Contoh Berita Acara Atk PKM Pembelian Barang Terbaru

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN BATIKNAU
Jln Raya air solok Desa Samban jaya kecamatan Batiknau
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor: /BA-STB/ BOK/ PKM-BTN / V /2016
Pada hari ini,Rabu tanggal Empat bulan Mei tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda tangan di
bawah ini bertempat di Puskesmas Perawatan Batiknau Kabupaten Bengkulu Utara:
Nama : ERNIFA
NIP : 19780628 200604 2023
Pangkat/Gol : Pengatur /II c
Jabatan : Bendahara Barang Puskesmas / Penerima Hasil Pekerjaan pada
Puskesmas Perawatan Batiknau Kabupaten Bengkulu Utara Tahun
Anggaran 2016
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama
Nama : dr.Desimon Ita Aristien
NIP : 19761208 200604 2028
Pangkat/Gol : Penata Tk I /III d
Jabatan : Kepala Puskesmas Perawatan Batiknau Dinas Kesehatan Kabupaten
Bengkulu Utara.
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua
Pihak Pertama telah menyerahkan kepada Pihak Kedua barang-barang ATK Puskesmas Perawatan
Batiknau untuk Bulan Mei sebagai berikut:
Jumlah Checklist
No Nama Barang Volume Harga Ada Tidak Ada Keterangan
( Rp)
1 Kertas HVS 70 g 2 rim 45,000 Rp 90,000
2 NCR putih 2 rim 78,000 Rp 156,000 Barang
3 NCR merah 2 Rp 156,000 tersebut telah
rim 78,000
diterima dalam
4 NCR kuning 2 rim 78,000 Rp 156,000 keadaan baik
5 NCR hijau 2 rim 78,000 Rp 156,000 dan cukup
6 Tinta Printer Hitam 2 bh 34,000 Rp 68,000
7 Tinta Printer Merah 1 bh 34,000 Rp 34,000
8 Tinta Printer Kuning 1 bh 34,000 Rp 34,000
9 Tinta Printer Biru 1 bh 34,000 Rp 34,000
10 Pena Faster 1 kotak 30,000 Rp 30,000
11 Arch File (Odner) 1 bh 25,000 Rp 25,000
12 Tinta Cap 2 bh 12,500 Rp 25,000
13 isi stapler 2 kotak 3,500 Rp 7,000
14 Trigonal Clips 1 kotak 12,000 Rp 12,000
15 Jepit Binder Besar 1 Kotak 17,000 Rp 17,000
Rp 1,000,000
Demikianlah Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Yang menerima Yang menyerahkan

Pihak Kedua Pihak Pertama
dr.desimon Ita Aristien ERNIFA

Nip. 19761208 200604 2028 NIP 19780628 200604 2023
DINAS KESEHATAN

Nomor: /BA-STB/ BOK/ PKM-BTN / VIII /2016
Pada hari ini,Rabu tanggal Tiga bulan Agustus tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda tangan di
Nama : Purnama Wirawan

NIP : 19750523 1994021001
Pangkat/Gol : Pengatur tk I /II d
Anggaran 2016
NIP : 19761208 200604 2028
Bengkulu Utara.
Batiknau untuk Bulan Agustus sebagai berikut:
Jumlah Checklist
No Nama Barang Volume Harga Keterangan
( Rp) Ada Tidak Ada
rim 78,000
diterima dalam
12 Tinta Cap 2 bh 12,500 Rp 25,000
Rp 1,000,000

dr.desimon Ita Aristien Purnama Wirawan

Nip. 19761208 200604 2028 NIP 19750523 1994021001
DINAS KESEHATAN

Nomor: /BA-STB/ BOK/ PKM-BTN / X /2016
Pada hari ini,Senin tanggal Tiga bulan Oktober tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda tangan di

NIP : 19750523 1994021001
Anggaran 2016
NIP : 19761208 200604 2028
Bengkulu Utara.
Batiknau untuk Bulan Oktober sebagai berikut:
Jumlah Checklist
( Rp) Ada Tidak Ada
rim 78,000
diterima dalam
12 Tinta Cap 2 bh 12,500 Rp 25,000
Rp 1,000,000


Nip. 19761208 200604 2028 NIP 19750523 1994021001

DINAS KESEHATAN

Nomor: /BA-STB/ BOK/ PKM-BTN / XII /2016
Pada hari ini,Sabtu tanggal Tiga bulan Desember tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda tangan
di bawah ini bertempat di Puskesmas Perawatan Batiknau Kabupaten Bengkulu Utara:
Nama : ERNIFA
NIP : 19780628 2006042023
Pangkat/Gol : Pengatur Muda tk I /II b
Anggaran 2016
NIP : 19761208 200604 2028
Bengkulu Utara.
Batiknau untuk Bulan Desember sebagai berikut:
Jumlah Checklist
( Rp) Ada Tidak Ada
rim 78,000
diterima dalam
12 Tinta Cap 2 bh 12,500 Rp 25,000
Rp 1,000,000


Nip. 19761208 200604 2028 NIP 19780628 2006042023
DINAS KESEHATAN
Jln. Raya air solok Desa Samban jaya kecamatan Batiknau
BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor: /BA-STHP/ BOK/ PKM-BTN / VIII /2016
Pada hari ini, Rabu tanggal Tiga bulan Agustus tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda tangan di
bawah ini :
1. Nama : Irfani Yulia

Jabatan : Pimpinan Toko ATK Subur
Alamat : Jl. Ir. Soekarno Rama Agung Arga makmur
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama : Purnama Wirawan

Anggaran 2016
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Menyatakan bahwa:
1. PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dan selanjutnya;
2. PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA berupa barang ATK Puskesmas Perawatan Batiknau
untuk Bulan Agustus berdasarkan DPA Kegiatan Penyediaan Biaya Operasional dan Pemeliharaan
Puskesmas Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Utara kode rekening: 1.02.1.02.01.16.36.5.2.2.01.01
dengan rincian barang sebagai berikut:
Jumlah Checklist
(Rp) Ada Tidak Ada

rim 78,000
diterima dalam
12 Tinta Cap 2 bh 12,500 Rp 25,000
15 Jepit Binder Besar 1 bh 17,000 Rp 17,000
Jumlah Total Rp 1,000,000
Demikianlah Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Arga Makmur, Tanggal tersebut di atas

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Bendahara Barang Puskesmas/ Toko SUBUR
Penerima Hasil Pekerjaan
Purnama Wirawan Irfani Yulia

NIP 19750523 1994021001 Pimpinan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Perawatan Batiknau
dr.Desimon Ita Aristien

NIP. 19761208 200604 2028
DINAS KESEHATAN

Nomor: /BA-STHP/ BOK/ PKM-BTN / IV /2016
Pada hari ini,Sabtu tanggal sembilan bulan April tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda tangan di
bawah ini :
1. Nama :
Jabatan : Pimpinan Kantor Pos
Alamat : Jl. Raya Lais
2. Nama : ERNIFA
Anggaran 2016
Menyatakan bahwa:
2. PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA berupa barang Meterai 6000 dan materai 3000
Puskesmas Perawatan Batiknau untuk TW. I, berdasarkan DPA Kegiatan Penyediaan Biaya Operasional
dan Pemeliharaan Puskesmas Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Utara kode rekening:
1.02.1.02.01.16.36.5.2.2.01.01 dengan rincian barang sebagai berikut:
Jumlah Checklist
(Rp) Ada Tidak Ada
1 Matrai 6000 10 bh 6,000 Rp 60,000

