BUKU PANDUAN

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

RSBISMP NEGERI 1 KEBUMEN
TAHUN PELAJARAN 2012/2013

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
SMP NEGERI 1 KEBUMEN
RINTISAN SEKOLAH BERTARAF INTERNASIONAL (RSBI)
Jl. Mayjen Sutoyo No. 22 Phone (0287) 381059 Fax. (0287) 383414 Kebumen 54311
Website : http://smpn1kebumen.sch.id E-mail : smpn1kebumen@gmail.com
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT Tuhan Yang Maha Esa senantiasa kita panjatkan. Karena
dengan rahmat-Nya kami Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) RSBI SMP Negeri 1
Kebumen dapat menyelesaikan Buku Pedoman PPDB ini dengan baik.

Buku Panduan ini memuat informasi tentang kegiatan PPDB RSBI SMP Negeri 1 Kebumen
Tahun Pelajaran 2012/2013. Kegiatan PPDB ini dilaksanakan berdasarkan Surat Kemendiknas,
Dirjend Manajemen Pendidikan Dasar Nomor : 384/C.C3/MN/2012 tanggal 19 Januari 2012 tentang
Pemberitahuan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB).

Diharapkan dengan panduan ini calon Peserta Didik mendapatkan informasi yang
komprenhensif tentang kegiatan PPDB ini, khususnya yang berkaitan dengan mekanisme
pendaftaran, kelengkapan administrasi serta seleksi yang akan dilaksanakan. Dengan demikian
peserta akan lebih siap dan mantap dalam mempersiapkan diri untuk mendaftar di SMP Negeri 1
Kebumen.

Panitia telah berupaya agar buku panduan ini dapat menyediakan akses bagi peserta agar
seluruh informasi yang diperlukan terakomodasikan.

Akhirnya semoga kegiatan PPDB ini dapat terlaksana dengan baik sebagaimana yang kita
harapkan.

Kebumen, 23 Februari 2012

Panitia PPDB 2012
 PANDUAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
RSBI SMP NEGERI 1 KEBUMEN
TAHUN PELAJARAN 2012/2013

I. PENDAHULUAN
Kebijakan Direktorat Jenderal Manajemen Pendidikan Dasar dan Menengah mengenai
pengembangan kelembagaan pendidikan di SMP. Alasan umum pentingnya rintisan SBI-SMP
antara lain:
Era globalisasi menuntut kemampuan daya saing yang kuat dalam berbagai bidang, seperti
bidang teknologi, manajemen dan sumber daya manusia; memenuhi akan amanat Pasal 50
ayat 3 Undang-Undang nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional (UUSPN
20/2003) : pemerintah dan/atau pemerintah daerah menyelenggarakan sekurang-kurangnya
satu satuan pendidikan pada semua jenjang pendidikan untuk dikembangkan menjadi satuan
pendidikan bertaraf internasional. penyelenggaraan SBI didasari oleh filosofi eksistensialisme
dan esensialisme (fungsionalisme). Pembinaan terhadap 4 kelompok SMP (rintisan, potensial,
SSN, SBI). Adanya sekolah koalisi Prestasi siswa tingkat internasional amanat UUSPN dan PP
Nomor 19 Th 2005

II. PENGERTIAN RSBI

RINTISAN SBI-SMP adalah sekolah nasional (SMP) yang menyiapkan peserta didiknya
berdasarkan standar nasional pendidikan (SNP) Indonesia dan tarafnya internasional sehingga
lulusannya memiliki kemampuan daya saing internasional
RINTISAN SBI = (SNP + X),
dimana SNP meliputi 8 (delapan) standar, yaitu kompetensi lulusan, isi, proses, pendidik dan
tenaga kependidikan, sarana dan prasarana, pembiayaan, pengelolaan, dan penilaian; dan X
adalah SNP yang diperkaya, dikembangkan, diperluas, diperdalam melalui adaptasi atau adopsi
terhadap standar pendidikan yang dianggap reputasi mutunya diakui secara internasional.

