SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Husni, SKM

NIP : 19691201 199101 1 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Bandar Baru
Unit Kerja : Puskesmas Bandar Baru

Menyatakan bahwa :

Nama : Ns. Nelly Safrina, S.Kep

NIP : 19791227 200904 2 005
Pangkat/Gol.Ruang/TMT : Penata Muda/IIIa/
Jabatan : Perawat Pertama
Unit Kerja : Puskesmas Bandar Baru

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut:

N URAIAN KEGIATAN SATUAN JML JML KET/

O TGL HASIL/ VOLUME ANGKA BUKTI
NILAI KEGIATAN KREDIT FISIK
1 2 3 4 5 6 7
1. Melakukan pengkajian 5 Jan 0.007 4 0.028 Laporan
keperawatan pada individu
2. Melakukan analisa data untuk 5 Jan 0.005 3 0.015 Laporan
merumuskan diagnosa
keperawatan
3. Merencanakan tindakan 5 Jan 0.002 2 0.004 Laporan
keperawatan komplek pada
individu
4. Melaksanakan tindakan 5 Jan 0.003 3 0.009 SPMT
keperawatan dasar kategori II
5. Melaksanakan tindakan 5 Jan 0.005 3 0.015 SPMT
keperawatan dasar kategori
III
6. Melaksanakan tindakan 5 Jan 0.007 3 0.021 SPMT
keperawatan dasar kategori
IV
7. Melaksanakan tindakan 5 Jan 0.003 3 0.009 SPMT
keperawatan komplek
kategori I
8. Melaksanakan tindakan 5 Jan 0.004 3 0.012 SPMT
keperawatan komplek
kategori II
9. Melaksanakan tindakan 5 Jan 0.006 3 0.018 SPMT
keperawatan komplek
kategori III
10. Melaksanakan tindakan kep. 5 Jan 0.008 3 0.024 SPMT
komplek kategori IV
11. Melaksanakan evaluasi 5 Jan 0.01 2 0.02 SPMT
keperawatan sederhana pada
masyarakat
12. Menerima konsultasi evaluasi 5 Jan 0.01 2 0.02 Laporan
keperawatan sederhana pada
masyarakat
13. Melakukan pengkajian 6 Jan 0.007 2 0.014 Laporan
keperawatan pada individu
14. Melakukan analisa data untuk 6 Jan 0.005 1 0.005 Laporan
merumuskan diagnosa
keperawatan
15. Merencanakan tindakan 6 Jan 0.002 1 0.002 Laporan
keperawatan komplek pada
individu
16. Melaksanakan tindakan 6 Jan 0.003 1 0.003 SMPT
keperawatan dasar kategori II
17. Melaksanakan tindakan 6 Jan 0.005 1 0.005 SMPT
keperawatan dasar kategori
III
18. Melaksanakan tindakan 6 Jan 0.007 1 0.007 SMPT
keperawatan dasar kategori
IV
19. Melaksanakan tindakan 6 Jan 0.003 1 0.003 SMPT
keperawatan komplek
kategori I
20. Melaksanakan tindakan 6 Jan 0.004 1 0.004 SMPT
keperawatan komplek
kategori II
21. Melaksanakan tindakan 6 Jan 0.006 1 0.006 SMPT
keperawatan komplek
kategori III
