikan kelompok korban (lazimnya juga dengan tagging) yang
memerlukan transport segera atau tidak, atau yang tidak mungkin diselamatkan
atau mati. Ini memungkinkan penolong secara cepat mengidentifikasikan korban
yang dengan risiko besar akan kematian segera atau apakah tidak memerlukan
transport segera. Resusitasi diambulans.

Triase Sistem Kombinasi METTAG dan START.

Sistim METTAG atau sistim tagging dengan kode warna yang sejenis bisa
digunakan sebagai bagian dari Penuntun Lapangan START. Resusitasi di ambulans
atau di Area Tindakan Utama sesuai keadaan.
PENILAIAN DITEMPAT DAN PRIORITAS TRIASE
Bila jumlah korban serta parahnya cedera tidak melebihi kemampuan pusat
pelayanan, pasien dengan masalah mengancam jiwa dan cedera sistem berganda
ditindak lebih dulu. Bila jumlah korban serta parahnya cedera melebihi
kemampuan *) dst dibawah algoritma

Algoritma Sistem START :

Hitam = Deceased (Tewas) ; Merah = Immediate (Segera), Kuning = Delayed

(Tunda) ; Hijau = Minor.
Semua korban diluar algoritma diatas : Kuning.
Disini tidak ada resusitasi dan C-spine control.
Satu pasien maks. 60 detik. Segera pindah kepasien berikut setelah tagging.
Pada sistem ini tag tidak diisi, kecuali jam dan tanggal. Diisi petugas berikutnya.

*) tenaga dan fasilitas pusat pelayanan, pasien dengan peluang hidup terbesar
dengan paling sedikit manghabiskan waktu, peralatan dan persediaan, ditindak
lebih dulu. Ketua Tim Medik mengatur Sub Tim Triase dari Tim Tanggap Pertama
(First Responders) untuk secara cepat menilai dan men tag korban. Setelah
pemilahan selesai, Tim Tanggap Pertama melakukan tindakan sesuai kode pada
tag.
 (Umumnya tim tidak mempunyai tugas hanya sebagai petugas triase, namun juga
melakukan tindakan pasca triase setelah triase selesai).
1. Pertahankan keberadaan darah universal dan cairan.
2. Tim tanggap pertama harus menilai lingkungan atas kemungkinan bahaya,
keamanan dan jumlah korban dan kebutuhan untuk menentukan tingkat respons
yang memadai (Rapid Health Assessment / RHA).
3. Beritahukan koordinator propinsi (Kadinkes Propinsi) untuk mengumumkan
bencana serta mengirim kebutuhan dan dukungan antar instansi sesuai yang
ditentukan oleh beratnya kejadian (dari kesimpulan RHA).
4. Kenali dan tunjuk pada posisi berikut bila petugas yang mampu tersedia :
- Petugas Komando Bencana.
- Petugas Komunikasi.
- Petugas Ekstrikasi/Bahaya.
- Petugas Triase Primer.
- Petugas Triase Sekunder.
- Petugas Perawatan.
- Petugas Angkut atau Transportasi.
5. Kenali dan tunjuk area sektor bencana :
- Sektor Komando / Komunikasi Bencana.
- Sektor Pendukung (Kebutuhan dan Tenaga).
- Sektor Bencana.
- Sektor Ekstrikasi / Bahaya.
- Sektor Triase.
- Sektor Tindakan Primer.
- Sektor Tindakan Sekunder.
- Sektor Transportasi.
6. Rencana Pasca Kejadian Bencana :
7. Kritik Pasca Musibah.
8. CISD (Critical Insident Stress Debriefing).
Sektor Tindakan Sekunder bisa berupa Sektor Tindakan Utama dimana korban
kelompok merah dan kuning yang menunggu transport dikumpulkan untuk lebih
mengefisienkan persedian dan tenaga medis dalam resusitasi-stabilisasi.
TINDAKAN DAN EVAKUASI MEDIK
Tim Medik dari Tim Tanggap Pertama (bisa saja petugas yang selesai
melakukan triase) mulai melakukan stabilisasi dan tindakan bagi korban berdasar
prioritas triase, dan kemudian mengevakuasi mereka ke Area Tindakan Utama
sesuai kode prioritas. Kode merah dipindahkan ke Area Tindakan Utama terlebih
dahulu.

