Daftar Obat Inhealth 2016 PDF

EDIS
IV
FORMULARIUM 2016III
BAT
INHEALTH
BECAUSE WE CARE
Tanpa Harga
EDIS
IV
FORMULARIUM 2016III
BAT
INHEALTH
BECAUSE WE CARE
Tanpa Harga
i
DAFTAR ISI
Petunjuk Pelaksanaan Formularium Obat Inhealth (FOI) Edisi VIII

Periode Januari - Desember Tahun 2016 _____________________ iii
Indeks kelas terapi _______________________________________ xv
Daftar Obat I :
Formularium Obat Inhealth _______________________________ 1
Daftar Obat II :
Obat Manfaat Tambahan __________________________________ 159
Singkatan nama pabrik ___________________________________ 167
Singkatan istilah _________________________________________ 171
Indeks nama generik _____________________________________ 173
Indeks nama dagang _____________________________________ 185

ii
iii
PETUNJUK PELAKSANAAN
PEDOMAN FORMULARIUM OBAT INHEALTH (FOI) EDISI VIII
PERIODE JANUARI DESEMBER TAHUN 2016
Formularium Obat Inhealth (FOI) diterbitkan sebagai acuan dalam

pelayanan obat bagi peserta Mandiri Inhealth pada seluruh tingkat
pelayanan, baik Rawat Jalan Pertama (RJP), Rawat jalan lanjutan (RJL),
maupun Rawat Inap (RI).
I. DEFINISI DAN PENGERTIAN

1. Peserta Mandiri Inhealth adalah karyawan tetap dan/atau
karyawan kontrak, pensiunan dan anggota keluarga, yang
didaftarkan oleh Institusi/Badan Usaha yang membayar premi
kepada PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia sebagai peserta
asuransi kesehatan.
2. Provider adalah sarana pelayanan kesehatan yang bekerjasama
dengan Mandiri Inhealth untuk memberikan pelayanan kesehatan
bagi peserta berdasarkan tingkat pelayanan yang diberikan.
Provider terbagi atas Provider Tingkat Pertama dan Provider Tingkat
Lanjutan.
3. Provider Tingkat Pertama adalah sarana pelayanan Kesehatan
yang memberikan pelayanan Kesehatan umum yang menyeluruh
dan mengutamakan pelayanan promotif dan preventif.
4. Provider Tingkat Lanjutan adalah sarana pelayanan Kesehatan
yang memberikan pelayanan Kesehatan spesialis dan subspesialis
untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan dan rehabilitasi
medis dan atau pelayanan medis lainnya.
5. Obat Rawat Jalan Pertama (RJP) adalah obat yang diresepkan
oleh Dokter untuk pelayanan Kesehatan perorangan yang bersifat
umum yang dilaksanakan pada Provider Tingkat Pertama untuk
keperluan observasi, diagnosis, pengobatan dan atau pelayanan
kesehatan lainnya.
6. Obat Rawat Jalan Lanjutan (RJL) adalah obat yang diresepkan
oleh Dokter untuk pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat
spesialistik atau sub spesialistik, tanpa menginap di ruang
iv
perawatan, dan dilaksanakan pada Provider Tingkat Lanjutan
sebagai rujukan dari Provider Tingkat Pertama.
7. Obat Rawat Inap (RI) adalah obat yang diresepkan oleh
Dokter untuk pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat
spesialistik atau sub spesialistik untuk keperluan observasi,
perawatan, diagnostik, pengobatan, rehabilitasi medis dan atau
pelayanan medis lainnya, yang dilaksanakan di Rumah Sakit yang
bekerjasama dengan Mandiri Inhealth dimana Peserta Mandiri
Inhealth dirawat inap di ruang perawatan paling sedikit 1 (satu)
hari.
8. Surat Pesanan Obat (SPO) adalah permintaan tertulis dari
Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit kepada distributor yang
berisikan item obat yang dipesan untuk memenuhi kebutuhan
obat peserta Mandiri Inhealth.
9. Formularium Obat Inhealth (FOI) adalah Daftar Obat yang
digunakan oleh Mandiri Inhealth yang disusun berdasarkan item
obat melalui kesepakatan kerjasama dengan perusahaan farmasi
untuk memenuhi kebutuhan peresepan obat bagi Peserta Mandiri
Inhealth.
10. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit adalah suatu tempat
dilakukannya pekerjaan kefarmasian penyaluran obat-obatan
kepada peserta Mandiri Inhealth dan telah bekerjasama dengan
PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia.
11. Perusahaan Farmasi (Pabrik Obat) adalah Perusahaan yang telah
memiliki izin dari Menteri Kesehatan untuk memproduksi obat-
obatan dan merupakan salah satu perusahaan yang memproduksi
obat-obatan yang tercantum dalam Formularium Obat Inhealth
(FOI) dan telah bekerjasama dengan PT Asuransi Jiwa Inhealth
Indonesia.
12. Pedagang Besar Farmasi (PBF)/distributor adalah perusahaan
yang mendistribusikan atau yang menyalurkan obatobatan
produksi perusahaan farmasi (pabrik obat) yang tercantum dalam
Formularium Obat Inhealth (FOI) dan telah bekerjasama dengan
PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia.
13. Aplikasi SIMO (Sistem Informasi Manajemen Obat) adalah
sistem informasi yang digunakan dalam hal pengelolaan
v
manajemen obat mulai dari tahap awal penyusunan hingga tahap
transaksi obat di Provider Mandiri Inhealth.
14. Harga Netto Apotek (HNA) adalah harga yang diberikan oleh
pedagang besar farmasi/distributor obat kepada apotek.
15. Harga Satuan Obat FOI (HNA+PPN) adalah harga satuan terkecil
obat yang diberikan oleh pedagang besar farmasi/distributor obat
kepada Provider Mandiri Inhealth dimana harga tersebut sudah
termasuk PPN 10% (sepuluh persen) di seluruh Indonesia sesuai
kesepakatan antara PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia dengan
perusahaan farmasi.
16. Kelas terapi obat adalah penggolongan obat obatan
berdasarkan efek terapi yang dihasilkannya.
17. Nama Obat adalah nama yang diberikan oleh perusahaan farmasi
yang memproduksi dan memperdagangkan obat tersebut,
dimana nama tersebut dapat berupa nama generik (generic name)
maupun nama dagang (brand name).
18. Nama Generik (Generic Name) adalah obat yang penamaannya
didasarkan pada zat aktif yang dikandungnya sesuai dengan
nama resmi International Non Proprietary Names (INN).
19. Nama Dagang (Brand Name) adalah obat yang penamaannya
sesuai dengan kehendak perusahaan farmasi (pabrik obat)
yang memproduksinya, tidak didasarkan pada zat aktif yang
dikandungnya.
20. Catatan dalam FOI adalah informasi mengenai bentuk, kekuatan
sediaan obat, serta restriksi penggunaan dan peresepan maksimal
obat dalam Formularium Obat Inhealth (FOI).
21. Bentuk sediaan adalah bentuk obat sesuai proses pembuatan
obat tersebut dalam bentuk seperti yang akan digunakan.
22. Kekuatan sediaan adalah kandungan zat aktif dalam sediaan
obat jadi.
23. Restriksi penggunaan adalah batasan yang terkait dengan
indikasi penggunaan obat, kewenangan penulis resep, serta
kondisi lain yang harus dipenuhi agar obat dapat diresepkan
dengan baik dan benar.
vi
24. Peresepan maksimal adalah batasan yang terkait jumlah dan
lama pemakaian obat untuk tiap kasus/episode pada pengobatan
Rawat Jalan Pertama (RJP), Rawat Jalan Lanjutan (RJL) dan Rawat
Inap (RI).
25. Kode Pabrik adalah singkatan nama perusahaan farmasi/
pabrik obat yang bekerjasama dengan PT Asuransi Jiwa Inhealth
Indonesia.
26. Kantor Operasional (KOP) adalah kantor PT Asuransi Jiwa
Inhealth Indonesia yang melakukan fungsi pelayanan kesehatan
dan pelayanan pelanggan.
27. Kantor Pelayanan (KPY) adalah kantor PT Asuransi Jiwa
Inhealth Indonesia yang melakukan fungsi pelayanan kesehatan
dan berada di bawah binaan atau tanggungjawab dari Kantor
Operasional (KOP).
II. RUANG LINGKUP / BATASAN

1. Obat yang diresepkan bagi Peserta Mandiri Inhealth adalah obat
yang tertera dalam Pedoman Formularium Obat Inhealth (FOI)
Edisi VIII periode Januari Desember Tahun 2016.
2. Obat yang diresepkan oleh Dokter dan tertera dalam Pedoman
Formularium Obat Inhealth (FOI) Edisi VIII periode Januari
Desember Tahun 2016 yang ditanggung oleh PT Asuransi Jiwa
Inhealth Indonesia.
3. Formularium Obat Inhealth (FOI) terdiri dari :
a. Daftar Obat I yaitu obat untuk penyakit umum, khusus dan
kanker;
b. Daftar Obat II yaitu obat untuk manfaat tambahan.
Obat-obatan dalam FOI telah melalui proses seleksi dan
rekomendasi Tim Ahli.
A. Daftar Obat I
1. Obat untuk penyakit umum dan khusus
- Peresepan obat umum untuk kebutuhan 3 (tiga)
s/d 5 (lima) hari, kecuali untuk penyakit kronis dapat
vii
diberikan maksimum selama 30 (tiga puluh) hari.
- Peresepan obat khusus harus disertai dengan
keterangan medis dari dokter yang merawat, dilengkapi
dengan protokol terapi dan mengacu pada restriksi
pemakaian, serta harus dilegalisasi oleh PT Asuransi
Jiwa Inhealth Indonesia.
- Peresepan obat antibiotika sesuai dengan antibiotika
dan ketentuan yang tertera dalam Pedoman
Formularium Obat Inhealth (FOI) Edisi VIII periode
Januari Desember tahun 2016.
Khusus untuk antibiotika yang mempersyaratkan hasil
uji resistensi, dapat diberikan tanpa hasil resistensi pada
kasus ICU/ICCU selama 7 (tujuh) hari dan pada kasus
bedah 1 (satu) hari sebelum dan 3 (tiga) hari sesudah
tindakan pembedahan.
Penggunaan setelah waktu tersebut harus melampirkan
hasil uji resistensi. Jika hasil resistensi menyatakan
bahwa antibiotika yang diberikan sebelum uji resistensi
tidak sensitif untuk infeksi pasien, maka antibiotika
yang diberikan selanjutnya harus sesuai dengan hasil
uji resistensi tersebut.
Penggunaan antibiotika lini ketiga (misalnya : injeksi
Vancomycin, Meropenem dan Teicoplanin) dapat
diberikan jika penggunaan antibiotika lini pertama
dan kedua (misalnya: injeksi Sefotaksim) telah resisten
terhadap infeksi pasien.
- Pengambilan obat di Apotek/Instalasi Farmasi Rumah
Sakit/Provider yang bekerjasama dengan PT Asuransi
2. Obat penyakit kanker (Sitostatika)
- Peresepan Obat Kanker sesuai dengan stadium penyakit
serta kondisi pasien.
- Resep hanya boleh diresepkan oleh Dokter Ahli
Onkologi Medis dan harus dilengkapi dengan protokol
terapi.
viii
Peserta yang tidak dirawat langsung oleh Dokter Ahli
Onkologi Medis harus dilengkapi dengan protokol
terapi yang diketahui/disetujui oleh Dokter Ahli
Onkologi Medis. Peresepan pertama obat sitostatika
tersebut harus diberikan oleh Dokter Ahli Onkologi
Medis dan peresepan selanjutnya dapat diberikan oleh
Dokter Spesialis yang telah direkomendasikan oleh
Dokter Ahli Onkologi Medis.
- Obat Goserelin Asetat dan Leuprorelin Asetat untuk terapi
endometriosis dapat diresepkan dan disetujui oleh
Dokter Ahli Obstetri dan Ginekologi.
- Provider Mandiri Inhealth yang tidak memiliki Dokter
Ahli Onkologi Medis, protokol terapi dan peresepan
pertamanya dapat dikonsultasikan ke Dokter Ahli
Onkologi Medis setempat.
- Resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh PT Asuransi
Sakit/Provider yang bekerjasama dengan PT Asuransi
B. Daftar Obat II : Obat untuk manfaat tambahan

- Obat hanya diberikan pada peserta Mandiri Inhealth
dengan manfaat tambahan sesuai ketentuan yang ada
dalam polis.
- Resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh PT Asuransi
Sakit/Provider yang bekerjasama dengan PT Asuransi Jiwa
Inhealth Indonesia.
III. PELAYANAN OBAT DI APOTEK ATAU INSTALASI FARMASI RUMAH

SAKIT
1. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit menerima resep dokter
dengan obat yang tercantum dalam Pedoman Formularium
ix
Obat Inhealth (FOI) Edisi VIII Periode Januari Desember Tahun
2016, maka Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit harus
memberikan obat FOI sesuai dengan resep dokter tersebut.
2. Bila obat FOI yang diresepkan oleh dokter tidak ada di Apotek
atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit yang bekerjasama dengan
PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia, maka Apotek atau Instalasi
Farmasi Rumah Sakit yang bersangkutan harus melakukan
konfirmasi kepada dokter yang merawat terkait hal tersebut, serta
berkewajiban untuk mengganti dengan obat lain yang masuk
dalam FOI (obat lain dengan kelas terapi dan kandungan zat aktif
serta sediaan yang sama) yang tersedia di Apotek atau Instalasi
Farmasi Rumah Sakit tersebut.
IV. PENGADAAN DAN MONITORING KETERSEDIAAN OBAT DI

APOTEK/INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT
1. Pengadaan Obat
a. Untuk menjamin pengadaan obat, maka perusahaan farmasi,
distributor obat dan Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah
Sakit harus menyediakan obat FOI sesuai kebutuhan peserta
Mandiri Inhealth.
b. Proses pengadaan obat FOI oleh apotek dengan kode pabrik
APTK (Apotek) dapat berasal dari perusahaan farmasi/
distributor manapun dengan nilai penggantian sesuai dengan
yang tercantum dalam Pedoman Formularium Obat Inhealth
(FOI) Edisi VIII Periode Januari Desember 2016.
2. Proses pemesanan obat
Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit melakukan pemesanan
obat FOI ke distributor obat FOI melalui Aplikasi SIMO (Sistem
Informasi Manajemen Obat) sebagai berikut:
- Apotek/IFRS melakukan akses aplikasi melalui link https://
simo.inhealth.co.id/ dengan menggunakan username dan
password yang telah terdaftar.
- Dalam pemesanan obat melalui Aplikasi SIMO, Apotek dan
Instalasi Farmasi Rumah Sakit dimohon untuk memperhatikan
cabang distributor yang dipilih.
x
- Jenis dan jumlah obat FOI yang dipesan melalui SIMO
didasarkan pada:
1. Jumlah dan jenis obat yang dipakai bulan sebelumnya.
2. Perkiraan penambahan atau pengurangan jenis dan jumlah
obat yang dibutuhkan (dilihat dari rekapitulasi jumlah dan
jenis obat dari tagihan Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah
Sakit).
- Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit mengirimkan cetak
SPO yang telah disetujui oleh petugas Mandiri Inhealth melalui
SIMO kepada distributor.
Gambar 1. Alur pemesanan obat melalui SIMO

MANDIRI INHEALTH PROVIDER DISTRIBUTOR
Mulai
Login Login Login
Approval SPO Buat SPO Buat DO

Tidak
Cetak SPO Kirim Obat Ke

Ya
Provider
Obat diterima
Input data
(Faktur)
Stock
SELESAI
Keterangan :
Maksimal pengiriman obat dari Distributor yaitu 7 hari kerja sejak SPO disetujui
oleh Mandiri Inhealth.
xi
3. Monitoring Ketersediaan Obat
a. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit yang mengalami
kesulitan pemesanan obat FOI bagi kebutuhan peserta Mandiri
Inhealth melalui SIMO dapat segera menghubungi Kantor
Operasional (KOP) atau Kantor Pelayanan (KPY) PT Asuransi
Jiwa Inhealth Indonesia terdekat.
b. Apabila ada informasi mengenai kekosongan obat FOI atau
harga obat FOI yang diberikan distributor kepada Apotek/IFRS
tidak sesuai dengan kesepakatan Mandiri Inhealth dengan
perusahaan farmasi, maka Kantor Operasional (KOP) atau
Kantor Pelayanan (KPY) Mandiri Inhealth harus melakukan :
1) melakukan pengecekan ke Apotek/IFRS dengan segera
dan berkoordinasi dengan distributor obat setempat, lalu
mengupayakan penyelesaiannya.
2) bila tidak dapat diselesaikan oleh KOP atau KPY setempat,
maka dapat dilaporkan ke Kantor Pusat Mandiri Inhealth
dengan memberikan kronologis yang jelas dan spesifik,
meliputi Nama Provider, Nama Obat, Nama Pabrik, Nama
Distributor, Tanggal dan Nomor SPO, Tanggal dan hasil
konfimasi (distributor atau perusahaan obat), serta alasan
kekosongan/ perbedaan harga.
V. PERHITUNGAN BIAYA OBAT DI APOTEK ATAU INSTALASI FARMASI

RUMAH SAKIT
1. Harga Satuan Obat FOI sebagaimana tercantum dalam Daftar Obat
I dan Daftar Obat II adalah HNA + PPN 10% (sepuluh persen).
2. Khusus untuk Daerah Otoritas Batam harga obat mengacu pada
harga obat sebagaimana tercantum dalam Daftar Obat I dan
Daftar Obat II tanpa PPN 10%.
3. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit mendapat faktor
pelayanan (jasa pelayanan provider dikali harga obat per item)
yang besarnya adalah sebagai berikut:
xii
Faktor Pelayanan
Harga satuan
Maksimal
Rp 50.000,- 0.20
> Rp 50.000,- sampai dengan Rp 250.000,- 0.15
> Rp 250.000,- sampai dengan Rp 500.000,- 0.10
> Rp 500.000,- sampai dengan Rp 1.000.000,- 0.05
> Rp 1.000.000,- 0.02
4. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit mendapatkan imbalan

embalage/service sebesar Rp. 400,- (empat ratus rupiah) untuk
setiap resep obat jadi, dan Rp. 600,- (enam ratus rupiah) untuk
setiap resep obat racikan.
5. Untuk obat yang dimasukkan ke dalam kapsul, Apotek atau
Instalasi Farmasi Rumah Sakit mendapat biaya tambahan sebesar
Rp. 75,- (tujuh puluh lima rupiah) untuk setiap kapsul.
6. Contoh perhitungan :
1. RESEP OBAT JADI

R/Irbesartan tab 150 mg XXX
S 1 dd 1
Harga Irbesartan tab 150 mg @ Rp. 1.550,-

Perhitungan biaya obat:
(Jumlah Obat x Harga Obat x (1+Faktor Pelayanan) + Embalage/Service
(30 x Rp. 1.550 x (1+0,20)) + Rp. 400 = Rp. 55.800 + Rp. 400,- =
Rp. 56.200,-
Jumlah yang dibayar oleh Mandiri Inhealth = Rp. 56.200,-
xiii
2. RESEP OBAT RACIKAN
R/ Parasetamol 500 mg
Kodein 10 mg
m.f.pulv.da in cap dtd X
S 3 dd cap. I
Kebutuhan :
- Parasetamol 500 mg x 10 = 5000 mg. Sediaan dalam FOI
adalah tab 500 mg, jadi untuk membuat obat tersebut
dibutuhkan 10 tab.
- Kodein 10 mg x 10 = 100 mg. Sediaan dalam FOI adalah tab
20 mg, jadi untuk membuat obat tersebut dibutuhkan 5
tab.
Perhitungan Biaya Obat :

- Parasetamol tab 500 mg @ Rp. 100,-
- Kodein tab 20 mg @ Rp. 1.100,-
Biaya Obat =
((Jumlah obat x Harga Obat x (1+Faktor Pelayanan)) +

(Jumlah kapsul x harga kapsul) + Embalage / Service
Parasetamol tab 500 mg = 10 x Rp. 100 x 1,20 = Rp.1.200,-

Kodein tab 20 mg = 5 x Rp. 1.100 x 1,20 = Rp.6.600,-
Embalage/Service = Rp. 600,-
Biaya kapsul = 10 x Rp. 75 = Rp. 750,-
Rp.9.150,-
Jumlah yang dibayar oleh Mandiri Inhealth = Rp. 9.150,-
xiv
VI. KETENTUAN LAIN
a. Kantor Operasional (KOP) atau Kantor Pelayanan (KPY) PT Asuransi
Jiwa Inhealth Indonesia harus memantau pemesanan obat FOI
dari Provider Apotek maupun Instalasi Farmasi dengan buku
pencatatan pesanan maupun dengan pengecekan Surat Pesanan
Obat (SPO) yang masuk pada aplikasi SIMO.
b. Kantor Operasional (KOP) atau Kantor Pelayanan (KPY) PT Asuransi
Jiwa Inhealth Indonesia harus melakukan pertemuan secara
periodik dengan perusahaan Farmasi dan distributor di daerah
serta Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit untuk membahas
pengadaan dan pemanfaatan obat dalam FOI di lapangan.
Direksi
dr. Wahyu Handoko

Direktur Operasional
xv
NO
KELAS KELAS TERAPI FOI 2016 HAL
TERAPI
1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, 3

ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK 3
1.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS) 5
1.3 ANTIPIRAI 9
2- ANESTESI 10
2.1 ANESTESI UMUM 10
2.2 ANESTESI LOKAL 11
3- ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS 12
3.1 ANTIALERGI 12
3.2 ANAFILAKSIS 14
4- ANTIDOTUM DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 14
4.1 ANTIDOTUM UMUM 14
4.2 ANTIDOTUM KHUSUS 15
ANTIDOTUM KHUSUS (DO II) 161
5- ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 16
5.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 16
5.2 ANTI NYERI PADA SARAF 18
6- ANTIINFEKSI 19
6.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA 19
6.1.1 ANTELMINTIK INTESTINAL 19
6.1.2 ANTIFILARIA 19
6.2 ANTIBAKTERI 19
6.2.1 BETA LAKTAM 19
6.2.2 TETRASIKLIN 23
6.2.3 KLORAMFENIKOL 24
6.2.4 KOTRIMOKSAZOL 25
6.2.5 MAKROLID 25
xvi
NO
TERAPI
6.2.6 AMINOGLIKOSIDA 27
6.2.7 KUINOLON 28
6.2.8 SEFALOSFORIN 29
6.2.9 GLIKOPEPTIDA 32
6.2.10 ANTI BAKTERI LAIN 32
6.3 ANTITUBERKULOSIS 33
6.4 ANTIFUNGI 35
6.5 ANTIPROTOZOA 37
6.5.1 ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS 37
6.5.2 ANTIMALARIA 38
6.5.3 ANTIPROTOZOA GOLONGAN LAIN 39
6.6 ANTI VIRUS 39
6.6.1 ANTI HERPES 39
6.6.2 ANTI HEPATITIS 40
6.6.3 ANTI SITOMEGALOVIRUS (CMV) 42
7- ANTIMIGREN DAN VERTIGO 43
7.1 ANTIMIGREN 43
7.2 ANTIVERTIGO 43
8- ANTIPARKINSON 44
9- ANTI MIASTENIA GRAVIS 45
10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK 45
DARAH
10.1 ANTIANEMIA 45
10.2 ANTIKOAGULASI 46
10.3 OBAT YG MEMPENGARUHI KOAGULASI 50
10.4 HEMATOPOIETIK 51
11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN 53
11.1 ANTISEPTIK 53
xvii
NO
TERAPI
11.2 DESINFEKTAN 53
12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH 54
12.1 DIURETIK 54
12.2 OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT 55
12.3 OBAT UNTUK SALURAN KEMIH 56
13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETES 57
PARENTERAL DAN KONTRASEPSI
13.1 ANTIDIABETES ORAL 57
13.1.1 SULFONIL UREA 57
13.1.2 BIGUANID 58
13.1.3 ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR 59
13.1.4 TIAZOLIDINEDION 59
13.1.5 DIPEPTIDYL PEPTIDASE-4 (DPP-4) INHIBITOR 60
13.1.6 ANTIDIABETES ORAL KOMBINASI 60
13.2 ANTIDIABETES PARENTERAL 61
13.3 HORMON REPRODUKSI 63
13.3.1 ESTROGEN 63
13.3.2 PROGESTERON 63
13.3.3 HORMON REPRODUKSI LAIN 64
13.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID 64
13.5 KORTIKOSTEROID 65
14 - OBAT KARDIOVASKULER 66
14.1 ANTIANGINA 66
14.2 ANTIARITMIA 67
14.3 ANTIHIPERTENSI 68
14.3.1 ACE INHIBITOR 68
14.3.2 BETA BLOKER 69
14.3.3 KALSIUM ANTAGONIS 70
xviii
NO
TERAPI
14.3.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS 72

14.3.5 ANTIHIPERTENSI LAIN 73
14.3.6 ANTIHIPERTENSI KOMBINASI 74
14.4 GAGAL JANTUNG 74
14.5 ANTITROMBOTIK 75
14.6 TROMBOLITIK 77
15 - OBAT UNTUK SYOK 78
16 - DISLIPIDEMIA 79
16.1 GOLONGAN STATIN 79
16.2 GOLONGAN FIBRAT 81
17 - PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT 82
17.1 ANTIBAKTERI TOPIKAL 82
17.2 ANTIFUNGI TOPIKAL 83
17.3 ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK 83
17.4 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS 84
17.5 KAUSTIK 85
17.6 PREPARAT TOPIKAL LAINNYA 85
18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI 86
18.1 LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI ORAL 86
18.2 LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI PARENTERAL 87
19 - PREPARAT MATA 93
19.1 PREPARAT MATA SISTEMIK 93
19.2 PREPARAT MATA TOPIKAL 93
19.2.1 ANESTESI LOKAL MATA 93
19.2.2 ANTIMIKROBA MATA 94
19.2.3 ANTIINFLAMASI MATA 95
19.2.4 MIDRIATIK 96
19.2.5 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA 97
xix
NO
TERAPI
19.2.6 PREPARAT MATA LAIN 98

20 - OBAT TELINGA. HIDUNG DAN TENGGOROKAN 100
20.1 ANTIBAKTERI TELINGA 100
20.2 KORTIKOSTEROID NASAL 101
20.3 PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN 101
TENGGOROKAN LAINNYA
21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS 102
21.1 OKSITOSIK 102
21.2 RELAKSAN UTERUS 102
22 - PSIKOFARMAKA 103
22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA 103
ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA (DO II) 162
22.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA 103
22.3 ANTIPSIKOSIS (DO II) 162
22.4 GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/ 165
HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD (DO II)
23 - OBAT SALURAN CERNA 104
23.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS 104
23.2 ANTIEMETIK 108
23.3 ANTIHEMOROID 111
23.4 ANTISPASMODIK 111
23.5 OBAT DIARE 112
23.6 KATARTIK 113
23.7 OBAT SALURAN CERNA LAINNYA 114
24 - OBAT SALURAN NAPAS 114
24.1 ANTI ASMA 114
24.2 PPOK 121
24.3 ANTITUSIF 122
xx
NO
TERAPI
24.4 EKSPEKTORAN 122

24.5 SURFAKTAN 123
24.6 MUKOLITIK 123
24.7 OBAT SALURAN NAFAS LAIN 123
25 - VITAMIN DAN MINERAL 124
26 - OBAT PENYAKIT NEUROGENERATIF 129
27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI 130
PALIATIF
27.1 IMMUNOSUPRESAN 130
27.2 ANTIHORMON 132
27.3 SITOTOKSIK 135
27.4 GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF) 149
28 - ANALGESIK NARKOTIK 150
29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA 152
29.1 PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER 152
29.2 PRODUK DARAH (DO II) 166
30 - RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT 155
KOLINESTERASE
31 - IMUNOGLOBULIN. SERUM DAN VAKSIN 156
31.1 IMMUNOGLOBULIN 156
31.2 VAKSIN 156
32 - LAIN - LAIN 157
33 - ALAT KESEHATAN 158
1
Daftar Obat I :
Formularium Obat Inhealth
2
Daftar Obat I 3
HARGA
NO
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
1- ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI
NONSTEROID DAN ANTIPIRAI
1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK
1 Asam Mefenamat Meningkatkan risiko

gastrointestinal bleeding
Tidak untuk pemberian
jangka panjang, maksimal
pemberian 5 hari
Asam Mefenamat tab./kaps. 500 mg

Asam Mefenamat HEXP
Asmef LAND
Asam Mefenamat BERN
2 Ketorolak Untuk nyeri berat (standar

trometamin visual analog score 6-10)
dan nyeri post operatif
Ketorolak tab. 10 mg
Trometamin
Rindopain YARI
Ketorolac NOVE R. Maks : 4 tab/hari, maks
Ketorolac NLAB 5 hari.
Thromethamin
Ketorolak inj. 10 mg/ml, amp 1 ml

Trometamin
Ketorolac PHAP
Tromethamine
R. Maks : 9 amp/hari,
Ketorolac HEXP
maks 2 hari
Ketorolac BERN
Tromethamine
Ketorolak inj. 30 mg/ml, amp 1 ml

Trometamin
Ketorolac HEXP
R. Maks : 3 amp/hari,
Lactor PHAP
maks 2 hari
Latrol 3% DEXA
4 Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
3 Metampiron a. Tidak untuk
penggunaan jangka
panjang
b. Dapat menyebabkan
anemia aplastik
Metampiron tab. 500 mg

Metampiron KIFA
R. Maks : 3 tab/hari, maks
Antalgin BERN
5 hari.
Lexagin MOLA
4 Parasetamol Pemberian dalam dosis

besar dan jangka panjang
dapat meningkatkan risiko
hepatotoksik.
Parasetamol drop 100 mg/ml, btl

15 ml
Parasetamol INFA
Grafadon Drops GRAF R. Maks : 1 btl/kasus
Fasidol IFAR
Parasetamol sir. 120 mg/5 ml, btl

60 ml
Parasetamol INFA
Procet PROM R. Maks : 2 btl/kasus
Paracetamol SANB
Parasetamol tab./kap. 500 mg

Procet Kap PROM
Paracetamol BERN
Parasetamol KIFA
Erlamol ERLA
Fasgo FINU
Parasetamol Inf. 500 mg/50 ml, btl.

50 ml
Tamoliv FINU R. Maks : 4 btl/hari
Parasetamol Inf. 1000 mg/100 mL,

btl. 100 ml
Paracetamol inj PHAP
Paracetamol PRAT
R. Maks : 4 btl/hari
Fioramol INFI
Tamoliv FINU
Daftar Obat I 5
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
4 Parasetamol

Parasetamol supp. 125 mg
Pamol INTR hanya dapat diberikan
apabila tidak
dimungkinkan pemberian
per oral pada anak.
R. Maks : 4 supp/hari
Parasetamol supp. 250 mg

Pamol INTR hanya dapat diberikan
apabila tidak
dimungkinkan pemberian
per oral pada anak.
R. Maks : 4 supp/hari
5 Tramadol Untuk nyeri berat (standar

visual analog score 6-10)
dan nyeri post operatif
Tramadol kaps. 50 mg
Thramed PROM
R. Maks : 3 kaps/hari,
Tramadol INFA
maks 5 hari.
Tramadol 50 mg SANB
Tramadol HEXP
Tramadol inj. 50 mg/ml, amp 2 ml

Tramadol INFA
Tramadol OTTO R. Maks : 4 amp/hari
Kamadol KIFA
Tramadol NLAB
1.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS)
1 Ibuprofen Hati-hati pemberian untuk

anak < 2 tahun.
Ibuprofen tab. 200 mg

Ibuprofen YARI
Ibuprofen PHAP
Ibuprofen tab. 400 mg

Fenatic PROM
Ibuprofen PHAP
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
1 Ibuprofen Hati-hati pemberian untuk
anak < 2 tahun.
Ibuprofen susp. 100 mg/5 ml, btl

60 ml
Ibuprofen INFA
R. Maks : 1 btl/kasus
Farsifen IFAR
Fenatic Suspensi PROM
Ibuprofen susp. 200 mg/5 ml, btl

60 ml
Ibuprofen INFA R. Maks : 1 btl/kasus
2 Ketoprofen
Ketoprofen tab. 50 mg
Remapro 50 MERS
Ketoprofen NOVE
Ketoprofen HEXP
Ketoprofen tab. 100 mg

Flamed PROM
Protofen KIFA
Ketoprofen 100 mg NOVE
Ketoprofen HEXP
Ketoprofen inj. 50 mg/ml, amp 2 ml

Ketoprofen HEXP R. Maks : 2 amp/hari
Kaltrofen KALB selama 3 hari
Ketoprofen supp. 100 mg

Protofen KIFA Untuk nyeri berat post
Kaltrofen KALB operatif, UGD dan luka
Profenid supp AVEN bakar pada keadaan
pasien yang tidak dapat
menggunakan sediaan oral
R. Maks : 2 supp/hari,
maks 3 hari
Daftar Obat I 7
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
3 Kalium Diklofenak Pemberian dalam dosis

kardiovaskular.
Kalium Diklofenak tab. 25 mg

Kalium Diklofenak DEXA R. Maks : 150 mg/hari pada
25 hari pertama, selanjutnya 100
mg/hari dalam dosis terbagi.
Kalium Diklofenak tab. 50 mg

Erphaflam ERLI R. Maks : 150 mg/hari pada
Kalium Diklofenak HEXP hari pertama, selanjutnya 100
Kamaflam 50 KIFA mg/hari dalam dosis terbagi.
4 Natrium Diklofenak Pemberian tidak lebih dari

7 hari.
Pemberian dalam dosis
kardiovaskular.
Natrium tab. 25 mg
Diklofenak
Natrium Diklofenak PHAP R. Maks : 150 mg/
Klotaren 25 KIFA hari pada hari pertama,
selanjutnya 100 mg/hari
dalam dosis terbagi.
Natrium Diklofenak tab. 50 mg

Volten PROM
Gratheos 50 GRAF R. Maks : 150 mg/
Natrium Diklofenak NOVE hari pada hari pertama,
50 mg selanjutnya 100 mg/hari
Natrium Diklofenak PHAP dalam dosis terbagi.
Tirmaclo 50 MERS
Natrium gel 1% as diklofenak

Diklofenak dietilamon, tube 20 g
Megatic IFAR
R. Maks : 1 tube/kasus
Flamar SANB
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
5 Meloksikam
Meloksikam tab. 7,5 mg

Meloxicam KIFA
Melogra 7,5 GRAF R. Maks : 30 tab/bln
Meloxicam HEXP
Meloxicam OTTO
Meloksikam tab. 15 mg
Melogra 15 GRAF
Meloxicam KIFA R. Maks : 30 tab/bln
Meloxicam HEXP
Meloxicam OTTO
Meloksikam inj. 15 mg/1,5 ml, amp

1,5 ml
Movi-Cox BOEH
6 Piroksikam Untuk artritis berat.

Penggunaan tidak lebih
dari 5 hari
Risiko gastrointestinal
bleeding besar
Piroksikam tab. 10 mg
Piroxicam NOVE
Piroxicam 10 PROM
Piroxicam YARI R. Maks : 30 tab./bln
Piroxicam 10 mg GRAF
Piroxicam 10 mg KIFA
Piroksikam kaps./tab. 20mg

Piroxicam YARI Untuk artritis berat yang
Piroxicam KIFA tidak respon dengan dosis 10
Grazeo 20 GRAF mg, pemberian maks 5 hari,
bila masih diperlukan dapat
dilanjutkan dengan dosis
maintenance 10 mg atau obat
artritis lain. PERINGATAN :
Cek fungsi ginjal.
R. Maks : 5 hari
Daftar Obat I 9
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
7 Parecoxib Na hanya untuk nyeri post
operasi.