2 Matrai 3000 60 bh 3,000 Rp 180,000 Barang
tersebut telah
Rp -
diterima dalam
Rp - keadaan baik
Rp - dan cukup
Rp -
Rp -
Rp -
Jumlah Total Rp 240,000

Bendahara Barang Puskesmas/ Ka.kantor pos
ERNIFA
NIP 19780628 200604 2023 Pimpinan
Mengetahui,
NIP. 19761208 200604 2028

DINAS KESEHATAN

Nomor: /BA-STHP/ BOK/ PKM-BTN / VII /2016
Pada hari ini,Sabtu tanggal Tiga Puluh bulan Juli tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda tangan di
bawah ini :

Jabatan : Pimpinan Toko Subur
Alamat : Jln.Ir Soekarno Rama Agung Arga makmur
2. Nama : ERNIFA
Anggaran 2016
Menyatakan bahwa:
2. PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA berupa barang Foto Kopi Blangko Puskesmas Perawatan
Batiknau bulan Juli , berdasarkan DPA Kegiatan Penyediaan Biaya Operasional dan Pemeliharaan
Jumlah Checklist
(Rp) Ada Tidak Ada
1 Foto kopi blangko 1800 Lembar 250 Rp 450,000

Rp - Barang
tersebut telah
Rp -
diterima dalam
Rp - keadaan baik
Rp - dan cukup

Bendahara Barang Puskesmas/ Pimpinan Toko Subur
ERNIFA Irfani Yulia

NIP 19780628 200604 2023 Pimpinan
Mengetahui,

NIP. 19761208 200604 2028

DINAS KESEHATAN

Nomor: /BA-STHP/ BOK/ PKM-BTN / X /2016
Pada hari ini, Senin tanggal Tiga bulan Oktober tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda tangan di
bawah ini :


Anggaran 2016
Menyatakan bahwa:
untuk Bulan Oktober berdasarkan DPA Kegiatan Penyediaan Biaya Operasional dan Pemeliharaan
Jumlah Checklist
(Rp) Ada Tidak Ada

rim 78,000
diterima dalam
12 Tinta Cap 2 bh 12,500 Rp 25,000

Purnama Wirawan Irfani Yulia

NIP 19750523 1994021001 Pimpinan
Mengetahui,
NIP. 19761208 200604 2028

DINAS KESEHATAN

Nomor: /BA-STHP/ BOK/ PKM-BTN / XII /2016
Pada hari ini, Sabtu tanggal Tiga bulan Desember tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda tangan di
bawah ini :

2. Nama : ERNIFA
Anggaran 2016
Menyatakan bahwa:
untuk Bulan Desember berdasarkan DPA Kegiatan Penyediaan Biaya Operasional dan Pemeliharaan
Jumlah Checklist
(Rp) Ada Tidak Ada

rim 78,000
diterima dalam
12 Tinta Cap 2 bh 12,500 Rp 25,000

ERNIFA Irfani Yulia

NIP 19780628 2006042023 Pimpinan
Mengetahui,

NIP. 19761208 200604 2028
DINAS KESEHATAN
Jln.Raya Air Solok Desa Samban Jaya Kecamatan Batiknau

Nomor: /BA-STHP/ BOK-PKM /IV/2016
Pada hari ini,Kamis tanggal Delapan bulan April tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda tangan di
bawah ini :
1. Nama : H.Aminah
Jabatan : Toko Usmardi Alat Tulis Kantor
Alamat : Jl..Letjen Soeprapto Tlp.0736-28459
2. Nama : Ernifa
Anggaran 2016
Menyatakan bahwa:
untuk TW. I, berdasarkan DPA Kegiatan Penyediaan Biaya Operasional dan Pemeliharaan Puskesmas
Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Utara kode rekening: 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.01.01 dengan
rincian barang sebagai berikut:
Jumlah Checklist
No Nama Barang Volume Harga
(Rp) Ada Tidak Ada
1 Kertas HVS Folio 70 2 rim 46.000 Rp.92.000

2 Kertas NCR 2 rim 74.000 Rp.148.000
3 Tinta Printer hitam 2 bh 34.500 Rp.69.000
4 Pena Faster 4 bh 4000 Rp.16.000
5 Buku Besar Folio 2 bh 2000 Rp.40.000
Jumlah Total Rp.365.000

Bendahara Barang Puskesmas/ Toko ..
Cap Toko
. .
NIP. Pimpinan

DINAS KESEHATAN

Nomor: /BA-STHP/ BOK/ PKM-BTN / IV /2016
Pada hari ini,Sabtu tanggal Tiga Puluh bulan Juli tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda tangan di
bawah ini :

Jabatan : Pimpinan Toko Subur
Alamat : Jln.Ir Soekarno Rama Agung Arga makmur
2. Nama : ERNIFA
Anggaran 2016
Menyatakan bahwa:
2. PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA berupa barang Meterai 6000 dan materai 3000
Puskesmas Perawatan Batiknau untuk bulan April 2016, berdasarkan DPA Kegiatan Penyediaan Biaya
Operasional dan Pemeliharaan Puskesmas Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Utara kode
rekening: 1.02.1.02.01.16.36.5.2.2.01.04 dengan rincian barang sebagai berikut:
Jumlah Checklist
No Nama Barang Volume Harga
(Rp) Ada Tidak Ada
1 Matrai 6000 10 bh 6,000 Rp 60,000

2 Matrai 3000 60 bh 3,000 Rp 180,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -

Bendahara Barang Puskesmas/ Ka.kantor pos
ERNIFA
NIP 19780628 200604 2023 Pimpinan
Mengetahui,

NIP. 19761208 200604 2028
ARA
KNAU
AAN
ang bertanda tangan di
asil Pekerjaan pada

Bengkulu Utara Tahun
as Perawatan Batiknau
emeliharaan Puskesmas
3.5.2.2.01.01 dengan
Keterangan
Barang tersebut
telah diterima
dalam keadaan
baik dan cukup
ya dan dapat dipergunakan
ggal tersebut di atas

PERTAMA
..
.
pinan
RA
AAN
yang bertanda tangan di
asil Pekerjaan pada

n Bengkulu Utara Tahun
dan materai 3000

Kegiatan Penyediaan Biaya
ngkulu Utara kode
ut:
Keterangan
Barang
tersebut telah
diterima dalam
keadaan baik
dan cukup
ya dan dapat dipergunakan
ggal tersebut di atas

PERTAMA
ntor pos
pinan
DINAS KESEHATAN

Pada hari ini,Sabtu tanggal empat belas bulan mei tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini bertempat di Puskesmas Perawatan Batiknau Kabupaten Bengkulu Utara:
Nama : ERNIFA
NIP : 19780628 200604 2023
Anggaran 2016
NIP : 19761208 200604 2028
Bengkulu Utara.
Pihak Pertama telah menyerahkan kepada Pihak Kedua barang-barang Material PMT Puskesmas
Perawatan Batiknau untuk bulan Mei 2016 sebagai berikut:
Jumlah Checklist
( Rp) Ada Tidak Ada
1 Susu Prenagen 4 ktk 90,000 Rp 360,000
2 Telur 2 krat 45,000 Rp 90,000 Barang
tersebut telah
3 Kacang ijo 1 kg 35,000 Rp 35,000
diterima dalam
4 agar agar 1 Ktk 15,000 Rp 15,000 keadaan baik
Rp - dan cukup
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 500,000