22. Melaksanakan tindakan 6 Jan 0.008 1 0.008 SMPT
keperawatan komplek
kategori IV
23. Melaksanakan evaluasi 6 Jan 0.003 4 0.012 Laporan
tindakan keperawatan
komplek pada individu
24. Melakukan pengkajian 7 Jan 0.007 6 0.042 Laporan
keperawatan pada individu
25. Melakukan analisa data untuk 7 Jan 0.005 4 0.020 Laporan
merumuskan diagnosa
keperawatan
26. Merencanakan tindakan 7 Jan 0.002 3 0.006 Laporan
keperawatan komplek pada
individu
27. Melaksanakan tindakan 7 Jan 0.003 2 0.006 SMPT
keperawatan dasar kategori II
28. Melaksanakan tindakan 7 Jan 0.005 2 0.010 SMPT
keperawatan dasar kategori
III
29. Melaksanakan tindakan 0.007 2 0.014 SMPT
keperawatan dasar kat.IV 7 Jan
30. Melaksanakan tindakan kep. 7 Jan 0.003 2 0.006 SMPT
komplek kategori I
31. Melaksanakan tindakan 7 Jan 0.004 2 0.008 SMPT
keperawatan komplek
kategori II
32. Melaksanakan tindakan 7 Jan 0.006 2 0.012 SMPT
keperawatan komplek
kategori III
33. Melaksanakan tindakan 7 Jan 0.008 2 0.016 SMPT
keperawatan komplek
kategori IV
34. Melaksanakan evaluasi 7 Jan 0.01 2 0.02 SMPT
keperawatan sederhana pada
masyarakat
35. Mnerima konsultasi evaluasi 7 Jan 0.005 3 0.015 Laporan
keperawatan sederhana pada
kelompok
36. Menerima konsultasi 8 Jan 0.005 1 0.005 Laporan
pertolongan persalinan
37. Melaksanakan evaluasi 8 Jan 0.003 3 0.009 SPMT
tindakan keperawatan
komplek pada individu
38. Menerima konsultasi 8 Jan 0.008 1 0.008 Laporan
evaluasi keperawatan
sederhana pada masyarakat
39. Melakukan pengkajian 9 Jan 0.007 5 0.035 Laporan
keperawatan pada individu
40. Melakukan analisa data untuk 9 Jan 0.005 3 0.015 Laporan
merumuskan diagnosa
keperawatan
41. Merencanakan tindakan 9 Jan 0.002 2 0.004 Laporan
keperawatan komplek pada
individu
42. Melaksanakan tindakan 9 Jan 0.003 2 0.006 SPMT
keperawatan dasar kategori II
43. Melaksanakan tindakan 9 Jan 0.005 2 0.010 SPMT
keperawatan dasar kategori
III
44. Melaksanakan tindakan 9 Jan 0.007 2 0.014 SPMT
keperawatan dasar kategori
IV
45. Melaksanakan tindakan 9 Jan 0.003 2 0.006 SPMT
keperawatan komplek
kategori I
46. Melaksanakan tindakan 9 Jan 0.004 2 0.008 SPMT
keperawatan komplek
kategori II
47. Melaksanakan tindakan 9 Jan 0.006 2 0.012 SPMT
keperawatan komplek
kategori III
48. Melaksanakan tindakan 9 Jan 0.008 2 0.016 SPMT
keperawatan komplek
kategori IV
 1 2 3 4 5 6 7

