Visum Et Repertum: 445/21-VS/ RSUD / IV / 2017

Halaman 1 dari 2 halaman

PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABELOTA
Jln. TRANS PALU DONGGALA telp.(0457) 71892-71893 KABONGA

Nomor : 445/21-VS/RSUD/IV/2017
Lampiran : -
Perihal : Hasil Pemeriksaan Visum et Repertum ( Korban hidup )
Nama SATRIANA

PRO JUSTITIA
VISUM et REPERTUM

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Meilani Dokter Umum, Rumah Sakit Umum Daerah
Kabelota Donggala, atas permintaan dari Kepolisian Daerah Sulawesi Tengah Resor Donggala Sektor
Banawa dengan suratnya nomor : VER /06 / IV / 2017 / Sek Bnw, tanggal 13 April 2017, maka
dengan ini menyatakan bahwa pada tanggal Tiga Belas Bulan April Tahun Dua Ribu Tujuh Belas pukul
enam belas lewat dua puluh satu menit waktu indonesia tengah bertempat di Rumah Sakit Umum
Daerah Kabelota Kabupaten Donggala telah melakukan pemeriksaan pasien dengan nomor rekam
medis 020648 yang menurut surat tersebut adalah :

Nama : SATRIANA--------------------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Perempuan------------------------------------------------------------------------------------
Umur : 43 Tahun---------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : URT----------------------------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam--------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jln. Pelabuhan No. 69 Kel. Boya Kec. Banawa Kab. Donggala--------------------

HASIL PEMERIKSAAN :
1. Pemeriksaan Umum
- Kesadaran : Baik--------------------------------------------------------------------------
- Tanda-Tanda Vital : Tekanan Darah : 150 / 80 MmHg-------------------------------
Nadi : 100 Kali per menit----------------------------
Respirasi : 20 Kali per menit-----------------------------
Temperature : 36,5 c-------------------------------------------

Ke Hal. 2 dari 2 2. Pemeriksaan luka

 Visum Et Repertum: 445/21-VS/ RSUD / IV / 2017
Halaman 2 dari 2 halaman

2. Pemeriksaan Luka : ----------------------------------------------------------------------------------------------------

Pipi kanan : Tampak satu luka memar dengan ukuran panjang tiga sentimeter dan lebar satu
koma lima sentimeter berwarna merah kebiruan.--------------------------------------------------------------

KESIMPULAN :
Telah diperiksa seorang perempuan berumur empat puluh tiga tahun, sesuai dengan
permintaan dari Kepolisian Daerah Sulawesi Tengah Resor Donggala Sektor Banawa dengan suratnya
Nomor : VER /06 / IV / 2017 / Sek Bnw tanggal 13 April 2017 menurut surat tersebut pasien
bernama SATRIANA, berdasarkan hasil pemeriksaan dapat disimpulkan terdapat luka memar di
daerah pipi kanan yang disebabkan oleh kekerasan persentuhan dengan benda tumpul. Luka ini tidak
memerlukan perawatan khusus namun tetap memerlukan obat penghilang rasa sakit (Analgetik) jika
perlu dan dapat sembuh tanpa observasi ketat ---------------------------------------------------
Demikianlah visum et Repertum dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan
yang sebaik-baiknya mengingat sumpah sesuai dengan jabatan sebagai dokter.-----------------------------

Mengetahui Donggala, 13 April 2017

Dokter Forensik Medikolegal Dokter Pemeriksa

Dr. dr. Annisa Anwar Mutaher, SH.,M.Kes.,Sp.F dr. Meilani

NIP. 197903092008042001