Parecoxib Na inj. 40 mg, vial 2 ml
Dynastat PFIZ R. Maks : 2 vial/hari
1.3 ANTIPIRAI
1 Allopurinol Tidak untuk nyeri akut
Allopurinol tab. 100 mg

Anuric 100 PROM
R. Maks : 30 tab./bln
Allopurinol LAND
Allopurinol INFA
Allopurinol tab. 300 mg

Pritanol 300 MOLA
Alodan 300 DANK
Sinoric 300 MERS
2 Kolkisin Hanya untuk :

a. artritis GOUT akut
b. short term profilaksis
pada initial theraphy
bersamaan dengan
pemberian allopurinol
dan urikosurik
Kolkisin tab. 0,5 mg

Recolfar PRAT
3 Probenesid a. untuk chronic GOUT

dan hyperuricaemia
b. tidak untuk nyeri akut
Probenid tab. 500mg

Probenid DEXA
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
2- ANESTESI
2.1 ANESTESI UMUM
2 - ANESTESI
1 Dexmedetomidine Hanya untuk sedasi pada

HCl kasus di ICU.
Dexmedetomidine inj. 100 mcg/ml, vial

HCl 2 ml
Precedex TMIN R. Maks :
Loading Dose : 1 mcg/kg
BB selama 10 menit.
Maintenance Dose : 0,6
mcg/kg BB/jam. Titrasi
dengan dosis 0,2-1 mcg/
kg BB/jam.
2 Ketamin hanya untuk anestesi pada

tindakan bedah.
Ketamin inj. 50 mg/vial

Ketamin Hameln COMB
3 Midazolam Untuk pre medikasi

sebelum induksi anestesi
dan maintenance selama
anestesi umum
R. Maks :
Dosis maintenance = 1mg/
jam (24 mg/hari).
Dosis pre medikasi = 2,5-5
mg (hanya 1x pemberian)
Midazolam inj. 1 mg/ml, amp 5 ml

Fortanest KALB
Midazolam inj. 5 mg/ml, amp 3 ml

Fortanest KALB
Daftar Obat I 11
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
4 Propofol Hanya untuk kasus
anestesi dan sedasi pada
pemasangan ventilator
2 - ANESTESI
di ICU
Propofol inj. 10 mg/ml, amp 20 ml

Proanes 1% (MCT/ SANB
LCT)
Fresofol 1% MCT/ FRES
LCT
5 Rocuronium Br hanya untuk anestesi pada

tindakan bedah.
Rocuronium Br inj. 50 mg/5 ml, vial 5 ml

Rocuronium BERN
Bromida
Roculax KALB
6 Tiopental hanya untuk anestesi pada

tindakan bedah.
Tiopental inj. 0,5 g/vial

Thiopental BERN
Tiopental inj. 1 g/vial

Thiopental 1 g BERN
2.2 ANESTESI LOKAL
1 Bupivakain HCl
Bupivakain HCl inj. 5 mg/ml, amp 4 ml

Bupivacaine Spinal DEXA
Heavy
Marcain 0.50 % ASCA
HVY. 4 ml
2 Lidokain HCl
Lidokain HCl inj. 2%, amp 2 ml

Lidocaine 2% PHAP
Lidocain HCl BERN
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
3 Komb : Lidokain, Hanya untuk analgesik
Prilokain pada saat insersi IV
catheter.
2 - ANESTESI
Komb (per g) : krim, tube 5 g

Lidokain 25 mg,
Prilokain 25 mg
Dolones SANB
Emla 5% cream 5 g ASCA R. Maks : 1 tube/kasus
Topsy GALE
3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS
3- ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS

3.1 ANTIALERGI
1 Klorfeniramin
Maleat (CTM)
Klorfeniramin tab. 4 mg (hidrogen

Maleat (CTM) maleat)
Chlorpheniramin APTK
Maleat
2 Cetirizine HCl
Cetirizine HCl drop 10 mg/mL, btl 10 ml

Histrine FERR
Estin Drop GRAC
Cetirizine HCl drop 10 mg/mL, btl 12 ml

Cetirizine HCl INFA R. Maks : 1 btl/kasus
Cetirizine HCl sir. 5 mg/5 ml, btl 60 ml

Trisela ERLA
Lerzin IFAR
Cetirizine HCl tab./kaps. 10 mg

Cetirizine 10 mg NOVE
Cetirizine HCl HEXP
Cetirizine YARI R. Maks : 1 tab/hari
Cetirizine LAND
Cetirizine INFA
Daftar Obat I 13
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
3 Loratadine Tidak untuk jangka
panjang

Loratadine tab. 10 mg
Loratadine HEXP
Ultilar PROM
Loratadine LAND R. Maks : 1 tab/hari
Loratadine 10 mg NOVE
Loratadine INFA
Loratadine sir 5 mg/5 ml, btl 60 ml

Allohex DANK
Lorihis ERLI
4 Fexofenadine
Fexofenadine tab. 30 mg
Telfast 30 SANO R. Maks : 2 tab/hari, maks
5 hari
Fexofenadine tab. 120 mg

Telfast OD SANO R. Maks : 1 tab/hari, maks
5 hari
5 Komb : Hanya untuk kasus rhinitis

Pseudoefedrin HCl, alergi
Triprolidin HCl Tidak untuk anak < 5
tahun.
Komb : tab.
Pseudoefedrin
HCl 60 mg dan
Triprolidin HCl
2,5 mg
Neo Protifed GRAF
Tremenza SANB
Komb : tab.
Pseudoefedrin
HCl 30 mg dan
Triprolidin HCl
2,5 mg
Grafed GRAC
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
5 Komb :
Pseudoefedrin HCl,
Triprolidin HCl
Komb. (tiap 5 ml) : sir., btl 60 ml

Pseudoefedrin HCl
30 mg, Triprolidin
1,25 mg
Protifed GRAF
Tremenza SANB
3.2 ANAFILAKSIS
1 Deksametason
Deksametason inj. 5 mg/ml (sbg. Na

Fosfat), amp 1 ml
4 - ANTIDOTUM DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN
Dexamethasone INFA
R. Maks : 4 amp/hari
Deksametason BERN
Dexamethasone PHAP
2 Difenhidramin
Difenhidramin inj. 10 mg/ml, amp 1 ml

Diphenhydramine PHAP
HCl
3 Epinefrin
(Adrenalin)
Epinefrin inj. 0,1% (sbg. HCl/

(Adrenalin) bitartrat), amp 1 ml
Epinefrin PHAP
Epinephrine ETHI
4- ANTIDOTUM DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN

4.1 ANTIDOTUM UMUM
1 Magnesium Sulfat
Magnesium Sulfat serb., ktg 30 g

Magnesium Sulfat APTK
Daftar Obat I 15
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
4.2 ANTIDOTUM KHUSUS

1 Atropin Sulfat
Atropin Sulfat inj. 0,25 mg/ml, amp

1 ml
Atropine ETHI R Maks : 10 amp/hari
2 Efedrin hanya untuk vasopresor

pada spinal anestesi.
Efedrin inj. 50 mg/ml, amp 1 ml

Efedrin APTK R. Maks : 3 amp/hari
3 Kalsium Glukonat
Kalsium Glukonat inj. 100 mg/ml, amp 10 ml

Kalsium Glukonat APTK
4 Natrium Tiosulfat
Natrium Tiosulfat inj. 25%, amp 10 ml

Natrium Tiosulfat APTK
5 Mesna Untuk kasus dengan

pemberian :
a. siklofosfamid dosis
tinggi
b. ifosfamid
Mesna inj. 100 mg/ml, amp 4 ml

Uromitexan TMIN R. Maks : Sesuai dengan
dosis Siklofosfamid dan
Ifosfamid
6 Nalokson HCl Hanya untuk mengatasi

depresi pernapasan akibat
morfin/opioid
Nalokson HCl inj. 0,4 mg/ml, amp 2 ml

Nokoba PRAT
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
7 Neostigmine
Neostigmine inj 0.5 mg/ml

Prostigmin TMIN
Neostigmin Hameln COMB
5- ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI

5.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI
1 Asam Valproat Untuk epilepsi umum

(general epilepsy)
Asam Valproat tab. 300 mg

Ikalep IKAP R. Maks : 1.000 mg/hari
Asam Valproat sir. 250 mg/5 ml, btl

120 ml
Ikalep IKAP R. Maks : 1.000 mg/hari
2 Natrium Valproat Untuk epilepsi umum

(general epilepsy)
Natrium Valproat tab. 250 mg

Depakote ABBT R. Maks : 90 tab./bln
5 - ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI
Natrium Valproat tab. ER 250 mg

Depakote ER 250 mg ABBT R. Maks : 60 tab./bln
Natrium Valproat tab. ER 500 mg

Depakote ER 500 mg ABBT R. Maks : 60 tab./bln
Natrium Valproat sir. 250 mg/5 ml, btl 120 ml

Depakene ABBT R. Maks : 5 btl./bln
3 Diazepam
Diazepam inj. 5 mg/ml, amp 2 ml

Diazepam INFA R. Maks : 10 amp/kasus,
Valdimex inj MERS kecuali untuk kasus di ICU
Daftar Obat I 17
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
3 Diazepam

Diazepam lar. rektal 2 mg/ml, tube
2,5 ml
Trazep PRAT hanya untuk kasus di emergensi
R. Maks : 2 tube/hari, bila
kejang
Diazepam lar. rektal 4 mg/ml, tube

2,5 ml
Trazep 4 PRAT hanya untuk kasus di emergensi
R. Maks : 2 tube/hari, bila
kejang
4 Fenitoin Na
Fenitoin Na kaps. 100 mg

Phenytoin IKAP R. Maks : 90 kaps./bln
Kutoin 100 kapsul MERS
Fenitoin Na inj. 50 mg/ml, amp 2 ml

Phenytoin IKAP Untuk status konvulsivus
Natrium Phenytoin PHAP R. Maks : Dosis awal
Fenitoin Injeksi MERS maks 10 amp, dilanjutkan
50mg /ml dengan dosis maintenance
200 - 500 mg/hari dalam
dosis terbagi.
5 Fenobarbital
Fenobarbital tab. 30 mg
Phenobarbital KIFA
Fenobarbital INFA
Fenobarbital inj. 50 mg/ml, amp 2 ml

Phenobarbital PHAP R. Maks : 6 amp/hari
Fenobarbital inj. 100 mg/ml, amp 1 ml

Phental COMB R. Maks : 6 amp/hari
6 Karbamazepin
Karbamazepin tab. 200 mg

Carbamazepine INFA
Bamgetol 200 MERS
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
7 Lamotrigine a. Tidak boleh diberikan
sebagai monoterapi
pada anak < 12 tahun
yang baru terdiagnosa

epilepsi.
b. Dapat diberikan
sebagai adjunctive
atau monoterapi pada
epilepsi.
Lamotrigine tab. 50 mg
Lamictal 50 mg GLAX R. Maks : 30 tab/bln
Lamotrigine tab. 100 mg

Lamictal 100 mg GLAX R. Maks : 60 tab/bln
5.2 ANTI NYERI PADA SARAF
1 Gabapentin Hanya untuk kasus

diabetic neuropaty dan/
atau postherpetic neuralgia
Gabapentin kaps. 100 mg

Gabexal 100 SAND
Gabapentin kaps. 300 mg

Gabapentin 300 mg NOVE
Gabexal 300 SAND
2 Pregabalin Hanya untuk kasus

diabetic neuropathy dan
hanya boleh diresepkan
oleh dokter spesialis
Pregabalin kaps. 50 mg
Lyrica PFIZ R. Maks : 60 kaps/bln
Pregabalin kaps. 75 mg
Lyrica PFIZ R. Maks : 60 kaps/bln
Daftar Obat I 19
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
6- ANTIINFEKSI
6 - ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA
6.1.1 ANTELMINTIK INTESTINAL
1 Albendazol
Albendazol tab. 400 mg

Albendazole KIFA
Albendazol susp. 200 mg/5 ml, btl

10 ml
Vermic PRMS
2 Mebendazol
Mebendazol tab. 500 mg

Vermox JOHN R. Maks : 2 tab/hari, maks
3 hari
3 Pirantel
Pirantel tab. 125 mg

Pyrantel KIFA
Pirantel YARI
6.1.2 ANTIFILARIA
1 Dietikarbamazin Tidak diberikan pada

wanita hamil dan
menyusui
Dietikarbamazin tab. 100 mg

Dietikarbamazin APTK
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 BETA LAKTAM
1 Amoksisilin
Amoksisilin kaps. 250 mg

Amoxicillin INFA
Amoxicillin 250 mg SANB
Amoksisilin BERN
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
1 Amoksisilin
6 - ANTIINFEKSI
Amoksisilin tab. 500 mg

Amoxycillin 500 DEXA
Amoxicillin HEXP
Amoxicillin 500mg MERS
Amoksisilin BERN
Amoxicillin INFA
Amoksisilin sir. kering 125 mg/5 ml,

btl 60 ml
Amoxicillin INFA
Amoxicillin BERN
R. Maks : 7 hari
Amoxicillin SANB
Amoxicillin NLAB
Amoksisilin sir. kering 250 mg/5 ml,

btl 60 ml
Topcillin DS 250 DANK
R. Maks : 7 hari
Amoxicillin NLAB
Amoksisilin serb inj. 1.000 mg, vial

Amoxicillin 1 g SANB
Amoksisillin inj PHAP
1000 mg
2 Komb :
Amoksisilin, Asam
Klavulanat
Komb. : tab. 625 mg

Amoksisilin
500 mg, Asam
Klavulanat 125 mg
Co Amoxiclav INFA
Capsinat 500 mg CAPR
Komb. (tiap 5 ml): sir kering, btl 60 ml

Amoksisilin 125 mg,
Asam Klavulanat
31,25 mg
Capsinat DS CAPR
Claneksi DS SANB
Daftar Obat I 21
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
3 Ampisilin
6 - ANTIINFEKSI
Ampisilin serb. inj. 1.000 mg, vial
Ampisilin BERN
Ampicillin PHAP
4 Komb : Ampisilin, Hanya jika terjadi resisten

Sulbactam terhadap pemberian
ampicillin tunggal.
Komb. : serb. inj. 500 mg/250

Ampisillin 500 mg, mg, vial
Sulbactam 250 mg
Bactesyn inj 0,75 g KALB R. Maks : 12 g (Ampisillin
Picyn BERN 8 g dan Sulbactam 4 g)/
hari, maks pemberian
14 hari
Komb. : serb. inj. 1000 mg/500

Ampisillin 1000 mg, vial
mg, Sulbactam
500 mg
Cinam SANB R. Maks : 12 g (Ampisillin
Bactesyn inj 1,5 g KALB 8 g dan Sulbactam 4 g)/
hari, maks pemberian
14 hari
5 Benzatin Penisilin
Benzatin Penisilin serb. inj. 1.200.000 IU,

vial 20 ml
Benzatin Benzil PHAP R. Maks : 1 kali / bln
Penisilin
Benzatin Penisilin serb. inj. 2.400.000 IU,

vial 20 ml
Benzatin Benzil PHAP R. Maks : 1 kali / bln
Penisilin
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
6 Prokain Benzil
Penisilin
6 - ANTIINFEKSI
Prokain Benzil serb. inj. 3.000.000 IU/ml,

Penisilin vial 1 ml
Procain Benzyl BERN
Penicillin
R. Maks : 1 kali / minggu
Procaine Penisillin-G MEIJ
Crystal Meiji
7 Fenoksimetil Hanya untuk faringitis

Penisilin (Penicilin V) yang disebabkan oleh
Streptococcus beta-
haemolyticus grup A
Fenoksimetil tab. 250 mg (sbg. garam

Penisilin K)
(Penicilin V)
Phenoxymethyl PHAP
Penisilin
Fenoksimetil tab. 500 mg (sbg. garam

Penisilin K)
(Penicilin V)
Phenoxymethyl PHAP
Penisilin
8 Meropenem a. Hanya untuk terapi lini

ketiga antara lain: Infeksi
berat appendicitis
dengan peritonitis,
Infeksi meningitis berat
kecuali yang disebabkan
oleh Streptococcus
b. Pemeriksaan kultur
harus dilakukan jika
bakteri penyebab
masih sensitif terhadap
antibiotik lini 1, maka
meropenem dihentikan
dan diganti dengan
antibiotik yang sesuai.
c. Tidak untuk profilaksis
bedah, kecuali bedah
jantung.
Daftar Obat I 23
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
R. Maks :
1). Febril netropenia dosis
6 - ANTIINFEKSI
1-3 g/hari sampai ANC
diatas 500/m3;
2). Sepsis & infeksi berat
lainnya dosis 1-3 g/hari
maks 7 hari
Meropenem inj. 500 mg, vial

Meropenem BERN
Meropenem NLAB
Meropenem inj. 1.000 mg, vial

Meropenem BERN
Meropenem HEXP
Meropenem Inj MBFA
1000 mg
Meropenem YARI
6.2.2 TETRASIKLIN
1 Doksisiklin
Doksisiklin kaps. 100 mg (sbg.

hiklat/HCl)
Doxycycline INFA
Doksisiklin YARI
Doxycycline 100 mg SANB
2 Oksitetrasiklin HCl
Oksitetrasiklin HCl inj. 50 mg/ml, vial 10 ml

Terramycin PFIZ
3 Tetrasiklin HCl
Tetrasiklin HCl kaps. 250 mg

Tetracyclin BERN
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
6.2.3 KLORAMFENIKOL
6 - ANTIINFEKSI
1 Kloramfenikol Hati-hati penggunaan pada

anak.
Kloramfenikol tab. 250 mg
Chloramphenicol KIFA
Kloramfenikol BERN
Grafacetin GRAF
Kloramfenikol susp. 125 mg/5 ml (sbg.

Palmitat), btl 60 ml
Chlorexol IFAR
Kloramfenikol BERN
Kloramfenikol serb. inj. 1000 mg/ml

(sbg.Natrium Suksinat),
vial 10 ml
Colsancetine SANB Hanya untuk infeksi
Chlorbiotic BERN Salmonella typhi dan
Haemophillus influenzae
2 Tiamfenikol Hati-hati penggunaan

pada anak
Tiamfenikol kaps. 500 mg

Phenomed PROM
Thiamphenicol 500 mg SANB
Sithiam 500 MERS
Tiamfenikol sir. Kering 125 mg/5 ml,

btl. 60 ml
Thiamflex DS MOLA
Daftar Obat I 25
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
6.2.4 KOTRIMOKSAZOL
6 - ANTIINFEKSI
1 Kotrimoksazol
(pediatrik)
Kotrimoksazol sir. btl 60 ml

(Pediatrik) Komb
(tiap 5 ml) :
Sulfametoksazol
200 mg dan
Trimetoprim 40 mg
Sisoprim Sirup PROM
Cotrimoksazole KIFA
2 Kotrimoksazol
(Dewasa)
Kotrimoksazol tab. 400 mg/80 mg

(Dewasa) Komb :
Sulfametoksazol
400 mg dan
Trimetoprim 80 mg
Sisoprim PROM
Cotrimoxazole SANB
Wiatrim LAND
Cotrimoksazole KIFA
3 Kotrimoksazol Forte
Kotrimoksazol kapl.
Forte Komb :
Sulfametoksazol
800 mg dan
Trimetoprim 160 mg
Sisoprim Forte PROM
Fasiprim Forte IFAR
Infatrim Forte MOLA
6.2.5 MAKROLID
1 Eritromisin
Eritromisin kapl. 500 mg

Erithromicin YARI
Narlecin 500 MERS
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
1 Eritromisin
6 - ANTIINFEKSI
Eritromisin sir. 200 mg/5 ml (sbg.

Etil Suksinat), btl 60 ml
Erythromycin INFA
Erythromycin KIFA
2 Azitromisin Pemberian jangka panjang

dan dosis besar dapat
menyebabkan ototoksik
dan hepatotoksik.
Azitromisin tab. 250 mg

Azithromycin ETHI R. Maks : 1 tab/hari
selama 3 hari
Azitromisin tab. 500 mg

Azithromycin KIFA R. Maks : 1 tab/hari
Azithromycin ETHI selama 3 hari
Azitromisin sir. kering 200 mg/5 ml,

btl 15 ml
Azithromycin ETHI R. Maks : 1 btl/kasus,
Infimycin INFI selama 3 hari
3 Klindamisin
Klindamisin kaps. 150 mg

Clindamycin INFA
Dacin 150 MERS
Clindamycin PHAP
Klindamisin kaps. 300 mg

Clindamycin 300 mg SANB
Dacin 300 MERS
Clindamycin INFA
4 Linkomisin HCl
Linkomisin HCl kaps. 500 mg

Lincyn PROM
Lincomycin INFA
Daftar Obat I 27
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
5 Klaritromisin
6 - ANTIINFEKSI
Klaritromisin kapl. 500 mg
Orixal IFAR
6 Spiramisin
Spiramisin tab 500 mg

Kalbiotic KALB
7 Roksitromisin
Roksitromisin tab. 150 mg

Uplores SANB R. Maks : 10 hari /kasus
Roksitromisin tab. 300 mg

Sitro INTR R. Maks : 10 hari /kasus
6.2.6 AMINOGLIKOSIDA
1 Gentamisin
Gentamisin inj. 40 mg/ml (sbg.

Sulfat), amp 2 ml
Gentamicin INFA
2 Amikasin sulfat Untuk kasus yang

sudah resisten dengan
gentamisin
Amikasin sulfat inj. 250 mg, vial 2 ml

Glybotic SANB
Amikasin sulfat inj. 500 mg, vial 2 ml

Glybotic SANB
3 Streptomisin
Streptomisin serb. inj.1000 mg (sbg.

Sulfat), vial 1 ml
Streptomisin Sulfate MEIJ
Meiji
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
4 Kanamisin hanya diberikan pada
kasus TB kategori 2
6 - ANTIINFEKSI
(relaps, putus obat atau

gagal) dan diberikan bila
pasien telah resisten
terhadap streptomisin.
Kanamisin serb. inj. 1000 mg

Kanamisin APTK
6.2.7 KUINOLON
1 Siprofloksasin Tidak diberikan untuk anak

usia <12 tahun
Siprofloksasin tab. 500 mg

Ciprofloxacin BERN
Ciprofloxacin 500 HEXP
Siflox 500 MERS
Siprofloksasin inf. 2 mg/ml, btl 100 ml

Ciprofloxacin NLAB
Ciprofloxacin HEXP R. Maks : 4 btl/hari
Starquin 0,2% DEXA
2 Ofloksasin Untuk infeksi saluran

nafas, kulit, saluran kemih,
prostat, dan ginekologi.
Ofloksasin tab. 200 mg

Ofloksasin 200 mg tab INFA
Zyflox PROM
pemberian 10 hari
Ofloksasin NOVE
Ofloksasin tab. 400 mg

Grafloxin 400 GRAF
Ofloxacin INFA
pemberian 10 hari
Ofloksasin NOVE
Ofloksasin inf. 200 mg/100 ml, btl

100 ml
Ofloxacin Infus DEXA R. Maks : 2 btl/hari, maks
10 hari
Daftar Obat I 29
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
3 Levofloksasin Tidak diberikan untuk anak
< 18 tahun
6 - ANTIINFEKSI
Levofloksasin tab. 500 mg
Levofloxacin KIFA
Levofloxacin 500 mg NOVE R. Maks : 10 hari
Levofloxacin INFA
Levofloksasin inf 500 mg/100 ml, btl

100 ml
Levofloxacin INFI
R. Maks : 1 btl./ hari, maks
Levofloxacin INFA
10 hari
Levofloxacin DEXA
4 Moksifloksasin Hanya dapat diberikan pada :

a. pasien berusia > 18 tahun
b. pasien Community
Acquired Pneumoniae
(CAP) yang mempunyai
komorbid atau
mempunyai riwayat
pemakaian antibiotika 3
bulan sebelumnya.
c. terapi lini ke-3 (dibuktikan
dengan uji resistensi).
Moksifloksasin tab 400 mg

Avelox BAYR R. Maks : 1 tab/hari, maks
21 hari.
Moksifloksasin inf 400 mg/250 ml, btl

250 ml
Avelox BAYR R. Maks : 1 btl/hari, maks
5 hari.
6.2.8 SEFALOSFORIN
1 Cefixime
Cefixime kaps. 100 mg

Cefixime HEXP
Helixim IFAR
Cefixime 100 mg NOVE
Cefixime 100 mg KIFA
Kapsul
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
1 Cefixime
6 - ANTIINFEKSI
Cefixime sir kering 100 mg/5 ml,

btl 30 ml
Cefixime DS HEXP
Helixim IFAR
Cefixime PHAP
2 Cefadroxil
Cefadroxil kaps. 500 mg

Cefadroxil 500 DEXA
Cefadroxil 500 mg SANB
Cefadroxil BERN
Cefadroxil sir. kering 125 mg/5 ml,

btl 60 ml
Cefadroxil HEXP
Cefadroxil IFAR
Cefadroxil BERN
Cefadroxil sir. kering 250 mg/5 ml,

btl 60 ml
Lostacef IFAR
Cefadroxil DS NOVE
3 Cephalexin
Cephalexin kaps. 500 mg

Cephalexin INFA
Lexipron IFAR
4 Cefuroxime axetil
Cefuroxime axetil tab. 250 mg

Zinnat 250 mg GLAX R. Maks : 10 tab/kasus
Cefuroxime axetil tab. 500 mg

Anbacim SANB
R. Maks : 10 tab/kasus
Zinnat 500 mg GLAX
Daftar Obat I 31
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
5 Cefazolin Untuk profilaksis pada
bedah
6 - ANTIINFEKSI
Cefazolin inj. 1 g/vial
Cefazolin DEXA Selama 24 jam
6 Cefepime Diberikan kepada pasien

yang telah resisten dengan
antibiotika lain yang ada
dalam FOI (dibuktikan
dengan hasil resistensi
test)
Cefepime inj. 1000 mg, vial

Cefepime INFI R. Maks : 2 vial/hari, maks
10 hari.
7 Cefotaxim
Cefotaxim inj. 1000 mg, vial

Cefotaxime HEXP
Cefotaxime NLAB
8 Ceftriaxon
Ceftriaxon inj. 1000 mg, vial

Ceftriaxone HEXP
R. Maks : 3 vial/hari
Ceftriaxone DEXA
selama 5 hari
Ceftriaxone NLAB
9 Cefoperazone Diberikan pada pasien

yang mengalami
penurunan fungsi ginjal.
Cefoperazone inj. 1 g
Cefoperazone YARI
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
10 Ceftazidime Terapi lini ke-3.
Diberikan kepada pasien
6 - ANTIINFEKSI
yang telah resisten dengan

antibiotika lain yang ada
dalam FOI (dibuktikan
dengan hasil resistensi test)
Ceftazidime inj. 1 g/vial

Ceftazidime HEXP
R. Maks :10 hari
Ceftazidime DEXA
6.2.9 GLIKOPEPTIDA
1 Teicoplanin Hanya untuk MRSA atau

MRSE positif (dibuktikan
dengan hasil kultur).
Teicoplanin inj. 400 mg/ml

Targocid AVEN
2 Vankomisin HCl Hanya untuk MRSA atau

MRSE positif (dibuktikan
dengan hasil kultur).
Vankomisin HCl inj. 500 mg, vial

Vancep PRAT
6.2.10 ANTI BAKTERI LAIN
1 Mesalazine Untuk :
a. Episode akut colitis
ulcerative
b. Colitis ulcerative yang
sensitif terhadap
sulfonamida.
Mesalazine tab. 250 mg

Midodrine APEX
R. Maks : 60 tab/bln
Salofalk DAVA
Daftar Obat I 33
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
2 Sulfasalazin Untuk colitis ulcerativa
6 - ANTIINFEKSI
Sulfasalazin tab. 500 mg
Sulfasalazine BERN
Sulfitis PRAT
6.3 ANTITUBERKULOSIS
1 Rifampisin
Rifampisin tab. 300 mg

Rifampisin INFA

Merimac 450 MERS
Rifampicin BERN
Rifabiotic BERN

Rifampicin BERN
Rifabiotic BERN
2 Etambutol HCl
Etambutol HCl tab. 250 mg

Ethambutol KIFA
Tibitol 250 MERS
Etambutol HCl tab. 500 mg

Ethambutol KIFA
Tibigon HEXP
Etambutol BERN
Kalbutol KALB
3 Isoniazid
Isoniazid tab. 100 mg

I.N.H KIFA
Isoniazid tab. 300 mg

I.N.H KIFA
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
4 Pirazinamid
6 - ANTIINFEKSI
Pirazinamid tab. 500 mg

Pirazinamide 500 mg SANB
Pyrazinamide KIFA
Siramid 500 MERS
5 Komb : Rifampisin,
Isoniazid,
Pirazinamid dan
Etambutol
Komb : Rifampisin tab.

150 mg, Isoniazid
75 mg, Pirazinamid
400 mg, Etambutol
275 mg
Pro TB4 PHAP R. Maks : 1 tab/ 15kg
Rifastar PRMS BB, maks selama 3 bulan
Rimstar 4 FDC SAND pertama
6 Komb : Rifampisin,
Isoniazid dan
Pirazinamid
Komb : Rifampisin tab. Kunyah

75 mg, Isoniazid
50 mg, Pirazinamid
150 mg
Rimcure Paed SAND R. Maks : 1 tab/5 kg BB,
maks selama 3 bulan
pertama
7 Komb : Rifampisin
dan Isoniazid
Komb : tab. kunyah

Rifampisin 75 mg,
Isoniazid 50 mg
Rimactazid Paed SAND terapi OAT tahap lanjutan
setelah RHZ pada pasien
anak
R. Maks : 1 tab/5 kg BB,
maks 4 bulan
Daftar Obat I 35
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
7 Komb : Rifampisin
dan Isoniazid
6 - ANTIINFEKSI
Komb : tab.
Rifampisin 150
mg, Isoniazid
150 mg
RifaNH PRMS pasien dengan hasil BTA
PRO TB2 PHAP (+) yang telah diobati
sebelumnya : pasien
kambuh, gagal, atau
pasien dengan pengobatan
setelah putus obat.
R. Maks : 1 tab/15 kg BB,
selama 2 bulan pertama
Komb : kap.
Rifampisin 450
mg, Isoniazid
300 mg
Rimactazid 450/300 SAND terapi OAT tahap lanjutan
setelah HRZE pada pasien
dewasa
R. Maks : 30 tab/bln, maks
4 bulan
8 Komb : Isoniazid
dan vitamin B6
Komb : Isoniazid tab.
400 mg dan
vitamin B6 10 mg
Inoxin DEXA
6.4 ANTIFUNGI
1 Ketokonazol a. Hati-hati interaksi obat

pada penggunaan
bersama obat lain.
b. Tidak boleh diberikan
pada pasien dengan
gangguan fungsi liver.
Ketokonazol tab. 200 mg

Ketokonazole HEXP
Pronazol PROM
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
2 Itrakonazol
6 - ANTIINFEKSI
Itraconazol kaps. 100 mg

Itraconazole BERN R. Maks : 2 kaps/ hari
3 Flukonazol Untuk kandidiasis sistemik
Flukonazol kaps. 150 mg

Flucoral KALB R. Maks : 1 kaps/hari
Kifluzol KIFA maks 7 hari
Flukonazol inj. 200 mg/100 ml, vial

100 ml
Fluconazol MBFA
Fluconazole BERN
selama 7 hari
Diflucan PFIZ
4 Nistatin
Nistatin tab. vagina 100.000 IU

Nystatin PHAP R. Maks : 10 tab/kasus
Nistatin tab. 500.000 IU

Nystatin PHAP R. Maks : 30 tab/bln
Nistatin susp. 100.000 IU/ml, btl

12 ml
Nymiko SANB Untuk infeksi jamur oral
Fungatin FERR R. Maks : 2 btl/kasus
Enystin DANK selama 1 minggu
Nistatin susp. 100.000 IU/ml, btl

15 ml
Cazetin IFAR Untuk infeksi jamur oral
selama 1 minggu
5 Griseofulvin :
Micronized
Griseofulvin : tab. 125 mg

Micronized
Griseofulvin KIFA
Griseofulvin PHAP
Griseofulvin INFA
Daftar Obat I 37
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
5 Griseofulvin :
Micronized
6 - ANTIINFEKSI
Griseofulvin : kapl. 500 mg
Micronized
Rexavin 500 IFAR
6 Micafungin Sodium untuk kasus Candidiasis

yang sudah resisten
dengan Fluconazol
(dibuktikan dengan hasil
kultur)
Micafungin serb. inj. 50 mg, vial

Mycamine ASTE
7 Terbinafine HCl
Terbinafine HCl tab. 250 mg

Interbi INTR R. Maks : 1 tab/hari, maks.
6 minggu
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS
1 Metronidazol
Metronidazol tab. 500 mg

Metronidazole BERN
Metronidazol KIFA
Metronidazol susp. 125 mg/5 ml, btl

60 ml
Farizol IFAR
Progyl PROM
Metronidazol lar. infus 500 mg/100

ml, btl 100 ml
Diazole BBMI
Metronidazole ETHI
Metronidazole IKAP R. Maks : 3 btl/hari
Metronidazole NLAB
Metronidazol Infus FINU
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
1 Metronidazol
6 - ANTIINFEKSI
Metronidazol ovula 500 mg

Vagizol KIFA
2 Komb : Metronidazol
dan Nistatin
Komb : ovula
Metronidazol
500 mg, Nistatin
100.000 IU
Neo Gynoxa KALB
Trichodazol plus ovula SANB
6.5.2 ANTIMALARIA
1 Artemether
Artemether inj. 80 mg/ml, amp 1 ml

Artemether APTK
2 Komb : Artemether Terapi lini pertama untuk

dan Lumefantrine malaria falsifarum
Komb. Artemether tab.

20 mg, Lumefantrine
120 mg
Komb : Artemether APTK R. Maks : 24 tab/kasus
20 mg, Lumefantrin
12 mg
3 Komb : Sulfadoksin
dan Pirimetamin
Komb : Sulfadoksin tab

500 mg,
Pirimetamin 25 mg
Sulfadoxine INFA
Pyrimethamine
4 Kuinin Untuk malaria cerebral
Kuinin tab Salut 200 mg

Kuinin (kina) tablet KIFA
200 mg
Daftar Obat I 39
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
4 Kuinin Untuk malaria cerebral
6 - ANTIINFEKSI
Kuinin inj. 25%, amp 2 ml
Quinine KIFA
5 Primakuin
Primakuin tab 15 mg (sbg. Fosfat)

Primaquine PHAP
6 Komb : a. Untuk malaria yang

Dihidroartemisin disebabkan oleh
dan Piperakuin P.Falciparum dan/atau
Fosfat P. Vivax
b. Hasil pemeriksaan
darah Malaria (+)
Komb : tab.
Dihidroartemisin
40 mg, Piperakuin
Fosfat 320 mg
DHP-Frimal MERS
6.5.3 ANTIPROTOZOA GOLONGAN LAIN
1 Pirimetamin
Pirimetamin tab. 25 mg
Primet KIFA
6.6 ANTI VIRUS

6.6.1 ANTI HERPES
1 Asiklovir
Asiklovir tab. 200 mg

Asiklovir KIFA
Asiklovir 200 HEXP
Asiklovir INFA
Asiklovir tab. 400 mg

Asiklovir KIFA
asiklovir YARI
Asiklovir 400 HEXP
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
2 Valasiklovir Hanya untuk :
a. Herpes Simplex
6 - ANTIINFEKSI
b. Herpes Zoster
Valasiklovir kapl. 500 mg

Inlacyl INFI R. Maks : 6 tab/hari, maks
pemberian 7 hari.
6.6.2 ANTI HEPATITIS
1 Lamivudin Penderita Hepatitis B

Kronik wajib dilakukan
Pemeriksaan HBV-DNA.
Lamivudin tab. 100 mg

Heplav KIFA R. Maks : 1 tab/hari
Lamivudin tab. 150 mg

Hiviral KIFA R. Maks : 2 tab/hari.
2 Telbivudin Penderita Hepatitis B

Kronik wajib dilakukan
Pemeriksaan HBV-DNA.
Telbivudin tab. 600 mg

Sebivo NOVA
3 Adefovir dipivoxil Diberikan pada :

a. Pasien Hepatitis B
kronik HBeAg negatif,
dengan DNA HBV
rendah dan ALT tinggi
b. Pasien dengan riwayat
gagal terapi dengan
pemberian analog
nukleotida.
Tidak diberikan pada :
a. Pasien Hepatitis
B kronik dengan
gangguan ginjal
b. Pasien dalam
pengobatan
adefovir yang tidak
menunjukkan respon
pada minggu ke 12-24.
Daftar Obat I 41
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
Adefovir dipivoxil tab. 10 mg
Hepsera GSKI R. Maks : 30 tab/bln, maks
6 - ANTIINFEKSI
48 minggu
4 Pegylated Pasien Hepatitis C

Interferon -2a Kronik harus dilakukan
Pemeriksaan HCV-RNA dan
Genotip serta Biopsi Hati.
Hasil Pemeriksaan Biopsi
Hati :
a. F0 dan F1 tidak perlu
dilakukan pengobatan
b. F2, F3 dan F4 dilakukan
pengobatan antivirus
dengan ketentuan :
- Untuk Genotip 2 atau
3 diberikan selama
24 minggu
- Untuk Genotip 1, 4,
5 dan 6 diberikan
selama 48 minggu
Pegylated inj. 135 mcg/0,5 ml, pfs

Interferon -2a 0,5 ml
Pegasys ROCH

Interferon -2a 0,5 ml
Pegasys ROCH
5 Pegylated Pasien Hepatitis C

Interferon - 2b Kronik harus dilakukan
Pemeriksaan HCV-RNA dan
Genotip serta Biopsi Hati.
Hasil Pemeriksaan Biopsi
Hati :
a. F0 dan F1 tidak perlu
dilakukan pengobatan
b. F2, F3 dan F4 dilakukan
pengobatan antivirus
dengan ketentuan :
- Untuk Genotip 2 atau
3 diberikan selama
24 minggu
- untuk genotip 1,4,
5 dan 6 diberikan
selama 48 minggu
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
Interferon - 2b 0,7 ml
6 - ANTIINFEKSI
PegIntron MSDI

Pegintron MSDI

Pegintron MSDI
6 Ribavirin
Ribavirin tab. 200 mg

Rebetol MSDI
Copegus ROCH
6.6.3 ANTI SITOMEGALOVIRUS (CMV)
1 Gansiklovir hanya untuk pasien

immunocompromised
dengan hasil pemeriksaan
CD4 < 100 serta
dibuktikan adanya kelainan
organik (retinitis CMV/
CMV serebral), selain pada
kasus HIV/AIDS.
Gansiklovir inj. 500 mg/vial

Cymevene ROCH R. Maks :
a. Terapi induksi : 10 mg/
kg BB/hari selama 14-
21 hari.
b. Terapi Maintenance :
- 6 mg/kg BB,
pemberian 5 hari/
minggu, atau
- 5 mg/kgBB,
pemberian 7 hari/
minggu.
Daftar Obat I 43
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
2 Valgansiklovir hanya untuk pasien
immunocompromised
6 - ANTIINFEKSI
CD4 < 100 serta
dibuktikan adanya kelainan
organik (retinitis CMV/
CMV serebral), selain pada
kasus HIV/AIDS.
Valgansiklovir tab. 450 mg

Valcyte ROCH R. Maks :
a. Dosis induksi : 4 tab/
7- ANTIMIGREN DAN VERTIGO

hari selama 21 hari.
b. Dosis maintenance : 2
tab/hari.