TRANSPORTASI KORBAN
Koodinator Transportasi mengatur kedatangan dan keberangkatan serta
transportasi yang sesuai. Koordinator Transportasi bekerjasama dengan
Koordinator Medik menentukan rumah sakit tujuan, agar pasien trauma serius
sampai kerumah sakit yang sesuai dalam periode emas hingga tindakan definitif
dilaksanakan pada saatnya. Ingat untuk tidak membebani RS rujukan melebihi
kemampuannya. Cegah pasien yang kurang serius dikirim ke RS utama. (Jangan
pindahkan bencana ke RS).

PERIMETER
Perimeter Terluar.
Mengontrol kegiatan keluar masuk lokasi. Petugas keamanan mengatur perimeter
sekitar lokasi untuk mencegah masyarakat dan kendaraan masuk kedaerah
berbahaya. Perimeter seluas mungkin untuk mencegah yang tidak berkepentingan
masuk dan memudahkan kendaraan gawat darurat masuk dan keluar.

Jalur untuk Transport Korban

Petugas keamanan bersama petugas medis menetapkan perimeter sekitar
lokasi bencana yang disebut Zona Panas. Ditentukan jalur yang dinyatakan aman
untuk memindahkan korban ke perimeter kedua atau zona dimana berada Area
Tindakan Utama. Tidak seorangpun diizinkan melewati perimeter Zona Panas
untuk mencegah salah menempatkan atau memindahkan pasien secara tidak aman
tanpa izin. Faktor lain yang mempengaruhi kemantapan Zona Panas antaranya
lontaran material, api, jalur listrik, bangunan atau kendaraan yang tidak stabil atau
berbahaya.
Keamanan.
Mengamankan penolong dan korban. Petugas keamanan mengatur semua
kegiatan dalam keadaan aman bagi petugas rescue, pemadaman api, evakuasi,
bahan berbahaya dll. Bila petugas keamanan melihat keadaan berpotensi bahaya
yang bisa membunuh penolong atau korban, ia punya wewenang menghentikan
atau merubah operasi untuk mecegah risiko lebih lanjut.
Semua anggota Tim Tanggap Pertama dapat bekerja bersama secara cepat dan
efektif dibawah satu sistem komando yang digunakan dan dimengerti, untuk
menyelamatkan hidup, untuk meminimalkan risiko cedera serta kerusakan.

