REFLEKSI KASUS JUNI 2017

HIPOGLIKEMIA

NAMA : Mohamad Fahri R. Galendo

STAMBUK : N 111 16 018

PEMBIMBING : dr. Suldiah, Sp.A

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA

PALU

2017
I. PENDAHULUAN

Bayi yang baru lahir ke dunia mengalami berbagai macam perubahan yang

didapatkan pada kondisi ektra-uterin. Perbedaan yang mencolok antara kondisi

rahim dan luar rahim membuat bayi harus berupaya keras beradaptasi terhadap

hal tersebut. Proses adaptasi ini akan menjadi lebih sulit pada bayi-bayi risiko

tinggi, yaitu bayi yang dilahirkan tanpa memperhatikan usia gestasi dan berat

badan yang memiliki kemungkinan lebih besar akan mengalami morbiditas dan

mortalitas

Masalah yang paling sering terjadi pada bayi berdampak pada kondisi

fisiologis dan biokimiawi tubuh yang menyebabkan gangguan, seperti

hipoglikemia. Setiap stress yang terjadi mengurangi cadangan glukosa yang ada

karena meningkatkan penggunaan cadangan glukosa, misalnya pada asfiksia,

hipotermi, gangguan pernafasan.

Hipoglikemia adalah kadar glukosa plasma yang kurang dari 45 mg/dL

pada bayi atau anak-anak, dengan atau tanpa gejala. Bayi besar Masa Kehamilan

(SMK) merupakan bayi yang dilahirkan dengan berat lahir pada 90 persentil

menurut grafik Lubchenco.[2]

Secara klinis diagnosis hipoglikemia ditegakkan berdasarkan gabungan

dari adanya gejala hipoglikemia, kadar glukosa plasma rendah, dan respon klinik

yang positif terhadap pemberian gula.[3]

1
IDENTITAS PASIEN

Nama : By. N. A

Tanggal Lahir : 14 juni 2017 (Pukul 19.30 WITA)

Tanggal Masuk : 14 juni 2017 (Pukul 19.40 WITA)

Jenis Kelamin : Laki-laki

a. Anamnesis :

Riwayat Kelahiran :

Bayi laki-laki lahir di RS bhayangkara pada tanggal 14 juni 2017

dengan persalinan sc atas indikasi HDK + bayi besar. Bayi lahir tidak

langsung menangis. Air ketuban putih keruh. Sianosis (-) retraksi(-) merintih

(-) menangis kuat. Anus ada, berat badan lahir 4500 gram dan panjang badan

lahir 50 cm. Apgar skor 6/8.

Riwayat Maternal :

Riwayat kehamilan ibu Riwayat maternal G2P2A0, usia ibu 36 tahun,.

Riwayat pemeriksaan antenatal (+) sering diperiksa ke bidan. Riwayat

penyakit yang diderita ibu hipertensi (+) selama kehamilan, riwayat penyakit

diabetes melitus (+), dan riwayat konsumsi obat-obatan saat hamil (-).

b. Pemeriksaan Fisik

PEMERIKSAAN TANDA VITAL :

- Denyut Jantung : 160 x/menit

2
 - Respirasi : 84 x/menit

- Suhu : 36 C

- Capillary Refill Time : < 2 detik

PEMERIKSAAN FISIK :

Berat Badan Lahir : 4500 gr

Panjang Badan Lahir : 50 cm

Lingkar Kepala : 34 cm

Lingkar Dada : 35 cm

Lingkar Perut : 35 cm

Lingkar Lengan : 12 cm

Sistem Neurologis : - Aktivitas bayi : cukup aktif

- Kesadaran : kompos mentis

- Fontanella : datar

- Refleks terhadap cahaya : (+/+)

- Kejang : (-)

Sistem Respirasi : - Sianosis (-)

- Retraksi (-)

- Nafas cuping hidung (-)

- Merintih (-)

- Apneu (-)

3
 - Bunyi nafas : bronchovesikuler

- Bunyi nafas tambahan (-)