49. Melaksanakan evaluasi 9 Jan 0.01 3 0.03 SPMT

keperawatan sederhana pada
masyarakat
50. Menerima konsultasi evaluasi 9 Jan 0.005 2 0.010 Laporan
keperawatan sederhana pada
kelompok
52. Melaksanakan evaluasi 12 Jan 0.003 2 0.006 SPMT,
tindakan keperawatan Laporan
komplek pada individu
53. Menerima konsultasi evaluasi 12 Jan 0.008 2 0.016 Laporan
keperawatan sederhana pada
masyarakat
54. Melakukan pengkajian 13 Jan 0.007 2 0.014 Laporan
keperawatan pada individu
55. Melakukan analisa data untuk 13 Jan 0.005 2 0.010 Laporan
merumuskan diagnosa
keperawatan
56. Merencanakan tindakan 13 Jan 0.002 1 0.002 Laporan
keperawatan komplek pada
individu
57. Melaksanakan tindakan 13 Jan 0.003 1 0.003 SPMT
keperawatan dasar kategori II
58. Melaksanakan tindakan 13 Jan 0.005 1 0.005 SPMT
keperawatan dasar kategori
III
59. Melaksanakan tindakan 13 Jan 0.007 1 0.007 SPMT
keperawatan dasar kategori
IV
60. Melaksanakan tindakan 13 Jan 0.003 1 0.003 SPMT
keperawatan komplek
kategori I
61. Melaksanakan tindakan 13 Jan 0.004 1 0.004 SPMT
keperawatan komplek
kategori II
62. Melaksanakan tindakan 13 Jan 0.006 1 0.006 SPMT
keperawatan komplek
kategori III
63. Melaksanakan tindakan kep. 13Jan 0.008 1 0.008 SPMT
komplek kategori IV
64. Melaksanakan evaluasi 13Jan 0.01 3 0.03 SPMT
keperawatan sederhana pada Laporan
masyarakat
65. Menerima konsultasi evaluasi 0.005 1 0.005 Laporan
keperawatan sederhana pada 13 Jan
kelompok
66. Melaksanakan evaluasi 15 Jan 0.01 2 0.02 SPMT
keperawatan sederhana pada
masyarakat
1 2 3 4 5 6 7
67. Menerima konsultasi evaluasi 15 Jan 0.005 2 0.010 Laporan
keperawatan sederhana pada
kelompok
68. Melakukan pengkajian 16 Jan 0.007 3 0.021 Laporan
keperawatan pada individu
69. Melakukan analisa data untuk 16 Jan 0.005 2 0.010 Laporan
merumuskan diagnosa
keperawatan
70. Merencanakan tindakan 16 Jan 0.002 2 0.004 Laporan
keperawatan komplek pada
individu
71. Melaksanakan tindakan 16 Jan 0.003 2 0.006 SPMT
keperawatan dasar kategori II
72. Melaksanakan tindakan 16 Jan 0.005 2 0.010 SPMT
keperawatan dasar kategori
III
73. Melaksanakan tindakan 16 Jan 0.007 2 0.014 SPMT
keperawatan dasar kategori
IV
74. Melaksanakan tindakan 16 Jan 0.003 2 0.006 SPMT
keperawatan komplek
kategori I
75. Melaksanakan tindakan 16 Jan 0.004 2 0.008 SPMT
keperawatan komplek
kategori II
76. Melaksanakan tindakan 16 Jan 0.006 2 0.012 SPMT
keperawatan komplek
kategori III
77. Melaksanakan tindakan kep. 16 Jan 0.008 2 0.016 SPMT
komplek kategori IV
78. Menerima konsultasi 16 Jan 0.005 1 0.005 Laporan
pelaksanaan tugas anastesi
79. Melaksanakan evaluasi 16 Jan 0.003 1 0.003 SPMT,
tindakan keperawatan Laporan
komplek pada individu
80. Menerima konsultasi evaluasi 16 Jan 0.008 2 0.016 Laporan
keperawatan sederhana pada
masyarakat
81. Melaksanakan evaluasi 19 Jan 0.01 2 0.02 SPMT
keperawatan sederhana pada
masyarakat
82. Menerima konsultasi evaluasi 19 Jan 0.005 1 0.005 Laporan
keperawatan sederhana pada
kelompok
83. Melakukan pengkajian 20 Jan 0.007 6 0.042 Laporan
keperawatan pada individu
84. Melakukan analisa data untuk 20 Jan 0.005 6 0.030 Laporan
merumuskan diagnosa
keperawatan
85. Merencanakan tindakan 20 Jan 0.002 4 0.008 Laporan
keperawatan komplek pada
individu