PENILAIAN AWAL.
Penilaian awal mencakup protokol persiapan, triase, survei primer,
resusitasi-stabilisasi, survei sekunder dan tindakan definitif atau transfer ke RS
sesuai. Diagnostik absolut tidak dibutuhkan untuk menindak keadaan klinis kritis
yang diketakui pada awal proses. Bila tenaga terbatas jangan lakukan urutan
langkah-langkah survei primer. Kondisi pengancam jiwa diutamakan.
Survei Primer.
Langkah-langkahnya sebagai ABCDE (airway and C-spine control,
breathing, circulation and hemorrhage control, disability, exposure/environment).
Jalan nafas merupakan prioritas pertama. Pastikan udara menuju paru-paru tidak
terhambat. Temuan kritis seperti obstruksi karena cedera langsung, edema, benda
asing dan akibat penurunan kesadaran. Tindakan bisa hanya membersihkan jalan
nafas hingga intubasi atau krikotiroidotomi atau trakheostomi.
Nilai pernafasan atas kemampuan pasien akan ventilasi dan oksigenasi.
Temuan kritis bisa tiadanya ventilasi spontan, tiadanya atau asimetriknya bunyi
nafas, dispnea, perkusi dada yang hipperresonans atau pekak, dan tampaknya
instabilitas dinding dada atau adanya defek yang mengganggu pernafasan.
Tindakan bisa mulai pemberian oksigen hingga pemasangan torakostomi pipa dan
ventilasi mekanik.
Nilai sirkulasi dengan mencari hipovolemia, tamponade kardiak, sumber
perdarahan eksternal. Lihat vena leher apakah terbendung atau kolaps, apakah
bunyi jantung terdengar, pastikan sumber perdarahan eksternal sudah diatasi.
Tindakan pertama atas hipovolemia adalah memberikan RL secara cepat melalui 2
kateter IV besar secara perifer di ekstremitas atas. Kontrol perdarahan eksternal
dengan penekanan langsung atau pembedahan, dan tindakan bedah lain sesuai
indikasi.
Tetapkan status mental pasien dengan GCS dan lakukan pemeriksaan
motorik. Tentukan adakah cedera kepala atau kord spinal serius. Periksa ukuran
pupil, reaksi terhadap cahaya, kesimetrisannya. Cedera spinal bisa diperiksa
dengan mengamati gerak ekstremitas spontan dan usaha bernafas spontan. Pupil
yang tidak simetris dengan refleks cahaya terganggu atau hilang serta adanya
hemiparesis memerlukan tindakan atas herniasi otak dan hipertensi intrakranial
yang memerlukan konsultasi bedah saraf segera.
Tidak adanya gangguan kesadaran, adanya paraplegia atau kuadriplegia
menunjukkan cedera kord spinal hingga memerlukan kewaspadaan spinal dan
pemberian metilprednisolon bila masih 8 jam sejak cedera (kontroversial). Bila
usaha inspirasi terganggu atau diduga lesi tinggi kord leher, lakukan intubasi
endotrakheal.
Tahap akhir survei primer adalah eksposur pasien dan mengontrol lingkungan
segera. Buka seluruh pakaian untuk pemeriksaan lengkap. Pada saat yang sama
mulai tindakan pencegahan hipotermia yang iatrogenik biasa terjadi diruang ber
AC, dengan memberikan infus hangat, selimut, lampu pemanas, bila perlu selimut
dengan pemanas.
 Prosedur lain adalah tindakan monitoring dan diagnostik yang dilakukan
bersama survei primer. Pasang lead ECG dan monitor ventilator, segera pasang
oksimeter denyut. Monitor memberi data penuntun resusitasi. Setelah jalan nafas
aman, pasang pipa nasogastrik untuk dekompresi lambung serta mengurangi
kemungkinan aspirasi cairan lambung. Katater Foley kontraindikasi bila urethra
cedera (darah pada meatus, ekimosis skrotum / labia major, prostat terdorong
keatas). Lakukan urethrogram untuk menyingkirkan cedera urethral sebelum
kateterisasi.

RESUSITASI DAN PENILAIAN KOMPREHENSIF

Fase Resusitasi.
Sepanjang survei primer, saat menegakkan diagnosis dan melakukan
intervensi, lanjutkan sampai kondisi pasien stabil, tindakan diagnosis sudah
lengkap, dan prosedur resusitatif serta tindakan bedah sudah selesai. Usaha ini
termasuk kedalamnya monitoring tanda vital, merawat jalan nafas serta bantuan
pernafasan dan oksigenasi bila perlu, serta memberikan resusitasi cairan atau
produk darah.Pasien dengan cedera multipel perlu beberapa liter kristaloid dalam
24 jam untuk mempertahankan volume intravaskuler, perfusi jaringan dan organ
vital, serta keluaran urin. Berikan darah bila hipovolemia tidak terkontrol oleh
cairan. Perdarahan yang tidak terkontrol dengan penekanan dan pemberian produk
darah, operasi. Titik capai resusitasi adalah tanda vital normal, tidak ada lagi
kehilangan darah, keluaran urin normal 0,5-1 cc/kg/jam, dan tidak ada bukti
disfungsi end-organ. Parameter (kadar laktat darah, defisit basa pada gas darah
arteri) bisa membantu.

