Formularium Mandiri Inhealth PDF

FOI
formularium
obat inhealth
tanpa harga
i
DAFTAR ISI
PETUNJUK TEKNIS
PELAKSANAAN FORMULARIUM OBAT INHEALTH (FOI) _______ iii
Indeks kelas terapi _______________________________________ xvii
Daftar Obat I :
Formularium Obat Inhealth _______________________________ 1
Daftar Obat II :
Obat Manfaat Tambahan __________________________________ 173
Kode Perusahaan Farmasi _________________________________ 181
Singkatan istilah _________________________________________ 184
Indeks nama generik _____________________________________ 185
Indeks nama dagang _____________________________________ 199

ii
PETUNJUK TEKNIS
PELAKSANAAN FORMULARIUM OBAT INHEALTH iii
(FOI)
FOI merupakan panduan dalam pelayanan obat mulai dari pengadaan,

peresepan hingga pemberian obat bagi Peserta Mandiri Inhealth.
1. Obat dalam Formularium Obat Inhealth (FOI) telah melalui proses
seleksi dan rekomendasi Tim Ahli FOI serta kesepakatan kerjasama
dengan perusahaan farmasi dan distributor tertentu.
2. Obat yang diresepkan oleh dokter Provider Mandiri Inhealth dan
tertera dalam FOI ditanggung oleh Mandiri Inhealth.
3. FOI terdiri dari :
- Daftar Obat I yaitu obat untuk manfaat utama yang dapat
diberikan ke peserta Mandiri Inhealth beserta ketentuannya.
- Daftar Obat II yaitu obat untuk manfaat tambahan.
4. Untuk mengoptimalkan pelayanan obat bagi peserta Mandiri
Inhealth, maka perlu diperhatikan hal-hal terkait peresepan,
pengadaan dan pemberian obat bagi peserta Mandiri Inhealth.
5. Apotek/IFRS Provider Mandiri Inhealth yang menerima resep obat
FOI harus memberikan obat FOI sesuai dengan resep tersebut.
6. Apabila obat FOI yang diresepkan oleh dokter tidak ada di Apotek/
IFRS Provider MI, maka Apotek/IFRS harus melakukan konfirmasi
tidak tersedianya obat tersebut ke dokter penulis resep, serta
berkewajiban untuk mengganti dengan obat pendamping dalam
FOI (obat dengan kelas terapi dan kandungan zat aktif serta sediaan
yang sama) yang tersedia di Apotek/IFRS tersebut.
I. DEFINISI DAN ISTILAH

A. Aplikasi SIMO (Sistem Informasi Manajemen Obat) adalah
sistem informasi yang digunakan dalam hal pengelolaan
manajemen obat mulai dari tahap awal penyusunan hingga
tahap transaksi obat di Provider Mandiri Inhealth.
B. Apotek/Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS) Provider
Mandiri Inhealth adalah suatu tempat dilakukannya pekerjaan
kefarmasian penyaluran obat-obatan ke peserta Mandiri
Inhealth dan telah bekerjasama dengan Mandiri Inhealth.
C. Bentuk sediaan adalah bentuk formulasi suatu obat yang siap
diberikan ke pasien guna mencapai efek terapi yang diinginkan.
D. Catatan (dalam FOI) adalah informasi mengenai bentuk sediaan
iv dan kekuatan obat, serta restriksi penggunaan dan peresepan
maksimal obat dalam Formularium Obat Inhealth (FOI).
E. Distributor Obat adalah perusahaan yang mendistribusikan
atau menyalurkan obat–obatan produksi perusahaan farmasi
yang tercantum dalam Formularium Obat Inhealth (FOI) dan
bekerjasama dengan Mandiri Inhealth.
F. Formularium Obat Inhealth yang selanjutnya disingkat FOI
adalah daftar obat yang digunakan oleh Mandiri Inhealth yang
disusun berdasarkan item obat melalui kesepakatan kerjasama
dengan perusahaan farmasi untuk memenuhi kebutuhan
peresepan obat bagi Peserta Mandiri Inhealth dengan prinsip
Evidence Based Medicine, Patient Safety dan registrasi yang
disetujui oleh Badan Pengawas Obat dan Makanan (BPOM);
G. Harga Satuan Obat FOI (HNA+PPN) adalah harga satuan
terkecil obat yang diberikan oleh distributor obat kepada
Provider Mandiri Inhealth dimana harga tersebut sudah
termasuk PPN 10% (sepuluh persen) di seluruh Indonesia sesuai
kesepakatan antara Mandiri Inhealth dengan perusahaan
farmasi.
H. Kantor Layanan (KLy) adalah kantor Mandiri Inhealth yang
melakukan fungsi pelayanan kesehatan dan berada di bawah
binaan atau tanggungjawab dari Kantor Operasional (KOps).
I. Kantor Operasional (KOps) adalah kantor Mandiri Inhealth
yang melakukan fungsi pelayanan kesehatan dan pelayanan
pelanggan.
J. Kekuatan sediaan obat adalah jumlah zat aktif yang terkandung
dalam sediaan obat.
K. Kelas terapi obat adalah penggolongan obat dalam
Formularium Obat Inhealth (FOI) berdasarkan efek terapi yang
dihasilkannya.
L. Nama Dagang (Brand Name) adalah obat yang penamaannya
sesuai dengan kehendak perusahaan farmasi (pabrik obat)
yang memproduksinya, tidak sesuai dengan zat aktif yang
dikandungnya.
M. Nama Generik (Generic Name) adalah obat yang penamaannya
didasarkan pada zat aktif yang dikandungnya sesuai dengan
nama resmi yang tercantum dalam International Non Proprietary
Names (INN). v
N. Nama Obat adalah nama yang diberikan oleh perusahaan
farmasi yang memproduksi dan memperdagangkan obat
tersebut dimana nama obat dapat berupa nama generik (generic
name) maupun nama dagang (brand name).
O. Obat Rawat Inap (RI) adalah obat yang diresepkan oleh
dokter untuk pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat
spesialistik atau sub spesialistik untuk keperluan observasi,
perawatan, diagnostik, pengobatan, rehabilitasi medis dan
atau pelayanan medis lainnya, yang dilaksanakan pada Provider
Tingkat Lanjutan dimana Peserta Mandiri Inhealth dirawat inap
di ruang perawatan paling sedikit 1 (satu) hari kalender.
P. Obat Rawat Jalan Pertama (RJP) adalah obat yang diresepkan
oleh dokter untuk pelayanan kesehatan perorangan yang
bersifat umum yang dilaksanakan pada Provider Tingkat Pertama
untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan dan atau
pelayanan kesehatan lainnya.
Q. Obat Rawat Jalan Lanjutan (RJL) adalah obat yang diresepkan
oleh dokter untuk pelayanan kesehatan perorangan yang
bersifat spesialistik atau sub spesialistik, tanpa menginap di
ruang perawatan, dan dilaksanakan pada Provider Tingkat
Lanjutan sebagai rujukan dari Provider Tingkat Pertama.
R. Peresepan maksimal adalah batasan jumlah dan lama
pemakaian obat untuk tiap kasus/episode pada pengobatan
Rawat Jalan Pertama (RJP), Rawat Jalan Lanjutan (RJL) dan Rawat
Inap (RI).
S. Provider adalah sarana pelayanan kesehatan yang bekerjasama
dengan Mandiri Inhealth untuk memberikan pelayanan
kesehatan bagi peserta berdasarkan tingkat pelayanan yang
diberikan. Provider terbagi atas Provider Tingkat Pertama dan
Provider Tingkat Lanjutan.
T. Provider Tingkat Pertama adalah sarana pelayanan kesehatan
yang memberikan pelayanan kesehatan umum yang menyeluruh
dan mengutamakan pelayanan promotif dan preventif.
U. Provider Tingkat Lanjutan adalah sarana pelayanan kesehatan
yang memberikan pelayanan kesehatan spesialis dan
subspesialis untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan
vi dan rehabilitasi medis dan atau pelayanan medis lainnya.
V. Surat Pesanan Obat (SPO) adalah permintaan tertulis dari
Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit kepada distributor
yang berisikan item obat yang dipesan untuk memenuhi
kebutuhan obat peserta Mandiri Inhealth.
W. Restriksi penggunaan adalah batasan terkait indikasi
penggunaan obat, kewenangan penulis resep, serta kondisi lain
yang harus dipenuhi agar obat dapat diresepkan dengan baik
dan benar.
II. PERESEPAN OBAT FOI

A. Ketentuan Umum
1. Peresepan maksimal :
Berdasarkan tujuan pemberian obat, peresepan maksimal
obat FOI dibedakan menjadi :
a. Obat simptomatis : peresepan 3-5 hari
b. Obat kausatif :
1) Akut : peresepan maksimal 5 (lima) hari
2) Kronis : peresepan maksimal 30 (tiga puluh) hari
2. Restriksi
Ketentuan dalam pemberian obat FOI dengan restriksi
beserta kelengkapan pendukung sesuai dengan ketentuan
yang dipersyaratkan.
3. Pengambilan Obat
Pengambilan obat FOI dapat dilakukan di Apotek/Instalasi
Farmasi Rumah Sakit (IFRS) yang bekerjasama dengan
Mandiri Inhealth.
B. Peresepan Obat dengan Ketentuan Khusus
Obat-obatan yang pemberiannya harus disertai dengan :
1. Keterangan medis dari dokter yang merawat,
2. Protokol terapi dan mengacu pada restriksi pemberian,
3. Resep harus dilegalisasi oleh Mandiri Inhealth.
C. Peresepan Antibiotika
1. Obat-obatan Antibiotika dapat diresepkan sesuai dengan
ketentuan pada Formularium Obat Inhealth (FOI) yang
berlaku.
2. Khusus antibiotika yang mempersyaratkan hasil uji resistensi,
obat dapat diberikan tanpa hasil uji resistensi pada kasus ICU/ vii
ICCU selama 7 (tujuh) hari dan pada kasus bedah 1 (satu) hari
sebelum dan 3 (tiga) hari sesudah tindakan pembedahan.
Penggunaan setelah waktu tersebut harus melampirkan
hasil uji resistensi. Jika hasil uji resistensi menyatakan bahwa
antibiotika yang diberikan sebelum uji resistensi tidak
sensitif untuk infeksi pasien, maka antibiotika yang diberikan
selanjutnya harus sesuai dengan hasil uji resistensi tersebut.
3. Antibiotika lini ketiga (misal : injeksi Vankomisin, Meropenem
dan Teicoplanin) dapat diberikan jika penggunaan
antibiotika lini pertama dan kedua (misal: injeksi Cefotaxim)
telah resisten terhadap infeksi pasien.
D. Peresepan Obat Kanker
1. Peresepan obat kanker sesuai dengan stadium penyakit serta
kondisi pasien.
2. Hanya boleh diresepkan oleh Dokter Ahli Onkologi Medis
dan harus dilengkapi dengan protokol terapi.
3. Peserta yang tidak dirawat langsung oleh Dokter Ahli
Onkologi Medis harus dilengkapi dengan protokol terapi
yang diketahui/disetujui oleh Dokter Ahli Onkologi Medis.
4. Peresepan pertama obat kanker harus diberikan oleh Dokter
Ahli Onkologi Medis dan peresepan selanjutnya dapat
diberikan oleh Dokter Spesialis yang telah direkomendasikan
oleh Dokter Ahli Onkologi Medis.
5. Provider Mandiri Inhealth yang tidak memiliki Dokter Ahli
Onkologi Medis, protokol terapi dan peresepan pertamanya
dapat dikonsultasikan ke Dokter Ahli Onkologi Medis
setempat.
6. Obat dengan kandungan zat aktif Goserelin Asetat dan
Leuprorelin Asetat untuk terapi endometriosis dapat
diresepkan dan disetujui oleh Dokter Ahli Obstetri dan
Ginekologi.
7. Resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh petugas Mandiri
Inhealth.
E. Peresepan obat dalam Daftar Obat II (Obat untuk manfaat
viii tambahan)
1. Daftar Obat II merupakan daftar obat-obatan pada pelayanan
obat di Rawat Jalan maupun Rawat Inap yang hanya dapat
diberikan pada peserta Mandiri Inhealth yang mengambil
manfaat tertentu sesuai kesepakatan yang tertuang pada
polis.
2. Resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh petugas Mandiri
Inhealth.
III. PENGADAAN OBAT FOI

Untuk menjamin pengadaan obat bagi peserta Mandiri Inhealth,
maka perusahaan farmasi, distributor obat dan Apotek/IFRS harus
menyediakan obat FOI sesuai kebutuhan peserta Mandiri Inhealth.
Untuk mengoptimalkan pelayanan obat peserta, Mandiri Inhealth
dan Apotek/IFRS membuat rencana kebutuhan obat (RKO) FOI,
meliputi jenis obat, jumlah dan teknis pemesanan obat FOI.
Rencana kebutuhan obat FOI tersebut dikoordinasikan dengan
distributor setempat agar dapat dipenuhi sesuai dengan rencana
yang telah dibuat. Rencana Kebutuhan Obat FOI di-review secara
periodik untuk melihat kesesuaian antara rencana kebutuhan
dengan pemakaian obat peserta MI.
A. Proses Pemesanan Obat
Apotek/IFRS melakukan pemesanan obat FOI ke distributor obat
FOI melalui Aplikasi SIMO (Sistem Informasi Manajemen Obat)
dengan langkah-langkah sebagai berikut:
1. Login SIMO
Apotek/IFRS melakukan akses aplikasi melalui link https://
simo.inhealth.co.id/ dengan menggunakan username dan
password yang telah terdaftar.
2. Buat Surat Pemesanan Obat (SPO)
Pada saat membuat Surat Pemesanan Obat (SPO), Apotek/
IFRS perlu memperhatikan Rencana Kebutuhan Obat
yang telah disepakati sebelumnya, pemilihan distributor
dan cabang distributor, serta minimal faktur yang harus
terpenuhi.
Selain itu, Apotek/IFRS juga harus mempertimbangkan :
a. Jumlah dan jenis obat yang dipakai pada bulan ix
sebelumnya.
b. Perkiraan penambahan atau pengurangan jenis dan
jumlah obat yang dibutuhkan (dilihat dari rekapitulasi
jumlah dan jenis obat dari tagihan Apotek/IFRS).
3. Verifikasi SPO oleh Mandiri Inhealth
Petugas Mandiri Inhealth yang melakukan verifikasi SPO
adalah Provider Relation Officer (selanjutnya disebut “PRO”).
PRO melakukan verifikasi terhadap SPO yang telah di-publish
oleh Apotek/IFRS dengan mengecek kembali kesesuaian :
a. distributor dan cabang distributor yang dipilih,
b. kesesuaian jenis obat, jumlah pemesanan, stok obat dan
jumlah obat yang digunakan.
Apabila telah sesuai maka SPO akan di-approve, namun
apabila SPO belum sesuai maka SPO tidak dapat disetujui
(approve) dan dikembalikan ke Provider untuk direvisi.
PRO melakukan approval SPO yang terdapat aplikasi SIMO
dengan SLA (Service Level Aggrement) sebagai berikut :
- SPO yang di-publish Provider dibawah jam 14.00 harus
disetujui (approve) pada hari yang sama.
- SPO yang di-publish Provider diatas jam 14.00 harus
disetujui (approve) maksimal pada pukul 12.00 hari
berikutnya.
4. SPO Distributor
SPO yang telah disetujui (approve) oleh PRO akan terkirim ke
distributor melalui aplikasi SIMO.
Selain itu, Apotek/IFRS juga dapat mencetak dan
mengirimkan cetak SPO yang telah disetujui oleh petugas
Mandiri Inhealth dan menyerahkannya ke distributor.
Pemesanan Obat Narkotik, Psikotropik dan Prekursor tetap
melampirkan Surat Pemesanan Obat Narkotik, Psikotropik
dan Prekursor sesuai dengan undang-undang yang berlaku.
5. Tindaklanjut SPO oleh distributor
SPO yang telah diterima distributor ditindaklanjuti dengan
cara membuat DO (Delivery Order) pada aplikasi SIMO dan
mengirim obat ke Provider maksimal 3 (tiga) hari sejak SPO
di-approve petugas MI. (sesuai gambar 1. Alur Pemesanan
x Obat melalui SIMO).
6. Penerimaan Obat oleh Apotek/IFRS
Setelah obat diterima, Apotek/IFRS wajib sesegera mungkin
mengecek kembali kesesuaian obat antara SPO, faktur dan
fisik obat.
Gambar 1. Alur pemesanan obat melalui SIMO
PROVIDER MANDIRI INHEALTH DISTRIBUTOR
Login SIMO
Buat SPO Verifikasi SPO
tidak
Approved?
ya
SPO
yang telah
diapprove
Cetak SPO SPO
Buat DO
Kirim Obat Ke
Obat diterima
Provider
Kroscek
penerimaan
Stok
SELESAI
Keterangan :
Maksimal pengiriman obat dari distributor adalah 3 (tiga) hari
kerja sejak SPO di-approve petugas Mandiri Inhealth.
B. Obat dengan Kode Perusahaan Farmasi “APTK”
Proses pengadaan obat FOI dengan kode perusahaan farmasi xi
“APTK” diserahkan ke Apotek/IFRS sehingga obat dapat berasal
dari perusahaan farmasi/distributor obat manapun dengan nilai
penggantian sesuai dengan yang tercantum dalam Formularium
Obat Inhealth (FOI) yang berlaku.
IV. MONITORING KETERSEDIAAN OBAT FOI DI APOTEK ATAU

INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT (IFRS)
A. Monitoring Ketersediaan Obat FOI
Kantor Operasional (KOps) atau Kantor Layanan (KLy) Mandiri
Inhealth harus melakukan monitoring ketersediaan obat FOI,
meliputi:
1. Implementasi SIMO di provider pada masing-masing wilayah,
2. Surat Pemesanan Obat (SPO) dari provider pada aplikasi
SIMO,
3. Tindak lanjut SPO oleh distributor pada aplikasi SIMO sejak
SPO di-approve oleh Mandiri Inhealth,
4. Pemakaian obat peserta Mandiri Inhealth.
B. KENDALA PENGADAAN OBAT
Apabila Apotek atau IFRS mengalami kendala pengadaan obat
FOI bagi kebutuhan peserta Mandiri Inhealth melalui SIMO
dapat segera menghubungi PRO Kantor Operasional (KOps) atau
Kantor Layanan (KLy) Mandiri Inhealth terdekat.
Apabila terdapat informasi mengenai kekosongan obat FOI
atau harga obat FOI yang diberikan distributor kepada Apotek/
IFRS tidak sesuai dengan kesepakatan Mandiri Inhealth dengan
perusahaan farmasi, maka PRO KOps/KLy harus melakukan :
1. pengecekan segera ke Apotek/IFRS dan berkoordinasi
dengan distributor obat setempat, lalu mengupayakan
penyelesaiannya.
2. bila tidak dapat diselesaikan oleh KOps/KLy setempat, maka
dapat dieskalasi ke Kantor Pusat Mandiri Inhealth dengan
memberikan kronologis yang jelas dan spesifik, meliputi :
a. Nama Provider,
b. Nama Obat, Nama Pabrik,
c. Nama dan cabang distributor,
d. Tanggal dan Nomor SPO,
e. Tanggal dan hasil konfirmasi dengan distributor obat
xii atau perusahaan farmasi setempat,
f. Alasan kekosongan/perbedaan harga.
V. PERHITUNGAN BIAYA OBAT DI APOTEK ATAU INSTALASI

FARMASI RUMAH SAKIT (IFRS)
A. Ketentuan Perhitungan Biaya Obat
1. Harga Satuan Obat yang tercantum dalam FOI adalah
HNA+PPN 10% (sepuluh persen).
2. Khusus untuk Daerah Otoritas Batam harga obat mengacu
pada harga obat yang tercantum dalam FOI tanpa PPN 10%.
3. Apotek/IFRS mendapat faktor pelayanan sebagai berikut :
Faktor Pelayanan*)
Harga satuan
Maksimal
≤ Rp 50.000,- 0.20
Rp 50.001,- s/d Rp 250.000,- 0.15
Rp 250.001,- s/d Rp 500.000,- 0.10
Rp 500.001,- s/d Rp 1.000.000,- 0.05
> Rp 1.000.001,- 0.02
*) Faktor Pelayanan adalah faktor pengali harga obat yang diberikan

terhadap harga obat yang diresepkan.
Misal :
Harga Satuan FOI (HNA+PPn) Azitromisin sirup adalah Rp.
56.320,- maka faktor pelayanan = Rp. 56.320 x 0,15 = Rp.
8.448,-
4. Apotek/IFRS mendapat imbalan embalage (biaya proses
pelayanan obat yang diresepkan, baik obat jadi maupun
racikan) untuk setiap resep :
a. obat jadi : Rp. 400,- (empat ratus rupiah)
b. obat racikan : Rp. 600,- (enam ratus rupiah)
5. Apabila obat racikan dimasukkan dalam kapsul, maka
Apotek/IFRS mendapat biaya tambahan sebesar Rp. 75,-
(tujuh puluh lima rupiah) untuk setiap kapsul.
B. Contoh Perhitungan Biaya Obat
1. Resep Obat Jadi xiii
R/ Irbesartan tab 150 mg XXX
S 1 dd I
Harga Irbesartan tab 150 mg @ Rp. 1300,-

Biaya Obat :
((Jumlah Obat x Harga Obat) x (1+Faktor Pelayanan)) + Embalage
Irbesartan tab 150 mg : 30 x Rp. 1.300 x 1,20 = Rp. 46.800,-

Embalage = Rp. 400,-
Rp. 47.200,-
Jumlah yang dibayar oleh Mandiri Inhealth = Rp. 47.200,-
2. Resep Obat Racikan

R/ Parasetamol 500 mg
Kodein 10 mg
m.f.pulv.da in cap dtd X
S 3 dd cap I
Kebutuhan :
- Parasetamol 500 mg x 10 = 5000 mg. Sediaan dalam FOI
adalah tab 500 mg, jadi untuk membuat obat tersebut
dibutuhkan 10 tab.
- Kodein 10 mg x 10 = 100 mg. Sediaan dalam FOI adalah
tab 10 mg, jadi untuk membuat obat tersebut dibutuhkan
10 tab.
Perhitungan Biaya Obat :
- Parasetamol tab 500 mg @ Rp. 130,-
- Kodein tab 10 mg @ Rp. 685,-
Biaya Obat =
((Jumlah Obat x Harga Obat) x (1+Faktor Pelayanan)) +
(Jumlah kapsul x harga kapsul) + embalage
Parasetamol tab 500 mg = 10 x Rp. 130 x 1,20 = Rp. 1.560,-
xiv Kodein tab 10 mg = 10 x Rp. 685 x 1,20 = Rp. 8.220,-
Biaya kapsul = 10 x Rp. 75 = Rp. 750,-
Embalage/Service = Rp. 600,-
Rp. 11.130,-
Jumlah yang dibayar oleh Mandiri Inhealth = Rp. 11.130,-
VI. PENUTUP
1. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Formularium Obat Inhealth (FOI) ini
berlaku sejak tanggal 1 Januari 2019.
2. Petunjuk Teknis ini akan di-review secara berkala dan akan
dilakukan penyesuaian apabila terdapat hal-hal yang belum
diatur atau karena adanya perubahan ketentuan eksternal/
internal yang terkait.
3. Kantor Operasional (KOps) atau Kantor Layanan (KLy) Mandiri
Inhealth harus melakukan pertemuan secara periodik dengan
perusahaan Farmasi dan distributor cabang serta Apotek/
IFRS untuk melakukan evaluasi terhadap pengadaan dan
pemanfaatan obat dalam FOI di lapangan.
xv
TIM AHLI
Formularium Obat Inhealth (FOI) Edisi XI Tahun 2019
xv
1. Prof. dr. Iwan Dwiprahasto, M.Med.Sc., Ph.D

2. Prof. Dr. dr. Aru W. Sudoyo, SpPD, K-HOM, FINASIM, FACP
3. Prof. Dr. dr. Aryono D. Pusponegoro, SpB-KBD
4. Prof. dr. Darto Satoto, SpAn-KAR
5. Prof. Dr. Faisal Yunus, Ph.D., SpP(K)
6. Prof. Dr. Helmi, Sp.THT(K)
7. Prof. Dr. dr. Sidartawan Soegondo, SpPD-KEMD, FACE
8. Prof. Dr. dr. Suhardjono, SpPD-KGH, KGer
9. Dr. dr. Andon Hestiantoro, SPOG(K), MPH
10. dr. Dede Gunawan, SpS(K)
11. Dr. dr. Fathema D. Rachmat, SpB, SpBTKV(K), MPH
12. Dr. Isman Firdaus, SpJP(K), FIHA, FAPSIC, FESC, FSCAI
13. Dr. Prasetyo Widhi Buwono, SpPD, K-HOM, FINASIM
14. Dr. Purnamawati S. Pujiarto, SpA(K), MMPed
15. Dr. Tjahjadi K. Robert Tedjasaputra, SpPD, K-GEH, FINASIM
16. Dr. dr. Tjut Nurul Alam Jacoeb, SpKK(K)
17. Dra. Herawati, Apt, M. Biomed
xvi
NO
KELAS KELAS TERAPI HAL xvii
TERAPI
1- ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, 3

ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK 3
1.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS) 5
1.3 ANTIPIRAI 8
2- ANESTESI 9
2.1 ANESTESI UMUM 9
2.2 ANESTESI LOKAL 11
3- ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS 12
3.1 ANTIALERGI 12
3.2 ANAFILAKSIS 14
4- ANTIDOTUM DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 15
4.1 ANTIDOTUM UMUM 15
4.2 ANTIDOTUM KHUSUS 15
4.2 ANTIDOTUM KHUSUS (DO II) 175
5- OBAT YANG BEKERJA PADA SYARAF 16
5.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 16
5.2 ANTI NYERI PADA SARAF 18
6- ANTIINFEKSI 19
6.1 ANTELMINTIK 19
6.2 ANTIBAKTERI 20
6.2.1 BETA LAKTAM 20
6.2.2 TETRASIKLIN 23
6.2.3 KLORAMFENIKOL 23
6.2.4 KOTRIMOKSAZOL 24
6.2.5 MAKROLID 25
6.2.6 AMINOGLIKOSIDA 27
6.2.7 KUINOLON 28
NO
xviii KELAS KELAS TERAPI HAL
TERAPI
6.2.8 SEFALOSPORIN 29
6.2.9 GLIKOPEPTIDA 32
6.2.10 ANTI BAKTERI LAIN 33
6.3 ANTITUBERKULOSIS 33
6.4 ANTIFUNGI 37
6.5 ANTIPROTOZOA 39
6.5.1 ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS 39
6.5.2 ANTIMALARIA 40
6.5.3 ANTIPROTOZOA GOLONGAN LAIN 41
6.6 ANTI VIRUS 41
6.6.1 ANTI HERPES 41
6.6.2 ANTI HEPATITIS 42
6.6.3 ANTI SITOMEGALOVIRUS (CMV) 47
7- ANTIMIGREN DAN VERTIGO 48
7.1 ANTIMIGREN 48
7.2 ANTIVERTIGO 48
8- ANTIPARKINSON 49
9- ANTIMIASTENIA GRAVIS 50
10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK 51
DARAH
10.1 ANTIANEMIA 51
10.2 OBAT YANG MEMPENGARUHI KOAGULASI 53
10.3 HEMATOPOIETIK 57
11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN 60
11.1 ANTISEPTIK 60
11.2 DESINFEKTAN 61
12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH 61
12.1 DIURETIK 61
NO
KELAS KELAS TERAPI HAL xix
TERAPI
12.2 OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT 62

12.3 OBAT UNTUK SALURAN KEMIH 63
13 - HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETES 65
PARENTERAL DAN KONTRASEPSI
13.1 ANTIDIABETES ORAL 65
13.1.1 SULFONIL UREA 65
13.1.2 BIGUANID 66
13.1.3 ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR 67
13.1.4 TIAZOLIDINEDION 67
13.1.5 DIPEPTIDYL PEPTIDASE-4 (DPP-4) INHIBITOR 68
13.1.6 ANTIDIABETES ORAL KOMBINASI 69
13.2 ANTIDIABETES PARENTERAL 71
13.3 HORMON REPRODUKSI DAN KONTRASEPSI 72
13.3.1 HORMON REPRODUKSI 72
13.3.2 KONTRASEPSI 74
13.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID 74
13.4.1 HORMON TIROID 74
13.4.2 ANTITIROID 74
13.5 KORTIKOSTEROID 75
14 - OBAT KARDIOVASKULAR 76
14.1 ANTIANGINA 76
14.2 ANTIARITMIA 78
14.3 ANTIHIPERTENSI 79
14.3.1 ACE INHIBITOR 79
14.3.2 BETA BLOKER 80
14.3.3 KALSIUM ANTAGONIS 81
14.3.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS 82
14.3.5 ANTIHIPERTENSI LAIN 84
NO
xx KELAS KELAS TERAPI HAL
TERAPI
14.3.6 ANTIHIPERTENSI KOMBINASI 85

14.4 GAGAL JANTUNG 87
14.5 ANTITROMBOTIK 88
14.6 TROMBOLITIK 90
15 - OBAT UNTUK SYOK 91
16 - DISLIPIDEMIA 92
16.1 GOLONGAN STATIN 92
16.2 GOLONGAN FIBRAT 94
17 - PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT 94
17.1 ANTIBAKTERI TOPIKAL 94
17.2 ANTIFUNGI TOPIKAL 95
17.3 ANTIINFLAMASI TOPIKAL 96
17.4 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS 97
17.5 PREPARAT TOPIKAL LAIN 98
18 - ELEKTROLIT DAN NUTRISI 99
18.1 ELEKTROLIT DAN NUTRISI ORAL 99
18.2 ELEKTROLIT DAN NUTRISI PARENTERAL 100
19 - PREPARAT MATA 106
19.1 ANTIMIKROBA MATA 106
19.2 ANTIINFLAMASI MATA 108
19.3 MIDRIATIK 109
19.4 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA 109
19.5 PREPARAT MATA LAIN 112
19.6 ANESTETIK LOKAL MATA 114
19.7 ANTI NEOVASKULARISASI 115
20 - OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN 116
20.1 ANTIBAKTERI TELINGA 116
20.2 KORTIKOSTEROID NASAL 116
NO
KELAS KELAS TERAPI HAL xxi
TERAPI
20,3 PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN 117

TENGGOROKAN LAINNYA
21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS 117
21.1 OKSITOSIK 117
21.2 RELAKSAN UTERUS 118
22 - PSIKOFARMAKA 118
22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA 118
22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA (DO II) 175
22.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA 118
22.3 ANTIPSIKOSIS (DO II) 176
22.4 GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/ 178
HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD (DO II)
23 - OBAT SALURAN CERNA 120
23.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS 120
23.2 ANTIEMETIK 123
23.3 ANTIHEMOROID 125
23.4 ANTISPASMODIK 125
23.5 OBAT DIARE 126
23.6 KATARTIK 127
23.7 OBAT SALURAN CERNA LAIN 128
24 - OBAT SALURAN NAPAS 129
24.1 ANTI ASMA 129
24.2 PPOK 135
24.3 ANTITUSIF 136
24.4 EKSPEKTORAN 137
24.5 SURFAKTAN 137
24.6 MUKOLITIK 138
24.7 OBAT SALURAN NAPAS LAIN 138
NO
xxii KELAS KELAS TERAPI HAL
TERAPI
25 - VITAMIN DAN MINERAL 139

26 - OBAT PENYAKIT NEURODEGENERATIF 144
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI 145
PALIATIF
27.1 IMUNOSUPRESAN 145
27.2 ANTIHORMON 147
27.3 SITOTOKSIK 150
27.4 GROWTH COLONY STIMULATING FACTOR (GCSF) 165
28 - ANALGESIK NARKOTIK 165
29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA 168
29.1 PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER 168
29.2 PRODUK DARAH (DO II) 178
30 - RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT 169
KOLINESTERASE
31 - IMUNOGLOBULIN, SERUM DAN VAKSIN 170
31.1 IMUNOGLOBULIN 170
31.2 VAKSIN 171
32 - LAIN - LAIN 171
33 - ALAT KESEHATAN 172
Daftar Obat I
Formularium
Obat Inhealth
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI - OBAT CATATAN 3
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
1- ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI

NONSTEROID DAN ANTIPIRAI
1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK
1 Asam Mefenamat Meningkatkan risiko

gastrointestinal bleeding.
Risiko meningkat dengan
lamanya penggunaan.
Tidak untuk pemberian jangka
panjang, maks pemberian
5 hari.
Asam Mefenamat tab 500 mg

Mefenamic Acid HEXP
Asam mefenamat BERN
Molasic MOLA
Mefentan KALB
2 Ketorolak Trometamin Untuk nyeri berat (standar

visual analog score 6-10) dan
nyeri post operatif
Ketorolak Trometamin tab 10 mg

Ketorolac Thromethamin NLAB
Ketorolac BERN R Maks : 4 tab/hari, maks
Ketorolac NOVE 5 hari
Torasic DANK
Ketorolak Trometamin inj 10 mg/ml, amp 1 ml

Ketorolac Tromethamine NLAB R Maks : 9 amp/hari, maks
Ketorolac BERN 2 hari
Ketorolak Trometamin inj 30 mg/ml, amp 1 ml

Ketorolac Trometamol HEXP
R Maks : 3 amp/hari, maks
Ketorolac Tromethamine DAVA
2 hari
Lactor PHAP
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
NO
KELAS KODE
KODE
4 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI - OBAT CATATAN
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
3 Metampiron 1. Tidak untuk penggunaan

jangka panjang
2. Dapat menyebabkan
anemia aplastik
Metampiron tab 500 mg

Antalgin BERN
Lexagin 500 MOLA R Maks : 3 tab/hari, maks
Metamizol KIFA 5 hari
Infalgin GRAF
4 Parasetamol Pemberian dalam dosis

besar dan jangka panjang
dapat meningkatkan risiko
hepatotoksik
Parasetamol drop 100 mg/ml, btl 15 ml

Parasetamol INFA
Alphamol MOLA
R Maks : 1 btl/kasus
Grafadon GRAF
Fasidol IFAR
Parasetamol sir 120 mg/5 ml, btl 60 ml

Parasetamol INFA
Alphamol MOLA
Paracetamol BERN R Maks : 2 btl/kasus
Dapyrin HEXP
Paracetamol KIFA
Parasetamol tab 500 mg

Paracetamol BERN
Erlamol ERLA
Fasgo FINU
Dapyrin HEXP
Parasetamol KIFA
Parasetamol inf 10 mg/ml, btl 50 ml

Tamoliv KALB
R Maks : 4 btl/hari
Farmadol 50 PRAT
Parasetamol inf 10 mg/ml, btl 100 ml

Paracetamol DAVA
Paracetamol BERN
R Maks : 4 btl/hari
Sanmol SANB
Tamoliv KALB
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
Parasetamol supp 125 mg

Pamol 125 INTR Hanya dapat diberikan apabila

tidak dimungkinkan pemberian
per oral pada anak
R Maks : 4 supp/hari
Parasetamol supp 250 mg

Pamol 250 INTR Hanya dapat diberikan apabila
tidak dimungkinkan pemberian
per oral pada anak
R Maks : 4 supp/hari
5 Tramadol Untuk nyeri berat (standar

visual analog score 6-10) dan
nyeri post operatif
Tramadol kaps 50 mg
Tramadol INFA
R Maks : 3 kaps/hari, maks
Tramadol KIFA
5 hari
Centrasic GRAF
Tramadol inj 50 mg/ml, amp 2 ml

Tramadol NOVE
Kamadol KIFA R Maks : 4 amp/hari
Tramadol INFA
1.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS)
Hati-hati terhadap efek

kardiovaskular dan
gastrointestinal bleeding pada
pemberian AINS.
1 Dexketoprofen Tidak untuk penggunaan

jangka panjang.
Pemberian pada anak tidak
direkomendasi.
Dexketoprofen inj 25 mg/ml, amp 2 ml

Dexketoprofen PRAT
R Maks : 3 amp/hari, selama
Dexketoprofen Trometamol NOVE
3 hari
Dextofen DAVA
NO
KELAS KODE
KODE
6 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
2 Ibuprofen Hati-hati pemberian untuk

anak < 2 tahun
Ibuprofen susp 100 mg/5 ml, btl 60 ml

Ibuprofen INFA
Farsifen IFAR R Maks : 1 btl/kasus
Ibuprofen TEMP
Ibuprofen susp 200 mg/5 ml, btl 60 ml

Ibuprofen INFA
Farsifen Forte IFAR
Ibuprofen tab 200 mg

Farsifen 200 IFAR
Lexaprofen 200 MOLA
Mofen ERLI
Ibuprofen tab 400 mg

Lexaprofen 400 MOLA
Ribunal COMB
Ifen 400 KALB
3 Ketoprofen
Ketoprofen tab 50 mg
Ketoprofen NOVE
Ketoprofen tab 100 mg

Molaflam MOLA
Protofen KIFA
Ketoprofen BERN
Ketoprofen HEXP
Ketoprofen inj 50 mg/ml, amp 2 ml

Ketoprofen NOVE R Maks : 2 amp/hari selama
Ketoprofen BERN 3 hari
Ketoprofen supp 100 mg

Protofen KIFA Untuk nyeri berat post
Kaltrofen KALB operatif, UGD dan luka bakar
Profenid AVEN pada keadaan pasien yang
tidak dapat menggunakan
sediaan oral
R Maks : 2 supp/hari, maks
3 hari
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
4 Kalium Diklofenak Pemberian dalam dosis


kardiovaskular
Kalium Diklofenak tab 50 mg

Flamigra GRAF
R Maks : 150 mg/hari pada
Kalium Diklofenak HEXP
hari pertama, selanjutnya 100
Erphaflam ERLI
mg/hari dalam dosis terbagi
Kaditic IFAR
5 Meloksikam
Meloksikam tab 7,5 mg

Meloxicam KIFA
Meloxicam HEXP
Meloxicam NOVE R Maks : 30 tab/bln
Melogra 7,5 GRAF
Cameloc 7,5 DEXA
Meloksikam tab 15 mg
Meloxicam HEXP
Meloxicam KIFA
Meloxicam NOVE R Maks : 30 tab/bln
Melogra 15 GRAF
Cameloc 15 DEXA
Meloksikam inj 15 mg/1,5 ml, amp 1,5 ml

Movi-Cox BOEH
6 Natrium Diklofenak Pemberian tidak lebih dari 7 hari.