1 2 3 4 5 6 7
86. Melaksanakan tindakan 20 Jan 0.003 6 0.012 SPMT
keperawatan dasar kategori II
87. Melaksanakan tindakan 20 Jan 0.005 6 0.030 SPMT
keperawatan dasar kategori
III
88. Melaksanakan tindakan 20 Jan 0.007 6 0.042 SPMT
keperawatan dasar kategori
IV
89. Melaksanakan tindakan 20 Jan 0.003 6 0.018 SPMT
keperawatan komplek
kategori I
90. Melaksanakan tindakan 20 Jan 0.004 6 0.024 SPMT
keperawatan komplek
kategori II
91. Melaksanakan tindakan 20 Jan 0.006 6 0.036 SPMT
keperawatan komplek
kategori III
92. Melaksanakan tindakan kep. 20 Jan 0.008 6 0.048 SPMT
komplek kategori IV
93. Melaksanakan evaluasi 20 Jan 0.003 2 0.006 SPMT
tindakan keperawatan
komplek pada individu
94. Menerima konsultasi evaluasi 20 Jan 0.008 1 0.008 Laporan
keperawatan sederhana pada
masyarakat
95. Menerima konsultasi 21 Jan 0.005 1 0.005 Laporan
pertolongan persalinan
96. Melaksanakan evaluasi 21 Jan 0.008 3 0.024 SPMT,
keperawatan sederhana pada Laporan
masyarakat
97. Menerima konsultasi evaluasi 21 Jan 0.005 2 0.010 Laporan
keperawatan sederhana pada
kelompok
98. Melakukan pengkajian 22 Jan 0.007 8 0.056 Laporan
keperawatan pada individu
99. Melakukan analisa data untuk 22 Jan 0.005 3 0.015 Laporan
merumuskan diagnosa
keperawatan
100. Merencanakan tindakan 22 Jan 0.002 3 0.006 Laporan
keperawatan komplek pada
individu
101. Melaksanakan tindakan 22 Jan 0.003 8 0.024 SPMT
keperawatan dasar kategori II
102. Melaksanakan tindakan 22 Jan 0.005 8 0.040 SPMT
keperawatan dasar kategori
III
103. Melaksanakan tindakan 22 Jan 0.007 8 0.056 SPMT
keperawatan dasar kategori
IV
104. Melaksanakan tindakan 22 Jan 0.003 8 0.024 SPMT
keperawatan komplek
kategori I

1 2 3 4 5 6 7
105. Melaksanakan tindakan 22 Jan 0.004 6 0.024 Laporan
keperawatan komplek
kategori II
106. Melaksanakan tindakan 22 Jan 0.006 6 0.036 Laporan
keperawatan komplek
kategori III
107. Melaksanakan tindakan kep. 22 Jan 0.008 6 0.048 Laporan
komplek kategori IV
108. Melaksanakan tindakan 22 Jan 0.01 3 0.03 SPMT
keperawatan komplek pada
individu
109. Menerima konsultasi evaluasi 22 Jan 0.008 2 0.016 SPMT
keperawatan sederhana pada
masyarakat
110. Melaksanakan evaluasi 23 Jan 0.01 2 0.02 SPMT
keperawatan sederhana pada
masyarakat
111. Menerima konsultasi evaluasi 23 Jan 0.005 1 0.005 SPMT
keperawatan sederhana pada
kelompok
112. Melakukan pengkajian 26 Jan 0.007 3 0.021 SPMT
keperawatan pada individu
113. Melakukan analisa data untuk 26 Jan 0.005 3 0.015 SPMT
merumuskan diagnosa
keperawatan
114. Merencanakan tindakan 26 Jan 0.002 3 0.006 SPMT
keperawatan komplek pada
individu
115. Melaksanakan tindakan 26 Jan 0.003 1 0.003 SPMT
keperawatan dasar kategori II
116. Melaksanakan tindakan 26 Jan 0.005 1 0.005 SPMT
keperawatan dasar kategori
III
117. Melaksanakan tindakan 26 Jan 0.007 1 0.007 SPMT
keperawatan dasar kategori
IV
118. Melaksanakan tindakan 26 Jan 0.003 1 0.003 SPMT
keperawatan komplek
kategori I
119. Melaksanakan tindakan 26 Jan 0.004 1 0.004 SPMT
keperawatan komplek
kategori II
120. Melaksanakan tindakan 26 Jan 0.006 1 0.006 SPMT
keperawatan komplek
kategori III
121. Melaksanakan tindakan kep. 26 Jan 0.008 1 0.008 SPMT
komplek kategori IV
122. Menerima konsultasi evaluasi 26 Jan 0.008 2 0.016 Laporan
keperawatan sederhana pada
masyarakat