7.1 ANTIMIGREN
1 Komb : Ergotamin Untuk serangan migren

(tartrat) dan Kafein akut
Komb : Ergotamin tab.

1 mg (tartrat),
Kafein 100 mg
Ericaf TEMP R. Maks : 8 tab/minggu
Komb : Ergotamin tab.

1 mg (tartrat),
Kafein 50 mg
Komb: Ergotamine KIFA R. Maks : 8 tab/minggu
Caffeine
7.2 ANTIVERTIGO
1 Betahistine di-HCl Hanya untuk penyakit

Meniere's
Betahistine di-HCl tab. 8 mg

Vertikaf KIFA
Betaserc ABBT
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
2 Betahistin Mesilat Hanya untuk penyakit
Meniere's
Betahistin Mesilat tab. 6 mg

Lexigo MOLA
Vesitab KALB R. Maks : 15 tab/kasus
Vastigo DEXA
8- ANTIPARKINSON
1 Pramipexole HCl sebagai terapi awal pada

penderita parkinson usia
dibawah 50 tahun.
Pramipexole HCl tab. 0.375 mg

Sifrol ER BOEH R. Maks : 30 tab/bln
8 - ANTIPARKINSON
Pramipexole HCl tab 0.75 mg

Sifrol ER BOEH R. Maks : 30 tab/bln
2 Ropinirole
Ropinirole tab. prolonged release 2 mg

Requip GLAX R. Maks : 30 tab/bln


3 Triheksifenidil HCl
Triheksifenidil HCl tab. 2 mg

Hexymer 2 mg MERS
4 Komb : Levodopa
dan Benzerasid
Komb : Levodopa kaps.

100 mg.
Benzerasid 25 mg
Leparson DEXA
Levoben MERS R. Maks : 180 kaps/bln
Madopar ROCH
Daftar Obat I 45
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
5 Komb : Levodopa, Tidak digunakan sebagai
Carbidopa dan terapi awal pada parkinson
8 - ANTIPARKINSON
Entecapone
Komb : Levodopa tab.

100 mg, Carbidopa
25 mg, Entecapone
200 mg
Stalevo NOVA R. Maks : 90 tab/bln
9- ANTI MIASTENIA GRAVIS
9 - ANTI MIASTENIA GRAVIS

1 Piridostigmin Hanya dapat diresepkan
dengan persetujuan dokter
spesialis saraf.
Piridostigmin tab. 60 mg
Mestinon TMIN R. Maks : 120 tab/bln
10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH

10.1 ANTIANEMIA
1 Asam Folat

Asam Folat tab. 400 mcg
Starfolat DEXA
Asam Folat tab. 1 mg

Asam Folat PHAP
Anemolat PHAP
2 Zat besi (Fe)
Zat besi (Fe) tab. 100 mg

Maltofer chew COMB Maks : 30 tab/bln
Zat besi (Fe) sir. 50 mg/50 ml, btl 150 ml

Maltofer COMB R. Maks : 1 btl/kasus
Zat besi (Fe) drop 15 mg/5 ml, btl 30 ml

Maltofer Drop COMB R. Maks : 1 btl/kasus
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
3 Komb : Zat Besi Hanya untuk wanita hamil
(Fe) dan Asam Folat
Komb : Zat besi tab.

(Fe) 100 mg, Asam
Folat 0,35 mg
Maltofer Fol Chew COMB R. Maks : 30 tab/bln
4 Sianokobalamin
(Vitamin B12)
Sianokobalamin tab. 50 mcg

(Vitamin B12)
Vitamin B12 KIFA
5 Low Molecule Iron Hanya untuk kasus HD

(III) Sucrose dengan defisiensi zat
besi dimana kadar Hb <
10 g/dL
Low Molecule Iron inj. 100 mg/5 ml, amp

(III) Sucrose 5 ml
Dialifer NOVE
Rinofer YARI
10.2 ANTIKOAGULASI
1 Asam Traneksamat Hanya untuk

hipofibrinogenemia
Asam Traneksamat kaps./tab. 250 mg

Lexatrans 250 MOLA
Asam Traneksamat kaps./tab. 500 mg

Nexitra IFAR
Lexatrans 500 MOLA
Asam inj. 250 mg/5 ml, amp

Traneksamat 5 ml
Kalnex KALB
Asam Traneksamat BERN
Asam Traneksamat inj. 500 mg/5 ml, amp 5 ml

Asam Traneksamat HEXP
Kalnex KALB
Daftar Obat I 47
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
2 Fitomenadion
(vitamin K)

Fitomenadion tab. salut 10 mg
(vitamin K)
Phytomenadione PHAP R. Maks : 3 tab/hari.
Fitomenadion inj. 10 mg, amp 1 ml

(vitamin K)
Fitomenadion (vit K) APTK
Fitomenadion inj. 2 mg, amp 1 ml

(vitamin K)
Fitomenadion (vit K) PHAP Untuk bayi baru lahir.
Vitka Infant PHAP R. Maks : 1 vial/kasus.
3 Heparin Natrium
Heparin Natrium inj. 5.000 IU/ml, vial 5 ml

Inviclot PRAT R. Maks : Dosis sesuai
dgn target APTT (maks
20.000-40.000 IU/hari)
4 Fondaparinux Untuk tromboemboli dan

sindrom koroner akut
Fondaparinux inj. 2,5 mg, vial 0,5 ml

Arixtra GLAX R. Maks : 1 vial/hari
Fondaparinux inj. 7,5 mg, vial 0,6 ml

Arixtra GLAX Pasien dengan BB 50-100 kg
5 Enoxaparine Untuk tromboemboli dan

Sodium sindrom koroner akut
"Bahan dasar terbuat dari
babi"
Enoxaparine inj. 20 mg/0,2 ml,

Sodium syringe 0,2 ml
Lovenox AVEN R. Maks : 2 vial/hari

HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
5 Enoxaparine Untuk tromboemboli dan
Sodium sindrom koroner akut

babi"

6 Nadroparine Untuk tromboemboli dan

Calcium sindrom koroner akut
babi"
Nadroparine inj. syringe 0,3 ml

Calcium
Fraxiparine GLAX R. Maks : 2 vial/hari

Calcium

Calcium
7 Dabigatran Etexilate Untuk pencegahan

VTE (Venous Thrombo
Embolism) dan DVT (Deep
Vein Thromboembolism)
pada hip dan knee
replacement.
Dabigatran Etexilate kaps. 75 mg

Pradaxa BOEH R. Maks : 60 tab, pasca
operasi
Dabigatran Etexilate kaps. 110 mg

Pradaxa BOEH R. Maks : 60 tab, pasca
operasi
Daftar Obat I 49
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
8 Rivaroxaban

Rivaroxaban tab. 10 mg
Xarelto BAYR Untuk pencegahan VTE
(Venous Thrombo Embolism)
dan DVT (Deep Vein
Thromboembolism) pada hip
dan knee replacement
R. Maks : 30 tab, pasca
operasi
Xarelto BAYR Hanya :
a. untuk terapi DVT dan VTE
b. untuk SPAF non
valvular dengan nilai
CHADS2 score > 2
c. diresepkan oleh poli
spesialis
R. Maks :
a. DVT dan VTE : 2 tab/
hari, selama 21 hari
b. SPAF non valvular : 30
tab/bln
Xarelto BAYR Hanya :
a. untuk terapi DVT dan
VTE
b. Untuk SPAF non
valvular dengan nilai
CHADS2 score > 2
c. diresepkan oleh poli
spesialis
9 Warfarin Untuk terapi trombosis

Pemberian harus
dihentikan 5-7 hari
sebelum operasi
Warfarin tab scored 2 mg (garam

Na/K)
Simarc 2 PRAT R. Maks : Dosis harian
sesuai dgn INR (2-4mg/
hari)
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
10.3 OBAT YG MEMPENGARUHI KOAGULASI
1 Octreotide Hanya untuk kasus

Pendarahan Oesophageal
Varices
Octreotide inj. 0,1 mg/ml, amp 1 ml

Octide PRAT R. Maks : 25 mcg/jam
Sandostatin NOVA selama 5 hari
2 Prothrombin hanya untuk perioperatif

Complex pada pasien yang
Concentrate : mendapat terapi warfarin.
Koagulasi faktor II,
faktor VII, faktor IX
dan faktor X
Prothrombin serb inj., vial 20 ml

Complex
Concentrate :
Koagulasi faktor
II (14-35 IU),
faktor VII (7-20
IU), faktor IX (25
IU) dan faktor X
(14-35 IU)
Cofact GRAF
3 Somatostatin Hanya untuk kasus

Pendarahan Oesophageal
Varices
Somatostatin serb inj. 3000 mcg/vial

Somanovell NOVE R. Maks : 3,5 mcg/kg BB/
jam, maks pemberian
5 hari.
Daftar Obat I 51
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
10.4 HEMATOPOIETIK

1 Eritropoetin-Alfa
Eritropoetin-Alfa inj. 2000 IU, pfs 0,5 ml

Epotrex 2000 IU NOVE Hanya untuk :
Eprex 2000 IU JOHN a. Pasien yang sudah
menjalani HD lebih dari
3 bulan.
(sesuai kesepakatan PT
AJII dengan institusi)
b. Pasien gagal ginjal
kronik.
Dengan persyaratan :
a. Kadar HB < 10 g/
dl (terapi awal) dan
< 10-12 g/dl (terapi
maintenance)
b. Kadar besi normal (SI
> 60 mcg/dl) dan/atau
indeks saturasi besi
(SI/TBC x 100%) >
20%
R. Maks : 50-100 UI/kg
BB diberikan maks 2x
seminggu
Eritropoetin-Alfa inj 3000 IU/ml, pfs 1 ml

Hemapo 3000 KALB Hanya untuk :
a. Pasien yang sudah
3 bulan.
kronik.
a. Kadar HB < 10 g/
maintenance)
(SI/TBC x 100%) >
20%
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
seminggu
Eritropoetin-Alfa inj 10.000 IU, pfs 1 ml

Hemapo KALB Anemia akibat kemoterapi
dengan kadar HB 11 g/
dl(6,8 mmol/l)
R. Maks : 40.0000 IU/ml
SC seminggu sekali
Eritropoetin-Alfa inj 40.000 IU, pfs 0,5 ml

Eprex 40000 IU JOHN Anemia akibat kemoterapi
dengan kadar HB 11 g/
dl(6,8 mmol/l)
R. Maks : 40.0000 IU/ml
SC seminggu sekali
2 Eritropoetin- Beta
Eritropoetin- Beta inj. 2000 IU, pfs 0,3 ml

Recormon ROCH Hanya untuk :
a. Pasien yang sudah
3 bulan.
kronik.
a. Kadar HB < 10 g/
maintenance)
(SI/TBC x 100%) >
20%
seminggu
Daftar Obat I 53
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN
11.1 ANTISEPTIK
11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN

1 Hidrogen Peroksida
(H2O2)
Hidrogen cairan 3%, btl 10 ml

Peroksida (H2O2)
Hidrogen Peroksida APTK
2 Kalium Permanganat
Kalium serb. kantong 5 g

Permanganat
Kalium APTK Diencerkan dengan
Permanganat perbandingan 1 : 10.000
3 Povidone Iodine
Povidone Iodine lar. 10%, btl 30 ml

Povidone Iodine KIFA
Povidone Iodine lar. 10%, btl 60 ml

Povidone Iodine KIFA
Povidone Iodine gargle 10%, btl 175 ml

Betadine Obat MBFA
R.Maks : 1 btl/kasus
Kumur Antiseptik
11.2 DESINFEKTAN
1 Etanol 70%
Etanol 70% lar., btl. 100 ml

Alkohol MOLA
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH
12.1 DIURETIK
1 Furosemid
Furosemid tab. 40 mg
Furosemide YARI
Furosemid KIFA
Furosemide 40 mg SANB
Gralixa GRAF
Furosemid inj. 10 mg/ml, amp 2 ml

Furosemide INFA
Edemin IKAP
2 Hidroklorotiazid
(HCT)
Hidroklorotiazid tab. 25 mg
(HCT)
Hidroklorotiazid KIFA R. Maks : 30 tab/bln
3 Manitol
Manitol lar. infus 20%, btl. 250 ml

Otsu Manitol 20 OTSU R. Maks : 2 btl/hari
250 ml
Manitol lar. infus 20%, btl. 500 ml

Infusan M20 SANB
Otsu Manitol 20 OTSU R. Maks. : 2 btl/hari
500 ml
4 Spironolakton
Spironolakton tab. 25 mg
Spironolactone 25 DEXA
Spironolakton OTTO
Spironolakton tab. 100 mg

Spironolactone 100 DEXA
Spironolactone OTTO
Daftar Obat I 55
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
12.2 OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT

1 Doxazosin Mesilat
Doxazosin Mesilat tab. 1 mg

Cardura PFIZ R. Maks : 30 tab/bln
Doxazosin Mesilat tab. 2 mg

Cardura PFIZ R. Maks : 30 tab/bln
2 Terazosin HCl Untuk hipertropi prostat

dengan hipertensi
Terazosin HCl tab. 1 mg

Hytrin 1 mg ABBT
Hytroz DEXA
Terazosin HCl tab. 2 mg

Hytrin 2 mg ABBT
Hytroz DEXA
3 Dutasterid
Dutasterid kaps. lunak 0,5 mg

Avodart GSKI R. Maks : 30 tab/bln
4 Finasteride Hanya untuk Benign

Protatic Hyperplasia (BPH)
sedang-berat
Finasteride tab. 5 mg
Reprostom PRAT R. Maks : 30 tab/bulan
5 Tamsulosin HCl
Tamsulosin HCl tab. disp 0,2 mg

Harnal D ASTE R. Maks : 30 tab/bln
Tamsulosin HCl tab. lepas lambat 0,4 mg

Harnal Ocas ASTE R. Maks : 30 tab/bln
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
12.3 OBAT UNTUK SALURAN KEMIH
1 Asam Pipemidat
Asam Pipemidat tab. 400 mg

Urinter INTR
Urotractin SANB R. Maks : 28 kaps/kasus
Urixin ABBT
2 Phenazopyridine Hanya untuk nyeri pada

saluran kemih
Phenazopyridine kapl 100 mg

Urogetix TMIN R. Maks : 6 kapl/hari
3 Solifenacin Suksinat a. Hanya untuk Over

Active Bladder (OAB)
pada pasien dengan
OAB score sedang (6-
11) dan tinggi (> 12).
b. Hanya boleh diresepkan
oleh dokter urologi atau
geriatri.
c. Evaluasi keberhasilan
pengobatan setelah
3 bulan pengobatan.
Apabila tidak ada
perbaikan, maka
pengobatan harus
dihentikan.
Solifenacin tab. 5 mg
Suksinat
Vesicare ASTE R. Maks : 30 tab/bln
Solifenacin tab. 10 mg
Suksinat
Vesicare ASTE R. Maks : 30 tab/bln
Daftar Obat I 57
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETES PARENTERAL DAN
KONTRASEPSI
13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETES PARENTERAL DAN KONTRASEPSI

13.1 ANTIDIABETES ORAL
13.1.1 SULFONIL UREA
1 Glibenklamid
Glibenklamid tab. 5 mg
Vorbet PROM
Glibenclamide INFA
Glidanil 5 MERS
2 Gliclazid
Gliclazid tab. 80 mg
Glidabet KALB
Glucodex DEXA R. Maks : 60 tab/bln
Meltika IKAP
Gliclazid tab. Lepas lambat 60 mg

Diamicron MR 60 SERV R. Maks : 60 tab/bln
3 Glikuidon Untuk pasien DM Tipe 2

dengan gangguan fungsi
ginjal ringan sampai berat
Glikuidon tab. 30 mg
Glurenorm BOEH
Lodem DEXA
4 Glimepirid
Glimepirid tab. 1 mg
Glimepirid KIFA
Glimepiride HEXP
Solosa 1 SANO
Mapryl IKAP
Glimepirid KIFA
Glimepiride HEXP R. Maks : 60 tab/bln
Solosa 2 SANO
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
4 Glimepirid
Glimepiride HEXP
Glimepirid KIFA R. Maks : 60 tab/bln
Solosa 3 SANO
Glimepirid KIFA
Glimepiride HEXP
Glimepiride INFA
Solosa 4 SANO
5 Glipizid
Glipizid tab. Lepas lambat 5 mg

Glucotrol XL PFIZ R. Maks : 30 tab/bln
Glipizid tab. Lepas lambat 10 mg

Glucotrol XL PFIZ R. Maks : 60 tab/bln
13.1.2 BIGUANID
1 Metformin
Metformin tab. 500 mg

Metformin HEXP
Diabemin 500 DEXA
Metformin BERN
Glukotika 500 IKAP
Metformin tab. 850 mg

Metformin BERN
Glukotika 850 IKAP
Metformin tab lepas lambat 500 mg

Nevox XR KALB
Diabemin XR 500 DEXA R. Maks : 30 tab/bln
Glucophage XR 500 MERC
Metformin tab lepas lambat 750 mg

Glucophage XR 750 MERC R. Maks : 30 tab/bln
Daftar Obat I 59
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
13.1.3 ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR

1 Acarbose a. Tidak diberikan pada
pasien yang baru
terdiagnosa Diabetes
(early Diabetes)
b. Sebagai terapi
tambahan pada
pemberian metformin
atau sulfonilurea.
Acarbose tab. 50 mg
Glubose FERR
Glucobay BAYR
Acarbose tab. 100 mg

Glubose FERR
Glucobay BAYR
13.1.4 TIAZOLIDINEDION
1 Pioglitazone Tidak diberikan pada pasien :

a. gagal ginjal
b. gagal jantung
c. riwayat keluarga bladder
cancer
Pioglitazone tab. 15 mg
Prabetic 15 PRAT
Pionix DANK
Deculin 15 DEXA
Actos TAKE
Pioglitazone tab. 30 mg
Pionix DANK
Prabetic 30 PRAT
Actos TAKE
Deculin 30 DEXA
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
13.1.5 DIPEPTIDYL PEPTIDASE-4 (DPP-4) INHIBITOR
a. Tidak diberikan pada

pasien yang baru
terdiagnosa Diabetes
(early Diabetes)
b. Sebagai terapi
tambahan pada
pemberian metformin
atau sulfonilurea.
1 Linagliptin
Linagliptin tab. 5 mg
Trajenta BOEH R. Maks : 30 tab/bln
2 Saxagliptin
Saxagliptin tab. 5 mg
Onglyza 5 mg ASCA R. Maks : 30 tab/bln
3 Sitagliptin dapat diberikan pada pasien

gangguan fungsi ginjal.
Sitagliptin tab. 50 mg
Januvia MSDI R. Maks : 30 tab/bln
Sitagliptin tab. 100 mg

Januvia MSDI R. Maks : 30 tab/bln
13.1.6 ANTIDIABETES ORAL KOMBINASI
1 Komb : Metformin, a. tidak diberikan sebagai

Glibenklamid initial theraphy.
b. Hanya dapat diberikan
pada pasien yang telah
stabil pada pemberian
dosis tunggal-tunggalnya.
c. Hasil pemeriksaan
HbA1C > 7%.
Komb : Metformin tab.

500 mg,
Glibenklamid 2,5 mg
Glucovance 500/2.5 MERC R. Maks : 60 tab/bln
mg
Daftar Obat I 61
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
2 Komb : Metformin, a. tidak diberikan sebagai
Vildagliptin initial theraphy.

pada pasien yang telah
stabil pada pemberian
dosis tunggal-tunggalnya.
c. Hasil pemeriksaan
HbA1C > 7%.

500 mg,
Vildagliptin 50 mg
Galvusmet NOVA R. Maks : 60 tab/bln
50/500mg

850 mg,
Vildagliptin 50 mg
Galvusmet NOVA R. Maks : 60 tab/bln
50/850mg
13.2 ANTIDIABETES PARENTERAL
1 Human Insulin a. Untuk Diabetes

Mellitus tipe 1 atau 2
yang resisten dengan
golongan Sulfonilurea
b. Pada kondisi khusus
(misal : perioperatif)
maka DM tipe 2 dapat
langsung diberikan
insulin.
Human Insulin inj. 100 IU/ml, vial 10 ml

Humulin R, 10 ml ELLY
Actrapid HM, 10 ml NOVO
Insulatard HM,10 ml NOVO
Human Insulin inj. 100 IU/ml, cartridge 3 ml

Sansulin M30 SANB
Sansulin N, 3 ml SANB
Sansulin R, 3 ml SANB
Humulin R, 3 ml ELLY
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
1 Human Insulin
Human Insulin inj. 100 IU/ml, penfill 3 ml

Actrapid HM Penfill, NOVO
3 ml
Insulatard HM NOVO
Penfill,3 ml
Mixtard 30 HM NOVO
Penfill,3 ml
Human Insulin inj. 100 IU/ml, kwikpen 3 ml

Humulin R Kwikpen ELLY
Humulin N Kwikpen ELLY
Humulin 30 / 70 ELLY
Kwikpen
2 Analog Insulin a. Untuk Diabetes

Mellitus tipe 1 atau 2
yang resisten dengan
golongan Sulfonilurea
b. Pada kondisi khusus
(misal : perioperatif)
maka DM tipe 2 dapat
langsung diberikan
insulin.
Basal Insulin
Analog
Lantus Solostar Pen AVEN inj. 100 IU/ml, solostar
pen 3 ml
Levemir Flexpen NOVO inj. 100 IU/ml, flexpen 3 ml
Rapid Insulin
Analog
Apidra Solostar Pen AVEN inj. 100 IU/ml, solostar
pen 3 ml
Humalog ELLY inj. 100 IU/ml, cartridge
3 ml
NovoRapid Flexpen NOVO inj. 100 IU/ml, flexpen 3 ml
Humalog Kwikpen ELLY inj. 100 IU/ml, kwikpen
3 ml
Mix Insulin Analog

Humalog Mix 25 ELLY inj. 100 IU/ml, cartridge
3 ml
Daftar Obat I 63
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
Mix Insulin Analog
Humalog Mix 25 ELLY inj. 100 IU/ml, kwikpen

Kwikpen 3 ml
Novo Mix 30 NOVO susp. inj. 100 IU/ml,
flexpen 3 ml
13.3 HORMON REPRODUKSI

13.3.1 ESTROGEN
1 Etinilestradiol
Etinilestradiol tab. 0,05 mg

Etinilestradiol APTK R. Maks : 30 tab/bln
2 Komb. :
Etinilestradiol,
Norgestrel
Komb. : strip, 28 tab

Etinilestradiol 30
mcg, Norgestrel
150 mcg.
Mikrodiol KIFA R. Maks : 1 strip/siklus
13.3.2 PROGESTERON
1 Dydrogesterone Hanya untuk pasien

defisiensi progesteron.
Dydrogesterone tab. 10 mg
Duphaston ABBT R. Maks : 42 tab/bln
2 Medroksi Hanya untuk amenore

Progesteron Asetat sekunder, pendarahan uterus
abnormal dan endometriosis.
Medroksi tab. 10 mg
Progesteron Asetat
Provera 10 mg PFIZ R. Maks : 30 tab/bln
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
3 Noretisteron Hanya untuk amenore
sekunder, pendarahan
uterus abnormal dan

endometriosis.
Noretisteron tab. 5 mg
Regumen CAPR
Primolut N BAYR R. Maks :30 tab/bln
Norelut 5 DEXA
13.3.3 HORMON REPRODUKSI LAIN
1 Dienogest Hanya untuk kasus

endometriosis.
Dienogest tab. 2 mg
Visanne BAYR R. Maks : 30 tab/bln
2 Komb : Estradiol a. Untuk Climateric

valerat, Norgestrel Syndrome
b. Lakukan evaluasi
setelah 3-6 bulan
pengobatan.
Komb : Estradiol strip, 21 tab

valerat 2 mg,
Norgestrel 0,5 mg
Cyclo Progynova BAYR R. Maks : 1 strip (21 tab)/
siklus
13.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID
1 Karbimazol
Karbimazol tab. 5 mg
Karbimazol APTK
2 Lugol
Lugol lar. btl 30 ml

Larutan Lugol APTK
Daftar Obat I 65
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
3 Natrium Tiroksin

Natrium Tiroksin tab. 0,05 mg
Euthyrox 50 MERC R. Maks : 30 tab/bln
Natrium Tiroksin tab. 0,1 mg

Euthyrox 100 MERC R. Maks : 60 tab/bln
4 Propiltiourasil
Propiltiourasil tab. 100 mg

Propylthiouracil INFA R. Maks : 90 tab/bln
5 Thiamazol
Thiamazol tab. salut selaput 5 mg

Thyrozol 5 MERC R. Maks : 120 tab/bln
Thiamazol tab. salut selaput 10 mg

Thyrozol 10 MERC R. Maks : 120 tab/bln
13.5 KORTIKOSTEROID
1 Deksametason
Deksametason tab. 0,5 mg

Kaldexon PROM
Danasone HEXP
Deksametason BERN
2 Metil Prednisolon
Metil Prednisolon tab. 4 mg

Metilprednisolon 4 mg MBFA
Methylprednisolone HEXP
Methylprednisolone NOVE
Methylprednisolone YARI
Metil Prednisolon tab. 8 mg

Metilprednisolon 8 mg MBFA
Methylprednisolone NOVE
Methylprednisolon BERN
Methylprednisolone 8 DEXA
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
2 Metil Prednisolon
Metil Prednisolon inj. 125 mg/2 ml, vial 2 ml

Metilprednisolone OTTO
Methylprednisolon NLAB
Methylprednisolon BERN
Metil Prednisolon inj. 500 mg/2 ml, vial 2 ml

Metil Prednisolon PHAP
3 Prednison
Prednison tab. 5 mg
Lexacort MOLA
4 Triamsinolon
Asetonida
Triamsinolon tab. 4 mg
Asetonida
Triamcinolone NOVE
Ziloven IFAR
Trinolon KIFA
14 - OBAT KARDIOVASKULER
14.1 ANTIANGINA
1 Diltiazem HCl
Diltiazem HCl tab. 30 mg

Diltiazem HCl INFA
Diltiazem KIFA
2 Gliseril Trinitrat
Gliseril Trinitrat kaps. 2,5 mg

Nitrokaf Retard KIFA
Gliseril Trinitrat kaps. 5 mg

Nitrokaf Retard KIFA
Forte
Gliseril Trinitrat tab. Sublingual 500 mcg

Nitral DIPA
Daftar Obat I 67
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
2 Gliseril Trinitrat
Gliseril Trinitrat inj. 10 mg/10 ml, amp 10 ml
NTG inj FERR
3 Isosorbid Dinitrat
Isosorbid Dinitrat tab. sublingual 5 mg

Isosorbid dinitrat YARI
Isosorbide Dinitrate INFA
Farsorbid 5 PRAT
Isosorbid Dinitrat tab. sublingual 10 mg

Farsorbid 10 PRAT
Isonat KIFA
Isosorbid Dinitrat inj. 10 mg/10 ml, amp 10 ml

Cedocard DAVA Sediaan injeksi untuk
Farsorbid inj PRAT kasus rawat inap dan UGD
4 Isosorbid a. Tidak untuk angina

5-Mononitrat pektoris akut.
b. Hanya untuk pasien
angina yang tidak
responsif terhadap
pemberian ISDN.
Isosorbid tab 20 mg
5-Mononitrat
Cardismo PHAP
Isosorbid tab. sustained release

5-Mononitrat 60 mg
Imdur 60 mg ASCA R. Maks : 60 tab/bln
14.2 ANTIARITMIA
1 Amiodaron HCl
Amiodaron HCl tab. 200 mg

Cordarone SANO R. Maks : 30 tab/bln
Amiodaron HCl inj. 150 mg/3 ml, amp 3 ml

Tiaryt PRAT
Untuk kasus rawat inap
Cordarone inj SANO
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
2 Epinefrin (Adrenalin)
Epinefrin inj. 0,1% (sbg. HCl/

(Adrenalin) bitartrat), amp 1 ml
Epinefrin PHAP
Epinephrine ETHI
3 Propafenon HCl Hanya untuk kasus :

a. non valvular atrial
fibrilation
b. atrial aritmia
Propafenon HCl tab. 150 mg

Rytmonorm ABBT R. Maks : 90 tab/bln
4 Propranolol HCl
Propranolol HCl tab. 10 mg

Propranolol DEXA R. Maks : 90 tab/bln
14.3 ANTIHIPERTENSI
14.3.1 ACE INHIBITOR
1 Kaptopril
Kaptopril tab. 12,5 mg

Captopril PHAP
Captopril HEXP R. Maks : 90 tab/bln
Dexacap DEXA
Kaptopril tab. 25 mg
Captopril PHAP
Captopril LAND
Captopril HEXP
Dexacap DEXA
Kaptopril tab. 50 mg
Captopril HEXP
Dexacap DEXA
Daftar Obat I 69
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
2 Lisinopril
Lisinopril tab. 5 mg
Lisinopril NOVE
Noperten 5 DEXA
Lisinopril tab. 10 mg
Lisinopril NOVE
Nopril KIFA
3 Perindopril Arginin
Perindopril Arginin tab. 5 mg

Bioprexum 5 mg SERV R. Maks : 30 tab/bln
4 Ramipril
Ramipril tab. 2,5 mg

Cardace 2,5 SANO
Tenapril 2,5 DEXA
Ramipril tab. 5 mg
Cardace 5 SANO
Tenapril 5 DEXA
Ramipril tab. 10 mg
Cardace 10 SANO
Tenapril 10 DEXA
14.3.2 BETA BLOKER
1 Atenolol
Atenolol tab. 50 mg
Betablok 50 KALB
Lotenac GRAC
Atenolol tab. 100 mg

Betablok 100 KALB R. Maks : 30 tab/bln
2 Bisoprolol Hanya untuk kasus hipertensi
Bisoprolol tab 5 mg
Bisoprolol HEXP
Biscor 5 DEXA
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
3 Metoprolol Tartrat Hanya untuk kasus Infark
Miokard Akut
Metoprolol Tartrat inj. 1 mg/ml, amp 1 ml

Fapresor PRAT
4 Propranolol HCl
Propranolol HCI tab. 10 mg

Propranolol HCl tab. 40 mg

14.3.3 KALSIUM ANTAGONIS
1 Amlodipin Besilat
Amlodipin Besilat tab. 5 mg

Amlodipin 5 PROM
Amlodipin Besylat KIFA
Gravask 5 GRAF R. Maks : 30 tab/bln
Dilavask DEXA
Norvask PFIZ
Amlodipin Besilat tab. 10 mg

Amlodipin 10 PROM
Amlodipin 10 PHAP
Amlodipin Besylat KIFA R. Maks : 30 tab/bln
Gravask 10 GRAF
Dilavask 10 DEXA
2 Diltiazem HCl
Diltiazem HCl kapl. lepas lambat 90 mg

Cordila SR 90 DEXA R. Maks : 30 tab/bln
Diltiazem HCl kaps. 180 mg

Cordilla SR 180 mg DEXA R. Maks : 30 tab/bln
Diltiazem HCl inj. 25 mg/5 ml, vial 5 ml

Farmabes-5 PRAT Untuk hipertensi berat atau
angina pektoris pada kasus
rawat inap
Daftar Obat I 71
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
3 Nifedipin
Nifedipin tab. 10 mg
Nifedipin DEXA Hanya untuk kasus
Nifedipin KIFA preeklamsia dan tokolitik.
Nifedipin tab. oros 20 mg

Adalat Oros BAYR R. Maks : 30 tab/bln
Nifedipin tab. oros 30 mg

Adalat Oros BAYR R. Maks : 30 tab/bln
4 Nikardipin HCI Untuk hipertensi berat

pada kasus rawat inap
Nikardipin HCI inj. 10 mg/10 ml, amp

10 ml
Nicardipine PRAT
Hidroklorida
Nicardipine LAND R. Maks : 4 amp/hari
hydrochloride
Perdipine ASTE
5 Nimodipin Hanya untuk perdarahan

subaraknoid spontan
Nimodipin tab. 30 mg
Nimotop BAYR
Nimodipin inf. 10 mg/50 ml, btl. 50 ml

Ceremax DANK
Nimotop BAYR
6 Verapamil
Verapamil tab. 80 mg
Verapamil KIFA R. Maks : 90 tab/bln
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
14.3.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS
1 Candesartan Untuk hipertensi yang

Cilexetil intoleransi terhadap ACE
inhibitor
Candesartan tab. 8 mg
Cilexetil
Canderin 8 mg DEXA R. Maks : 30 tab/bln
Candesartan tab. 16 mg
Cilexetil
Canderin 16 mg DEXA R. Maks : 30 tab/bln
2 Irbesartan Untuk hipertensi yang

intoleransi terhadap ACE
inhibitor
Irbesartan tab. 150 mg

Irbesartan INFA
Irbesartan OTTO
Irbesartan 150 LAND
Irtan IKAP
Irbesartan tab. 300 mg

Irbesartan INFA
Irbesartan HEXP
Irbesartan 300 LAND
Irbesartan OTTO
3 Losartan Untuk hipertensi yang

inhibitor
Losartan tab. 50 mg
Losartan K 50 mg NOVE
Losartan HEXP R. Maks : 30 tab/bln
Kaftensar KIFA
4 Olmesartan Untuk hipertensi yang

inhibitor
Olmesartan tab 20 mg
Olmetec PFIZ R. Maks : 30 tab/bln
Daftar Obat I 73
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
4 Olmesartan Untuk hipertensi yang
inhibitor
Olmesartan tab 40 mg
Olmetec PFIZ R. Maks : 30 tab/bln
5 Telmisartan Untuk hipertensi yang

inhibitor
Telmisartan tab. 40 mg
Micardis BOEH R. Maks : 30 tab/bln
Telmisartan tab. 80 mg
Micardis BOEH R. Maks : 30 tab/bln
6 Valsartan Untuk hipertensi yang

inhibitor
Valsartan tab. 80 mg
Valdix 80 mg DEXA R. Maks : 30 tab/bln
Valsartan tab. 160 mg

Valdix 160 mg DEXA R. Maks : 30 tab/bln
14.3.5 ANTIHIPERTENSI LAIN
1 Beraprost Sodium untuk hipertensi

pulmonary primer
Beraprost Sodium tab. 20 mcg

Dorner ASTE R. Maks : 180 mcg /hari
2 Klonidin HCl
Klonidin HCl tab. 150 mcg

Clonidin KIFA
Clonidine INFA
Klonidin HCl inj. 150 mcg/ml, amp 1 ml

Catapres BOEH Untuk hipertensi berat
pada kasus rawat inap
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
3 Metildopa Selektif untuk wanita hamil
Metildopa APTK tab. 250 mg
14.3.6 ANTIHIPERTENSI KOMBINASI
1 Komb : Telmisartan, a. Tidak untuk terapi awal

Amlodipin pada hipertensi.
pada pasien yang
telah stabil dengan
pemberian kombinasi
dosis tetap.
Komb : tab.
Telmisartan 80 mg,
Amlodipin 10 mg
Twynsta BOEH R. Maks : 30 tab/bln
Komb : tab.
Telmisartan 40 mg,
Amlodipin 5 mg
Twynsta BOEH R. Maks : 30 tab/bln
14.4 GAGAL JANTUNG
1 Bisoprolol Hanya untuk gagal jantung

kronis dengan penurunan
fungsi ventrikel kiri sistolik
yang sudah terkompensasi
Bisoprolol tab. 2,5 mg

Beta-One DANK R. Maks : 30 tab/bln
2 Carvedilol a. Hanya untuk gagal

jantung kronis dengan
penurunan fungsi
ventrikel kiri sistolik yang
sudah terkompensasi
b. Tidak direkomendasikan
untuk angina pectoris
stabil
Carvedilol kapl. 6,25 mg