Downes Score : - Frekuensi nafas : 0

- Retraksi : 0

- Sianosis : 0

- Udara Masuk : 0

- Merintih : 0

Total : 0

Kesimpulan : Tidak ada gangguan napas

Sistem Kardiovaskuler : - Bunyi jantung : S1-S2 regular murni

- Bising jantung (-)

Sistem Hematologi : - Pucat (-)

- Ikterus (-)

Sistem Gastrointestinal : - Kelainan dinding abdomen (-)

- Muntah (-),Diare (-)

- Umbilikus : bernanah (-), iritasi (-), edema (-)

Sistem Genital : - Anus imperforata (-)

Pemeriksaan lain : - Ekstremitas : Akral hangat, lengkap

- Turgor : Baik

- Trauma Lahir :-

- Kelainan Kongenital : -

4
Ballards Score : Maturitas Neuromuskular Maturitas Fisik

- Sikap tubuh : 3 - Kulit : 4

- Persegi jendela : 3 - Lanugo : 2

- Recoil lengan : 3 - Permukaan Plantar :4

- Tanda selempang : 3 - Payudara : 3

- Sudut poplitea : 2 - Daun Telinga : 3

- Tumit ke telinga : 4 - Kelamin : 3

Total : 35

Estimasi Minggu Kehamilan : 38 40 minggu

Estimasi usia kehamilan menurut kurva

Lubscencho : bayi cukup Bulan (BCB) - Besar Masa

Kehamilan (BMK)

5
 c. Pemeriksaan penunjang

- Darah rutin: RBC 6,14 x 106/mm3, Hb 21,9 g/dL, Plt 175 x 103/mm3,

WBC 18,4 x 103/mm3

- Gula Darah Sewaktu: 36 mg/dL

II. RESUME

Bayi laki-laki lahir di RS bhayangkara pada tanggal 14 juni 2017 dengan

persalinan sc atas indikasi HDK + bayi besar. Bayi lahir tidak langsung

menangis. Air ketuban putih keruh. Sianosis (-) retraksi(-) merintih (-) menangis

kuat. Anus ada, berat badan lahir 4500 gram dan panjang badan lahir 50 cm.

6
 Apgar skor 6/8. Riwayat maternal G2P2A0, usia ibu 36 tahun,. Riwayat diabetes

melitus dan hipertensi (+).

III. DIAGNOSIS KERJA

Bayi Aterm (BMK) + hipoglikemia

IV. PENATALAKSANAAN

- Injeksi K1 1 mg IM

- Gentamicin tetes mata

- Injeksi HBO 0,5 mL IM

- Rawat Inkubator pada suhu 35oC

- IVFD Dextrose 10% 17 tpm (mikro)

- Bolus Dextrosa 10% 3,4 mg selama 5 menit

- ASI/PASI 10 cc/2 jam

Rumus perhitungan GIR:

(/) (%)
= 6 ()

12 10
= = 4,4 mg/kg/menit
6 4,5

7
 FOLLOW UP
Tanggal 15 Juni 2017
- Darah rutin: RBC 6,14 x 106/mm3, Hb 21,9 g/dL, Plt 175 x 103/mm3,

WBC 18,4 x 103/mm3

- Gula Darah Sewaktu: 36 mg/dL

Subject Aktivitas bayi tampak aktif, menangis (+), gangguan napas (-),

sianosis(-), ikterus (-) berkeringat (+)

Object Keadaan umum : bayi tampak aktif

HR : 140 x/menit, RR : 76 x/menit, T : 36 C, CRT: < 2 detik
Berat badan : 4500 gram
- Sistem neurologis: aktivitas aktif, refleks (+), tonus otot
normal, kejang (-).
- Status kardiovaskular : BJ S1 dan S2 murni reguler, HR: 140
x/menit, CRT < 2 detik.
- Status respiratorius: RR : 76 x/m, sianosis (-), retraksi dada (-).
Downe Score : 0 (Tidak ada gangguan napas).
- Status hematologis : anemia (-), ikterik (-).
- Status gastrointestinal : tampak datar, peristaltik (+).
- Mic (+), Mec (+).
- Hasil Pemeriksaan Darah Rutin dan GDS
WBC WBC 18,4 x 103/mm3 5 - 10/uL
RBC 6,14 x 106/mm3 3,6 6,5 x 106/uL
HGB Hb 21,9 g/dL 12 18 g/dL
HCT 58,3 % 35 52 %
PLT Plt 175 x 103/mm3 150 450 x 103/uL