Nip. 19761208 200604 2028 NIP 19780628 200604 2023
DINAS KESEHATAN

Nomor: /BA-STB/ BOK/ PKM-BTN / VII /2016
Pada hari ini,Sabtu tanggal Tiga Puluh bulan Juli tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda tangan
Nama : ERNIFA
NIP : 19780628 200604 2023
Anggaran 2016
NIP : 19761208 200604 2028
Bengkulu Utara.
Pihak Pertama telah menyerahkan kepada Pihak Kedua barang-barang Foto Kopi Blangko laporan
Puskesmas Perawatan Batiknau untuk bulan Juli 2016 sebagai berikut:
Jumlah Checklist
( Rp) Ada Tidak Ada
1 Foto Kopi Blangko 1800 Lembar 250 Rp 450,000
Barang
tersebut telah
diterima dalam
keadaan baik
dan cukup
Rp 450,000

dr.Desimon Ita Aristien ERNIFA

Nip. 19761208 200604 2028 NIP 19780628 200604 2023
DINAS KESEHATAN

Nomor: /BA-STHP/ BOK/ PKM-BTN / VII /2016
Pada hari ini,Rabu tanggal Tiga Belas bulan Juli tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda tangan di
bawah ini :
1. Nama : Afridelson
Jabatan : Pimpinan Toko DIPI PRINTING
Alamat : Jl.dempo raya no 74 C Kelurahan kebun tebeng kota
bengkulu
2. Nama : ERNIFA
Anggaran 2016
Menyatakan bahwa:
2. PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA berupa barang Spanduk P2M (Pembentukan Kader
jumantik) Puskesmas Perawatan Batiknau untuk bulan Juli 2016, berdasarkan DPA Kegiatan
Penyediaan Biaya Operasional dan Pemeliharaan Puskesmas Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu
Utara kode rekening: 1.02.1.02.01.16.36.5.2.2.01.10 dengan rincian barang sebagai berikut:
Jumlah Checklist
(Rp) Ada Tidak Ada
1 Spanduk P2M 1 bh 400,000 Rp 400,000

Rp - Barang
tersebut telah
Rp -
diterima dalam
Rp - keadaan baik
Rp - dan cukup
Rp -
Rp -
Rp -

Bendahara Barang Puskesmas/
ERNIFA Afridelson
NIP 19780628 200604 2023 Pimpinan
Mengetahui,

NIP. 19761208 200604 2028
DINAS KESEHATAN

Pada hari ini,Sabtu tanggal Dua Puluh Tujuh bulan Agustus tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :
1. Nama : Hendra
Jabatan : Pimpinan Toko Percetakan Mahendra rejeki makmur
Alamat : Jl.cut Nyak dien Arga makmur B.U

Anggaran 2016
Menyatakan bahwa:
2. PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA berupa barang Spanduk (Minlok Lintas sektor )
Puskesmas Perawatan Batiknau untuk bulan Agustus 2016, berdasarkan DPA Kegiatan Penyediaan
Biaya Operasional dan Pemeliharaan Puskesmas Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Utara kode
Jumlah Checklist
(Rp) Ada Tidak Ada
1 Spanduk Minlok 1 bh 400,000 Rp 400,000

Rp - Barang
tersebut telah
Rp -
diterima dalam
Rp - keadaan baik
Rp - dan cukup
Rp -
Rp -
Rp -

Purnama Wirawan Hendra

NIP 19750523 1994021001 Pimpinan
Mengetahui,
NIP. 19761208 200604 2028

DINAS KESEHATAN

Nomor: /BA-STHP/ BOK/ PKM-BTN / IX /2016
Pada hari ini,Rabu tanggal Dua puluh dua bulan September tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda
1. Nama : Hendra

Anggaran 2016
Menyatakan bahwa:
2. PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA berupa barang Spanduk (Sosialisasi POSBINDU )
Puskesmas Perawatan Batiknau untuk bulan September 2016, berdasarkan DPA Kegiatan
Jumlah Checklist
(Rp) Ada Tidak Ada
1 Spanduk POSBINDU 1 bh 400,000 Rp 400,000

Rp - Barang
tersebut telah
Rp -
diterima dalam
Rp - keadaan baik
Rp - dan cukup
Rp -
Rp -
Rp -


NIP 19750523 1994021001 Pimpinan
Mengetahui,

NIP. 19761208 200604 2028

DINAS KESEHATAN

Pada hari ini,Senin tanggal Dua puluh Empat bulan Oktober tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda
1. Nama : Hendra

Anggaran 2016
Menyatakan bahwa:
2. PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA berupa barang Spanduk (Pemberdayaan Karang
taruna ) Puskesmas Perawatan Batiknau untuk bulan Oktober 2016, berdasarkan DPA Kegiatan
Jumlah Checklist
(Rp) Ada Tidak Ada
1 Spanduk 1 bh 400,000 Rp 400,000

Rp - Barang
tersebut telah
Rp -
diterima dalam
Rp - keadaan baik
Rp - dan cukup
Rp -
Rp -
Rp -


NIP 19750523 1994021001 Pimpinan
Mengetahui,

NIP. 19761208 200604 2028
DINAS KESEHATAN

Pada hari ini, Rabu tanggal Tiga belas bulan Juli tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda tangan
Nama : ERNIFA
NIP : 19780628 200604 2023
Anggaran 2016
NIP : 19761208 200604 2028
Bengkulu Utara.
Pihak Pertama telah menyerahkan kepada Pihak Kedua barang-barang Spanduk P2M (Pembentukan
kader Jumantik) Puskesmas Perawatan Batiknau untuk bulan Juli 2016 sebagai berikut:
Jumlah Checklist
( Rp) Ada Tidak Ada
Rp -
1 Spanduk P2M 1 bh 400,000 Rp 400,000 Barang
tersebut telah
Rp -
diterima dalam
Rp - keadaan baik
Rp - dan cukup
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 400,000


Nip. 19761208 200604 2028 NIP 19780628 200604 2023
DINAS KESEHATAN

Nomor: /BA-STB/ BOK/ PKM-BTN / XI /2016
Pada hari ini,Senin tanggal dua Puluh delapan bulan Nopember tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini bertempat di Puskesmas Perawatan Batiknau Kabupaten Bengkulu Utara:

NIP : 19750523 1994021001
Anggaran 2016
NIP : 19761208 200604 2028
Bengkulu Utara.
Pihak Pertama telah menyerahkan kepada Pihak Kedua barang-barang Foto Dukementasi Puskesmas
Perawatan Batiknau untuk bulan Nopember 2016 sebagai berikut:
Jumlah Checklist
( Rp) Ada Tidak Ada
Rp -
1 Foto Dokumentasi 1 set 200,000 Rp 200,000 Barang
tersebut telah
Rp -
diterima dalam
Rp - keadaan baik
Rp - dan cukup
Rp -
Rp 200,000


Nip. 19761208 200604 2028 NIP 19750523 1994021001
DINAS KESEHATAN

Nomor: /BA-STHP/ BOK/ PKM-BTN / XI /2016
Pada hari ini,Senin tanggal Dua puluh delapan bulan Nopember tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Mardi
Jabatan : Pimpinan Perdana Photo Studio
Alamat : Jl.Raya Pal 30