Vbloc 6,25 mg KALB R. Maks : 30 kap / bln
Daftar Obat I 75
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
2 Carvedilol
Carvedilol tab. 25 mg
Vbloc 25 mg KALB
Blorec PRAT
3 Digoksin Hanya untuk gagal jantung

dengan atrial fibrilasi atau
sinus takikardia
Digoksin tab. 0,25 mg

Digoxin YARI R. Maks : 30 tab/bln
4 Ivabradin hanya dapat diberikan

pada pasien yang
intoleransi Beta Bloker
dan penderita asma
Ivabradin tab. 5 mg
Coralan 5 mg SERV R. Maks : 60 tab/bln
14.5 ANTITROMBOTIK
1 Asam Asetil
Salisilat (Asetosal)
Asam Asetil tab. 80 mg

Aspilets DAVA
Mini-aspi 80 MERS R. Maks : 60 tab/bln
Cartylo KIFA
Asam Asetil tab. 100 mg

Astika IKAP
Gramasal GRAF
2 Cilostazol Hanya untuk kasus

Peripheral Artherial
Disease (PAD)
Cilostazol tab. 50 mg
Citaz DANK
Pletaal tablet 50 mg OTSU
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
2 Cilostazol Hanya untuk kasus
Peripheral Artherial
Disease (PAD)
Cilostazol tab. 100 mg

Cilostazol BERN
Citaz DANK R. Maks : 60 tab/bln
Pletaal tablet 100 mg OTSU
3 Clopidogrel a. Untuk pasien jantung

pasca tindakan PTCA
dan Vascular Stenting
b. Pasien yang menderita
recent myocardial
infarction, ischaemic
stroke atau established
Peripheral Arterial
Disease (PAD)
c. Pasien yang menderita
sindrom koroner akut :
NON STEMI (unstable
angina) dan STEMI
d. Hati-hati interaksi
obat pada pasien yang
menggunakan obat-
obat golongan proton
pump inhibitor (PPI)
e. Pemberian harus
dihentikan 3-5 hari
sebelum operasi
Clopidogrel tab. 75 mg
Clopidogrel PROM R. Maks : saat akan
Clopidogrel IKAP dilakukan tindakan
Clopidogrel HEXP PTCA diberikan 4-8
Platogrix SANO tab. Selanjutnya 2 tab/
Trombikaf KIFA hari selama 1 minggu.
Maintenance 1 tab/hari
selama 1 tahun.
Daftar Obat I 77
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
4 Ticagrelor Untuk pencegahan
kejadian trombosis pada :
a. pasien Acute Coronary
Syndrome atau ACS
(unstable angina,
STEMI dan NSTEMI).
b. Pasien ACS (unstable
angina, STEMI
dan NSTEMI) yang
mendapat tindakan
Percutaneous
Coronary Intervention
(PCI).
c. Pasien ACS (unstable
angina, STEMI
dan NSTEMI) yang
mendapat tindakan
Coronary Artery Bypass
Grafting (CABG).
Ticagrelor tab. salut selaput 90 mg

Brilinta 90 mg ASCA R. Maks : 60 tab/bln, maks
pemberian 12 bulan.
14.6 TROMBOLITIK
1 Alteplase - a. Hanya untuk kasus

recombinant Infark Miokard Akut di
human tissue-type ICCU dan stroke infark
plasminogen b. Dapat diberikan hingga
activator 4,5 jam
Alteplase - serbuk inj. 50 mg, vial

recombinant 50 ml
human tissue-
type plasminogen
activator
Actilyse BOEH R. Maks : 2 vial/kasus
2 Streptokinase Hanya untuk kasus infark

myocard akut di ICCU
Streptokinase serb. Inj. 1.500.000 IU

Streptase 1.500.000 DEXA R. Maks : 1 vial/kasus
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
3 Tenecteplase Hanya untuk Infark Miokard
Akut (IMA)
a. Syarat penyuntikan :
- Tidak ada stroke,
baik haemorragic
maupun iskemia
- Tidak ada tumor otak
- Tidak dalam keadaan
cedera kepala
- Tidak ada riwayat
sectio
- Tidak ada riwayat
operasi besar
- Tidak ada
15 - OBAT UNTUK SYOK
pendarahan aktif.
b. Hanya boleh dilakukan
oleh dokter yang
sudah mengikuti ACLS
(Advanced Cardiac Life
Support).
Tenecteplase serbuk inj. 10000 unit

(50 mg), vial
Metalyse BOEH R. Maks : 1 vial/kasus
1 Dobutamin HCl Hanya untuk:

a. Infark myokard akut
b. Dekompensasi kordis
akut
Dobutamin HCl inj. 250 mg, vial 5 ml

Dobutamine HCl LAND
Inodex DEXA
2 Dopamin HCl Hanya untuk:

a. Syok kardiogenik
b. Dekompensasi kordis
akut
c. Syok septik
Tidak untuk syok
hipovolemik.
Dopamin HCl inj. 40 mg/ml, amp. 5 ml

Udopa DIPA R. Maks : 5 vial/hari
Daftar Obat I 79
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
3 Norepinefrin

Norepinefrin inj. 4 mg/4 ml, amp 4 ml
Norephineprine BERN
Bitartrate
Vascon PRAT
Norepinefrin inj. 8 mg/8 ml, amp 8 ml

Levosol KIFA
16 - DISLIPIDEMIA
16 - DISLIPIDEMIA
16.1 GOLONGAN STATIN
1 Simvastatin Sebagai terapi tambahan

terhadap terapi diet pada
pasien hiperlipidemia
dengan:
a. kadar LDL> 130 mg/
dl untuk pasien tanpa
komplikasi DM/PJK, atau
b. kadar LDL > 70 mg/dl
untuk pasien PJK, atau
c. kadar LDL > 100 mg/dl
untuk pasien DM.
Setelah 6 bulan dilakukan
evaluasi ketaatan pasien
terhadap kontrol diet dan
pemeriksaan laboratorium
LDL dilampirkan setiap 6
bulan.
Simvastatin tab. 10 mg
Simvastatin HEXP
Simvastatin YARI
Norpid 10 GRAF R. Maks : 30 tab./bln
Preschol PROM
Statcol KIFA
Simvastatin tab. 20 mg
Simvastatin HEXP
Norpid 20 GRAF R. Maks : 30 tab./bln
Statcol KIFA
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
2 Pravastatin Sodium Hanya untuk hiperlipidemia
dengan kadar LDL > 160
16 - DISLIPIDEMIA
mg, pada penyakit jantung

koroner dan diabetes mellitus
disertai makroalbuminuria.
Pemberian selama 6 bulan,
selanjutnya harus dievaluasi
kembali
Pravastatin Sodium tab. 10 mg

Gravastin 10 GRAF R. Maks : 30 tab./bln
Pravastatin Sodium tab. 20 mg

Pravastatin NOVE
Gravastin 20 GRAF
3 Atorvastatin Ca Hanya untuk pasien

hiperlipidemia dengan
komplikasi Penyakit Jantung
Koroner dan Diabetes
Mellitus.
pemeriksaan laboratorium LDL
dilampirkan setiap 6 bulan.
Atorvastatin Ca tab. 20 mg
Atorvastatin 20 PRAT
Atorvastatin Calcium HEXP
Tavora 20 FINU R. Maks : 30 tab/bln
Atorwin 20 mg AVEN
Lipitor PFIZ
Atorvastatin Ca tab. 40 mg
Lipitor PFIZ R. Maks : 30 tab/bln
Daftar Obat I 81
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
4 Rosuvastatin Hanya untuk pasien
hiperlipidemia dengan
16 - DISLIPIDEMIA
komplikasi Penyakit Jantung
Koroner dan Diabetes
Mellitus.
pemeriksaan laboratorium
LDL dilampirkan setiap 6
bulan.
Rosuvastatin tab. 10 mg
Recansa AVEN
Crestor 10 mg ASCA
Rosuvastatin tab. 20 mg
Recansa AVEN
Crestor 20 mg ASCA
16.2 GOLONGAN FIBRAT

1 Fenofibrat hanya untuk pasien
hipertrigliseridemia dengan
kadar trigliserid > 400 mg/dL
Fenofibrat kaps. 100 mg

Fenofibrate HEXP
Hyperchol IKAP R. Maks : 60 tab/bln
Lipanthyl ABBT
Fenofibrat kaps. 300 mg

Fenofibrate HEXP
Hyperchol IKAP
2 Gemfibrozil
Gemfibrozil tab. 300 mg

Gemfibrozil PHAP
Mersikol 300 MERS
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
17 - PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT
17.1 ANTIBAKTERI TOPIKAL
1 Asam Fusidat
Asam Fusidat krim 2%, tube 5 g

Fucilex krim MOLA R. Maks : 1 tube/kasus
2 Natrium Fusidat
Natrium Fusidat salep 2%, tube 5 g

Fucilex ointment 2% MOLA R. Maks : 1 tube/kasus
3 Framisetin Sulfat
Framisetin Sulfat kasa steril 1%, lembar

10x10 cm
Daryant Tulle 10x10 DAVA
R. Maks : 1 lembar/kasus
Sofra-Tulle AVEN
4 Mupirocin
Mupirocin krim 2%, tube 5 g

Bactoderm IKAP R. Maks : 1 tube/kasus
Mupirocin salep 2%, tube 10 g

Pibaksin SANB R. Maks : 1 tube/kasus
5 Perak Sulfadiazin
Perak Sulfadiazin krim 1%, tube 35 g

Burnazin 35 g DAVA R. Maks : 1 tube/kasus
Perak Sulfadiazin krim 1%, tube 500 g

Burnazin 500 g DAVA Hanya untuk luka bakar
yang luas
Daftar Obat I 83
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
17.2 ANTIFUNGI TOPIKAL

1 Ketokonazol
Ketokonazol krim 2%, tube 10 g

Fungoral KIFA
Zoloral IKAP
2 Mikonazol
Mikonazol krim/salep 2%, tube 10 g

Miconazol KIFA
Moladerm MOLA
3 Terbinafine HCl
Terbinafine HCl krim 1%, tube 5 g

Interbi INTR R. Maks : 1 tube/kasus
17.3 ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK
1 Betametason
Betametason krim 0,1%, tube 5 g

Betametason KIFA
Betason KIFA R. Maks : 2 tube/kasus
Orsaderm IFAR
2 Hidrokortison Asetat
Hidrokortison Asetat krim 2,5%, tube 5 g

Hidrokortison Asetat KIFA
Hydrocortison 2,5% KALB R. Maks : 2 tube/kasus
Cream
Hidrokortison Asetat krim 1%, tube 5 g

Hydrocortison 1% KALB R. Maks : 2 tube/kasus
Cream
3 Desoksimetason
Desoksimetason krim 0,25%, tube 10 g

Dexocort 10 KIFA R. Maks : 1 tube/kasus
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
3 Desoksimetason
Desoksimetason krim 0,25%, tube 15 g

Desoximetasone DEXA R. Maks : 1 tube/kasus
0,25%
Desoksimetason salep 0,25%, tube 15 g

Inerson INTR R. Maks : 1 tube/kasus
4 Mometasone Furoat Untuk meringankan

manifestasi inflamasi dan
pruritus dari dermatosis
yang responsif terhadap
kortikosteroid seperti
psoriasis dan dermatitis
atopik.
Mometason Furoat krim 0,1%, tube 5 g

Mofulex Krim MOLA
Metagra Krim GRAF
Mometason Furoat krim 0,1%, tube 10 g

Elocon Cr 0,1% 10 g MSDI R. Maks : 1 tube/kasus
Mometason Furoat salep 0,1%, tube 10 g

Elocon 0,1% Oint 10 g MSDI R. Maks : 1 tube/kasus
5 Desonide
Desonide krim 0,05%, tube 10 g

Dermanide INTR R. Maks : 1 tube/kasus
17.4 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS
1 Permetrin
Permetrin krim 5%, tube 10 g

Scabimite GALE R. Maks : 2 tube/kasus
Daftar Obat I 85
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
2 Komb : Asam
Salisilat, Sulfur

Komb : Asam salep, pot 30 g
salisilat 2%, Sulfur
4%
Komb : Asam APTK R. Maks : 1 pot/kasus
Salisilat 2%, Sulfur
4%
17.5 KAUSTIK
1 Polikresulen Tidak untuk anak.

(Kondensasi Hati-hati efek nekrosis
metakresol sulfonat jaringan
& metanal)
Polikresulen larutan 36%, btl 10 ml

(Kondensasi
metakresol
sulfonat & metanal)
Aptil PRAT R. Maks : 1 btl/kasus
17.6 PREPARAT TOPIKAL LAINNYA
1 Bedak Salisil
Bedak Salisil serb. 2%, ktk 60 g

Bedak Salisil APTK
2 Urea
Urea krim 10%, tube 20 g

Moisderm INTR R. Maks : 1 tube/kasus
Urea krim 20%, tube 20 g

Moisderm INTR R. Maks : 1 tube/kasus
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
3 Komb : hanya untuk psoriasis
Calcipotriol, Pemberian tidak boleh
Betametason lebih dari 2 minggu

Dipropionat
Komb (tiap g): salep, tube 30 g

Calcipotriol 50
mcg, Betametason
Dipropionat 0,5 mg
Daivobet LEOP R. Maks : 2 tube/minggu
18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI

18.1 LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI ORAL
1 Calcium Polystirene Hanya untuk kondisi

Sulfonat gagal ginjal akut/kronik
dengan kadar kalium
>5,5 mE/l guna menunda

dilakukannya Hemodialisa.
Calcium serb. sach. 5 g

Polystirene
Sulfonat
Kalquest NOVE R. Maks : 15-30 gr/hari
Kalitake DIPA dibagi dalam 2-3 kali
pemberian. Maks selama 5
hari sampai dengan dialisa
dilakukan.
2 Garam Oralit
Garam Oralit : serb. sach.

Natrium Klorida
0,52 g, Kalium
Klorida 0,3 g,
Trinatrium Sitrat
Dihidrat 0,58 g,
Glukosa 2,7 g
Indoralyte PRMS
3 Kalium Klorida
Kalium Klorida tab sustained release

600 mg
KSR 600 MERC R. Maks : 90 tab/bln
Daftar Obat I 87
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
4 K,L Aspartat

K,L Aspartat tab. 300 mg
Aspar K TANA
Kalipar TEMP R. Maks : 3 tab/hari
Renapar PRAT
5 Zink Diberikan bersama oralit
Zink tab. 20 mg
Zink INFA
Zink Dispersibel KIFA R. Maks : 20 tab/kasus
Diazink KIFA
Zink sir. 20 mg/5 ml, btl. 60ml

Interzinc syr INTR
Zidiar Syrup TEMP
18.2 LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI PARENTERAL
1 Glukosa
Glukosa inf. 5%, btl. 500 ml

Otsu - D5 500 ML OTSU
Ecosol Glukosa 5% BBMI R. Maks : 3 btl/hari
Wida D5 WIDA

Wida D10 WIDA
Ecosol Glukosa 10% BBMI

Otsu-D40 OTSU R. Maks : 3 btl/hari
2 Natrium Klorida
Natrium Klorida lar. infus 0,9%, amp. 25 ml

Otsu NS 25 ML OTSU
Natrium Klorida lar. infus 0,9%, btl. 500 ml

Otsu NS 500 ML OTSU R. Maks : 3 btl/hari, kecuali
WIDA NS WIDA untuk Pasca Operasi TUR
Ecosol Natrium BBMI Prostat, Operasi Buli-buli,
Chlorida DHF, Dehidrasi
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
2 Natrium Klorida
Natrium Klorida lar. infus 0,9%, btl.

1000 ml
Natrium Klorida WIDA R. Maks : 3 btl/hari,
kecuali untuk Pasca
Operasi TUR Prostat,
Operasi Buli-buli, DHF,
Dehidrasi
3 Ringer Laktat
Ringer Laktat lar. infus, btl. 500 ml

Otsu RL OTSU R. Maks : 3 btl, kecuali
Wida RL WIDA pada pasien DHF, dehidrasi
dan pasien operasi
Ringer Laktat lar. infus, btl 1000 ml

Wida RL WIDA R. Maks : 3 btl/hari,
kecuali pada pasien DHF,
dehidrasi dan pasien
operasi
4 Kalium Klorida Untuk hipokalemia
Kalium Klorida inj. 7,46%, vial 25 ml

Otsu - KCl 7,46% OTSU R. Maks : 4 vial/hari
5 Natrium Bikarbonat
Natrium Bikarbonat inj. 8,4%, vial 25 ml

Meylon OTSU R. Maks : 6 vial/hari
6 Kombinasi
Karbohidrat
Komb : Dekstrosa lar. infus, btl. 500 ml

5%, Natrium
Klorida 0,9%
Otsu-D5 NS OTSU
Wida D5-NS WIDA
Daftar Obat I 89
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
6 Kombinasi
Karbohidrat

5%, Natrium
Klorida 0,45%
Otsu D5, 1/2 NS OTSU
Infusan D5 + 1/2 SANB
NS SP
Wida D5-1/2 NS WIDA

5%, Natrium
Klorida 0,225%
Otsu D5, 1/4 NS OTSU
Infusan D5 + 1/4 SANB
NS SP
Wida D5-1/4 NS WIDA

2,5%, Natrium
Klorida 0,45%
Otsu-D 2,5, 1/2 NS OTSU
WIDA 2 A WIDA
Komb (tiap L) : lar. infus, btl. 500 ml

NaCl 2,34 g, KCl
0,75 g, Na Laktat
2,24 g,Dekstrosa
Anhidrat 27 g
Tridex 27A SANB
KA EN 3 A OTSU
Komb (tiap L) : lar. infus, btl. 500 ml

NaCl 1,75 g, KCl
1,5 g, Na Laktat
2,24 g, Dekstrosa
Anhidrat 27 g
Tridex 27B SANB
KA EN 3 B OTSU R. Maks : 3 btl/hari
Wida HSD WIDA
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
6 Kombinasi
Karbohidrat
Komb : Fruktosa lar. infus, btl. 500 ml

60 g, Glukosa 33
g, Xylitol 30 g
Enerton 500 SANB
Triofusin 500 KALB
7 Kombinasi Asam
Amino
Komb (tiap L): lar. Infus, btl. 250 ml

Asam Amino
Esensial 18 g,
Histidin 69 g
Eas Pfimmer FINU R. Maks : 1 btl/hari
Komb : Asam lar. Infus, btl. 500 ml

Amino 100 mg, Hanya untuk pasien
Xylitol, Vitamin, dengan sirosis hati dan
Mineral (Ni 15,7, hepatic failure
Na 2 mEq, Asetat
120 mEq)
Aminoleban OTSU
Comafusin Hepar FINU
Komb (tiap L) : lar. Infus, btl. 500 ml

Asam Amino 100
mg, Nitrogen 15,7
mg, Natrium 2 mEq,
Asetat 120 mEq
Kalbamin FINU
Amiparen OTSU
Daftar Obat I 91
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
7 Kombinasi Asam
Amino

Komb (tiap L) : lar. Infus, btl. 500 ml
Asam Amino 50
g/L, D.Sorbitol
100 g/L, Asam
Askorbat (Vitamin
C) 0,4 gr/L,
Inositol 0,5 g/L,
Nikotinamida
(Niasinamida) 0,06
g/L, Piridoksin
HCl (Vitamin
B6) 0,04 g/L,
Riboflavin Natrium
Fosfat 2,5 mg/ml,
Rutosid (Rutin) 0,4
g/L, Mineral
Aminofusin L 600 KALB R. Maks : 2 btl/hari

Amino Rantai
Cabang Kadar
Tinggi, Asam
Amino Aromatik
Kadar Rendah,
Natrium Klorida
Aminofusin Hepar KALB R. Maks : 1 btl/hari
Komb : Asam Hanya utk kasus gagal

Amino Esensial, ginjal akut dan kronik.
Asam Amino Non
Esensial
Nephrosteril FRES infus 7%, btl 250 ml

Amino 2,72%,
Sorbitol 15%
Pan Amin G OTSU R. Maks : 2 btl/hari
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
8 Kombinasi Lipid Hanya untuk pasien yang
tidak memungkinkan
pemberian nutrisi secara

enteral dan sangat
memerlukan nutrisi
parenteral.
Nutrisi Lipid MCT/ lar. infus 20%, btl 100 ml

LCT
Lipomed 20% MCT/ SANB
LCT R. Maks : 2 btl/hari maks
Intralipid 20% FRES selama seminggu
Lipofundin MCT/LCT BBMI
9 Elektrolit
Komb : Na 140 lar. infus, btl 500 ml

mEq, K 4 mEq, Cl
109 mEq, Ca 3 mEq,
Asetat 28 mEq
Infusan Ring-AS SANB
Asering OTSU
10 Larutan Nutrisi Hanya untuk pasien yang

Kombinasi tidak memungkinkan
enteral dan sangat
memerlukan nutrisi
parenteral.
Komb (tiap L) : lar. infus, btl 500 ml

Na 100 mEQ, K 18
mEQ, Ca 4 mEQ,
Mg 6 mEQ, Cl 90
mEQ, Asetat 38
mEQ, Sorbitol 50 g
Futrolit SANB
Tutofusin Ops KALB
Daftar Obat I 93
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
10 Larutan Nutrisi Hanya untuk pasien yang
Kombinasi tidak memungkinkan

enteral dan sangat
memerlukan nutrisi
parenteral.
Komb : Asam Lar. Infus, Dual

amino 40 g, Chamber Bag 1000 ml
glukosa dan
elektrolit 80 g
Clinimix N9G15E KALB Hanya untuk pasien yang
Combiflex Peri BBMI tidak bisa intake oral
selama 3 hari atau lebih
R. Maks : 2 bag/hari
Komb : Glukosa Lar. Infus, Dual

7,5%, Elektrolit + Zn Chamber Bag 500 ml
Aminofluid OTSU R. Maks : 2 bag/hari
19 - PREPARAT MATA
Komb : Glukosa Lar. Infus, Dual
7,5%, Elektrolit + Zn Chamber Bag 1000 ml
Aminofluid 1000 ML OTSU R. Maks : 2 bag/hari
19 - PREPARAT MATA
19.1 PREPARAT MATA SISTEMIK
1 Asetazolamid
Asetazolamid tab. 250 mg

Glaucon CEND R. Maks : 90 tab/bln
19.2 PREPARAT MATA TOPIKAL

19.2.1 ANESTESI LOKAL MATA
1 Tetrakain HCl
Tetrakain HCl tts. mata 0,5%, btl. 5 ml

Pantocain 0,5% CEND R. Maks : 1 btl/kasus
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
19.2.2 ANTIMIKROBA MATA
19 - PREPARAT MATA
1 Amfoterisin
Amfoterisin salep mata 1%, tube 3,5 g

Fungicid 1 % CEND R. Maks : 1 tube/kasus
2 Asiklovir Hanya untuk kasus

keratitis herpetiformis
Asiklovir salep mata 30 mg/g,

tube 3,5 g
Temiral SANB R. Maks : 1 tube/kasus
Asiklovir salep mata 30 mg/g,

tube 4,5 g
Hervis CEND R. Maks : 1 tube/kasus
3 Gentamisin
Gentamisin salep mata 0.3%, tube

3,5 g
Genoint Salep Mata ERLA R. Maks : 1 tube/kasus
Gentamisin tts mata 0,3%, btl 5 ml

Genoint Tetes Mata ERLA R. Maks : 1 btl/kasus
4 Natamisin Hanya untuk kasus

Candidiasis pada ulkus
cornea
Natamisin tts. mata 5%, strip 5

tube @ 0,6 ml
Natacen MD CEND R. Maks : 1 strip/kasus
5 Tobramisin
Tobramisin tts. mata 3 mg/ml, strip

5 tube @ 0,6 ml
Tobro MD CEND R. Maks : 1 strip/kasus
Tobramisin tts. mata 3 mg/ml, botol

plastik 5 ml
Bralifex SANB R. Maks : 1 btl/kasus
Daftar Obat I 95
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
6 Ofloksasin
19 - PREPARAT MATA
Ofloksasin tts. mata 3 mg/ml, strip
5 tube @ 0,6 ml
Floxa MD CEND R. Maks : 1 strip/kasus
7 Levofloksasin Hanya untuk post operasi

katarak, tidak dapat
diberikan sebagai profilaksis
pada operasi katarak.
Levofloksasin tts mata 5 mg/ml, btl.

plastik 5 ml
Optiflox ERLA
Levocin SANB
8 Moksifloksasin Hanya untuk kasus

keratitis bakterialis
Moksifloksasin tts. mata 0,5%, btl. 3 ml

Vigamox ALCO R. Maks : 1 btl/kasus
9 Oksitetrasiklin
Oksitetrasiklin salep mata 1%, tube 3,5 g

Oxytetracyclin KIFA R. Maks : 1 tube/kasus
19.2.3 ANTIINFLAMASI MATA
1 Betametason
Betametason tts mata 1 mg/ml, strip

5 tube@ 0,6 ml
Vosama MD CEND R. Maks : 1 strip/kasus
2 Fluorometolon
Fluorometolon tts mata 2,5 mg/ml, strip

5 tube @ 0,6 ml
Posop MD CEND R. Maks : 1 strip/kasus
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
3 Natrium Diklofenak
19 - PREPARAT MATA
Natrium tts. mata 1 mg/ml, strip

Diklofenak 5 tube @ 0,6 ml
Noncort MD CEND R. Maks : 1 strip/kasus
4 Prednisolon Asetat
Prednisolon tts. mata 10 mg/tube,

Asetat strip 5 tube @ 0,6 ml
P Pred MD CEND R. Maks : 1 strip/kasus
19.2.4 MIDRIATIK
1 Atropin Sulfat
Atropin Sulfat tts. mata 0,5%, strip 5

tube @ 0,6 ml
Cendo Tropin 0,5% CEND R. Maks : 1 strip/kasus
MD
2 Homatropin
Homatropin tts. mata 20 mg/ml, btl. 5 ml

Homatro CEND R. Maks : 1 btl/kasus
3 Tropikamid
Tropikamid tts. mata 1%, btl 5 ml

Cendo Mydriatil 1% CEND R. Maks : 1 btl/kasus
Tropikamid tts. mata 0,5%, btl 5 ml

Midric 0,5% SANB R. Maks : 1 btl/kasus
Daftar Obat I 97
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
19.2.5 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA
19 - PREPARAT MATA
1 Betaxolol hanya untuk pasien glaukoma
sudut terbuka yang memiliki
riwayat asma, batuk kronik,
dan kelainan jantung.
Betaxolol tts. mata 5 mg/ml, strip

5 tube @ 0,6 ml
Tonor 0,5% MD CEND
Betaxolol tts. mata 5 mg/ml, btl

5 ml
Optibet SANB
2 Brinzolamide Diberikan sebagai

tambahan pada kasus
yang tdk merespon dgn
pemberian latanoprost
atau travoprost.
Brinzolamide tts. mata 1%, btl. 5 ml

Azopt ALCO R. Maks : 1 btl/bln
3 Carteolol Untuk glaukoma sudut

terbuka dan hipertensi
okular.
Carteolol tts mata 2%, btl plastik

2,5 ml
Arteoptic LA Oph. Sol OTSU R. Maks : 1 btl/bln
4 Latanoprost Untuk pasien yang tidak

memberikan respon
dengan Timolol
Latanoprost tts mata 0,005%, strip 5

tube@ 0,6 ml
Glaopen MD CEND R. Maks : 2 strip/bln
Latanoprost tts. mata 0,005%, btl

plastik 2,5 ml
Xalatan PFIZ R. Maks : 1 btl./bln
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
5 Pilokarpin
19 - PREPARAT MATA
Pilokarpin tts. mata 2% (HCl/

Nitrat), btl. 5 ml
Triacarpin 2% CEND R. Maks : 2 btl/kasus
6 Timolol
Timolol tts. mata 0,25%, btl 5 ml

Isotic Adretor PRAT R. Maks : 2 btl/kasus
0,25%
Timolol tts. mata 0,5%,btl 5 ml

Isotic Adretor 0,5% PRAT R. Maks : 2 btl/kasus
7 Travoprost Untuk pasien yang tidak

memberikan respon
dengan Timolol
Travoprost tts. mata 0,004%, btl 2,5 ml

Travatan ALCO R. Maks : 1 btl./bln
19.2.6 PREPARAT MATA LAIN
1 Dinatrium Edetat
Dinatrium Edetat tts. mata 5 mg/ml, btl

15 ml
EDTA CEND R. Maks : 1 btl/kasus
2 Komb : Hidroksi
Metilselulose,
Dekstran 70,
Gliserin dan
Benzalkonium Cl
Komb : Hidroksi tts. mata, btl. 5 ml

Metilselulose 5
mg, Dekstran 70 1
mg, Gliserin 2 mg,
Benzalkonium Cl
0,01%
Isotic Tearin PRAT R. Maks :1 btl/kasus
Daftar Obat I 99
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
3 Tetrahidrozolin HCl
19 - PREPARAT MATA
Tetrahidrozolin HCl tts. mata 0,05%, btl. 10 ml
Santo SANB R. Maks : 1 btl/kasus
4 Komb : Natrium
Klorida, Kalium
Klorida
Komb : Natrium tts. mata, btl 15 ml

Klorida 8,664 mg,
Kalium Klorida
1,32 mg
Cendo Lyteers CEND R. Maks : 1 btl/kasus
5 Komb : Hidroksi
Propil Metil
Selulosa,
Oksimetazolin HCl,
Vitamin A palmitat
Komb : Hidroksi tts mata, strip 5 tube @

Propil Metil 0,6 ml
Selulosa 5 mg,
Oksimetazolin HCl
0,25%, Vitamin A
palmitat 1000 IU
Asthenof MD CEND R. Maks : 1 strip/kasus
6 Komb : Hidroksi Untuk lubrikan mata

Propil Metil
Selulosa (HPMC),
Na Hialuronat, NaCl,
Natrium H Fosfat,
Na dihidrogen fosfat
Komb (tiap ml) tts mata, strip 5 tube @

: Hidroksi Propil 0,6 ml
Metil Selulosa
(HPMC) 2,0 mg,
Na Hialuronat,
NaCl, Natrium
H Fosfat, Na
dihidrogen fosfat
Lubricen MD CEND R. Maks : 1 strip/kasus
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
7 Komb : Poli Vinil Untuk lubrikan mata
Pirolidon, Vitamin
19 - PREPARAT MATA
A, Na Hialuronat,
NaCl, Natrium H
Fosfat, Natrium
dihidrogen fosfat
Komb (tiap tts mata, strip 5 tube @

ml) : Poli Vinil 0,6 ml
Pirolidon 20,0
mg/ml, Vitamin
A, Na Hialuronat,
NaCl, Natrium H
20 - OBAT TELINGA. HIDUNG DAN TENGGOROKAN
Fosfat, Natrium
dihidrogen fosfat
Protagenta MD CEND
8 Olopatadine Untuk alergi konjungtivitis.

Hanya dapat diresepkan
oleh dokter spesialis mata.
Olopatadine tts. mata 0,1%, btl. 5 ml

Patanol ALCO R. Maks : 1 btl/kasus

20.1 ANTIBAKTERI TELINGA
1 Kloramfenikol
Kloramfenikol tts. telinga 3%, btl 5 ml

Chloramphenicol ERLA R. Maks : 1 btl/kasus
2 Ofloksasin
Ofloksasin tts. telinga 3 mg/ml,

btl 5 ml
Akilen SANB
R.Maks : 1 btl/kasus
Tarivid Otic Solution KALB
Daftar Obat I 101
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
20.2 KORTIKOSTEROID NASAL

1 Flutikason Furoat Pemberian 1 kali sehari
Flutikason Furoat nasal spray 27,5 mcg/

spray, btl @ 120 dosis
Avamys GLAX R. Maks : 1 btl/kasus
2 Triamsinolon
Asetonida
Triamcinolone nasal spray 55 mcg/

Acetonide puff, btl @120 dosis
Nasacort AQ AVEN R. Maks : 1 btl/kasus
20.3 PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN LAINNYA
1 Karbogliserin
Karbogliserin tts telinga 10%, btl 5 ml

Karbogliserin APTK R. Maks : 1 btl/kasus
2 Oksimetazolin HCl
Oksimetazolin HCl tts. hidung 0,025%, btl

10 ml
Iliadin Kinder MERC R. Maks : 1 btl/kasus
Oksimetazolin HCl tts. hidung 0,050%, btl

10 ml
Iliadin Spray MERC R. Maks : 1 btl/kasus
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
3 Komb : Polimiksin
BSO4, Neomisin
SO4, Fludrokortison
Asetat, Lidokain HCl
Komb (tiap ml) tts telinga, btl 8 ml

: Polimiksin
BSO4 10.000
IU, Neomisin
SO4 5mg,
Fludrokortison
Asetat 1mg,
Lidokain HCl 40 mg
Otopain INTR penggunaan tidak lebih
dari 10 hari
Otilon SANB R. Maks : 1 btl/kasus
21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS

21.1 OKSITOSIK
1 Metilergometrin
Metilergometrin tab salut 125 mcg (Maleat)

Bledstop CAPR
Metherinal LAND
Metilergometrin inj 0,2 mg/ml, amp 1 ml

Pospargin KALB
Utergin IKAP
2 Oksitosin
Oksitosin inj. 10 IU/ml, amp 1 ml

Oxytocin ETHI
Induxin KALB
21.2 RELAKSAN UTERUS
1 Isoksuprin HCl
Isoksuprin HCl tab. 20 mg

Hystolan 20 DEXA
Duvadilan tab KIFA
Daftar Obat I 103
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
2 Magnesium Sulfat

Magnesium Sulfat inj. 20%, amp 25 ml
Otsu-MgSO4 20 OTSU
Magnesium Sulfat inj. 40%, amp 25 ml

Otsu-MgSO4 40 OTSU
22 - PSIKOFARMAKA
22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA
1 Klobazam
Klobazam tab. 10 mg
Asabium OTTO
Anxibloc 10 DEXA
2 Lorazepam
22 - PSIKOFARMAKA
Lorazepam tab. salut 2 mg
Merlopam 2 MERS R. Maks : 30 tab/bln
22.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA
1 Amitriptilin
Amitriptilin tab. salut 25 mg

Amitriptyline INFA R. Maks : 60 tab/bln
2 Diazepam
Diazepam tab. 5 mg
Valisanbe SANB
3 Fluoxetine HCl Untuk:

a. Depresi mayor
b. Gangguan obsessive
compulsive
Fluoxetine HCl kaps 10 mg

Zac IKAP
Foransi 10 GRAC
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
3 Fluoxetine HCl Untuk:
a. Depresi mayor
22 - PSIKOFARMAKA
b. Gangguan obsessive
compulsive
Fluoxetine HCl kaps. 20 mg
Prestin 20 PROM
Zac IKAP R. Maks : 30 tab/bln
Foransi 20 GRAC
4 Maprotilin HCl
23 - OBAT SALURAN CERNA
Maprotilin HCl tab. 25 mg

Tilsan 25 OTTO R. Maks : 30 tab/bln
Maprotilin HCl tab. 50 mg

Sandepril 50 MERS R. Maks : 30 tab/bln
5 Sertralin HCl Hanya untuk kasus depresi

tanpa riwayat mania, kasus
MDD (Major Depressive
Disorder) unipolar.
Harus diresepkan oleh
spesialis kejiwaan.
Sertralin HCl tab. 50 mg

Sertralin PFIZ

23.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS
1 Antasida
Antasida Komb: tab. kunyah

Alumunium
Hidroksida 250
mg, Magnesium
Hidroksida 250 mg,
Simetikon 50 mg
Magten PROM
Daftar Obat I 105
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
1 Antasida

Aluminium
Hidroksida
(AlOH3) 200
mg, Magnesium
Hidroksida
(MgOH2) 200 mg
Antasida KIFA
Antasida DOEN SANB

Alumunium
Hidroksida 200
mg, Magnesium
Hidroksida 150 mg,
Simetikon 50 mg
Dexanta DEXA
Antasida Komb: susp. btl 60 ml

Alumunium
Hidroksida 200
mg, Magnesium
Hidroksida 150
mg dan Simetikon
50 mg
Antasida DOEN SANB R. Maks : 2 btl/kasus
Antasida Komb: susp. btl 100 ml

Alumunium
Hidroksida 250
mg, Magnesium
Hidroksida 250 mg,
Simetikon 50 mg
Magten Suspensi PROM R. Maks : 1 btl/kasus
Antasida Komb susp. btl 100 ml

(tiap 5 ml) :
Alumunium
Hidroksida 200
mg, Magnesium
Hidroksida 200 mg,
Simetikon 50 mg
Dexanta DEXA R. Maks : 1 btl/kasus
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
2 Ranitidin
Ranitidin tab. 150 mg

Ranitidine LAND
Ranitidin HEXP
Ranitidin 150 mg SANB
Ranitidin BERN
Ranitidin inj. 50 mg/2 ml, amp 2 ml

Ranitidin PHAP
Ranitidine NLAB
R Maks : 4 amp/hari
Ranitidin BERN
Ranitidin HEXP
3 Famotidin
Famotidin tab. 40 mg
Famotidine INFA
4 Omeprazol
Omeprazol kaps. 20 mg
Omeprazole INFA Untuk terapi jangka
Omeprazole 20 mg SANB pendek pada kasus tukak
Lanacer GRAF lambung, tukak duodenum
Omeprazole HEXP dan refluks esofagitis.
Diberikan 1 jam sebelum
makan.
R Maks : 4 minggu/kasus
Omeprazol serb.inj. 40 mg, vial

pelarut 10 ml
Omeprazole NLAB Untuk pasien IGD atau
Omeprazole MBFA rawat inap dengan riwayat
Omeprazole OTTO pendarahan saluran cerna.
Omeprazole LAND R. Maks : 3 amp/hari,
Omeprazole HEXP maks 3 hari
Daftar Obat I 107
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
5 Lansoprazol

Lansoprazol kaps. 30 mg
Lansoprazole HEXP Untuk terapi jangka
Lanzogra GRAF pendek pada kasus tukak
Lansoprazole NOVE lambung, tukak duodenum
Loprezol KIFA dan refluks esofagitis.
Diberikan 1 jam sebelum
makan.
R Maks : 4 minggu/kasus
Lansoprazol inj. 30 mg/vial

Prosogan TAKE Untuk pasien IGD atau
rawat inap dengan riwayat
pendarahan saluran cerna
R Maks : 3 amp/hari, maks
3 hari
6 Pantoprazol
Pantoprazol tab. 40 mg
Pantoprazole tab MBFA R. Maks : 1 tab/hari
40 mg
Pantoprazol Inj 40 mg, vial

Panto-Gas PHAP
Pantoprazole IKAP hanya untuk rawat inap
Pantoprazol Inj. 40 mg MBFA
7 Esomeprazol Hanya untuk

Gastroesophageal Reflux
Disease dengan Erosive
Esophagitis (EE)
Esomeprazol serb. Inj 40 mg

Nexium Inj 40 mg/vial ASCA R. Maks : 40 mg/hari
8 Sukralfat Tidak dianjurkan penggunaan

untuk anak-anak
Sukralfat tab. 500 mg

Ulsicral IKAP
Ulsidex DEXA
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
8 Sukralfat Tidak dianjurkan penggunaan
untuk anak-anak
Sukralfat susp. 500 mg/5 ml, btl

100 ml
Ulsafate COMB
Mucogard ETHI
Ulsicral IKAP
Episan SANB
9 Rebamipid
Rebamipid tab 100 mg

Repimid NOVE
Rebamipide PRAT R.Maks : 3 tab/hari
Mucosta OTSU
23.2 ANTIEMETIK
1 Dimenhidrinat
Dimenhidrinat tab 50 mg
Dimenhydrinate KIFA
2 Domperidon
Domperidon tab. 10 mg
Domperidon INFA
Grameta GRAF
Domperidone HEXP
Domperidon sir. 5 mg/5 ml, btl 60 ml

Domperidone NLAB
Lexadon Suspensi MOLA
60 ml
Vomina Sirup FINU
Dome Sirup PROM
Domperidon drop 5 mg/ml, btl 10 ml

Dome Drops PROM
Vidon FERR
Vomistop Drop GRAC
Daftar Obat I 109
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
2 Domperidon

Domperidon drop 5 mg/ml, btl 15 ml
Vesperum IFAR
3 Klorpromazin
Klorpromazin tab. Salut 100 mg (HCl)

Chlorpromazine 100 MERS
Cepezet 100 MERS
4 Metoklopramid
Metoklopramid tab. 10 mg
Nausile Tab PROM
Metoclopramide HCl PHAP
Vosea GRAF
Emeran ERLI
Metoklopramid sir. 5 mg/5 ml, btl. 60 ml

Lexapram MOLA
Nausile PROM R Maks : 1 btl/kasus
Damaben Sol CAPR
Metoklopramid drop 2 mg/ml , btl 10 ml

Primperan drops SOHO R Maks : 1 btl/kasus
Metoklopramid drop 4 mg/ml , btl 10 ml

Damaben Drop CAPR R. Maks : 1 btl/kasus
Metoklopramid inj. 5 mg/ml (sebagai

HCl), amp 2 ml
Damaben Inj CAPR
Primperan injeksi SOHO R Maks : 10 amp/kasus
Metolon BERN
5 Ondansetron
Ondansetron tab. 4 mg
Ondansetron YARI Sediaan Tablet : Hanya
Ondansetron INFA untuk muntah pada
Vometraz 4 DEXA pemberian kemoterapi.
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
5 Ondansetron
Ondansetron tab. 8 mg
Ondansetron 8 mg NOVE Sediaan Tablet : Hanya
Ondansetron INFA untuk muntah pada
Vometraz 8 DEXA pemberian kemoterapi.
Ondansetron YARI
Ondansetron inj. 2 mg/ml, amp 2 ml
Ondansetron MBFA Sediaan Injeksi : Hanya

Ondansetron BERN untuk mencegah
Ondansetron ETHI muntah pada pemberian
Ondansetron INFA kemoterapi yang highly
Ondansetron DEXA emetogenic.
Ondansetron inj. 2 mg/ml, amp 4 ml

Ondansetron HEXP Sediaan Injeksi : Hanya
Ondansetron INFA untuk mencegah
Ondansentron BERN muntah pada pemberian
kemoterapi yang highly
emetogenic.
6 Komb : Pyrathiazine
Chlorotheophyllinate,
Vit B6
Komb : Pyrathiazine tab.