III. LANDASAN HUKUM

1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 ps 50
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004, tentang Pemerintahan Pusat dan Daerah
3. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004, tentang Kewenangan Pemerintah (Pusat) dan
Kewenangan Provinsi sebagai Daerah Otonom
4. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2000, tentang Program Pembangunan Nasional
5. Peraturan Pemerintah (PP) Nomor 19 Tahun 2005, tentang Standar Nasional Pendidikan
(SNP) ps 61
6. Keputusan Meneteri Pendidikan Nasional Nomor 22 Tahun 2006, tentang Standar Isi
7. Keputusan Meneteri Pendidikan Nasional Nomor 23 Tahun 2006, tentang Standar
kompetensi Lulusan
8. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 24 Tahun 2006, tentang Implementasi
Kepmendiknas Nomor 22 dan 23 Tahun 2006
9. SK Direktur Pembinaan Sekolah Menengah Pertama Direktorat Jenderal Managemen
Pendidikan Dasar dan Menengah Depdiknas Nomor : 543/C3/KEP/2007 tanggal 17
November 2006 tentang penunjukan SMP Negeri 1 Kebumen sebagai sekolah RSBI.
10. Surat Kemendiknas, Dirjend Manajemen Pendidikan Dasar Nomor : 384/C.C3/MN/2012
tanggal 19 Januari 2012 tentang Pemberitahuan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB).

IV. VISI, MISI DAN TUJUAN

Terwujudnya insan Indonesia cerdas, beriman dan bertakwa terhadap Tuhan Yang Maha Esa,
berakhlak mulia, berjati diri Indonesia, dan kompetitif secara global.
Untuk menghasilkan lulusan SMP yang memiliki kompetensi berkelas nasional dan internasional
sekaligus.
Tujuan SMP tersebut dirinci dalam bentuk standar kompetensi lulusan (Permendiknas No. 23
Tahun 2006):
1. Mengamalkan ajaran agama yang dianut sesuai dengan tahap perkembangan remaja
2. Memahami kekurangan dan kelebihan diri sendiri
3. Menunjukkan sikap percaya diri
4. Mematuhi aturan-aturan sosial yang berlaku dalam lingkungan yang lebih luas
5. Menghargai keberagaman agama, budaya, suku, ras, dan golongan sosial ekonomi dalam
lingkup nasional
 6. Mencari dan menerapkan informasi dari lingkungan sekitar dan sumber-sumber lain secara
logis, kritis, dan kreatif
7. Menunjukkan kemampuan berpikir logis, kritis, kreatif, dan inovatif
8. Menunjukkan kemampuan belajar secara mandiri sesuai dengan potensi yang dimilikinya
9. Menunjukkan kemampuan menganalisis dan memecahkan masalah dalam kehidupan
sehari-hari
10. Mendeskripsi gejala alam dan sosial
11. Memanfaatkan lingkungan secara bertanggung jawab
12. Menerapkan nilai-nilai kebersamaan dalam kehidupan bermasyarakat, berbangsa, dan
bernegara demi terwujudnya persatuan dalam Negara Kesatuan Republik Indonesia
13. Menghargai karya seni dan budaya nasional
14. Menghargai tugas pekerjaan dan memiliki kemampuan untuk berkarya
15. Menerapkan hidup bersih, sehat, bugar, aman, dan memanfaatkan waktu luang
16. Berkomunikasi dan berinteraksi secara efektif dan santun
17. Memahami hak dan kewajiban diri dan orang lain dalam pergaulan di masyarakat
18. Menghargai adanya perbedaan pendapat
19. Menunjukkan kegemaran membaca dan menulis naskah pendek sederhana
20. Menunjukkan keterampilan menyimak, berbicara, membaca, dan menulis dalam bahasa
Indonesia dan bahasa Inggris sederhan
21. Menguasai pengetahuan yang diperlukan untuk mengikuti pendidikan menengah
22. Memahami dan menghayati jiwa kewirausahaan