Anggaran 2016
Menyatakan bahwa:
2. PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA berupa barang Dokumentasi Kegiatan Puskesmas
Perawatan Batiknau untuk bulan Nopember 2016, berdasarkan DPA Kegiatan Penyediaan Biaya
Operasional dan Pemeliharaan Puskesmas Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Utara kode
Jumlah Checklist
(Rp) Ada Tidak Ada
1 Foto Kegiatan 1 paket 200,000 Rp 200,000

Rp - Barang
tersebut telah
Rp -
diterima dalam
Rp - keadaan baik
Rp - dan cukup
Rp -
Rp -
Rp -

Bendahara Barang Puskesmas/ Perdana Photo Studio
Purnama Wirawan Mardi

NIP 19750523 1994021010 Pimpinan
Mengetahui,

NIP. 19761208 200604 2028
DINAS KESEHATAN
Nomor: /BA-STB/ BOK/ PKM-BTN / III /2016
Pada hari ini,Senin tanggal satu bulan maret tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda tangan di
Nama : ERNIFA
NIP : 19780628 200604 2023
Anggaran 2016
NIP : 19761208 200604 2028
Bengkulu Utara.
Pihak Pertama telah menyerahkan kepada Pihak Kedua barang-barang Makan Minum Puskesmas Perawatan
Batiknau untuk bulan Maret 2016 sebagai berikut:
Jumlah Checklist
( Rp) Ada Tidak Ada
Rp -
1 Nasi Kotak 75 bh 25,000 Rp 1,875,000 Barang
tersebut telah
2 snack 75 bh 9,500 Rp 712,500
diterima dalam
3 aqua gelas 1 dus 12,500 Rp 12,500 keadaan baik
Rp - dan cukup
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 2,600,000


Nip. 19761208 200604 2028 NIP 19780628 200604 2023
DINAS KESEHATAN

Nomor: /BA-STHP/ BOK/ PKM-BTN /IV /2016
Pada hari ini,selasa tanggal dua puluh enam bulan april tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda
1. Nama : Uni een

Jabatan : Pimpinan Toko WR Makan
Alamat : Jl.Raya samban jaya kec batiknau B/u
2. Nama : ERNIFA
Anggaran 2016
Menyatakan bahwa:
2. PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA berupa barang Makan minum Puskesmas Perawatan
Batiknau untuk bulan April 2016, berdasarkan DPA Kegiatan Penyediaan Biaya Operasional dan
Pemeliharaan Puskesmas Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Utara kode rekening:
Jumlah Checklist
(Rp) Ada Tidak Ada
1 Nasi kotak 40 ktk 25,000 Rp 1,000,000

2 snack 40 Ktk 10,000 Rp 400,000 Barang
tersebut telah
Rp -
diterima dalam
Rp - keadaan baik
Rp - dan cukup

Bendahara Barang Puskesmas/ WR.Makan Sudi mampir
ERNIFA uni een

NIP 19780628 200604 2023 Pimpinan
Mengetahui,
NIP. 19761208 200604 2028

DINAS KESEHATAN

Nomor: /BA-STHP/ BOK/ PKM-BTN /V /2016
Pada hari ini, rabu tanggal dua puluh enam bulan mei tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda tangan
di bawah ini :
1. Nama : Uni een

2. Nama : ERNIFA
Anggaran 2016
Menyatakan bahwa:
2. PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA berupa barang Makan minum Mini Loka Karya tk
Puskesmas Perawatan Batiknau untuk bulan Mei 2016, berdasarkan DPA Kegiatan Penyediaan Biaya
Operasional dan Pemeliharaan Puskesmas Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Utara kode rekening:
Jumlah Checklist
(Rp) Ada Tidak Ada
1 Nasi kotak 45 ktk 30,000 Rp 1,350,000

tersebut telah
3 Aqua btl 500 ml 40 btl 5,000 Rp 200,000
diterima dalam
Rp - keadaan baik
Rp - dan cukup

ERNIFA uni een

NIP 19780628 200604 2023 Pimpinan
Mengetahui,
NIP. 19761208 200604 2028

NIP. 19761208 200604 2028

DINAS KESEHATAN

Pada hari ini, Senin tanggal dua puluh Sembilan bulan Agustus tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang
1. Nama : Uni een


Anggaran 2016
Menyatakan bahwa:
2. PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA berupa barang snack Makan minum Minlok Lintas Sektor
tk Puskesmas Perawatan Batiknau untuk bulan Agustus 2016, berdasarkan DPA Kegiatan Penyediaan
Jumlah Checklist
(Rp) Ada Tidak Ada
1 nasi kotak 60 ktk 30,000 Rp 1,800,000

tersebut telah
3 Aqua gelas 2 Dus 50,000 Rp 100,000
diterima dalam
keadaan baik
dan cukup

Purnama Wirawan uni een

NIP 19750523 1994021001 Pimpinan
Mengetahui,

NIP. 19761208 200604 2028

DINAS KESEHATAN

Nomor: /BA-STHP/ BOK/ PKM-BTN /VII /2016
Pada hari ini, Rabu tanggal dua puluh Tujuh bulan Juli tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda tangan
di bawah ini :
1. Nama : Uni een

2. Nama : ERNIFA
Anggaran 2016
Menyatakan bahwa:
2. PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA berupa barang Makan minum mini Loka Karya tk
Puskesmas Perawatan Batiknau untuk bulan Juli 2016, berdasarkan DPA Kegiatan Penyediaan Biaya
Jumlah Checklist
(Rp) Ada Tidak Ada
1 Nasi Kotak 41 Ktk 25,000 Rp 1,025,000 Barang

tersebut telah
diterima dalam
keadaan baik
dan cukup

ERNIFA uni een

NIP 19780628 200604 2023 Pimpinan
Mengetahui,

NIP. 19761208 200604 2028

DINAS KESEHATAN

Nomor: /BA-STHP/ BOK/ PKM-BTN /VII /2016
Pada hari ini, Kamis tanggal dua puluh delapan bulan Juli tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda
1. Nama : Uni een

2. Nama : ERNIFA
Anggaran 2016
Menyatakan bahwa:
2. PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA berupa barang Makan minum Pembinaan Dokter Kecil
tk Puskesmas Perawatan Batiknau untuk bulan Juli 2016, berdasarkan DPA Kegiatan Penyediaan Biaya
Jumlah Checklist
(Rp) Ada Tidak Ada
1 Snack 35 Ktk 10,000 Rp 350,000 Barang

tersebut telah
diterima dalam
keadaan baik
dan cukup

ERNIFA uni een

NIP 19780628 200604 2023 Pimpinan
Mengetahui,

NIP. 19761208 200604 2028

DINAS KESEHATAN

Pada hari ini, Selasa tanggal dua puluh Tujuh bulan September tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang
1. Nama : Uni een


Anggaran 2016
Menyatakan bahwa:
2. PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA berupa barang snack Makan minum Minlok Lintas Sektor
tk Puskesmas Perawatan Batiknau untuk bulan September 2016, berdasarkan DPA Kegiatan
Jumlah Checklist
(Rp) Ada Tidak Ada
1 nasi kotak 44 ktk 35,000 Rp 1,540,000

tersebut telah
Rp -
diterima dalam
keadaan baik
dan cukup



NIP 19750523 1994021001 Pimpinan
Mengetahui,

NIP. 19761208 200604 2028

DINAS KESEHATAN
Pada hari ini, Senin tanggal dua puluh Enam bulan September tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda
1. Nama : Uni een