Pemberian dalam dosis
kardiovaskular.
Natrium Diklofenak tab 25 mg

Natrium Diklofenak KIFA R Maks : 150 mg/hari pada
Klotaren 25 KIFA hari pertama, selanjutnya 100
Natrium Diklofenak tab 50 mg

Natrium Diklofenak BERN
R Maks : 150 mg/hari pada
Dicloflam 50 MOLA
hari pertama, selanjutnya 100
Gratheos 50 GRAF
Divoltar KALB
NO
KELAS KODE
KODE
8 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
Natrium Diklofenak gel 1%, tube 20 g

Megatic IFAR
R Maks : 1 tube/kasus
Flamar SANB
7 Parecoxib Na Hanya untuk nyeri post

operasi
Parecoxib Na serb inj 40 mg, vial

Dynastat PFIZ R Maks : 2 vial/hari
8 Piroksikam Untuk artritis berat.

Penggunaan tidak lebih dari
5 hari.
Risiko gastrointestinal
bleeding besar.
Piroksikam tab 10 mg
Piroxicam KIFA
Piroxicam NOVE
R Maks : 5 hari
Grazeo 10 GRAF
Lexicam 10 MOLA
Piroksikam tab 20 mg
Piroxicam KIFA Untuk artritis berat yang tidak
Denicam ERLI respon dengan dosis 10 mg,
Lexicam 20 MOLA pemberian maks 5 hari.
Grazeo 20 GRAF Bila masih diperlukan dapat
dilanjutkan dengan dosis
maintenance 10 mg atau obat
artritis lain.
PERINGATAN : Cek fungsi
ginjal
R Maks : 5 hari
1.3 ANTIPIRAI
1 Allopurinol Tidak untuk nyeri akut
Allopurinol tab 100 mg

Allopurinol HEXP
Allopurinol KIFA
R Maks : 30 tab/bln
Pritanol 100 MOLA
Alodan DANK
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
Allopurinol tab 300 mg

Allopurinol HEXP

Allopurinol BERN
R Maks : 30 tab/bln
Alodan 300 DANK
Sinoric 300 MERS
2 Kolkisin Hanya untuk :

1. Artritis Gout akut
2. Short term profilaksis pada
initial theraphy bersamaan
dengan pemberian
allopurinol dan urikosurik
Kolkisin tab 0,5 mg

Recolfar PRAT
3 Probenesid 1. Untuk Gout kronik

dan hiperurisemia
2. Tidak untuk nyeri akut
Probenesid tab 500 mg

Probenid DEXA
2- ANESTESI
2.1 ANESTESI UMUM
1 Dexmedetomidin HCl Hanya untuk sedasi pada

kasus di ICU
Dexmedetomidin HCl inj 100 mcg/ml, vial 2 ml

Precedex PFIZ R Maks :
Loading Dose : 1 mcg/kg BB
selama 10 menit.
Maintenance Dose : 0,6 mcg/
kg BB/jam. Titrasi dengan
dosis 0,2-1 mcg/kg BB/jam
2 - ANESTESI
2 Ketamin Hanya untuk anestesi pada

tindakan bedah
Ketamin inj 50 mg/ml, vial 10 ml

Ketamin Hameln COMB
NO
KELAS KODE
KODE
10 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
3 Isofluran Induksi dan pemeliharaan

anestesi umum.
2 - ANESTESI
Jika tidak termasuk dalam

paket operasi.
Isofluran cairan inh. 5%, btl 100 ml

Terrel 100 PRAT
Isofluran cairan inh. 5%, btl 250 ml

Terrel 250 PRAT
4 Midazolam Untuk premedikasi sebelum

induksi anestesi dan
maintenance selama anestesi
umum
R Maks :
Dosis maintenance = 1 mg/
jam (24 mg/hari).
Dosis premedikasi = 2,5-5 mg
(hanya 1x pemberian)
Midazolam inj 1 mg/ml, amp 5 ml

Fortanest KALB
Midazolam inj 5 mg/ml, amp 3 ml

Fortanest KALB
5 Propofol Hanya untuk kasus anestesi

dan sedasi pada pemasangan
ventilator di ICU
Propofol inj 10 mg/ml, amp 20 ml

Fresofol 1% MCT/LCT FRES
Proanes 1% MCT/LCT SANB
6 Rocuronium Br Hanya untuk anestesi pada

tindakan bedah
Rocuronium Br inj 50 mg/5 ml, vial 5 ml

Rocuronium Bromide BERN
Roculax KALB
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
7 Sevofluran Induksi dan pemeliharaan

anestesi umum
2 - ANESTESI
Sevofluran inh, btl 250 ml
Sevodex DEXA
8 Tiopental Hanya untuk anestesi pada

tindakan bedah
Tiopental serb inj 0,5 g, vial

Thiopental BERN
Tiopental serb inj 1 g, vial

Thiopental BERN
2.2 ANESTESI LOKAL
1 Bupivakain HCl
Bupivakain HCl inj 5 mg/ml, amp 4 ml

Bupivacaine HCl Heavy NOVE
Bupivacaine HCl Spinal Heavy NLAB
Bucain Spinal BERN
2 Levobupivakain
Levobupivakain inj 5 mg/ml, amp 10 ml

Levica DEXA
3 Lidokain HCl
Lidokain HCl inj 2%, amp 2 ml

Lidocaine HCl BERN
Lidocaine HCl NLAB
NO
KELAS KODE
KODE
12 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
4 Komb : Lidokain, Prilokain Hanya untuk analgesik pada

saat insersi kateter IV
2 - ANESTESI
Komb (per g) : Lidokain 25

mg, Prilokain 25 mg krim, tube 5 g
Topsy GALE
Dolones SANB R Maks : 1 tube/kasus
Emla ASCA
3- ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS

3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS
3.1 ANTIALERGI
1 Klorfeniramin Maleat (CTM)
Klorfeniramin Maleat (CTM) tab 4 mg

Klorfeniramin Maleat (CTM) APTK
2 Cetirizine HCl
Cetirizine HCl drop 10 mg/ml, btl 10 ml

Histrine FERR R Maks : 1 btl/kasus

Cetirizine INFA R Maks : 1 btl/kasus

Lerzin IFAR R Maks : 1 btl/kasus
Cetirizine HCl sir 5 mg/5 ml, btl 60 ml

Trisela ERLA
Lerzin IFAR R Maks : 1 btl/kasus
Cetirizine INFA
Cetirizine HCl tab 10 mg

Cetirizine NOVE
Cetirizine HEXP
R Maks : 1 tab/hari
Cetirizine LAND
Trisela ERLA
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
3 Fexofenadine

Fexofenadine tab 30 mg
Telfast 30 AVEN R Maks : 2 tab/hari, maks
5 hari
Fexofenadine tab 120 mg

Fexoven OD DIPA R Maks : 1 tab/hari, maks
Telfast OD AVEN 5 hari
4 Komb : Pseudoefedrin HCl, Hanya untuk kasus rinitis

Triprolidin HCl alergi.
Tidak untuk anak < 5 tahun
Komb (tiap 5 ml) :

Pseudoefedrin HCl 30 mg,
Triprolidin 1,25 mg sir, btl 60 ml
Protifed GRAF
Tremenza SANB
Komb (tiap 5 ml) :

Pseudoefedrin HCl 60 mg,
Triprolidin 2,5 mg sir, btl 60 ml
Librofed DANK
Komb : Pseudoefedrin HCl

30 mg, Triprolidin HCl 2,5 mg tab
Librofed DANK
Komb : Pseudoefedrin HCl

60 mg, Triprolidin 2,5 mg tab
Neo Protifed GRAF
Tremenza SANB
NO
KELAS KODE
KODE
14 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
5 Komb : Pseudoefedrin, Tidak untuk anak < 12 tahun

Loratadin
Komb : Pseudoefedrin 60 mg,

Loratadin 5 mg kaps
Rhinos SR DEXA R Maks : 2 kaps/hari
6 Loratadin Tidak untuk jangka panjang
Loratadin sir 5 mg/5 ml, btl 60 ml

Lorihis ERLI R Maks : 1 btl/kasus
Loratadin tab 10 mg
Loratadine HEXP
Loratadine BERN
R Maks : 1 tab/hari
Lorihis ERLI
Clatatin MOLA
3.2 ANAFILAKSIS
1 Deksametason
Deksametason inj 5 mg/ml, amp 1 ml

Deksamethason BERN
R Maks : 4 amp/hari
Dexamethasone INFA
2 Difenhidramin
Difenhidramin inj 10 mg/ml, amp 1 ml

Difenhidramin APTK
3 Epinefrin (Adrenalin)
Epinefrin (Adrenalin) inj 1 mg/ml, amp 1 ml

Epinephrine ETHI
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
4- ANTIDOTUM DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN

4.1 ANTIDOTUM UMUM
4 - ANTIDOTUM DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN

1 Magnesium Sulfat
Magnesium Sulfat serb, kantong 30 g

Magnesium Sulfat APTK
4.2 ANTIDOTUM KHUSUS
1 Atropin Sulfat
Atropin Sulfat inj 0,25 mg/ml, amp 1 ml

Atropine ETHI R Maks : 10 amp/hari
2 Efedrin Hanya untuk vasopresor pada

spinal anestesi
Efedrin inj 50 mg/ml, amp 1 ml

Ephedrine HCl ETHI R Maks : 3 amp/hari
3 Kalsium Glukonas
Kalsium Glukonas inj 100 mg/ml, amp 10 ml

Calcium Gluconate ETHI
4 Natrium Tiosulfat
Natrium Tiosulfat inj 25%, amp 10 ml

Natrium Tiosulfat APTK
5 Mesna Untuk kasus dengan

pemberian :
1. Siklofosfamid dosis tinggi
2. Ifosfamid
Mesna inj 100 mg/ml, amp 4 ml

Uromitexan TMIN R Maks : Sesuai dengan dosis
Siklofosfamid dan Ifosfamid
NO
KELAS KODE
KODE
16 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
6 Nalokson HCl Hanya untuk mengatasi

depresi pernapasan akibat
morfin/opioid
Nalokson HCl inj 0,4 mg/ml, amp 2 ml

Nokoba PRAT
7 Neostigmin
Neostigmin inj 0,5 mg/ml, amp 1 ml

Neostigmin Hameln COMB
Prostigmin TMIN
8 Sevelamer Karbonat Hanya untuk kasus

hiperfosfatemia yang
dikontraindikasikan pada
pemberian Ca Phosphat
Binder yang lain
Sevelamer Karbonat tab 800 mg

Renvela AVEN R Maks : 14,4 g/hari
5- OBAT YANG BEKERJA PADA SARAF

5.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI
5 - OBAT YANG BEKERJA PADA SYARAF
1 Diazepam
Diazepam inj 5 mg/ml, amp 2 ml

Valdimex MERS R Maks : 10 amp/kasus,
kecuali untuk kasus di ICU
Diazepam lar. rektal 2 mg/ml, tube 2,5 ml

Diazepam APTK Hanya untuk kasus di
emergensi
R Maks : 2 tube/hari, bila
kejang
Diazepam lar. rektal 4 mg/ml, tube 2,5 ml

Diazepam APTK Hanya untuk kasus di
emergensi
R Maks : 2 tube/hari, bila
kejang
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
2 Fenitoin Na

Fenitoin Na kaps 100 mg
Phenytoin Sodium IKAP
Kutoin 100 MERS R Maks : 90 kaps/bln
Curelepz NOVE
Fenitoin Na inj 100 mg/2 ml, amp 2 ml

Fenitoin MERS Untuk status konvulsivus
Phenytoin NOVE R Maks : Dosis awal maks 10
Phenytoin Sodium IKAP amp, dilanjutkan dengan dosis
maintenance 200 - 500 mg/
hari dalam dosis terbagi
3 Fenobarbital
Fenobarbital tab 30 mg
Phenobarbital KIFA
Fenobarbital inj 100 mg/ml, amp 1 ml

Phental COMB R Maks : 6 amp/hari
4 Karbamazepin
Karbamazepin tab 200 mg

Bamgetol 200 MERS
5 Lamotrigin 1. Pada pasien yang gagal

terapi dengan 1 atau 2 obat
lini pertama antikonvulsan.
2. Untuk epilepsi pada ibu
hamil.
Lamotrigin tab 50 mg
Lamictal 50 GLAX
Lamotrigin tab 100 mg

Lamictal 100 GLAX
6 Levetiracetam Pemberian untuk anak < 16

tahun tidak direkomendasi
Levetiracetam tab 250 mg

Keppra GLAX R Maks : 3 g/hari dalam dosis
terbagi
NO
KELAS KODE
KODE
18 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
Levetiracetam tab 500 mg

Eterlox NOVE R Maks : 3 g/hari dalam dosis
Keppra GLAX terbagi
7 Topiramat 1. Hanya untuk epilepsi

2. Tidak untuk profilaksis migrain
Topiramat tab 25 mg
Topamax 25 JOHN R Maks : 60 tab/bln
Topiramat tab 50 mg
Topiramat tab 100 mg

8 Valproat Untuk epilepsi umum (general

epilepsy)
Valproat sir 250 mg/5 ml, btl 120 ml

Valproic Acid NOVE
Ikalep IKAP R Maks : 5 btl/bln
Depakene ABBT
Valproat tab 250 mg

Ikalep IKAP
R Maks : 90 tab/bln
Depakote ABBT
Valproat tab ER 250 mg

Depakote ER 250 ABBT R Maks : 60 tab/bln
Valproat tab ER 500 mg

Depakote ER 500 ABBT R Maks : 60 tab/bln
5.2 ANTI NYERI PADA SARAF
1 Gabapentin Hanya untuk kasus nyeri

neuropati dan hanya boleh
diresepkan oleh dokter
spesialis
Gabapentin kaps 300 mg

Gabapentin NOVE
Nepatic DANK
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
2 Pregabalin Hanya untuk kasus nyeri

neuropati dan hanya boleh

diresepkan oleh dokter
spesialis
Pregabalin kaps 50 mg
Lyrica PFIZ R Maks : 60 kaps/bln
Pregabalin NOVE
Provelyn 75 KALB
R Maks : 60 kaps/bln
Leptica 75 DEXA
Lyrica PFIZ

Pregabalin NOVE
Provelyn 150 KALB
Leptica 150 DEXA
Lyrica PFIZ
6 - ANTIINFEKSI
6- ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
1 Albendazol
Albendazol susp 200 mg/5 ml, btl 10 ml

Vermic PRMS
Albendazol tab 400 mg

Albendazole KIFA
2 Mebendazol
Mebendazol tab kunyah 500 mg

Vermox JOHN R Maks : 2 tab/hari, maks
3 hari
3 Pirantel
Pirantel tab 125 mg

Pyrantel Pamoate KIFA
NO
KELAS KODE
KODE
20 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
6.2 ANTIBAKTERI
6 - ANTIINFEKSI
6.2.1 BETA LAKTAM
1 Amoksisilin
Amoksisilin sir kering 125 mg/5 ml, btl

60 ml
Amoksisillin BERN
Pritamox MOLA
R Maks : 7 hari
Amoxicillin NLAB
Bintamox HEXP
Amoksisilin sir kering 250 mg/5 ml, btl

60 ml
Amoxicillin NLAB
Yusimox Forte IFAR R Maks : 7 hari
Topcillin DANK
Amoksisilin tab 250 mg

Amoksisillin BERN
Amoksisilin tab 500 mg

Amoxicillin MERS
Amoksisillin BERN
Moxigra 500 GRAF
Pritamox 500 MOLA
Bintamox 500 HEXP
2 Komb : Amoksisilin, Asam

Klavulanat
Komb (tiap 5 ml) : Amoksisilin

125 mg, Asam Klavulanat
31,25 mg sir kering, btl 60 ml
Capsinat DS CAPR
Claneksi DS SANB
Komb : Amoksisilin 500 mg,

Asam Klavulanat 125 mg tab
Co Amoxiclav 625 INFA
Capsinat 500 CAPR
Claneksi 500 SANB
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
3 Ampisilin
6 - ANTIINFEKSI
Ampisilin serb inj 1 g, vial
Ampicillin BERN
4 Komb : Ampisillin, Sulbaktam Hanya jika terjadi resisten

terhadap pemberian ampicillin
tunggal
Komb : Ampisilin 500 mg,

Sulbaktam 250 mg serb inj, vial
Bactesyn KALB R Maks : 12 g (Ampisillin 8 g
Picyn 750 BERN dan Sulbaktam 4 g)/hari, maks
pemberian 14 hari
Komb : Ampisilin 1000 mg,

Sulbaktam 500 mg serb inj, vial
Cinam SANB R Maks : 12 g (Ampisillin 8 g
Bactesyn KALB dan Sulbaktam 4 g)/hari, maks
pemberian 14 hari
5 Fenoksimetil Penisilin Hanya untuk faringitis

(Penicilin V) yang disebabkan oleh
Streptococcus beta-
haemolyticus grup A
Fenoksimetil Penisilin
(Penicilin V) tab 500 mg
Fenoksimetil Penisilin APTK
(Penicilin V)
NO
KELAS KODE
KODE
22 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
6 Meropenem 1. Hanya untuk terapi

lini ketiga antara lain:
6 - ANTIINFEKSI
Infeksi berat appendicitis

dengan peritonitis, Infeksi
meningitis berat kecuali
yang disebabkan oleh
Streptococcus
2. Pemeriksaan kultur harus
dilakukan jika bakteri
penyebab masih sensitif
terhadap antibiotik lini
1, maka meropenem
dihentikan dan diganti
dengan antibiotik yang
sesuai.
3. Tidak untuk profilaksis
bedah, kecuali bedah
jantung.
R Maks :
1) Febril netropenia dosis 1-3
g/hari sampai ANC diatas
500/m3;
2) Sepsis & infeksi berat
lainnya dosis 1-3 g/hari
maks 7 hari
Meropenem serb inj 500 mg, vial

Meropenem BERN
Meropenem NLAB
Meropenem serb inj 1 g, vial

Meropenem HEXP
Meropenem BERN
Meropenem NLAB
7 Sulbenicillin Sodium
Sulbenicillin Sodium serb inj 1 g, vial

Sulbenicillin BERN
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
6.2.2 TETRASIKLIN
6 - ANTIINFEKSI
1 Doksisiklin Tidak digunakan untuk anak
usia < 6 tahun, ibu hamil dan
menyusui
Doksisiklin kaps 100 mg

Doxycycline Hyclate INFA
2 Oksitetrasiklin HCl
Oksitetrasiklin HCl inj 50 mg/ml, vial 10 ml

Terramycin PFIZ
3 Tetrasiklin HCl Tidak digunakan untuk anak

usia < 6 tahun, ibu hamil dan
menyusui
Tetrasiklin HCl kaps 250 mg

Tetracycline KIFA
Tetrasiklin HCl kaps 500 mg

Tetracycline KIFA
4 Tigesiklin Hanya digunakan untuk

kasus di ICU dengan infeksi
berat yang tidak dapat diatasi
dengan lini pertama Antibiotik
spektrum luas.
Tigesiklin serb inj 50 mg, vial

Tygacil PFIZ R Maks : 4 vial/hari, maks
14 hari
6.2.3 KLORAMFENIKOL
1 Kloramfenikol Hati-hati penggunaan pada

anak
Kloramfenikol susp 125 mg/5 ml, btl 60 ml

Chlorexol IFAR
Kloramfenikol KIFA
Kalmicetine KALB
NO
KELAS KODE
KODE
24 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
Kloramfenikol kaps 250 mg

Kloramfenikol BERN
6 - ANTIINFEKSI
Grafacetin GRAF
Kalmicetine KALB
Kloramfenikol serb inj 1 g, vial

Chlorbiotic BERN Hanya untuk infeksi
Colsancetine SANB Salmonella typhi dan
Haemophillus influenzae
2 Tiamfenikol Hati-hati penggunaan pada

anak
Tiamfenikol sir kering 125 mg/5 ml, btl

60 ml
Thiamfilex DS MOLA
Dionicol IFAR
Thiamphenicol BERN
Tiamfenikol kaps 500 mg

Sithiam 500 MERS
Thiamfilex 500 MOLA
Thianicol 500 DANK
6.2.4 KOTRIMOKSAZOL
1 Kotrimoksazol (pediatrik)
Kotrimoksazol (Pediatrik)
Komb (tiap 5 ml) :
Sulfametoksazol 200 mg,
Trimetoprim 40 mg sir, btl 60 ml
Cotrimoksazole KIFA
Graprima GRAF
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
2 Kotrimoksazol (Dewasa)
6 - ANTIINFEKSI
Kotrimoksazol (Dewasa)
Komb : Sulfametoksazol 400
mg, Trimetoprim 80 mg tab
Kotrimoksazol BERN
Infatrim MOLA
Cotrimoksazole KIFA
Graprima Adult GRAF
3 Kotrimoksazol Forte
Kotrimoksazol (Forte) Komb

: Sulfametoksazol 800 mg,
Trimetoprim 160 mg tab
Infatrim Forte MOLA
Fasiprim Forte IFAR
Sultrimmix DS BERN
6.2.5 MAKROLID
1 Azitromisin Pemberian jangka panjang dan

dosis besar dapat menyebabkan
ototoksik dan hepatotoksik
Azitromisin sir kering 200 mg/5 ml, btl

15 ml
Iztron DS DEXA
R Maks : 2 btl/kasus, selama
Trozin DS TEMP
5 hari
Azithromycin NLAB
Azitromisin tab 250 mg

Mezatrin SANB R Maks : 1 tab/hari selama
5 hari
Azitromisin tab 500 mg

Azithromycin NOVE
Azithromycin KIFA R Maks : 1 tab/hari selama
Azithromycin OTTO 5 hari
Zistic BERN
NO
KELAS KODE
KODE
26 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
2 Eritromisin
6 - ANTIINFEKSI
Eritromisin sir kering 200 mg/5 ml, btl

60 ml
Trovilon IFAR
Erythromycin INFA
Eritromisin kaps 250 mg

Erythromycin KIFA
Eritromisin tab 500 mg

Eritromisin APTK
3 Klaritromisin
Klaritromisin tab 500 mg

Orixal IFAR
Clarithromycin NOVE
4 Klindamisin
Klindamisin kaps 150 mg

Dacin 150 MERS
Clindamycin INFA
Clindamycin NOVE
Klindamisin kaps 300 mg

Dacin 300 MERS
Clindamycin NOVE
5 Linkomisin HCl
Linkomisin HCl kaps 500 mg

Pritalinc 500 MOLA
Lincomycin HCl INFA
6 Roksitromisin
Roksitromisin kaps 150 mg

Uplores SANB R Maks : 10 hari/kasus
Roksitromisin tab 300 mg

Sitro 300 INTR R Maks : 10 hari/kasus
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
7 Spiramisin
6 - ANTIINFEKSI
Spiramisin tab 500 mg
Spiramycin NOVE
6.2.6 AMINOGLIKOSIDA
1 Amikasin sulfat Untuk kasus yang sudah

resisten dengan gentamisin
Amikasin sulfat inj 250 mg/2 ml, vial 2 ml

Mikaject 250 MBFA
Mikasin DANK
Glybotic 250 SANB
Amikasin sulfat inj 500 mg/2 ml, vial 2 ml

Mikasin DANK
Glybotic 500 SANB
2 Gentamisin
Gentamisin inj 40 mg/ml, amp 2 ml

Gentamicin INFA
Sagestam SANB
Salticyn INTR
3 Kanamisin Hanya diberikan pada kasus

TB kategori 2 (relaps, putus
obat atau gagal) dan diberikan
bila pasien telah resisten
terhadap streptomisin
Kanamisin serb inj 1 g, vial

Kanabiotic BERN
4 Streptomisin
Streptomisin serb inj 1 g, vial

Streptomisin APTK
NO
KELAS KODE
KODE
28 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
6.2.7 KUINOLON
6 - ANTIINFEKSI
1 Levofloksasin Tidak diberikan untuk anak <

18 tahun
Levofloksasin tab 500 mg

Levofloxacin KIFA
Levofloxacin NOVE R Maks : 14 hari
Levofloxacin INFA
Levofloksasin inf 500 mg/100 ml, btl 100 ml

Levofloxacin IKAP
R Maks : 1 btl/ hari, maks
Levofloxacin INFI
14 hari
Levofloxacin NOVE
Levofloksasin inf 750 mg/150 ml, bag 150 ml

Levofloxacin HEXP R Maks : 1 bag/hari, maks
14 hari
2 Moksifloksasin
Hanya dapat diberikan pada :
1. Pasien berusia > 18 tahun
2. Pasien Community
Acquired Pneumoniae
(CAP) yang mempunyai
komorbid atau mempunyai
riwayat pemakaian
antibiotik 3 bulan
sebelumnya
3. Terapi lini ke-3 (dibuktikan
dengan uji resistensi).
Moksifloksasin tab 400 mg

Avelox BAYR R Maks : 1 tab/hari, maks
21 hari
Moksifloksasin inf 400 mg/250 ml, btl 250 ml

Moxifloxacin BERN
R Maks : 1 btl/hari, maks
Movibect MBFA
5 hari
Avelox BAYR
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
3 Ofloksasin Untuk infeksi saluran nafas,

kulit, saluran kemih, prostat,
6 - ANTIINFEKSI
dan ginekologi
Ofloksasin tab 200 mg

Ofloxacin INFA R Maks : 2 tab/hari, maks
Ofloxacin NOVE pemberian 10 hari
Ofloksasin tab 400 mg

Ofloxacin INFA
R Maks : 2 tab/hari, maks
Ofloxacin NOVE
pemberian 10 hari
Grafloxin 400 GRAF
4 Siprofloksasin Tidak diberikan untuk anak

usia <12 tahun
Siprofloksasin tab 500 mg

Ciprofloxacin HCl HEXP
Ciprofloxacin BERN
Siflox 500 MERS
Floxigra 500 GRAF
Siprofloksasin inf 200 mg/100 ml, btl 100 ml

Ciprofloxacin HEXP
Ciprofloxacin BERN
R Maks : 4 btl/hari
Ciprofloxacin NLAB
Ciprofloxacin NOVE
6.2.8 SEFALOSFORIN
1 Cefadroxil
Cefadroxil sir kering 125 mg/5 ml, btl

60 ml
Cefadroxil HEXP
Cefadroxil BERN
Cefadroxil IFAR
Cefadroxil sir kering 250 mg/5 ml, btl

60 ml
Cefadroxil BERN
Lostacef IFAR
Cefadroxil DS NOVE
NO
KELAS KODE
KODE
30 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
Cefadroxil kaps 500 mg

Cefadroxil BERN
6 - ANTIINFEKSI
Cefadroxil NLAB
Dexadrox 500 DEXA
Librocef HEXP
2 Cefazolin Untuk profilaksis pada bedah
Cefazolin serb inj 1 g, vial

Cefazoline Sodium DAVA
Selama 24 jam
Cefazol DANK
3 Cefepime Diberikan kepada pasien

yang telah resisten dengan
antibiotik lain yang ada dalam
FOI (dibuktikan dengan hasil
resistensi test)
Cefepime inj 1 g, vial

Cefepime DAVA
Cefepime INFI R Maks : 2 vial/hari, maks
Cefepime BERN 10 hari
Cefepime NOVE
4 Cefixime
Cefixime sir kering 100 mg/5 ml, btl

30 ml
Cefixime Trihydrate HEXP
Helixim IFAR
Cefixime kaps 100 mg

Cefixime HEXP
Helixim IFAR
Befixim 100 DEXA
Cefixime kaps 200 mg

Cefixime NOVE
Befixim 200 DEXA
Cefixime BERN
Cefixime NLAB
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
5 Cefoperazone Dapat digunakan untuk

mengatasi infeksi pada pasien
6 - ANTIINFEKSI
yang mengalami penurunan
fungsi ginjal
Cefoperazone serb inj 1 g, vial

Cefoperazone BERN
6 Cefotaxime
Cefotaxime serb inj 1 g, vial

Cefotaxime HEXP
Cefotaxime INFA
7 Ceftazidime Terapi lini ke-3

Diberikan kepada pasien
yang telah resisten dengan
antibiotik lain yang ada dalam
FOI (dibuktikan dengan hasil
uji resistensi)
Ceftazidime serb inj 1 g, vial

Ceftazidime BERN
R Maks : 10 hari
Ceftazidime NOVE
8 Ceftriaxon
Ceftriaxon serb inj 1 g, vial

Ceftriaxone HEXP
Ceftriaxone Sodium INFA
Ceftriaxone BERN
9 Cefuroxime
Cefuroxime tab 250 mg

Zinnat 250 GLAX R Maks : 10 tab/kasus
Cefuroxime tab 500 mg

Zinnat 500 GLAX
R Maks : 10 tab/kasus
Anbacim SANB
Cefuroxime serb inj 750 mg, vial

Cefuroxim DAVA
NO
KELAS KODE
KODE
32 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
Cefuroxime serb inj 1 g, vial

Anbacim SANB
6 - ANTIINFEKSI
10 Cephalexin
Cephalexin kaps 500 mg

Cephalexin INFA
Lexipron IFAR
11 Komb : Cefoperazone,
Sulbaktam
Komb : Cefoperazone 500

mg, Sulbaktam 500 mg serb inj, vial
Cefoperazone / Sulbactam HEXP
Cefoperazone sulbactam INFI R Maks : 8 vial/hari
Fopebac NOVE
6.2.9 GLIKOPEPTIDA
1 Teicoplanin Hanya untuk MRSA atau

MRSE positif (dibuktikan
dengan hasil kultur)
Teicoplanin inj 400 mg/ml, vial 3 ml

Targocid AVEN
2 Vankomisin HCl Hanya untuk MRSA atau

MRSE positif (dibuktikan
dengan hasil kultur)
Vankomisin HCl serb inj 500 mg, vial

Vancep PRAT
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
6.2.10 ANTI BAKTERI LAIN
6 - ANTIINFEKSI
1 Komb : Imipenem, Cilastatin Pemeriksaan kultur harus
dilakukan. Jika bakteri
penyebab masih sensitif
terhadap antibiotik lini
pertama, maka pemberian
dihentikan dan diganti dengan
antibiotik yang sesuai.
Komb : Imipenem 500 mg,

Cilastatin 500 mg serb inj, vial
Imipenem Cilastatin BERN R Maks : 50 mg/kg/hari atau
Imiclast NOVE 4 g/hari
2 Linezolid 1. Hanya untuk MRSA

(Methicillin-resistant
Staphylococcus Aureus).
2. Pemberian harus disertai
dengan hasil uji resistensi
Linezolid inj 600 mg/300 ml, polybag

300 ml
Zyvox PFIZ R Maks : 3 polybag/hari maks
pemberian 14 hari
3 Sulfasalazin Untuk colitis ulcerativa
Sulfasalazin tab 500 mg

Sulfasalazine BERN
R Maks : 60 tab/bln
Sulfitis PRAT
6.3 ANTITUBERKULOSIS
Pemilihan terapi Tuberkulosis

mengikuti pedoman
penatalaksanaan Tuberkulosis
di Indonesia.
1 Rifampisin
Rifampisin kaps 300 mg

Rifampicin INFA
NO
KELAS KODE
KODE
34 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
Rifampisin tab 450 mg

Merimac 450 MERS
6 - ANTIINFEKSI
Rifabiotic 450 BERN

Rifampicin BERN
Rifampicin KIFA
Rifampicin INFA
Rifampisin tab 600 mg

Rifampicin KIFA
Rifampicin BERN
Rifabiotic 600 BERN
Rifampicin INFA
2 Etambutol HCl
Etambutol HCl tab 500 mg

Ethambutol BERN
Tibigon HEXP
Ethambutol KIFA
3 Isoniazid
Isoniazid tab 100 mg

Isoniazid KIFA
Isoniazid tab 300 mg

Isoniazid KIFA
4 Pirazinamid
Pirazinamid tab 500 mg

Pyrazinamid KIFA
Pyratibi IFAR
Siramid 500 MERS
5 Komb : Isoniazid, vitamin B6
Komb : Isoniazid 400 mg, vit

B6 10 mg tab
Inoxin DEXA
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
6 Komb : Rifampisin, Isoniazid
6 - ANTIINFEKSI
Komb : Rifampisin 75 mg,
Isoniazid 50 mg tab dispersible
Pro TB 2 Kid PHAP R Maks : 5 tab/hari pada fase
lanjutan

Isoniazid 150 mg tab
RifaNH PRMS Pasien dengan hasil BTA (+)
PRO TB2 PHAP yang telah diobati sebelumnya:
1. pasien kambuh,
2. pasien gagal atau,
3. pasien dengan pengobatan
setelah putus obat
R Maks : 5 tab/hari pada fase
lanjutan
7 Komb : Rifampisin, Isoniazid,

Pirazinamid

Isoniazid 50 mg, Pirazinamid
150 mg tab dispersible
Pro TB 3 Kid PHAP R Maks : 6 tab/hari pada fase
lanjutan
NO
KELAS KODE
KODE
36 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
8 Komb : Rifampisin, Isoniazid,

Pirazinamid, Etambutol
6 - ANTIINFEKSI

Isoniazid 75 mg, Pirazinamid
400 mg, Etambutol 275 mg tab
Rifastar PRMS Pasien dengan hasil BTA (+)
PRO TB4 PHAP yang telah diobati sebelumnya:
1. pasien kambuh,
2. pasien gagal atau,
3. pasien dengan pengobatan
setelah putus obat
R Maks : 5 tab/hari pada fase
lanjutan
9 Paket Obat TB
Paket Obat TB Dewasa :

Kotak 1 - Komb : Rifampisin
150 mg, Isoniazid 75 mg,
Pirazinamid 400 mg, Etambutol
275 mg Paket terdiri dari :
Kotak 2 - Komb : Rifampisin Kotak 1 : 6 blister @ 28 tab
150 mg, Isoniazid 150 mg Kotak 2 : 6 blister @ 28 tab
Paket Stop TB Kategori 1 KIFA
Paket Obat TB Anak :

Kotak 1 - Komb : Rifampisin
75 mg, Isoniazid 50 mg,
Pirazinamid 150 mg Paket terdiri dari :
Kotak 2 - Komb : Rifampisin 75 Kotak 1 : 6 blister @ 28 tab
mg, Isoniazid 50 mg Kotak 2 : 12 blister @ 28 tab
Paket Stop TB OAT Anak KIFA
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
6.4 ANTIFUNGI
6 - ANTIINFEKSI
1 Flukonazol Untuk kandidiasis sistemik
Flukonazol kaps 150 mg