V. POLA DASAR PENERIMAAN SISWA BARU RSBI

Sesuai dengan Standar SBI di SMP yang dituntut untuk memiliki kemampuan-kemampuan
seperti dibawah ini, maka perlu output yang mempunyai kemampuan tinggi didalam
kemampuan berkomunikasi menggunakan Bahasa Inggris, kemampuan bidang Sain, ICT,
Inovatif dan Kreatif dan kemampuan yang lain antara lain :
1. Keberhasilan lulusan yang melanjutkan ke sekolah internasional dalam negeri maupun di
luar negeri dengan tetap berkepribadian bangsa Indonesia.
2. Tingkat DO nol %
3. Menguasai dan terampil menggunakan ICT
4. Mampu debat dengan Bahasa Inggris
5. Terdapat juara internasional dalam bidang: olah raga, kesenian, kesehatan, budaya, dll
6. Mampu menyelesaikan tugas-tugas dan mengumpulkan portofolio dengan baik
7. Mampu meyampaikan/mendemonstrasikan tugas-tugas dari guru/sekolah
8. Mampu melaksanakan eksperiman dalam pengembangan pengetahuan dan keterampilan
9. Mampu menemukan/membuktikan pengalaman belajarnya dengan berbagai karya
10. Mampu menulis dan mengarang dengan bahasa asing atau dengan bahasa Indonesia yang
baik dan benar
11. Memperoleh kejuaraan olimpiade internasional dalam bidang: matematika, fisika, biologi,
kimia, stronomi, dan atau lainnya Iditunjukkan dengan sertifikat internasional)
12. NUN rata-rata tinggi (> 7,5)
13. Memeiliki kemampuan penguasaan teknologi dasar
14. Melakukan kerjasama dengan berbagai pihak, baik secara individual, kelompok/kolektif
(lokal, nasional, regional, dan global) dengan bukti ada piagam kerjasama atau MoU yang
dilakukan oleh lulusan
15. Memiliki dokumen lulusan tentang karya tulis, persuratan, administrasi sekolah, penelitian,
dll dalam bahasa asing atau dengan bahasa Indonesia yang baik dan benar.
16. Memiliki dokumen dan pelaksanaan pengelolaan kegiatan belajar secara baik (ada
perencanaan, pengorganisasian, pelaksanaan, pengkoordinasian, dan evaluasi) dari
lulusan
17. Menguasai budaya bangsa lain
18. Memiliki dokumen karya tulis, nilai, dll tentang pemahaman budaya bangsa lain dari lulusan
19. Memiliki pemahaman terhadap kepedulian dengan lingkungan sekitar sekolah, baik
lingkungan sosial, fisik maupun budaya.
20. Memiliki berbagai karya-karya lain dari lulusan yang bermanfaat bagi dirinya maupun orang
lain, bangsa, dll
21. Terdapat usaha-usaha dan atau karya yang mencerminkan jiwa kewirausahaan lulusan
VI. KETENTUAN PENERIMAAN SISWA BARU RSBI

A. SELEKSI ADMINISTRASI ( SELEKSI TAHAP I )

1. Surat Keterangan Sehat Jasmani dari dokter/puskesmas.

2. Surat Keterangan dari Kepala Sekolah (SD/MI) bahwa peserta didik sedang duduk di
kelas 6 SD dan yang sederajat.
3. Surat Kelakuan Baik dari sekolah asal siswa.
4. Foto Copy Nilai Rapor kelas IV s.d. VI semester 1 dengan nilai rata-rata minimal 70
(tujuh puluh) dan dilegalisir oleh Kepala Sekolah (SD/MI).
5. Surat keterangan / sertifikat / piagam Bahasa Inggris, komputer, dll (asli, jika memiliki)
6. Surat keterangan / sertifikat / piagam prestasi kejuaraan akademik / non akademik
minimal tingkat kabupaten (asli, jika memiliki).
7. Foto Copy Akta Kelahiran
8. Pas Foto ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar (hitam putih atau warna)
9. Surat pernyataan (blangko disediakan oleh panitia)
a. Surat Pernyataan bersedia mengikuti seleksi PPDB SMP-RSBI.
b. Surat Pernyataan bersedia mengikuti program RSBI.
10. Surat rekomendasi dari Dinas Pendidikan Kabupaten (untuk pendaftar dari luar
Kabupaten Kebumen).
Catatan :
a. Pengumuman seleksi tahap I (administrasi) : Sabtu, 21 April 2012
b. Waktu : Pukul 10.00 WIB
c. Pendaftar yang lulus seleksi tahap I, berhak mengikuti seleksi tahap II (tes potensi
akademik / TPA).