Chlorotheophyllinate
40 mg, Vit B6 30 mg
Anvomer B6 DEXA
Daftar Obat I 111
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
23.3 ANTIHEMOROID

1 Komb : Lithospermi
Radix Extractum,
Benzokain,
Dibukain HCl,
Difenhidramin HCl,
Cetrimide
Komb : supp.
Lithospermi
Radix Extractum,
Benzokain,
Dibukain HCl,
Difenhidramin HCl,
Cetrimide
Borraginol N TAKE R. Maks : 5 supp/kasus
2 Komb : Bismut
Subgalat,
Heksaklorofen,
Lidokain, Seng
Oksida
Komb: Bismut supp.

Subgalat 150 mg,
Heksaklorofen 2,5
mg, Lidokain 10
mg, Seng Oksida
120 mg
Antihemoroid KIFA R. Maks : 5 supp/kasus
23.4 ANTISPASMODIK
1 Hiosin N-Butil Br
Hiosin -N Butil Br tab. 10 mg

Buscopan BOEH
Hiosin -N Butil Br inj. 20 mg/ml, amp 1 ml

Gitas INTR R Maks : 5 amp/hari
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
2 Komb : Klinidium Br,
Klordiazepoksid
Komb : Klinidium tab

Br 2,5 mg,
Klordiazepoksid
5 mg
Braxidin SANB
23.5 OBAT DIARE
1 Activated Attapulgit
Activated tab. 600 mg

Attapulgit
New Diatabs DAVA
2 Komb : Attapulgit,
Pektin
Komb : Attapulgit tab.

700 mg, Pektin
50 mg
Tagyt PROM
Molagit MOLA
3 Bismut Subsalisilat
Bismut tab. 187,5 mg

Subsalisilat
Neoadiar ERLA
4 Loperamid Tidak untuk anak -anak
Loperamid tab. 2 mg
Gradilex GRAF
Renamid PRAT
Daftar Obat I 113
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
5 Komb : Kaolin, Tidak untuk anak-anak
Pektin

Komb (per 15 mL) susp. , btl. 60 ml
: Kaolin 700 mg,
pektin 66 mg
Neokaominal MOLA R Maks : 1 btl/kasus
suspensi
Komb (per 15 mL) susp. , btl. 120 ml

: Kaolin 700 mg,
pektin 66 mg
Neo Kaolana SANB R Maks : 1 btl/kasus
23.6 KATARTIK
1 Bisakodil Untuk obstipasi
Bisakodil tab. 5 mg
Bisacodyl 5 mg NOVE
Laxana IFAR
R Maks : 15 tab/kasus
Laxacod GALE
Dulcolax Tab BOEH
Bisakodil supp. 5 mg
Stolax SANB
Dulcolax Supp BOEH R Maks : 3 supp/kasus
Infant
Bisakodil supp. 10 mg
Custodiol APEX
R Maks : 3 supp/kasus
Dulcolax Supp Adult BOEH
2 Laktulosa Hanya untuk kasus

konstipasi jangka panjang
seperti koma hepatikum
dan post operasi jantung
Laktulosa sir 10 g/15 ml, btl 120 ml

Graphalac GRAC
R Maks : 1 btl/kasus
Extralac KIFA
Laktulosa sir 10 g/15 ml, btl 200 ml

Duphalac ABBT R. Maks : 1 btl/kasus
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
3 Komb. : Gliserin,
Liquid Parafin dan
Phenolphtalein
Komb tiap 5 ml : emulsi/susp, btl. 60 ml

Gliserin 1000 mg,
Liquid Parafin 1500
mg, Phenolphtalein
75 mg
Kompolax IFAR
Laxadine GALE
23.7 OBAT SALURAN CERNA LAINNYA

24 - OBAT SALURAN NAPAS
1 Asam Hanya untuk :

Ursodeoksikolat a. hepatitis kolestasis
b. hepatitis kronik akut
c. batu empedu dengan
diameter < 20 mm
Asam kaps. 250 mg

Ursodeoksikolat
Urdahex DANK R. Mkas : 90 kaps/bln

24.1 ANTI ASMA
1 Aminofilin
Aminofilin tab. 200 mg

Aminofilin APTK
Aminofilin inj 24 mg/ml, amp 10 ml

Aminofilin APTK
2 Salbutamol
Salbutamol tab 2 mg
Salbutamol KIFA
Salbutamol INFA
Grafalin 2 GRAF
Daftar Obat I 115
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
2 Salbutamol

Salbutamol tab. 4 mg (sbg. Sulfat)
Salbutamol KIFA
Pritasma MOLA
Salbutamol 4 mg GRAF
Salbutamol sir. 2 mg/5 ml, btl 100 ml

Salbutamol INFA
Salbron Sirup DANK
Salbutamol inh. 100 mcg/puff, tbg @

200 dosis
Dipsamol Inhaler DIPA hanya untuk :
Ventolin Inhaler GLAX a. serangan asma akut
CFC Free
b. bronkospasme yang
menyertai PPOK
c. SOPT (Sindrom
Obstruksi Pasca
Tuberkulosisi)
- asma persisten
ringan-sedang,
SOPT
R Maks : 1 tbg / bln
- asma persisten
berat dan PPOK
(harus melampirkan hasil
pemeriksaan spirometri)
Salbutamol nebules, vial @ 2,5 mg

Ventolin Nebules GLAX hanya untuk :
a. serangan asma akut
b. bronkospasme yang
menyertai PPOK
c. SOPT (Sindrom
Obstruksi Pasca
Tuberkulosisi)
R maks : hari pertama
maks 8 vial/hari.
Selanjutnya maks 4 vial/
hari. Kasus di ICU maks
10 vial/hari.
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
2 Salbutamol
Salbutamol serb inh 200 mcg/kaps

Ventolin Rotacaps GLAX
Salbutamol Rota Haeler

Ventolin Rotahaler GLAX R. Maks : 1x per tahun
3 Teofilin
Teofilin tab. 150 mg

Bronsolvan KALB
Teofilin kapl. SR 300 mg

Retaphyl SR KIFA R Maks : 30 tab/bln
4 Terbutalin Sulfat
Terbutalin Sulfat tab 2,5 mg

Molasma MOLA
Terbutalin Sulfat inj. 0,5 mg/ml, amp 1 ml

Bricasma Inj ASCA R Maks : 4 amp/hari
Terbutalin Sulfat turb 0,5 mg, tbg @ 100

dosis
Bricasma ASCA Hanya untuk serangan
Turbuhaler asma akut dan/ atau PPOK
Terbutalin Sulfat resp 2,5 mg/ml, amp 2 ml

Bricasma Respules ASCA Hanya untuk serangan
asma akut dan/ atau PPOK
R Maks : hari pertama
maks 8 vial/hari.
Selanjutnya maks 4 vial/
hari. Kasus di ICU maks
10 vial/hari.
Daftar Obat I 117
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
5 Fenoterol HBr Hanya untuk serangan
asma akut

Fenoterol HBr inh. 100 mcg/puff, tbg @
200 dosis (10 ml)
Berotec MDI BOEH R Maks : 1 tbg / bln
6 Budesonide
Budesonide inh. 200 mcg/puff, tbg @

200 dosis
Obucort Swinghaler OTSU Tidak untuk serangan
asma akut
- asma persisten ringan-
sedang
- asma persisten berat
Budesonide inh. 200 mcg/puff, tbg

@100 dosis
Pulmicort ASCA Tidak untuk serangan
Turbuhaler asma akut
sedang
Budesonide resp 0,25 mg/ml, amp 2ml

Pulmicort Resp ASCA hanya untuk serangan
0,25 mg/ml asma akut
maks 5 vial/hari.
Selanjutnya 2 vial/hari.
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
6 Budesonide
Budesonide respules 0,5 mg/ml,

amp 2 ml
Pulmicort Resp 0,5 ASCA hanya untuk serangan
mg/ml asma akut
maks 5 vial/hari.
7 Komb :
Budesonide,
Formoterol
Komb : inh. 80/4.5 mcg, tbg @

Budesonide - 60 dosis
Formoterol (Fixed
Combination)
Symbicort Turb 80 ASCA untuk maintenance pasien
asma > 6 tahun
sedang
Komb : inh. 160/4.5 mcg, tbg @

Budesonide - 60 dosis
Formoterol (Fixed
Combination)
Symbicort Turb 160 ASCA a. Untuk maintenance
pasien asma > 6 tahun
b. Terapi simptomatik
pada pasien dengan
PPOK berat.
sedang
Daftar Obat I 119
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
8 Fluticasone Tidak untuk maintenance
Propionat terapi asma

Fluticason nebules 0,5 mg, amp 2 ml
Propionat
Flixotide nebules GLAX R Maks : hari pertama
maks 5 vial/hari.
9 Komb : Fluticasone Tidak diberikan pada kasus

Propionat, asma akut
Salmeterol
Xinafoate
Komb : inh. 50 mcg/puff, tbg @

Fluticasone 120 dosis
Propionat 50
mcg, Salmeterol
Xinafoate 25 mcg
Flutias 50 DANK
Seretide Inhaler 50 GLAX
Komb : diskus 100 mcg/puff,

Fluticasone tbg @ 60 dosis
Propionat 100
mcg, Salmeterol
Xinafoate 50 mcg
Seretide Diskus 100 GLAX R Maks : 1 tbg / bln

Propionat 250
mcg, Salmeterol
Xinafoate 50 mcg
Seretide Diskus 250 GLAX R Maks : 1 tbg / bln

Propionat 500
mcg, Salmeterol
Xinafoate 50 mcg
Seretide Diskus 500 GLAX hanya untuk asma
persisten berat dan PPOK
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
10 Ipratropium Br untuk pasien PPOK
dengan eksaserbasi
akut. Tidak untuk jangka

panjang.
Ipratropium Br inh. 20 mcg/puff, tbg @

200 dosis (10 ml)
Atrovent BOEH R Maks : 1 tbg / bln
Ipratropium Br cairan inhalasi 0,03%,

btl. 20 ml
Atrovent Solution BOEH
11 Komb : Ipratropium hanya untuk :

Br, Salbutamol a. serangan asma akut
Sulfat b. bronkospasme yang
menyertai PPOK
c. SOPT (Sindrom
Obstruksi Pasca
Tuberkulosisi)
Komb : nebules, vial 2,5 ml

Ipratropium
Br 0,52 mg,
Salbutamol Sulfat
3,01 mg
Combivent BOEH Hari pertama maks 8 vial/
hari. Selanjutnya maks
4 vial/hari. Kasus di ICU
maks 10 vial/hari
Komb : nebules, vial 2,5 ml

Ipratropium Br 0,5
mg, Salbutamol
2,5 mg
Farbivent PRAT Hari pertama maks 8 vial/
hari. Selanjutnya maks
4 vial/hari. Kasus di ICU
maks 10 vial/hari
12 Procaterol
Procaterol inh. 0,3 ml, amp. 0,3 ml

Meptin Inhalation OTSU Hanya untuk asma akut
Solution 0.3 mL derajat sedang
Unit Dose
Daftar Obat I 121
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
12 Procaterol

Procaterol inh. 0,5 ml, amp. 0,5 ml
Meptin Inhalation OTSU Hanya untuk asma akut
Solution 0.5 mL derajat sedang
Unit Dose
Procaterol sir. 5 mcg/mL, btl. 60 ml

Meptin Syrup OTSU Hanya untuk :
a. asma bronkhial
b. bronkhitis akut dan
kronik
c. emfisema paru
24.2 PPOK
1 Indacaterol
Indacaterol kaps. 150 mcg/dosis +

breezhaler
Onbrez Breezhaler NOVA R Maks : 1 paket/bln
(1 paket berisi 30 caps dan
1 breezhaler)
Indacaterol kaps. 300 mcg/dosis +

breezhaler
Onbrez Breezhaler NOVA R Maks : 1 paket/bln
(1 paket berisi 30 caps dan
1 breezhaler)
2 Tiotropium Br
Tiotropium Br kaps. 18 mcg/dosis +

handihaler
Spiriva Handihaler BOEH R Maks : 3 paket/bln
(1 paket berisi 1
handihaler dan 10 kaps)
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
24.3 ANTITUSIF
1 Kodein (HCl/Fosfat)
Kodein (HCl/Fosfat) tab. 10 mg

Codein KIFA
Codikaf KIFA

Codein KIFA
Codikaf KIFA

Codein KIFA
Codikaf KIFA
24.4 EKSPEKTORAN
1 Ambroksol HCl
Ambroksol HCl tab 30 mg

Ambroxol PROM
Ambroxol INFA
Brommer 30 MERS
2 Obat Batuk Hitam

(O.B.H)
Obat Batuk Hitam sir., btl 100 ml

(O.B.H)
OBH 100 IKAP R Maks : 1 btl/kasus
Obat Batuk Hitam sir., btl 200 ml

(O.B.H)
O.B.H ERLA
OBH 200 IKAP
Daftar Obat I 123
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
24.5 SURFAKTAN

1 Beractant Hanya untuk IRDS
(Idiopathic Respiratory
Distress Syndrome) pada
neonatus
Beractant inj 25 mg/ml, vial 8 ml

Survanta ABBT
24.6 MUKOLITIK
1 N- Asetilsistein
N-Asetilsistein kaps. 200 mg

Acetylcystein INFA
Acetylcysteine NOVE
200 mg
Simucil 200 MERS
N-ACE Kapsul PRAT
N-Asetilsistein cairan inh 100 mg/ml,

amp 3 ml
N-Ace PRAT Hanya untuk pasien
rawat inap dengan asma
eksaserbasi akut
R Maks : 3 amp/hari
selama 10 hari
24.7 OBAT SALURAN NAFAS LAIN
1 Komb :
Difenhidramin HCl,
Ammonium Cl, Na
Sitrat dan Mentol
Komb (tiap 5 ml): sir., btl 100 ml

Difenhidramin
HCl 125 mg,
Ammonium Cl 125
mg, Na Sitrat 50
mg, Mentol 1 mg
Sidiadryl BERN R Maks : 1 btl/kasus
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
2 Komb : Noskapin,
CTM, GG,
25 - VITAMIN DAN MINERAL
Parasetamol,
Fenilpropanolamin
HCl
Komb : Noskapin tab.

10 mg, CTM 2
mg, GG 50 mg,
Parasetamol
500 mg, Fenil
Propanolamin HCl
15 mg
Paratusin DAVA
3 Komb : Noskapin,
CTM, GG,
Parasetamol,
Succus Liq,
Pseudoefedrin HCl
Komb (tiap 5 ml) sir., btl 60 ml

: Noskapin 10 mg,
CTM 2 mg, GG 25
mg, Parasetamol
125 mg, Succus
Liq. 125 mg,
Pseudoefedrin
HCl 7,5 mg
Paratusin DAVA R Maks : 1 btl/kasus
1 Asam Askorbat
(Vitamin C)
Asam Askorbat tab. 50 mg

(Vitamin C)
Vitamin C KIFA
Asam Askorbat tab. 250 mg

(Vitamin C)
Vitamin C KIFA
Daftar Obat I 125
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
2 Calcitriol Hanya untuk penyakit
ginjal kronik pada

level CKD4 ke atas
(pemeriksaan kadar
kalsium ion 1,1 - 2,5
mmol)
Calcitriol kaps. lunak 0,25 mcg

Oscal DANK R. Maks :
- Anak-anak 1 x 1 tab,
maks 30 tab/bln
- Dewasa 1 x 2 tab,
maks 60 tab/bln
Calcitriol kaps. lunak 0,5 mcg

Kolkatriol F PHAP R. Maks : 1 tab/hari, maks
30 tab/bln.
3 Kalsium Laktat
Kalsium Laktat tab. 500 mg

Calcium Lactate KIFA
Lanakalk LAND
Prokalk GRAF
4 Asam Folat
Asam Folat tab. 400 mcg

Starfolat DEXA
Asam Folat tab. 1 mg

Asam Folat PHAP
Anemolat PHAP
5 Tiamin HCl (Vitamin

B1)
Tiamin HCl tab. 50 mg

(Vitamin B1)
Vitamin B1 KIFA
Tiamin HCl tab. 100 mg

(Vitamin B1)
Vitamin B1 KIFA
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
5 Tiamin HCl (Vitamin
B1)
Tiamin HCl inj. 100 mg/ml, amp

(Vitamin B1) 1 ml
Tiamin HCl BERN
Vitamin B1 PHAP
6 Piridoksin HCI
(Vitamin B6)
Piridoksin HCl tab 10 mg

(Vitamin B6)
Vitamin B6 APTK
Piridoksin HCl. inj. 100 mg/ml amp 1 ml

(Vitamin B6)
Vitamin B6 IKAP
7 Sianokobalamin
(Vitamin B12)
Sianokobalamin tab. 50 mcg

(Vitamin B12)
Vitamin B12 KIFA
8 Vitamin B Kompleks
Vitamin B tab.
Kompleks
Vitamin B Complek KIFA
9 Colecalciferol Hanya untuk kasus

defisiensi vitamin D3
Colecalciferol tab siap larut 400 IU

D-VIT FT GRAC R. Maks : 1 tab/hari, maks
30 tab/bln
Colecalciferol sir 400 IU/5 ml, btl 100 ml

D-VIT Sirup GRAC R. Maks : 1 btl/bln
Daftar Obat I 127
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
10 Komb : Ca
Hidrogen Fosfat

Dihidrat dan
Colecalciferol
Komb : Ca tab.
Hidrogen Fosfat
Dihidrat 500 mg,
Colecalciferol
133 IU
Cavit D3 MERC R Maks : 30 tab/bln
11 Komb : Vit B1, Vit

B6 dan Vit B12
Komb : Vit B1 100 tab.

mg, Vit B6 200 mg,
Vit B12 250 mcg
Neurodex DEXA R. Maks : 30 tab/bln
Komb : Vit B1 100 tab.

mg, Vit B6 200 mg,
Vit B12 200 mcg
Probion PROM R. Maks : 30 tab/bln
Komb (per amp) inj., amp 3 ml

: Vit B1 100 mg,
vit B6 100 mg, vit
B12 5.000 mcg
Sohobion ETHI
Neurobion 5000 MERC
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
12 Komb : Vit A, Vit
B1, Vit B2, Vit B6,
Vit B12, Vit C, Vit

D, Nikotinamid,
Ca Pantotenat,
Kolin, Inositol,
Ca Glukonat, Ca
Hipofosfit, Na
Hipofosfit, L-Lisin
HCl
Komb : Vit A 2400 sir, btl 60 ml

IU, Vit B1 4 mg,
Vit B2 1,2 mg, Vit
B6 1,2 mg, Vit B12
4 mcg , Vit C 60
mg, Vit D 400 IU,
Nikotinamid 16
mg, Ca Pantotenat
6 mg, Kolin 12
mg, Inositol 12
mg, Ca Glukonat
300 mg, Ca
Hipofosfit 20 mg,
Na Hipofosfit 20
mg, L-Lisin HCl
200 mg
Elkana SANB R Maks : 1 botol/kasus
13 Komb : Vit. C,
Niasinamida,
Kalsium Pantotenat,
Vit. B1, Vit. B2, Vit.
B6 dan Vit. B12
Komb : Vit. C 500 tab

mg, Niasinamida
100 mg, Kalsium
Pantotenat 20 mg,
Vit. B1 15 mg, B2
10 mg, B6 5 mg,
B12 4 mg
Surbex T ABBT R. Maks : 30 tab/bln
Daftar Obat I 129
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
14 Komb : Vit A, Vit
B1, Vit B2, Vit B6,

Vit B12, Vit D,
Niacinamid, Ca
Pantotenat, Asam
Folat, Fe Fumarat,
Ca laktat, Copper,
Iodine dan NaF
Komb : Vit A 6000 tab

IU, Vit B1 10 mg,
Vit B2 2,5 mg, Vit
B6 15 mg, Vit B12
4 mcg, Vit D 400
IU, Niacinamid 20
26 - OBAT PENYAKIT NEUROGENERATIF

mg, Ca Pantotenat
7,5 mg, Asam
Folat 1 mg, Fe
Fumarat 90 mg,
Ca laktat 250 mg,
Copper 0,1 mg,
Iodine 0,1 mg dan
NaF 1 mg
Obimin AF DAVA
26 - OBAT PENYAKIT NEUROGENERATIF
1 Donepezil HCl
Donepezil HCl tab. 5 mg

Aricept EISA R. Maks : 1 tab/hari, dapat
ditingkatkan hingga 2
tab/hari setelah 1 bulan
pemberian.
Lakukan evaluasi setelah
pemberian selama 3 bulan.
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
27.1 IMMUNOSUPRESAN
1 Basiliximab Hanya untuk pasien

yang akan menjalani
transplantasi ginjal.
Digunakan bila tidak
masuk dalam paket
transplantasi.
Basiliximab serb inj 20 mg, vial

Simulect NOVA R. Maks : 2 vial/kasus.
1 vial diberikan 2 jam
sebelum tindakan
transplantasi dan 1
vial diberikan pada hari
ke-4 setelah tindakan
transplantasi.
2 Everolimus Hanya untuk pasien

yang telah menjalani
transplantasi ginjal dan
mengalami penurunan
fungsi ginjal yang dapat
menyebabkan Chronic
Allograft Nephropathy
(CAN).
Everolimus tab. 0,25 mg

Certican NOVA
Everolimus tab. 0,50 mg

Certican NOVA
3 Metotreksat untuk imunosupresan
Metotreksat tab. 2,5 mg

Methotrexat FERR
"EBEWE"
Daftar Obat I 131
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
4 Mycophenolate Hanya untuk mencegah
Morfetil reaksi penolakan pada

kasus transplantasi organ.
Mycophenolate tab. 500 mg

Morfetil
Cellcept ROCH
5 Mycophenolate - Untuk profilaksis

Sodium penolakan transplantasi
akut pada pasien yang
menerima transplantasi
ginjal allogenik.
- Diberikan dalam
bentuk kombinasi
dengan siklosporin dan
kortikosteroid

Sodium
Myfortic NOVA R. Maks : 8 tab/hari, sejak
2 hari setelah transplantasi

Sodium
Myfortic NOVA R. Maks : 4 tab/hari, sejak
2 hari setelah transplantasi
6 Siklosporin Untuk kasus transplantasi

organ dan penyakit autoimun.
Siklosporin kaps. lunak 25 mg

Sandimmun Neoral NOVA R. Maks : 5 mg/kg BB/hari
Siklosporin kaps. lunak 100 mg

Sandimmun Neoral NOVA R. Maks : 90 kap/bln
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
7 Tacrolimus a. Hanya untuk pasien
yang telah menjalani
transplantasi ginjal dan

mengalami penurunan
fungsi ginjal yang dapat
menyebabkan Chronic
Allograft Nephropathy
(CAN).
b. Pencegahan dan
pengobatan penolakan
organ hati setelah
transplantasi.
Tacrolimus kaps. 0,5 mg

Prograf 0,5 mg ASTE R. Maks : 0,3 mg/kgBB/hari
Tacrolimus kaps. XL 0,5 mg

Prograf XL 0,5 ASTE R. Maks : 0,3 mg/kgBB/hari
Tacrolimus kaps. 1 mg
Prograf 1 mg ASTE R. Maks : 0,3 mg/kgBB/hari
Tacrolimus kaps. XL 1 mg
Prograf XL 1 mg ASTE R. Maks : 0,3 mg/kgBB/hari
27.2 ANTIHORMON
1 Anastrozole Untuk kanker payudara pada

post menopause dengan
pemeriksaan Estrogen
Receptor (ER)/Progesteron
Receptor (PR) positif.
Anastrozole tab. 1 mg
Arimidex ASCA R. Maks : 30 tab/ bln
2 Exemestan Untuk kanker payudara pada

post menopause dengan
Receptor (ER)/Progesteron
Exemestan tab. 25 mg
Aromasin PFIZ R. Maks : 30 tab/ bln
Daftar Obat I 133
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
3 Goserelin Asetat

Goserelin Asetat inj. 3,6 mg/vial
Zoladex inj 3,6 mg ASCA a. Untuk kanker payudara
pada pre menopause
dengan pemeriksaan
Estrogen Receptor
(ER)/Progesteron
R. Maks : 1 vial/bln.
b. Untuk endometriosis
R. Maks : 1 vial/bln;
Maksimal 6 vial/kasus
Goserelin Asetat inj. 10,8 mg/vial

Zoladex LA 10,8 mg ASCA Untuk kanker prostat
R. Maks : 1 vial /3 bln
4 Letrozol Untuk kanker payudara

pada post menopause
dengan pemeriksaan
Estrogen Receptor (ER)/
Progesteron Receptor
(PR) positif.
Letrozol tab. 2,5 mg

Letraz KALB
R. Maks : 30 tab/ bln
Femara NOVA
5 Leuprorelin Asetat
Leuprorelin Asetat serb. inj 1,88 mg, vial

Tapros 1,88 TAKE Untuk endometriosis pada
pasien dengan BB < 50 kg
Maksimal 6 vial/ kasus
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
5 Leuprorelin Asetat
Leuprorelin inj. 3,75 mg/vial

Acetate
Endrolin KALB a. Untuk kanker payudara
Tapros 3,75 TAKE pada pre menopause
dengan pemeriksaan
Estrogen Receptor
(ER)/Progesteron
R. Maks : 1 vial/bln
b. Untuk endometriosis
Maksimal 6 vial/kasus
Leuprorelin Asetat serb. inj 11,25 mg/vial

a. Untuk kanker payudara
pada pre menopause
dengan pemeriksaan
Estrogen Receptor
(ER)/Progesteron
b. Untuk kanker prostat
Tapros 3M Depot TAKE R. Maks : 1 vial/3bln
6 Medroksi untuk kanker endometrium

Progesteron Asetat
Medroksi tab 100 mg

Progesteron
Asetat
Provera 100 mg PFIZ
Medroksi tab 500 mg

Progesteron
Asetat
Medroksi APTK R. Maks : 30 tab/bln
Progesteron Asetat
Daftar Obat I 135
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
7 Tamoksifen Untuk kanker payudara
pada pre dan post

menopause dengan
Receptor (ER)/
Progesteron Receptor
(PR) positif.
Tamoksifen tab 20 mg
Tamoxifen 20 FERR R. Maks : 30 tab / bln
"EBEWE"
27.3 SITOTOKSIK
1 Abirateron Untuk terapi metastatic

castration resistant
prostate cancer
(mCRPC) dikombinasi
dengan prednison atau
prednisolon.
Abirateron tab 250 mg

Zytiga JOHN R. Maks : 4 tab/hari,
dikombinasi dengan
prdnison atau prednisolon
2 Asam Ibandronat Untuk :

a. Hiperkalsemia akibat
keganasan
b. Metastase tulang
Asam Ibandronat inj. 6 mg/6 ml, vial 6 ml

Bondronat ROCH R. Maks : 1 vial/bln
3 Asam Zoledronat Untuk :

a. Hiperkalsemia akibat
keganasan
b. Metastase tulang
Asam Zoledronat inj. 4 mg/5 ml, vial 5 ml

Zolenic NOVE
R. Maks : 1 vial/bln
Zometa NOVA
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
4 Asparaginase Untuk leukemia
limfoblastik akut
Asparaginase serb. inj. 10.000 IU/vial

Leunase WIDA
5 Bevacizumab Untuk kanker kolorektal

metastatik.
Bevacizumab inj. 100 mg/4 ml, vial 4 ml

Avastin *) ROCH R. Maks : 12 x pemberian
6 Bicalutamide Untuk kanker prostat

Diberikan bersama
Goserelin atau Leuprorelin
Asetat
Bicalutamide tab. 50 mg
Casodex 50 mg ASCA R. Maks : 30 tab./bln
7 Bleomisin Untuk squamous cell

carcinoma pada daerah
kepala dan leher, serviks,
oesophagus, penis,
testis, kulit, paru, glioma,
Non-Hodgkin Limfoma,
plerodesis
Bleomisin serb inj 15 mg, amp

Bleocin KALB
8 Bortezomib untuk multiple myeloma

yang sudah tidak dapat
diterapi dengan obat
multiple myeloma lain
(first line).
Bortezomib serbuk inj. 3,5 mg

Velcade *) JOHN R. Maks : 1,3 mg/m2/dosis,
maksimal 8x pemberian
Daftar Obat I 137
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
9 Capecitabine Untuk kanker saluran
cerna dan payudara

Capecitabine FCT. 500 mg
Xeloda ROCH R. Maks: 2500 mg/m2/hr
selama 2 minggu
10 Carboplatin
Carboplatin inj. 150 mg/15 ml, vial

15 ml
Carboplatin DANK R. Maks: Tergantung AUC
(Area Under the Curve)
Carboplatin inj. 450 mg/45 ml, vial

45 ml
Carboplatin DANK R. Maks: Tergantung AUC
(Area Under the Curve)
11 Cetuximab Hanya untuk :

a. kanker kolorektal
metastatik dengan hasil
pemeriksaan KRAS wild
type positif (normal).
b. kanker kepala dan leher
tipe squamosa dan
dikombinasi dengan
kemoterapi atau radiasi.
Cetuximab inj. 100 mg/20 ml, vial

20 ml
Erbitux *) MERC R. Maks : 12x pemberian
12 Cisplatin
Cisplatin serb. inj. 10 mg/10 ml, vial

Cisplatin DANK R. Maks : infus i.v 100
Cisteen 10 mg KIFA mg/m2/hari dosis tunggal
20 mg/m2/hr 5 hari
berturut-turut
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
12 Cisplatin
Cisplatin serb. inj. 50 mg/50 ml, vial

Cisplatin DANK R. Maks : infus i.v 100
Cisteen 50 mg KIFA mg/m2/hari dosis tunggal
20 mg/m2/hr 5 hari
berturut-turut
13 Citarabin Untuk leukemia akut dan

limfoma maligna
Citarabin serb inj 1.000 mg, vial

10 ml
DBL Cytarabin TEMP R. Maks : 3000 mg/m2/hr
selama 3 hari berturut-turut
14 Dakarbazin Untuk melanoma malignan

metastatik, sarkoma dan
penyakit Hodgkin
Dakarbazin serb. inj. 200 mg/20 ml

Dacarbazin Medac DIPA
DBL Dacarbazine TEMP
15 Daunorubicin Untuk leukemia akut
Daunorubicin inj. 20 mg/4 ml, vial 4 ml

Daunocin NOVE
16 Disodium Untuk :
Clodronate a. hiperkalsemia akibat
Tetrahidrat keganasan
b. metastase tulang
Disodium inj. 300 mg/5 ml, vial 5 ml

Clodronate
Tetrahidrat
Bonefos BAYR Dosis kumulatif maks
1500 mg selama 5 hari
Daftar Obat I 139
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
17 Docetaxel Untuk kanker kepala dan
leher, paru, payudara,

ovarium dan prostat
Docetaxel inj. 20 mg/0,5 ml, vial

0,5 ml
Brexel KALB R. Maks : Untuk kombinasi
Docetere 20 FERR : 75 mg/m2 setiap 3
Docetaxel 20 mg SANB minggu. Untuk monoterapi
Taxotere AVEN : 100 mg/m2 setiap 3
Taceedo 20 KIFA minggu.
Docetaxel inj. 80 mg/2 ml, vial 2 ml