Kifluzol KIFA
R Maks : 1 kaps/hari
Flucoral KALB
Flukonazol inj 200 mg/100 ml, vial 100 ml

Fluconazole NOVE
Fluconazole BERN
R Maks : 2 vial/hari
Fluconazole NLAB
Diflucan PFIZ
2 Itrakonazol 1. Hati-hati interaksi obat

pada penggunaan bersama
obat lain.
2. Tidak boleh diberikan pada
pasien dengan gangguan
fungsi liver.
Itrakonazol kaps 100 mg

Itraconazole BERN R Maks : 2 kaps/hari
3 Ketokonazol 1. Hati-hati interaksi obat

pada penggunaan bersama
obat lain.
2. Tidak boleh diberikan pada
pasien dengan gangguan
fungsi liver.
Ketokonazol tab 200 mg

Ketokonazole HEXP
Tokasid GRAF
Dexazol DEXA
Mycazol ERLI
NO
KELAS KODE
KODE
38 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
4 Vorikonazol Hanya untuk :

1. Penggunaan di ICU
6 - ANTIINFEKSI
2. Kasus Aspergilosis yang

invasif (dibuktikan dengan
hasil kultur)
3. Digunakan atas
rekomendasi 2 dokter
spesialis
4. Hanya boleh digunakan
jika pemberian antifungi
lain tidak menunjukkan
perbaikan dalam waktu 7
hari pemberian
Vorikonazol serb inj 200 mg, vial

Vfend PFIZ R Maks : 4 vial/hari
5 Griseofulvin
Griseofulvin tab 125 mg

Griseofulvin KIFA
Griseofulvin INFA
Griseofulvin tab 500 mg

Griseofulvin DAVA
Rexavin 500 IFAR
6 Micafungin Sodium Untuk kasus Candidiasis

yang sudah resisten dengan
Flukonazol (dibuktikan dengan
hasil kultur)
Micafungin Sodium serb inj 50 mg, vial

Mycamine ASTE
7 Nistatin
Nistatin susp 100.000 IU/ml, btl 12 ml

Nystatin BERN Untuk infeksi jamur oral
Nymiko SANB R Maks : 2 btl/kasus selama
Enystin DANK 1 minggu
Fungatin FERR
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
8 Terbinafin HCl Hati-hati :

1. pemberian pada anak
6 - ANTIINFEKSI
2. pemberian lebih dari 6 minggu
Terbinafin HCl tab 250 mg

Interbi INTR R Maks : 1 tab/hari, maks 6
minggu
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS
1 Metronidazol
Metronidazol susp 125 mg/5 ml, btl 60 ml

Farizol IFAR
Metronidazol tab 250 mg

Metronidazole KIFA
Metronidazol tab 500 mg

Molazol MOLA
Metronidazole BERN
Erbifin ERLA
Grafazol GRAF
Metronidazol inf 500 mg/100 ml, btl 100 ml

Metronidazole DAVA
Metronidazole IKAP R Maks : 3 btl/hari
Metronidazole FINU
Metronidazol ovula 500 mg

Vagizol KIFA
2 Komb : Metronidazol, Nistatin
Komb : Metronidazol 500

mg, Nistatin 100.000 IU ovula
Neo Gynoxa KALB
Vagistin COMB
Flagystatin AVEN
Trichodazol plus SANB
NO
KELAS KODE
KODE
40 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
6.5.2 ANTIMALARIA
6 - ANTIINFEKSI
1 Artemether
Artemether inj 80 mg/ml, amp 1 ml

Artemether APTK
2 Komb : Artemether, Terapi lini pertama untuk

Lumefantrin malaria P. falsiparum
Komb : Artemether 20 mg,

Lumefantrin 120 mg tab
Komb : Artemether 20 mg, APTK R Maks : 24 tab/kasus
Lumefantrin 120 mg
3 Komb : Dihidroartemisin, 1. Untuk malaria yang

Piperakuin Fosfat disebabkan oleh
P.falciparum dan/atau
P.vivax
2. Hasil pemeriksaan darah
Malaria (+)
Komb : Dihydroartemisinin
40 mg, Piperaquine Fosfat
320 mg tab
DHP-Frimal MERS
4 Komb : Sulfadoksin,
Pirimetamin
Komb : Sulfadoksin 500 mg,

Pirimetamin 25 mg tab
Sulfadoksin-Pirimetamin KIFA
5 Kuinin Untuk malaria cerebral
Kuinin tab 222 mg

Quinine KIFA
Kina KIFA
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
Kuinin inj 25%, amp 2 ml

Kuinin APTK
6 - ANTIINFEKSI
6 Primakuin
Primakuin tab 15 mg
Primakuin APTK
6.5.3 ANTIPROTOZOA GOLONGAN LAIN
1 Pirimetamin
Pirimetamin tab 25 mg
Primet KIFA
6.6 ANTI VIRUS

6.6.1 ANTI HERPES
1 Asiklovir
Asiklovir tab 200 mg

Asiklovir KIFA
Acyclovir NOVE
Asiklovir tab 400 mg

Acyclovir HEXP
Asiklovir KIFA
Lovires GRAF
Poviral KALB
2 Valasiklovir Hanya untuk :

1. Herpes Simplex
2. Herpes Zoster
Valasiklovir tab 500 mg

Norus ERLI
R Maks : 6 tab/hari, maks
Valvir ETHI
pemberian 7 hari
Inclovir 500 INTR
NO
KELAS KODE
KODE
42 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
6.6.2 ANTI HEPATITIS

6 - ANTIINFEKSI
1 Adefovir dipivoxil Diberikan pada :

1. Pasien Hepatitis B kronik
HBeAg negatif, dengan
DNA HBV rendah dan ALT
tinggi
2. Pasien dengan riwayat
gagal terapi dengan
pemberian analog
nukleotida.
Tidak diberikan pada :
dengan gangguan ginjal
2. Pasien dalam pengobatan
adefovir yang tidak
menunjukkan respon pada
minggu ke-24.
Adefovir dipivoxil tab 10 mg

Hepsera GSKI R Maks : 30 tab/bln, dievaluasi
setiap 6 bulan
2 Entecavir Entecavir dapat diberikan

pada:
1. Pasien Hepatitis B naif
dan sirosis
Entecavir tab 0,5 mg

Atevir DEXA R Maks : 30 tab/bln
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
3 Lamivudin 1. Lamivudin dapat

digunakan pada:
6 - ANTIINFEKSI
a. Pasien naif dengan DNA
VHB <2 x 108 IU/ml
dan ALT >2x batas atas
normal
b. Lamivudin diteruskan
bila pada:
- minggu ke-4
mencapai DNA VHB
<2 x 103 IU/ml
- minggu ke-24
mencapai DNA VHB
<2 x 102 IU/ml
2. Lamivudin tidak boleh
diberikan pada pasien
yang sudah resisten
terhadap lamivudin,
telbivudin, atau entecavir.
Lamivudin tab 100 mg

Heplav KIFA R Maks : 30 tab/bln
4 Telbivudin 1. Telbivudin dapat digunakan

pada:
a. Pasien naif dengan DNA
VHB <2 x 108 IU/ml,
status HBeAg positif,
ALT >2x batas atas
normal
b. Telbivudin diteruskan
bila pada minggu ke-24
mencapai DNA VHB tak
terdeteksi
2. Telbivuidn tidak boleh
diberikan pada pasien yang
sudah resisten terhadap
lamivudin, telbivudin, atau
entecavir
Telbivudin tab 600 mg

Sebivo NOVA R Maks : 30 tab/bln
NO
KELAS KODE
KODE
44 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
5 Tenofovir 1. Tenofovir dapat digunakan

pada:
6 - ANTIINFEKSI
a. Pasien Hepatitis B naif

b. Pasien dengan Hepatitis B
kronik dan sirosis
2. Tenofovir tidak disarankan
Hepatitis B dengan gangguan
ginjal
3. Direkomendasi oleh KGEH
Tenofovir tab 300 mg

Ricovir KIFA R Maks : 30 tab/bln
6 Pegylated Interferon α-2a 1. Hanya untuk Hepatitis B

dan C
2. Diresepkan oleh KGEH
3. Interferon tidak boleh
dengan:
a. Pasien sirosis
dekompensata
b. Pasien dengan
gangguan psikiatri
c. Pasien yang sedang
hamil
d. Pasien dengan penyakit
autoimun aktif
Pegylated Interferon α-2a inj 135 mcg/0,5 ml, pfs 0,5 ml

Pegylated Interferon α-2a APTK
Pegylated Interferon α-2a inj 180 mcg/0,5 ml, pfs 0,5 ml

Pegylated Interferon α-2a APTK
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
7 Daclatasvir 1. Hati-hati adanya interaksi

obat-obatan yang bekerja
6 - ANTIINFEKSI
mempengaruhi enzim
CYP3A4
2. Diberikan pada pasien
Hepatitis C genotip 1,3 dan
4 pada orang dewasa > 18
tahun.
3. Diberikan dalam bentuk
kombinasi dengan
Sofosbuvir untuk genotip
1 dan 3, PegIntron α dan
Ribavirin untuk genotip 4.
Daclatasvir tab 30 mg
MyDekla KIFA R Maks : 30 tab/bln
Daclatasvir tab 60 mg
MyDekla KIFA R Maks : 30 tab/bln
NO
KELAS KODE
KODE
46 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
8 Simeprevir 1. Tidak digunakan sebagai

monoterapi.
6 - ANTIINFEKSI
2. Kombinasi dengan
pegylated (peg)-interferon
alfa dan ribavirin untuk
pengobatan infeksi virus
hepatitis C genotipe 1
(monoinfeksi atau ko-
infeksi HIV, dengan atau
tanpa sirosis) dan genotipe
4 (monoinfeksi, dengan
atau tanpa sirosis) pada
pasien naive atau prior
relapser.
3. Kombinasi dengan
sofosbuvir untuk pasien
dengan infeksi virus
hepatitis C genotipe 1
(monoinfeksi tanpa sirosis)
pada pasien naive atau
treatment-experience .
4. Tidak digunakan untuk
pasien dengan perburukan
fungsi hati sedang hingga
berat (child pugh kelas B
atau C).
5. Tidak dianjurkan untuk
pasien yang sebelumnya
gagal dengan terapi
protease inhibitor.
6. Hanya boleh diresepkan
oleh KGEH.
Simeprevir kaps 150 mg

Simeprevir APTK R Maks : 30 kaps/bln
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
9 Sofosbuvir 1. Infeksi Hepatitis C

genotipe 1 (naïve), 2
6 - ANTIINFEKSI
atau 3 termasuk pada
pasien dengan karsinoma
hepatoselular sesuai kriteria
MILAN dan pada pasien
ko-infeksi VHC/HIV-1.
2. Tidak digunakan sebagai
monoterapi, diberikan
dalam bentuk kombinasi
dengan Ribavirin.
oleh KGEH
Sofosbuvir tab 400 mg

Myhep KIFA R Maks : 30 tab/bln
10 Ribavirin
Ribavirin tab 200 mg

Ribavirin APTK
6.6.3 ANTI SITOMEGALOVIRUS (CMV)
1 Gansiklovir Hanya untuk pasien

immunocompromised dengan
hasil pemeriksaan CD4 <
100 serta dibuktikan adanya
kelainan organik (retinitis
CMV/CMV serebral), selain
pada kasus HIV/AIDS
Gansiklovir inj 500 mg, vial 10 ml

Gansiklovir APTK R Maks :
1. Terapi induksi : 10 mg/kg
BB/hari selama 14-21 hari.
2. Terapi Maintenance :
- 6 mg/kg BB, pemberian
5 hari/minggu, atau
- 5 mg/kg BB, pemberian
7 hari/minggu.
NO
KELAS KODE
KODE
48 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
2 Valgansiklovir Hanya untuk pasien

immunocompromised dengan
6 - ANTIINFEKSI
hasil pemeriksaan CD4 <

100 serta dibuktikan adanya
kelainan organik (retinitis
CMV/CMV serebral), selain
pada kasus HIV/AIDS
Valgansiklovir tab 450 mg

Valgansiklovir APTK R Maks :
1. Dosis induksi : 4 tab/hari
7 - ANTIMIGREN DAN VERTIGO
selama 21 hari.
2. Dosis maintenance : 2 tab/
hari.
7- ANTIMIGREN DAN VERTIGO

7.1 ANTIMIGREN
1 Komb : Ergotamin, Kafein Untuk serangan migren akut
Komb : Ergotamin 1 mg,

Kafein 50 mg tab
Ergotamine Coffeine KIFA R Maks : 10 tab/7 hari
Komb : Ergotamin 1 mg, Kafein

100 mg tab
Ericaf TEMP R Maks : 10 tab/7 hari
7.2 ANTIVERTIGO
1 Betahistin di-HCl Hanya untuk penyakit

Meniere's
Betahistin di-HCl tab 8 mg

Vertikaf KIFA
R Maks : 6 tab/hari
Betaserc ABBT
Betahistin di-HCl tab 24 mg

Betaserc ABBT R Maks : 2 tab/hari
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
2 Betahistin Mesilat Hanya untuk penyakit

Meniere's
7 - ANTIMIGREN DAN VERTIGO

Betahistin Mesilat tab 6 mg
Lexigo MOLA
Betahistine 6 NOVE
R Maks : 6 tab/hari
Vastigo 6 DEXA
Kurtigo IKAP
Betahistin Mesilat tab 12 mg

Merislon 12 EISA R Maks : 3 tab/hari
8- ANTIPARKINSON
1 Pramipexole HCl Sebagai terapi awal pada
8 - ANTIPARKINSON
penderita parkinson usia
dibawah 50 tahun
Pramipexole HCl tab 0,125 mg

Pramivex 0,125 NOVE
R Maks : 3 tab/hari
Sifrol 0,125 BOEH
Pramipexole HCl tab ER 0,375 mg

Sifrol ER 0,375 BOEH R Maks : 12 tab/hari
Pramipexole HCl tab ER 0,75 mg

Sifrol ER 0,75 BOEH R Maks : 6 tab/hari
2 Rivastigmin Demensia ringan hingga

sedang pada penyakit
Alzheimer atau parkinson
Rivastigmin patch 9 mg/5 cm

Exelon Patch NOVA R Maks : 1 patch/hari
Rivastigmin patch 18 mg/10 cm

Exelon Patch NOVA R Maks : 1 patch/hari
3 Ropinirole
Ropinirole tab prolonged release 2 mg

Requip PD 24 Hour GLAX R Maks : 1 tab/hari
NO
KELAS KODE
KODE
50 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI

8 - ANTIPARKINSON

4 Triheksifenidil HCl
Triheksifenidil HCl tab 2 mg

Trihexyphenidyl INFA
Hexymer 2 MERS
9 - ANTIMIASTENIA GRAVIS
5 Komb : Levodopa, Benzerasid
Komb : Levodopa 100 mg,

Benzerasid 25 mg tab
Levoben MERS
R Maks : 8 tab/hari
Leparson DEXA
6 Komb : Levodopa, Carbidopa Tidak digunakan sebagai terapi

dan Entecapone awal pada parkinson
Komb : Levodopa 100 mg,

Carbidopa 25 mg, Entecapone
200 mg tab
Stalevo NOVA R Maks : 8 tab/hari
9- ANTIMIASTENIA GRAVIS
1 Piridostigmin Hanya dapat diresepkan

dengan persetujuan dokter
spesialis saraf
Piridostigmin tab 60 mg
Mestinon TMIN R Maks : 4 tab/hari
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH

10.1 ANTIANEMIA
1 Asam Folat
Asam Folat tab 0,4 mg

Starfolat DEXA
Asam Folat kapl 1 mg

Anelat IFAR
2 Zat besi (Fe)
Zat besi (Fe) drop 50 mg/ml, btl 30 ml

Maltofer COMB R Maks : 1 btl/kasus
Zat besi (Fe) sir 50 mg/5 ml, btl 150 ml

Maltofer COMB R Maks : 1 btl/kasus
Zat besi (Fe) tab kunyah 100 mg

Maltofer chew COMB R Maks : 1 tab/hari
3 Komb : Zat Besi (Fe), Asam

Folat
Komb (tiap ml) : Fe

polymaltose complex 23,53
mg, Asam Folat 80 mcg drop, btl 15 ml
Sangobion Baby MERC R Maks : 1 btl/kasus
Komb : Zat Besi (Fe) 100 mg,

Asam Folat 0,35 mg tab kunyah
Maltofer Fol Chew COMB Hanya untuk wanita hamil
R Maks : 30 tab/bln
4 Vitamin B12 (Sianokobalamin)
Vitamin B12
(Sianokobalamin) tab 50 mcg
Vitamin B12 KIFA
NO
KELAS KODE
KODE
52 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
5 Low Molecule Iron (III) Hanya untuk kasus HD dengan

Sucrose defisiensi zat besi dimana
kadar Hb < 10 g/dl
Low Molecule Iron (III)

Sucrose inj 100 mg/5 ml, amp 5 ml
Dialifer NOVE
Nefrofer KALB
6 Zat Besi Kombinasi
Komb (tiap 5 ml) : Ferrazone

113 mg, vit B1 0,8 mg, vit B2 1
mg, vit B6 1,5 mg, vit B3 15 mg,
vit B7 (biotin) 0,3 mg sir, btl 100 ml
Sangobion Kids MERC R Maks : 1 btl/kasus
Komb (tiap 15 ml) : Ferrazone

113 mg, copper sulfat 45 mcg,
manganese sulfat 65 mcg, vit
B1 3,5 mg, vit B2 2 mg, vit B3 15
mg, vit B5 4,5 mg, vit B6 2,2 mg,
vit B12 7,5 mcg sir, btl 250 ml
Sangobion Vitatonik MERC R Maks : 1 btl/kasus
Komb : Fe Glukonat 250 mg, Mg

Sulfat 0,2 mg, Copper Sulfat 0,2
mg, Vit C 50 mg, Asam Folat 1
mg, Vit B12 7,5 mcg kaps
Sangobion MERC R Maks : 2 kaps/hari
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
10.2 OBAT YANG MEMPENGARUHI KOAGULASI

1 Anagrelid HCl 1. Harus dibuktikan adanya
thrombositemia dan hasil
(+) pada pemeriksaan JAK2
(Janus Kinase 2)
2. Hanya diresepkan oleh
dokter spesialis KHOM.
Anagrelid HCl kaps 0,5 mg

Thromboreductin COMB
2 Antitrombin III 1. Hanya digunakan

pada kasus sepsis dan
DIC (Disseminated
Intravascular Coagulation)
dengan kadar Antitrombin
III < 70%
oleh hematologist (KHOM)
Antitrombin III inj 50 IU/ml, vial 10 ml

Kybernin DEXA R Maks : 250 IU antitrombin
III/kg BB/hari
3 Asam Traneksamat Hanya untuk fibrinolisis lokal,

menoragia.
Asam Traneksamat tab 500 mg

Lexatrans 500 MOLA
Nexa 500 DANK
Nexitra IFAR
Kalnex KALB
Asam Traneksamat inj 250 mg/5 ml, amp 5 ml

Asam Traneksamat MBFA Untuk perdarahan masif atau
Asam Traneksamat BERN berpotensi perdarahan >
Kalnex KALB 600 ml
Asam Traneksamat inj 500 mg/5 ml, amp 5 ml

Asam Traneksamat HEXP Untuk perdarahan masif atau
Tramix 10 % FERR berpotensi perdarahan >
Kalnex KALB 600 ml
NO
KELAS KODE
KODE
54 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
4 Dabigatran Etexilate 1. Untuk pencegahan

VTE (Venous Thrombo
Embolism) dan DVT (Deep

Vein Thromboembolism)
pada hip and knee
replacement
2. Tidak untuk kasus SPAF
(Stroke Prevention in Atrial
Fibrillation)
Dabigatran Etexilate kaps 75 mg

Pradaxa 75 BOEH R Maks : 60 kaps, pasca operasi
Dabigatran Etexilate kaps 110 mg

Pradaxa 110 BOEH R Maks : 60 kaps, pasca operasi
5 Enoxaparine Sodium Untuk tromboemboli dan

sindrom koroner akut
Bahan dasar terbuat dari babi
Enoxaparine Sodium inj 20 mg/0,2 ml, pfs 0,2 ml

Lovenox AVEN R Maks : 2 pfs/hari


6 Fondaparinux Untuk tromboemboli dan

sindrom koroner akut
Fondaparinux inj 2,5 mg, pfs 0,5 ml

Arixtra TANA R Maks : 1 pfs/hari
Fondaparinux inj 7,5 mg, pfs 0,6 ml

Arixtra TANA R Maks : 1 pfs/hari
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
7 Fibrinogen konsentrat, Hanya untuk kasus/tindakan

Koagulasi Faktor XIII bedah

Fibrinogen konsentrat
dengan 90 mg human
fibrinogen & koagulasi
faktor XIII 60 IU inj 1 ml, combiset 1 ml
Beriplast DEXA
8 Heparin Natrium
Heparin Natrium inj 5.000 IU/ml, vial 5 ml

Inviclot PRAT R Maks : Dosis sesuai dengan
target APTT (maks 20.000-
40.000 IU/hari)
9 Octreotide Hanya untuk kasus

Pendarahan Esophageal
Varices
Octreotide inj 0,1 mg/ml, amp 1 ml

Octide PRAT R Maks : 25 mcg/jam selama
Sandostatin NOVA 5 hari
10 Prothrombin Complex Hanya untuk perioperatif pada

Concentrate : Koagulasi Faktor II, pasien yang mendapat terapi
Koagulasi Faktor VII, Koagulasi warfarin.
Faktor IX, Koagulasi Faktor X
Prothrombin Complex
Concentrate : Koagulasi
Faktor II (280-760 IU)
Koagulasi Faktor VII (180-
480 IU), Koagulasi Faktor IX
(500 IU), Koagulasi Faktor X serb inj 500 IU, vial 20 ml
(360-600 IU) (pelarut)
Octaplex 500 IU SAPH
NO
KELAS KODE
KODE
56 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
11 Rivaroxaban
Rivaroxaban tab 10 mg
Xarelto BAYR Untuk pencegahan VTE
(Venous Thrombo Embolism)
dan DVT (Deep Vein
Thromboembolism) pada hip
and knee replacement
R Maks : 30 tab, pasca operasi
Xarelto BAYR 1. Untuk terapi DVT dan VTE
2. Untuk SPAF non valvular
dengan nilai CHADS2 score
≥2
3. Diresepkan oleh dokter
spesialis
R Maks :
1. DVT dan VTE: 2 tab/hari,
selama 21 hari
2. SPAF non valvular : 30 tab/
bln
Xarelto BAYR 1. Untuk terapi DVT dan VTE
2. Untuk SPAF non valvular
dengan nilai CHADS2 score
≥2
3. Diresepkan oleh dokter
spesialis
R Maks : 30 tab/bln
12 Somatostatin Hanya untuk kasus Pendarahan

Esophageal Varices
Somatostatin serb inj 3.000 mcg, vial

Somanovell NOVE R Maks : 3,5 mcg/kg BB/jam,
maks pemberian 5 hari.
13 Vitamin K (Fitomenadion)
Vitamin K (Fitomenadion) tab 10 mg

Vitamin K (Fitomenadion) APTK R Maks : 3 tab/hari
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
Vitamin K (Fitomenadion) inj 2 mg/ml, amp 1 ml

Vitamin K BERN Untuk bayi baru lahir

Phydion BERN
R Maks : 1 amp/kasus
Neo K COMB
Vitamin K (Fitomenadion) inj 10 mg/ml, amp 1 ml

Fitomenadion (Vit K) APTK
14 Warfarin Untuk terapi trombosis

Pemberian harus dihentikan
5-7 hari sebelum operasi
Warfarin tab 1 mg
Warfarin EISA R Maks : Dosis harian sesuai
dengan INR (2-3)
Warfarin tab 2 mg
Notisil 2 NOVE R Maks : Dosis harian sesuai
Simarc 2 PRAT dengan INR (2-3)
10.3 HEMATOPOIETIK
1 Eltrombopag Olamin Hanya untuk ITP (Immune

Thrombocytopenic Purpura)
kronik dengan risiko
pendarahan setelah tidak
respon pada pemberian
steroid atau imunoglobulin
atau splenektomi
Eltrombopag Olamin tab 25 mg

Rebozet NOVA R Maks : 1 tab/hari
Eltrombopag Olamin tab 50 mg

Rebozet NOVA R Maks : 1 tab/hari
NO
KELAS KODE
KODE
58 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
2 Eritropoetin-Alfa
Eritropoetin-Alfa inj 2.000 IU, pfs 0,5 ml

Epotrex 2.000 NOVE Hanya untuk :
Epodion 2.000 INFI 1. Pasien yang sudah
Eprex JOHN menjalani HD lebih dari 3
bulan.
(sesuai kesepakatan
Mandiri Inhealth dengan
institusi)
2. Pasien gagal ginjal kronik.
Dengan persyaratan :
1. Kadar Hb < 10 g/dl (terapi
awal) dan < 10-12 g/dl
(terapi maintenance)
2. Kadar besi normal (SI > 60
mcg/dl) dan/atau indeks
saturasi besi (SI/TIBC x
100%) > 20%
R Maks : 50-100 IU/kg BB
diberikan maks 2x seminggu
Eritropoetin-Alfa inj 2.000 IU, pfs 1 ml

Hemapo KALB Hanya untuk :
1. Pasien yang sudah
menjalani HD lebih dari 3
bulan.
(sesuai kesepakatan
institusi)
100%) > 20%
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI

Epodion 3.000 INFI Hanya untuk :

bulan.
(sesuai kesepakatan
institusi)
100%) > 20%

Hemapo KALB Hanya untuk :
bulan.
(sesuai kesepakatan
institusi)
100%) > 20%
NO
KELAS KODE
KODE
60 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI

Epodion 4000 INFI Hanya untuk :
Eporon 4000 COMB 1. Pasien yang sudah

bulan.
(sesuai kesepakatan
institusi)
100%) > 20%

Eporon 10000 COMB Anemia akibat kemoterapi
Epotrex 10000 NOVE dengan kadar Hb ≤ 11 g/dl
(6,8 mmol/l)
R Maks : 40.0000 IU/ml SC
seminggu sekali
11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN

Eprex 40000 JOHN Anemia akibat kemoterapi
dengan kadar Hb ≤ 11 g/dl
(6,8 mmol/l)
R Maks : 40.0000 IU/ml SC
seminggu sekali

11.1 ANTISEPTIK
1 Kalium Permanganat
Kalium Permanganat serb, kantong 5 g

Kalium Permanganat APTK Encerkan menggunakan
air dengan perbandingan
1:10.000
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
2 Povidone Iodine

Povidone Iodine lar. 10%, btl 30 ml
Povidone Iodin KIFA
Povidone Iodine lar. 10%, btl 60 ml

Povidone Iodin KIFA
Povidone Iodine gargle 1%, btl 190 ml

Betadine MBFA R Maks : 1 btl/kasus
11.2 DESINFEKTAN
1 Alkohol
12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH

Alkohol lar. 70%, btl 100 ml
Alkohol 70% MOLA

12.1 DIURETIK
1 Furosemid
Furosemid tab 40 mg
Furosemid KIFA
Gralixa GRAF
Furosemide INFA
Furosemid inj 10 mg/ml, amp 2 ml

Furosemide INFA
Edemin IKAP
2 Hidroklorotiazid (HCT)
Hidroklorotiazid (HCT) tab 25 mg

Hidroklorotiazid KIFA R Maks : 30 tab/bln
3 Manitol
Manitol Inf 20%, btl 250 ml

Otsu-Manitol 20 OTSU R Maks : 2 btl/hari
NO
KELAS KODE
KODE
62 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
Manitol inf 20%, btl 500 ml

Mannitol FINU
Infusan M20 SANB R Maks : 2 btl/hari
Otsu-Manitol 20 OTSU
4 Spironolakton
Spironolakton tab 25 mg
Spironolakton OTTO
Spironolakton tab 100 mg

Spironolactone OTTO
5 Tolvaptan 1. Hanya untuk Gagal Jantung

dengan kadar natrium <
125 mEq.
2. Resistensi diuretik yang
ditandai dengan pemberian
diuretik, namun diuresis
masih < 1 cc/kg/jam.
3. Hanya untuk pasien rawat
inap.
4. Evaluasi penggunaan 1
minggu.
Tolvaptan tab 15 mg
Samsca OTSU R Maks : 4 tab/hari
12.2 OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT
1 Doksazosin Mesilat
Doksazosin Mesilat tab 1 mg

Cardura PFIZ R Maks : 30 tab/bln
Doksazosin Mesilat tab 2 mg

Cardura PFIZ R Maks : 30 tab/bln
2 Dutasterid
Dutasterid kaps lunak 0,5 mg

Terod IKAP
R Maks : 30 kaps lunak/bln
Avodart GSKI
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
3 Finasteride Hanya untuk Benign Prostatic

Hyperplasia (BPH) sedang
sampai berat
Finasteride tab 5 mg
Prostacom COMB R Maks : 30 tab/bulan
4 Silodosin Untuk Benign Prostatic

Hyperplasia (BPH)
Silodosin tab 4 mg
Urief EISA R Maks : 2 tab/hari
5 Tamsulosin HCl
Tamsulosin HCl tab dispersible 0,2 mg

Harnal D ASTE R Maks : 30 tab/bln
Tamsulosin HCl tab lepas lambat 0,4 mg

Harnal Ocas ASTE R Maks : 30 tab/bln
6 Terazosin HCl Untuk hipertropi prostat

dengan hipertensi
Terazosin HCl tab 1 mg

Hytroz 1 DEXA R Maks : 30 tab/bln
Terazosin HCl tab 2 mg

Hytroz 2 DEXA R Maks : 30 tab/bln
12.3 OBAT UNTUK SALURAN KEMIH
1 Asam Pipemidat
Asam Pipemidat tab 400 mg

Urinter INTR
Urotractin SANB R Maks : 28 tab/kasus
Urixin ABBT
2 Desmopressin 1. Diabetes Insipidus

2. Enuresis pada usia > 12
tahun
Desmopressin tab 0,1 mg

Minirin 0,1 ABBT R Maks : 3 tab/hari
NO
KELAS KODE
KODE
64 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
Desmopressin tab 0,2 mg

Minirin 0,2 ABBT R Maks : 3 tab/hari
3 Phenazopyridine Hanya untuk nyeri pada

saluran kemih
Tidak boleh diberikan berulang
Phenazopyridine tab 100 mg

Urogetix TMIN R Maks : 6 tab/hari
4 Solifenacin Suksinat 1. Hanya untuk Overactive

Bladder (OAB) pada pasien
dengan OAB score sedang
(6-11) dan tinggi (≥12)
oleh dokter urologi atau
geriatri
3. Evaluasi keberhasilan
pengobatan setelah 3
bulan pengobatan. Apabila
tidak ada perbaikan,
maka pengobatan harus
dihentikan.
Solifenacin Suksinat tab 5 mg

Vesicare ASTE R Maks : 30 tab/bln
Solifenacin Suksinat tab 10 mg

Vesicare ASTE R Maks : 30 tab/bln
5 Mirabegron 1. Hanya untuk Overactive

(6-11) dan tinggi (≥12)
geriatri
3. Evaluasi keberhasialan
dihentikan.
Mirabegron tab prolonged release 50 mg

Betmiga ASTE R Maks : 30 tab/bln
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
6 Imidafenacin 1. Hanya untuk Overactive

13 - HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETES PARENTERAL DAN KONTRASEPSI

(6-11) dan tinggi (>12).
geriatri.
3. Evaluasi keberhasilan
dihentikan.
Imidafenacin tab 0,1 mg

Uritos EISA R Maks : 2 tab/hari
13 - HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETES PARENTERAL DAN

KONTRASEPSI
13.1 ANTIDIABETES ORAL
13.1.1 SULFONIL UREA
1 Glibenklamid
Glibenklamid tab 5 mg
Glibenclamide INFA
Glibenclamide KIFA
2 Gliclazid
Gliclazid tab lepas lambat 60 mg

Diamicron MR 60 SERV R Maks : 60 tab/bln
Gliclazid tab 80 mg
Glucodex DEXA R Maks : 90 tab/bln
3 Glikuidon Untuk pasien DM Tipe 2

dengan gangguan fungsi ginjal
ringan sampai berat
Glikuidon tab 30 mg
Lodem DEXA
R Maks : 120 tab/bln
Glurenorm BOEH
NO
KELAS KODE
KODE
66 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
4 Glimepirid
Glimepirid tab 1 mg
Glimepiride HEXP
Glimepirid KIFA R Maks : 30 tab/bln
Diaversa 1 DEXA
Glimepirid tab 2 mg
Glimepiride HEXP
Diaversa 2 DEXA
Glimepirid tab 3 mg
Glimepiride HEXP
Diaversa 3 DEXA
Glimepirid tab 4 mg
Glimepiride HEXP
Diaversa 4 DEXA
5 Glipizid
Glipizid tab lepas lambat 5 mg

Glucotrol XL PFIZ R Maks : 30 tab/bln
Glipizid tab lepas lambat 10 mg

Glucotrol XL PFIZ R Maks : 60 tab/bln
13.1.2 BIGUANID
1 Metformin
Metformin tab 500 mg

Metformin HEXP
Metformin BERN
R Maks : 90 tab/bln
Glucotika 500 IKAP
Diabemin 500 DEXA
Metformin tab 850 mg

Metformin TEMP
Metformin BERN R Maks : 90 tab/bln
Glucotika 850 IKAP
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
Metformin tab lepas lambat 500 mg

Diabemin XR 500 DEXA

Nevox XR KALB R Maks : 30 tab/bln
Glucophage XR 500 MERC
Metformin tab lepas lambat 750 mg

Glumin XR FERR
R Maks : 30 tab/bln
Glucophage XR 750 MERC
Metformin tab lepas lambat 1.000 mg

Glucophage XR 1000 MERC R Maks : 30 tab/bln
13.1.3 ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR
1 Acarbose 1. Tidak diberikan pada pasien

yang baru terdiagnosa
Diabetes (early Diabetes)
2. Sebagai terapi tambahan
pada pemberian metformin
atau sulfonilurea
Acarbose tab 50 mg
Glubose FERR
Acarbose PRAT R Maks : 90 tab/bln
Glucobay BAYR
Acarbose tab 100 mg

Glubose FERR
R Maks : 60 tab/bln
Acarbose PRAT
13.1.4 TIAZOLIDINDION
1 Pioglitazone Tidak diberikan pada pasien :

1. Gagal ginjal
2. Gagal jantung
3. Riwayat keluarga bladder
cancer
Pioglitazon tab 15 mg
Pionix 15 DANK
Deculin 15 DEXA
R Maks : 30 tab/bln
Prabetic 15 PRAT
Actos TAKE
NO
KELAS KODE
KODE
68 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
Pioglitazon tab 30 mg
Pionix 30 DANK
Prabetic 30 PRAT
R Maks : 30 tab/bln
Deculin 30 DEXA
Actos TAKE
13.1.5 DIPEPTIDYL PEPTIDASE-4 (DPP-4) INHIBITOR
1 Linagliptin 1. Tidak diberikan pada pasien

atau sulfonilurea
Linagliptin tab 5 mg
Trajenta BOEH R Maks : 30 tab/bln
2 Sitagliptin 1. Tidak diberikan pada pasien

atau sulfonilurea
Sitagliptin tab 50 mg
Januvia 50 MSDI R Maks : 30 tab/bln
Sitagliptin tab 100 mg

Januvia 100 MSDI R Maks : 30 tab/bln
3 Vildagliptin 1. Tidak diberikan pada pasien

atau sulfonilurea
Vildagliptin tab 50 mg
Galvus NOVA R Maks : 60 tab/bln
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
13.1.6 ANTIDIABETES ORAL KOMBINASI

1 Komb : Metformin, 1. Tidak diberikan sebagai
Glibenklamid initial therapy
2. Hanya dapat diberikan pada
pasien yang telah stabil
pada pemberian dosis
tunggal-tunggalnya
3. Hasil pemeriksaan HbA1C >
7%
Komb : Metformin 500 mg,