Anggaran 2016
Menyatakan bahwa:
2. PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA berupa barang snack Makan minum Sosialisasi Posbindu
tk Puskesmas Perawatan Batiknau untuk bulan September 2016, berdasarkan DPA Kegiatan
Jumlah Checklist
(Rp) Ada Tidak Ada
1 nasi kotak 36 ktk 35,000 Rp 1,260,000

tersebut telah
diterima dalam
keadaan baik
dan cukup
Barang
tersebut telah
Rp -
diterima dalam
keadaan baik
dan cukup


NIP 19750523 1994021001 Pimpinan
Mengetahui,

NIP. 19761208 200604 2028

DINAS KESEHATAN

Pada hari ini, Jumat tanggal Sembilan bulan September tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda
1. Nama : Uni een


Anggaran 2016
Menyatakan bahwa:
2. PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA berupa barang snack Makan minum Stop Pemicuan
BABS tk Puskesmas Perawatan Batiknau untuk bulan September 2016, berdasarkan DPA Kegiatan
PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA berupa barang snack Makan minum Stop Pemicuan
BABS tk Puskesmas Perawatan Batiknau untuk bulan September 2016, berdasarkan DPA Kegiatan
Jumlah Checklist
(Rp) Ada Tidak Ada
1 snack kotak 100 ktk 10,000 Rp 1,000,000

Rp - Barang
tersebut telah
Rp -
diterima dalam
keadaan baik
dan cukup


NIP 19750523 1994021001 Pimpinan
Mengetahui,

NIP. 19761208 200604 2028

DINAS KESEHATAN
Pada hari ini, Senin tanggal dua puluh Empat bulan Oktober tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda
1. Nama : Uni een


Anggaran 2016
Menyatakan bahwa:
2. PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA berupa barang snack Makan minum Pemberdayaan
karang taruna tk Puskesmas Perawatan Batiknau untuk bulan Oktober 2016, berdasarkan DPA
Kegiatan Penyediaan Biaya Operasional dan Pemeliharaan Puskesmas Dinas Kesehatan Kabupaten
Bengkulu Utara kode rekening: 1.02.1.02.01.16.36.5.2.2.11.04 dengan rincian barang sebagai berikut:
Jumlah Checklist
No Nama Barang Volume Harga Ada Tidak Ada Keterangan
(Rp)
1 nasi kotak 45 ktk 33,000 Rp 1,485,000 Barang

2 snack 40 Ktk 10,000 Rp 400,000 tersebut telah
Rp - diterima dalam
keadaan baik
dan cukup


NIP 19750523 1994021001 Pimpinan
Mengetahui,

NIP. 19761208 200604 2028

DINAS KESEHATAN

Pada hari ini, Senin tanggal dua puluh Empat bulan Oktober tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda
1. Nama : Uni een


Anggaran 2016
Menyatakan bahwa:
2. PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA berupa barang snack Makan minum minlok tk
Puskesmas Perawatan Batiknau untuk bulan Oktober 2016, berdasarkan DPA Kegiatan Penyediaan
Jumlah Checklist
(Rp) Ada Tidak Ada
1 nasi kotak 47 ktk 35,000 Rp 1,645,000

tersebut telah
Rp -
diterima dalam
keadaan baik
dan cukup


NIP 19750523 1994021001 Pimpinan
Mengetahui,

NIP. 19761208 200604 2028

DINAS KESEHATAN

Pada hari ini, Rabu tanggal dua puluh Tiga bulan Nopember tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda
1. Nama : Uni een

2. Nama : Ernifa
Anggaran 2016
Menyatakan bahwa:
2. PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA berupa barang makan minum Refress kader Posyandu tk
Puskesmas Perawatan Batiknau untuk bulan Nopember 2016, berdasarkan DPA Kegiatan Penyediaan
Jumlah Checklist
(Rp) Ada Tidak Ada
1 nasi kotak 45 ktk 30,000 Rp 1,350,000

tersebut telah
Rp -
diterima dalam
keadaan baik
dan cukup

ERNIFA uni een

NIP 19780628 2006042023 Pimpinan
Mengetahui,

NIP. 19761208 200604 2028

DINAS KESEHATAN

Pada hari ini, Senin tanggal dua puluh Delapan bulan Nopember tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang
1. Nama : Uni een

2. Nama : Ernifa
Anggaran 2016
Menyatakan bahwa:
2. PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA berupa barang makan minum mini loka karya lintas
program tk Puskesmas Perawatan Batiknau untuk bulan Nopember 2016, berdasarkan DPA Kegiatan
Jumlah Checklist
(Rp) Ada Tidak Ada
1 nasi kotak 40 ktk 30,000 Rp 1,200,000

Barang
tersebut telah
Rp -
diterima dalam
keadaan baik
dan cukup

ERNIFA uni een

NIP 19780628 2006042023 Pimpinan
Mengetahui,

NIP. 19761208 200604 2028

DINAS KESEHATAN

Pada hari ini, rabu tanggal Empat Belas bulan Desember tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda
1. Nama : Uni een

2. Nama : Ernifa
Anggaran 2016
Menyatakan bahwa:
2. PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA berupa barang makan minum mini loka karya lintas
Sektor tk Puskesmas Perawatan Batiknau untuk bulan Desember 2016, berdasarkan DPA Kegiatan
Jumlah Checklist
(Rp) Ada Tidak Ada
1 Nasi kotak 75 ktk 30,000 Rp 2,250,000

2 Snack Kotak 75 ktk 10,000 Rp 750,000 Barang
tersebut telah
Rp -
diterima dalam
keadaan baik
dan cukup

ERNIFA uni een

NIP 19780628 2006042023 Pimpinan
Mengetahui,

NIP. 19761208 200604 2028

DINAS KESEHATAN

Pada hari ini, Selasa tanggal Dua bulan Desember tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda tangan di
bawah ini :
1. Nama : Uni een

2. Nama : Ernifa
Anggaran 2016
Menyatakan bahwa:
2. PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA berupa barang makan minum mini loka karya bulanan tk
Puskesmas Perawatan Batiknau untuk bulan Desember 2016, berdasarkan DPA Kegiatan Penyediaan
Jumlah Checklist
(Rp) Ada Tidak Ada
1 Nasi kotak 40 ktk 25,000 Rp 1,000,000

Rp - Barang
tersebut telah
Rp -
diterima dalam
keadaan baik
dan cukup

ERNIFA uni een

NIP 19780628 2006042023 Pimpinan
Mengetahui,

NIP. 19761208 200604 2028
DINAS KESEHATAN
Pada hari ini,Senin tanggal Dua Puluh Sembilan bulan Agustus tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang
Nama : purnama Wirawan