Brexel KALB R. Maks : Untuk kombinasi
Docetere 80 FERR : 75 mg/m2 setiap 3
Docetaxel 80 mg SANB minggu. Untuk monoterapi
Taceedo 80 KIFA : 100 mg/m2 setiap 3
Taxotere AVEN minggu.
18 Doksorubisin
Doksorubisin serb.inj. 10 mg/5 ml,

vial 5 ml
Doxorubicin DANK
R. Maks : Dosis kumulatif
Naprodox KIFA
maksimum (seumur
Doxorubicin HCl SANB hidup): 500 mg/m2
10 mg
Doksorubisin serb.inj. 50 mg/25 ml,

vial 25 ml
Doxorubicin DANK R. Maks : Dosis kumulatif
Naprodox KIFA maksimum (seumur
hidup): 500 mg/m2
19 Epirubicin
Epirubicin serb.inj. 10 mg/5 ml,

vial 5 ml
Epirubicin KALB
Dosis kumulatif
4-Epeedo-10 KIFA
maksimum 750 mg/m2
Epirubicin HCl 10 mg SANB
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
19 Epirubicin
Epirubicin serb.inj. 50 mg/25 ml,

vial 25 ml
Epirubicin KALB Dosis kumulatif
4-Epeedo-50 KIFA maksimum 750 mg/m2
20 Erlotinib Untuk Non-Small Cell

Lung Cancer (NSCLC)
tingkat lanjut atau yang
telah bermetastase yang
mengalami kegagalan
dengan 1 siklus terapi
lainnya.
Erlotinib tab. 100 mg

Tarceva *) ROCH R. Maks : 30 tab/bulan.
Erlotinib tab. 150 mg

Tarceva *) ROCH R. Maks : 30 tab/bulan.
21 Etoposid Untuk kanker testis,

kanker paru, germ cell
tumor, retinoblastoma,
neuroblastoma, sarkoma
dan limfoma maligna
Etoposid inj. 100 mg/5 ml, amp

5 ml
Etopul NOVE R. Maks : 100 mg/m/hr,
selama 3 -5 hari
22 Fludarabin Hanya untuk kasus Beta-

Cell Chronic Lymphocytic
Leukimia (BCLL)/Acute
Myelocytic Leukimia
(AML)
Fludarabin tab salut 10 mg

Fludara Oral AVEN R. Maks : 40 mg/m2
permukaan tubuh selama
5 hari berturut-turut di
setiap 28 hari.
Daftar Obat I 141
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
22 Fludarabin Hanya untuk kasus Beta-
Cell Chronic Lymphocytic

Leukimia (BCLL)/Acute
Myelocytic Leukimia
(AML)
Fludarabin serb inj 50 mg, vial

Fludara IV LYO AVEN R. Maks : 25 mg/m2
permukaan tubuh selama
5 hari berturut-turut di
setiap 28 hari.
23 Everolimus a. hanya untuk renal

cell carcinoma yang
gagal terapi dengan
sitostatika lain.
b. hanya untuk kanker
payudara post
menapause yang telah
resisten atau rekurens
dengan pengobatan
penghambat enzim
aromatase non steroid
(NSAI) seperti letrozole
dan anastrozole.
c. Neuroendokrin Tumor
pada pankreas (p-NET)
yang sudah progresif,
tidak dapat dioperasi
atau telah mengalami
metastase.
Everolimus tab. 5 mg
Afinitor NOVA R. Maks : 1 tab/hari,
maks pemberian selama
1 tahun.
Everolimus tab. 10 mg
Afinitor NOVA R. Maks : 1 tab/hari,
maks pemberian selama
1 tahun.
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
24 Fluorourasil Untuk kanker kepala
dan leher, saluran cerna,
payudara, leher rahim dan

kanker serviks
Fluorourasil inj. 500 mg/10 ml, vial

10 ml
Curacil KALB R. Maks : 1000 mg/m2/
hari, selama seminggu
25 Gefitinib hanya untuk terapi

lini pertama NSCLC
jenis Non-Squamos
(adenocarcinoma) dengan
EGFR positif.
Gefitinib tab. 250 mg

Iressa 250 mg ASCA R. Maks : 30 tab/bln
26 Gemcitabin Untuk kanker pankreas,

paru, payudara metastatik,
ovarium dan kandung
kemih
Gemcitabin serb. inj. 200 mg/5 ml,
vial 5 ml
Fonkogem 200 FERR
Gemcikal KALB R. Maks : 1000 mg/m2/
Abingem 200 mg KIFA minggu
Gemcitabine 200 mg SANB
Gemcitabin serb. inj. 1000 mg/25

ml, vial 25 ml
Fonkogem 1000 FERR
Gemcikal KALB R. Maks : 1000 mg/m2/
Gemzar ELLY minggu
Abingem 1000 mg KIFA
27 Hidroksi Urea Untuk leukemia

granulositik kronik,
trombositosis esensial,
polisitemia vera, dan
thalasemia
Hidroksi Urea tab. 500 mg

Hydroxyurea Medac DIPA R. Maks : 40 mg/kgBB/hari
selama 30 hari
Daftar Obat I 143
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
28 Ifosfamid Diberikan bersama Mesna

Ifosfamid inj. 1000 mg/vial
Holoxan TMIN R. Maks : 5000 mg/m2/hr
setiap 3 minggu.
Ifosfamid inj. 2000 mg/vial

Holoxan TMIN R. Maks : 5000 mg/m2/hr
setiap 3 minggu.
29 Imatinib Mesilat Diindikasikan pada:

a. LGK/CML dan LLA/ALL
dengan pemeriksaan
Kromosom Philadelphia
positif atau BCR-ABL
positif.
b. GIST dengan hasil
pemeriksaan CD 117
positif
c. Penyakit Dermato Fibro
Sarkoma Pertuberans
(DFSP)
Imatinib Mesilat tab. 100 mg

Glivec *) NOVA R. Maks : 120 tab/bln
30 Lapatinib Ditosilat untuk kanker payudara

metastase yang tidak
memberikan respon
terhadap Trastuzumab
HER2 (+++) atau FISH (+)
dan dikombinasi dengan
obat
Lapatinib Ditosilat tab. salut 250 mg

Lapatinib Ditosylate APTK
31 Irinotecan HCl Untuk kanker saluran

cerna
Irinotecan HCl inj. 40 mg/2 ml, amp 2 ml

Irinotecan HCl SANB
40 mg
Campto PFIZ
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
31 Irinotecan HCl Untuk kanker saluran
cerna
Irinotecan HCl inj. 100 mg/5 ml, amp

5 ml
Irinotecan HCl SANB
100 mg
Campto PFIZ
32 Kalsium Folinat Untuk pencegahan

efek toksik metotreksat
dan memperkuat efek
5-fluorourasil.
Kalsium Folinat inj. 50 mg/5 ml, vial 5 ml

Leucovorin Kalbe KALB
Novorin NOVE
33 Melphalan Untuk multiple myeloma
Melphalan tab. 2 mg
Alkeran GLAX
34 Metotreksat Sediaan injeksi :

a. Untuk khoriokarsinoma,
kanker serviks,
payudara,
osteosarkoma,
neuroblastoma,
retinoblastoma,
kolorektal, leukemia
akut, limfoma Burkitt
dan non Hodgkin dan
sebagai imunosupresan
b. Untuk PTG (Penyakit
Throphoblastic Ganas)
Metotreksat serb inj 5 mg/ml, vial 1 ml

Metotreksat APTK R. Maks : 12 ribu mg/
m/hari
Metotreksat serb.inj. 50 mg/2ml,

vial 2 ml
Methotrexate 50 mg SANB R. Maks : 12 ribu mg/
Methotrexate Kalbe KALB m/hari
Daftar Obat I 145
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
35 Mitomicin C

Mitomicin C serb. inj 10 mg/10 ml,
vial 10 ml
Mitomicin C APTK
36 Nilotinib Untuk kasus Chronic

Myelogenosous Leukemia
(CML) dengan hasil
Philadelphia Chromosome
positif atau BCR-ABL
positif yang resisten
atau intoleran terhadap
imatinib.
Nilotinib kap 150 mg

Tasigna *) NOVA R. Maks : 120 tab/bln
Nilotinib tab 200 mg

Tasigna *) NOVA R. Maks : 120 tab/bln
37 Oxaliplatin Untuk kanker saluran

cerna
R. Maks : 12 x pemberian
Oxaliplatin serb. inj. 50 mg, vial 10 ml

Rexta KALB
Oxaliplatin 50 mg SANB
Oxaliplatin Medac DIPA
Eloxatin SANO
Oxaliplatin serb. inj. 100 mg, vial

20 ml
Oxaliplatin Medac DIPA
Eloxatin SANO
38 Paclitaxel
Paclitaxel inj. 30 mg/5 ml, vial 5 ml

Fonkopac 30 FERR
Paclitaxel DANK R. Maks : 175 mg/m2/kali
Paclitaxel 30 mg SANB setiap 3 minggu
Napro-Tax KIFA
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
38 Paclitaxel
Paclitaxel inj. 100 mg/16,67 ml,

vial 16,67 ml
Fonkopac 100 FERR R. Maks : 175 mg/m2/kali
Paclitaxel DANK setiap 3 minggu
Paclitaxel inj. 300 mg/50 ml, vial

50 ml
Fonkopac 300 FERR R. Maks : 175 mg/m2/kali
setiap 3 minggu
39 Pemetrexed Hanya untuk kasus Non

Small Cell Lung Cancer
(NSCLC) yang sudah
metastase
Pemetrexed serb inj 100 mg

Alimta ELLY R. Maks : 500 mg/m2
(infus IV) selama 10 menit
pada hari 1 setiap 21 hari.
Pemetrexed serb inj 500 mg

Alimta ELLY R. Maks : 500 mg/m2
(infus IV) selama 10 menit
pada hari 1 setiap 21 hari.
40 Rituximab Untuk semua jenis

Limfoma Malignum Non
Hodgkins (LNH) dengan
hasil pemeriksaan CD20
positif
Rituximab inj. 100 mg/10 ml, vial

10 ml
Mabthera *) ROCH R. Maks : 8 x pemberian
Rituximab inj. 500 mg/50 ml, vial

50 ml
Mabthera *) ROCH R. Maks : 8 x pemberian
Daftar Obat I 147
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
41 Siklofosfamid Untuk kanker payudara,
limfoma malignum,

leukemia akut dan kronik,
kanker ovarium dan
sebagai imunosupresan
Siklofosfamid tab.salut 50 mg
Siklofosfamid APTK
Siklofosfamid serb inj 200 mg/ml,

vial 1 ml
Cyclovid 200 mg NOVE
R. Maks : 750 mg/m2
Endoxan TMIN
Siklofosfamid serb. inj. 500 mg/ml,

vial 1 ml
R. Maks : 750 mg/m2
Endoxan TMIN
Siklofosfamid serb.inj. 1000 mg/ml,

vial 1 ml
R. Maks : 750 mg/m2
Endoxan TMIN
42 Sorafenib Tosilat Hanya untuk unresectable

Hepatocellular Carcinoma
(HCC)
Sorafenib Tosilat tab 200 mg

Nexavar *) BAYR R. Maks : 60 tab/bln
43 Temozolomide Hanya untuk indikasi

glioblastoma multiforme
(GMB)
Loading dose : 75mg/m2/
hari selama 42 hari
Fase lanjutan : maksimal
6 siklus
Siklus 1 : 150mg/m2/hari
selama 5 hari
Siklus 2-6 : 200mg/m2/
hari selama 5 hari
Temozolomide kaps. 20 mg
Temodal MSDI
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
43 Temozolomide
Temozolomide kaps. 100 mg

Temodal MSDI
44 Trastuzumab Untuk kanker payudara

metastase dengan hasil
pemeriksaan HER2 positif
3 (+++) atau FISH positif
Trastuzumab inj 440 mg/20 ml, vial

20 ml
Herceptin *) ROCH R. Maks : 14x pemberian
45 Vinkristin Untuk leukemia, Limfoma

Maligna Non Hodgkins
(LNH), rhabdomyosarcoma
dan Ewing Sarcoma,
osteosarcoma, throphoblastic
ganas dan multiple myeloma
Vinkristin serb. Inj. 1 mg/ml, vial

1 ml
Vincristine Kalbe KALB R. Maks : 1,2 mg/m2
setiap 5 hari. Kecuali untuk
leukemia maks 3 tahun.
Vinkristin serb. inj. 2 mg/2 ml,

vial 2 ml
Vincristine Kalbe KALB R. Maks : 1,2 mg/m2
setiap 5 hari. Kecuali untuk
leukemia maks 3 tahun.
46 Vinblastin Hanya untuk indikasi

Limfoma Malignum
(Hodgkins), kanker testis
stadium lanjut (termasuk
germ cells carcinoma),
kanker kandung kemih,
histiositosis dan melanoma
Vinblastin serb. inj. 10 mg/10 ml

(sbg Sulfat), vial 10 ml
Vinblastin APTK R. Maks : 2 minggu sekali atau
12x pemberian per 6 bulan.
Daftar Obat I 149
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
47 Vinorelbine Untuk :
a. Non Small Cell Lung

Cancer (NSCLC)
b. Terapi lini kedua pada
kasus kanker payudara
Vinorelbine inj 10 mg, vial

Navelbine TMIN
Vinorelbine inj. 50 mg, vial

Navelbine TMIN
27.4 GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF)
1 Filgrastim a. Hanya untuk leukopenia

berat pra dan pasca
kemoterapi (leukosit
kurang dari 4000/mm3
dan neutrophil kurang
dari 1500/mm3).
b. Pemakaian protokol
FLAG dan RICE
Filgrastim inj. 300 mcg/ml, pfs 1 ml

Leucogen KALB R. Maks : 1 vial/hari
Neupogen ROCH selama 5 hari
Filgrastim inj. 300 mcg/1,2 ml, vial

1,2 ml
Leukokine NOVE R. Maks : 1 vial/hari
selama 5 hari
2 Lenograstim a. Hanya untuk leukopenia

berat pra dan pasca
kemoterapi (leukosit
kurang dari 4000/mm3
dan neutrophil kurang
dari 1500/mm3).
b. Pemakaian protokol
FLAG dan RICE
Lenograstim inj. 263 mcg/ml, amp 1 ml

Lenograstim APTK R. Maks : 1 vial/hari
selama 5 hari
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
28 - ANALGESIK NARKOTIK
1 Fentanil
Fentanil inj. 0,1 mg/2 ml (sbg.

Sitrat), amp 2 ml
Fentanyl KIFA Injeksi: untuk nyeri kronik
berat yang tidak dapat
diatasi dengan analgetik
non narkotik pada waktu
pembedahan
R Maks : 5 amp/kasus
Fentanil inj. 0,05 mg/ml, (sbg.

Sitrat), amp 10 ml
Fentanyl KIFA Injeksi: untuk nyeri kronik
non narkotik pada waktu
pembedahan
R Maks : 5 amp/kasus
Fentanil patch 12.5 mcg/jam

Durogesic KIFA Patch: untuk pasien yang
menderita nyeri berat
karena kanker dimana
pasien tidak memungkinkan
untuk diberikan analgesik
secara oral
Fentanil patch 25 mcg/jam

secara oral
Fentanil patch 50 mcg/jam

secara oral
Daftar Obat I 151
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
2 Hidromorfon HCl a. tidak untuk bayi dan
ank-anak.
b. tidak untuk nyeri post-
operasi akut.
c. untuk nyeri kanker
sedang-berat yang
pernah mendapat terapi
dengan opiat.
Hidromorfon HCl tab extended release 8 mg

Jurnista 8 mg JOHN R. Maks : 30 tab/bln
Hidromorfon HCl tab extended release 16 mg

Jurnista 16 mg JOHN R. Maks : 30 tab/bln
3 Morfin sulfat
Morfin sulfat tab. 10 mg

Morfin KIFA Tablet: untuk nyeri kronik
MST Continus MBFA berat pada kanker

MST Continus MBFA Tablet: untuk nyeri kronik
berat pada kanker

MST Continus MBFA Tablet: untuk nyeri kronik
berat pada kanker
Morfin sulfat inj. 10 mg/ml (Sulfat),

amp 1 ml
Morfin KIFA Injeksi: untuk nyeri akut
non narkotik
R Maks : 1 amp/hari
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
4 Petidin HCl Hanya untuk severe acute
pain (nyeri akut berat)
yang tidak respon dengan

pemberian analgetik oral.
Tidak untuk nyeri kanker.
Petidin HCl inj. 50 mg/ml (HCl),

amp 2 ml
Pethidin KIFA
R Maks : 2 amp/hari
Clopedin KIFA
5 Sufentanil Untuk analgesik pada

induksi anestesi umum
29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA
Sufentanil inj. 5 mcg/ml (sbg

Sitrat), vial 10 ml
Sufenta JOHN

29.1 PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER
1 Albumin serum a. Kadar albumin < 2,5 g/

normal dL dan/atau
b. untuk kasus perioperatif,
dan/atau sindrom
nefrotik, hanya diberikan
apabila terdapat kondisi
pre syok atau syok, dan/
atau
c. untuk kasus ascites
karena sirosis.
Albumin serum inj 5%, 50 ml

normal
Plasbumin 5 DIPA Hanya untuk luka
bakar tingkat dua (luas
permukaan terbakar lebih
dari 30%) dan kadar
albumin < 2,5 g/dL
R. Maks : diberikan selama
24 jam
Daftar Obat I 153
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
1 Albumin serum
normal

Albumin serum inj 5%, 250 ml
normal
Plasbumin 5 DIPA Hanya untuk luka
bakar tingkat dua (luas
permukaan terbakar lebih
dari 30%) dan kadar
albumin < 2,5 g/dL
R. Maks : diberikan selama
24 jam
Albumin serum inj. 20%, 50 ml

normal
Human 20% KIFA
Albumin Biotest R Maks : 100 cc / hari,
Plasbumin 20 DIPA 300 cc / minggu
Albuman 200 g/L GRAF

normal
Plasbumin 20 DIPA
Human 20% KIFA R Maks : 100 cc / hari,
Albumin Biotest 300 cc / minggu
Albuman 200 g/L GRAF

normal
Plasbumin 25 DIPA R Maks : 100 cc /hari, 300
cc /minggu

normal
Plasbumin 25 DIPA R Maks : 100 cc /hari, 300
cc /minggu
2 Plasma Protein Hanya untuk

Fraction (Human) plasmapheresis
therapeutic
Plasma Protein lar. infus 5%, btl 250 ml

Fraction (Human)
Plasmanate DIPA R Maks : 2 L/kali tindakan
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
3 Hidroksi Etil Starch a. Hanya untuk terapi
(HES) BM 200.000 hipovolemia pada
pasien yang tidak
respon dengan
pemberian larutan
kristaloid.
pada pasien kritis
dengan sepsis.
c. Tidak boleh diberikan
pada pasien dengan
renal dysfunction.
d. Tidak boleh diberikan
pada pasien penyakit
hati yang parah.
Hidroksi Etil lar. infus 6%, btl 500 ml

Starch (HES) BM
200.000
Widahes WIDA R Maks : 4 btl / hari maks
Fima Hes 200 FINU 2 hari
4 Koloid Hidroksi Etil a. Hanya untuk terapi

Starch (HES) BM hipovolemia pada
130.000 pasien yang tidak
respon dengan
pemberian larutan
kristaloid.
pada pasien kritis
dengan sepsis.
pada pasien dengan
renal dysfunction.
hati yang parah.
Koloid Hidroksi lar. infus 6%, btl 500 ml

Etil Starch (HES)
BM 130.000
Widahes 130 WIDA R Maks : 4 btl / hari maks
Venofundin BBMI 2 hari
Daftar Obat I 155
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
5 Koloid Balanced a. Hanya untuk terapi
Elektrolit Hidroksi hipovolemia pada
Etil Starch (HES) pasien yang tidak

130/0.42 respon dengan
pemberian larutan
kristaloid.
pada pasien kritis
dengan sepsis.
pada pasien dengan
renal dysfunction.
hati yang parah.
Koloid Balanced lar. infus 6%, btl 500 ml

Elektrolit Hidroksi
Etil Starch (HES)
130/0.42
Tetraspan BBMI R Maks : 4 btl / hari maks
2 hari
30 - RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE

6 Modified Fluid Untuk kekurangan cairan
Gelatine BM 30.000 pada kasus hipovolemik
Modified Fluid lar. inf. 4%, btl 500 ml

Gelatine BM
30.000
Gelofusine BBMI R Maks : 4 btl / hari maks
2 hari
30 - RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE
1 Atrakurium Besilat Untuk relaksasi otot pada

anestesi
Atrakurium inj. 25 mg/2,5 ml, amp

Besilat 2,5 ml
Atracurium Hameln COMB R Maks : 4 amp/kasus,
kecuali kasus tetanus di ICU
Atrakurium inj 50 mg/5 ml, amp 5 ml

Besilat
Atracurium Hameln COMB R Maks : 2 amp/kasus
kecuali kasus tetanus di ICU
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
31 - IMUNOGLOBULIN. SERUM DAN VAKSIN
31 - IMUNOGLOBULIN. SERUM DAN VAKSIN
31.1 IMMUNOGLOBULIN
1 Imunoglobulin Untuk:
Anti Tetanus a. luka baru
(Human Tetanus terkontaminasi pada
Imunoglobulin) pasien dengan riwayat
vaksinasi tetanus yang
tidak diketahui/ tidak
lengkap
b. manifestasi tetanus
secara klinis
Human Tetanus Ig inj. 250 IU/ml

Tetagam P DEXA R Maks : 2 amp/kasus
2 Hepatitis B Untuk bayi baru lahir

Immunoglobulin dengan ibu HBsAg positif
(Human)
Hepatitis B inj. 0,5 ml/syringe,

Immunoglobulin syringe 0,5 ml
(Human)
HyperHep B DIPA R Maks : 1 syringe/kasus
Hepatitis B inj. 150 IU, vial 1,5 ml

Immunoglobulin
(Human)
HepBQuin GRAF R Maks : 1 syringe/kasus
31.2 VAKSIN
1 Vaksin Rabies
Vaksin Rabies inj. 0,5 mg/0,5 ml, pfs

0,5 ml
Verorab SANO R. Maks : 4 dosis/kasus
Vaksin Rabies Serbuk Inj. 2,5 IU/ml

Rabipur NOVA
Daftar Obat I 157
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
32 - LAIN - LAIN
32 - LAIN - LAIN
1 Air untuk injeksi
Air untuk injeksi inj., amp 25 ml

Otsu Water Inj OTSU
2 Air untuk irigasi
Air untuk irigasi lar. infus, btl 1000 ml

Wida WI (Twist off) WIDA
Wida WI (Unicap) WIDA
3 Kalsium Karbonat
Kalsium Karbonat tab./tab. kunyah 500 mg

Calos PRAT
R. Maks : 90 tab. / bln
Calporosis D500 MERS
4 Kalsium Asetat hanya untuk Phospat

binder pada pasien dengan
gagal ginjal
Kalsium Asetat tab. 667 mg

Lenal-Ace NHIL R. Maks : 120 tab/bln
5 Natrium Phospat Hanya untuk Colon Cleaner

pada persiapan pemeriksaan
penunjang diagnostik atau
tindakan operasi
Natrium Phospat lar., btl 133 ml

Fosen PRAT
R. Maks : 1 botol/tindakan
Fleet Enema COMB
6 Komb : Sorbitol, Hanya untuk Colon Cleaner

Docusat Sodium pada persiapan pemeriksaan
penunjang diagnostik atau
tindakan operasi
Komb. : Sorbitol lar., btl 67,5 ml

13,41g, Docusat
Sodium 0,01g
YAL TPAM R. Maks : 1 botol/tindakan
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
33 - ALAT KESEHATAN
33 - ALAT KESEHATAN
1 Cu 380 Ag
Cu 380 Ag 1 unit dengan luas

permukaan tembaga
sekitar 380 mm2 .
Distabilkan dengan inti
perak.
Nova T BAYR
Cu 380 Ag IUS berbentuk T

dengan luas permukaan
tembaga sekitar 380
mm2
Copper-T LIBI SL KIFA
Copper-T Limas KIFA
Copper-T Limas SL KIFA
159
Daftar Obat II :
Obat Manfaat Tambahan
160
Daftar Obat II 161
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
4- ANTIDOTUM DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN

4.2 ANTIDOTUM KHUSUS (DO II)
1 Deferasiroks Untuk terapi kelasi besi.

Tidak diberikan untuk anak
< 2 tahun.
Deferasiroks tab. 250 mg

Exjade NOVA R. Maks : 10-30 mg/
kgBB/hari
2 Deferiprone Untuk terapi kelasi besi
Deferiprone tab. 500 mg

Ferriprox FCT QUAM R. Maks : 50-75 mg/kg
BB/hari
Deferiprone lar. oral 100 mg/ml, btl

500 ml
Ferriprox QUAM R. Maks : 50-75 mg/kg
BB/hari, maks 1 btl/bln
3 Deferoksamin Untuk terapi kelasi besi.

Metansulfonat
PERINGATAN : Pemakaian
pada anak dapat terjadi
gangguan pertumbuhan
tulang
Deferoksamin serb inj 500 mg, vial

Metansulfonat
Desferal NOVA R. Maks :
Dosis anak usia < 3 thn
= 20-30 mg / kg BB/hari,
maks. 5-7 hari.
Dosis anak usia > 3 thn
= 40-60 mg/kg BB/hari,
maks 5-7 hari.
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
22 - PSIKOFARMAKA
22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA (DO II)
22 - PSIKOFARMAKA
1 Alprazolam Hanya dapat diresepkan

oleh Dokter Spesialis Jiwa.
Hanya untuk kasus :
a. Panic attack
R. Maks : maks. 2 minggu/
kasus
b. Panic disorder
R. Maks : 30 tab/bln.
Alprazolam tab. 0,5 mg

Alprazolam 0,5 KIFA
Zolastin 0.5 GRAC
Alprazolam tab. 1 mg
Alprazolam 1 KIFA
Alprazolam OTTO
Zolastin 1 GRAC
22.3 ANTIPSIKOSIS (DO II)
1 Haloperidol
Haloperidol tab 0,5 mg

Haloperidol YARI R. Maks : 90 tab/bln
Haloperidol tab. 1,5 mg

Haloperidol YARI
Haloperidol INFA
Haloperidol tab. 5 mg
Haloperidol YARI
Haloperidol INFA
Haloperidol inj. 5 mg/ml, amp 1 ml

Lodomer injeksi MERS Untuk :
a. Agitasi akut
b. Kasus kedaruratan
psikiatrik (tidak untuk
pemakaian jangka
panjang)
Daftar Obat II 163
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
1 Haloperidol
22 - PSIKOFARMAKA
Haloperidol inj. 50 mg/ml, amp 1 ml
Haldol Decanoas JOHN Hanya untuk monoterapi
maintenance pada pasien
schizophrenia yang tidak
dapat menggunakan terapi
oral
R. Maks : 1 amp /2 minggu
2 Klorpromazin
Klorpromazin tab. salut 100 mg (HCl)

Chlorpromazine 100 MERS
Cepezet 100 MERS
Klorpromazin inj. 50 mg/2 ml (HCl),

amp 2 ml
Cepezet Injeksi MERS a. Untuk agitasi akut
b. Untuk kasus
kedaruratan psikiatrik
(tidak untuk pemakaian
jangka panjang)
3 Trifluoperazin
Trifluoperazin tab. 5 mg
Stelosi 5 MERS
Trifluoperazine DAVA
4 Risperidone a. Monoterapi
schizophrenia
b. Adjunctive treatment
pada pasien bipolar
yang tidak merespon
pada pemberian lithium
atau valproat
Risperidone tab. 1 mg
Risperidone 1 DEXA
Persidal 1 MERS R. Maks : 60 tab/bln
Risperdal JOHN
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
4 Risperidone a. Monoterapi
schizophrenia
22 - PSIKOFARMAKA
pada pasien bipolar
yang tidak merespon
atau valproat
Risperidone tab. salut 2 mg

Zophrena DEXA
Zofredal KALB R. Maks : 90 tab/bln
Risperidone 2mg MERS
5 Clozapine Hanya untuk schizophrenia

yang resisten/intoleran.
Clozapine tab. 25 mg
Clopine IKAP
Clozapine 25 MERS
Clozapine tab. 100 mg

Clozapine 100 MERS
Clopine IKAP
6 Olanzapine
Olanzapine kapl. 5 mg
Olandoz 5 SAND a. Monoterapi
schizophrenia
pada pasien bipolar
yang tidak merespon
atau valproat
Olanzapine kapl. 10 mg
Olandoz 10 SAND a. Monoterapi
schizophrenia
pada pasien bipolar
yang tidak merespon
atau valproat
Daftar Obat II 165
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
6 Olanzapine
22 - PSIKOFARMAKA
Olanzapine inj. 10 mg/vial
Zyprexa IM ELLY a. Hanya untuk agitasi
akut pada penderita
schizophrenia
b. Tidak untuk pemakaian
jangka panjang
7 Flufenazin Hanya untuk monoterapi

maintenance pada pasien
schizophrenia yang tidak
dapat menggunakan terapi
oral.
Flufenazin inj. 25 mg/ml, vial 1 ml

Sikzonoat Injeksi MERS
8 Quetiapine a. Hanya untuk

schizophrenia
pada pasien bipolar
yang tidak respon
terhadap pemberian
lithium atau valproat.
Quetiapine tab. 200 mg

Seroquel 200 mg ASCA
Quetiapine tab. ER 200 mg

Seroquel XR 200 mg ASCA R. Maks: 30 tab/bln
22.4 GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU

ADHD (DO II)
1 Methylphenidate HCl
Methylphenidate tab. 10 mg
HCl
Prohiper 10 MERS R. Maks : 30 tab/bln
HARGA
NO
KODE SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI
PPn)
29.2 PRODUK DARAH (DO II)
1 Faktor VIII Untuk terapi kasus hemofili

(Konsentrat) A dengan pendarahan
dibawah pengawasan ahli
hematologi dan atau ahli
penyakit dalam dan anak.
Faktor VIII Inj. 250 IU, vial 5 ml

(Konsentrat)
Haemoctin KIFA R. Maks :
Octanate LAND F VIII (unit) = BB (kg) x
% (target kadar plasma -
kadar F VIII pasien)

(Konsentrat)
Aafact GRAF R. Maks :
Octanate LAND F VIII (unit) = BB (kg) x

(Konsentrat)
Haemoctin KIFA R. Maks :
F VIII (unit) = BB (kg) x
167
SINGKATAN NAMA PABRIK
1 Abbt = PT ABBOTT INDONESIA

2 Alco = ALCON PHARMACEUTICALS Ltd
3 Apex = PT APEX PHARMA INDONESIA
A 4 Aptk = APOTEK
5 Asca = PT ASTRAZENECA INDONESIA
6 Aste = PT ASTELLAS PHARMA INDONESIA
7 Aven = PT AVENTIS INDONESIA
8 Bayr = PT BAYER INDONESIA

9 Bbmi = PT B BRAUN MEDICAL INDONESIA
B 10 Bern = PT BERNOFARM
11 Boeh = PT BOEHRINGER INGELHEIM INDONESIA
12 Capr = PT CAPRIFARMINDO LABORATORIES

C 13 Cend = PT CENDO PHARMACEUTICAL INDUSTRIES
14 Comb = PT COMBIPHAR
15 Dank = PT DANKOS FARMA

16 Dava = PT DARYA-VARIA LABORATORIA Tbk
D 17 Dexa = PT DEXA MEDICA
18 Dipa = PT DIPA PHARMALAB INTERSAINS
19 Eisa = PT EISAI INDONESIA

20 Elly = PT METRO DRUG INDONESIA Divisi ELI LILLY
E 21 Erla = PT ERELA
22 Erli = PT ERLIMPEX
23 Ethi = PT ETHICA INDUSTRI FARMASI
24 Ferr = PT FERRON PAR PHARMACEUTICAL

F 25 Finu = PT FINUSOLPRIMA FARMA INTERNASIONAL
26 Fres = PT FRESENIUS KABI INDONESIA
168
27 Gale = PT GALENIUM PHARMASIA LABORATORIES

28 Glax = PT GLAXO WELLCOME INDONESIA
G 29 Grac = PT GRACIA PHARMINDO
30 Graf = PT GRAHA FARMA
31 Gski = PT SMITHKLINE BEECHAM PHARMACEUTICALS
H 32 Hexp = PT HEXPHARM JAYA LABORATORIES
33 Ifar = PT IFARS PHARMACEUTICAL LABORATORIES

34 Ikap = PT IKAPHARMINDO PUTRA MAS
I 35 Infa = PT INDOFARMA, TBK
36 Infi = PT INFION
37 Intr = PT INTERBAT
J 38 John = PT JOHNSON & JOHNSON INDONESIA
39 Kalb = PT KALBE FARMA, TBK

K 40 Kifa = PT KIMIA FARMA (PERSER0), TBK
41 Land = LANDSON PT PERTIWI INDUSTRI

L 42 Leop = PT LEO PHARMA
43 Mbfa = PT MAHAKAM BETA FARMA

44 Meij = PT MEIJI INDONESIA
45 Merc = PT MERCK INDONESIA, TBK
M 46 Mers = PT MERSIFARMA TIRMAKU MERCUSANA
47 Mola = PT MOLEX AYUS PHARMACEUTICAL
48 Msdi = PT MERCK SHARP DOHME PHARMA TBK
49 Nhil = PT NATURAL HILIFE

50 Nlab = PT NATURA LABORATORIA PRIMA
N 51 Nova = PT NOVARTIS INDONESIA
52 Nove = PT NOVELL PHARMACEUTICAL LABORATORIES
53 Novo = PT NOVO NORDISK INDONESIA
169
54 Otsu = PT OTSUKA INDONESIA

O 55 Otto = PT OTTO PHARMACEUTICAL INDUSTRIES
56 Pfiz = PT PFIZER INDONESIA

57 Phap = PT PHAPROS, TBK.
P 58 Prat = PT PRATAPA NIRMALA
59 Prms = PT PROMOSINDO MEDIKA
60 Prom = PT PROMEDRAHARDJO FARMASI INDONESIA
Q 61 Quam = PT QUAMED
R 62 Roch = PT ROCHE INDONESIA
63 Sanb = PT SANBE FARMA

64 Sand = PT SANDOZ INDONESIA
S 65 Sano = PT SANOFI AVENTIS INDONESIA
66 Serv = PT SERVIER INDONESIA
67 Soho = PT SOHO INDUSTRI PHARMASI
68 Take = PT TAKEDA INDONESIA

69 Tana = PT TANABE INDONESIA
T 70 Temp = PT TEMPO RX FARMA
71 Tmin = PT TRANSFARMA MEDICA INDAH
72 Tpam = PT TRIPATRIA ANDALAN MEDIKA
W 73 Wida = PT WIDATRA BHAKTI
Y 74 Yari = PT YARINDO FARMATAMA

170
171
SINGKATAN ISTILAH
amp = ampul
btl = botol
ih = inhalasi
inj = injeksi
kapl = kaplet
kaps = kapsul
ktk = kotak
ktg = kantong
lar = larutan
lar rektal = larutan rektal
lar infus = larutan infus
Pfs = Prefilled Syringe
serb = serbuk
serb inj = serbuk injeksi
serb inj i.v = serbuk injeksi intra vena
sir = sirup
sir kering = sirup kering
supp = suppositoria
susp = suspensi
tab = tablet
tab kunyah = tablet kunyah
tab salut = tablet salut
tab salut enterik = tablet salut enterik
tab. scored = tablet scored (tablet dengan tanda belah)
tab sublingual = tablet sublingual
tab vagina = tablet vagina
tts = tetes
tts hidung = tetes hidung
tts mata = tetes mata
tts telinga = tetes telinga
HNA = Harga Netto Apotik
PPN = Pajak Pertambahan Nilai
172
173
INDEKS NAMA GENERIK
NO NAMA GENERIK KELAS TERAPI HAL
A
1 Abirateron 27.3 135
2 Acarbose 13.1.3 59
3 Activated Attapulgit 23.5 112
4 Adefovir dipivoxil 6.6.2 40
5 Air untuk injeksi 32 157
6 Air untuk irigasi 32 157
7 Albendazol 6.1.1 19
8 Albumin serum normal 29.1 152
9 Allopurinol 1.3 9
10 Alprazolam 22.1 (DO II) 162
11 Alteplase - recombinant human tissue-type 14.6 77
plasminogen activator
12 Ambroksol HCl 24.4 122
13 Amfoterisin 19.2.2 94
14 Amikasin sulfat 6.2.6 27
15 Aminofilin 24.1 114
16 Amiodaron HCl 14.2 67
17 Amitriptilin 22.2 103
18 Amlodipin Besilat 14.3.3 70
19 Amoksisilin 6.2.1 19
20 Ampisilin 6.2.1 21
21 Analog Insulin 13.2 62
22 Anastrozole 27.2 132
23 Antasida 23.1 104
24 Artemether 6.5.2 38
25 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 14.5 75
26 Asam Askorbat (Vitamin C) 25 124
27 Asam Folat 10.1; 25 45; 125
28 Asam Fusidat 17.1 82
29 Asam Ibandronat 27.3 135
30 Asam Mefenamat 1.1 3
31 Asam Pipemidat 12.3 56
32 Asam Traneksamat 10.2 46
33 Asam Ursodeoksikolat 23.7 114
34 Asam Valproat 5.1 16
35 Asam Zoledronat 27.3 135
36 Asetazolamid 19.1 93
37 Asiklovir 6.6.1; 19.2.2 39; 94
38 Asparaginase 27.3 136
39 Atenolol 14.3.2 69
40 Atorvastatin Ca 16 80
41 Atrakurium Besilat 30 155
42 Atropin Sulfat 4.2; 19.2.4 15; 96
174 INDEKS NAMA GENERIK
43 Azitromisin 6.2.5 26
B
44 Basiliximab 27.1 130
45 Bedak Salisil 17.6 85
46 Benzatin Penisilin 6.2.1 21
47 Beractant 24.5 123
48 Beraprost Sodium 14.3.5 73
49 Betahistin Mesilat 7.2 44
50 Betahistine di-HCl 7.2 43
51 Betametason 19.2.3 95
52 Betametason 17.3 83
53 Betaxolol 19.2.5 97
54 Bevacizumab 27.3 136
55 Bicalutamide 27.3 136
56 Bisakodil 23.6 113
57 Bismut Subsalisilat 23.5 112
58 Bisoprolol 14.3.2; 14.4 69; 74
59 Bleomisin 27.3 136
60 Bortezomib 27.3 136
61 Brinzolamide 19.2.5 97
62 Budesonide 24.1 117
63 Bupivakain HCl 2.2 11
C
64 Calcitriol 25 125
65 Calcium Polystirene Sulfonat 18.1 86
66 Candesartan Cilexetil 14.3.4 72
67 Capecitabine 27.3 137
68 Carboplatin 27.3 137
69 Carteolol 19.2.5 97
70 Carvedilol 14.4 74
71 Cefadroxil 6.2.8 30
72 Cefazolin 6.2.8 31
73 Cefepime 6.2.8 31
74 Cefixime 6.2.8 29
75 Cefoperazone 6.2.8 31
76 Cefotaxim 6.2.8 31
77 Ceftazidime 6.2.8 32
78 Ceftriaxon 6.2.8 31
79 Cefuroxime axetil 6.2.8 30
80 Cephalexin 6.2.8 30
81 Cetirizine HCl 3.1 12
82 Cetuximab 27.3 137
83 Cilostazol 14.5 75
84 Cisplatin 27.3 137
85 Citarabin 27.3 138
86 Clopidogrel 14.5 76
INDEKS NAMA GENERIK 175
87 Clozapine 22.3 (DO II) 164