Glibenklamid 2,5 mg tab
Glucovance 500/2,5 MERC R Maks : 60 tab/bln

Glibenklamid 5 mg tab
Glucovance 500/5 MERC R Maks : 60 tab/bln
2 Komb : Metformin, Glimepirid 1. Tidak diberikan sebagai

initial therapy
tunggal-tunggalnya
7%

Glimepirid 2 mg tab
Velacom Plus 2/500 NOVE R Maks : 60 tab/bln
NO
KELAS KODE
KODE
70 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
3 Komb : Metformin, Linagliptin 1. Tidak diberikan sebagai

initial therapy

tunggal-tunggalnya
7%

Linagliptin 2,5 mg tab
Trajenta Duo 500 BOEH R Maks : 60 tab/bln
4 Komb : Metformin, Sitagliptin 1. Tidak diberikan sebagai

initial therapy
tunggal-tunggalnya
7%

Sitagliptin 50 mg tab
Janumet 50/500 MSDI R Maks : 60 tab/bln

Sitagliptin 50 mg tab
Janumet 50/1000 MSDI R Maks : 60 tab/bln
5 Komb : Metformin, Vildagliptin 1. Tidak diberikan sebagai

initial therapy
tunggal-tunggalnya
7%

Vildagliptin 50 mg tab
Galvusmet 50/500 NOVA R Maks : 60 tab/bln
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI

Vildagliptin 50 mg tab

Galvusmet 50/850 NOVA R Maks : 60 tab/bln
13.2 ANTIDIABETES PARENTERAL
1 Human Insulin 1. Untuk Diabetes Mellitus

tipe 1 atau 2 yang
resisten dengan golongan
Sulfonilurea
2. DM tipe 2 pada kondisi
khusus (misal: perioperatif)
dapat langsung diberikan
insulin
Fast Acting-Human Insulin inj 100 IU/ml, penfill 3 ml

Actrapid HM Penfill NOVO
2 Analog Insulin 1. Untuk Diabetes Mellitus

tipe 1 atau 2 yang
resisten dengan golongan
Sulfonilurea
2. DM tipe 2 pada kondisi
khusus (misal: perioperatif)
dapat langsung diberikan
insulin
Long Acting-Insulin Analog

Ezelin KALB inj 100 IU/ml, cartridge 3 ml
Levemir NOVO inj 100 IU/ml, flexpen 3 ml
Basal Insulin Analog

Lantus Solostar Pen AVEN inj 100 IU/ml, solostar pen 3 ml
Basaglar Kwikpen ELLY inj 100 IU/ml, kwikpen 3 ml
Rapid Insulin Analog

Apidra Solostar Pen AVEN inj 100 IU/ml, solostar pen 3 ml
NovoRapid Flexpen NOVO inj 100 IU/ml, flexpen 3 ml
Humalog Kwikpen ELLY inj 100 IU/ml, kwikpen 3 ml
NO
KELAS KODE
KODE
72 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
Mix Insulin Analog

NovoMix 30 NOVO inj 100 IU/ml, flexpen 3 ml
Humalog Mix 25 Kwikpen ELLY inj 100 IU/ml, kwikpen 3 ml
13.3 HORMON REPRODUKSI DAN KONTRASEPSI

13.3.1 HORMON REPRODUKSI
1 Dydrogesterone Hanya untuk pasien defisiensi

progesteron
Dydrogesterone tab 10 mg
Duphaston ABBT R Maks : 42 tab/bln
2 Medroksi Progesteron Asetat Hanya untuk amenore

sekunder, pendarahan uterus
abnormal dan endometriosis
Medroksi Progesteron Asetat tab 10 mg

Provera 10 PFIZ R Maks : 30 tab/bln
3 Noretisteron Hanya untuk amenore

sekunder, pendarahan uterus
abnormal dan endometriosis
Noretisteron tab 5 mg
Norelut 5 DEXA
Regumen CAPR R Maks : 180 tab/bln
Primolut N BAYR
4 Dienogest Hanya untuk kasus

endometriosis
Dienogest tab 2 mg
Visanne BAYR R Maks : 30 tab/bln
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
5 Komb : Estradiol, 1. Harus disertai dengan

Didrogesteron pemeriksaan kadar

estrogen
2. Hasil pemeriksaan kadar
estrogen rendah (<35 pg/
ml)
3. Tidak untuk < 18 tahun
Komb : Estradiol 2 mg,

Didrogesteron 10 mg tab, strip 28 tab
Femoston ABBT
6 Komb : Estradiol valerat, 1. Untuk Climateric Syndrome

Norgestrel 2. Lakukan evaluasi setelah
3-6 bulan pengobatan
Komb : Estradiol Valerat 2

mg, Norgestrel 0,5 mg tab, strip 21 tab
Cyclo Progynova BAYR R Maks : 1 strip/bln
7 Testosteron Undecanoat Hanya untuk :

1. Terapi sulih hormon pada
defisiensi testosterone,
dibuktikan dengan
pemeriksaan kadar
testoteron.
Diberikan apabila kadar
testosteron 250-300 ng/dL
2. Kasus infertilitas dan
kongenital
(sesuai kesepakatan
institusi)
Testosteron Undecanoat inj 1.000 mg/4 ml, vial 4 ml

Nebido BAYR R Maks : 1 vial/hari
NO
KELAS KODE
KODE
74 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
13.3.2 KONTRASEPSI
1 Komb. : Etinilestradiol,
Norgestrel
Komb : Etinilestradiol 30
mcg, Norgestrel 150 mcg tab, strip 28 tab
Mikrodiol KIFA R Maks : 1 strip/bln
2 Levonorgestrel Kontrasepsi pada ibu

menyusui
Levonorgestrel tab 0,03 mg, strip 35 tab

Microlut BAYR R Maks : 1 strip/bln
13.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID

13.4.1 HORMON TIROID
1 Natrium Tiroksin
Natrium Tiroksin tab 0,05 mg

Euthyrox 50 MERC R Maks : 30 tab/bln
Natrium Tiroksin tab 0,1 mg

Euthyrox 100 MERC R Maks : 60 tab/bln
13.4.2 ANTITIROID
1 Karbimazol
Karbimazol tab 5 mg
Karbimazol APTK
2 Propiltiourasil
Propiltiourasil tab 100 mg

Propylthiouracil INFA R Maks : 90 tab/bln
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
3 Thiamazol

Thiamazol tab 5 mg
Thyrozol 5 MERC R Maks : 120 tab/bln
Thiamazol tab 10 mg
Thyrozol 10 MERC R Maks : 120 tab/bln
13.5 KORTIKOSTEROID
1 Deksametason
Deksametason tab 0,5 mg

Molacort 0,5 MOLA
Deksamethason BERN
Danasone HEXP
2 Metil Prednisolon
Metil Prednisolon tab 4 mg

Metilprednisolon MBFA
Methylprednisolone HEXP
Methylprednisolon BERN
Grasolon 4 GRAF

Grasolon 8 GRAF

Methylprednisolone NOVE
Methylprednisolone HEXP
Metil Prednisolon inj 125 mg, vial 2 ml

Methylprednisolone OTTO
Metil Prednisolon inj 500 mg, vial 8 ml

Methylprednisolone NLAB
NO
KELAS KODE
KODE
76 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
3 Prednison
Prednison tab 5 mg
Lexacort MOLA
Prednison BERN
4 Triamsinolon Asetonida
Triamsinolon Asetonida tab 4 mg

Triamcinolone NOVE
Trinolon KIFA
Ziloven IFAR
Triamsinolon Asetonida
inj 40 mg/ml, vial 1 ml
Trilac 40 NOVE Pemberian dosis besar
menyebabkan miopati
proksimal, hindari pengobatan
kronik
R Maks : 60 mg/hari
Triamsinolon Asetonida inj 10 mg/ml, vial 5 ml

Trilac 10 NOVE Pemberian dosis besar
menyebabkan miopati
proksimal, hindari pengobatan
kronik
R Maks : 60 mg/hari
14 - OBAT KARDIOVASKULAR
14.1 ANTIANGINA
1 Diltiazem HCl
Diltiazem HCl tab 30 mg

Diltiazem KIFA R Maks : 120 tab/bln
2 Gliseril Trinitrat
Gliseril Trinitrat tab sublingual 500 mcg

Gliseril Trinitrat APTK
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
Gliseril Trinitrat kaps 2,5 mg
Nitrokaf Retard KIFA
Gliseril Trinitrat kaps 5 mg

Nitrokaf Retard Forte KIFA
Gliseril Trinitrat inj 10 mg/10 ml, amp 10 ml

NTG FERR
Gliseril Trinitrat inj 50 mg/10 ml, amp 10 ml

Glyceril Trinitrate TEMP
3 Isosorbid Dinitrat
Isosorbid Dinitrat tab sublingual 5 mg

Isosorbide Dinitrat INFA
Farsorbid 5 PRAT
Cedocard 5 DAVA
Isosorbid Dinitrat tab sublingual 10 mg

Farsorbid 10 PRAT
Isonat KIFA
Cedocard 10 DAVA
Isosorbid Dinitrat tab 20 mg

Cedocard retard DAVA
Isosorbid Dinitrat inj 10 mg/10 ml, amp 10 ml

Nosorbid NOVE Sediaan injeksi untuk kasus
Cedocard DAVA rawat inap dan UGD
Farsorbid PRAT
4 Isosorbid 5-Mononitrat 1. Tidak untuk first line

therapy
2. Tidak untuk angina pektoris
akut
3. Hanya untuk pasien angina
yang tidak responsif
terhadap pemberian ISDN
Isosorbid-5-Mononitrat tab 20 mg
Cardismo PHAP
NO
KELAS KODE
KODE
78 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
Isosorbid-5-Mononitrat tab SR 60 mg
Imocard SR NOVE R Maks : 2 tab/hari
5 Trimetazidin HCl 1. Untuk kasus angina

pektoris yang terdapat
penyempitan koroner
(pada pemeriksaan melalui
kateterisasi atau MSCT)
hingga dilakukan tindakan
revaskularisasi PCI atau
CABG. Setelah 2 bulan
pemberian harus dilakukan
evaluasi pengobatan,
apabila sudah asimptomatis
maka pemberian obat ini
dapat dihentikan atau jika
sudah dilakukan complete
revaskularisasi PCI atau
CABG.
2. Tidak untuk pasien dengan
CrCl < 30 ml/min
Trimetazidin HCl tab MR 35 mg

Angintriz MR NOVE
R Maks : 2 tab/hari
Trizedon MR SERV
14.2 ANTIARITMIA
1 Amiodaron HCl
Amiodaron HCl tab 200 mg

Rexidron NOVE
Kendaron DAVA R Maks : 30 tab/bln
Cordarone AVEN
Amiodaron HCl inj 150 mg/3 ml, amp 3 ml

Amiodarone DAVA Untuk kasus rawat inap
Cordarone AVEN
2 Epinefrin (Adrenalin)
Epinefrin (Adrenalin) inj 1 mg/ml, amp 1 ml

Epinephrine ETHI
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
3 Propafenon HCl Hanya untuk kasus :
1. Non valvular atrial
fibrilation
2. Atrial aritmia
Propafenon HCl tab 150 mg

Rytmonorm ABBT R Maks : 90 tab/bln
4 Propranolol HCl
Propranolol HCl tab 10 mg

Propranolol HCl APTK R Maks : 90 tab/bln
14.3 ANTIHIPERTENSI
Pemberian antihipertensi
didasarkan pada prinsip titrasi
dosis
14.3.1 ACE INHIBITOR
1 Kaptopril
Kaptopril tab 12,5 mg

Captopril INFA
R Maks : 90 tab/bln
Captopril KIFA
Kaptopril tab 25 mg
Captopril LAND
R Maks : 90 tab/bln
Dexacap 25 DEXA
Kaptopril tab 50 mg
Captopril INFA R Maks : 90 tab/bln
2 Lisinopril
Lisinopril tab 5 mg
Lisinopril NOVE
R Maks : 30 tab/bln
Lisinopril DEXA
Lisinopril tab 10 mg
Lisinopril DEXA
Lisinopril NOVE
R Maks : 30 tab/bln
Odace DAVA
Nopril KIFA
NO
KELAS KODE
KODE
80 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
3 Perindopril Arginin
Perindopril Arginin tab 5 mg

Bioprexum 5 SERV R Maks : 30 tab/bln
4 Ramipril
Ramipril tab 2,5 mg

Tenapril 2,5 DEXA R Maks : 30 tab/bln
Ramipril tab 5 mg
Ramipril NOVE
R Maks : 30 tab/bln
Tenapril 5 DEXA
Ramipril tab 10 mg
Ramipril NOVE
R Maks : 30 tab/bln
Tenapril 10 DEXA
14.3.2 BETA BLOKER
1 Atenolol
Atenolol tab 50 mg
Betablok KALB R Maks : 30 tab/bln
Atenolol tab 100 mg

Betablok KALB R Maks : 30 tab/bln
2 Bisoprolol Hanya untuk kasus hipertensi
Bisoprolol tab 5 mg
Bisoprolol NOVE
Bisoprolol Fumarate HEXP R Maks : 30 tab/bln
Biscor 5 DEXA
3 Metoprolol Tartrat Hanya untuk kasus Infark

Miokard Akut
Metoprolol Tartrat inj 1 mg/ml, amp 1 ml

Metoprolol Tartrat APTK
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
4 Propranolol HCl
Propranolol HCl APTK R Maks : 90 tab/bln

Propranolol KIFA R Maks : 30 tab/bln
14.3.3 KALSIUM ANTAGONIS
1 Amlodipin
Amlodipin tab 5 mg
Amlodipine besylate HEXP
Amlodipin Besylat LAND
Gravask 5 GRAF R Maks : 30 tab/bln
Dilavask 5 DEXA
Norvask PFIZ
Amlodipin tab 10 mg
Amlodipin Besylat LAND
Amlodipine besylate HEXP
R Maks : 30 tab/bln
Gravask 10 GRAF
Dilavask 10 DEXA
2 Diltiazem HCl
Diltiazem HCl tab lepas lambat 90 mg

Cordila SR 90 DEXA R Maks : 30 tab/bln
Diltiazem HCl tab lepas lambat 180 mg

Cordilla SR 180 DEXA R Maks : 30 tab/bln
Diltiazem HCl inj 25 mg/5 ml, vial 5 ml

Farmabes-5 PRAT Untuk hipertensi berat atau angina
pektoris pada kasus rawat inap
3 Nifedipin
Nifedipin tab 10 mg
Nifedipin KIFA Hanya untuk kasus
preeklamsia dan tokolitik
NO
KELAS KODE
KODE
82 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
Nifedipin tab oros 30 mg

Adalat Oros BAYR R Maks : 30 tab/bln
4 Nikardipin HCl Untuk hipertensi berat pada

kasus rawat inap
Nikardipin HCl inj 10 mg/10 ml, amp 10 ml

Nicardipine hydrochloride LAND
Nicardipine PRAT R Maks : 4 amp/hari
Nicafer FERR
5 Nimodipin Hanya untuk perdarahan

subaraknoid spontan
Nimodipin tab 30 mg
Nimotop BAYR
Nimodipin inf 10 mg/50 ml, btl 50 ml

Nimodipine NOVE
Nimox BERN
Nimotop BAYR
6 Verapamil
Verapamil tab 80 mg
Verapamil KIFA R Maks : 90 tab/bln
Verapamil tab 240 mg

Isoptin SR ABBT R Maks : 90 tab/bln
14.3.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS
1 Candesartan Cilexetil Untuk hipertensi yang

intoleransi terhadap ACE
inhibitor
Candesartan Cilexetil tab 8 mg

Candesartan NOVE
Canderin 8 DEXA R Maks : 30 tab/bln
Candepress 8 BERN
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
Candesartan Cilexetil tab 16 mg
Candesartan NOVE
Candesartan Cilexetil BERN R Maks : 30 tab/bln
Canderin 16 DEXA
2 Irbesartan Untuk hipertensi yang

inhibitor
Irbesartan tab 150 mg

Irbesartan INFA
Irbesartan LAND
R Maks : 30 tab/bln
Irbesartan OTTO
Irtan 150 IKAP
Irbesartan tab 300 mg

Irbesartan NOVE
Irbesartan HEXP
Irbesartan LAND R Maks : 30 tab/bln
Irbesartan OTTO
Irtan 300 IKAP
3 Losartan Untuk hipertensi yang

inhibitor
Losartan tab 50 mg
Lifezar 50 DAVA
Losartan Potassium HEXP R Maks : 30 tab/bln
Losartan K NOVE
4 Olmesartan Untuk hipertensi yang

inhibitor
Olmesartan tab 20 mg
Olmetec PFIZ R Maks : 30 tab/bln
Olmesartan tab 40 mg
Olmetec PFIZ R Maks : 30 tab/bln
NO
KELAS KODE
KODE
84 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
5 Telmisartan Untuk hipertensi yang intoleransi

terhadap ACE inhibitor
Telmisartan tab 40 mg
Micardis 40 BOEH R Maks : 30 tab/bln
Telmisartan tab 80 mg
Micardis 80 BOEH R Maks : 30 tab/bln
6 Valsartan Untuk hipertensi yang intoleransi

terhadap ACE inhibitor
Valsartan tab 80 mg
Diovan 80 SOHO
Valsartan NOVE R Maks : 30 tab/bln
Valdix 80 DEXA
Valsartan tab 160 mg

Diovan 160 SOHO
Valsartan NOVE R Maks : 30 tab/bln
Valdix 160 DEXA
14.3.5 ANTIHIPERTENSI LAIN
1 Beraprost Sodium Untuk hipertensi pulmonary

primer
Beraprost Sodium tab 20 mcg

Dorner ASTE R Maks : 180 mcg/hari
2 Klonidin HCl
Klonidin HCl tab 0,15 mg

Clonidin KIFA
Clonidine INFA
Klonidin HCl inj 150 mcg/ml, amp 1 ml

Catapres BOEH Untuk hipertensi berat pada
kasus rawat inap
R Maks : 2 amp/hari
3 Metildopa Selektif untuk wanita hamil
Metildopa tab 250 mg

Metildopa APTK
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
4 Sildenafil Sitrat Hipertensi pulmonal pada anak
dan dewasa yang dibuktikan
dengan pemeriksaan
objektif Ekokardiografi atau
kateterisasi jantung kanan
dengan hasil :
1. Pemeriksaan Ekokardiografi
ditemukan mPAP > 25
mmHg atau terdapat
regurgitasi trikuspid
dengan velocity > 3,5 m/s
2. Pemeriksaan kateterisasi
jantung kanan ditemukan
mPAP > 25 mmHg
Sildenafil Sitrat tab 20 mg

Revatio PFIZ R Maks : 3 tab/hari
14.3.6 ANTIHIPERTENSI KOMBINASI
1 Komb : Amlodipin, 1. Tidak diberikan sebagai

Telmisartan initial theraphy
tunggal-tunggalnya.
Komb : Amlodipin 5 mg,

Telmisartan 40 mg tab
Twynsta 40-5 BOEH R Maks : 30 tab/bln

Telmisartan 80 mg tab
Twynsta 80-5 BOEH R Maks : 30 tab/bln
NO
KELAS KODE
KODE
86 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
2 Komb : Amlodipin, 1. Tidak diberikan sebagai

Olmesartan initial theraphy

tunggal-tunggalnya.

Olmesartan 20 mg tab
Normetec PFIZ R Maks : 30 tab/bln

Olmesartan 40 mg tab
Normetec PFIZ R Maks : 30 tab/bln
3 Komb : Amlodipin, Valsartan 1. Tidak diberikan sebagai

initial theraphy
tunggal-tunggalnya.

Valsartan 80 mg tab
Exforge NOVA R Maks : 30 tab/bln

Valsartan 160 mg tab
Exforge NOVA R Maks : 30 tab/bln
4 Komb : Amlodipin, Perindopril 1. Tidak diberikan sebagai

initial theraphy
tunggal-tunggalnya.

Perindopril 5 mg tab
Coveram 5/5 SERV R Maks : 30 tab/bln
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
Perindopril 10 mg tab
Coveram 10/5 SERV R Maks : 30 tab/bln
14.4 GAGAL JANTUNG
1 Bisoprolol Hanya untuk gagal jantung

kronis dengan penurunan
fungsi ventrikel kiri sistolik
yang sudah terkompensasi
Bisoprolol tab 2,5 mg

Beta-One DANK R Maks : 30 tab/bln
Bisoprolol tab 5 mg
Bisoprolol NOVE
Bisoprolol Fumarate HEXP
Biscor 5 DEXA
2 Carvedilol 1. Hanya untuk gagal jantung

kronis dengan penurunan
fungsi ventrikel kiri sistolik
yang sudah terkompensasi
2. Tidak direkomendasikan
untuk angina pektoris stabil
Carvedilol tab 6,25 mg

V-bloc KALB R Maks : 30 tab/bln
Carvedilol tab 25 mg
V-bloc KALB
R Maks : 30 tab/bln
Blorec PRAT
3 Digoksin Hanya untuk gagal jantung

dengan atrial fibrilasi atau
sinus takikardia
Digoksin tab 0,25 mg

Fargoxin PRAT R Maks : 30 tab/bln
NO
KELAS KODE
KODE
88 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
4 Ivabradin Hanya dapat diberikan pada

pasien yang intoleransi Beta

Bloker dan penderita asma
Ivabradin tab 5 mg
Coralan 5 SERV R Maks : 60 tab/bln
14.5 ANTITROMBOTIK
1 Asam Asetil Salisilat

(Asetosal)
Asam Asetil Salisilat

(Asetosal) tab 80 mg
Mini-aspi 80 MERS
Cartylo KIFA
R Maks : 60 tab/bln
Aspilets Chewable DAVA
Thrombo Aspilet EC DAVA
Asam Asetil Salisilat

(Asetosal) tab 100 mg
Gramasal GRAF
R Maks : 60 tab/bln
Astika IKAP
2 Cilostazol Hanya untuk kasus Peripheral

Artherial Disease (PAD)
Cilostazol tab 50 mg
Citaz 50 DANK
R Maks : 60 tab/bln
Pletaal 50 OTSU
Cilostazol tab 100 mg

Citaz 100 DANK
Cilostazol BERN R Maks : 60 tab/bln
Pletaal 100 OTSU
Cilostazol kaps SR 100 mg

Pletaal SR OTSU R Maks : 60 tab/bln
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
3 Clopidogrel 1. Untuk pasien jantung pasca
tindakan Percutaneous
Transluminal Coronary
Angioplasty (PTCA) dan
Vascular Stenting
2. Pasien yang menderita
recent myocardial
infarction, ischaemic stroke
atau established Peripheral
Arterial Disease (PAD)
3. Pasien yang menderita
sindrom koroner akut :
NON STEMI (unstable
angina) dan STEMI
4. Hati-hati interaksi
obat pada pasien yang
menggunakan obat-obat
golongan Proton Pump
Inhibitor (PPI)
5. Pemberian harus dihentikan
3-5 hari sebelum operasi
Clopidogrel tab 75 mg
Clopidogrel Bisulfate HEXP R Maks :
Clopidogrel IKAP 1. Saat akan dilakukan
Clopidogrel TEMP tindakan Percutaneous
Platogrix AVEN Transluminal Coronary
Trombikaf KIFA Angioplasty (PTCA)
diberikan 4-8 tab.
Selanjutnya 2 tab/hari
selama 1 minggu.
2. Dosis pemeliharaan 1 tab/
hari selama 1 tahun.
NO
KELAS KODE
KODE
90 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
4 Ticagrelor Untuk pencegahan kejadian

trombosis pada :
1. Pasien Acute Coronary
Syndrome atau ACS
(unstable angina, STEMI,
dan NSTEMI)
2. Pasien ACS (unstable
angina, STEMI, dan
NSTEMI) yang mendapat
tindakan Percutaneous
Coronary Intervention (PCI)
3. Pasien ACS (unstable
angina, STEMI, dan
NSTEMI) yang mendapat
tindakan Coronary Artery
Bypass Grafting (CABG)
Ticagrelor tab 90 mg
Brilinta 90 ASCA R Maks : 60 tab/bln, maks
pemberian 12 bulan
14.6 TROMBOLITIK
1 Alteplase 1. Hanya untuk kasus infark

miokard akut di ICCU dan
stroke infark
2. Dapat diberikan hingga 4,5
jam
Alteplase serb inj 50 mg, vial

Actilyse BOEH R Maks : 2 vial/kasus
2 Streptokinase Hanya untuk kasus infark

miokard akut di ICCU
Streptokinase inj 1.500.000 IU, vial 6 ml

Fibrion DEXA R Maks : 1 vial/kasus
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
3 Tenecteplase 1. Hanya untuk Infark Miokard
Akut (IMA) dan boleh
diberikan oleh dokter yang
sudah mengikuti ACLS
(Advanced Cardiac Life
Support).
2. Syarat penyuntikan:
- Tidak ada stroke, baik
hemoragik maupun
iskemia
- Tidak ada tumor otak
- Tidak dalam keadaan
cedera kepala
- Tidak ada riwayat sectio
15 - OBAT UNTUK SYOK

- Tidak ada riwayat
operasi besar
- Tidak ada pendarahan
aktif
Tenecteplase serb inj 10.000 unit (50 mg),

vial 10 ml
Metalyse BOEH R Maks : 1 vial/kasus
1 Dobutamin HCl Hanya untuk:

1. Infark miokard akut
2. Dekompensasi kordis akut
Dobutamin HCl inj 250 mg/5 ml, amp 5 ml

Dobutamine HCl LAND
Dobutamine NOVE R Maks : 5 amp/hari
Doburan DIPA
2 Dopamin HCl Hanya untuk:

1. Syok kardiogenik
2. Dekompensasi kordis akut
3. Syok septik
Tidak untuk syok hipovolemik
Dopamin HCl inj 40 mg/ml, amp 5 ml

Udopa DIPA
R Maks : 5 amp/hari
Indop PRAT
NO
KELAS KODE
KODE
92 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
3 Norepinefrin
Norepinefrin inj 4 mg/4 ml, amp 4 ml

Norepinefrin ETHI
Norephinephrine BERN
Raivas DEXA
16 - DISLIPIDEMIA
16.1 GOLONGAN STATIN
1 Atorvastatin Ca Hanya untuk pasien

16 - DISLIPIDEMIA
hiperlipidemia dengan
komplikasi Penyakit Jantung
Koroner dan Diabetes Mellitus.
Setelah 6 bulan dilakukan
evaluasi ketaatan pasien
terhadap kontrol diet dan
pemeriksaan laboratorium LDL
dilampirkan setiap 6 bulan.
Atorvastatin tab 20 mg
Atorvastatin NOVE
Atorvastatin Calcium HEXP
R Maks : 30 tab/bln
Tavora FINU
Lipitor PFIZ
Atorvastatin tab 40 mg
Atorvastatin NOVE
R Maks : 30 tab/bln
Lipitor PFIZ
2 Pravastatin Sodium Hanya untuk hiperlipidemia

dengan kadar LDL > 160 mg,
pada penyakit jantung koroner
dan diabetes mellitus disertai
makroalbuminuria.
Pemberian selama 6 bulan,
selanjutnya harus dievaluasi
kembali
Pravastatin Sodium tab 20 mg

Pravastatin NOVE R Maks : 30 tab/bln
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
3 Rosuvastatin Hanya untuk pasien

hiperlipidemia dengan
16 - DISLIPIDEMIA
komplikasi Penyakit Jantung
Koroner dan Diabetes Mellitus.
dilampirkan setiap 6 bulan.
Rosuvastatin tab 10 mg
Suvesco 10 DIPA
Recansa AVEN R Maks : 30 tab/bln
Crestor 10 ASCA
Rosuvastatin tab 20 mg
Suvesco 20 DIPA
Recansa AVEN R Maks : 30 tab/bln
Crestor 20 ASCA
4 Simvastatin Sebagai terapi tambahan

terhadap terapi diet pada
pasien hiperlipidemia dengan :
1. Pasien tanpa komplikasi
DM/PJK dengan kadar LDL
> 130 mg/dl, atau
2. Pasien DM dengan kadar
LDL > 100 mg/dl, atau
3. Pasien PJK dengan kadar
LDL > 70 mg/dl
dilampirkan setiap 6 bulan
Simvastatin tab 10 mg
Simvastatin HEXP
Simvastatin KIFA
Simvastatin TEMP R Maks : 30 tab/bln
Norpid 10 GRAF
Esvat 10 DEXA
NO
KELAS KODE
KODE
94 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
Simvastatin tab 20 mg
Simvastatin TEMP
16 - DISLIPIDEMIA
Simvastatin KIFA
Simvastatin BERN R Maks : 30 tab/bln
Norpid 20 GRAF
Esvat 20 DEXA
16.2 GOLONGAN FIBRAT

17 - PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT
1 Fenofibrat Hanya untuk pasien

hipertrigliseridemia dengan
kadar trigliserid > 250 mg/dl
Fenofibrat kaps 100 mg

Fenofibrate HEXP
Hyperchol 100 IKAP
Fenofibrat kaps 300 mg

Fenofibrate HEXP
Hyperchol 300 IKAP
2 Gemfibrozil
Gemfibrozil kaps 300 mg

Gemfibrozil INFA R Maks : 30 kaps/bln

17.1 ANTIBAKTERI TOPIKAL
1 Asam Fusidat
Asam Fusidat krim 2%, tube 5 g

Fucilex MOLA
Acdat IFAR R Maks : 2 tube/kasus
Fusigra GRAF
2 Framisetin Sulfat
Framisetin Sulfat kasa steril 1%, lembar

10x10 cm
Daryant Tulle 10x10 DAVA
R Maks : 1 lembar/kasus
Sofra-Tulle AVEN
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
3 Mupirocin

Mupirocin krim 2%, tube 5 g
Bactoderm IKAP R Maks : 1 tube/kasus
Mupirocin salep 2%, tube 10 g

Mupirocin 2% NOVE
Pibaksin SANB
4 Perak Sulfadiazin
Perak Sulfadiazin krim 1%, tube 35 g

Burnazin 35 DAVA R Maks : 1 tube/kasus
Perak Sulfadiazin krim 1%, pot 500 g

Burnazin 500 DAVA Hanya untuk luka bakar yang
luas
R Maks : 2 pot/kasus
5 Komb : Perak Sulfadiazin,

Asam Hialuronat
Komb (tiap g) : Perak

Sulfadiazin 10 mg, Asam
Hialuronat 2 mg krim, tube 25 g
Burnazin Plus DAVA
17.2 ANTIFUNGI TOPIKAL
1 Ketokonazol
Ketokonazol krim 2%, tube 10 g

Zoloral IKAP
Ketoconazole HEXP
2 Mikonazol
Mikonazol krim 2%, tube 10 g

Moladerm MOLA
Miconazol KIFA
NO
KELAS KODE
KODE
96 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
3 Terbinafin HCl
Terbinafin HCl krim 1%, tube 5 g

Interbi INTR R Maks : 2 tube/kasus
17.3 ANTIINFLAMASI TOPIKAL
1 Betametason
Betametason krim 0,1%, tube 5 g

Betametason KIFA
Betason KIFA R Maks : 2 tube/kasus
Orsaderm IFAR
2 Desoksimetason
Desoksimetason krim 0,25%, tube 10 g

Dexocort 10 KIFA R Maks : 1 tube/kasus
Desoksimetason salep 0,25%, tube 15 g

Desoximetasone 0,25% NOVE
Inerson INTR
3 Desonide
Desonide krim 0,05%, tube 5 g

Calacort GALE R Maks : 2 tube/kasus
Desonide krim 0,05%, tube 10 g

Dermanide INTR R Maks : 1 tube/kasus
4 Fluosinolon Asetonid
Fluosinolon Asetonid krim 0,25 mg/g, tube 10 g

Cinolon SANB R Maks : 1 tube/kasus
5 Hidrokortison Asetat
Hidrokortison Asetat krim 1%, tube 5 g

Hydrocortisone Acetate KALB R Maks : 2 tube/kasus
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
Hidrokortison Asetat krim 2,5%, tube 5 g

Hidrokortison Asetat KIFA
Lexacorton MOLA
Hydrocortisone INFA
Cortigra GRAF
6 Klobetasol propionat
Klobetasol propionat krim 0,05% tube 10 g

Ikaderm IKAP
Lotasbat INTR
Klobetasol propionat salep 0,05% tube 10 g

Lotasbat INTR
Ikaderm IKAP
7 Mometason Furoat Untuk meringankan

manifestasi inflamasi dan
pruritus dari dermatosis
yang responsif terhadap
kortikosteroid seperti psoriasis
dan dermatitis atopik
Mometason Furoat krim 0,1%, tube 5 g

Elomox IFAR
Metagra GRAF R Maks : 2 tube/kasus
Mometason 5 NOVE
Mometason Furoat krim 0,1%, tube 10 g

Mometason 10 NOVE
Dermovel FERR
17.4 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS
1 Permetrin
Permetrin krim 5%, tube 10 g

Scabimite GALE R Maks : 3 tube/kasus
NO
KELAS KODE
KODE
98 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
2 Komb : Asam salisilat, Sulfur

Komb : Asam salisilat 2%,

Sulfur 4% salep, pot 30 g
Komb : Asam Salisilat 2%, APTK R Maks : 1 pot/kasus
Sulfur 4%
17.5 PREPARAT TOPIKAL LAIN
1 Bedak Salisil
Bedak Salisil serb 2%, ktk 60 g

Bedak Salisil APTK
2 Calcipotriol Untuk kasus psoriasis
Calcipotriol salep 0,005%, tube 30 g

Daivonex LEOP R Maks : 2 tube/minggu
3 Komb : Calcipotriol, Hanya untuk psoriasis

Betametason Dipropionat Pemberian tidak boleh lebih
dari 2 minggu
Komb (tiap g) : Calcipotriol

50 mcg, Betametason
Dipropionat 0,5 mg salep, tube 30 g
Daivobet LEOP R Maks : 2 tube/minggu
4 Urea
Urea krim 10%, tube 20 g

Moisderm 10% INTR R Maks : 1 tube/kasus

Moisderm 20% INTR R Maks : 1 tube/kasus

Soft U Derm Hydro Forte 20 % GALE R Maks : 1 tube/kasus
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
18 - ELEKTROLIT DAN NUTRISI

18.1 ELEKTROLIT DAN NUTRISI ORAL
1 Kalsium Polistiren Sulfonat Hanya untuk kondisi gagal

ginjal akut/kronik dengan
kadar kalium > 5,5 mEq/l
guna menunda dilakukannya
Hemodialisa.
Kalsium Polistiren Sulfonat serb 5 g, sachet

Kalitake DIPA R Maks : 15-30 g/hari dibagi
Kalquest NOVE dalam 2-3 kali pemberian.
Maks selama 5 hari sampai
dengan dialisa dilakukan.
2 Garam Oralit
Garam Oralit serb 4,1 g, sachet

Oralit KIFA
3 K,L Aspartat
K,L Aspartat tab 300 mg

Kalipar TEMP
R Maks : 3 tab/hari
Aspar K TANA
4 Kalium Klorida
Kalium Klorida tab SR 600 mg

KSR 600 MERC R Maks : 90 tab/bln
5 L-Ornitin-L-Aspartat 1. Hiperamonemia pada

penyakit hati akut dan
kronis, seperti sirosis
hati, perlemakan hati dan
hepatitis;
2. Precoma pada hepatic
encephalopathy
L-Ornitin-L-Aspartat serb 3 g, sachet

Ornispar Oral NOVE R Maks : 3 sachet/hari
NO
KELAS KODE
KODE
100 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
6 Natrium Bikarbonat
Natrium Bikarbonat kaps 500 mg

Natrium Bikarbonat APTK
7 Zink Diberikan bersama oralit
Zink drop 10 mg/ml, btl 15 ml

Zincpro COMB
Daryazinc DAVA
Zink sir 10 mg/5 ml, btl 100 ml

Zinkid PRMS R Maks : 2 btl/kasus
Zink sir 20 mg/5 ml, btl 60 ml

Zidiar TEMP
Interzinc INTR
Zink tab dispersible 20 mg

Zipha ERLI
Zinc INFA R Maks : 20 tab/kasus
Diazink KIFA
18.2 ELEKTROLIT DAN NUTRISI PARENTERAL
1 Glukosa
Glukosa inf 5%, btl 500 ml

Otsu - D5 500 OTSU
R Maks : 3 btl/hari
Wida D5 WIDA

Wida D10 WIDA R Maks : 3 btl/hari

Otsu-D40 OTSU R Maks : 3 btl/hari
2 Natrium Klorida
Natrium Klorida inf 0,9%, amp 25 ml

Otsu NS 25 OTSU
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
Natrium Klorida inf 0,9%, btl 500 ml