Survei Sekunder.
Formalnya dimulai setelah melengkapi survei primer dan setelah memulai fase
resusitasi. Pada saat ini kenali semua cedera dengan memeriksa dari kepala hingga
jari kaki. Nilai lagi tanda vital, lakukan survei primer ulangan secara cepat untuk
menilai respons atas resusitasi dan untuk mengetahui perburukan. Selanjutnya cari
riwayat, termasuk laporan petugas pra RS, keluarga, atau korban lain.
Bila pasien sadar, kumpulkan data penting termasuk masalah medis sebelumnya,
alergi dan medikasi sebelumnya, status immunisasi tetanus, saat makan terakhir,
kejadian sekitar kecelakaan. Data ini membantu mengarahkan survei sekunder
mengetahui mekanisme cedera, kemungkinan luka bakar atau cedera karena suhu
dingin (cold injury), dan kondisi fisiologis pasien secara umum.

Pemeriksaan Fisik Berurutan.

Diktum jari atau pipa dalam setiap lubang mengarahkan pemeriksaan. Periksa
setiap bagian tubuh atas adanya cedera, instabilitas tulang, dan nyeri pada palpasi.
Periksa lengkap dari kepala hingga jari kaki termasuk status neurologisnya.

PEMERIKSAAN PENCITRAAN DAN LABORATORIUM.

Pemeriksaan radiologis memberikan data diagnostik penting yang menuntun
penilaian awal. Saat serta urutan pemeriksaan adalah penting namun tidak boleh
mengganggu survei primer dan resusitasi. Pastikan hemodinamik cukup stabil saat
membawa pasien keruang radiologi.

Pemeriksaan Laboratorium saat penilaian awal.

Paling penting adalah jenis dan x-match darah yang harus selesai dalam 20 menit.
Gas darah arterial juga penting namun kegunaannya dalam pemeriksaan serial
digantikan oleh oksimeter denyut. Pemeriksaan Hb dan Ht berguna saat
kedatangan, dengan pengertian bahwa dalam perdarahan akut, turunnya Ht
mungkin tidak tampak hingga mobilisasi otogen cairan ekstravaskuler atau
pemberian cairan resusitasi IV dimulai.
Urinalisis dipstick untuk menyingkirkan hematuria tersembunyi. Skrining urin
untuk penyalahguna obat dan alkohol, serta glukosa, untuk mengetahui penyebab
penurunan kesadaran yang dapat diperbaiki. Pada kebanyakan trauma, elektrolit
serum, parameter koagulasi, hitung jenis darah, dan pemeriksaan laboratorium
umum lainnya kurang berguna saat 1-2 jam pertama dibanding setelah stabilisasi
dan resusitasi.

PENUTUP.
Indonesia adalah super market bencana. Semua petugas medis bisa terlibat dalam
pengelolaan bencana. Semua petugas wajib melaksanakan Sistim Komando
Bencana dan berpegang pada SPGDT-S/B pada semua keadaan gawat darurat
medis baik dalam keadaan bencana atau sehari-hari. Semua petugas harus waspada
dan memiliki pengetahuan sempurna dalam peran khusus dan pertanggung-
jawabannya dalam usaha penyelamatan pasien.
Karena banyak keadaan bencana yang kompleks, dianjurkan bahwa semua petugas
harus berperan-serta dan menerima pelatihan tambahan dalam pengelolaan
bencana agar lebih terampil dan mampu saat bencana sebenarnya.
RUJUKAN.
1. Seri PPGD. Penanggulangan Penderita Gawat Darurat / General Emergency Life
Support (GELS). Sistem Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu (SPGDT).
Cetakan Ketiga. Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Departemen Kesehatan
R.I. 2006.
2. Penanggulangan Kegawatdaruratan sehari-hari & bencana. Departemen
Kesehatan R.I. Jakarta : Departemen Kesehatan, 2006.
3. Tanggap Darurat Bencana (Safe Community). Departemen Kesehatan R.I.
Jakarta : Departemen Kesehatan, 2006.
4. Prosedur Tetap Pelayanan Kesehatan Penanggulangan Bencana dan
Penaanganan Pengungsi. Departemen Kesehatan R.I. Pusat Penanggulangan
Masalah Kesehatan. Tahun 2002.
5. Advanced Trauma Life Support. Course for Physicians 6th. edition. American
College of Surgeons, 55 East Erie Street, Chicago, IL 60611-2797.
6. Multiple Casualty Insidents. Available at
http://www.vgernet.net/bkand/state/multiple.html.