NIP : 19750523 1994021001
Pangkat/Gol : Pengatur Tk I /II d
Anggaran 2016
NIP : 19761208 200604 2028
Bengkulu Utara.
Pihak Pertama telah menyerahkan kepada Pihak Kedua barang-barang makan Minum mini loka karya
Lintas sektor tk Puskesmas Perawatan Batiknau untuk bulan Agustus 2016 sebagai berikut:
Jumlah Checklist
( Rp) Ada Tidak Ada
Rp -
tersebut telah
2 snack 60 bh 10,000 Rp 600,000
diterima dalam
3 aqua Gelas 2 dus 50,000 Rp 100,000 keadaan baik
Rp - dan cukup
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 2,500,000

dr.desimon Ita Aristien Purnama wirawan

Nip. 19761208 200604 2028 NIP 19750523 1994021001
DINAS KESEHATAN
Nomor: /BA-STB/ BOK/ PKM-BTN / IV /2016
Pada hari ini,Selasa tanggal Dua puluh enam bulan april tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang
Nama : ERNIFA
NIP : 19780628 200604 2023
Anggaran 2016
NIP : 19761208 200604 2028
Bengkulu Utara.
Pihak Pertama telah menyerahkan kepada Pihak Kedua barang-barang makan minum Puskesmas
Perawatan Batiknau untuk bulan April 2016 sebagai berikut:
Jumlah Checklist
( Rp) Ada Tidak Ada
Rp -
tersebut telah
2 snack 40 bh 10,000 Rp 400,000
diterima dalam
Rp - keadaan baik
Rp - dan cukup
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 1,400,000


Nip. 19761208 200604 2028 NIP 19780628 200604 2023

DINAS KESEHATAN
Pada hari ini,Senin tanggal Dua puluh Lima bulan Juli tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda
Nama : ERNIFA
NIP : 19780628 200604 2023
Anggaran 2016
NIP : 19761208 200604 2028
Bengkulu Utara.
Pihak Pertama telah menyerahkan kepada Pihak Kedua barang-barang makan minum Pemberdayaan
kader jumantik tk Puskesmas Perawatan Batiknau untuk bulan Juli 2016 sebagai berikut:
Jumlah Checklist
( Rp) Ada Tidak Ada
Rp -
1 Nasi Kotak 30 bh 25,000 Rp 750,000 Barang
tersebut telah
2 snack 35 bh 10,000 Rp 350,000
diterima dalam
Rp - keadaan baik
Rp - dan cukup
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 1,100,000


Nip. 19761208 200604 2028 NIP 19780628 200604 2023
DINAS KESEHATAN
Pada hari ini,Rabu tanggal Dua puluh Tujuh bulan Juli tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda
Nama : ERNIFA
NIP : 19780628 200604 2023
Anggaran 2016
NIP : 19761208 200604 2028
Bengkulu Utara.
Pihak Pertama telah menyerahkan kepada Pihak Kedua barang-barang makan minum Mini Loka Karya tk
Puskesmas Perawatan Batiknau untuk bulan Juli 2016 sebagai berikut:
Jumlah Checklist
( Rp) Ada Tidak Ada
Rp -
1 Nasi Kotak 41 ktk 25,000 Rp 1,025,000 Barang
tersebut telah
Rp -
diterima dalam
keadaan baik
dan cukup
Rp 1,025,000

Nip. 19761208 200604 2028 NIP 19780628 200604 2023

DINAS KESEHATAN
Pada hari ini,Kamis tanggal Dua puluh Delapan bulan Juli tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang
Nama : ERNIFA
NIP : 19780628 200604 2023
Anggaran 2016
NIP : 19761208 200604 2028
Bengkulu Utara.
Pihak Pertama telah menyerahkan kepada Pihak Kedua barang-barang makan minum Pembinan Dokter
kecil tk Puskesmas Perawatan Batiknau untuk bulan Juli 2016 sebagai berikut:
Jumlah Checklist
( Rp) Ada Tidak Ada
Rp -
1 Snack Kotak 35 ktk 10,000 Rp 350,000 Barang
tersebut telah
Rp -
diterima dalam
keadaan baik
dan cukup
Rp 350,000

Nip. 19761208 200604 2028 NIP 19780628 200604 2023

DINAS KESEHATAN
Nomor: /BA-STB/ BOK/ PKM-BTN / IX /2016
Pada hari ini,Selasa tanggal Dua Puluh Tujuh bulan September tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang

NIP : 19750523 1994021001
Anggaran 2016
NIP : 19761208 200604 2028
Bengkulu Utara.
Pihak Pertama telah menyerahkan kepada Pihak Kedua barang-barang makan Minum mini loka karya
Lintas sektor tk Puskesmas Perawatan Batiknau untuk bulan September 2016 sebagai berikut:
Jumlah Checklist
( Rp) Ada Tidak Ada
Rp -
tersebut telah
2 snack 44 bh 8,750 Rp 385,000
diterima dalam
Rp - keadaan baik
Rp - dan cukup
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 1,925,000


Nip. 19761208 200604 2028 NIP 19750523 1994021001
DINAS KESEHATAN
Pada hari ini,Senin tanggal Dua Puluh Enam bulan September tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang

NIP : 19750523 1994021001
Anggaran 2016
NIP : 19761208 200604 2028
Bengkulu Utara.
Pihak Pertama telah menyerahkan kepada Pihak Kedua barang-barang makan Minum sosialisasi
Posbindu tk Puskesmas Perawatan Batiknau untuk bulan September 2016 sebagai berikut:
Jumlah Checklist
( Rp) Ada Tidak Ada
Rp -
tersebut telah
2 snack 36 bh 8,750 Rp 315,000
diterima dalam
Rp - keadaan baik
Rp - dan cukup
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 1,575,000


Nip. 19761208 200604 2028 NIP 19750523 1994021001

DINAS KESEHATAN
Pada hari ini,Jumat tanggal Sembilan bulan September tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda

NIP : 19750523 1994021001
Anggaran 2016
NIP : 19761208 200604 2028
Bengkulu Utara.
Pihak Pertama telah menyerahkan kepada Pihak Kedua barang-barang makan Minum Stop Pemicuan
BABS tk Puskesmas Perawatan Batiknau untuk bulan September 2016 sebagai berikut:
Jumlah Checklist
( Rp) Ada Tidak Ada
Rp -
1 snack ktk 100 ktk 10,000 Rp 1,000,000 Barang
tersebut telah
bh Rp -
diterima dalam
Rp - keadaan baik
dan cukup
Barang
tersebut telah
diterima dalam
keadaan baik
Rp - dan cukup
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 1,000,000


Nip. 19761208 200604 2028 NIP 19750523 1994021001

DINAS KESEHATAN
Pada hari ini,Senin tanggal Dua Puluh Empat bulan Oktober tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang

NIP : 19750523 1994021001
Anggaran 2016
NIP : 19761208 200604 2028
Bengkulu Utara.
Pihak Pertama telah menyerahkan kepada Pihak Kedua barang-barang makan Minum Pemberdayaan
karang taruna tk Puskesmas Perawatan Batiknau untuk bulan Oktober 2016 sebagai berikut:
Jumlah Checklist
( Rp) Ada Tidak Ada
Rp -
tersebut telah
2 snack 40 bh 10,000 Rp 400,000
diterima dalam
Rp - keadaan baik
Rp - dan cukup
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 1,885,000


Nip. 19761208 200604 2028 NIP 19750523 1994021001

DINAS KESEHATAN
Pada hari ini,Rabu tanggal Dua Puluh Enam bulan Oktober tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang

NIP : 19750523 1994021001
Anggaran 2016
NIP : 19761208 200604 2028
Bengkulu Utara.
Pihak Pertama telah menyerahkan kepada Pihak Kedua barang-barang makan Minum Pemberdayaan
karang taruna tk Puskesmas Perawatan Batiknau untuk bulan Oktober 2016 sebagai berikut:
Jumlah Checklist
( Rp) Ada Tidak Ada
Rp -
tersebut telah
2 snack 47 bh 10,000 Rp 470,000
diterima dalam
Rp - keadaan baik
Rp - dan cukup
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 2,115,000