88 Colecalciferol 25 126
89 Cu 380 Ag 33 158
D
90 Dabigatran Etexilate 10.2 48
91 Dakarbazin 27.3 138
92 Daunorubicin 27.3 138
93 Deferasiroks 4.2 (DO II) 161
94 Deferiprone 4.2 (DO II) 161
95 Deferoksamin Metansulfonat 4.2 (DO II) 161
96 Deksametason 3.2; 13.5 14; 65
97 Desoksimetason 17.3 83
98 Desonide 17.3 84
99 Dexmedetomidine HCl 2.1 10
100 Diazepam 5.1; 22.2 16; 103
101 Dienogest 13.3.3 64
102 Dietikarbamazin 6.1.2 19
103 Difenhidramin 3.2 14
104 Digoksin 14.4 75
105 Diltiazem HCl 14.1; 14.3.3 66; 70
106 Dimenhidrinat 23.2 108
107 Dinatrium Edetat 19.2.6 98
108 Disodium Clodronate Tetrahydrate 27.3 138
109 Dobutamin HCl 15 78
110 Docetaxel 27.3 139
111 Doksisiklin 6.2.2 23
112 Doksorubisin 27.3 139
113 Domperidon 23.2 108
114 Donepezil HCl 26 129
115 Dopamin HCl 15 78
116 Doxazosin Mesilat 12.2 55
117 Dutasterid 12.2 55
118 Dydrogesterone 13.3.2 63
E
119 Efedrin 4.2 15
120 Elektrolit 18.2 92
121 Enoxaparine Sodium 10.2 47
122 Epinefrin (Adrenalin) 3.2; 14.2 14; 68
123 Epirubicin 27.3 139
124 Eritromisin 6.2.5 25
125 Eritropoetin- Beta 10.4 52
126 Eritropoetin-Alfa 10.4 51
127 Erlotinib 27.3 140
128 Esomeprazole 23.1 107
129 Etambutol HCl 6.3.1 33
130 Etanol 70% 11.2 53
131 Etinilestradiol 13.3.1 63

132 Etoposid 27.3 140
133 Everolimus 27.1; 27.3 130; 141
134 Exemestan 27.2 132
F
135 Faktor VIII (Konsentrat) 29.2 (DO II) 166
136 Famotidin 23.1 106
137 Fenitoin Na 5.1 17
138 Fenobarbital 5.1 17
139 Fenofibrat 16.2 81
140 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) 6.2.1 22
141 Fenoterol HBr 24.1 117
142 Fentanil 28 150
143 Fexofenadine 3.1 13
144 Filgrastim 27.4 149
145 Finasteride 12.2 55
146 Fitomenadion (vitamin K) 10.2 47
147 Fludarabine 27.3 140
148 Flufenazin 22.3 (DO II) 165
149 Flukonazol 6.4 36
150 Fluorometolon 19.2.3 95
151 Fluorourasil 27.3 142
152 Fluoxetine HCl 22.2 103
153 Fluticasone Propionat 24.1 119
154 Flutikason Furoat 20.2 101
155 Fondaparinux 10.2 47
156 Framisetin Sulfat 17.1 82
157 Furosemid 12.1 54
G
158 Gabapentin 5.2 18
159 Gansiklovir 6.6.3 42
160 Garam Oralit 18.1 86
161 Gefitinib 27.3 142
162 Gemcitabine 27.3 142
163 Gemfibrozil 16.2 81
164 Gentamisin 6.2.6; 19.2.2 27; 94
165 Glibenklamid 13.1.1 57
166 Gliclazid 13.1.1 57
167 Glikuidon 13.1.1 57
168 Glimepirid 13.1.1 57
169 Glipizid 13.1.1 58
170 Gliseril Trinitrat 14.1 66
171 Glukosa 18.2 87
172 Goserelin Asetat 27.2 133
173 Griseofulvin : Micronized 6.4 36
H
174 Haloperidol 22.3 (DO II) 162
175 Heparin Natrium 10.2 47
176 Hepatitis B Immunoglobulin (Human) 31.1 156
177 Hidrogen Peroksida (H2O2) 11.1 53
178 Hidroklorotiazid (HCT) 12.1 54
179 Hidrokortison Asetat 17.3 83
180 Hidroksi Urea 27.3 142
181 Hidroksil Etil Starch BM 200.000 29.1 154
182 Hidromorfon HCl 28 151
183 Hiosin -N Butil Br 23.4 111
184 Homatropin 19.2.4 96
185 Human Insulin 13.2 61
I
186 Ibuprofen 1.2 5
187 Ifosfamid 27.3 143
188 Imatinib Mesilat 27.3 143
189 Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus 31.1 156
Imunoglobulin)
190 Indacaterol 24.2 121
191 Ipratropium Br 24.1 120
192 Irbesartan 14.3.4 72
193 Irinotecan HCl 27.3 143
194 Isoksuprin HCl 21.2 102
195 Isoniazid 6.3.1 33
196 Isosorbid 5-Mononitrat 14.1 67
197 Isosorbid Dinitrat 14.1 67
198 Itrakonazol 6.4 36
199 Ivabradine 14.4 75
K
200 K,L Aspartat 18.1 87
201 Kalium Diklofenak 1.2 7
202 Kalium Klorida 18.1; 18.2 86; 88
203 Kalium Permanganat 11.1 53
204 Kalsium Asetat 32 157
205 Kalsium Folinat 27.3 144
206 Kalsium Glukonat 4.2 15
207 Kalsium Karbonat 32 157
208 Kalsium Laktat 25 125
209 Kanamisin 6.2.6 28
210 Kaptopril 14.3.1 68
211 Karbamazepin 5.1 17
212 Karbimazol 13.4 64
213 Karbogliserin 20.3 101
214 Ketamin 2.1 10
215 Ketokonazol 6.4; 17.2 35; 83
216 Ketoprofen 1.2 6

217 Ketorolak Trometamin 1.1 3
218 Klaritromisin 6.2.5 27
219 Klindamisin 6.2.5 26
220 Klobazam 22.1 103
221 Klonidin HCl 14.3.5 73
222 Kloramfenikol 6.2.3; 20.1 24; 100
223 Klorfeniramin Maleat (CTM) 3.1 12
224 Klorpromazin 22.3 (DO II); 163; 109
23.2
225 Kodein (HCl/Fosfat) 24.3 122
226 Kolkisin 1.3 9
227 Koloid Balanced Elektrolit Hidroksi Etil Starch (HES) 29.1 155
130/0.42
228 Koloid Hidroksi Etil Starch (HES) BM 130.000 29.1 154
229 Komb : Amoksisilin dan Asam Klavulanat 6.2.1 20
230 Komb : Ampisillin, Sulbactam 6.2.1 21
231 Komb : Artemether dan Lumefantrine 6.5.2 38
232 Komb : Asam salisilat dan Sulfur 17.4 85
233 Komb : Attapulgit dan Pektin 23.5 112
234 Komb : Bismut Subgalat, Heksaklorofen, Lidokain, 23.3 111
Seng Oksida
235 Komb : Budesonide, Formoterol 24.1 118
236 Komb : Ca Hidrogen Fosfat Dihidrat dan Cholecalciferol 25 127
237 Komb : Calcipotriol, Betametason Dipropionat 17.6 86
238 Komb : Difenhidramin HCl, Ammonium Cl, Na sitrat 24.7 123
dan Mentol
239 Komb : Dihidroartemisin dan Piperakuin Fosfat 6.5.2 39
240 Komb : Ergotamin (tartrat) dan Kafein 7.1 43
241 Komb : Estradiol valerat, Norgestrel 13.3.3 64
242 Komb : Etinilestradiol, norgestrel 13.3.1 63
243 Komb : Fluticasone Propionat dan Salmeterol Xinafoate 24.1 119
244 Komb : Gliserin, Liquid Parafin dan Phenolphtalein 23.6 114
245 Komb : Hidroksi Metilselulose, Dextran 70, Gliserin dan 19.2.6 98
Benzalkonium Cl
246 Komb : Hidroksi Propil Metil Selulosa (HPMC), Na 19.2.6 99
Hialuronat, NaCl, Natrium H Fosfat, Na dihidrogen
Fosfat
247 Komb : Hidroksi Propil Metil Selulosa, Oksimetazolin 19.2.6 99
HCl , Vitamin A palmitat
248 Komb : Ipratropium Br, Salbutamol Sulfat 24.1 120
249 Komb : Isoniazid dan vitamin B6 6.3.1 35
250 Komb : Kaolin dan Pektin 23.5 113
251 Komb : Klinidium Br, Klorodiazepoksid 23.4 112
252 Komb : Levodopa dan Benzerasid 8 44
253 Komb : Levodopa, Carbidopa, Entecapone 8 45
254 Komb : Lidokain, Prilokain 2.2 12
255 Komb : Lithospermi Radix Extractum, Benzokain, 23.3 111

Dibukain HCl, Difenhidramin HCl, Cetrimide
256 Komb : Metformin, Glibenklamid 13.1.6 60
257 Komb : Metformin, Vildagliptin 13.1.6 61
258 Komb : Metronidazol dan Nistatin 6.5.1 38
259 Komb : Natrium Klorida, Kalium Klorida 19.2.6 99
260 Komb : Noskapin, CTM, GG, Parasetamol dan 24.7 124
Fenilpropanolamin HCl
261 Komb : Noskapin, CTM, GG, Parasetamol, Succus Liq. 24.7 124
dan Pseudoefedrin HCl
262 Komb : Poli Vinil Pirolidon, Vitamin A, Na Hialuronat, 19.2.6 100
NaCl, Natrium H Fosfat, Natrium dihidrogen fosfat
263 Komb : Polimiksin BSO4, Neomisin SO4, 20.3 102
Fludrokortison Asetat, Lidokain HCl
264 Komb : Pseudoefedrin HCl, Triprolidin HCl 3.1 13
265 Komb : Pyrathiazine Chlorotheophyllinate, Vit B6 23.2 110
266 Komb : Rifampisin dan Isoniazid 6.3.1 34
267 Komb : Rifampisin, Isoniazid dan Pirazinamid 6.3.1 34
268 Komb : Rifampisin, Isoniazid, Pirazinamid dan 6.3.1 34
Etambutol
269 Komb : Sorbitol dan Docusat Sodium 32 157
270 Komb : Sulfadoksin-Pirimetamin 6.5.2 38
271 Komb : Telmisartan, Amlodipin 14.3.6 74
272 Komb : Vit A, Vit B, Vit B2, Vit B6, Vit B12, Vit C, 25 128
Vit D,Nikotinamid, Ca Pantotenat, Kolin, Inositol, Ca
Glukonat, Ca Hipofosfit, Na Hipofosfit dan L-lisin HCl
273 Komb : Vit A, Vit B1, Vit B2, Vit B6, Vit B12, Vit D, 25 129
Niacinamid, Ca Pantotenat, Asam Folat, Fe Fumarat, Ca
laktat, Copper, Iodine dan NaF
274 Komb : Vit B1,Vit B6 dan Vit B12 25 127
275 Komb : Vit. C, Niasinamida, Kalsium Pantotenat, Vit. 25 128
B1, Vit. B2, Vit. B6 dan Vit. B12
276 Komb : Zat Besi (Fe) dan Asam Folat 10.1 46
277 Kombinasi Asam Amino 18.2 90
278 Kombinasi Karbohidrat 18.2 88
279 Kombinasi Lipid 18.2 92
280 Kotrimoksazol (Dewasa) 6.2.4 25
281 Kotrimoksazol (pediatrik) 6.2.4 25
282 Kotrimoksazol Forte 6.2.4 25
283 Kuinin 6.5.2 38
L
284 Laktulosa 23.6 113
285 Lamivudin 6.6.2 40
286 Lamotrigine 5.1 18
287 Lansoprazol 23.1 107
288 Lapatinib Ditosilat 27.3 143
289 Larutan Nutrisi Kombinasi 18.2 92
290 Latanoprost 19.2.5 97

291 Lenograstim 27.4 149
292 Letrozol 27.2 133
293 Leuprorelin Asetat 27.2 133
294 Levofloksasin 6.2.7; 19.2.2 29; 95
295 Lidokain HCl 2.2 11
296 Linagliptin 13.1.5 60
297 Linkomisin HCl 6.2.5 26
298 Lisinopril 14.3.1 69
299 Loperamid 23.5 112
300 Loratadine 3.1 13
301 Lorazepam 22.1 103
302 Losartan 14.3.4 72
303 Low Molecule Iron (III) Sucrose 10.1 46
304 Lugol 13.4 64
M
305 Magnesium Sulfat 4.1; 21.2 14; 103
306 Manitol 12.1 54
307 Maprotilin HCl 22.2 104
308 Mebendazol 6.1.1 19
309 Medroksi Progesteron Asetat 13.3.2; 27.2 63; 134
310 Meloksikam 1.2 8
311 Melphalan 27.3 144
312 Meropenem 6.2.1 22
313 Mesalazine 6.2.10 32
314 Mesna 4.2 15
315 Metampiron 1.1 4
316 Metformin 13.1.2 58
317 Methylphenidate HCl 22.4 (DO II) 165
318 Metil Prednisolon 13.5 65
319 Metildopa 14.3.5 74
320 Metilergometrin 21.1 102
321 Metoklopramid 23.2 109
322 Metoprolol Tartrat 14.3.2 70
323 Metotreksat 27.1 130
325 Metronidazol 6.5.1 37
326 Micafungin Sodium 6.4 37
327 Midazolam 2.1 10
328 Mikonazol 17.2 83
329 Mitomicin C 27.3 145
330 Modified Fluid Gelatine BM 30.000 29.1 155
331 Moksifloksasin 6.2.7; 19.2.2 29; 95
332 Mometasone Furoat 17.3 84
333 Morfin sulfat 28 151
334 Mupirocin 17.1 82
335 Mycophenolate Morfetil 27.1 131

336 Mycophenolate Sodium 27.1 131
N
337 Nadroparine Calcium 10.2 48
338 Nalokson HCl 4.2 15
339 N-Asetilsistein 24.6 123
340 Natamicin 19.2.2 94
341 Natrium Bikarbonat 18.2 88
342 Natrium Diklofenak 1.2; 19.2.3 7; 96
343 Natrium Fusidat 17.1 82
344 Natrium Klorida 18.2 87
345 Natrium Phospat 32 157
346 Natrium Tiosulfat 4.2 15
347 Natrium Tiroksin 13.4 65
348 Natrium Valproat 5.1 16
349 Neostigmine 4.2 16
350 Nifedipin 14.3.3 71
351 Nikardipin HCl 14.3.3 71
352 Nilotinib 27.3 145
353 Nimodipin 14.3.3 71
354 Nistatin 6.4 36
355 Norepinefrin 15 79
356 Noretisteron 13.3.2 64
O
357 Obat Batuk Hitam (O.B.H) 24.4 122
358 Octreotide 10.3 50
359 Ofloksasin 6.2.7; 19.2.2; 28; 95; 100
20.1
360 Oksimetazolin HCl 20.3 101
361 Oksitetrasiklin HCl 6.2.2; 19.2.2 23; 95
362 Oksitosin 21.1 102
363 Olanzapine 22.3 (DO II) 164
364 Olmesartan 14.3.4 72
365 Olopatadine 9.2.6 100
366 Omeprazole 23.1 106
367 Ondansetron 23.2 109
368 Oxaliplatin 27.3 145
P
369 Paclitaxel 27.3 145
370 Pantoprazole 23.1 107
371 Parasetamol 1.1 4
372 Parecoxib Na 1.2 9
373 Pegylated Interferon -2a 6.6.2 41
374 Pegylated Interferon -2b 6.6.2 41
375 Pemetrexed 27.3 146
376 Perak Sulfadiazin 17.1 82
377 Perindopril Arginin 14.3.1 69

378 Permetrin 17.4 84
379 Petidin HCl 28 152
380 Phenazopyridine 12.3 56
381 Pilokarpin 19.2.5 98
382 Pioglitazone 13.1.4 59
383 Pirantel 6.1.1 19
384 Pirazinamid 6.3.1 34
385 Piridoksin HCl (Vitamin B6) 25 126
386 Piridostigmin 9 45
387 Pirimetamin 6.5.3 39
388 Piroksikam 1.2 8
389 Plasma Proten Fraction (Human) 29.1 153
390 Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat & 17.5 85
metanal)
391 Povidone Iodine 11.1 53
392 Pramipexole HCl 8 44
393 Pravastatin Sodium 16 80
394 Prednisolon Asetat 19.2.3 96
395 Prednison 13.5 66
396 Pregabalin 5.2 18
397 Primakuin 6.5.2 39
398 Probenesid 1.3 9
399 Procaterol 24.1 120
400 Prokain Benzil Penisilin 6.2.1 22
401 Propafenon HCl 14.2 68
402 Propiltiourasil 13.4 65
403 Propofol 2.1 11
404 Propranolol HCl 14.2; 14.3.2 68; 70
405 Prothrombin Complex Concentrate : Koagulasi faktor II, 10.3 50
faktor VII, faktor IX dan faktor X
Q
406 Quetiapine 22.3 (DO II) 165
R
407 Ramipril 14.3.1 69
408 Ranitidin 23.1 106
409 Rebamipid 23.1 108
410 Ribavirin 6.6.2 42
411 Rifampisin 6.3.1 33
412 Ringer Laktat 18.2 88
413 Risperidone 22.3 (DO II) 163
414 Rituximab 27.3 146
415 Rivaroxaban 10.2 49
416 Rocuronium Br 2.1 11
417 Roksitromisin 6.2.5 27
418 Ropinirole 8 44
419 Rosuvastatin 16.1 81

S
420 Salbutamol 24.1 114
421 Saxagliptin 13.1.5 60
422 Sertraline HCl 22.2 104
423 Sianokobalamin (Vitamin B12) 10.1; 25 46; 126
424 Siklofosfamid 27.3 147
425 Siklosporin 27.1 131
426 Simvastatin 16.1 79
427 Siprofloksasin 6.2.7 28
428 Sitagliptin 13.1.5 60
429 Solifenacin Suksinat 12.3 56
430 Somatostatin 10.3 50
431 Sorafenib Tosilat 27.3 147
432 Spiramisin 6.2.5 27
433 Spironolakton 12.1 54
434 Streptokinase 14.6 77
435 Streptomisin 6.2.6 27
436 Sufentanil 28 152
437 Sukralfat 23.1 107
438 Sulfasalazin 6.2.10 33
T
439 Tacrolimus 27.1 132
440 Tamoksifen 27.2 135
441 Tamsulosin HCl 12.2 55
442 Teicoplanin 6.2.9 32
443 Telbivudin 6.6.2 40
444 Telmisartan 14.3.4 73
445 Temozolomide 27.3 147
446 Tenecteplase 14.6 78
447 Teofilin 24.1 116
448 Terazosin HCl 12.2 55
449 Terbinafin HCl 6.4; 17.2 37; 83
450 Terbutalin Sulfat 24.1 116
451 Tetrahidrozolin HCl 19.2.6 99
452 Tetrakain HCl 19.2.1 93
453 Tetrasiklin HCl 6.2.2 23
454 Thiamazol 13.4 65
455 Tiamfenikol 6.2.3 24
456 Tiamin HCl (Vitamin B1) 25 125
457 Ticagrelor 14.5 77
458 Timolol 19.2.5 98
459 Tiopental 2.1 11
460 Tiotropium Br 24.2 121
461 Tobramisin 19.2.2 94
462 Tramadol 1.1 5
184
463 Trastuzumab 27.3 148

464 Travoprost 19.2.5 98
465 Triamsinolon Asetonida 13.5; 20.2 66; 101
466 Trifluoperazin 22.3 (DO II) 163
467 Triheksifenidil HCl 8 44
468 Tropikamid 19.2.4 96
U
469 Urea 17.6 85
V
470 Vaksin Rabies 31.2 156
471 Valasiklovir 6.6.1 40
472 Valgansiklovir 6.6.3 43
473 Valsartan 14.3.4 73
474 Vankomisin HCl 6.2.9 32
475 Verapamil 14.3.3 71
476 Vinblastin 27.3 148
477 Vinkristin 27.3 148
478 Vinorelbine 27.3 149
479 Vitamin B Kompleks 25 126
W
480 Warfarin 10.2 49
Z
481 Zat besi (Fe) 10.1 45
482 Zink 18.1 87
185
INDEKS NAMA DAGANG
NO NAMA DAGANG KELAS TERAPI HAL
1 4-Epeedo-10 27.3 139

2 4-Epeedo-50 27.3 140
A
3 Aafact 29.2 (DO II) 166
4 Abingem 1000 mg 27.3 142
5 Abingem 200 mg 27.3 142
6 Acetylcystein 24.6 123
7 Acetylcysteine 200 mg 24.6 123
8 Actilyse 14.6 77
9 Actos 13.1.4 59
10 Actrapid HM Penfill, 3 ml 13.2 62
11 Actrapid HM, 10 ml 13.2 61
12 Adalat Oros 14.3.3 71
13 Afinitor 27.3 141
14 Akilen 20.1 100
15 Albendazole 6.1.1 19
16 Albuman 200 g/L 29.1 153
17 Alimta 27.3 146
18 Alkeran 27.3 144
19 Alkohol 11.2 53
20 Allohex 3.1 13
21 Allopurinol 1.3 9
22 Alodan 300 1.3 9
23 Alprazolam 22.1 (DO II) 162
24 Alprazolam 0,5 22.1 (DO II) 162
25 Alprazolam 1 22.1 (DO II) 162
26 Ambroxol 24.4 122
27 Aminofilin 24.1 114
28 Aminofluid 18.2 93
29 Aminofluid 1000 ML 18.2 93
30 Aminofusin Hepar 18.2 91
31 Aminofusin L 600 18.2 91
32 Aminoleban 18.2 90
33 Amiparen 18.2 90
34 Amitriptyline 22.2 103
35 Amlodipin 10 14.3.3 70
36 Amlodipin 5 14.3.3 70
37 Amlodipin Besylat 14.3.3 70
38 Amoksisilin 6.2.1 19; 20
39 Amoksisillin inj 1000 mg 6.2.1 20
40 Amoxicillin 6.2.1 19; 20
41 Amoxicillin 1 g 6.2.1 20
42 Amoxicillin 250 mg 6.2.1 19
43 Amoxicillin 500mg 6.2.1 20
186 INDEKS NAMA DAGANG
44 Amoxycillin 500 6.2.1 20

45 Ampicillin 6.2.1 21
46 Ampisilin 6.2.1 21
47 Anbacim 6.2.8 30
48 Anemolat 10.1; 25 45; 124
49 Antalgin 1.1 4
50 Antasida 23.1 105
51 Antasida DOEN 23.1 105
52 Antihemoroid 23.3 111
53 Anuric 100 1.3 9
54 Anvomer B6 23.2 110
55 Anxibloc 10 22.1 103
56 Apidra Solostar Pen 13.2 62
57 Aptil 17.5 85
58 Aricept 26 129
59 Arimidex 27.2 132
60 Arixtra 10.2 47
61 Aromasin 27.2 132
62 Artemether 6.5.2 38
63 Arteoptic LA Oph. Sol 19.2.5 97
64 Asabium 22.1 103
65 Asam Folat 10.1; 25 45; 125
66 Asam Mefenamat 1.1 3
67 Asam Traneksamat 10.2 46
68 Asering 18.2 92
69 Asiklovir 6.6.1 39
70 Asiklovir 200 6.6.1 39
71 Asiklovir 400 6.6.1 39
72 Asmef 1.1 3
73 Aspar K 18.1 87
74 Aspilets 14.5 75
75 Asthenof MD 19.2.6 99
76 Astika 14.5 75
77 Atorvastatin 20 16.1 80
78 Atorvastatin Calcium 16.1 80
79 Atorwin 20 mg 16.1 80
80 Atracurium Hameln 30 155
81 Atropine 4.2 15
82 Atrovent 24.1 120
83 Atrovent Solution 24.1 120
84 Avamys 20.2 101
85 Avastin 27.3 136
86 Avelox 6.2.7 29
87 Avodart 12.2 55
88 Azithromycin 6.2.5 26
89 Azopt 19.2.5 97
INDEKS NAMA DAGANG 187
B
90 Bactesyn inj 0,75 g 6.2.1 21
91 Bactesyn inj 1,5 g 6.2.1 21
92 Bactoderm 17.1 82
93 Bamgetol 200 5.1 17
94 Bedak Salisil 17.6 85
95 Benzatin Benzil Penisilin 6.2.1 21
96 Berotec MDI 24.1 117
97 Betablok 100 14.3.2 69
98 Betablok 50 14.3.2 69
99 Betadine Obat Kumur Antiseptik 11.1 53
100 Betametason 17.3 83
101 Beta-One 14.4 74
102 Betaserc 7.2 43
103 Betason 17.3 83
104 Bioprexum 5 mg 14.3.1 69
105 Bisacodyl 5 mg 23.6 113
106 Biscor 5 14.3.2 69
107 Bisoprolol 14.3.2 69
108 Bledstop 21.1 102
109 Bleocin 27.3 136
110 Blorec 14.4 75
111 Bondronat 27.3 135
112 Bonefos 27.3 138
113 Borraginol N 23.3 111
114 Bralifex 19.2.2 94
115 Braxidin 23.4 112
116 Brexel 27.3 139
117 Bricasma Inj 24.1 116
118 Bricasma Respules 24.1 116
119 Bricasma Turbuhaler 24.1 116
120 Brilinta 90 mg 14.5 77
121 Brommer 30 24.4 122
122 Bronsolvan 24.1 116
123 Bupivacaine Spinal Heavy 2.2 11
124 Burnazin 35 g 17.1 82
125 Burnazin 500 g 17.1 82
126 Buscopan 23.4 111
C
127 Calcium Lactate 25 125
128 Calos 32 157
129 Calporosis D500 32 157
130 Campto 27.3 143; 144
131 Canderin 16 mg 14.3.4 72
132 Canderin 8 mg 14.3.4 72
133 Capsinat 500 mg 6.2.1 20
134 Capsinat DS 6.2.1 20

135 Captopril 14.3.1 68
136 Carbamazepine 5.1 17
137 Carboplatin 27.3 137
138 Cardace 5 14.3.1 69
139 Cardace 10 14.3.1 69
140 Cardace 2,5 14.3.1 69
141 Cardismo 14.1 67
142 Cardura 12.2 55
143 Cartylo 14.5 75
144 Casodex 50 mg 27.3 136
145 Catapres 14.3.5 73
146 Cavit D3 25 127
147 Cazetin 6.4 36
148 Cedocard 14.1 67
149 Cefadroxil 6.2.8 30
150 Cefadroxil 500 6.2.8 30
151 Cefadroxil 500 mg 6.2.8 30
152 Cefadroxil DS 6.2.8 30
153 Cefazolin 6.2.8 31
154 Cefepime 6.2.8 31
155 Cefixime 6.2.8 29; 30
156 Cefixime 100 mg Kapsul 6.2.8 29
157 Cefixime 100 mg 6.2.8 29
158 Cefixime DS 6.2.8 30
159 Cefoperazone 6.2.8 31
160 Cefotaxime 6.2.8 31
161 Ceftazidime 6.2.8 32
162 Ceftriaxone 6.2.8 31
163 Cellcept 27.1 131
164 Cendo Lyteers 19.2.6 99
165 Cendo Mydriatil 1% 19.2.4 96
166 Cendo Tropin 0,5% MD 19.2.4 96
167 Cepezet 100 22.3 (DO II) 109; 163
; 23.2
168 Cepezet Injeksi 22.3 (DO II) 163
169 Cephalexin 6.2.8 30
170 Ceremax 14.3.3 71
171 Certican 27.1 130
172 Cetirizine 3.1 12
173 Cetirizine 10 mg 3.1 12
174 Cetirizine HCl 3.1 12
175 Chloramphenicol 6.2.3; 20.1 24; 100
176 Chlorbiotic 6.2.3 24
177 Chlorexol 6.2.3 24
178 Chlorpheniramin Maleat (CTM) 3.1 12
179 Chlorpromazine 100 22.3 (DO II) 109; 163

; 23.2
180 Cilostazol 14.5 76
181 Cinam 6.2.1 21
182 Ciprofloxacin 6.2.7 28
183 Ciprofloxacin 500 6.2.7 28
184 Cisplatin 27.3 137; 138
185 Cisteen 10 mg 27.3 137
186 Cisteen 50 mg 27.3 137; 138
187 Citaz 14.5 75; 76
188 Claneksi DS 6.2.1 20
189 Clindamycin 6.2.5 26
190 Clindamycin 300 mg 6.2.5 26
191 Clinimix N9G15E 18.2 93
192 Clonidin 14.3.5 73
193 Clonidine 14.3.5 73
194 Clopedin 28 152
195 Clopidogrel 14.5 76
196 Clopine 22.3 (DO II) 164
197 Clozapine 100 22.3 (DO II) 164
198 Clozapine 25 22.3 (DO II) 164
199 Co Amoxiclav 6.2.1 20
200 Codein 24.3 122
201 Codikaf 24.3 122
202 Cofact 10.3 50
203 Colsancetine 6.2.3 24
204 Comafusin Hepar 18.2 90
205 Combiflex Peri 18.2 93
206 Combivent 24.1 120
207 Copegus 6.6.2 42
208 Copper-T LIBI SL 33 158
209 Copper-T Limas 33 158
210 Copper-T Limas SL 33 158
211 Coralan 5 mg 14.4 75
212 Cordarone 14.2 67
213 Cordarone inj 14.2 67
214 Cordila SR 90 14.3.3 70
215 Cordilla SR 180 mg 14.3.3 70
216 Cotrimoksazole 6.2.4 25
217 Cotrimoxazole 6.2.4 25
218 Crestor 10 mg 16.1 81
219 Crestor 20 mg 16.1 81
220 Curacil 27.3 142
221 Custodiol 23.6 113
222 Cyclo Progynova 13.3.3 64
223 Cyclovid 1000 mg 27.3 147
224 Cyclovid 200 mg 27.3 147

225 Cyclovid 500 mg 27.3 147
226 Cymevene 6.6.3 42
D
227 Dacarbazin Medac 27.3 138
228 Dacin 150 6.2.5 26
229 Dacin 300 6.2.5 26
230 Daivobet 17.6 86
231 Damaben Drop 23.2 109
232 Damaben Inj 23.2 109
233 Damaben Sol 23.2 109
234 Danasone 13.5 65
235 Daryant Tulle 10x10 17.1 82
236 Daunocin 27.3 138
237 DBL Cytarabin 27.3 138
238 DBL Dacarbazine 27.3 138
239 Deculin 15 13.1.4 59
240 Deculin 30 13.1.4 59
241 Deksametason 3.2;13.5 14; 65
242 Depakene 5.1 16
243 Depakote 5.1 16
244 Depakote ER 250 mg 5.1 16
245 Depakote ER 500 mg 5.1 16
246 Dermanide 17.3 84
247 Desferal 4.2 (DO II) 161
248 Desoximetasone 0,25% 17.3 84
249 Dexacap 14.3.1 68
250 Dexamethasone 3.2 14
251 Dexanta 23.1 105
252 Dexocort 10 17.3 83
253 DHP-FRIMAL 6.5.2 39
254 Diabemin 500 13.1.2 58
255 Diabemin XR 500 13.1.2 58
256 Dialifer 10.1 46
257 Diamicron MR 60 13.1.1 57
258 Diazepam 5.1 16
259 Diazink 18.1 87
260 Diazole 6.5.1 37
261 Dietilkarbamazin 6.1.2 19
262 Diflucan 6.4 36
263 Digoxin 14.4 75
264 Dilavask 14.3.3 70
265 Dilavask 10 14.3.3 70
266 Diltiazem 14.1 66
267 Diltiazem HCl 14.1 66
268 Dimenhydrinate 23.2 108
269 Diphenhydramine HCl 3.2 14

270 Dipsamol Inhaler 24.1 115
271 Dobutamine HCl 15 78
272 Docetaxel 20 mg 27.3 139
273 Docetaxel 80 mg 27.3 139
274 Docetere 20 27.3 139
275 Docetere 80 27.3 139
276 Doksisiklin 6.2.2 23
277 Dolones 2.2 12
278 Dome Drops 23.2 108
279 Dome Sirup 23.2 108
280 Domperidon 23.2 108
281 Domperidone 23.2 108
282 Dorner 14.3.5 73
283 Doxorubicin 27.3 139
284 Doxorubicin HCl 10 mg 27.3 139
285 Doxycycline 6.2.2 23
286 Doxycycline 100 mg 6.2.2 23
287 Dulcolax Supp Adult 23.6 113
288 Dulcolax Supp Infant 23.6 113
289 Dulcolax Tab 23.6 113
290 Duphalac 23.6 113
291 Duphaston 13.3.2 63
292 Durogesic 28 150
293 Duvadilan tab 21.2 102
294 D-VIT FT 25 126
295 D-VIT Sirup 25 126
296 Dynastat 1.2 9
E
297 Eas Pfimmer 18.2 90
298 Ecosol Glukosa 10% 18.2 87
299 Ecosol Glukosa 5% 18.2 87
300 Ecosol Natrium Chlorida 18.2 87
301 Edemin 12.1 54
302 EDTA 19.2.6 98
303 Efedrin 4.2 15
304 Elkana 25 128
305 Elocon 0,1% Oint 10 g 17.3 84
306 Elocon Cr 0,1% 10 g 17.3 84
307 Eloxatin 27.3 145
308 Emeran 23.2 109
309 Emla 5% cr 5 g 2.2 12
310 Endoxan 27.3 147
311 Endrolin 27.2 134
312 Enerton 500 18.2 90
313 Enystin 6.4 36
314 Epinefrin 3.2; 14.2 14; 68

315 Epinephrine 3.2; 14.2 14; 68
316 Epirubicin 27.3 139; 140
317 Epirubicin HCl 10 mg 27.3 139
318 Episan 23.1 108
319 Epotrex 2000 IU 10.4 51
320 Eprex 2000 IU 10.4 51
321 Eprex 40000 IU 10.4 52
322 Erbitux 27.3 137
323 Ericaf 7.1 43
324 Erithromicin 6.2.5 25
325 Erlamol 1.1 4
326 Erphaflam 1.2 7
327 Erythromycin 6.2.5 26
328 Estin Drop 3.1 12
329 Etambutol 6.3 33
330 Ethambutol 6.3 33
331 Etinilestradiol 13.3.1 63
332 Etopul 27.3 140
333 Euthyrox 100 13.4 65
334 Euthyrox 50 13.4 65
335 Exjade 4.2 (DO II) 161
336 Extralac 23.6 113
F
337 Famotidine 23.1 106
338 Fapresor 14.3.2 70
339 Farbivent 24.1 120
340 Farizol 6.5.1 37
341 Farmabes-5 14.3.3 70
342 Farsifen 1.2 6
343 Farsorbid 10 14.1 67
344 Farsorbid 5 14.1 67
345 Farsorbid inj 14.1 67
346 Fasgo 1.1 4
347 Fasidol 1.1 4
348 Fasiprim Forte 6.2.4 25
349 Femara 27.2 133
350 Fenatic 1.2 5
351 Fenatic Suspensi 1.2 6
352 Fenitoin Injeksi 50mg /ml 5.1 17
353 Fenobarbital 5.1 17
354 Fenofibrate 16.2 81
355 Fentanyl 28 150
356 Ferriprox 4.2 (DO II) 161
357 Ferriprox FCT 4.2 (DO II) 161
358 Fima Hes 200 29.1 154
359 Fioramol 1.1 4