1 2 3 4 5 6 7
 123. Melaksanakan evaluasi 27 Jan 0.003 2 0.006 SPMT,
tindakan keperawatan Laporan
komplek pada individu
124. Menerima konsultasi evaluasi 27 Jan 0.005 2 0.010 Laporan
keperawatan sederhana pada
kelompok
125. Melakukan pengkajian 28 Jan 0.007 3 0.021 SPMT,
keperawatan pada individu Laporan
126. Melakukan analisa data untuk 28 Jan 0.005 3 0.015 SPMT,
merumuskan diagnosa Laporan
keperawatan
127. Merencanakan tindakan 28 Jan 0.002 3 0.006 SPMT
keperawatan komplek pada Laporan
individu
128. Melaksanakan tindakan 28 Jan 0.003 2 0.006 SPMT
keperawatan dasar kategori II
129. Melaksanakan tindakan 28 Jan 0.005 2 0.010 SPMT
keperawatan dasar kategori
III
130. Melaksanakan tindakan 28 Jan 0.007 2 0.014 SPMT
keperawatan dasar kategori
IV
131. Melaksanakan tindakan 28 Jan 0.003 2 0.006 SPMT
keperawatan komplek
kategori I
132. Melaksanakan tindakan 28 Jan 0.004 2 0.008 SPMT
keperawatan komplek
kategori II
133. Melaksanakan tindakan 28 Jan 0.006 2 0.012 SPMT
keperawatan komplek
kategori III
134. Melaksanakan tindakan kep. 28 Jan 0.008 2 0.016 SPMT
komplek kategori IV
135. Menerima konsultasi evaluasi 28 Jan 0.008 2 0.016 Laporan
keperawatan sederhana pada
masyarakat
136. Melaksanakan evaluasi 29 Jan 0.003 3 0.009 SPMT,
tindakan keperawatan Laporan
komplek pada individu
137. Menerima konsultasi evaluasi 29 Jan 0.005 2 0.010 Laporan
keperawatan sederhana pada
kelompok