Nip. 19761208 200604 2028 NIP 19750523 1994021001

DINAS KESEHATAN
Pada hari ini,Rabu tanggal Dua Puluh Tiga bulan Nopember tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang
Nama : Ernifa
NIP : 19780628 2006042023
Pangkat/Gol : Pengatur Muda Tk I /II b
Anggaran 2016
NIP : 19761208 200604 2028
Bengkulu Utara.
Pihak Pertama telah menyerahkan kepada Pihak Kedua barang-barang makan Minum REFRESS Kader
posyandu tk Puskesmas Perawatan Batiknau untuk bulan Nopember 2016 sebagai berikut:
Jumlah Checklist
( Rp) Ada Tidak Ada
Rp -
tersebut telah
2 snack 45 bh 10,000 Rp 450,000
diterima dalam
keadaan baik
dan cukup
Barang
tersebut telah
diterima dalam
Rp - keadaan baik
Rp - dan cukup
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 1,800,000


Nip. 19761208 200604 2028 NIP. 19780628 2006042023

DINAS KESEHATAN
Pada hari ini,Senin tanggal Dua Puluh Delapan bulan Nopember tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang
Nama : Ernifa
NIP : 19780628 2006042023
Anggaran 2016
NIP : 19761208 200604 2028
Bengkulu Utara.
Pihak Pertama telah menyerahkan kepada Pihak Kedua barang-barang makan Minum Mini Loka Karya
lintas Program tk Puskesmas Perawatan Batiknau untuk bulan Nopember 2016 sebagai berikut:
Jumlah Checklist
( Rp) Ada Tidak Ada
Rp -
tersebut telah

diterima dalam
Rp - keadaan baik
Rp - dan cukup
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 1,200,000


Nip. 19761208 200604 2028 NIP. 19780628 2006042023

DINAS KESEHATAN
Pada hari ini, Rabu tanggal Empat Belas bulan Desember tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang
Nama : Ernifa
NIP : 19780628 2006042023
Anggaran 2016
NIP : 19761208 200604 2028
Bengkulu Utara.
lintas Sektor tk Puskesmas Perawatan Batiknau untuk bulan Desember 2016 sebagai berikut:
Jumlah Checklist
( Rp) Ada Tidak Ada
Rp -
tersebut telah
2 Snack 75 ktk 10,000 Rp 750,000
diterima dalam
Rp - keadaan baik
Rp - dan cukup
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 3,000,000


Nip. 19761208 200604 2028 NIP. 19780628 2006042023

DINAS KESEHATAN
Pada hari ini, Selasa tanggal Dua Puluh bulan Desember tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang
Pada hari ini, Selasa tanggal Dua Puluh bulan Desember tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang
Nama : Ernifa
NIP : 19780628 2006042023
Anggaran 2016
NIP : 19761208 200604 2028
Bengkulu Utara.
bulanan tk Puskesmas Perawatan Batiknau untuk bulan Desember 2016 sebagai berikut:
Jumlah Checklist
( Rp) Ada Tidak Ada
Rp -
tersebut telah
Rp -
diterima dalam
Rp - keadaan baik
Rp - dan cukup
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 1,000,000


Nip. 19761208 200604 2028 NIP. 19780628 2006042023

DINAS KESEHATAN
Pada hari ini, Jumat tanggal Tiga Puluh bulan Desember tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang
Nama : Ernifa
NIP : 19780628 2006042023
Anggaran 2016
NIP : 19761208 200604 2028
Bengkulu Utara.
bulanan tk Puskesmas Perawatan Batiknau untuk bulan Desember 2016 sebagai berikut:
Jumlah Checklist
( Rp) Ada Tidak Ada
Rp -
tersebut telah
Rp -
diterima dalam
Rp - keadaan baik
Rp - dan cukup
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 1,000,000


Nip. 19761208 200604 2028 NIP. 19780628 2006042023
DINAS KESEHATAN

Pada hari ini, Rabu tanggal Dua Puluh Empat bulan Agustus tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda
1. Nama : sari
Jabatan : Pimpinan Toko Sari
Alamat : Samban jaya Kec batiknau kabupaten Bengkulu Utara

Anggaran 2016
Menyatakan bahwa:
2. PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA berupa barang Material Bahan makan tambahan PMT
BUMIL KEK dan Gizi Kurang Puskesmas Perawatan Batiknau untuk bulan Agustus 2016, berdasarkan
DPA Kegiatan Penyediaan Biaya Operasional dan Pemeliharaan Puskesmas Dinas Kesehatan
Kabupaten Bengkulu Utara kode rekening: 1.02.1.02.01.16.36.5.2.2.02.07 dengan rincian barang sebagai
berikut:
Jumlah Checklist
(Rp) Ada Tidak Ada
1 susu 8 ktk 90,000 Rp 720,000

2 telur 8 krat 45,000 Rp 360,000 Barang
tersebut telah
3 kacang ijo 4 kg 30,000 Rp 120,000
diterima dalam
4 Agar agar 4 ktk 20,000 Rp 80,000 keadaan baik
5 susu SGM 8 ktk 90,000 Rp 720,000 dan cukup

Bendahara Barang Puskesmas/ toko manisan sari
Purnama Wirawan Sari

NIP 19750523 1994021001 Pimpinan
Mengetahui,

NIP. 19761208 200604 2028
DINAS KESEHATAN

Pada hari ini, Sabtu tanggal Dua Puluh Empat bulan September tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang
1. Nama : sari
Jabatan : Pimpinan Toko Sari
Alamat : Samban jaya Kec batiknau kabupaten Bengkulu Utara

Anggaran 2016
Menyatakan bahwa:
2. PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA berupa barang Material Bahan makan tambahan PMT
BUMIL KEK dan Gizi Kurang Puskesmas Perawatan Batiknau untuk bulan September 2016,
berdasarkan DPA Kegiatan Penyediaan Biaya Operasional dan Pemeliharaan Puskesmas Dinas
Kesehatan Kabupaten Bengkulu Utara kode rekening: 1.02.1.02.01.16.36.5.2.2.02.07 dengan rincian
barang sebagai berikut:
Jumlah Checklist
(Rp) Ada Tidak Ada
1 susu 16 ktk 90,000 Rp 1,440,000

2 telur 8 krat 45,000 Rp 360,000 Barang
tersebut telah
3 kacang ijo 4 kg 30,000 Rp 120,000
diterima dalam
4 Agar agar 4 ktk 20,000 Rp 80,000 keadaan baik
Rp - dan cukup

Bendahara Barang Puskesmas/ toko manisan sari
Purnama Wirawan Sari

NIP 19750523 1994021001 Pimpinan
Mengetahui,
NIP. 19761208 200604 2028
DINAS KESEHATAN
Pada hari ini, Rabu tanggal Dua Puluh Enam bulan Mei tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda
Nama : ERNIFA
NIP : 19780628 200604 2023
Anggaran 2016
NIP : 19761208 200604 2028
Bengkulu Utara.
Pihak Pertama telah menyerahkan kepada Pihak Kedua barang-barang Foto Kegiatan Puskesmas
Perawatan Batiknau untuk bulan Mei 2016 sebagai berikut:
Jumlah Checklist
( Rp) Ada Tidak Ada
Rp -
1 foto 100 lmbar 2,000 Rp 200,000 Barang
tersebut telah
Rp -
diterima dalam
Rp - keadaan baik
Rp - dan cukup
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 200,000