B. SELEKSI AKADEMIS ( SELEKSI TAHAP II )

Tes Tertulis / Tes Potensi Akademik ( TPA ) meliputi :

1. Matematika,
2. IPA,
3. Bahasa Indonesia,
4. Pengetahuan Umum,
Catatan :
a. Pelaksanaan : Sabtu, 12 Mei 2012
b. Waktu : Pukul 14.00 WIB - selesai
c. Pengumuman : setelah pengumuman UASBN SD/MI (perkiraan 20 Juni 2012)

C. TES BAKAT, MINAT DAN PSIKOTES SERTA WAWANCARA

1. Tes Bakat, Minat dan Psikotes dilakukan oleh lembaga Psikolog yang ditunjuk panitia.
2. Tes Wawancara wajib didampingi oleh orang tua calon peserta didik.
3. Catatan :
- Wawancara : Minggu, 13 Mei 2012
- Waktu : Pk. 08.00 WIB selesai (sesuai jedwal)
- Psikotes : Selasa, 15 Mei 2012
- Waktu : Pk. 14.00 WIB - selesai
D. TIME SCHEDULE

JADWAL KEGIATAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

SMP-RSBI SMP NEGERI 1 KEBUMEN
TAHUN PELAJARAN 2012/2013
TANGGAL
NO NAMA KEGIATAN PETUGAS PENJAB
PELAKSANAAN
Kepala
1. Pembentukan Panitia. Selasa, 21 Feb. 2012 Kepala Sekolah
sekolah
Penyusunan program SelasaJumat, 2124
2. Sekretaris Ketua
kerja Feb. 2012
Rabu Sabtu, 22 25
3. Pembuatan administrasi Sekretaris Ketua
Feb. 2012
Pemberitahuan ke Dinas
4. Selasa, 6 Maret 2012 Humas Ketua
DIKPORA
Penyebaran informasi
8. 13 24 Maret 2012 Sie Publikasi Wa. Ketua
(spanduk dan radio)
Rakor pelaksanaan
9. Kamis, 5 April 2012 Semua panitia Ketua
pendaftaran
Senin-Sabtu, 9 - 14
Petugas
10. Pendaftaran April 2012 Wa. Ketua
pendaftar
Pk. 08.00 12.00 WIB
Selasa Rabu, 17
11. Seleksi administrasi Sekretaris Ketua
18 April 2012
Verifikasi berkas
12. Kamis, 19 April 2012 Panitia inti Wa. Ketua
pendaftaran
Pengumuman hasil
Sabtu, 21 April 2012 Kepala
13. seleksi tahap I Sekretaris
Pukul 14.00 WIB Sekolah
(administrasi)
Penyusunan soal seleksi Jumat-Sabtu, 4 5
14. Penyusun soal Ketua
tahap II Mei 2012
Pelaksanaan seleksi
15. Sabtu, 12 Mei 2012 Semua panitia Ketua
tahap II (TPA)
16. Koreksi hasil tes tertulis Senin, 14 Mei 2012 Korektor Ketua
Petugas
17. Wawancara Minggu, 13 Mei 2012 Wa. Ketua
wawancara
18. Perhitungan nilai / skor Selasa, 15 Mei 2012 Sekretaris Ketua
Verifikasi hasil seleksi
19. Rabu, 16 Mei 2012 Panitia inti Wa. Ketua
tahap II
Lembaga yang
20. Psikotes Selasa, 15 Mei 2012 Wa. Ketua
ditunjuk
Verifikasi hasil psikotes Rabu - Kamis, 23 - 24
21. Panitia inti Wa. Ketua
dan wawancara Mei 2012
Perhitungan nilai / skor
22. Jumat, 25 Mei 2012 Sekretaris Ketua
akhir
Rapat penentuan
23. Senin, 18 Juni 2012 Panitia terkait Ketua
penerimaan
Setelah pengumuman Kepala
24. Pengumuman Sekretaris
UN SD/MI Sekolah
Senin-Kamis, 25 28 Petugas daftar
25. Daftar Ulang Wa. Ketua
Juni 2012 ulang
26. Bridging Course 29 Juni 12 Juli 2012 Sekretaris 2 Ketua
Kepala
27. Hari I masuk sekolah Senin, 16 Juli 2012 Warga sekolah
Sekolah
28. MOS 16 18 Juli 2012 Panitia MOS Pan. MOS
Laporan hasil PPDB ke Kepala
29. 13 Juli 2012 Sekretaris
Dikpora Sekolah
30. K B M Efektif 19 Juli 2012 Warga sekolah Kasek
 E. DAYA TAMPUNG

SMP Negeri 1 Kebumen pada Tahun Pelajaran 2012/2013 menerima 7 kelas @ 25

peserta didik ( total 175 peserta didik ).

