Pada hari ini .............. tanggal .............. bulan .............. tahun Dua Ribu Sebelas (..............) yang
bertanda tangan di bawah ini, kami telah mengadakan penelitian dan evaluasi terhadap
penawaran pekerjaan tambah kurang dan dilanjutkan dengan negosiasi atas penawaran
kontraktor pelaksana .............. terhadap Pekerjaan dan hasil negosiasi terlampir.
1. . : Ketua .
2. . : Sekretaris .......................................................
3. . : Anggota ..
Menyetujui, Mengetahui,
PT .............. Pejabat Pembuat Komitmen
Kegiatan Pengaturan, Pembinaan, Pengawasan dan
Pelaksanaan Penataan Bangunan dan Lingkungan
Pengelolaan Gedung dan Rumah Negara
................................................
1 Ketua
........ 1
................................................
2 Sekretaris
........ 2
................................................
3 Anggota
........ 3
................................................
4 Direksi lapangan I
........ 4
................................................
5 Direksi lapangan II
........ 5
................................................
6 Direktur Utama PT .......
........ 6
................................................
7 Project Manager PT .......
........ 7
................................................
8 Konsultan Supervisi
........ 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14