Nip. 19761208 200604 2028 NIP 19780628 200604 2023
DINAS KESEHATAN
Pada hari ini, Sabtu tanggal Dua Puluh Tujuh bulan Agustus tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang
Nama : PURNAMA WIRAWAN

NIP : 19750523 199402 1001
Pangkat/Gol : Pengatur TK I /II d
Anggaran 2016
NIP : 19761208 200604 2028
Bengkulu Utara.
Pihak Pertama telah menyerahkan kepada Pihak Kedua barang-barang Spanduk Minlok Lintas sektor
Kegiatan Puskesmas Perawatan Batiknau untuk bulan Agustus 2016 sebagai berikut:
Jumlah Checklist
( Rp) Ada Tidak Ada
Rp -
1 Spanduk minlok 1 buah 400,000 Rp 400,000 Barang
tersebut telah
Rp -
diterima dalam
Rp - keadaan baik
Rp - dan cukup
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 400,000


Nip. 19761208 200604 2028 NIP 19750523 199402 1 001
DINAS KESEHATAN
Pada hari ini, Rabu tanggal Dua Puluh dua bulan September tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang

NIP : 19750523 199402 1001
Anggaran 2016
NIP : 19761208 200604 2028
Bengkulu Utara.
Pihak Pertama telah menyerahkan kepada Pihak Kedua barang-barang Spanduk Sosialisasi POSBINDU
Kegiatan Puskesmas Perawatan Batiknau untuk bulan September 2016 sebagai berikut:
Jumlah Checklist
( Rp) Ada Tidak Ada
Rp -
1 Spanduk Sosalisasi 1 buah 400,000 Rp 400,000 Barang
tersebut telah
POSBINDU Rp -
diterima dalam
Rp - keadaan baik
Rp - dan cukup
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 400,000


Nip. 19761208 200604 2028 NIP 19750523 199402 1 001

DINAS KESEHATAN
Pada hari ini, Senin tanggal Dua Puluh Empat bulan Oktober tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang

NIP : 19750523 199402 1001
Anggaran 2016
NIP : 19761208 200604 2028
Bengkulu Utara.
Pihak Pertama telah menyerahkan kepada Pihak Kedua barang-barang Spanduk Perberdayaan karang
taruna Kegiatan Puskesmas Perawatan Batiknau untuk bulan Oktober 2016 sebagai berikut:
Jumlah Checklist
( Rp) Ada Tidak Ada
1 Spanduk 1 buah 400,000 Rp 400,000 Barang

tersebut telah
Rp -
diterima dalam
Rp - keadaan baik
Rp - dan cukup
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 400,000


Nip. 19761208 200604 2028 NIP 19750523 199402 1 001
DINAS KESEHATAN
Pada hari ini, Rabu tanggal Dua Puluh Empat bulan Agustus tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang

NIP : 19750523 1994021001
Anggaran 2016
NIP : 19761208 200604 2028
Bengkulu Utara.
Pihak Pertama telah menyerahkan kepada Pihak Kedua barang-barang Material Bahan makanan
tambahan PMT Kegiatan Puskesmas Perawatan Batiknau untuk bulan Agustus 2016 sebagai berikut:
Jumlah Checklist
( Rp) Ada Tidak Ada
Rp -
1 susu Prenagen 8 ktk 90,000 Rp 720,000 Barang
tersebut telah
2 telur 8 krat 45,000 Rp 360,000
diterima dalam
3 kacang ijo 4 kg 30,000 Rp 120,000 keadaan baik
4 Agar agar 4 ktk 20,000 Rp 80,000 dan cukup
5 Susu SGM 8 ktk 90,000 Rp 720,000
Rp -
Rp -
Rp 2,000,000


Nip. 19761208 200604 2028 NIP 19750523 1994021001

DINAS KESEHATAN
Pada hari ini, Sabtu tanggal Dua Puluh Empat bulan September tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang

NIP : 19750523 1994021001
Anggaran 2016
NIP : 19761208 200604 2028
Bengkulu Utara.
Pihak Pertama telah menyerahkan kepada Pihak Kedua barang-barang Material Bahan makanan
tambahan PMT Kegiatan Puskesmas Perawatan Batiknau untuk bulan September 2016 sebagai berikut:
Jumlah Checklist
( Rp) Ada Tidak Ada
Rp -
1 susu Prenagen 16 ktk 90,000 Rp 1,440,000 Barang
tersebut telah
2 telur 8 krat 45,000 Rp 360,000
diterima dalam
3 kacang ijo 4 kg 30,000 Rp 120,000 keadaan baik
4 Agar agar 4 ktk 20,000 Rp 80,000 dan cukup
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 2,000,000


Nip. 19761208 200604 2028 NIP 19750523 1994021001

Contoh Berita Acara Atk PKM Pembelian Barang Terbaru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Berita Acara Atk PKM Pembelian Barang Terbaru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Yang menerima Yang menyerahkan

dr.desimon Ita Aristien ERNIFA

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nama : Purnama Wirawan

Yang menerima Yang menyerahkan

dr.desimon Ita Aristien Purnama Wirawan

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nama : Purnama Wirawan

Yang menerima Yang menyerahkan

dr.desimon Ita Aristien Purnama Wirawan

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Yang menerima Yang menyerahkan

dr.desimon Ita Aristien ERNIFA

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

1. Nama : Irfani Yulia

2. Nama : Purnama Wirawan

1 Kertas HVS 70 g 2 rim 45,000 Rp 90,000

Arga Makmur, Tanggal tersebut di atas

Purnama Wirawan Irfani Yulia

dr.Desimon Ita Aristien

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

1 Matrai 6000 10 bh 6,000 Rp 60,000

Jumlah Total Rp 240,000

Arga Makmur, Tanggal tersebut di atas

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

1. Nama : Irfani Yulia

1 Foto kopi blangko 1800 Lembar 250 Rp 450,000

Jumlah Total Rp 450,000

Arga Makmur, Tanggal tersebut di atas

ERNIFA Irfani Yulia

dr.Desimon Ita Aristien

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

1. Nama : Irfani Yulia

2. Nama : Purnama Wirawan

1 Kertas HVS 70 g 2 rim 45,000 Rp 90,000

Arga Makmur, Tanggal tersebut di atas

Purnama Wirawan Irfani Yulia

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

1. Nama : Irfani Yulia

1 Kertas HVS 70 g 2 rim 45,000 Rp 90,000

Arga Makmur, Tanggal tersebut di atas

ERNIFA Irfani Yulia

dr.Desimon Ita Aristien

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

1 Kertas HVS Folio 70 2 rim 46.000 Rp.92.000

Jumlah Total Rp.365.000

Arga Makmur, Tanggal tersebut di atas

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

1. Nama : Irfani Yulia

1 Matrai 6000 10 bh 6,000 Rp 60,000

Jumlah Total Rp 240,000

Arga Makmur, Tanggal tersebut di atas

dr.Desimon Ita Aristien

ang bertanda tangan di

asil Pekerjaan pada

ya dan dapat dipergunakan