8
 GDS1 36 mg/dL >45 mg/dL
GDS2 51 mg/dL >45 mg/dL
GDS3 48 mg/dL >45 mg/dL
Assesment Besar Masa Kehamilan (BMK) + Hipoglikemia

Plan IVFD Dextrosa 10% 17 tpm (mikro)

ASI/PASI 13cc/2jam
Observasi TTV/jam
Kebutuhan bayi prematur hari ke-2 dengan BB 1700 gram
= 120 x 1,7 = 204 mg/hari : 24 jam = 8 tetes/menit.
GIR (Glucose Infusion Rate)
GIR = Kecepatan cairan (cc/jam) x konsentrasi Dextrose (%)
6 x berat (Kg)

= 8 mg/jam x 10%
6 x 1,7 kg

= 7,8 mg/kgBB/jam

V. DISKUSI

Hipoglikemia adalah keadaan dimana kadar glukosa dalam darah rendah.

Glukosa berperan dalam pengaturan sumber energi pada manusia dan juga

sebagai sumber penyimpanan energi dalam bentuk glikogen, lemak dan protein.

Glukosa merupakan sumber energi yang cepat karena glukosa memberikan 38

molekul ATP/mol glukosa yang dioksidasi. Defisiensi pengangkutan glukosa ke

otak dapat mengakibatkan gemetar bahkan kejang-kejang yang dikarenakan

kadar glukosa cairan cerebrospinal rendah sedang glukosa dalam darah normal[1]

9
 Pengendalian homeostatis glukosa pada orang dewasa dan anak

kemungkinan besar serupa, bila tidak identik. Namun beberapa aspek

homeostasis glukosa bersifat khas untuk bayi baru lahir dan anak-anak. Yang

pertama adalah pada saat transisi kehidupan intrauterus ke ekstrauterus; yang

kedua, adalah laju pemakaian glukosa pada bayi dan anak-anak relatif lebih

tinggi dibandingkan dengan orang dewasa. Bayi dan anak memiliki fluks glukosa

yang lebih tinggi dibandingkan dengan orang dewasa. Hal ini sesuai dengan

proporsi massa otak bayi terhadap ukuran tubuhnya yang lebih tinggi

menyebabkan bayi dan anak lebih beresiko mengalami hipoglikemia. [1]

Saat dalam kandungan homeostasis glukosa janin dipertahankan oleh ibu

melalui plasenta untuk mempertahankan kebutuhan energi, dan janin menyimpan

glukosa dalam bentuk glikogen pada usia trimester terakhir (terutama bulan

terakhir trimester ketiga). Sehingga Saat lahir, bayi normal memiliki simpanan

lemak dan glikogen yang memadai untuk menghadapi kekurangan kalori dalam

jangka pendek dan mampu memobilisasi substrat-substrat sebagai sumber energi.

Sesaat setelah pemotongan plasenta, enzim mengaktifkan pemecahan glikogen

kembali menjadi molekul glukosa. Selanjutnya glukosa dilepaskan ke aliran

darah untuk mempertahankan kadar gula darah. Namun, simpanan glikogen pada

bayi baru lahir terbatas dan dalam waktu singkat neonatus kemungkinan besar

akan bergantung pada glukoneogenesis. [1]

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang

dapat disimpulkan bahwa pasien pada kasus ini mengalami hipoglikemia.