Otsu NS 500 OTSU R Maks : 3 btl/hari, kecuali

Wida NS WIDA untuk Pasca Operasi TUR
Prostat, Operasi Buli-buli, DHF
(Dengue Hemorrhagic Fever),
Dehidrasi
Natrium Klorida inf 0,9%, btl 1.000 ml

Natrium Klorida WIDA R Maks : 3 btl/hari, kecuali
untuk Pasca Operasi TUR
Prostat, Operasi Buli-buli, DHF
(Dengue Hemorrhagic Fever),
Dehidrasi
3 Kalium Klorida Untuk hipokalemia
Kalium Klorida inj 7,46%, vial 25 ml

Otsu - KCl 7,46% OTSU R Maks : 4 vial/hari
4 Natrium Bikarbonat
Natrium Bikarbonat inj 8,4%, vial 25 ml

Meylon OTSU R Maks : 6 vial/hari
5 Ringer Laktat
Ringer Laktat inf, btl 500 ml

Otsu RL OTSU R Maks : 3 btl, kecuali
Wida RL WIDA pada pasien DHF (Dengue
Hemorrhagic Fever), dehidrasi
dan pasien operasi
Ringer Laktat inf, btl 1.000 ml

Wida RL WIDA R Maks : 3 btl/hari, kecuali
pada pasien DHF (Dengue
Hemorrhagic Fever), dehidrasi
dan pasien operasi
6 Kombinasi Karbohidrat
Komb : Dekstrosa 2,5%,

Natrium Klorida 0,45% inf, btl 500 ml
Otsu - D2,5, 1/2 NS OTSU
R Maks : 3 btl/hari
Wida 2A WIDA
NO
KELAS KODE
KODE
102 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
Komb : Dekstrosa 5%,

Infusan D5 + 1/4 NS SP SANB

Otsu D5, 1/4 NS OTSU R Maks : 3 btl/hari
Wida D5-1/4 NS WIDA

Infusan D5 + 1/2 NS SP SANB
Otsu D5, 1/2 NS OTSU R Maks : 3 btl/hari
Wida D5-1/2 NS WIDA

Wida D5-NS WIDA
R Maks : 3 btl/hari
Otsu-D5 NS OTSU
Komb (tiap L) : NaCl 2,34

g,KCl 0,75 g, Na Laktat 2,24
g,Dekstrosa Anhidrat 27 g inf, bag 500 ml
Tridex 27A SANB
R Maks : 3 bag/hari
KA EN 3 A OTSU
Komb (tiap L) : NaCl 1,75 g,

KCl 1,5 g, Na Laktat 2,24 g,
Dekstrosa Anhidrat 27 g inf, bag 500 ml
Tridex 27B SANB
Wida HSD WIDA R Maks : 3 bag/hari
KA EN 3 B OTSU
Komb : Fruktosa 60 g,
Glukosa 33 g, Xylitol 30 g inf, btl 500 ml
Triofusin 500 KALB
R Maks : 2 btl/hari
Enerton 500 SANB
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
7 Kombinasi Asam Amino

Komb : Asam Amino
Esensial, Asam Amino Non
Esensial inf, btl 250 ml
Nephrosteril FRES Hanya untuk kasus gagal ginjal
akut dan kronik
R Maks : 1 btl/hari
Komb : Asam Amino Rantai

Cabang Kadar Tinggi, Asam
Amino Aromatik Kadar
Rendah, Natrium Klorida inf, btl 500 ml
Aminofusin Hepar KALB R Maks : 1 btl/hari
Komb (tiap L) : Asam Amino

Esensial 18 g, Histidin 69 g inf, btl 250 ml
Eas Pfrimmer FINU R Maks : 1 btl/hari

100 mg, Nitrogen 15,7 mg,
Natrium 2 mEq, Asetat 120
mEq inf, btl 500 ml
Kalbamin FINU
R Maks : 2 btl/hari
Amiparen OTSU
Komb : Asam Amino 100

mg, Xylitol, Vitamin, Mineral
(Ni 15,7, Na 2 mEq, Asetat
120 mEq) inf, btl 500 ml
Comafusin Hepar FINU Hanya untuk pasien dengan
Aminoleban OTSU sirosis hati dan hepatic failure
R Maks : 1 btl/hari
NO
KELAS KODE
KODE
104 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI

50 g/L, D.Sorbitol 100 g/L,
Asam Askorbat (Vit. C) 0,4 gr/L,

Inositol 0,5 g/L, Nikotinamida
(Niasinamida) 0,06 g/L,
Piridoksin HCl (Vit. B6) 0,04 g/L,
Riboflavin Natrium Fosfat 2,5
mg/ml, Rutosid (Rutin) 0,4 g/L,
Mineral inf, btl 500 ml
Aminofusin L 600 KALB R Maks : 2 btl/hari
Komb : Asam Amino 2,72%,

Sorbitol 15% inf, btl 500 ml
Pan Amin G OTSU R Maks : 2 btl/hari
8 Kombinasi Lipid Hanya untuk pasien yang tidak

memungkinkan pemberian
nutrisi secara enteral dan
sangat memerlukan nutrisi
parenteral
Nutrisi Lipid MCT/LCT inf 20%, btl 100 ml

Lipomed 20% MCT/LCT SANB R Maks : 2 btl/hari maks
selama 7 hari
Nutrisi Lipid MCT/LCT inf 20%, btl 250 ml

Clinoleic 20% KALB R Maks : 2 btl/hari maks
selama 7 hari
9 Elektrolit
Komb (tiap L) : Na 140 mEq,

K 4 mEq, Cl 109 mEq, Ca 3
mEq, Asetat 28 mEq inf, btl 500 ml
Infusan Ring-AS SP SANB
R Maks : 3 btl/hari
Asering OTSU
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
10 Larutan Nutrisi Kombinasi Hanya untuk pasien yang tidak

memungkinkan pemberian

nutrisi secara enteral dan
sangat memerlukan nutrisi
parenteral
Komb (tiap L) : Na 100 mEq,

K 18 mEq, Ca 4 mEq, Mg 6
mEq, Cl 90 mEq, Asetat 38
mEq, Sorbitol 50 g inf, bag 500 ml
Tutofusin Ops KALB
R Maks : 3 bag/hari
Futrolit SANB
Komb : Asam Amino 40 g,

Glukosa, Elektrolit 80 g inf, btl 1.000 ml
Clinimix N9G15E KALB R Maks : 2 btl/hari
Komb : Glukosa 7,5%, inf, dual chamber bag

Elektrolit, Zn 500 ml
Aminofluid 500 OTSU R Maks : 2 bag/hari
Komb : Glukosa 7,5%, inf, dual chamber bag

Elektrolit, Zn 1.000 ml
Aminofluid 1.000 OTSU R Maks : 2 bag/hari
11 L-Alanin-L-Glutamin 1. Hanya untuk kasus post

operasi bedah digestin
2. Penggunaan maksimum 1
minggu
L-Alanin-L-Glutamin inf 200 mg/ml, btl 100 ml

Glutiven DEXA R Maks : 1 btl/kasus
NO
KELAS KODE
KODE
106 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
12 L-Ornitin-L-Aspartat 1. Hiperamonemia pada

penyakit hati akut dan
kronis, seperti sirosis

hati, perlemakan hati dan
hepatitis;
2. Precoma pada hepatic
encephalopathy
L-Ornitin-L-Aspartat inj 500 mg/ml, amp 10 ml

Ornispar NOVE R Maks : 4 amp/hari
19 - PREPARAT MATA
19.1 ANTIMIKROBA MATA
1 Amfoterisin
19 - PREPARAT MATA
Amfoterisin salep mata 1%, tube 3,5 g

Fungicid 1 % CEND R Maks : 1 tube/kasus
2 Asiklovir Hanya untuk kasus keratitis

herpetiformis
Asiklovir salep mata 30 mg/g, tube 3,5 g

Lacyvir ERLA
Temiral SANB R Maks : 1 tube/kasus
Hervis CEND
3 Gentamisin
Gentamisin salep mata 0,3%, tube 3,5 g

Genoint ERLA R Maks : 1 tube/kasus
Gentamisin tts mata 0,3%, btl 5 ml

Genoint ERLA R Maks : 1 btl/kasus
4 Kloramfenikol
Kloramfenikol salep mata 1%, tube 3,5 g

Erlamycetin ERLA
Cendo Fenicol CEND
Kloramfenikol salep mata 1%, tube 5 g

Chloramphenicol 1% KIFA R Maks : 1 tube/kasus
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
Kloramfenikol tts mata 0,25%, strip 5 tube

@ 0,6 ml
19 - PREPARAT MATA
Fenicol MD 0,25% CEND R Maks : 1 strip/kasus
Kloramfenikol tts mata 0,5%, strip 5 tube

@ 0,6 ml
Fenicol MD 0,5% CEND R Maks : 1 strip/kasus
Kloramfenikol tts mata 0,5%, btl 10 ml

Erlamycetin ERLA R Maks : 1 btl/kasus
5 Natamicin
Natamicin tts mata 5%, strip 5 tube

@ 0,6 ml
Natacen MD CEND R Maks : 1 strip/kasus
6 Tobramisin
Tobramisin tts mata 3 mg/ml, strip 5

tube @ 0,6 ml
Tobro MD CEND R Maks : 1 strip/kasus
Tobramisin tts mata 3 mg/ml, btl 5 ml

Bralifex SANB R Maks : 1 btl/kasus
7 Levofloksasin Hanya untuk post operasi

katarak, tidak dapat diberikan
sebagai profilaksis pada
operasi katarak
Levofloksasin tts mata 5 mg/ml, strip 5

tube @ 0,6 ml
LFX MD CEND R Maks : 1 strip/kasus
Levofloksasin tts mata 5 mg/ml, btl plastik

5 ml
Optiflox ERLA
Levocin SANB
8 Moksifloksasin Hanya untuk kasus keratitis

bakterialis
Moksifloksasin tts mata 0,5%, btl 5 ml

Vigamox NOVA R Maks : 1 btl/kasus
NO
KELAS KODE
KODE
108 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
9 Ofloksasin
19 - PREPARAT MATA
Ofloksasin tts mata 3 mg/ml, strip 5

tube @ 0,6 ml
Floxa MD CEND R Maks : 1 strip/kasus
Ofloksasin tts mata 3 mg/ml, btl 5 ml

Tarivid FERR R Maks : 1 btl/kasus
10 Oksitetrasiklin
Oksitetrasiklin HCl salep mata 1%, tube 3,5 g

Oxytetracyclin KIFA R Maks : 1 tube/kasus
19.2 ANTIINFLAMASI MATA
1 Betametason
Betametason tts mata 1 mg/ml, strip 5

tube @ 0,6 ml
Vosama MD CEND R Maks : 1 strip/kasus
2 Fluorometolon
Fluorometolon tts mata 0,1%, strip 5 tube

@ 0,6 ml
Posop MD CEND R Maks : 1 strip/kasus
Fluorometolon tts mata 0,1%, btl 5 ml

Flumetholon FERR R Maks : 1 btl/kasus
3 Natrium Diklofenak
Natrium Diklofenak tts mata 1 mg/ml, strip 5

tube @ 0,6 ml
Noncort MD CEND R Maks : 1 strip/kasus
Natrium Diklofenak tts mata 1 mg/ml, btl 5 ml

Flamar SANB R Maks : 1 btl/kasus
4 Prednisolon Asetat
Prednisolon Asetat tts mata 10 mg/ml, strip 5

tube @ 0,6 ml
P Pred MD CEND R Maks : 1 strip/kasus
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
19.3 MIDRIATIK
19 - PREPARAT MATA
1 Atropin Sulfat
Atropin Sulfat tts mata 0,5%, strip 5 tube

@ 0,6 ml
Cendo Tropin 0,5% CEND R Maks : 1 strip/kasus
2 Fenilefrin HCl
Fenilefrin HCl tts mata btl 5 ml

Efrisel 10 % ED CEND
3 Homatropin
Homatropin tts mata 20 mg/ml, btl 5 ml

Homatro CEND R Maks : 1 btl/kasus
4 Tropikamid
Tropikamid tts mata 1%, btl 5 ml

Cendo Mydriatil 1% ED CEND R Maks : 1 btl/kasus
Tropikamid tts mata 1%, strip 5 tube

@ 0,6 ml
Cendo Mydriatyl 1% MD CEND R Maks : 1 strip/kasus
19.4 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA
1 Asetazolamid
Asetazolamid tab 250 mg

Glauseta SANB R Maks : 120 tab/bln
2 Betaxolol Hanya untuk pasien glaukoma

sudut terbuka yang memiliki
riwayat asma, batuk kronik,
dan kelainan jantung
Betaxolol tts mata 5 mg/ml, strip 5

tube @ 0,6 ml
Tonor 0,5% MD CEND
NO
KELAS KODE
KODE
110 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
Betaxolol tts mata 5 mg/ml, btl 5 ml

Optibet SANB
19 - PREPARAT MATA
3 Brinzolamid Diberikan sebagai tambahan

pada kasus yang tidak
merespon dengan pemberian
latanoprost atau travoprost
Brinzolamid tts mata 1%, btl 5 ml

Azopt NOVA R Maks : 1 btl/bln
4 Carteolol Untuk glaukoma sudut terbuka

dan hipertensi okular
Carteolol tts mata 2%, btl 2,5 ml

Arteoptic LA OTSU R Maks : 1 btl/bln
5 Latanoprost Untuk pasien yang tidak

memberikan respon dengan
Timolol
Latanoprost tts mata 0,005%, strip 5

tube @ 0,6 ml
Glaopen MD CEND R Maks : 2 strip/bln
Latanoprost tts mata 0,005%, btl 2,5 ml

Xalatan PFIZ R Maks : 1 btl/bln
6 Pilokarpin
Pilokarpin tts mata 2%, strip 5 tube

@ 0,6 ml
Carpin 2% MD CEND R Maks : 2 strip/kasus
Pilokarpin tts mata 2%, btl 5 ml

Carpin 2% ED CEND R Maks : 2 btl/kasus
7 Timolol
Timolol tts mata 0,25%, btl 5 ml

Isotic Adretor 0,25% PRAT R Maks : 2 btl/kasus
Timolol tts mata 0,5%, btl 5 ml

Isotic Adretor 0,5% PRAT R Maks : 2 btl/kasus
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
Timolol tts mata 0,5%, strip 5 tube

@ 0,6 ml
19 - PREPARAT MATA
Timol 0,5 % MD CEND R Maks : 2 strip/kasus
8 Travoprost Untuk pasien yang tidak

memberikan respon dengan
Timolol
Travoprost tts mata 0,004%, btl 2,5 ml

Travatan NOVA R Maks : 1 btl/bln
9 Komb : Latanoprost, Timolol 1. Untuk kasus glaukoma

sudut terbuka dan
hipertensi okular
2. Tidak dapat diberikan
bersamaan dengan obat
kombinasi Timolol lainnya.
3. Tidak diberikan sebagai
initial treatment.
Komb (tiap ml) : Latanoprost tts mata, strip 5 tube @

0,05 mg, Timolol 5 mg 0,6 ml
Glaoplus MD CEND R Maks : 1 strip/kasus
10 Komb : Travoprost, Timolol 1. Untuk kasus glaukoma

sudut terbuka dan
hipertensi okular
kombinasi Timolol lainnya
3. Tidak diberikan sebagai
initial treatment
Komb (tiap ml) : Travoprost

40 mcg, Timolol 5 mg tts mata, btl 2,5 ml
Duotrav NOVA R Maks : 1 btl/kasus
NO
KELAS KODE
KODE
112 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
11 Komb : Brinzolamid, Timolol 1. Untuk kasus glaukoma sudut

terbuka dan hipertensi okular
19 - PREPARAT MATA

kombinasi Timolol lainnya.
3. Tidak diberikan sebagai initial
treatment.
Komb (tiap ml) : Brinzolamid

10 mg, Timolol 5 mg tts mata btl 5 ml
Azarga NOVA R Maks : 1 btl/kasus
19.5 PREPARAT MATA LAIN
1 Carboxymethyl cellulose
sodium
Carboxymethyl cellulose
sodium tts mata 5 mg/ml, btl 5 ml
Cenfresh ED CEND
2 Dinatrium Edetat
Dinatrium Edetat tts mata 3,5 mg/ml btl 5 ml

EDTA CEND
3 Komb : Hidroksi Propil

Metil Selulosa (HPMC),
Oksimetazolin HCl, Vitamin A
palmitat
Komb : Hidroksi Propil Metil

Selulosa (HPMC) 5 mg,
Oksimetazolin HCl 0,25%,
Vitamin A palmitat 1.000 IU tts mata, btl 5 ml
Asthenof ED CEND R Maks : 1 btl/kasus
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
4 Komb : Polietilen Glikol (PEG) Untuk iritasi atau mata kering

400, Propilen Glikol
19 - PREPARAT MATA
Komb (per ml) : Polietilen
Glikol (PEG) 400 0,4%,
Propilen Glikol 0,3% tts mata, btl 15 ml
Systane NOVA R Maks : 1 btl/kasus
5 Komb : Polietilen Glikol, Na

Hialuronat, NaCl
Komb (tiap ml) : Polietilen

Glikol 5 mg, Na Hialuronat 1,5
mg, NaCl 50 mg tts mata, btl 5 ml
Siloxan ED CEND
6 Komb : Natrium Klorida,

Kalium Klorida
Komb (tiap ml) : NaCl 4,4

mg, KCl 0,8 mg tts mata, btl 15 ml
Cendo Lyteers CEND R Maks : 1 btl/kasus
7 Komb : Poli Vinil Pirolidon, Untuk lubrikan mata

Vitamin A, Na Hialuronat,
NaCl, Natrium H Fosfat,
Natrium dihidrogen fosfat
Komb : Poli Vinil Pirolidon

(PVP) 20 mg/ml, Vitamin A,
Na Hialuronat, NaCl, Natrium
Hidrogen Fosfat, Natrium tts mata, strip 5 tube @
Dihidrogen Fosfat 0,6 ml
Protagenta MD CEND R Maks : 1 strip/kasus
NO
KELAS KODE
KODE
114 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
8 Olopatadin Untuk alergi konjungtivitis

Hanya dapat diresepkan oleh
19 - PREPARAT MATA
dokter spesialis mata
Olopatadin tts mata 0,1%, btl 5 ml

Patanol NOVA R Maks : 1 btl/kasus
9 Sodium Hialuronat Untuk iritasi atau mata kering
Sodium Hialuronat tts mata 1 mg/ml, strip 5

tube @ 0,6 ml
Hyalub MD CEND R Maks : 1 strip/kasus
Sodium Hialuronat tts mata 1 mg/ml, btl 5 ml

Hialid FERR R Maks : 1 btl/kasus
10 Tetrahidrozolin HCl
Tetrahidrozolin HCl tts mata 0,5 mg/ml, btl 7,5 ml

Insto COMB R Maks : 1 btl/kasus
19.6 ANESTESI LOKAL MATA
1 Tetrakain HCl Hanya untuk diagnostik
Tetrakain HCl tts mata 2%, btl 5 ml

Pantocain 2% CEND R Maks : 1 btl/kasus
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
19.7 ANTI NEOVASKULARISASI
19 - PREPARAT MATA
1 Aflibercept 1. Untuk kasus :
a. Wet AMD (Age-related
Macular Degeration),
b. DME (Diabetic Macular
Edema),
c. Choroidal
Neovascularization
(CNV) secondary to
Pathologic Myophia
(PM)
2. Harus melalui pemeriksaan
OCT (Optical Coherence
Tomography)
3. Hanya boleh diberikan oleh
dokter seminat vitreoretina
Aflibercept inj 40 mg/ml, vial 100 mcl

Eylea BAYR
2 Ranibizumab 1. Untuk kasus :

a. Wet AMD (Age-related
Macular Degeration),
b. DME (Diabetic Macular
Edema),
c. Macular edema
secondary to retinal vein
occlusion (RVO)
d. Choroidal
Neovascularization
(CNV) secondary to
Pathologic Myophia
(PM)
2. Harus melalui pemeriksaan
OCT (Optical Coherence
Tomography)
3. Hanya boleh diberikan oleh
dokter seminat vitreoretina
Ranibizumab inj 10 mg/ml, vial 0,23 ml

Patizra NOVA
NO
KELAS KODE
KODE
116 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
20 - OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN

20.1 ANTIBAKTERI TELINGA
1 Kloramfenikol
Kloramfenikol tts telinga 3%, btl 5 ml

Chloramphenicol ERLA R Maks : 1 btl/kasus
2 Ofloksasin
Ofloksasin tts telinga 3 mg/ml, btl 5 ml

Akilen SANB
Tarivid KALB
20.2 KORTIKOSTEROID NASAL
1 Flutikason Furoat
Flutikason Furoat nasal spray 27,5 mcg/

dosis, btl 120 dosis
Avamys GLAX R Maks : 1 btl/kasus
2 Triamsinolon Asetonida
Triamsinolon Asetonida nasal spray 55 mcg/dosis,

btl 120 dosis
Nasacort AQ AVEN R Maks : 1 btl/kasus
3 Mometason Furoat
Mometason Furoat nasal spray 50 mcg/dosis,

btl 60 dosis
Nasonex 60 MD TMIN R Maks : 1 btl/kasus
Mometason Furoat nasal spray 50 mcg/dosis,

btl 140 dosis
Nasonex 140 MD TMIN R Maks : 1 btl/kasus
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
20.3 PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN LAINNYA

1 Karbogliserin
Karbogliserin tts telinga 10%, btl 5 ml

Karbogliserin APTK R Maks : 1 btl/kasus
2 Oksimetazolin HCl
Oksimetazolin HCl tts hidung 0,025%, btl 10 ml

Iliadin MERC R Maks : 1 btl/kasus
Oksimetazolin HCl tts hidung 0,050%, btl 10 ml

Iliadin MERC R Maks : 1 btl/kasus
3 Komb : Polimiksin BSO4,

Neomisin SO4, Fludrokortison
Asetat, Lidokain HCl
21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS

Komb (tiap ml) :
Polimiksin BSO4 10.000
IU, Neomisin SO4 5 mg,
Fludrokortison Asetat 1 mg,
Lidokain HCl 40 mg tts telinga, btl 8 ml
Otilon SANB Penggunaan tidak lebih dari
Otopain INTR 10 hari
4 Natrium dokusat
Natrium dokusat tts telinga 5 mg/ml, btl 10 ml

Forumen SANB

21.1 OKSITOSIK
1 Metilergometrin
Metilergometrin tab 125 mcg

Metherinal LAND
Bledstop CAPR
NO
KELAS KODE
KODE
118 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
Metilergometrin inj 0,2 mg/ml, amp 1 ml

Methylergometrin Maleate ETHI

Utergin IKAP R Maks : 5 amp/hari
Pospargin KALB
2 Oksitosin
Oksitosin inj 10 IU/ml, amp 1 ml

Oxytocin ETHI
R Maks : 5 amp/hari
Induxin KALB
21.2 RELAKSAN UTERUS
1 Isoksuprin HCl
Isoksuprin HCl tab 20 mg

22 - PSIKOFARMAKA
Hystolan 20 DEXA
R Maks : 4 tab/hari
Duvadilan KIFA
2 Magnesium Sulfat
Magnesium Sulfat inj 20%, amp 25 ml

Otsu-MgSO4 20 OTSU
Magnesium Sulfat inj 40%, amp 25 ml

Otsu-MgSO4 40 OTSU
22 - PSIKOFARMAKA
22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA
1 Lorazepam
Lorazepam tab 2 mg
Merlopam 2 MERS R Maks : 30 tab/bln
22.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA
1 Amitriptilin
Amitriptilin tab 25 mg
Amitriptyline INFA R Maks : 60 tab/bln
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
2 Diazepam
22 - PSIKOFARMAKA
Diazepam tab 2 mg
Diazepam KIFA R Maks : 30 tab/kasus
Diazepam tab 5 mg
Valisanbe SANB R Maks : 30 tab/kasus
3 Fluoxetine HCl Untuk:

1. Depresi mayor
2. Gangguan obsesif
kompulsif (OCD : Obessive
Compulsive Disorder)
Fluoxetine HCl kaps 10 mg

Zac IKAP R Maks : 30 tab/bln
Fluoxetine HCl kaps 20 mg

Nopres 20 DEXA
R Maks : 30 tab/bln
Zac IKAP
4 Maprotilin HCl
Maprotilin HCl tab 50 mg

Sandepril 50 MERS R Maks : 30 tab/bln
5 Sertralin HCl Hanya untuk kasus depresi tanpa

riwayat mania, kasus MDD (Major
Depressive Disorder) unipolar.
Harus diresepkan oleh spesialis
Kejiwaan
Sertralin HCl tab 50 mg

Serlof KALB
Sernade NOVE
NO
KELAS KODE
KODE
120 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
23 - OBAT SALURAN CERNA

23.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS
1 Antasida 1. Tidak digunakan lebih dari 7

hari
2. Hati-hati pemberian bersamaan
dengan obat lain, khususnya
obat kardiovaskular, antibiotik
dan antiinflamasi.
Antasida Komb :
Aluminium Hidroksida 200
mg, Magnesium Hidroksida
200 mg tab kunyah
Antasida DOEN ERLA
Antasida KIFA
Antasida Komb :
Alumunium Hidroksida 200
150 mg, Simetikon 50 mg tab kunyah
Dexanta DEXA
Antasida Komb (tiap 5 ml) :

400 mg, Simetikon 100 mg susp, btl 100 ml
Plantacid Forte KALB
Antasida Komb :
400 mg, Simetikon 100 mg tab kunyah
Plantacid Forte KALB
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
2 Famotidin

Famotidin tab 20 mg
Lexmodine MOLA
Famotidine 20 INFA
Famotidin tab 40 mg
Famotidine 40 INFA
3 Ranitidin
Ranitidin tab 150 mg

Ranitidin HEXP
Gasela ERLA
Aciblock 150 MOLA
Graseric 150 GRAF
Ranitidin inj 50 mg/2 ml, amp 2 ml

Ranitidin HEXP
R Maks : 4 amp/hari
Ranitidine OTTO
4 Esomeprazol Untuk terapi jangka pendek

pada kasus tukak lambung,
tukak duodenum dan refluks
esofagitis.
Esomeprazol serb inj 40 mg, vial

E-Some PHAP
Esomeprazole OTTO
Esoferr FERR
Nexium ASCA
5 Lansoprazol
Lansoprazol kaps 30 mg
Lansoprazole NOVE Untuk terapi jangka pendek
Lanzoprazole HEXP pada kasus tukak lambung,
Lanzogra GRAF tukak duodenum dan refluks
Loprezol KIFA esofagitis.
Diberikan 1 jam sebelum
makan.
R Maks : 4 minggu/kasus
NO
KELAS KODE
KODE
122 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
Lansoprazol serb inj 30 mg, vial

Prosogan TAKE Untuk pasien IGD atau
rawat inap dengan riwayat

pendarahan saluran cerna
R Maks : 3 vial/hari, maks
3 hari
6 Omeprazol
Omeprazol kaps 20 mg
Omeprazole NOVE Untuk terapi jangka pendek
Omeprazole HEXP pada kasus tukak lambung,
Lanacer GRAF tukak duodenum dan refluks
esofagitis.
Diberikan 1 jam sebelum
makan.
R Maks : 4 minggu/kasus
Omeprazol serb inj 40 mg, vial

Omeprazol MBFA Untuk pasien IGD atau
Omeprazole LAND rawat inap dengan riwayat
Ozid DAVA pendarahan saluran cerna
OMZ FERR R Maks : 3 vial/hari, maks
3 hari
7 Pantoprazol
Pantoprazol tab 40 mg
Pantoprazole MBFA
R Maks : 1 tab/hari
Panvell NOVE
Pantoprazol serb inj 40 mg, vial

Pantoprazole LAND
Pantoprazol MBFA
Hanya untuk rawat inap
Pantoprazole NOVE
Pumpisel SANB
8 Rebamipid
Rebamipid tab 100 mg

Repimide NOVE
Rebamipide PRAT R Maks : 3 tab/hari
Mucosta OTSU
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
9 Sukralfat Tidak dianjurkan penggunaan

untuk anak-anak

Sukralfat susp 500 mg/5 ml, btl 100 ml
Sucralfate TEMP
Mucogard ETHI
Ulsicral IKAP
Ulsafate COMB
Episan SANB
Sukralfat tab 500 mg

Ulsafate COMB
Ulsidex DEXA
23.2 ANTIEMETIK
1 Domperidon
Domperidon drop 5 mg/ml, btl 10 ml

Domperidone BERN
Vidon FERR
Domperidon drop 5 mg/ml, btl 15 ml

Vesperum IFAR
Domperidon sir 5 mg/5 ml, btl 60 ml

Lexadon MOLA
Vesperum IFAR
Domperidone HEXP
Vomina FINU
Domperidone NLAB
Domperidon tab 10 mg
Domperidone TEMP
Lexadon MOLA
Domperidone HEXP
Grameta GRAF
2 Dimenhidrinat
Dimenhidrinat tab 50 mg
Dimenhydrinate KIFA
NO
KELAS KODE
KODE
124 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
4 Komb : Pyrathiazine
Chlorotheophyllinate, Vit B6
Komb : Pyrathiazine
Chlorotheophyllinate 40 mg, Vit
B6 30 mg tab
Anvomer B6 DEXA
Komb : Pyrathiazine
Chlorotheophyllinate 40 mg, Vit
B6 37,5 mg tab
Mediamer B6 DAVA
5 Metoklopramid
Metoklopramid drop 2 mg/ml, btl 10 ml

Primperan SOHO R Maks : 1 btl/kasus
Metoklopramid drop 4 mg/ml, btl 10 ml

Damaben CAPR R Maks : 1 btl/kasus
Metoklopramid sir 5 mg/5 ml, btl 60 ml

Lexapram MOLA
Damaben CAPR
Metoklopramid tab 10 mg
Lexapram MOLA
Vosea GRAF
Primperan 10 SOHO
Metoklopramid inj 5 mg/ml, amp 2 ml

Metoclopramide BERN
Damaben CAPR R Maks : 10 amp/kasus
Primperan SOHO
6 Ondansetron
Ondansetron tab 4 mg
Ondansetron INFA Hanya untuk muntah pada
Ondansetron NOVE pemberian kemoterapi
Vometraz 4 DEXA
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
Ondansetron tab 8 mg
Ondansetron INFA Hanya untuk muntah pada

Ondansetron NOVE pemberian kemoterapi
Vometraz 8 DEXA
Ondansetron inj 4 mg/2 ml, amp 2 ml

Ondansetron MBFA Hanya untuk mencegah
Ondansetron HCl HEXP muntah pada pemberian
Ondansentron BERN kemoterapi yang highly
Ondansetron HCl ETHI emetogenic
Ondansetron inj 8 mg/4 ml, amp 4 ml

Ondansetron HCl HEXP Hanya untuk mencegah
Ondansentron BERN muntah pada pemberian
Ondansentron HCl NLAB kemoterapi yang highly
emetogenic
23.3 ANTIHEMOROID
1 Komb : Bismut Subgalat,

Heksaklorofen, Lidokain HCl,
Zink Oksida
Komb : Bismut Subgalat 150

mg, Heksaklorofen 2,5 mg,
Lidokain HCl 10 mg, Zink
Oksida 120 mg supp 2 g
Antihemoroid Suppositoria KIFA
23.4 ANTISPASMODIK
1 Hiosin -N Butil Br
Hiosin -N Butil Br tab 10 mg

Scopma IFAR
Scopamin ABBT
Buscopan AVEN
NO
KELAS KODE
KODE
126 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
Hiosin -N Butil Br inj 20 mg/ml, amp 1 ml

Hyoscine N-Buthylbromide OTTO
R Maks : 5 amp/hari
Gitas INTR
2 Komb : Klinidium Br,

Klordiazepoksid
Komb : Klinidium Br 2,5 mg,

Klordiazepoksid 5 mg tab
Cliad INTR
Braxidin SANB
23.5 OBAT DIARE
1 Attapulgit
Attapulgit tab 600 mg

New Diatabs DAVA
Neo Enterodine ERLA
2 Komb : Attapulgit, Pektin
Komb : Attapulgit 700 mg,

Pektin 50 mg tab
Molagit MOLA
3 Bismut Subsalisilat
Bismut Subsalisilat tab 187,5 mg

Neoadiar ERLA
4 Komb : Kaolin, Pektin
Komb (tiap 15 ml) : Kaolin

700 mg, Pektin 66 mg susp, btl 60 ml
Neo Kaominal MOLA R Maks : 1 btl/kasus
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
Komb (tiap 15 ml) : Kaolin

700 mg, Pektin 66 mg susp, btl 120 ml

Neo Kaolana SANB R Maks : 1 btl/kasus
5 Loperamid Tidak untuk anak -anak
Loperamid tab 2 mg
Gradilex GRAF
Imodiar ERLI
23.6 KATARTIK
1 Bisakodil Untuk obstipasi
Bisakodil tab 5 mg
Bisacodyl NOVE
Laxana IFAR
R Maks : 15 tab/kasus
Laxacod GALE
Dulcolax AVEN
Bisakodil supp 5 mg
Stolax SANB
R Maks : 3 supp/kasus
Dulcolax Infant AVEN
Bisakodil supp 10 mg
Dulcolax Adult AVEN R Maks : 3 supp/kasus
2 Komb. : Gliserin, Liquid

Parafin dan Phenolphtalein
Komb (tiap 5 ml) :

Gliserin 1000 mg,
Liquid Parafin 1500 mg,
Phenolphtalein 75 mg sir, btl 60 ml
Kompolax IFAR
Laxadine GALE
NO
KELAS KODE
KODE
128 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
3 Laktulosa Hanya untuk kasus konstipasi

jangka panjang seperti koma
hepatikum dan post operasi

jantung
Laktulosa sir 10 g/15 ml, btl 120 ml

Extralac KIFA R Maks : 1 btl/kasus
Laktulosa sir 10 g/15 ml, btl 200 ml

Duphalac ABBT R Maks : 1 btl/kasus
23.7 OBAT SALURAN CERNA LAIN
1 Asam Ursodeoksikolat Hanya untuk Hepatitis

kolestasis
Asam Ursodeoksikolat kaps 250 mg

Ursodeoxycholic acid NOVE
Urdahex DANK
2 Mesalazine Untuk :
1. Episode akut colitis
ulcerative
2. Colitis ulcerative yang
sensitif terhadap
sulfonamida.
Mesalazine tab 250 mg

Salofalk 250 DAVA R Maks : 90 tab/bln
Mesalazine tab 500 mg

Salofalk 500 DAVA R Maks : 90 tab/bln
3 Budesonid Untuk :
1. Episode akut colitis
ulcerative
2. Colitis ulcerative yang
sensitif terhadap
sulfonamida.
Budesonide kaps 3 mg
Budenofalk DAVA R Maks : 3 kaps/hari,
pemberian selama 8 minggu
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
24 - OBAT SALURAN NAPAS

24.1 ANTI ASMA
1 Aminofilin
Aminofilin tab 200 mg

Erphafillin ERLI
Aminofilin inj 24 mg/ml, amp 10 ml

Aminophylline ETHI
2 Salbutamol
Salbutamol sir 2 mg/5 ml, btl 100 ml

Salbutamol Sulfate INFA
Salbutamol tab 2 mg
Salbutamol KIFA
Grafalin 2 GRAF
Salbron DANK
Salbutamol tab 4 mg
Pritasma MOLA
Salbutamol KIFA
Salbutamol GRAF
Salbron DANK
Salbutamol inh 100 mcg/dosis, tbg 200

dosis
Dipsamol DIPA Hanya untuk :
Ventolin Inhaler CFC Free GLAX 1. Serangan asma akut
2. Bronkospasme yang
menyertai PPOK
3. SOPT (Sindrom Obstruksi
Pasca Tuberkulosisi)
a) Asma persisten ringan-
sedang, SOPT
R Maks : 1 tbg/bln
b) Asma persisten berat
dan PPOK
R Maks : 2 tbg/bln
(harus melampirkan
hasil pemeriksaan
spirometri)
NO
KELAS KODE
KODE
130 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
Salbutamol cairan inh 0,1%, amp 2,5 ml

Ferbulin FERR Hanya untuk :
Ventolin Nebules GLAX 1. Serangan asma akut

menyertai PPOK
Pasca Tuberkulosisi)
R Maks : hari pertama maks 8
vial/hari. Selanjutnya maks 4
vial/hari. Kasus di ICU maks 10
vial/hari
3 Teofilin
Teofilin tab 150 mg