360 Fitomenadion (vit K) 10.2 47
361 Flamar 1.2 7
362 Flamed 1.2 6
363 Fleet Enema 32 157
364 Flixotide nebules 24.1 119
365 Floxa MD 19.2.2 95
366 Fluconazol 6.4 36
367 Fluconazole 6.4 36
368 Flucoral 6.4 36
369 Fludara IV LYO 27.3 141
370 Fludara Oral 27.3 140
371 Flutias 50 24.1 119
372 Fonkogem 1000 27.3 142
373 Fonkogem 200 27.3 142
374 Fonkopac 100 27.3 146
375 Fonkopac 30 27.3 145
376 Fonkopac 300 27.3 146
377 Foransi 10 22.2 103
378 Foransi 20 22.2 104
379 Fortanest 2.1 10
380 Fosen 32 157
381 Fraxiparine 10.2 48
382 Fresofol 1% MCT/LCT 2.1 11
383 Fucilex krim 17.1 82
384 Fucilex ointment 2% 17.1 82
385 Fungatin 6.4 36
386 Fungicid 1 % 19.2.2 94
387 Fungoral 17.2 83
388 Furosemid 12.1 54
389 Furosemide 12.1 54
390 Furosemide 40 mg 12.1 54
391 Futrolit 18.2 92
G
392 Gabapentin 300 mg 5.2 18
393 Gabexal 100 5.2 18
394 Gabexal 300 5.2 18
395 Galvusmet 50/500mg 13.1.6 61
396 Galvusmet 50/850mg 13.1.6 61
397 Gelofusine 29.1 155
398 Gemcikal 27.3 142
399 Gemcitabine 200 mg 27.3 142
400 Gemfibrozil 16.2 81
401 Gemzar 27.3 142
402 Genoint Salep Mata 19.2.2 94
403 Genoint Tetes Mata 19.2.2 94
404 Gentamicin 6.2.6 27

405 Gitas 23.4 111
406 Glaopen MD 19.2.5 97
407 Glaucon 19.1 93
408 Glibenclamide 13.1.1 57
409 Glidabet 13.1.1 57
410 Glidanil 5 13.1.1 57
411 Glimepirid 13.1.1 57; 58
412 Glimepiride 13.1.1 57; 58
413 Glivec 27.3 143
414 Glubose 13.1.3 59
415 Glucobay 13.1.3 59
416 Glucodex 13.1.1 57
417 Glucophage XR 500 13.1.2 58
418 Glucophage XR 750 13.1.2 58
419 Glucotrol XL 13.1.1 58
420 Glucovance 500/2.5 mg 13.1.6 60
421 Glukotika 500 13.1.2 58
422 Glukotika 850 13.1.2 58
423 Glurenorm 13.1.1 57
424 Glybotic 6.2.6 27
425 Gradilex 23.5 112
426 Grafacetin 6.2.3 24
427 Grafadon Drops 1.1 4
428 Grafalin 2 24.1 114
429 Grafed 3.1 13
430 Grafloxin 400 6.2.7 28
431 Gralixa 12.1 54
432 Gramasal 14.5 75
433 Grameta 23.2 108
434 Graphalac 23.6 113
435 Gratheos 50 1.2 7
436 Gravask 10 14.3.3 70
437 Gravask 5 14.3.3 70
438 Gravastin 10 16.1 80
439 Gravastin 20 16.1 80
440 Grazeo 20 1.2 8
441 Griseofulvin 6.4 36
H
442 Haemoctin 29.2 (DO II) 166
443 Haldol Decanoas 22.3 (DO II) 163
444 Haloperidol 22.3 (DO II) 162
445 Harnal D 12.2 55
446 Harnal Ocas 12.2 55
447 Helixim 6.2.8 29; 30
448 Hemapo 10.4 52
449 Hemapo 3000 10.4 51

450 HepBQuin 31.1 156
451 Heplav 6.6.2 40
452 Hepsera 6.6.2 41
453 Herceptin 27.3 148
454 Hervis 19.2.2 94
455 Hexymer 2 mg 8 44
456 Hidrogen Peroksida (H2O2) 11.1 53
457 Hidroklorotiazid 12.1 54
458 Hidrokortison Asetat 17.3 83
459 Histrine 3.1 12
460 Hiviral 6.6.2 40
461 Holoxan 27.3 143
462 Homatro 19.2.4 96
463 Humalog 13.2 62
464 Humalog Kwikpen 13.2 62
465 Humalog Mix 25 13.2 62
466 Humalog Mix 25 Kwikpen 13.2 63
467 Human 20% Albumin Biotest 29.1 153
468 Humulin 30 / 70 Kwikpen 13.2 62
469 Humulin N Kwikpen 13.2 62
470 Humulin R Kwikpen 13.2 62
471 Humulin R, 10 ml 13.2 61
472 Humulin R, 3 ml 13.2 61
473 Hydrocortison 1% Cream 17.3 83
474 Hydrocortison 2,5% Cream 17.3 83
475 Hydroxyurea Medac 27.3 142
476 Hyperchol 16.2 81
477 HyperHep B 31.1 156
478 Hystolan 20 21.2 102
479 Hytrin 1 mg 12.2 55
480 Hytrin 2 mg 12.2 55
481 Hytroz 12.2 55
I
482 I.N.H 6.3 33
483 Ibuprofen 1.2 5; 6
484 Ikalep 5.1 16
485 Iliadin Kinder 20.3 101
486 Iliadin Spray 20.3 101
487 Imdur 60 mg 14.1 67
488 Indoralyte 18.1 86
489 Induxin 21.1 102
490 Inerson 17.3 84
491 Infatrim Forte 6.2.4 25
492 Infimycin 6.2.5 26
493 Infusan D5 + 1/2 NS SP 18.2 89
494 Infusan D5 + 1/4 NS SP 18.2 89

495 Infusan M20 12.1 54
496 Infusan Ring-AS 18.2 92
497 Inlacyl 6.6.1 40
498 Inodex 15 78
499 Inoxin 6.3 35
500 Insulatard HM Penfill,3 ml 13.2 62
501 Insulatard HM,10 ml 13.2 61
502 Interbi 6.4;17.2 37; 83
503 Interzinc syr 18.1 87
504 Intralipid 20% 18.2 92
505 Inviclot 10.2 47
506 Irbesartan 14.3.4 72
507 Irbesartan 150 14.3.4 72
508 Irbesartan 300 14.3.4 72
509 Iressa 250 mg 27.3 142
510 Irinotecan HCl 100 mg 27.3 144
511 Irinotecan HCl 40 mg 27.3 143
512 Irtan 14.3.4 72
513 Isonat 14.1 67
514 Isosorbid Dinitrat 14.1 67
515 Isosorbide Dinitrate 14.1 67
516 Isotic Adretor 0,25% 19.2.5 98
517 Isotic Adretor 0,5% 19.2.5 98
518 Isotic Tearin 19.2.6 98
519 Itraconazole 6.4 36
J
520 Januvia 13.1.5 60
521 Jurnista 8 mg 28 151
522 Jurnista 16 mg 28 151
K
523 KA EN 3 A 18.2 89
524 KA EN 3 B 18.2 89
525 Kaftensar 14.3.4 72
526 Kalbamin 18.2 90
527 Kalbiotic 6.2.5 27
528 Kalbutol 6.3 33
529 Kaldexon 13.5 65
530 Kalipar 18.1 87
531 Kalitake 18.1 86
532 Kalium Diklofenak 1.2 7
533 Kalium Diklofenak 25 1.2 7
534 Kalium Permanganat 11.1 53
535 Kalnex 10.2 46
536 Kalquest 18.1 86
537 Kalsium Glukonat 4.2 15
538 Kaltrofen 1.2 6

539 Kamadol 1.1 5
540 Kamaflam 50 1.2 7
541 Kanamisin 6.2.6 28
542 Karbimazol 13.4 64
543 Karbogliserin 20.3 101
544 Ketamin Hameln 2.1 10
545 Ketokonazole 6.4 35
546 Ketoprofen 1.2 6
547 Ketoprofen 100 mg 1.2 6
548 Ketorolac 1.1 3
549 Ketorolac Thromethamin 1.1 3
550 Ketorolac Tromethamine 1.1 3
551 Kifluzol 6.4 36
552 Kloramfenikol 6.2.3 24
553 Klotaren 25 1.2 7
554 Kolkatriol F 25 125
555 Komb : Artemether 20 mg, Lumefantrine 120 mg 6.5.2 38
556 Komb : Asam Salisilat 2%, Sulfur 4% 17.4 85
557 Komb: Ergotamine Caffeine 7.1 43
558 Kompolax 23.6 114
559 KSR 600 18.1 86
560 Kuinin (kina) tablet 200 mg 6.5.2 38
561 Kutoin 100 kapsul 5.1 17
L
562 Lactor 1.1 3
563 Lamictal 100 mg 5.1 18
564 Lamictal 50 mg 5.1 18
565 Lanacer 23.1 106
566 Lanakalk 25 125
567 Lansoprazole 30 mg 23.1 107
568 Lantus Solostar Pen 13.2 62
569 Lanzogra 23.1 107
570 Lanzoprazole 23.1 107
571 Lapatinib Ditosylate 27.3 143
572 Larutan Lugol 13.4 64
573 Latrol 3% 1.1 3
574 Laxacod 23.6 113
575 Laxadine 23.6 114
576 Laxana 23.6 113
577 Lenal-Ace 32 157
578 Lenograstim 27.4 149
579 Leparson 8 44
580 Lerzin 3.1 12
581 Letraz 27.2 133
582 Leucogen 27.4 149
583 Leucovorin Kalbe 27.3 144

584 Leukokine 27.4 149
585 Leunase 27.3 136
586 Levemir Flexpen 13.2 62
587 Levoben 8 44
588 Levocin 19.2.2 95
589 Levofloxacin 6.2.7 29
590 Levofloxacin 500 mg 6.2.7 29
591 Levosol 15 79
592 Lexacort 13.5 66
593 Lexadon Suspensi 60 ml 23.2 108
594 Lexagin 1.1 4
595 Lexapram 23.2 109
596 Lexatrans 250 10.2 46
597 Lexatrans 500 10.2 46
598 Lexigo 7.2 44
599 Lexipron 6.2.8 30
600 Lidocain HCl 2.2 11
601 Lidocaine 2% 2.2 11
602 Lincomycin 6.2.5 26
603 Lincyn 6.2.5 26
604 Lipanthyl 16.2 81
605 Lipitor 16.1 80
606 Lipofundin MCT/LCT 18.2 92
607 Lipomed 20% MCT/LCT 18.2 92
608 Lisinopril 14.3.1 69
609 Lodem 13.1.1 57
610 Lodomer injeksi 22.3 (DO II) 162
611 Loprezol 23.1 107
612 Loratadine 3.1 13
613 Loratadine 10 mg 3.1 13
614 Lorihis 3.1 13
615 Losartan 14.3.4 72
616 Losartan K 50 mg 14.3.4 72
617 Lostacef 6.2.8 30
618 Lotenac 14.3.2 69
619 Lovenox 10.2 47; 48
620 Lubricen MD 19.2.6 99
621 Lyrica 5.2 18
M
622 Mabthera 27.3 146
623 Madopar 8 44
624 Magnesium Sulfat 4.1 14
625 Magten 23.1 104
626 Magten Suspensi 23.1 105
627 Maltofer 10.1 45
628 Maltofer chew 10.1 45

629 Maltofer Drop 10.1 45
630 Maltofer Fol Chew 10.1 46
631 Mapryl 13.1.1 57
632 Marcain 0.50 % HVY. 4 ml 2.2 11
633 Medroksi Progesteron Asetat 27.2 134
634 Megatic 1.2 7
635 Melogra 15 1.2 8
636 Melogra 7,5 1.2 8
637 Meloxicam 1.2 8
638 Meltika 13.1.1 57
639 Meptin Inhalation Solution 0.3 mL Unit Dose 24.1 120
640 Meptin Inhalation Solution 0.5 mL Unit Dose 24.1 121
641 Meptin Syrup 24.1 121
642 Merimac 450 6.3 33
643 Merlopam 2 22.1 103
644 Meropenem 6.2.1 23
645 Meropenem Inj 1000 mg 6.2.1 23
646 Mersikol 300 16.2 81
647 Mestinon 9 45
648 Metampiron 1.1 4
649 Metildopa 14.3.5 74
650 Metagra Krim 17.3 84
651 Metalyse 14.6 78
652 Metformin 13.1.2 58
653 Metherinal 21.1 102
654 Methotrexat "EBEWE" 27.1 130
655 Methotrexate 50 mg 27.3 144
656 Methotrexate Kalbe 27.3 144
657 Methylprednisolon 13.5 65; 66
658 Methylprednisolone 13.5 65
659 Methylprednisolone 8 13.5 65
660 Metil Prednisolon 13.5 66
661 Metilprednisolon 4 mg 13.5 65
662 Metilprednisolon 8 mg 13.5 65
663 Metilprednisolone 13.5 66
664 Metoclopramide HCl 23.2 109
665 Metolon 23.2 109
667 Metronidazol 6.5.1 37
668 Metronidazol Infus 6.5.1 37
669 Metronidazole 6.5.1 37
670 Meylon 18.2 88
671 Micardis 14.3.4 73
672 Miconazol 17.2 83
673 Midodrine 6.2.10 32
674 Midric 0,5% 19.2.4 96

675 Mikrodiol 13.3.1 63
676 Mini-aspi 80 14.5 75
677 Mitomicin C 27.3 145
678 Mixtard 30 HM Penfill,3 ml 13.2 62
679 Mofulex Krim 17.3 84
680 Moisderm 17.6 85
681 Moladerm 17.2 83
682 Molagit 23.5 112
683 Molasma 24.1 116
684 Morfin 28 151
685 Movi-Cox 1.2 8
686 MST Continus 28 151
687 Mucogard 23.1 108
688 Mucosta 23.1 108
689 Mycamine 6.4 37
690 Myfortic 27.1 131
N
691 N-Ace 24.6 123
692 N-ACE Kapsul 24.6 123
693 Naprodox 27.3 139
694 Napro-Tax 27.3 145
695 Narlecin 500 6.2.5 25
696 Nasacort AQ 20.2 101
697 Natacen MD 19.2.2 94
698 Natrium Diklofenak 1.2 7
699 Natrium Diklofenak 50 mg 1.2 7
700 Natrium Klorida 18.2 88
701 Natrium Phenytoin 5.1 17
702 Natrium Tiosulfat 4.2 15
703 Nausile 23.2 109
704 Nausile Tab 23.2 109
705 Navelbine 27.3 148
706 Neo Gynoxa 6.5.1 38
707 Neo Kaolana 23.5 113
708 Neo Protifed 3.1 13
709 Neoadiar 23.5 112
710 Neokaominal suspensi 23.5 113
711 Neostigmin Hameln 4.2 16
712 Nephrosteril 18.2 91
713 Neupogen 27.4 149
714 Neurobion 5000 25 127
715 Neurodex 25 127
716 Nevox XR 13.1.2 58
717 New Diatabs 23.5 112
718 Nexavar 27.3 147
719 Nexitra 10.2 46

720 Nexium Inj 40 mg/vial 23.1 107
721 Nicardipine Hidroklorida 14.3.3 71
722 Nicardipine hydrochloride 14.3.3 71
723 Nifedipin 14.3.3 71
724 Nimotop 14.3.3 71
725 Nitral 14.1 66
726 Nitrokaf Retard 14.1 66
727 Nitrokaf Retard Forte 14.1 66
728 Nokoba 4.2 15
729 Noncort MD 19.2.3 96
730 Noperten 5 14.3.1 69
731 Nopril 14.3.1 69
732 Norelut 5 13.3.2 64
733 Norephineprine Bitartrate 15 79
734 Norpid 10 16.1 79
735 Norpid 20 16.1 79
736 Norvask 14.3.3 70
737 Nova T 33 158
738 Novo Mix 30 13.2 63
739 NovoRapid Flexpen 13.2 62
740 Novorin 27.3 144
741 NTG Inj 14.1 67
742 Nymiko 6.4 36
743 Nystatin 6.4 36
O
744 O.B.H 24.4 122
745 OBH 100 24.4 122
746 OBH 200 24.4 122
747 Obimin AF 25 129
748 Obucort Swinghaler 24.1 117
749 Octanate 29.2 (DO II) 166
750 Octide 10.3 50
751 Ofloksasin 6.2.7 28
752 Ofloksasin 200 mg tab 6.2.7 28
753 Ofloxacin 6.2.7 28
754 Ofloxacin Infus 6.2.7 28
755 Olandoz 10 22.3 (DO II) 164
756 Olandoz 5 22.3 (DO II) 164
757 Olmetec 14.3.4 72; 73
758 Omeprazol Inj 40 mg 23.1 106
759 Omeprazole 23.1 106
760 Omeprazole 20 mg 23.1 106
761 Onbrez Breezhaler 24.2 121
762 Ondansentron 23.2 110
763 Ondansetron 23.2 109
764 Ondansetron 4 23.2 109; 110

765 Ondansetron 8 mg 23.2 110
766 Onglyza 5 mg 13.1.5 60
767 Optibet 19.2.5 97
768 Optiflox 19.2.2 95
769 Orixal 6.2.5 27
770 Orsaderm 17.3 83
771 Oscal 25 125
772 Otilon 20.3 102
773 Otopain 20.3 102
774 Otsu - D5 500 ML 18.2 87
775 Otsu - KCl 7,46% 18.2 88
776 Otsu D5, 1/2 NS 18.2 89
777 Otsu D5, 1/4 NS 18.2 89
778 Otsu Manitol 20 250 ml 12.1 54
779 Otsu Manitol 20 500 ml 12.1 54
780 Otsu NS 25 ML 18.2 87
781 Otsu NS 500 ML 18.2 87
782 Otsu RL 18.2 88
783 Otsu Water Inj 32 157
784 Otsu-D 2,5, 1/2 NS 18.2 89
785 Otsu-D40 18.2 87
786 Otsu-D5 NS 18.2 88
787 Otsu-MgSO4 20 21.2 103
788 Otsu-MgSO4 40 21.2 103
789 Oxaliplatin 50 mg 27.3 145
790 Oxaliplatin Medac 27.3 145
791 Oxytetracyclin 19.2.2 95
792 Oxytocin 21.1 102
P
793 P Pred MD 19.2.3 96
794 Paclitaxel 27.3 145; 146
795 Paclitaxel 30 mg 27.3 145
796 Pamol 1.1 5
797 Pan Amin G 18.2 91
798 Pantocain 0,5% 19.2.1 93
799 Panto-Gas 23.1 107
800 Pantoprazol Inj. 40 mg 23.1 107
801 Pantoprazole 23.1 107
802 Pantoprazole tab 40 mg 23.1 107
803 Paracetamol 1.1 4
804 Paracetamol inj 1.1 4
805 Parasetamol 1.1 4
806 Paratusin 24.7 124
807 Patanol 19.2.6 100
808 Pegasys 6.6.2 41
809 PegIntron 6.6.2 42

810 Perdipine 14.3.3 71
811 Persidal 1 22.3 (DO II) 163
812 Pethidin 28 152
813 Phenobarbital 5.1 17
814 Phenomed 6.2.3 24
815 Phenoxymethyl Penisilin 6.2.1 22
816 Phental 5.1 17
817 Phenytoin 5.1 17
818 Phytomenadione 10.2 47
819 Pibaksin 17.1 82
820 Picyn 6.2.1 21
821 Pionix 13.1.4 59
822 Pirantel 6.1.1 19
823 Pirazinamide 500 mg 6.3 34
824 Piridoksin HCl (Vitamin B6) 25 126
825 Piroxicam 1.2 8
826 Piroxicam 10 1.2 8
827 Piroxicam 10 mg 1.2 8
828 Plasbumin 20 29.1 153
829 Plasbumin 25 29.1 153
830 Plasbumin 5 29.1 152; 153
831 Plasmanate 29.1 153
832 Platogrix 14.5 76
833 Pletaal tablet 100 mg 14.5 76
834 Pletaal tablet 50 mg 14.5 75
835 Posop MD 19.2.3 95
836 Pospargin 21.1 102
837 Povidone Iodine 11.1 53
838 Prabetic 15 13.1.4 59
839 Prabetic 30 13.1.4 59
840 Pradaxa 10.2 48
841 Pravastatin 16.1 80
842 Precedex 2.1 10
843 Preschol 16.1 79
844 Prestin 20 22.2 104
845 Primaquine 6.5.2 39
846 Primet 6.5.3 39
847 Primolut N 13.3.2 64
848 Primperan drops 23.2 109
849 Primperan injeksi 23.2 109
850 Pritanol 300 1.3 9
851 Pritasma 24.1 115
852 PRO TB2 6.3 35
853 Pro TB4 6.3 34
854 Proanes 1% (MCT/LCT) 2.1 11
855 Probenid 1.3 9

856 Probion 25 127
857 Procain Benzyl Penicillin 6.2.1 22
858 Procaine Penisillin-G Crystal Meiji 6.2.1 22
859 Procet 1.1 4
860 Procet Kap 1.1 4
861 Profenid supp 1.2 6
862 Prograf 0,5 mg 27.1 132
863 Prograf 1 mg 27.1 132
864 Prograf XL 0,5 27.1 132
865 Prograf XL 1 mg 27.1 132
866 Progyl 6.5.1 37
867 Prohiper 10 22.4 (DO II) 165
868 Prokalk 25 125
869 Pronazol 6.4 35
870 Propranolol 14.2; 14.3.2 68; 70
871 Propylthiouracil 13.4 65
872 Prosogan 23.1 107
873 Prostigmin 4.2 16
874 Protagenta MD 19.2.6 100
875 Protifed 3.1 14
876 Protofen 1.2 6
877 Provera 10 mg 13.3.2 63
878 Provera 100 mg 27.2 134
879 Pulmicort Resp 0,25 mg/ml 24.1 117
880 Pulmicort Resp 0,5 mg/ml 24.1 118
881 Pulmicort Turbuhaler 24.1 117
882 Pyrantel 6.1.1 19
883 Pyrazinamide 6.3 34
Q
884 Quinine 6.5.2 39
R
885 Rabipur 31.2 156
886 Ranitidin 23.1 106
887 Ranitidin 150 mg 23.1 106
888 Ranitidine 23.1 106
889 Rebamipide 23.1 108
890 Rebetol 6.6.2 42
891 Recansa 16.1 81
892 Recolfar 1.3 9
893 Recormon 10.4 52
894 Regumen 13.3.2 64
895 Remapro 50 1.2 6
896 Renamid 23.5 112
897 Renapar 18.1 87
898 Repimid 23.1 108
899 Reprostom 12.2 55

900 Requip 8 44
901 Retaphyl SR 24.1 116
902 Rexavin 500 6.4 37
903 Rexta 27.3 146
904 Rifabiotic 6.3 33
905 Rifampicin 6.3 33
906 Rifampisin 6.3 33
907 RifaNH 6.3 35
908 Rifastar 6.3 34
909 Rimactazid 450/300 6.3 35
910 Rimactazid Paed 6.3 34
911 Rimcure Paed 6.3 34
912 Rimstar 4 FDC 6.3 34
913 Rindopain 1.1 3
914 Rinofer 10.1 46
915 Risperdal 22.3 (DO II) 163
916 Risperidone 1 22.3 (DO II) 163
917 Risperidone 2 mg 22.3 (DO II) 164
918 Roculax 2.1 11
919 Rocuronium Bromida 2.1 11
920 Rytmonorm 14.2 68
S
921 Salbron Sirup 24.1 115
922 Salbutamol 24.1 114
923 Salbutamol 4 mg 24.1 115
924 Salofalk 6.2.10 32
925 Sandepril 50 22.2 104
926 Sandimmun Neoral 27.1 131
927 Sandostatin 10.3 50
928 Sansulin M30 13.2 61
929 Sansulin N, 3 ml 13.2 61
930 Sansulin R, 3 ml 13.2 61
931 Santo 19.2.6 99
932 Scabimite 17.4 84
933 Sebivo 6.6.2 40
934 Seretide Diskus 100 24.1 119
937 Seretide Inhaler 50 24.1 119
938 Seroquel 200 mg 22.3 (DO II) 165
939 Seroquel XR 200 mg 22.3 (DO II) 165
940 Sertralin 22.2 104
941 Sidiadryl 24.7 123
942 Siflox 500 6.2.7 28
943 Sifrol ER 8 44
944 Siklofosfamid 27.3 147

945 Sikzonoat Injeksi 22.3 (DO II) 165
946 Simarc 2 10.2 49
947 Simucil 200 24.6 123
948 Simulect 27.1 130
949 Simvastatin 16.1 79
950 Sinoric 300 1.3 9
951 Siramid 500 6.3 34
952 Sisoprim 6.2.4 25
953 Sisoprim Forte 6.2.4 25
954 Sisoprim Sirup 6.2.4 25
955 Sithiam 500 6.2.3 24
956 Sitro 6.2.5 27
957 Sofra-Tulle 17.1 82
958 Sohobion 25 127
959 Solosa 1 13.1.1 57
960 Solosa 2 13.1.1 57
961 Solosa 3 13.1.1 58
962 Solosa 4 13.1.1 58
963 Somanovell 10.3 50
964 Spiriva Handihaler 24.2 121
965 Spironolactone 12.1 54
966 Spironolactone 100 12.1 54
967 Spironolactone 25 12.1 54
968 Spironolakton 12.1 54
969 Stalevo 8 45
970 Starfolat 10.1; 25 45; 125
971 Starquin 0,2% 6.2.7 28
972 Statcol 16.1 79
973 Stelosi 5 22.3 (DO II) 163
974 Stolax 23.6 113
975 Streptase 1.500.000 14.6 77
976 Streptomisin Sulfate Meiji 6.2.6 27
977 Sufenta 28 152
978 Sulfadoxine Pyrimethamine 6.5.2 38
979 Sulfasalazine 6.2.10 33
980 Sulfitis 6.2.10 33
981 Surbex T 25 128
982 Survanta 24.5 123
983 Symbicort Turb 160 24.1 118
984 Symbicort Turb 80 24.1 118
T
985 Taceedo 20 27.3 139
986 Taceedo 80 27.3 139
987 Tagyt 23.5 112
988 Tamoliv 1.1 4
989 Tamoxifen 20 "EBEWE" 27.2 135

990 Tapros 1,88 27.2 133
991 Tapros 3,75 27.2 134
992 Tapros 3M Depot 27.2 134
993 Tarceva 27.3 140
994 Targocid 6.2.9 32
995 Tarivid Otic Solution 20.1 100
996 Tasigna 27.3 145
997 Tavora 20 16.1 80
998 Taxotere 27.3 139
999 Telfast 30 3.1 13
1000 Telfast OD 3.1 13
1001 Temiral 19.2.2 94
1002 Temodal 27.3 147; 148
1003 Tenapril 10 14.3.1 69
1004 Tenapril 2,5 14.3.1 69
1005 Tenapril 5 14.3.1 69
1006 Terramycin 6.2.2 23
1007 Tetagam P 31.1 156
1008 Tetracyclin 6.2.2 23
1009 Tetraspan 29.1 155
1010 Thiamflex DS 6.2.3 24
1011 Thiamphenicol 500 mg 6.2.3 24
1012 Thiopental 2.1 11
1013 Thiopental 1 g 2.1 11
1014 Thramed 1.1 5
1015 Thyrozol 10 13.4 65
1016 Thyrozol 5 13.4 65
1017 Tiamin HCl 25 125
1018 Tiaryt 14.2 67
1019 Tibigon 6.3 33
1020 Tibitol 250 6.3 33
1021 Tilsan 25 22.2 104
1022 Tirmaclo 50 1.2 7
1023 Tobro MD 19.2.2 94
1024 Tonor 0,5% MD 19.2.5 97
1025 Topcillin DS 250 6.2.1 20
1026 Topsy 2.2 12
1027 Trajenta 13.1.5 60
1028 Tramadol 1.1 5
1029 Tramadol 50 mg 1.1 5
1030 Travatan 19.2.5 98
1031 Trazep 5.1 17
1032 Trazep 4 5.1 17
1033 Tremenza 3.1 13; 14
1034 Triacarpin 2% 19.2.5 98
208
1035 Triamcinolone 13.5 66

1036 Trichodazol plus ovula 6.5.1 38
1037 Tridex 27A 18.2 89
1038 Tridex 27B 18.2 89
1039 Trifluoperazine 22.3 (DO II) 163
1040 Trinolon 13.5 66
1041 Triofusin 500 18.2 90
1042 Trisela 3.1 12
1043 Trombikaf 14.5 76
1044 Tutofusin Ops 18.2 92
1045 Twynsta 14.3.6 74
U
1046 Udopa 15 78
1047 Ulsafate 23.1 108
1048 Ulsicral 23.1 107; 108
1049 Ulsidex 23.1 107; 108
1050 Ultilar 3.1 13
1051 Uplores 6.2.5 27
1052 Urdahex 23.7 1
1053 Urinter 12.3 56
1054 Urixin 12.3 56
1055 Urogetix 12.3 56
1056 Uromitexan 4.2 15
1057 Urotractin 12.3 56
1058 Utergin 21.1 102
V
1059 Vagizol 6.5.1 38
1060 Valcyte 6.6.3 43
1061 Valdimex inj 5.1 16
1062 Valdix 160 mg 14.3.4 73
1063 Valdix 80 mg 14.3.4 73
1064 Valisanbe 22.2 103
1065 Vancep 6.2.9 32
1066 Vascon 15 79
1067 Vastigo 7.2 44
1068 Vbloc 25 mg 14.4 75
1069 Vbloc 6,25 mg 14.4 74
1070 Velcade 27.3 136
1071 Venofundin 29.1 154
1072 Ventolin Inhaler CFC Free 24.1 115
1073 Ventolin Nebules 24.1 115
1074 Ventolin Rotacaps 24.1 115
1075 Ventolin Rotahaler 24.1 115
1076 Verapamil 14.3.3 71
1077 Vermic 6.1.1 19
1078 Vermox 6.1.1 19
209
1079 Verorab 31.2 156

1080 Vertikaf 7.2 43
1081 Vesicare 12.3 56
1082 Vesitab 7.2 44
1083 Vesperum 23.2 109
1084 Vidon 23.2 108
1085 Vigamox 19.2.2 95
1086 Vinblastin 27.3 148
1087 Vincristine Kalbe 27.3 148
1088 Visanne 13.3.3 64
1089 Vitamin B Complek 25 126
1090 Vitamin B1 25 125
1091 Vitamin B12 10.1; 25 46; 126
1092 Vitamin B6 25 126
1093 Vitamin C 25 124
1094 Vitka Infant 10.2 47
1095 Volten 1.2 7
1096 Vometraz 4 23.2 109
1097 Vometraz 8 23.2 110
1098 Vomina Sirup 23.2 108
1099 Vomistop Drop 23.2 108
1100 Vorbet 13.1.1 57
1101 Vosama MD 19.2.3 95
1102 Vosea 23.2 109
W
1103 Wiatrim 6.2.4 25
1104 WIDA 2 A 18.2 89
1105 Wida D10 18.2 87
1106 Wida D5 18.2 87
1107 Wida D5-1/2 NS 18.2 89
1108 Wida D5-1/4 NS 18.2 89
1109 Wida D5-NS 18.2 88
1110 Wida HSD 18.2 89
1111 WIDA NS 18.2 87
1112 Wida RL 18.2 88
1113 Wida WI (Twist off) 32 157
1114 Wida WI (Unicap) 32 157
1115 Widahes 29.1 154
1116 Widahes 130 29.1 154
X
1117 Xalatan 19.2.5 97
1118 Xarelto 10.2 49
1119 Xeloda 27.3 137
Y
1120 YAL 32 157
210
Z
1121 Zac 22.2 103; 104
1122 Zidiar Syrup 18.1 87
1123 Ziloven 13.5 66
1124 Zink 18.1 87
1125 Zink Dispersibel 18.1 87
1126 Zinnat 250 mg 6.2.8 30
1127 Zinnat 500 mg 6.2.8 30
1128 Zofredal 22.3 (DO II) 164
1129 Zoladex inj 3,6 mg 27.2 133
1130 Zoladex LA 10,8 mg 27.2 133
1131 Zolastin 0,5 22.1 (DO II) 162
1132 Zolastin 1 22.1 (DO II) 162
1133 Zolenic 27.3 135
1134 Zoloral 17.2 83
1135 Zometa 27.3 135
1136 Zophrena 22.3 (DO II) 164
1137 Zyflox 6.2.7 28
1138 Zyprexa IM 22.3 (DO II) 165
1139 Zytiga 27.3 135
PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia
Kantor Pusat :
Plaza Setiabudi, Gedung Setiabudi 2 Lt. 5 Suite 505-508
Jl. HR. Rasuna Said Kav. 62, Jakarta 12920
Telp. (021) 525 0900, Fax. (021) 525 0708
www.mandiriinhealth.co.id
Mandiri Inhealth terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

Daftar Obat Inhealth 2016 PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Obat Inhealth 2016 PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

EDIS

Petunjuk Pelaksanaan Formularium Obat Inhealth (FOI) Edisi VIII

Indeks kelas terapi _______________________________________ xv

Singkatan nama pabrik ___________________________________ 167

Singkatan istilah _________________________________________ 171

Indeks nama generik _____________________________________ 173

Indeks nama dagang _____________________________________ 185

Formularium Obat Inhealth (FOI) diterbitkan sebagai acuan dalam

I. DEFINISI DAN PENGERTIAN

II. RUANG LINGKUP / BATASAN

B. Daftar Obat II : Obat untuk manfaat tambahan

III. PELAYANAN OBAT DI APOTEK ATAU INSTALASI FARMASI RUMAH

IV. PENGADAAN DAN MONITORING KETERSEDIAAN OBAT DI

Gambar 1. Alur pemesanan obat melalui SIMO

Login Login Login

Approval SPO Buat SPO Buat DO

Cetak SPO Kirim Obat Ke

V. PERHITUNGAN BIAYA OBAT DI APOTEK ATAU INSTALASI FARMASI

4. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit mendapatkan imbalan

1. RESEP OBAT JADI

Harga Irbesartan tab 150 mg @ Rp. 1.550,-

(Jumlah Obat x Harga Obat x (1+Faktor Pelayanan) + Embalage/Service

Perhitungan Biaya Obat :

((Jumlah obat x Harga Obat x (1+Faktor Pelayanan)) +

Parasetamol tab 500 mg = 10 x Rp. 100 x 1,20 = Rp.1.200,-

dr. Wahyu Handoko

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, 3

14.3.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS 72

19.2.6 PREPARAT MATA LAIN 98

24.4 EKSPEKTORAN 122

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

1 Asam Mefenamat Meningkatkan risiko

Asam Mefenamat tab./kaps. 500 mg

2 Ketorolak Untuk nyeri berat (standar

Ketorolak inj. 10 mg/ml, amp 1 ml

Ketorolak inj. 30 mg/ml, amp 1 ml

Metampiron tab. 500 mg

4 Parasetamol Pemberian dalam dosis

Parasetamol drop 100 mg/ml, btl

Parasetamol sir. 120 mg/5 ml, btl

Parasetamol tab./kap. 500 mg

Parasetamol Inf. 500 mg/50 ml, btl.

Parasetamol Inf. 1000 mg/100 mL,

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

Parasetamol supp. 250 mg

5 Tramadol Untuk nyeri berat (standar

Tramadol inj. 50 mg/ml, amp 2 ml

1.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS)

1 Ibuprofen Hati-hati pemberian untuk

Ibuprofen tab. 200 mg

Ibuprofen tab. 400 mg

Ibuprofen susp. 100 mg/5 ml, btl

Ibuprofen susp. 200 mg/5 ml, btl

Ketoprofen tab. 100 mg

Ketoprofen inj. 50 mg/ml, amp 2 ml

Ketoprofen supp. 100 mg

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

Kalium Diklofenak tab. 25 mg

Kalium Diklofenak tab. 50 mg

4 Natrium Diklofenak Pemberian tidak lebih dari

Natrium Diklofenak tab. 50 mg

Natrium gel 1% as diklofenak

Meloksikam tab. 7,5 mg