F. BIAYA PENDAFTARAN

Biaya pendaftaran calon peserta didik untuk Rintisan Sekolah Bertaraf Internasional
dibebankan pada anggaran sekolah.

G. CARA PENDAFTARAN

1. Mengisi dan manyerahkan Formulir pendaftaran

2. Formulir dimasukkan ke dalam stofmap warna merah (putri) dan warna biru (putra)
beserta persyaratan tersebut pada poin A di atas. Berkas diserahkan langsung kepada
panitia PPDB SMP Negeri 1 Kebumen sesuai jadwal yang ditetapkan.
3. Pendaftaran dapat dilakukan perorangan maupun kolektif melalui SD/MI.

VII. KETENTUAN NILAI PIAGAM

Juara
No. Tingkat Prestasi
I II III
langsung langsung langsung
1 Internasional
diterima diterima diterima
langsung langsung langsung
2 Nasional
diterima diterima diterima
langsung langsung langsung
3 Provinsi
diterima diterima diterima

4 Kabupaten 1,00 0,75 0,5

Catatan :
1. Piagam / sertifikat kejuaraan minimal tingkat kabupaten.
2. Piagam dapat berupa prestasi Akademik maupun Non-Akademik (Olah Raga, Kesenian dan
Ketrampilan).
3. Piagam hanya diperhitungkan salah satu dari prestasi tertinggi, bukan jumlah dari
keseluruhan prestasi.
4. Piagam yang diperhitungkan hanya yang bersifat perorangan.
5. Piagam prestasi tersebut dapat diakui apabila diperoleh pada kurun waktu dua tahun (Tahun
2010 s.d. 2012)
6. Piagam / sertifikat yang diserahkan adalah piagam / sertifikat yang asli dan syah.
7. Penyelenggara kejuaraan adalah instansi atau organisasi yang berkompeten sesuai
ketentuan panitia.

VIII. KETENTUAN SKOR AKHIR (SA)

Perhitungan Nilai Akhir (NA) adalah sebagai berikut :

TPA = (3A + 2B + C + D)
Keterangan :
TPA = Tes Potensi Akademik
A = Skor tes tertulis Matematika
B = Skor tertulsi IPA
C = Skor tertulis Bahasa Indonesia
D = Skor tertulis Pengetahuan Umum
 RUMUS PERHITUNGAN SKOR AKHIR (SA)

SA = TPA + E + F
Keterangan :
SA = Skor Akhir
TPA = Tes Potensi Akademik
E = Piagam / sertifikat kejuaraan
F = Nilai rata-rata Ujian Nasional SD / MI.

IX. KETENTUAN CALON PESERTA MENJADI PESERTA SISWA BARU RINTISAN SEKOLAH
BERTARAF INTERNASIONAL SMP NEGERI 1 KEBUMEN TAHUN PELAJARAN 2012/2013.

1. Peserta masuk peringkat 1 175 sesuai dengan kebutuhan.

2. Memperoleh rata-rata Nilai Ujian Nasional SD/MI minimal 7,0 (tujuh koma nol).
3. Mengikuti semua ketentuan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) RSBI SNP Negeri 1
Kebumen.
4. Menyatakan kesanggupan menjadi Calon Siswa Baru pada Rintisan Skolah Bertaraf
Internasional yang disertai surat pernyataan dan daftar ulang.

X. BIAYA PENYELENGGARAAN

Biaya penyelenggaraan penerimaan peserta didik baru dibebankan pada anggaran sekolah.

Kebumen, 21 Februari 2012

Ketua Panitia Sekretaris

Dwi Takariyanto I, S.Pd. Kiryono, S.Pd.

NIP. 19651012 199512 1 002 NIP. 19740307 199903 1 009

Mengetahui,
Kepala SMP N 1 Kebumen

Ari Sulistiyowati, S.Pd. M.Pd.