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Meureudu, 29 Januari 2015

Kepala Puskesmas BandarBaru,

Husni, SKM
NIP. 19691201 199101 1001
1 2 3 4 5 6 7

1 2 3 4 5 6 7
1 2 3 4 5 6 7
N URAIAN KEGIATAN SATUAN JML JML KET/
O TGL HASIL/ VOLUME ANGKA BUKTI
NILAI KEGIATAN KREDIT FISIK
1 2 3 4 5 6 7
1. Melaksanakan evaluasi 2 Feb 0.007 Laporan
tindakan keperawatan
sederhana pada masyarakat
2. Melaksanakan evaluasi 2 Feb 0.005 Laporan
tindakan keperawatan
komplek pada individu
3. Melakukan pengkajian 3 Feb 0.002 Laporan
keperawatan pada individu
4. Melakukan analisa data untuk 3 Feb 0.003 SPMT
merumuskan diagnosa
keperawatan
5. Merencanakan tindakan 3 Feb 0.005 SPMT
keperawatan komplek pada
individu
6. Melaksanakan tindakan 3 Feb 0.007 SPMT
keperawatan dasar kategori II
7. Melaksanakan tindakan 3 Feb 0.003 SPMT
keperawatan dasar kategori
III
8. Melaksanakan tindakan 3 Feb 0.004 SPMT
keperawatan dasar kategori
IV
9. Melaksanakan tindakan 3 Feb 0.006 SPMT
keperawatan komplek
kategori I
10. Melaksanakan tindakan 3 Feb 0.008 SPMT
keperawatan komplek
kategori II
11. Melaksanakan tindakan 3 Feb 0.01 SPMT
keperawatan komplek
kategori III
12. Melaksanakan tindakan kep. 3 Feb 0.03 Laporan
komplek kategori IV
13. Melaksanakan evaluasi 4 0.007 2 0.014 Laporan
tindakan keperawatan
sederhana pada masyarakat
14. Melaksanakan evaluasi 4 0.005 1 0.005 Laporan
tindakan keperawatan
komplek pada individu
15. Melakukan pengkajian 5 0.002 1 0.002 Laporan
keperawatan pada individu
16. Melakukan analisa data untuk 0.003 1 0.003 SMPT
merumuskan diagnosa
keperawatan
17. Merencanakan tindakan 0.005 1 0.005 SMPT
keperawatan komplek pada
individu
18. Melaksanakan tindakan 0.007 1 0.007 SMPT
keperawatan dasar kategori II
19. Melaksanakan tindakan 0.003 1 0.003 SMPT
keperawatan dasar kategori
III
20. Melaksanakan tindakan 0.004 1 0.004 SMPT
keperawatan dasar kategori
IV
21. Melaksanakan tindakan 0.006 1 0.006 SMPT
 keperawatan komplek
kategori I
22. Melaksanakan tindakan 0.008 1 0.008 SMPT
keperawatan komplek
kategori II
23. Melaksanakan tindakan 0.003 4 0.012 Laporan
keperawatan komplek
kategori III
24. Melaksanakan tindakan kep. 0.007 6 0.042 Laporan
komplek kategori IV
25. Menerima konsultasi evaluasi 5 Feb 0.005 4 0.020 Laporan
keperawatan sederhana pada
kelompok
26. Melaksanakan evaluasi 0.002 3 0.006 Laporan
tindakan keperawatan
sederhana pada masyarakat
27. Melaksanakan evaluasi 0.003 2 0.006 SMPT
tindakan keperawatan
komplek pada individu
28. Menerima konsultasi evaluasi 6 Feb 0.005 2 0.010 SMPT
keperawatan secara sederhana
pada masyarakat
29. Melaksanakan tindakan 0.007 2 0.014 SMPT
keperawatan dasar kat.IV 7 Jan
30. Melaksanakan tindakan kep. 7 Jan 0.003 2 0.006 SMPT
komplek kategori I
31. Melaksanakan tindakan 7 Jan 0.004 2 0.008 SMPT
keperawatan komplek
kategori II
32. Melaksanakan tindakan 7 Jan 0.006 2 0.012 SMPT
keperawatan komplek
kategori III
33. Melaksanakan tindakan 7 Jan 0.008 2 0.016 SMPT
keperawatan komplek
kategori IV
34. Melaksanakan evaluasi 7 Jan 0.01 2 0.02 SMPT
keperawatan sederhana pada
masyarakat
35. Mnerima konsultasi evaluasi 7 Jan 0.005 3 0.015 Laporan
keperawatan sederhana pada
kelompok
36. Menerima konsultasi 8 Jan 0.005 1 0.005 Laporan
pertolongan persalinan
37. Melaksanakan evaluasi 8 Jan 0.003 3 0.009 SPMT
tindakan keperawatan
komplek pada individu
38. Menerima konsultasi 8 Jan 0.008 1 0.008 Laporan
evaluasi keperawatan
sederhana pada masyarakat
39. Melakukan pengkajian 9 Jan 0.007 5 0.035 Laporan
keperawatan pada individu
40. Melakukan analisa data untuk 9 Jan 0.005 3 0.015 Laporan
merumuskan diagnosa
keperawatan
41. Merencanakan tindakan 9 Jan 0.002 2 0.004 Laporan
keperawatan komplek pada
 individu
42. Melaksanakan tindakan 9 Jan 0.003 2 0.006 SPMT
keperawatan dasar kategori II
43. Melaksanakan tindakan 9 Jan 0.005 2 0.010 SPMT
keperawatan dasar kategori
III
44. Melaksanakan tindakan 9 Jan 0.007 2 0.014 SPMT
keperawatan dasar kategori
IV
45. Melaksanakan tindakan 9 Jan 0.003 2 0.006 SPMT
keperawatan komplek
kategori I
46. Melaksanakan tindakan 9 Jan 0.004 2 0.008 SPMT
keperawatan komplek
kategori II
47. Melaksanakan tindakan 9 Jan 0.006 2 0.012 SPMT
keperawatan komplek
kategori III
48. Melaksanakan tindakan 9 Jan 0.008 2 0.016 SPMT
keperawatan komplek
kategori IV