10
 Hipoglikemia adalah keadaan hasil pengukuran kadar glukosa darah kurang

dari 45 mg/dL. BBL yang mempunyai resiko tinggi untuk terjadinya

hipoglikemia adalah bayi kecil untuk masa kehamilan, bayi besar untuk masa

kehamilan, dan bayi dari ibu dengan diabetes melitus, penundaan pemberian

asupan, hipotermia, dan asfiksia perinatal.[1,2]

Walaupun hipoglikemia sering diklasifikasikan dalam asimptomatis dan

simptomatis, penggolongan tersebut sebenarnya merefleksikan ada atau tidaknya

tanda-tanda fisik yang menyertai kadar glukosa darah yang rendah. Tanda-tanda

klinis yang ditemukan merupakan tanda nonspesifik dan merupakan akibat dari

gangguan pada lebih dari satu aspek fungsi sistem saraf. Meliputi pola

pernapasan abnormal, seperti takipnea, apnea, atau distress napas; tanda-tanda

kardiovaskuler, seperti takikardia atau bradikardia, dan manifestasi neurologis

seperti jitterness, letargis, kemampuan mengisap yang lemah, instabilitas suhu

tubuh, dan kejang.[4]

Penyebab hipoglikemia pada neonatus, meliputi:[4]

Penyebab Hipoglikemi pada Neonatus :

a. Menurunnya pembentukan glukosa pada bayi kecil masa kehamilan

(KKMK),

b. Hiperinsulinemia,

c. Defisiensi Glukagon,

d. Peningkatan kecepatan pemakaian glukosa,

11
 e. Pemantauan dan terapi hipoglikemia pada neonatus.

Pada kasus ini pasien mengalami Hipoglikemia dapat terjadi pada bayi dalam

kondisi ini ketika glikogen yang tersedia telah digunakan untuk memenuhi kebutuhan

metabolik postnatal inisial, terutama jika telah ada periode hipoksemia dengan

disertai konsumsi glukosa cepat melalui metabolisme anaerob.[4] Serum glukosa pada

neonatus menurun segera setelah lahir sampai 1-3 hari pertama kehidupan. Pada bayi

aterm yang sehat, serum glukosa jarang berada di bawah nilai 35 mg/dL dalam 1-

3 jam pertama kehidupan, di bawah 40 mg/dL dalam 3-24 jam, dan kurang dari 45

mg/dL (2.5 mmol/L) setelah 24 jam.5

Hipoglikemia pada neonatus didefinisikan sebagai kondisi dimana kadar

glukosa plasma di bawah 30 mg/dL (1.65 mmol/L) dalam 24 jam pertama kehidupan

dan kurang dari 45 mg/dL (2.5 mmol/L) setelahnya. Konsentrasi < 45 mg/dL

didefinisikan sebagai hipoglikemia. Terdapat dua kelompok neonatus dengan risiko

tinggi mengalami hipoglikemia, yaitu bayi lahir dari ibu diabetik (IDM) dan bayi

IUGR.5

Tanda klinis hipoglikemia pada neonatus :4

Neonatus bisa menunjukkan gejala atau tidak;

Kecurigaan tinggi harus selalu diterapkan, dan selalu antisipasi

hipoglikemia pada neonatus dengan faktor risiko.

Tanda klinis :

Tidak tenang, gerakan tidak beraturan (jittering)

12
 Sianosis

Apnea

Kejang atau tremor

Letargi atau sulit menyusui

Tangis lemah atau melengking.

Diagnosis hipoglikemia pada neonatus :

1) Untuk mencegah abnormalitas perkembangan saraf, maka identifikasi dan

pengobatan tepat waktu untuk hipoglikemia adalah sangat penting.

2) Pemantauan glukosa di tempat tidur adalah tindakan tepat untuk penapisan

dan deteksi awal.

3) Hipoglikemia harus dikonfirmasi oleh laboratorium.