Bronsolvan KALB
Teofilin tab SR 300 mg

Retaphyl SR KIFA R Maks : 30 tab/bln
4 Budesonid
Budesonid cairan inh 0,25 mg/ml, resp 2 ml

Pulmicort 0,25 ASCA Hanya untuk serangan asma
akut
R Maks : hari pertama maks
5 resp/hari. Selanjutnya 2
resp/hari
Budesonid cairan inh 0,5 mg/ml, resp 2 ml

Pulmicort 0,5 ASCA Hanya untuk serangan asma
akut
R Maks : hari pertama maks
5 resp/hari. Selanjutnya 2
resp/hari
Budesonid serb inh 200 mcg/dosis, tbg

200 dosis
Obucort Swinghaler OTSU Tidak untuk serangan asma akut
1. Asma persisten ringan-
sedang
R Maks : 1 tbg/bln
2. Asma persisten berat
R Maks : 2 tbg/bln
(harus melampirkan hasil
pemeriksaan spirometri)
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
5 Komb : Budesonid,
Formoterol

Komb : Budesonide 80 mcg, serb inh 80/45 mcg,
Formoterol 4,5 mcg turbuhaler 60 dosis
Symbicort 80 ASCA Untuk maintenance pasien
asma
1. Asma persisten ringan-
sedang
R Maks : 2 turbuhaler/bln
2. Asma persisten berat
Komb : Budesonide 160 serb inh 160/45 mcg,

mcg, Formoterol 4,5 mcg turbuhaler 60 dosis
Symbicort 160 ASCA 1. Untuk maintenance pasien
asma
- Asma persisten ringan-
sedang
- Asma persisten berat
2. Terapi simptomatik pada
pasien dengan PPOK berat
6 Fenoterol HBr Hanya untuk serangan asma akut
Fenoterol HBr aerosol 100 mcg/dosis, tbg

200 dosis
Berotec MDI BOEH R Maks : 1 tbg/bln
7 Flutikason Propionat Tidak untuk maintenance

terapi asma
Flutikason Propionat cairan inh 0,5 mg/dosis,

nebules 1 dosis (2 ml)
Flixotide Nebules GLAX R Maks : hari pertama maks
5 nebules/hari. Selanjutnya 2
nebules/hari
NO
KELAS KODE
KODE
132 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
8 Komb : Flutikason Propionat, Tidak diberikan pada kasus

Salmeterol Xinafoat asma akut
Komb : Flutikason Propionat

50 mcg, Salmeterol Xinafoat cairan inh 50 mcg/dosis,
25 mcg kanister 120 dosis
Seretide Inhaler 50 GLAX R Maks : 1 kanister/bln

100 mcg, Salmeterol serb inh 100 mcg/dosis,
Xinafoat 50 mcg diskus 60 dosis
Seretide Diskus 100 GLAX R Maks : 1 diskus/bln

Seretide Diskus 250 GLAX R Maks : 1 diskus/bln

Seretide Diskus 500 GLAX Hanya untuk asma
persisten berat dan PPOK
R Maks : 2 diskus/bln
9 Ipratropium Br Untuk pasien PPOK dengan

eksaserbasi akut. Tidak untuk
jangka panjang
Ipratropium Br aerosol 20 mcg/dosis,

kanister 200 dosis
Atrovent BOEH R Maks : 1 kanister/bln
Ipratropium Br cairan inh 0,025%, btl 20 ml

Atrovent Solution BOEH
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
10 Komb : Ipratropium Br, Hanya untuk :

Salbutamol Sulfat 1. Serangan asma akut

menyertai PPOK
Pasca Tuberkulosis)
Komb : Ipratropium Br 0,5

mg, Salbutamol 2,5 mg cairan inh, vial 2,5 ml
Velutine Plus NOVE R Maks : Hari pertama maks
Farbivent PRAT 8 vial/hari. Selanjutnya maks
Combivent UDV BOEH 4 vial/hari. Kasus di ICU maks
10 vial/hari
11 Komb : Ipratropium Br,

Fenoterol HBr
Komb : Ipratropium Br 0,021

mg, Fenoterol HBr 0,05 mg aerosol, kanister 200 dosis
Berodual BOEH R Maks : 1 kanister/bln
12 Montelukast Sodium 1. Tidak untuk initial treatment

2. Hanya diberikan jika obat
asma lini 1 dan 2 tidak
memberikan hasil yang
memuaskan (LABACS)
Montelukast Sodium tab 10 mg

Rymont NOVE
R Maks : 30 tab/bln
Singulair TMIN
NO
KELAS KODE
KODE
134 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
13 Omalizumab 1. Diberikan untuk asma

alergi yang sudah berat dan
sudah tidak respon dengan

pemberian obat steroid lain,
dan
2. Hanya untuk kasus rawat
inap, resiko anafilaksis, dan
3. Sebelum pemberian harus
dilakukan skrining TB,
infeksi saluran nafas dan lain
sebagainya, dan
4. Pemeriksaan IgE wajib
dilakukan, dan
5. Tidak untuk anak < 12 tahun.
Omalizumab serb inj 150 mg, vial

Xolair NOVA R Maks : 375 mg/pemberian
14 Procaterol
Procaterol sir 5 mcg/ml, btl 60 ml

Meptin OTSU Hanya untuk :
1. Asma bronkhial
2. Bronkhitis akut dan kronik
3. Emfisema Paru
Procaterol tab 25 mcg

Meptin Mini OTSU R Maks : 2 tab/hari
Procaterol tab 50 mcg

Meptin OTSU R Maks : 2 tab/hari
Procaterol cairan inh 30 mcg, vial 0,3 ml

Meptin Inhalation Solution 0,3 OTSU Hanya untuk asma akut derajat
sedang
Procaterol cairan inh 50 mcg, vial 0,5 ml

Meptin Inhalation Solution 0,5 OTSU Hanya untuk asma akut derajat
sedang
Procaterol serb inh 10 mcg/dosis, tbg

200 dosis
Meptin Swinghaler OTSU R Maks : 1 tbg/kasus
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
15 Terbutalin Sulfat

Terbutalin Sulfat tab 2,5 mg
Molasma MOLA
Terbutalin Sulfat inj 0,5 mg/ml, amp 1 ml

Bricasma ASCA R Maks : 4 amp/hari
Terbutalin Sulfat cairan inh 2,5 mg/ml, resp 2 ml

Bricasma Respules ASCA Hanya untuk serangan asma
akut dan/ atau PPOK
R Maks : hari pertama maks 8
resp/hari. Selanjutnya maks 4
resp/hari. Kasus di ICU maks
10 resp/hari
Terbutalin Sulfat serb inh 0,5 mg/dosis,

turbuhaler 100 dosis
Bricasma Turbuhaler ASCA Hanya untuk serangan asma
akut dan/ atau PPOK
24.2 PPOK
1 Indacaterol
Indacaterol kaps 150 mcg, paket 30

kaps dan 1 alat breezhaler
Onbrez Breezhaler NOVA R Maks : 1 paket/bln
Indacaterol kaps 300 mcg, paket 30

kaps dan 1 alat breezhaler
Onbrez Breezhaler NOVA R Maks : 1 paket/bln
2 Komb : Indacaterol maleat, Hanya untuk kasus PPOK

Glikopironium Br yang tidak terkontrol dengan
pemberian Indacaterol tunggal
Komb : Indacaterol maleat

110 mcg, Glikopironium 50 kaps, paket 30 kaps dan 1
mcg alat breezhaler
Ultibro Breezhaler NOVA R Maks : 1 paket/bln
NO
KELAS KODE
KODE
136 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
3 Olodaterol
Olodaterol cairan inh 2,5 mcg,

cartridge 30 dosis
Striverdi Respimat BOEH R Maks : 1 cartridge/bln
4 Tiotropium Br
Tiotropium Br kaps 18 mcg, paket 10 kaps

dan 1 alat handihaler
Spiriva Handihaler BOEH R Maks : 3 paket/bln
Tiotropium Br cairan inh 5 mcg/dosis,

cartridge 30 dosis
Spiriva Respimat BOEH
5 Komb : Tiotropium Br, Hanya untuk kasus PPOK

Olodaterol yang tidak terkontrol dengan
pemberian Olodaterol tunggal
Komb : Tiotropium Br 2,5 cairan inh, cartridge 30

mcg, Olodaterol 2,5 mcg dosis
Spiolto Respimat BOEH R Maks : 1 cartridge/bln
24.3 ANTITUSIF
1 Kodein
Kodein tab 10 mg
Codein KIFA
Codikaf KIFA
Kodein tab 15 mg
Codein KIFA
Codikaf KIFA
Kodein tab 20 mg
Codein KIFA
Codikaf KIFA
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
24.4 EKSPEKTORAN

1 Ambroksol HCl
Ambroksol HCl tab 30 mg

Brommer 30 MERS
Molapect MOLA
Ambroxol NOVE
2 Obat Batuk Hitam (O.B.H)
Obat Batuk Hitam (O.B.H.) sir, btl 100 ml

OBH 100 IKAP R Maks : 1 btl/kasus
Obat Batuk Hitam (O.B.H.) sir, btl 200 ml

OBH 200 IKAP R Maks : 1 btl/kasus
24.5 SURFAKTAN
1 Beractant Hanya untuk Idiopathic

Respiratory Distress
Syndrome (IRDS) pada
neonatus
Beractant inj 25 mg/ml, vial 8 ml

Survanta ABBT
2 Phospholipid fraction from Untuk kasus neonatal

bovine lung (surfactant) Respiratory Distress
Syndrome (RDS)
Phospholipid fraction from

bovine lung (surfactant) inj 54 g, vial 1,2 ml
Alveofact DEXA R Maks : 1 vial/kasus
NO
KELAS KODE
KODE
138 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
24.6 MUKOLITIK
1 Erdostein
Erdostein sir kering 175 mg/5 ml, btl

60 ml
Vestein KALB
Mucotein DS COMB
Erdostein kaps 300 mg

Vestein KALB
Vostrin NOVE R Maks : 15 tab/kasus
Mucotein COMB
2 N-Asetilsistein
N-Asetilsistein kaps 200 mg

Acetylcystein INFA
Acetylcysteine NOVE
Simucil 200 MERS
N-Asetilsistein cairan inh 100 mg/ml, amp

3 ml
Enasil FERR Hanya untuk pasien rawat inap
dengan asma eksaserbasi akut
N-Ace PRAT R Maks : 3 amp/hari selama
10 hari
24.7 OBAT SALURAN NAPAS LAIN
1 Komb. : Difenhidramin HCl,

Ammonium Cl, Na sitrat,
Mentol
Komb (tiap 5 ml) :

Difenhidramin HCl 12,5 mg,
Ammonium Cl 125 mg, Na
sitrat 50 mg, Mentol 1 mg sir, btl 100 ml
Ikadryl IKAP R Maks : 1 btl/kasus
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
2 Komb : Dekstrometorfan
HBr, Difenhidramin HCl,

Ammonium Cl, Na Sitrat,
Mentol
Komb (tiap 5 ml) :

Dekstrometorfan HBr 10 mg,
Ammonium Cl 100 mg, Na
Sitrat 50 mg, Mentol 1 mg sir, btl 120 ml
Sanadryl DMP SANB R Maks : 1 btl/kasus
3 Komb : Difenhidramin
HCl, Ammonium Cl, K
25 - VITAMIN DAN MINERAL

Guaiacolsulfonat, Na Sitrat,
Mentol
Komb (tiap 5 ml) :

Ammonium Cl 100 mg, K
Guaiacolsulfonat 30 mg, Na
sitrat 50 mg, Mentol 1 mg sir, btl 120 ml
Sanadryl EXP SANB R Maks : 1 btl/kasus
1 Asam Folat
Asam Folat tab 0,4 mg

Starfolat DEXA
Asam Folat tab 1 mg

Anelat IFAR
NO
KELAS KODE
KODE
140 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
2 Calcitriol Hanya untuk penyakit ginjal

kronik pada level CKD4 keatas
(pemeriksaan kadar kalsium

ion 1,1 - 2,5 mmol)
Calcitriol kaps lunak 0,25 mcg

Oscal DANK R Maks :
1. Anak-anak 1 x 1 kaps,
maks 30 kaps/bln
2. Dewasa 1 x 2 kaps, maks
60 kaps/bln
Calcitriol kaps lunak 0,5 mcg

Oscal DANK R Maks : 1 kaps/hari, maks 30
Kolkatriol Forte PHAP kaps/bln
3 Colecalciferol
Colecalciferol kaps lunak 400 IU

Teorol NOVE R Maks : 1 kaps/hari
4 Komb : Ca Hidrogen Fosfat

Dihidrat, Colecalciferol
Komb : Ca Hidrogen Fosfat

Dihidrat 500 mg, Colecalciferol
200 IU tab kunyah
Calcifar Plus IFAR R Maks : 30 tab/bln
Komb : Ca Hidrogen Fosfat

Dihidrat 500 mg, Colecalciferol
200 IU tab
Cavit D3 MERC R Maks : 30 tab/bln
5 Kalsium Laktat
Kalsium Laktat tab 500 mg

Calcium Lactate KIFA
Lanakalk LAND
Prokalk GRAF
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
6 Vitamin B1 (Tiamin HCl)

Vitamin B1 (Tiamin HCl) tab 50 mg
Tiamin HCl (Vitamin B1) KIFA
Vitamin B1 (Tiamin HCl) tab 100 mg

Vitamin B1 KIFA
Vitamin B1 (Tiamin HCl) inj 100 mg/ml, amp 1 ml

Tiamin HCl APTK
7 Vitamin B6 (Piridoksin HCl)
Vitamin B6 (Piridoksin HCl) tab 10 mg

Piridoksin HCl (Vitamin B6) KIFA
Vitamin B6 (Piridoksin HCl) inj 100 mg/ml, amp 1 ml

Vitamin B6 IKAP
8 Vitamin B12 (Sianokobalamin)
Vitamin B12
(Sianokobalamin) tab 50 mcg
Vitamin B12 KIFA
9 Vitamin B Kompleks
Vitamin B Kompleks tab

Vitamin B Complex KIFA
Daneuron HEXP
NO
KELAS KODE
KODE
142 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
10 Komb : Vitamin B1, B6, B12

Komb : Vit B1 100 mg, Vit B6

200 mg, Vit B12 200 mcg tab
Molaneuron MOLA
Nutralix IFAR
R Maks : 30 tab/bln
Grahabion GRAF
Neurosanbe SANB
Komb (per amp) :

Vit B1 100 mg, Vit B6 100
mg, Vit B12 5.000 mcg inj, amp 3 ml
Zyfort NOVE
Sohobion 5000 ETHI
Neurosanbe SANB
Neurobion 5000 MERC
11 Vitamin C (Asam Askorbat)
Vitamin C (Asam Askorbat) tab 50 mg

Vitamin C KIFA

Vitamin C KIFA

Vitamin C KIFA
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
12 Komb : Vit. C, Niasinamida,

Kalsium Pantotenat, Vit. B1,

Vit. B2, Vit. B6, Vit. B12
Komb : Vit C 500 mg,

Niasinamida 100 mg,
Kalsium Pantotenat 20 mg,
Vit. B1 15 mg, Vit. B2 10 mg,
Vit. B6 5 mg, Vit. B12 4 mg tab
Surbex T ABBT R Maks : 30 tab/bln
13 Komb : Vit A, Vit B, Vit B2,

Vit B6, Vit B12, Vit C, Vit D,
Nikotinamid, Ca Pantotenat,
Kolin, Inositol, Ca Glukonat,
Ca Hipofosfit, Na Hipofosfit,
L-Lisin HCl
Komb : Vit A 2.400 IU, Vit

B1 4 mg, Vit B2 1,2 mg,
Vit B6 1,2 mg, Vit B12 4
mcg, Vit C 60 mg, Vit D
400 IU, Nicotinamide 16
mg, Ca Pantotenat 6 mg,
Kolin 12 mg, Inositol 12
mg, Ca Glukonat 300 mg,
Ca Hipofosfit 20 mg, Na
Hipofosfit 20 mg, L-lysin sir, btl 60 ml
Elkana SANB R Maks : 1 btl/kasus
NO
KELAS KODE
KODE
144 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
14 Komb : Vit A, Vit B1, Vit B2, Vit

B6, Vit B12, Vit D, Niacinamid,
Ca Pantotenat, Asam Folat, Fe

Fumarat, Ca laktat, Copper,
Iodine, NaF
Komb : Vit A 6.000 IU, Vit B1

10 mg, Vit B2 2,5 mg, Vit B6
15 mg, Vit B12 4 mcg, Vit D
400 IU, Niacinamid 20 mg,
Ca Pantotenat 7,5 mg, Asam
Folat 1 mg, Fe Fumarat
90 mg, Ca laktat 250 mg,
Copper 0,1 mg, Iodine 0,1
26 - OBAT PENYAKIT NEURODEGENERATIF
mg, NaF 1 mg tab

Obimin AF DAVA
26 - OBAT PENYAKIT NEURODEGENERATIF
1 Donepezil HCl
Donepezil HCl tab 5 mg

Donepezil NOVE R Maks : 1 tab/hari.
Aricept 5 EISA Lakukan evaluasi setelah
pemberian selama 3 bulan
Donepezil HCl tab dispersible 10 mg

Aricept Evess 10 EISA R Maks : 1 tab/hari
Lakukan evaluasi setelah
pemberian selama 3 bulan
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

27.1 IMUNOSUPRESAN
1 Adalimumab 1. Hanya Diberikan untuk

Crohn’s Diseases dan
Psoriasis artritis.
2. Hanya diberikan
setelah gagal atau tidak
respon terhadap terapi
konvensional.
3. Hanya diresepkan oleh
Konsultan Gastroenterologi-
Hepatologi (KGEH),
Konsultan Reumatologi
dan Dokter Spesialis Kulit
Konsultan Imunologi.
4. Harus dilakukan penyaring
risiko efek samping dan
infeksi misalnya riwayat TB,
Hepatitis dan HIV.
Adalimumab inj 40 mg, pfs 0,8 ml

Humira ABBT
2 Basiliximab Hanya untuk pasien yang akan

menjalani transplantasi ginjal
Digunakan bila tidak masuk
dalam paket transplantasi
Basiliximab serb inj 20 mg, vial

Simulect NOVA R Maks : 2 vial/kasus (1 vial
diberikan 2 jam sebelum
tindakan transplantasi dan 1
vial diberikan pada hari ke-4
setelah tindakan transplantasi).
3 Everolimus Hanya untuk pasien yang

telah menjalani transplantasi
ginjal dan mengalami
penurunan fungsi ginjal yang
dapat menyebabkan Chronic
Allograft Nephropathy (CAN)
Everolimus tab 0,25 mg

Certican NOVA
NO
KELAS KODE
KODE
146 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
Everolimus tab 0,50 mg

Certican NOVA
4 Mikofenolat Morfetil Hanya untuk mencegah

reaksi penolakan pada kasus
transplantasi organ
Mikofenolat Morfetil tab 500 mg

Mikofenolat Morfetil APTK
5 Mikofenolat Sodium 1. Untuk profilaksis penolakan

transplantasi akut pada
pasien yang menerima
transplantasi ginjal
allogenik
2. Diberikan dalam
bentuk kombinasi
dengan siklosporin dan
kortikosteroid
Mikofenolat Sodium tab 180 mg

Myfortic NOVA R Maks : 8 tab/hari, sejak 2
hari setelah transplantasi
Mikofenolat Sodium tab 360 mg

Myfortic NOVA R Maks : 4 tab/hari, sejak 2
hari setelah transplantasi
6 Siklosporin Untuk kasus transplantasi

organ dan penyakit autoimun
Siklosporin lar. oral 100 mg/ml, btl 50 ml

Cipol - N OTTO Hanya untuk anak
Siklosporin kaps lunak 25 mg

Sandimmun Neoral NOVA
Siklosporin kaps lunak 100 mg

Sandimmun Neoral NOVA
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
7 Takrolimus 1. Hanya untuk pasien yang

telah menjalani transplantasi
ginjal dan mengalami
penurunan fungsi ginjal yang
dapat menyebabkan Chronic
Allograft Nephropathy (CAN)
2. Pencegahan dan pengobatan
penolakan organ hati setelah
transplantasi
Takrolimus kaps 0,5 mg

Prograf 0,5 ASTE R Maks : 0,3 mg/kg BB/hari
Takrolimus kaps XL 0,5 mg

Prograf XL 0,5 ASTE R Maks : 0,3 mg/kg BB/hari
Takrolimus kaps 1 mg
Prograf 1 ASTE R Maks : 0,3 mg/kg BB/hari
Takrolimus kaps XL 1 mg
Prograf XL 1 ASTE R Maks : 0,3 mg/kg BB/hari
8 Ustekinumab 1. Hanya untuk psoriasis berat

yang tidak respon terhadap
obat psoriasis lini 1 dan 2
oleh dokter Spesialis Kulit
(konsultan) Imunologi
Ustekinumab serb inj 45 mg, pfs 0,5 ml

Stelara JOHN
27.2 ANTIHORMON
1 Abirateron Untuk terapi metastatic Castration

Resistant Prostate Cancer
(mCRPC) dikombinasi dengan
prednison atau prednisolon
Abirateron tab 250 mg

Zytiga JOHN R Maks : 4 tab/hari,
dikombinasi dengan prednison
atau prednisolon
NO
KELAS KODE
KODE
148 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
2 Anastrozole Untuk kanker payudara pada post

menopause dengan pemeriksaan

Estrogen Receptor (ER)/
Progesteron Receptor (PR) positif
Anastrozole tab 1 mg
Anamidex IKAP
Bracer FERR R Maks : 30 tab/bln
Arimidex ASCA
3 Exemestan Untuk kanker payudara pada
post menopause dengan
pemeriksaan Estrogen
Receptor (ER)/Progesteron
Receptor (PR) positif
Exemestan tab 25 mg
Aromasin PFIZ R Maks : 30 tab/bln
4 Goserelin Asetat
Goserelin Asetat inj 3,6 mg, syringe

Zoladex 3,6 ASCA 1. Untuk kanker payudara pada
pre menopause dengan
R Maks : 1 pfs/bln
2. Untuk endometriosis
R Maks : 1 pfs/bln, selama 6
bulan pengobatan.
Goserelin Asetat inj 10,8 mg, syringe

Zoladex LA 10,8 ASCA Untuk kanker prostat
R Maks : 1 pfs/3 bln
5 Letrozol Untuk kanker payudara pada post

menopause dengan pemeriksaan
Estrogen Receptor (ER)/
Progesteron Receptor (PR) positif
Letrozol tab 2,5 mg

Aromara IKAP
Femaplex DIPA
Lebrest FERR R Maks : 30 tab/bln
Letraz KALB
Femara NOVA
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
6 Leuprorelin Asetat

Leuprorelin Asetat serb inj 1,88 mg, vial
Tapros 1,88 TAKE Untuk endometriosis,
adenomiosis atau mioma uteri
R Maks : 1 vial/bln, selama 6
bulan pengobatan.
Leuprorelin Asetat inj 3,75 mg, vial

Endrolin KALB 1. Untuk kanker payudara pada
Tapros TAKE pre menopause dengan
R Maks : 1 vial/bln
2. Untuk endometriosis,
adenomiosis atau mioma
uteri
R Maks : 1 vial/bln, selama 6
bulan pengobatan.
Leuprorelin Asetat serb inj 7,5 mg, syringe

Eligard ASTE 1. Untuk Advanced Hormone
Dependent Prostate Cancer.
2. Ditegakkan dengan
pemeriksaan hasil PA.
R Maks : 1 syringe/bln
Leuprorelin Asetat serb inj 11,25 mg,vial

Tapros 3M Depot TAKE 1. Untuk kanker payudara pada
pre menopause dengan
2. Untuk kanker prostat
R Maks : 1 vial/3 bln, selama
6 bulan pengobatan.
Leuprorelin Asetat serb inj 22,5 mg, syringe

Eligard ASTE 1. Untuk Advanced Hormone
Dependent Prostate Cancer.
2. Ditegakkan dengan
pemeriksaan hasil PA.
R Maks : 1 syringe/3 bln
NO
KELAS KODE
KODE
150 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
7 Medroksi Progesteron Asetat

Medroksi Progesteron Asetat tab 100 mg

Provera PFIZ
8 Tamoksifen Untuk kanker payudara pada

pre dan post menopause
dengan pemeriksaan Estrogen
Tamoksifen tab 10 mg
Tamofen KALB R Maks : 60 tab/bln
27.3 SITOTOKSIK
1 Asam Ibandronat Untuk :

1. Hiperkalsemia akibat
keganasan
2. Metastase tulang
Asam Ibandronat inj 6 mg/6 ml, vial 6 ml

Bonevell NOVE R Maks : 1 vial/bln
2 Asam Zoledronat Untuk :

1. Hiperkalsemia akibat
keganasan
2. Metastase tulang
Asam Zoledronat inj 4 mg/5 ml, vial 5 ml

Zolenic NOVE R Maks : 1 vial/bln
Asam Zoledronat inj 4 mg/100 ml, btl 100 ml

Zometa NOVA R Maks : 1 btl/bln
3 Asparaginase Untuk leukemia limfoblastik akut
Asparaginase serb inj 10.000 IU, vial

Leunase WIDA
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
4 Bendamustin HCl 1. Chronic Lymphocytic

Leukaemia (CLL) stadium B
dan C.
2. Non-Hodghkins Lymphoma
(NHL) yang sudah tidak
respon dengan pemberian
regimen yang mengandung
Rituximab.
Bendamustin HCl serb inj 25 mg, vial

Fonkomustin FERR R Maks :
- CLL : 150 mg/m2 BSA
- NHL : 120 mg/m2 BSA
Bendamustin HCl serb inj 100 mg, vial

Fonkomustin FERR R Maks :
Ribomustin JOHN - CLL : 150 mg/m2 BSA
- NHL : 120 mg/m2 BSA
5 Bevacizumab Untuk kanker kolorektal

metastatik
Bevacizumab inj 100 mg/4 ml, vial 4 ml

Bevacizumab APTK R Maks : 12 x pemberian
6 Bicalutamide Untuk kanker prostat

Diberikan bersama Goserelin
atau Leuprorelin Asetat
Bicalutamide tab 50 mg
Diproca DIPA
Bicastra FERR R Maks : 30 tab/bln
Casodex 50 ASCA
Bicalutamide tab 150 mg

Casodex 150 ASCA R Maks : 30 tab/bln
NO
KELAS KODE
KODE
152 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
7 Bleomisin Untuk Squamous Cell Carcinoma

pada daerah kepala dan leher,

serviks, esofagus, penis, testis,
kulit, paru, glioma, Non-Hodgkin
Lymphoma (NHL), plerodesis
Bleomisin serb inj 15 mg, vial

Bleocin KALB
8 Bortezomib Untuk Multiple Myeloma yang

sudah tidak dapat diterapi
dengan obat multiple myeloma
lain (first line)
Bortezomib serb inj 3,5 mg, vial

Fonkozomib FERR R Maks : 1,3 mg/m2/dosis,
Velcade JOHN maks 8x pemberian
9 Capecitabine Untuk kanker saluran cerna

dan payudara
Capecitabine tab 500 mg

Binecap FERR R Maks: 2500 mg/m2/hari
Taceral KALB selama 2 minggu
10 Carboplatin
Carboplatin inj 150 mg/15 ml, vial 15 ml

Carboplatin FERR
R Maks: Tergantung AUC
Carboplatin DANK
(Area Under the Curve)
Kemobotin OTTO
Carboplatin inj 450 mg/45 ml, vial 45 ml

Carboplatin FERR
R Maks: Tergantung AUC
Carboplatin DANK
(Area Under the Curve)
Kemobotin OTTO
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
11 Cetuximab Hanya untuk :

1. Kanker kolorektal
metastatik dengan hasil
pemeriksaan KRAS wild
type positive (normal)
2. Kanker kepala dan leher
tipe squamosa dan
dikombinasi dengan
kemoterapi atau radiasi
Cetuximab inf 100 mg/20 ml, vial 20 ml

Erbitux MERC R Maks : 12x pemberian
12 Cisplatin
Cisplatin serb inj 1 mg/ml, vial 10 ml

Cisplatin DANK R Maks : 100 mg/m2/hari
setiap 3 minggu
Cisplatin serb inj 1 mg/ml, vial 50 ml

Cisplatin DANK R Maks : 100 mg/m2/hari
setiap 3 minggu
13 Citarabin Untuk leukemia akut dan

limfoma maligna
Citarabin inj 100 mg/ml, vial 10 ml

DBL Cytarabin TEMP R Maks : 3.000 mg/m2/hari
selama 3 hari berturut-turut
14 Dakarbazin Untuk melanoma malignan

metastatik, sarkoma dan
penyakit Hodgkin
Dakarbazin serb inj 200 mg, vial

Dacarbazine Medac DIPA
DBL Dacarbazine TEMP
NO
KELAS KODE
KODE
154 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
15 Daunorubicin Untuk leukemia akut

Daunorubicin inj 20 mg/4 ml, vial 4 ml

Daunocin NOVE
16 Docetaxel Untuk kanker kepala dan leher,

paru, payudara, ovarium dan
prostat
Docetaxel inj 10 mg/ml, vial 2 ml

Brexel TM KALB R Maks :
- monoterapi : 100 mg/m2
setiap 3 minggu.
- kombinasi : 75 mg/m2
setiap 3 minggu.
Docetaxel inj 20 mg/0,5 ml, vial 0,5 ml

Docetaxel SANB R Maks :
Taceedo 20 KIFA - monoterapi : 100 mg/m2
Taxotere AVEN setiap 3 minggu.
setiap 3 minggu.

Docetaxel FERR R Maks :
setiap 3 minggu.
setiap 3 minggu.

Brexel TM KALB R Maks :
setiap 3 minggu.
setiap 3 minggu.
Docetaxel inj 80 mg/2 ml, vial 2 ml

Docetaxel SANB R Maks :
Taceedo 80 KIFA - monoterapi : 100 mg/m2
Taxotere AVEN setiap 3 minggu.
setiap 3 minggu.
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
Docetaxel inj 80 mg/4 ml, vial 4 ml

Docetaxel FERR R Maks :
setiap 3 minggu.
setiap 3 minggu.
17 Doksorubisin
Doksorubisin inj 10 mg/5 ml, vial 5 ml

Doxotil DIPA
Doxorubicin HCl DANK R Maks : Dosis kumulatif
Kemodoxin OTTO maks (seumur hidup): 500
Naprodox KIFA mg/m2
Doxorubicin HCl SANB
Doksorubisin inj 50 mg/25 ml, vial 25 ml

Doxotil DIPA
Doxorubicin HCl DANK R Maks : Dosis kumulatif
Kemodoxin OTTO maks (seumur hidup): 500
Doxorubicin HCl SANB mg/m2
Naprodox KIFA
18 Epirubicin
Epirubicin inj 10 mg/5 ml, vial 5 ml

Ciazil DIPA
Kemopirin OTTO R Maks : Dosis kumulatif
4-Epeedo-10 KIFA maks 750 mg/m2
Epirubicin HCl SANB
Epirubicin inj 50 mg/25 ml, vial 25 ml

Epirubicin HCl SANB
Ciazil DIPA R Maks : Dosis kumulatif
Kemopirin OTTO maks 750 mg/m2
4-Epeedo-50 KIFA
19 Erlotinib Untuk Non-Small Cell Lung

Cancer (NSCLC) tingkat lanjut
atau yang telah bermetastase
yang mengalami kegagalan
dengan 1 siklus terapi lainnya
Erlotinib tab 100 mg

Erlotinib APTK R Maks : 30 tab/bln
NO
KELAS KODE
KODE
156 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
Erlotinib tab 150 mg

Erlotinib APTK R Maks : 30 tab/bln
20 Etoposid Untuk kanker testis, kanker

paru, germ cell tumor,
retinoblastoma, neuroblastoma,
sarkoma dan limfoma maligna
Etoposid inj 100 mg/5 ml, amp 5 ml

Etopul NOVE R Maks : 100 mg/m2/hari
selama 3-5 hari
21 Everolimus 1. Hanya untuk renal cell

carcinoma yang gagal terapi
dengan sitostatika lain
2. Hanya untuk kanker payudara
post menopause yang telah
resisten atau recurrent dengan
pengobatan penghambat
enzim aromatase non steroid
(NSAI) seperti letrozole dan
anastrozole
3. Neuroendokrin Tumor pada
pankreas (p-NET) yang sudah
progresif, tidak dapat dioperasi
atau telah mengalami
metastase
Everolimus tab 5 mg
Afinitor NOVA R Maks : 1 tab/hari, maks
pemberian selama 1 tahun
Everolimus tab 10 mg
Afinitor NOVA R Maks : 1 tab/hari, maks
pemberian selama 1 tahun
22 Fludarabin Hanya untuk kasus Beta-

Cell Chronic Lymphocytic
Leukaemia (BCLL)
Fludarabin tab 10 mg
Fludara Oral AVEN R Maks : 40 mg/m2 selama
5 hari berturut-turut setiap
28 hari
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
Fludarabin serb inj 50 mg, vial

Fludara IV LYO AVEN R Maks : 25 mg/m2 selama 5
hari berturut-turut setiap 28 hari
23 Fluorourasil Untuk kanker kepala dan leher,

saluran cerna, payudara, leher
rahim dan kanker serviks
Fluorourasil inj 500 mg/10 ml, vial 10 ml

Curacil KALB R Maks : 1.000 mg/m2/hari,
selama 7 hari
24 Gefitinib Hanya untuk pengobatan naif

pada pasien NSCLC yang telah
mendapat atau yang tidak
cocok dengan kemoterapi
Gefitinib tab 250 mg

Iressa 250 ASCA R Maks : 30 tab/bln
25 Gemcitabin Untuk kanker pankreas, paru,

payudara metastatik, ovarium
dan kandung kemih
Gemcitabin serb inj 200 mg, vial

Gemtan OTTO
Gemedac DIPA
Gemcikal KALB R Maks : 1.000 mg/m2/minggu
Fonkogem 200 FERR
Gemcitabine SANB
Gemcitabin serb inj 1.000 mg, vial

Gemedac DIPA
Gemtan OTTO
Gemcikal KALB R Maks : 1.000 mg/m2/minggu
Fonkogem 1000 FERR
Gemcitabine SANB
26 Hidroksi Urea Untuk leukemia granulositik

kronik, trombositosis esensial,
polisitemia vera, dan thalasemia
Hidroksi Urea kaps 500 mg

Hydroxyurea Medac DIPA R Maks : 40 mg/kg BB/hari
selama 30 hari
NO
KELAS KODE
KODE
158 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
27 Ifosfamid Diberikan bersama Mesna

Ifosfamid serb inj 500 mg, vial

Holoxan 500 TMIN R Maks : 5.000 mg/m2/hari
setiap 3 minggu
Ifosfamid serb inj 1.000 mg, vial

Holoxan 1.000 TMIN R Maks : 5.000 mg/m2/hari
setiap 3 minggu
Ifosfamid serb inj 2.000 mg, vial

Holoxan 2.000 TMIN R Maks : 5.000 mg/m2/hari
setiap 3 minggu
28 Imatinib Mesilat Diindikasikan pada:

1. LGK/CML dan LLA/ALL
dengan pemeriksaan
Kromosom Philadelphia positif
atau BCR-ABL positif
2. GIST dengan hasil
pemeriksaan CD 117 positif
3. Penyakit Dermato Fibro
Sarkoma Pertuberans (DFSP)
Imatinib Mesilat tab 100 mg

Glivec NOVA R Maks : 120 tab/bln
Imatinib Mesilat tab 400 mg

Glivec NOVA R Maks : 120 tab/bln
29 Irinotecan HCl Untuk kanker saluran cerna
Irinotecan HCl inj 40 mg/2 ml, vial 2 ml

Irinotecan HCl SANB
Campto PFIZ
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
Irinotecan HCl inj 100 mg/5 ml, vial 5 ml

Campto PFIZ
Irinotecan HCl SANB
30 Kalsium Folinat Untuk pencegahan efek toksik

metotreksat dan memperkuat
efek 5-fluorourasil
Kalsium Folinat inj 50 mg/5 ml, vial 5 ml

Calcium Folinate FERR
Leucovorin Calcium DANK
Novorin NOVE
31 Lapatinib Ditosilat Untuk kanker payudara

metastase yang tidak
memberikan respon terhadap
Trastuzumab dengan hasil
pemeriksaan HER2 (+++) atau
FISH (+) dan dikombinasi
dengan capecitabine atau
letrozol.
Lapatinib Ditosilat tab 250 mg

