PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA

KECAMATAN LAHEWA
DESA IRAONOLASE

SURAT KETERANGAN
No : ......./......./......./.......

1. Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Iraonolase Kecamatan Lahewa
Kabupaten Nias Utara, menerangkan bahwa :
Nama : ANUAR LASE
Umur : 31 TAHUN
Agama : KRISTEN KATHOLIK
Pekerjaan : TANI
Status Perkawinan : KAWIN
Alamat : DUSUN III (TIGA) SOROMAASI
DESA IRAONOLASE
KECAMATAN LAHEWA

Adalah benar penduduk Desa Iraonolase Kecamatan Lahewa Kabupaten Nias Utara
dan telah menikah dengan seorang istri An. ENISANTI LASE serta mempunyai satu
orang anak An. PUTRA MAN SETIA LASE.

2. Demikian Surat Keterangan ini dipergunakan untuk keperluan pengurusan Kartu

Keluarga dan Akte Lahir di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten
Nias Utara.

Dibuat : Iraonolase
Pada Tanggal : Januari 2015

KEPALA DESA IRAONOLASE

FILIEDI LASE

PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA

 KECAMATAN LAHEWA
DESA IRAONOLASE

SURAT KETERANGAN
No : ....../ ....../ ......./..........

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Iraonolase Kecamatan

Lahewa Kabupaten Nias Utara, menerangkan bahwa :

Nama : PUTRA MAN SETIA LASE

Tempat/ Tanggal Lahir : SOROMAASI, 19 FEBRUARI 2014
Agama : KRISTEN KATHOLIK
Pekerjaan : BELUM BEKERJA
Alamat : DUSUN III (TIGA) SOROMAASI
DESA IRAONOLASE
KECAMATAN LAHEWA

Adalah benar telah lahir pada hari Rabu 19 Februari 2014, Jam 10.00 WIB dan anak
kandung dari suami istri: ANUAR LASE (AYAH) dan ENISANTI LASE (IBU).

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk keperluan pengurusan Kartu

Keluarga dan Akte Lahir di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten
Nias Utara.

Iraonolase, 26 Januari 2015

KEPALA DESA IRAONOLASE

FILIEDI LASE

SANTU BONIFASIUS IRAONOLASE

 SURAT KETERAN
Nomor : .

Yang bertanda tangan di bawah ini, Lektor Santu Bonifasius Iraonolase,

Desa Iraonolase Kecamatan Lahewa Kabupaten Nias Utara, menerangkan bahwa:

Nama : ANUAR LASE

Umur : Soromaasi, 14 Agustus 1984
Agama : Kristen Katholik
Pekerjaan : Tani
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Dusun III (Tiga) Soromaasi
Desa Iraonolase
Kecamatan Lahewa

Adalah benar anggota warga Gereja Santu Bonifasius Iraonolase, dan telah menikah
dengan An. ENISANTI LASE (ISTRI) serta mempunyai anak An. PUTRA MAN
SETIA LASE.

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Iraonolase, 26 Januari 2015

LEKTOR SANTU BONIFASIUS

IRAONOLASE

SODILI LASE