Tata laksana pemberian ASI pada bayi hipoglikemia :3

a) Asimtomatik (tanpa manifestasi klinis)

1. Pemberian ASI sedini mungkin dan sering akan menstabilkan kadar glukosa

darah. Teruskan menyusui bayi (kira-kira setiap 1-2 jam) atau beri 3-10 ml ASI

perah tiap kg berat badan bayi, atau berikan suplementasi (ASI donor atau susu

formula);

2. Periksa ulang kadar glukosa darah sebelum pemberian minum berikutnya

sampai kadarnya normal dan stabil;

13
 3. Jika bayi tidak bisa menghisap atau tidak bisa mentoleransi asupannya, hindari

pemaksaan pemberian minum, dan mulailah pemberian glukosa intra vena.

Pada beberapa bayi yang tidak normal, diperlukan pemeriksaan yang seksama

dan lakukan evaluasi untuk mendapatkan terapi yang intensif;

4. Jika kadar glukosa tetap rendah meskipun sudah diberi minum, mulailah terapi

glukosa intra vena dan sesuaikan dengan kadar glukosa darah;

5. ASI diteruskan selama terapi glukosa intra vena. Turunkan jumlah dan

konsentrasi glukosa intra vena sesuai dengan kadar glukosa darah;

6. Catat manifestasi klinis, pemeriksaan fisis, kadar skrining glukosa darah,

konfirmasi laboratorium, terapi dan perubahan kondisi klinik bayi (misalnya

respon dari terapi yang diberikan).

b) Simtomatik dengan manifestasi klinis atau kadar glukosa plasma < 20-25

mg/dL atau < 1,1 - 1,4 mmol/L

1. Berikan glukosa 200 mg tiap kilogram berat badan atau 2 mL tiap kilogram

berat badan cairan dekstrosa 10%. Lanjutkan terus pemberian glukosa 10%

intra vena dengan kecepatan (glucose infusion rate atau GIR) 6-8 mg tiap

kilogram berat badan tiap menit

2. Koreksi hipoglikemia yang ekstrim atau simtomatik, tidak boleh diberikan

melalui oral atau pipa orogastrik.

14
3. Pertahankan kadar glukosa bayi yang simtomatik pada >45 mg/dL atau >2.5

mmol/L.

4. Sesuaikan pemberian glukosa intravena dengan kadar glukosa darah yang

didapat.

5. Dukung pemberian ASI sesering mungkin setelah manifestasi hipoglikemia

menghilang.

6. Pantau kadar glukosa darah sebelum pemberian minum dan saat penurunan

pemberian glukosa intra vena secara bertahap (weaning), sampai kadar

glukosa darah stabil pada saat tidak mendapat cairan glukosa intra vena.

Kadang diperlukan waktu 24-48 jam untuk mencegah hipoglikemia berulang.

7. Lakukan pencatatan manifasi klinis, pemeriksaan fisis, kadar skrining glukosa

darah, konfirmasi laboratorium, terapi dan perubahan kondisi klinik (misal

respon dari terapi yang diberikan).

Prognosis hipoglikemia Jika tidak segera diatasi, hipoglikemia yang berat

dan berkepanjangan dapat menyebabkan kerusakan susunan saraf pusat bahkan

kematian dalam setiap golongan umur. Pada neonatus bahkan hipoglikemia

ringan dapat mengalami sekuele akibat mengalami hipoglikemia, tetapi lebih

banyak akibat kelainan patologik yang menyertai.

15
 DAFTAR PUSTAKA

1. Departemen kesehatan Republik Indonesia. 2005. Pelayanan Obstretri

Neonatal Emergensi Dasar. Jakarta: Departemen kesehatan Republik

Indonesia

2. Kosim, MS, dkk. 2009. Buku Ajar Neonatologi Edisi Pertama. Ikatan Dokter

Anak Indonesia

3. Batubara JR, dkk. 2010. Buku Ajar Endokrinologi Anak Edisi 1. Jakarta;

Ikatan Dokter Anak Indonesia

4. McGowan, J. 2003. Neonatal Hypoglikemia. Pediatrics in Review. American

Association of Pediatrics Publication

5. Sallie, PG. 2007. Hypoglikemia in the Breastfeeding Newborn. International

Lactation Consultant Association

16