NIP. 19720923 199802 2 002
 TATA TERTIB
PESERTA TES POTENSI AKADEMIK (TPA) PPDB
RSBI SMP NEGERI 1 KEBUMEN TAHUN PELAJARAN 2012/2013

1. Peserta memasuki ruangan, setelah tanda masuk dibunyikan, yakni lima belas
menit sebelum TPA dimulai.
2. Peserta dilarang membawa catatan dalam bentuk apapun ke dalamruangan TPA
3. Peserta harus menyediakan alat tulis menulis yang diperlukan.
4. Peserta harus mengisi daftar hadir.
5. Peserta boleh mulai mengerjakan soal setelah tanda waktu mulai dibunyikan.
6. Peserta yang memerlukan penjelasan dapat bertanya kepada pengawas dengan
cara mengacungkan tangan lebih dahulu.
7. Peserta yang datang terlambat hanya diperbolehkan mengikuti TPA setelah
mendapat izin dari Panitia penyelenggara atau Kepala Sekolah, dan kepadanya
tidakdiberikan perpanjangan waktu
8. Selama TPA berlangsung, peserta hanya dapat meninggalkan ruangan dengan
izin dan pengawasan pengawas.
9. Peserta yang meninggalkan ruangan setelah membaca soal dan tidak kembali
lagi sampai tanda selesai dibunyikan dinyatakan telah menempuh TPA.
10. Peserta berhenti mengerjakan soal setelah tanda batas waktu selesai
dibunyikan.
11. Selama TPA berlangsung, peserta dilarang:
a. Menanyakan jawaban soal kepada siapapun,
b. Bekerjasama dengan peserta lain,
c. Memberi atau menerima bantuan dalam menjawab soal,
d. Memperlihatkan pekerjaan sendiri kepada peserta lain atau melihat
pekerjaan peserta lain.
12. Semua peserta meninggalkan ruangan dengan tertib dan tenang, setelah tanda
batas waktu dibunyikan. Lembar jawaban yang disatukan dengan tembar soal
ditinggalkan di atas meja masing-masing, dalam keadaan terbalik.
13. Peserta yang melanggar tata tertib dikeluarkan dari ruangan dan diberi nilai 0
(nol).

PANITIA PPDB
 SURAT PERNYATAAN
CALON PESERTA DIDIK RSBI SMP NEGERI KEBUMEN
TAHUN PELAJARAN 2012/2013

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap : ................................................................................
2. Tempat dan Tanggal Lahir : ................................................................................
3. Jenis Kelamin : ................................................................................
4. A g a in a : ................................................................................
5. Nomor Pendaftaran : ................................................................................
6. Diterima di kelas : ................................................................................
7. Nama Orangtua : ................................................................................
8. Pekerjaan Orangtua : ................................................................................
9. Agama Orang tua : ................................................................................
10. Nama Wali*) : ................................................................................
11. Pekerjaan Wali : ................................................................................
12. Hubungan Keluarga dengan Wali : ................................................................................
13. Alamat Orangtua/Wali : ................................................................................
14. Nomor Telepon : ................................................................................

dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran :

MENYATAKAN
Bahwa selama menjadi siswa SMP- RSBI SMP Negeri 1 Kebumen saya :
1. Sanggup mengikuti seluruh program rintisan Sekolah Bertaraf Intemasional (SBI) dengan
sungguh-sungguh,
2. Sanggup belajar dengan tekun dan penuh semangat,
3. Sanggup menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah,
4. Sanggup menaati dan mematuhi Kegiatan Masa Orientasi Siswa (MOS), pelaksanaan Wawasan
Wiyatamandala, OSIS dan Tata Tertib Sekolah serta tidak menikah selama mengikuti pendidikan
di sekolah,
5. Sanggup mengikuti agama ................................. (sesuai dengan agama yang dianut siswa),
6. Apabila saya tidak menaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya sanggup menerima
sanksi, yaitu:
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu,
b. Dikembalikan ke orangtua/wali saya.
7. Sanggup mengikuti kegiatan ekstrakurikuler yang dilaksanakan oleh sekolah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenamya dengan penuh tanggung jawab serta diketahui
orangtua/wali saya.

Kebumen, ..........................2012
Mengetahui, Yang menyatakan
Orang Tua /Wali Siswa

(.................................) (....................................)