Tykerb NOVA
32 Melphalan Untuk Multiple Myeloma
Melphalan tab 2 mg
Alkeran GLAX
33 Metotreksat 1. Untuk khoriokarsinoma,

kanker serviks,
payudara, osteosarkoma,
neuroblastoma,
retinoblastoma,
kolorektal, leukemia akut,
limfoma Burkitt dan non
Hodgkin dan sebagai
imunosupresan
2. Untuk PTG (Penyakit
Throphoblastic Ganas)
Metotreksat inj 5 mg/ml, vial 1 ml

Metotreksat APTK R Maks : 12 ribu mg/m²/hari
NO
KELAS KODE
KODE
160 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
Metotreksat inj 50 mg/2 ml, vial 2 ml

Methotrexate DANK
Kemotrexate OTTO R Maks : 12 ribu mg/m²/hari
Methotrexate SANB
34 Nilotinib Untuk kasus Chronic

Myelogenosous Leukaemia
(CML) dengan hasil Kromosom
Philadelphia (+) atau BCR-ABL
(+) yang resisten atau intoleran
terhadap imatinib
Nilotinib kaps 150 mg

Tasigna NOVA R Maks : 120 kaps/bln
Nilotinib kaps 200 mg

Tasigna NOVA R Maks : 120 kaps/bln
35 Oxaliplatin Untuk kanker saluran cerna
Oxaliplatin serb inj 50 mg, vial

Rexta KALB
Oxaliplatin DIPA
Belloxa OTTO R Maks : 12x pemberian
Oxaliplatin SANB
Oxaliplatin TEMP
Oxaliplatin serb inj 100 mg, vial

Oxaliplatin DIPA
Oxaliplatin TEMP R Maks : 12x pemberian
Belloxa OTTO
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
36 Paclitaxel

Paclitaxel inj 30 mg/5 ml, vial 5 ml
Paclitaxel DANK
Paclitaxel SANB R Maks : 175 mg/m2/kali
Fonkopac 30 FERR setiap 3 minggu
Napro-Tax KIFA
Paclitaxel inj 100 mg/16,67 ml, vial

16,67 ml
Paclitaxel DANK
R Maks : 175 mg/m2/kali
Paclitaxel SANB
setiap 3 minggu
Fonkopac 100 FERR
Paclitaxel inj 300 mg/50 ml, vial 50 ml

Paclitaxel DANK R Maks : 175 mg/m2/kali
Fonkopac 300 FERR setiap 3 minggu
37 Pazopanib Hanya untuk Renal Cell

Carcinoma (RCC)
Pazopanib tab 200 mg

Votrient NOVA R Maks : 60 tab/bln
Pazopanib tab 400 mg

Votrient NOVA R Maks : 60 tab/bln
38 Pemetrexed Hanya untuk kasus Non Small

Cell Lung Cancer (NSCLC) yang
sudah metastase
Pemetrexed serb inj 100 mg, vial

Alimta ELLY R Maks : 500 mg/m2 pada hari
pertama setiap 21 hari
Pemetrexed serb inj 500 mg, vial

Alimta ELLY R Maks : 500 mg/m2 pada hari
pertama setiap 21 hari
39 Rituximab Untuk semua jenis Lymphoma

Malignum Non-Hodgkins (LNH)
dengan hasil pemeriksaan CD20 (+)
Rituximab inj 100 mg/10 ml, vial 10 ml

Rituximab APTK R Maks : 8x pemberian
NO
KELAS KODE
KODE
162 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
Rituximab inj 500 mg/50 ml, vial 50 ml

Rituximab APTK R Maks : 8x pemberian
40 Ruxolitinib 1. Untuk kasus Myelofibrosis

2. Penegakan diagnosis
dilakukan dengan
pemeriksaan sumsum
tulang (biopsi)
oleh KHOM
Ruxolitinib tab 5 mg
Jakavi NOVA
Jakavi NOVA
Jakavi NOVA
41 Siklofosfamid Untuk kanker payudara,

limfoma malignum, leukemia
akut dan kronik, kanker
ovarium dan sebagai
imunosupresan
Siklofosfamid tab 50 mg
Siklofosfamid APTK
Siklofosfamid serb inj 200 mg, vial

Cyclovid NOVE
Cyclophosphamide DANK R Maks : 750 mg/m2
Endoxan TMIN
Siklofosfamid serb inj 500 mg, vial

Cyclovid NOVE
R Maks : 750 mg/m2
Endoxan TMIN
Siklofosfamid serb inj 1.000 mg, vial

Cyclophosphamide DANK
Cyclovid NOVE R Maks : 750 mg/m2
Endoxan TMIN
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
42 Sorafenib Tosilat Hanya untuk :

1. Unresectable Hepatocellular
Carcinoma (HCC)
2. Renal Cell Carcinoma
(RCC)
Sorafenib Tosilat tab 200 mg

Nexavar BAYR R Maks : 120 tab/bln
43 Temozolomid Hanya untuk Glioblastoma

Multiforme (GBM)
Temozolomid kaps 20 mg
Temodal 20 MSDI R Maks :
- Loading Dose : 75 mg/m2/
hari selama 42 hari
- Fase Lanjutan : maks 6
siklus
Siklus 1 : 150 mg/m2/hari
selama 5 hari
Siklus 2-6 : 200 mg/m2/
hari selama 5 hari
Temozolomid kaps 100 mg

Temodal 100 MSDI R Maks :
- Loading Dose : 75 mg/m2/
hari selama 42 hari
- Fase Lanjutan : maks 6
siklus
Siklus 1 : 150 mg/m2/hari
selama 5 hari
Siklus 2-6 : 200 mg/m2/
hari selama 5 hari
44 Trastuzumab 1. Untuk MBC (Metastase

Breast Cancer) dengan
pemeriksaan HER 2 positif
tiga (+++)
2. Hati-hati efek kardiovaskular
Trastuzumab inj 440 mg/20 ml, vial 20 ml

Herzemab KALB R Maks : 14x pemberian
NO
KELAS KODE
KODE
164 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
45 Vinblastin Hanya untuk Lymphoma

Malignum Hodgkins, kanker

testis stadium lanjut (termasuk
germ cells carcinoma), kanker
kandung kemih, histiositosis
dan melanoma
Vinblastin inj 1mg/ml, vial 10 ml

DBL Vinblastine 10 TEMP R Maks : 2 minggu sekali atau
12x pemberian selama 6 bulan
46 Vinkristin Untuk leukimia, Lymphoma

Non-Hodgkins (LNH),
Rhabdomyosarcoma
dan Ewing Sarcoma,
osteosarcoma, Throphoblastic
ganas dan Multiple Myeloma
Vinkristin inj 1 mg/ml, vial 1 ml

Vincristine Kalbe KALB R Maks : 1,2 mg/m2 setiap 5
Vincristine Sulfate 1 SANB hari, kecuali untuk leukemia
maks 3 tahun
Vinkristin inj 2 mg/2 ml, vial 2 ml

Vincristine Kalbe KALB R Maks : 1,2 mg/m2 setiap 5
Vincristine Sulfate 2 SANB hari, kecuali untuk leukemia
maks 3 tahun
47 Vinorelbine Untuk :
1. Non Small Cell Lung
Cancer (NSCLC)
2. Terapi lini 2 pada kanker
payudara
Vinorelbine inj 10 mg/ml, vial 1 ml

Vinorelbine FERR
Navelbine 10 TMIN
Vinorelbine inj 50 mg/5 ml, vial 5 ml

Navelbine 50 TMIN
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
27.4 GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF)

1 Filgrastim 1. Hanya untuk leukopenia
berat pra dan pasca
kemoterapi (leukosit <
4000/mm3 dan neutrofil <
1500/mm3)
2. Pemakaian protokol FLAG
dan RICE
Filgrastim inj 300 mcg, vial 1 ml

Leucogen KALB R Maks : 1 vial/hari selama
5 hari
Filgrastim inj 300 mcg/ml, pfs 1 ml

Neukine SANB R Maks : 1 pfs/hari selama
5 hari
Filgrastim inj 300 mcg/1,2 ml, vial 1,2 ml

Leukokine NOVE R Maks : 1 vial/hari selama
5 hari
28 - ANALGESIK NARKOTIK
1 Fentanil
Fentanil inj 0,05 mg/ml, amp 2 ml 28 - ANALGESIK NARKOTIK

Fentanyl JOHN Untuk nyeri kronik berat yang
tidak dapat diatasi dengan
analgetik non narkotik pada
waktu pembedahan
Fentanil inj 0,05 mg/ml, amp 10 ml

Fentanyl JOHN Untuk nyeri kronik berat yang
tidak dapat diatasi dengan
analgetik non narkotik pada
waktu pembedahan
NO
KELAS KODE
KODE
166 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
Fentanil patch 12 mcg/jam

Durogesic JOHN Untuk pasien yang menderita
nyeri berat karena kanker dan

tidak memungkinkan untuk
diberikan analgesik secara oral


2 Hidromorfon HCl 1. Tidak untuk bayi dan anak-

anak
2. Tidak untuk nyeri post-
operasi akut
3. Untuk nyeri kanker
sedang-berat yang pernah
mendapat terapi dengan
opiat
Hidromorfon HCl tab 8 mg

Jurnista JOHN R Maks : 30 tab/bln
Hidromorfon HCl tab 16 mg

Jurnista JOHN R Maks : 30 tab/bln
3 Morfin sulfat
Morfin sulfat tab 10 mg

Morfin sulfat KIFA Untuk nyeri kronik berat pada
MST Continus 10 MBFA kanker
R Maks : 60 tab/bln
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI

MST Continus 15 MBFA Untuk nyeri kronik berat pada
kanker
R Maks : 60 tab/bln

MST Continus 30 MBFA Untuk nyeri kronik berat pada
kanker
R Maks : 30 tab/bln
Morfin sulfat inj 10 mg/ml, amp 1 ml

Morfina KIFA Hanya untuk :
1. Tindakan anestesi
2. Mengatasi nyeri kanker
yang tidak respon terhadap
analgesik non narkotik.
3. Nyeri pada serangan
jantung
4 Petidin HCl Hanya untuk severe acute pain

(nyeri akut berat) yang tidak
respon dengan pemberian
analgetik oral. Tidak untuk
nyeri kanker
Petidin HCl inj 50 mg/ml, amp 2 ml

Clopedin KIFA R Maks : 2 amp/hari
5 Sufentanil Untuk analgesik pada induksi

anestesi umum
Sufentanil inj 5 mcg/ml, vial 10 ml

Sufenta JOHN
NO
KELAS KODE
KODE
168 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA

29.1 PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER
1 Albumin serum normal 1. Kadar albumin < 2,5 g/dl

dan/atau
2. Untuk kasus perioperatif,
dan/atau sindrom nefrotik,
hanya diberikan apabila
terdapat kondisi pre syok
atau syok, dan/atau
3. Untuk kasus ascites karena
sirosis
Albumin Serum Normal inf 5%, vial 50 ml

Plasbumin 5 DIPA Hanya untuk luka bakar tingkat
2 (luas permukaan terbakar
> 30%) dan kadar albumin
< 2,5 g/dl
R Maks : diberikan selama
24 jam
Albumin Serum Normal inf 5%, btl 250 ml

Plasbumin 5 DIPA Hanya untuk luka bakar tingkat
2 (luas permukaan terbakar
> 30%) dan kadar albumin
< 2,5 g/dl
Octalbin 5% KALB R Maks : diberikan selama
24 jam

Plasbumin 20 DIPA R Maks : 100 ml/hari, 300 ml/
Human Albumin 20% Biotest KIFA minggu
Albumin Serum Normal inf 20%, btl 100 ml

Plasbumin 20 DIPA
Human Albumin 20% Biotest KIFA R Maks : 100 ml/hari, 300 ml/
Zenalb 20 IKAP minggu
Octalbin 20% KALB
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI

Plasbumin 25 DIPA R Maks : 100 ml/hari, 300 ml/

minggu

Plasbumin 25 DIPA
R Maks : 100 ml/hari, 300 ml/
Octalbin 25% KALB
minggu
Albunorm 25% SAPH

Plasbumin 25 DIPA
Albunorm 25% SAPH R Maks : 100 ml/hari, 300 ml/
Albuminar 25% DEXA minggu
Octalbin 25% KALB
2 Modified Fluid Gelatine BM Untuk kekurangan cairan pada

30.000 kasus hipovolemik
Modified Fluid Gelatine BM

30.000 inf 4%, bag 500 ml
30 - RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE

Gelafusal DEXA R Maks : 4 bag/hari maks
2 hari
3 Plasma Protein Fraction Hanya untuk plasmapheresis

(Human) therapeutic
Plasma Protein Fraction

(Human) inf 5%, btl 250 ml
Plasmanate DIPA R Maks : 2.000 ml/tindakan
1 Atrakurium Besilat Untuk relaksasi otot pada

anestesi
Atrakurium Besilat inj 25 mg/2,5 ml, amp 2,5 ml

Atracurium Besylate NOVE
R Maks : 4 amp/kasus, kecuali
Tramus 25 DEXA
kasus tetanus di ICU
Atracurium Hameln COMB
NO
KELAS KODE
KODE
170 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
Atrakurium Besilat inj 50 mg/5 ml, amp 5 ml

Atracurium Besylate NOVE
R Maks : 2 amp/kasus kecuali

Tramus 50 DEXA
kasus tetanus di ICU
Atracurium Hameln COMB
2 Eperison HCl
Eperison HCl tab 50 mg

Eperisone HCl NOVE R Maks : 3 tab/hari
31 - IMUNOGLOBULIN, SERUM DAN VAKSIN

31.1 IMUNOGLOBULIN
1 Human Immunoglobulin Hanya untuk :

1. Kasus GBS (Guillain Barre
Syndrome) dan diagnosis
ditegakkan oleh neurologist
2. Penyakit Kawasaki dan
diagnosis ditegakkan oleh
pediatrik
Human Immunoglobulin inj 5%, vial 50 ml

Intratect KIFA R Maks : 0,4 g/kg BB/hari
Gammaraas COMB selama 5 hari
Human Immunoglobulin inj 10%, vial 10 ml

Gamunex C DIPA R Maks : 0,4 g/kg BB/hari

selama 5 hari
2 Immunoglobulin Human Untuk bayi baru lahir dengan

Hepatitis B ibu HBsAg (+)
Immunoglobulin Human
Hepatitis B inj 110 IU, syringe 0,5 ml
HyperHep B DIPA R Maks : 1 syringe/kasus
Immunoglobulin Human
Hepatitis B inj 200 IU, pfs 1 ml
Hepatitis B Immunoglobulin P DEXA R Maks : 1 syringe/kasus
Behring
■ Daftar Obat I
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
3 Immunoglobulin Human Anti Untuk:

Tetanus 1. Luka baru terkontaminasi

pada pasien dengan
riwayat vaksinasi tetanus
yang tidak diketahui/ tidak
lengkap
2. Manifestasi tetanus secara
klinis
Immunoglobulin Human Anti

Tetanus inj 250 IU/ml, pfs 1 ml
Tetagam P DEXA R Maks : 2 amp/kasus
31.2 VAKSIN
1 Vaksin Rabies
Vaksin Rabies inj 0,5 mg/0,5 ml, pfs 0,5 ml

Verorab AVEN R Maks : 4 dosis/kasus
32 - LAIN - LAIN
32 - LAIN - LAIN
1 Air untuk injeksi
Air untuk injeksi inj, amp 25 ml

Otsu Water OTSU
2 Air untuk irigasi
Air untuk irigasi inf, btl 1000 ml

Wida WI (Twist off) WIDA
Wida WI (Unicap) WIDA
3 Kalsium Asetat Hanya untuk phospat binder

pada pasien dengan gagal
ginjal
Kalsium Asetat tab 667 mg

Lenal-Ace NHIL R Maks : 120 tab/bln
NO
KELAS KODE
KODE
172 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
4 Kalsium Karbonat
32 - LAIN - LAIN
Kalsium Karbonat tab 500 mg

Calporosis D500 MERS
R Maks : 90 tab/bln
Calos PRAT
5 Natrium Fosfat Hanya untuk Colon Cleaner

pada persiapan pemeriksaan
penunjang diagnostik atau
tindakan operasi
33 - ALAT KESEHATAN
Natrium Fosfat lar. oral, btl 45 ml

Fleet Phosposoda COMB R Maks : 1 btl/tindakan
Natrium Fosfat lar. rektal, btl 133 ml

Fleet Enema COMB
R Maks : 1 btl/tindakan
Fosen PRAT
33 - ALAT KESEHATAN
1 Asam Hialuronat 1. Hanya untuk kasus Osteo

Arthritis grade 3 dan 4
2. Diresepkan oleh
Rheumathologist
Asam Hialuronat inj 16 mg/2 ml, pfs 2 ml

Sinovial DEXA R Maks : 5 pfs/minggu/1 lokasi
Asam Hialuronat inj 60 mg/3 ml, pfs 3 ml

Durolane KALB R Maks : 1 pfs/6 bln/1 lokasi
2 Cu 380 Ag
Cu 380 Ag tembaga berbentuk T

yang lentur dengan luas
permukaan tembaga sekitar
380 mm2 yang distabilkan
dengan inti perak
Nova T BAYR
3 Polymeric gel jika tidak masuk dalam paket

tindakan operasi
Polymeric gel gel 5 g, pfs 5 ml

Mediclore DEXA
Daftar Obat II
Obat Manfaat
Tambahan
■ Daftar Obat II
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
4- ANTIDOTUM DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN

4.2 ANTIDOTUM KHUSUS (DO II)
1 Deferasiroks Untuk terapi kelasi besi. Tidak

diberikan untuk anak < 2 tahun
Deferasiroks tab 250 mg

Exjade NOVA R Maks : 10-30 mg/kgBB/hari
2 Deferoksamin Metansulfonat Untuk terapi kelasi besi

PERINGATAN : Pemakaian
pada anak dapat terjadi
gangguan pertumbuhan tulang
Deferoksamin Metansulfonat serb inj 500 mg, vial 10 ml

Desferal NOVA R Maks :
Dosis anak usia < 3 thn =
20-30 mg/kg BB/hari, maks
5-7 hari
Dosis anak usia > 3 thn =
40-60 mg/kg BB/hari, maks
5-7 hari
22 - PSIKOFARMAKA
22 - PSIKOFARMAKA
22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA (DO II)
1 Alprazolam 1. Hanya dapat diresepkan

oleh dokter spesialis
Kesehatan Jiwa dan
internist psikosomatis.
2. Hanya untuk kasus :
- Panic attack
R Maks : 2 minggu/
kasus
- Panic disorder
R Maks : 30 tab/bln
3. Peresepan dari internist
psikosomatis
R Maks : 5 hari/bln
Alprazolam tab 0,5 mg

Alprazolam KIFA
Alprazolam OTTO
NO
KELAS KODE
KODE
176 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
Alprazolam tab 1 mg
Alprazolam KIFA
22 - PSIKOFARMAKA
Alprazolam OTTO
22.3 ANTIPSIKOSIS (DO II)
1 Aripiprazol Hanya untuk gangguan bipolar

atau skizofrenia
Aripiprazol tab siap larut 10 mg

Abilify discmelt 10 OTSU R Maks : 90 tab/bulan
Aripiprazol tab siap larut 15 mg

Abilify discmelt 15 OTSU R Maks : 60 tab/bulan
2 Flufenazin Hanya untuk monoterapi

maintenance pada pasien
skizofrenia yang tidak dapat
menggunakan terapi oral
Flufenazin inj 25 mg/ml, amp 1 ml

Sikzonoat MERS
3 Haloperidol
Haloperidol tab 0,5 mg

Haloperidol INFA R Maks : 90 tab/bln
Haloperidol tab 5 mg
Haloperidol INFA R Maks : 90 tab/bln
Haloperidol inj 5 mg/ml, amp 1 ml

Lodomer MERS Untuk :
1. Agitasi akut
2. Kasus kedaruratan psikiatri
(tidak untuk pemakaian
jangka panjang)
Haloperidol inj 50 mg/ml, amp 1 ml

Haldol Decanoas JOHN Hanya untuk monoterapi
maintenance pada pasien
skizofrenia yang tidak dapat
menggunakan terapi oral
R Maks : 1 amp/2 minggu
■ Daftar Obat II
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
4 Klorpromazin
22 - PSIKOFARMAKA
Klorpromazin tab 100 mg
Chlorpromazin KIFA
R Maks : 90 tab/bln
Cepezet 100 MERS
Klorpromazin inj 50 mg/2 ml, amp 2 ml

Cepezet MERS 1. Untuk agitasi akut
2. Untuk kasus kedaruratan
psikiatri (tidak untuk
pemakaian jangka panjang)
5 Klozapin Hanya untuk skizofrenia yang

resisten/intoleran
Klozapin tab 25 mg
Clozapin 25 MERS
R Maks : 90 tab/bln
Clozapine IKAP
Klozapin tab 100 mg

Clozapin 100 MERS
R Maks : 90 tab/bln
Clozapine IKAP
6 Olanzapin 1. Hanya untuk agitasi akut

pada penderita skizofrenia
2. Tidak untuk pemakaian
jangka panjang
Olanzapin serb inj 10 mg, vial 10 ml

Zyprexa IM ELLY
7 Quetiapine 1. Hanya untuk skizofrenia

2. Adjunctive treatment pada
pasien bipolar yang tidak
respon terhadap pemberian
litium atau valproat
Quetiapine tab XR 200 mg

Seroquel XR 200 ASCA R Maks : 30 tab/bln
NO
KELAS KODE
KODE
178 KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI
8 Risperidone 1. Monoterapi skizofrenia

2. Adjunctive treatment pada
22 - PSIKOFARMAKA
pasien bipolar yang tidak

merespon pada pemberian
litium atau valproat
Risperidon tab 1 mg
Persidal 1 MERS R Maks : 60 tab/bln
Risperidon tab 2 mg
Risperidone MERS R Maks : 90 tab/bln
9 Trifluoperazin
Trifluoperazin tab 5 mg
Stelosi 5 MERS
Trifluoperazine DAVA
22.4 GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPP/H)

ATAU ADHD (DO II)
1 Metilpenidat HCl
Metilpenidat HCl tab 10 mg

Prohiper 10 MERS R Maks : 90 tab/bln

29.2 PRODUK DARAH (DO II)
1 Faktor VIII (Konsentrat) Untuk terapi Hemofili A

dengan pendarahan.
Pemberian dibawah
pengawasan ahli hematologi
dan/atau ahli penyakit dalam
dan anak.
Faktor VIII (Konsentrat) inj 250 IU, vial 5 ml

Koate-DVI 250 IU DIPA R Maks :
Haemoctin 250 KIFA F VIII (unit) = BB (kg) x %
(target kadar plasma - kadar F
VIII pasien)
■ Daftar Obat II
NO
KELAS KODE
KODE
KELAS NAMA
KELAS OBAT
TERAPI PABRIK
PABRIK
TERAPI

Koate-DVI 500 IU DIPA R Maks :

Octanate 500 SAPH F VIII (unit) = BB (kg) x %
VIII pasien)

Haemoctin 500 KIFA R Maks :
F VIII (unit) = BB (kg) x %
VIII pasien)
Faktor VIII (Konsentrat) inj 1.000 IU, vial 10 ml

Koate-DVI 1.000 IU DIPA R Maks :
F VIII (unit) = BB (kg) x %
VIII pasien)
2 Faktor IX (Konsentrat) Hanya untuk penderita dengan

defisiensi Faktor IX
Faktor IX (Konsentrat) serb inj 500 IU, vial 5 ml

Octanine F SAPH
180
KODE PERUSAHAAN FARMASI
181
ABBT = PT ABBOTT INDONESIA

APTK = APOTEK
A ASCA = PT ASTRAZENECA INDONESIA
ASTE = PT ASTELLAS PHARMA INDONESIA
AVEN = PT AVENTIS PHARMA
BAYR = PT BAYER INDONESIA

B BERN = PT BERNOFARM
BOEH = PT BOEHRINGER INGELHEIM INDONESIA
CAPR = PT CAPRIFARMINDO LABORATORIES

CEND = PT CENDO PHARMACEUTICAL INDUSTRIES
C
COMB = PT COMBINED IMPERIAL PHARMACEUTICALS, INC
DISINGKAT PT COMBIPHAR
DANK = PT DANKOS FARMA

DAVA = PT DARYA-VARIA LABORATORIA, TBK
D DEXA = PT DEXA MEDICA
DIPA = PT DIPA PHARMALAB INTERSAINS
EISA = PT EISAI INDONESIA

ELLY = PT ANUGERAH PHARMINDO LESTARI UNTUK PRODUK
ELI LILLY
E ERLA = PT ERLANGGA EDI LABORATORIES DISINGKAT PT
ERELA
ERLI = PT ERLIMPEX
ETHI = PT ETHICA INDUSTRI FARMASI
FERR = PT FERRON PAR PHARMACEUTICALS

F FINU = PT FINUSOLPRIMA FARMA INTERNASIONAL
FRES = PT FRESENIUS KABI INDONESIA
GALE = PT GALENIUM PHARMASIA LABORATORIES
182 GLAX = PT GLAXO WELLCOME INDONESIA
G GRAF = PT GRAHA FARMA
GSKI = PT SMITHKLINE BEECHAM PHARMACEUTICALS
H HEXP = PT HEXPHARM JAYA LABORATORIES
IFAR = PT IFARS PHARMACEUTICAL LABORATORIES

IKAP = PT IKA PHARMINDO PUTRAMAS
INFA = PERUSAHAAN PERSEROAN (PERSERO) PT INDONESIA
I FARMA, TBK DISINGKAT PT INDOFARMA (PERSERO),
TBK
INFI = PT INFION
INTR = PT INTERBAT
J JOHN = PT JOHNSON & JOHNSON INDONESIA
KALB = PT KALBE FARMA, TBK

K KIFA = PT KIMIA FARMA (PERSERO), TBK
LAND = PT PERTIWI AGUNG

L LEOP = PT TUNGGAL IDAMAN ABDI UNTUK LEO PHARMA
MBFA = PT MAHAKAM BETA FARMA

MERC = PT MERCK, TBK
M MERS = PT MERSIFARMA TIRMAKU MERCUSANA
MOLA = PT MOLEX AYUS
MSDI = PT MERCK SHARP DOHME PHARMA, TBK
NHIL = PT NATURAL HILIFE

NLAB = PT NATURA LABORATORIA PRIMA
N NOVA = PT NOVARTIS INDONESIA
NOVE = PT NOVELL PHARMACEUTICAL LABORATORIES
NOVO = PT NOVO NORDISK INDONESIA
OTSU = PT OTSUKA INDONESIA
O OTTO = PT OTTO PHARMACEUTICAL INDUSTRIES 183
PFIZ = PT PFIZER INDONESIA

PHAP = PT PHAPROS, TBK
P PRAT = PT PRATAPA NIRMALA
PRMS = PT PROMOSINDO MEDIKA
SANB = PT SANBE FARMA

SAPH = PT SATYA ABADI PHARMA
S SERV = PT SERVIER INDONESIA
SOHO = PT SOHO INDUSTRI PHARMASI
TAKE = PT TAKEDA INDONESIA

TANA = PT TANABE INDONESIA
T TEMP = PT TEMPO RX FARMA
TMIN = PT TRANSFARMA MEDICA INDAH
W WIDA = PT WIDATRA BHAKTI

SINGKATAN ISTILAH
184
A amp = ampul
B btl = botol
H HNA = Harga Netto Apotek
inf = infus
I inh = inhalasi
inj = injeksi
kaps = kapsul
K
ktk = kotak
L lar = larutan
M maks = maksimal
pfs = prefilled syringe

P
PPn = Pajak Pertambahan Nilai
R resp = respules
serb = serbuk
sir = sirup
S
supp = suppositoria
susp = suspensi
tab = tablet
T
tts = tetes
INDEKS NAMA GENERIK
NO NAMA GENERIK KELAS TERAPI HAL
185
Abirateron 27.2 147
A Acarbose
Adalimumab
13.1.3
27.1
67
145
Adefovir dipivoxil 6.6.2 42
Aflibercept 19.7 115
Air untuk injeksi 32 171
Air untuk irigasi 32 171
Albendazol 6.1 19
Albumin Serum Normal 29.1 168
Alkohol 11.2 61
Allopurinol 1.3 8
Alprazolam 22.1 175
Alteplase 14.6 90
Ambroksol HCl 24.4 137
Amfoterisin 19.1 106
Amikasin sulfat 6.2.6 27
Aminofilin 24.1 129
Amiodaron HCl 14.2 78
Amitriptilin 22.2 118
Amlodipin 14.3.3 81
Amoksisilin 6.2.1 20
Ampisilin 6.2.1 21
Anagrelid HCl 10.2 53
Anastrozole 27.2 148
Antasida Komb (tiap 5 ml) : Aluminium Hidroksida 400 23.1 120
mg, Magnesium Hidroksida 400 mg, Simetikon 100 mg
Antasida Komb : Aluminium Hidroksida 200 mg, 23.1 120
Magnesium Hidroksida 200 mg
Antasida Komb : Alumunium Hidroksida 200 mg, 23.1 120
Magnesium Hidroksida 150 mg, Simetikon 50 mg
Antasida Komb : Aluminium Hidroksida 400 mg, 23.1 120
Magnesium Hidroksida 400 mg, Simetikon 100 mg
Antitrombin III 10.2 53
Aripiprazol 22.3 176
Artemether 6.5.2 40
Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 14.5 88
Asam Folat 10.1; 25 51; 139
Asam Fusidat 17.1 94
Asam Hialuronat 33 172
Asam Ibandronat 27.3 150
Asam Mefenamat 1.1 3
Asam Pipemidat 12.3 63
Asam Traneksamat 10.2 53
Asam Ursodeoksikolat 23.7 128
Asam Zoledronat 27.3 150
Asetazolamid 19.4 109
Asiklovir 6.6.1; 19.1 41; 106
Asparaginase 27.3 150
Atenolol 14.3.2 80
Atorvastatin 16.1 92
Atrakurium Besilat 30 169
186
Atropin Sulfat 4.2; 19.3 15; 109
Attapulgit 23.5 126
Azitromisin 6.2.5 25
Basal Insulin Analog 13.2 71

B Basiliximab
Bedak Salisil
27.1
17.5
145
98
Bendamustin HCl 27.3 151
Beractant 24.5 137
Beraprost Sodium 14.3.5 84
Betahistin di-HCl 7.2 48
Betahistin Mesilat 7.2 49
Betametason 17.3; 19.2 96; 108
Betaxolol 19.4 109
Bevacizumab 27.3 151
Bicalutamide 27.3 151
Bisakodil 23.6 127
Bismut Subsalisilat 23.5 126
Bisoprolol 14.3.2; 14.4 80; 87
Bleomisin 27.3 152
Bortezomib 27.3 152
Brinzolamid 19.4 110
Budesonid 23.7; 24.1 128; 130
Bupivakain HCl 2.2 11
Calcipotriol 17.5 98
C Calcitriol
Candesartan Cilexetil
25
14.3.4
140
82
Capecitabine 27.3 152
Carboplatin 27.3 152
Carboxymethyl cellulose sodium 19.5 112
Carteolol 19.4 110
Carvedilol 14.4 87
Cefadroxil 6.2.8 29
Cefazolin 6.2.8 30
Cefepime 6.2.8 30
Cefixime 6.2.8 30
Cefoperazone 6.2.8 31
Cefotaxime 6.2.8 31
Ceftazidime 6.2.8 31
Ceftriaxon 6.2.8 31
Cefuroxime 6.2.8 31
Cephalexin 6.2.8 32
Cetirizine HCl 3.1 12
Cetuximab 27.3 153
Cilostazol 14.5 88
Cisplatin 27.3 153
Citarabin 27.3 153
Clopidogrel 14.5 89
Colecalciferol 25 140
Cu 380 Ag 33 172
187
Dabigatran Etexilate 10.2 54
D Daclastavir
Dakarbazin
6.6.2
27.3
45
153
Daunorubicin 27.3 154
Deferasiroks 4.2 175
Deferoksamin Metansulfonat 4.2 175
Deksametason 3.2; 13.5 14; 75
Desmopressin 12.3 63
Desoksimetason 17.3 96
Desonide 17.3 96
Dexketoprofen 1.2 5
Dexmedetomidin HCl 2.1 9
Diazepam 5.1; 22.2 16; 119
Dienogest 13.3.1 72
Difenhidramin 3.2 14
Digoksin 14.4 87
Diltiazem HCl 14.1; 14.3.3 76; 81
Dimenhidrinat 23.2 123
Dinatrium Edetat 19.5 112
Dobutamin HCl 15 91
Docetaxel 27.3 154
Doksazosin Mesilat 12.2 62
Doksisiklin 6.2.2 23
Doksorubisin 27.3 155
Domperidon 23.2 123
Donepezil HCl 26 144
Dopamin HCl 15 91
Dutasterid 12.2 62
Dydrogesterone 13.3.1 72
Efedrin 4.2 15
E Eltrombopag Olamin
Enoxaparine Sodium
10.3
10.2
57
54
Entecavir 6.6.2 42
Eperison HCl 30 170
Epinefrin (Adrenalin) 3.2; 14.2 14; 78
Epirubicin 27.3 155
Erdostein 24.6 138
Eritromisin 6.2.5 26
Eritropoetin-Alfa 10.3 58
Erlotinib 27.3 155
Esomeprazol 23.1 121
Etambutol HCl 6.3 34
Etoposid 27.3 156
Everolimus 27.1; 27.3 145; 156
Exemestan 27.2 148
Faktor IX (Konsentrat) 29.2 179

F Faktor VIII (Konsentrat)
Famotidin
29.2
23.1
178
121
Fast Acting-Human Insulin 13.2 71
188
Fenilefrin HCl 19.3 109
Fenitoin Na 5.1 17
Fenobarbital 5.1 17
Fenofibrat 16.2 94
Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) 6.2.1 21
Fenoterol HBr 24.1 131
Fentanil 28 165
Fexofenadine 3.1 13
Fibrinogen konsentrat dengan 90 mg human fibrinogen 10.2 55
& koagulasi faktor XIII 60 IU
Filgrastim 27.4 165
Finasteride 12.2 63
Fludarabin 27.3 156
Flufenazin 22.3 176
Flukonazol 6.4 37
Fluorometolon 19.2 108
Fluorourasil 27.3 157
Fluosinolon Asetonid 17.3 96
Fluoxetine HCl 22.2 119
Flutikason Furoat 20.2 116
Flutikason Propionat 24.1 131
Fondaparinux 10.2 54
Framisetin Sulfat 17.1 94
Furosemid 12.1 61
Gabapentin 5.2 18
G Garam Oralit
Gansiklovir
18.1
6.6.3
99
47
Gefitinib 27.3 157
Gemcitabin 27.3 157
Gemfibrozil 16.2 94
Gentamisin 6.2.6; 19.1 27; 106
Glibenklamid 13.1.1 65
Gliclazid 13.1.1 65
Glikuidon 13.1.1 65
Glimepirid 13.1.1 66
Glipizid 13.1.1 66
Gliseril Trinitrat 14.1 77
Glukosa 18.2 100
Goserelin Asetat 27.2 148
Griseofulvin 6.4 38
Haloperidol 22.3 176

H Heparin Natrium
Hidroklorotiazid (HCT)
10.2
12.1
55
61
Hidrokortison Asetat 17.3 96
Hidroksi Urea 27.3 157
Hidromorfon HCl 28 166
Hiosin -N Butil Br 23.4 125
Homatropin 19.3 109
Human Immunoglobulin 31.1 170
189
Ibuprofen 1.2 6
I Ifosfamid
Imatinib Mesilat
27.3
27.3
158
158
Imidafenacin 12.3 65
Immunoglobulin Human Anti Tetanus 31.1 171
Immunoglobulin Human Hepatitis B 31.1 170
Indacaterol 24.2 135
Ipratropium Br 24.1 132
Irbesartan 14.3.4 83
Irinotecan HCl 27.3 158
Isofluran 2.1 10
Isoksuprin HCl 21.2 118
Isoniazid 6.3 34
Isosorbid Dinitrat 14.1 77
Isosorbid-5-Mononitrat 14.1 77
Itrakonazol 6.4 37
Ivabradin 14.4 88
K,L Aspartat 18.1 99

K Kalium Diklofenak
Kalium Klorida
1.2
18.1; 18.2
7
99; 101
Kalium Permanganat 11.1 60
Kalsium Asetat 32 171
Kalsium Folinat 27.3 159
Kalsium Glukonas 4.2 15
Kalsium Karbonat 32 172
Kalsium Laktat 25 140
Kalsium Polistiren Sulfonat 18.1 99
Kanamisin 6.2.6 27
Kaptopril 14.3.1 79
Karbamazepin 5.1 17
Karbimazol 13.4.2 74
Karbogliserin 20.3 117
Ketamin 2.1 9
Ketokonazol 6.4; 17.2 37; 95
Ketoprofen 1.2 6
Ketorolak Trometamin 1.1 3
Klaritromisin 6.2.5 26
Klindamisin 6.2.5 26
Klobetasol propionat 17.3 97
Klonidin HCl 14.3.5 84
Kloramfenikol 6.2.3; 19.1; 23; 106; 116
20.1
Klorfeniramin Maleat (CTM) 3.1 12
Klorpromazin 22.3 177
Klozapin 22.3 177
Kodein 24.3 136
Kolkisin 1.3 9
Komb (per amp) : Vit B1 100 mg, Vit B6 100 mg, Vit 25 142
B12 5.000 mcg
Komb (per g) : Lidokain 25 mg, Prilokain 25 mg 2.2 12
190
Komb (per ml) : Polietilen Glikol (PEG) 400 0,4%, 19.5 113
Propilen Glikol 0,3%
Komb (tiap 15 ml) : Ferrazone 113 mg, Copper Sulfat 10.1 52
45 mcg, Manganese Sulfat 65 mcg, vit B1 3,5 mg, vit
B2 2 mg, vit B3 15 mg, vit B5 4,5 mg, vit B6 2,2 mg,
vit B12 7,5 mcg
Komb (tiap 15 ml) : Kaolin 700 mg, Pektin 66 mg 23.5 126
Komb (tiap 5 ml) : Amoksisilin 125 mg, Asam 6.2.1 20
Klavulanat 31,25 mg
Komb (tiap 5 ml) : Dekstrometorfan HBr 10 mg, 24.7 139
Difenhidramin HCl 12,5 mg, Ammonium Cl 100 mg, Na
Sitrat 50 mg, Mentol 1 mg
Komb (tiap 5 ml) : Difenhidramin HCl 12,5 mg, 24.7 139
Ammonium Cl 100 mg, K Guaiacolsulfonat 30 mg, Na
sitrat 50 mg, Mentol 1 mg
Komb (tiap 5 ml) : Difenhidramin HCl 12,5 mg, 24.7 138
Ammonium Cl 125 mg, Na sitrat 50 mg, Mentol 1 mg
Komb (tiap 5 ml) : Ferrazone 113 mg, vit B1 0,8 mg, 10.1 52
vit B2 1 mg, vit B6 1,5 mg, vit B3 15 mg, vit B7 (biotin)
0,3 mg
Komb (tiap 5 ml) : Gliserin 1000 mg, Liquid Parafin 23.6 127
1500 mg, Phenolphtalein 75 mg
Komb (tiap 5 ml) : Pseudoefedrin HCl 30 mg, 3.1 13
Triprolidin 1,25 mg
Komb (tiap 5 ml) : Pseudoefedrin HCl 60 mg, 3.1 13
Triprolidin 2,5 mg
Komb (tiap g) : Calcipotriol 50 mcg, Betametason 17.5 98
Dipropionat 0,5 mg
Komb (tiap L) : Asam Amino Esensial 18 g, Histidin 18.2 103
69 g
Komb (tiap g) : Perak sulfadiazin 10 mg, Asam 17.1 95
Hialuronat 2 mg
Komb (tiap L) : Asam Amino 100 mg, Nitrogen 15,7 18.2 103
mg, Natrium 2 mEQ, Asetat 120 mEQ
Komb (tiap L) : Asam Amino 50 g/L, D.Sorbitol 100 18.2 104
g/L, Asam Askorbat (Vit. C) 0,4 gr/L, Inositol 0,5 g/L,
Nikotinamida (Niasinamida) 0,06 g/L, Piridoksin HCl
(Vit. B6) 0,04 g/L, Riboflavin Natrium Fosfat 2,5 mg/ml,
Rutosid (Rutin) 0,4 g/L, Mineral
Komb (tiap L) : Na 100 mEQ, K 18 mEQ, Ca 4 mEQ, Mg 18.2 105
6 mEQ, Cl 90 mEQ, Asetat 38 mEQ, Sorbitol 50 g
Komb (tiap L) : Na 140 mEq, K 4 mEq, Cl 109 mEq, Ca 18.2 104
3 mEq, Asetat 28 mEq
Komb (tiap L) : NaCl 1,75 g, KCl 1,5 g, Na Laktat 2,24 18.2 102
g, Dekstrosa Anhidrat 27 g
Komb (tiap L) : NaCl 2,34 g, KCl 0,75 g, Na Laktat 2,24 18.2 102
g,Dekstrosa Anhidrat 27 g
Komb (tiap ml) : Polimiksin BSO4 10.000 IU, Neomisin 20.3 117
SO4 5 mg, Fludrokortison Asetat 1 mg, Lidokain HCl
40 mg
Komb (tiap ml) : Brinzolamid 10 mg, Timolol 5 mg 19.4 112
191
Komb (tiap ml) : Fe Polymaltose Complex 23,53 mg, 10.1 51
Asam Folat 80 mcg
Komb (tiap ml) : Latanoprost 0,05 mg, Timolol 5 mg 19.4 111
Komb (tiap ml) : NaCl 4,4 mg, KCl 0,8 mg 19.5 113
Komb (tiap ml) : Polietilen Glikol 5 mg, Na Hialuronat 19.5 113
1,5 mg, NaCl 50 mg
Komb (tiap ml) : Travoprost 40 mcg, Timolol 5 mg 19.4 111
Komb : Amlodipin 5 mg, Olmesartan 20 mg 14.3.6 86
Komb : Amlodipin 5 mg, Olmesartan 40 mg 14.3.6 86
Komb : Amlodipin 5 mg, Perindopril 5 mg 14.3.6 86
Komb : Amlodipin 5 mg, Perindopril 10 mg 14.3.6 87
Komb : Amlodipin 5 mg, Telmisartan 40 mg 14.3.6 85
Komb : Amlodipin 5 mg, Telmisartan 80 mg 14.3.6 85
Komb : Amlodipin 5 mg, Valsartan 80 mg 14.3.6 86
Komb : Amlodipin 5 mg, Valsartan 160 mg 14.3.6 86
Komb : Amoksisilin 500 mg, Asam Klavulanat 125 mg 6.2.1 20
Komb : Ampisilin 500 mg, Sulbaktam 250 mg 6.2.1 21
Komb : Ampisilin 1000 mg, Sulbaktam 500 mg 6.2.1 21
Komb : Asam Amino 100 mg, Xylitol, Vitamin, Mineral 18.2 103
(Ni 15,7, Na 2 mEq, Asetat 120 mEq)
Komb : Artemether 20 mg, Lumefantrin 120 mg 6.5.2 40
Komb : Asam Amino 2,72%, Sorbitol 15% 18.2 104
Komb : Asam Amino 40 g, Glukosa, Elektrolit 80 g 18.2 105
Komb : Asam Amino Esensial, Asam Amino Non 18.2 103
Esensial
Komb : Asam Amino Rantai Cabang Kadar Tinggi, 18.2 103
Asam Amino Aromatik Kadar Rendah, Natrium Klorida
Komb : Asam salisilat 2%, Sulfur 4% 17.4 98
Komb : Attapulgit 700 mg, Pektin 50 mg 23.5 126
Komb : Bismut Subgalat 150 mg, Heksaklorofen 2,5 23.3 125
mg, Lidokain HCl 10 mg, Zink Oksida 120 mg
Komb : Budesonide 80 mcg, Formoterol 4,5 mcg 24.1 131
Komb : Budesonide 160 mcg, Formoterol 4,5 mcg 24.1 131
Komb : Cefoperazone 500 mg, Sulbaktam 500 mg 6.2.8 32
Komb : Dekstrosa 2,5%, Natrium Klorida 0,45% 18.2 101
Komb : Dekstrosa 5%, Natrium Klorida 0,225% 18.2 102
Komb : Dihydroartemisinin 40 mg, Piperaquine Fosfat 6.5.2 40
320 mg
Komb : Ergotamin 1 mg, Kafein 50 mg 7.1 48
Komb : Ergotamin 1 mg, Kafein 100 mg 7.1 48
Komb : Estradiol 2 mg, Didrogesteron 10 mg 13.3.1 73
Komb : Estradiol Valerat 2 mg, Norgestrel 0,5 mg 13.3.1 73
Komb : Etinilestradiol 30 mcg, Norgestrel 150 mcg 13.3.2 74
Komb : Fe Glukonat 250 mg, Mg Sulfat 0,2 mg, copper 10.1 52
Sulfat 0,2 mg, vit C 50 mg, Asam Folat 1 mg, vit B12
7,5 mcg
Komb : Flutikason Propionat 100 mcg, Salmeterol 24.1 132
Xinafoat 50 mcg
192
Xinafoat 50 mcg
Xinafoat 25 mcg
Xinafoat 50 mcg
Komb : Fruktosa 60 g, Glukosa 33 g, Xylitol 30 g 18.2 102
Komb : Glukosa 7,5%, Elektrolit, Zn 18.2 105
Komb : Hidroksi Propil Metil Selulosa (HPMC) 5 mg, 19.5 112
Oksimetazolin HCl 0,25%, Vitamin A palmitat 1.000 IU
Komb : Imipenem 500 mg, Cilastatin 500 mg 6.2.10 33
Komb : Indacaterol maleat 110 mcg, Glikopironium 24.2 135
50 mcg
Komb : Ipratropium Br 0,021 mg, Fenoterol HBr 0,05 24.1 133
mg
Komb : Ipratropium Br 0,5 mg, Salbutamol 2,5 mg 24.1 133
Komb : Isoniazid 400 mg, vit B6 10 mg 6.3 34
Komb : Klinidium Br 2,5 mg, Klordiazepoksid 5 mg 23.4 126
Komb : Levodopa 100 mg, Benzerasid 25 mg 8 50
Komb : Levodopa 100 mg, Carbidopa 25 mg, 8 50
Entecapone 200 mg
Komb : Metformin 500 mg, Glibenklamid 2,5 mg 13.1.6 69
Komb : Metformin 500 mg, Glimepirid 2 mg 13.1.6 69
Komb : Metformin 500 mg, Linagliptin 2,5 mg 13.1.6 70
Komb : Metformin 500 mg, Vildagliptin 50 mg 13.1.6 70
Komb : Metformin 850 mg, Vildagliptin 50 mg 13.1.6 71
Komb : Metformin 1000 mg, Sitagliptin 50 mg 13.1.6 70
Komb : Metformin 500 mg, Sitagliptin 50 mg, 13.1.6 70
Komb : Metformin 500 mg, Glibenklamid 5 mg 13.1.6 69
Komb : Metronidazol 500 mg, Nistatin 100.000 IU 6.5.1 39
Komb : Poli Vinil Pirolidon (PVP) 20 mg/ml, Vitamin A, 19.5 113
Na Hialuronat, NaCl, Natrium Hidrogen Fosfat, Natrium
Dihidrogen Fosfat
Komb : Pseudoefedrin 60 mg, Loratadin 5 mg 3.1 14
Komb : Pseudoefedrin HCl 30 mg, Triprolidin HCl 3.1 13
2,5 mg
Komb : Pseudoefedrin HCl 60 mg, Triprolidin 2,5 mg 3.1 13
Komb : Pyrathiazine Chlorotheophyllinate 40 mg, Vit 23.2 124
B6 30 mg
Komb : Pyrathiazine Chlorotheophyllinate 40 mg, Vit 23.2 124
B6 37,5 mg
Komb : Rifampisin 150 mg, Isoniazid 150 mg 6.3 35
Komb : Rifampisin 150 mg, Isoniazid 75 mg, 6.3 36
Pirazinamid 400 mg, Etambutol 275 mg
Komb : Rifampisin 75 mg, Isoniazid 50 mg 6.3 35
Komb : Rifampisin 75 mg, Isoniazid 50 mg, 6.3 35
Pirazinamid 150 mg
Komb : Sulfadoksin 500 mg, Pirimetamin 25 mg 6.5.2 40
Komb : Tiotropium Br 2,5 mcg, Olodaterol 2,5 mcg 24.2 136
193
Komb : Vit A 2.400 IU, Vit B1 4 mg, Vit B2 1,2 mg, Vit 25 143
B6 1,2 mg, Vit B12 4 mcg, Vit C 60 mg, Vit D 400 IU,
Nicotinamide 16 mg, Ca Pantotenat 6 mg, Kolin 12 mg,
Inositol 12 mg, Ca Glukonat 300 mg, Ca Hipofosfit 20
mg, Na Hipofosfit 20 mg, L-lysin
Komb : Vit A 6.000 IU, Vit B1 10 mg, Vit B2 2,5 mg, 25 144
Vit B6 15 mg, Vit B12 4 mcg, Vit D 400 IU, Niacinamid
20 mg, Ca Pantotenat 7,5 mg, Asam Folat 1 mg, Fe
Fumarat 90 mg, Ca laktat 250 mg, Copper 0,1 mg,
Iodine 0,1 mg, NaF 1 mg
Komb : Vit B1 100 mg, Vit B6 200 mg, Vit B12 200 mcg 25 142
Komb : Vit C 500 mg, Niasinamida 100 mg, Kalsium 25 143
Pantotenat 20 mg, Vit. B1 15 mg, Vit. B2 10 mg, Vit. B6
5 mg, Vit. B12 4 mg
Komb : Zat Besi (Fe) 100 mg, Asam Folat 0,35 mg 10.1 51
Komb : Ca Hidrogen Fosfat Dihidrat 500 mg, 25 140
Colecalciferol 200 IU
Kotrimoksazol (Dewasa) Komb : Sulfametoksazol 400 6.2.4 25
mg, Trimetoprim 80 mg
Kotrimoksazol (Forte) Komb : Sulfametoksazol 800 mg, 6.2.4 25
Trimetoprim 160 mg
Kotrimoksazol (Pediatrik) Komb (tiap 5 ml) : 6.2.4 24
Sulfametoksazol 200 mg, Trimetoprim 40 mg
Kuinin 6.5.2 40
Laktulosa 23.6 127

L L-Alanin-L-Glutamin
Lamivudin
18.2
6.6.2
105
43
Lamotrigin 5.1 17
Lansoprazol 23.1 121
Lapatinib Ditosilat 27.3 159
Latanoprost 19.4 110
Letrozol 27.2 148
Leuprorelin Asetat 27.2 149
Levetiracetam 5.1 17
Levobupivakain 2.2 11
Levofloksasin 6.2.7; 19.1 28; 107
Levonorgestrel 13.3.2 74
Lidokain HCl 2.2 11
Linagliptin 13.1.5 68
Linezolid 6.2.10 33
Linkomisin HCl 6.2.5 26
Lisinopril 14.3.1 79
Long Acting-Insulin Analog 13.2 71
Loperamid 23.5 127
Loratadin 3.1 14
Lorazepam 22.1 118
L-Ornitin-L-Aspartat 18.1; 18.2 99; 106
Losartan 14.3.4 83
Low Molecule Iron (III) Sucrose 10.1 52
194
Magnesium Sulfat 4,1; 21.2 15; 118
M Manitol
Maprotilin HCl
12.1
22.2
61
119
Mebendazol 6.1 19
Medroksi Progesteron Asetat 13.3.1; 27.2 72; 150
Meloksikam 1.2 7
Melphalan 27.3 159
Meropenem 6.2.1 22
Mesalazine 23.7 128
Mesna 4.2 15
Metampiron 1.1 4
Metformin 13.1.2 66
Metildopa 14.3.5 84
Metil Prednisolon 13.5 75
Metilergometrin 21.1 117
Metilpenidat HCl 22.4 178
Metoprolol Tartrat 14.3.2 80
Metoklopramid 23.2 124
Metotreksat 27.3 159
Metronidazol 6.5.1 39
Micafungin Sodium 6.4 38
Midazolam 2.1 10
Mikofenolat Morfetil 27.1 146
Mikofenolat Sodium 27.1 146
Mikonazol 17.2 95
Mirabegron 12.3 64
Mix Insulin Analog 13.2 72
Modified Fluid Gelatine BM 30.000 29.1 169
Moksifloksasin 6.2.7; 19.1 28; 107
Mometason Furoat 17.3; 20.2 97; 116
Montelukast Sodium 24.1 133
Morfin sulfat 28 166
Mupirocin 17.1 95
Nalokson HCl 4.2 16

N N-Asetilsistein
Natamisin
24.6
19.1
138
107
Natrium Bikarbonat 18.1; 18.2 100; 101
Natrium Diklofenak 1.2; 19.2 7; 108
Natrium dokusat 20.3 117
Natrium Fosfat 32 172
Natrium Klorida 18.2 100
Natrium Tiosulfat 4.2 15
Natrium Tiroksin 13.4.1 74
Neostigmin 4.2 16
Nifedipin 14.3.3 81
Nikardipin HCl 14.3.3 82
Nilotinib 27.3 160
Nimodipin 14.3.3 82
Nistatin 6.4 38
Norepinefrin 15 92
195
Noretisteron 13.3.1 72
Nutrisi Lipid MCT/LCT 18.2 104
Obat Batuk Hitam (O.B.H.) 24.4 137

Octreotide 10.2 55
O Ofloksasin 6.2.7; 19.1; 29; 108; 116
20.1
Oksimetazolin HCl 20.3 117
Oksitetrasiklin HCl 6.2.2; 19.1 23; 108
Oksitosin 21.1 118
Olanzapin 22.3 177
Olmesartan 14.3.4 83
Olodaterol 24.2 136
Olopatadin 19.5 114
Omalizumab 24.1 134
Omeprazol 23.1 122
Ondansetron 23.2 124
Oxaliplatin 27.3 160
Paclitaxel 27.3 161

"Paket Obat TB Anak : 6.3 36
Kotak 1 - Komb : Rifampisin 75 mg, Isoniazid 50 mg,
Pirazinamid 150 mg
P Kotak 2 - Komb : Rifampisin 75 mg, Isoniazid 50 mg"
"Paket Obat TB Dewasa : 6.3 36
Kotak 1 - Komb : Rifampisin 150 mg, Isoniazid 75 mg,
Pirazinamid 400 mg, Etambutol 275 mg
Kotak 2 - Komb : Rifampisin 150 mg, Isoniazid 150 mg"
Pantoprazol 23.1 122
Parasetamol 1.1 4
Parecoxib Na 1.2 8
Pazopanib 27.3 161
Pegylated Interferon -2a 6.6.2 44
Pemetrexed 27.3 161
Perak Sulfadiazin 17.1 95
Perindopril Arginin 14.3.1 80
Permetrin 17.4 97
Petidin HCl 28 167
Phenazopyridine 12.3 64
Phospholipid fraction from bovine lung (surfactant) 24.5 137
Pilokarpin 19.4 110
Pioglitazon 13.1.4 67
Pirantel 6.1 19
Pirazinamid 6.3 34
Piridostigmin 9 50
Pirimetamin 6.5.3 41
Piroksikam 1.2 8
Plasma Protein Fraction (Human) 29.1 169
Polymeric gel 33 172
Povidone Iodine 11.1 61
Pramipexole HCl 8 49
196
Pravastatin Sodium 16.1 92
Prednisolon Asetat 19.2 108
Prednison 13.5 76
Pregabalin 5.2 19
Primakuin 6.5.2 41
Probenesid 1.3 9
Procaterol 24.1 134
Propafenon HCl 14.2 79
Propiltiourasil 13.4.2 74
Propofol 2.1 10
Propranolol HCl 14.2; 14.3.2 79; 81
Prothrombin Complex Concentrate : Koagulasi Faktor 10.2 55
II (280-760 IU), Koagulasi Faktor VII (180-480 IU),
Koagulasi Faktor IX (500 IU), Koagulasi Faktor X
(360-600 IU)
Q Quetiapine 22.3 177
Ramipril 14.3.1 80
R Ranibizumab
Ranitidin
19.7
23.1
115
121
Rapid Insulin Analog 13.2 71
Rebamipid 23.1 122
Ribavirin 6.6.2 47
Rifampisin 6.3 33
Ringer Laktat 18.2 101
Risperidon 22.3 178
Rituximab 27.3 161
Rivaroxaban 10.2 56
Rivastigmin 8 49
Rocuronium Br 2.1 10
Roksitromisin 6.2.5 26
Ropinirole 8 49
Rosuvastatin 16.1 93
Ruxolitinib 27.3 162
Salbutamol 24.1 129

S Sertralin HCl
Sevelamer Karbonat
22.2
4.2
119
16
Sevofluran 2.1 11
Siklofosfamid 27.3 162
Siklosporin 27.1 146
Sildenafil Sitrat 14.3.5 85
Silodosin 12.2 63
Simeprevir 6.6.2 46
Simvastatin 16.1 93
Siprofloksasin 6.2.7 29
Sitagliptin 13.1.5 68
Sodium Hialuronat 19.5 114
197
Sofosbuvir 6.6.2 47
Solifenacin Suksinat 12.3 64
Somatostatin 10.2 56
Sorafenib Tosilat 27.3 163
Spiramisin 6.2.5 27
Spironolakton 12.1 62
Streptokinase 14.6 90
Streptomisin 6.2.6 27
Sufentanil 28 167
Sukralfat 23.1 123
Sulbenicillin sodium 6.2.1 22
Sulfasalazin 6.2.10 33
Takrolimus 27.1 147

T Tamoksifen
Tamsulosin HCl
27.2
12.2
150
63
Teicoplanin 6.2.9 32
Telbivudin 6.6.2 43
Telmisartan 14.3.4 84
Temozolomid 27.3 163
Tenecteplase 14.6 91
Tenofovir 6.6.2 44
Teofilin 24.1 130
Terazosin HCl 12.2 63
Terbinafin HCl 6.4; 17.2 39; 96
Terbutalin Sulfat 24.1 135
Testosteron Undecanoat 13.3.1 73
Tetrahidrozolin HCl 19.5 114
Tetrakain HCl 19.6 114
Tetrasiklin HCl 6.2.2 23
Thiamazol 13.4.2 75
Tiamfenikol 6.2.3 24
Ticagrelor 14.5 90
Tigesiklin 6.2.2 23
Timolol 19.4 110
Tiopental 2.1 11
Tiotropium Br 24.2 136
Tobramisin 19.1 107
Tolvaptan 12.1 62
Topiramat 5.1 18
Tramadol 1.1 5
Trastuzumab 27.3 163
Travoprost 19.4 111
Triamsinolon Asetonida 13.5; 20.2 76; 116
Trifluoperazin 22.3 178
Triheksifenidil HCl 8 50
Trimetazidin HCl 14.1 78
Tropikamid 19.3 109
198
Urea 17.5 98
U Ustekinumab 27.1 147
Vaksin Rabies 31.2 171

V Valasiklovir
Valgansiklovir
6.6.1
6.6.3
41
48
Valproat 5.1 18
Valsartan 14.3.4 84
Vankomisin HCl 6.2.9 32
Verapamil 14.3.3 82
Vildagliptin 13.1.5 68
Vinblastin 27.3 164
Vinkristin 27.3 164
Vinorelbine 27.3 164
Vitamin B Kompleks 25 141
Vitamin B1 (Tiamin HCl) 25 141
Vitamin B12 (Sianokobalamin) 10.1; 25 51; 141
Vitamin B6 (Piridoksin HCl) 25 141
Vitamin C (Asam Askorbat) 25 142
Vitamin K (Fitomenadion) 10.2 56
Vorikonazol 6.4 38
W Warfarin 10.2 57
Zat besi (Fe) 10.1 51

Z Zink 18.1 100
INDEKS NAMA DAGANG
NO NAMA DAGANG KELAS TERAPI HAL
199
Abilify discmelt 10 22.3 176
A Abilify discmelt 15
Acarbose
22.3
13.1.3
176
67
Acdat 17.1 94
Acetylcystein 24.6 138
Acetylcysteine 24.6 138
Aciblock 150 23.1 121
Actilyse 14.6 90
Actos 13.1.4 67
Actrapid HM Penfill 13.2 71
Acyclovir 6.6.1 41
Adalat Oros 14.3.3 82
Afinitor 27.3 156
Akilen 20.1 116
Albendazole 6.1 19
Albuminar 25% 29.1 169
Albunorm 25% 29.1 169
Alimta 27.3 161
Alkeran 27.3 159
Alkohol 70% 11.2 61
Allopurinol 1.3 8
Alodan 1.3 8
Alodan 300 1.3 9
Alphamol 1.1 4
Alprazolam 22.1 175
Alveofact 24.5 137
Ambroxol 24.4 137
Aminofluid 1.000 18.2 105
Aminofluid 500 18.2 105
Aminofusin Hepar 18.2 103
Aminofusin L 600 18.2 104
Aminoleban 18.2 103
Aminophylline 24.1 129
Amiodarone 14.2 78
Amiparen 18.2 103
Amitriptyline 22.2 118
Amlodipin Besylat 14.3.3 81
Amlodipine besylate 14.3.3 81
Amoksisillin 6.2.1 20
Amoxicillin 6.2.1 20
Ampicillin 6.2.1 21
Anamidex 27.2 148
Anbacim 6.2.8 31
Anelat 10.1; 25 51; 139
Angintriz MR 14.1 78
Antalgin 1.1 4
Antasida 23.1 120
Antasida DOEN 23.1 120
Antihemoroid Suppositoria 23.3 125
Anvomer B6 23.2 124
Apidra Solostar Pen 13.2 71
200
Aricept 5 26 144
Aricept Evess 10 26 144
Arimidex 27.2 148
Arixtra 10.2 54
Aromara 27.2 148
Aromasin 27.2 178
Artemether 6.5.2 40
Arteoptic LA 19.4 110
Asam mefenamat 1.1 3
Asam Traneksamat 10.2 53
Asering 18.2 104
Asiklovir 6.6.1 41
Aspar K 18.1 99
Aspilets Chewable 14.5 88
Asthenof ED 19.5 112
Astika 14.5 88
Atevir 6.6.2 42
Atorvastatin 16.1 92
Atorvastatin Calcium 16.1 92
Atracurium Besylate 30 169
Atracurium Hameln 30 169
Atropine 4.2 15
Atrovent 24.1 132
Atrovent Solution 24.1 132
Avamys 20.2 116
Avelox 6.2.7 28
Avodart 12.2 62
Azarga 19.4 112
Azithromycin 6.2.5 25
Azopt 19.4 110
Bactesyn 6.2.1 21
B Bactoderm
Bamgetol 200
17.1
5.1
95
17
Basaglar Kwikpen 13.2 71
Bedak Salisil 17.5 98
Befixim 100 6.2.8 30
Befixim 200 6.2.8 30
Belloxa 27.3 160
Beriplast 10.2 55
Berodual 24.1 133
Berotec MDI 24.1 131
Betablok 14.3.2 80
Betadine 11.1 61
Betahistine 6 7.2 49
Betametason 17.3 96
Beta-One 14.4 87
Betaserc 7.2 48
Betason 17.3 96
Betmiga 12.3 64
Bevacizumab 27.3 151
201
Bicastra 27.3 151
Binecap 27.3 152
Bintamox 6.2.1 20
Bintamox 500 6.2.1 20
Bioprexum 5 14.3.1 80
Bisacodyl 23.6 127
Biscor 5 14.3.2; 14.4 80; 87
Bisoprolol 14.3.2 80; 87
Bisoprolol Fumarate 14.3.2 80; 87
Bledstop 21.1 117
Bleocin 27.3 152
Blorec 14.4 87
Bonevell 27.3 150
Bracer 27.2 148
Bralifex 19.1 107
Braxidin 23.4 126
Brexel TM 27.3 154
Bricasma 24.1 135
Bricasma Respules 24.1 135
Bricasma Turbuhaler 24.1 135
Brilinta 90 14.5 90
Brommer 30 24.4 137
Bronsolvan 24.1 130
Bucain Spinal 2.2 11
Budenofalk 23.7 128
Bupivacaine HCl Heavy 2.2 11
Bupivacaine HCl Spinal Heavy 2.2 11
Burnazin 35 17.1 95
Burnazin 500 17.1 95
Burnazin Plus 17.1 95
Buscopan 23.4 125
Calacort 17.3 96
C Calcifar Plus
Calcium Folinate
25
27.3
140
159
Calcium Gluconate 4.2 15
Calcium Lactate 25 140
Calos 32 172
Calporosis D500 32 172
Cameloc 15 1.2 7
Cameloc 7,5 1.2 7
Campto 27.3 158
Candepress 8 14.3.4 82
Canderin 8 14.3.4 82
Canderin 16 14.3.4 83
Candesartan 14.3.4 82
Candesartan Cilexetil 14.3.4 82
Capsinat 500 6.2.1 20
Capsinat DS 6.2.1 20
Captopril 14.3.1 79
Carboplatin 27.3 152
202
Cardismo 14.1 77
Cardura 12.2 62
Carpin 2% ED 19.4 110
Carpin 2% MD 19.4 110
Cartylo 14.5 88
Casodex 150 27.3 151
Casodex 50 27.3 151
Catapres 14.3.5 84
Cavit D3 25 140
Cedocard 14.1 77
Cedocard 10 14.1 77
Cedocard 5 14.1 77
Cedocard retard 14.1 77
Cefadroxil 6.2.8 29
Cefadroxil DS 6.2.8 29
Cefazol 6.2.8 30
Cefazoline Sodium 6.2.8 30
Cefepime 6.2.8 30
Cefixime 6.2.8 30
Cefixime Trihydrate 6.2.8 30
Cefoperazone 6.2.8 31
Cefoperazone/Sulbactam 6.2.8 32
Cefoperazone sulbactam 6.2.8 32
Cefotaxime 6.2.8 31
Ceftazidime 6.2.8 31
Ceftriaxone 6.2.8 31
Ceftriaxone Sodium 6.2.8 31
Cefuroxim 6.2.8 31
Cendo Fenicol 19.1 106
Cendo Lyteers 19.5 113
Cendo Mydriatil 1% ED 19.3 109
Cendo Mydriatyl 1% MD 19.3 109
Cendo Tropin 0,5% 19.3 109
Cenfresh ED 19.5 112
Centrasic 1.1 5
Cepezet 22.3 177
Cepezet 100 22.3 177
Cephalexin 6.2.8 32
Certican 27.1 145
Cetirizine 3.1 12
Chloramphenicol 20.1 116
Chloramphenicol 1% 19.1 106
Chlorbiotic 6.2.3 24
Chlorexol 6.2.3 23
Chlorpromazin 22.3 177
Ciazil 27.3 155
Cilostazol 14.5 88
Cinam 6.2.1 21
Cinolon 17.3 96
Cipol - N 27.1 146
Ciprofloxacin 6.2.7 29
203
Ciprofloxacin HCl 6.2.7 29
Cisplatin 27.3 153
Citaz 100 14.5 88
Citaz 50 14.5 88
Claneksi 500 6.2.1 20
Claneksi DS 6.2.1 20
Clarithromycin 6.2.5 26
Clatatin 3.1 14
Cliad 23.4 126
Clindamycin 6.2.5 26
Clinimix N9G15E 18.2 105
Clinoleic 20% 18.2 104
Clonidin 14.3.5 84
Clonidine 14.3.5 84
Clopedin 28 167
Clopidogrel 14.5 89
Clopidogrel Bisulfate 14.5 89
Clozapin 100 22.3 177
Clozapin 25 22.3 177
Clozapine 22.3 177
Co-Amoxiclav 625 6.2.1 20
Codein 24.3 136
Codikaf 24.3 136
Colsancetine 6.2.3 24
Comafusin Hepar 18.2 103
Combivent UDV 24.1 133
Coralan 5 14.4 88
Cordarone 14.2 78
Cordila SR 90 14.3.3 81
Cordilla SR 180 14.3.3 81
Cortigra 17.3 97
Cotrimoksazole 6.2.4 24
Coveram 10/5 14.3.6 87
Coveram 5/5 14.3.6 86
Crestor 10 16.1 93
Crestor 20 16.1 93
Curacil 27.3 157
Curelepz 5.1 17
Cyclo Progynova 13.3.1 73
Cyclophosphamide 27.3 162
Cyclovid 27.3 162
Dacarbazine Medac 27.3 153

D Dacin 150
Dacin 300
6.2.5
6.2.5
26
26
Daivobet 17.5 98
Daivonex 17.5 98
Damaben 23.2 124
Danasone 13.5 75
Daneuron 25 141
Dapyrin 1.1 4
204
Daryant Tulle 10x10 17.1 94
Daryazinc 18.1 100
Daunocin 27.3 154
DBL Cytarabin 27.3 153
DBL Dacarbazine 27.3 153
DBL Vinblastine 10 27.3 164
Deculin 15 13.1.4 67
Deculin 30 13.1.4 68
Deksamethason 3.2; 13.5 14; 75
Denicam 1.2 8
Depakene 5.1 18
Depakote 5.1 18
Depakote ER 250 5.1 18
Depakote ER 500 5.1 18
Dermanide 17.3 96
Dermovel 17.3 97
Desferal 4.2 175
Desoximetasone 0,25% 17.3 96
Dexacap 25 14.3.1 79
Dexadrox 500 6.2.8 30
Dexamethasone 3.2 14
Dexanta 23.1 120
Dexazol 6.4 37
Dexketoprofen 1.2 5
Dexketoprofen Trometamol 1.2 5
Dexocort 10 17.3 96
Dextofen 1.2 5
DHP-Frimal 6.5.2 40
Diabemin 500 13.1.2 66
Diabemin XR 500 13.1.2 67
Dialifer 10.1 52
Diamicron MR 60 13.1.1 65
Diaversa 1 13.1.1 66
Diazepam 5.1; 22.2 16; 119
Diazink 18.1 100
Dicloflam 50 1.2 7
Difenhidramin 3.2 14
Diflucan 6.4 37
Dilavask 10 14.3.3 81
Dilavask 5 14.3.3 81
Diltiazem 14.1 76
Dimenhydrinate 23.2 123
Dionicol 6.2.3 24
Diovan 160 14.3.4 84
Diovan 80 14.3.4 84
Diproca 27.3 151
Dipsamol 24.1 129
Divoltar 1.2 7
205
Doburan 15 91
Dobutamine 15 91
Dobutamine HCl 15 91
Docetaxel 27.3 154
Dolones 2.2 12
Domperidone 23.2 123
Donepezil 26 144
Dorner 14.3.5 84
Doxorubicin HCl 27.3 154
Doxotil 27.3 154
Doxycycline Hyclate 6.2.2 23
Dulcolax 23.6 127
Dulcolax Adult 23.6 127
Dulcolax Infant 23.6 127
Duotrav 19.4 111
Duphalac 23.6 128
Duphaston 13.3.1 72
Durogesic 28 166
Durolane 33 172
Duvadilan 21.2 118
Dynastat 1.2 8
4-Epeedo-10 27.3 155

E 4-Epeedo-50
Eas Pfrimmer
27.3
18.2
155
103
Edemin 12.1 61
EDTA 19.5 112
Efrisel 10 % ED 19.3 109
Eligard 27.2 149
Elkana 25 143
Elomox 17.3 97
Emla 2.2 12
Enasil 24.6 138
Endoxan 27.3 162
Endrolin 27.2 149
Enerton 500 18.2 102
Enystin 6.4 38
Eperisone HCl 30 170
Ephedrine HCl 4.2 15
Epinephrine 3.2; 14.2 14; 78
Epirubicin HCl 27.3 155
Episan 23.1 123
Epodion 2.000 10.3 58
Epodion 3.000 10.3 59
Epodion 4.000 10.3 60
Eporon 10000 10.3 60
Eporon 4000 10.3 60
Epotrex 10000 10.3 60
Epotrex 2.000 10.3 58
Eprex 10.3 58
Eprex 40.000 10.3 60
206
Erbifin 6.5.1 39
Erbitux 27.3 153
Ergotamine Coffeine 7.1 48
Ericaf 7.1 48
Eritromisin 6.2.5 26
Erlamol 1.1 4
Erlamycetin 19.1 106
Erlotinib 27.3 155
Erphafillin 24.1 129
Erphaflam 1.2 7
Erythromycin 6.2.5 26
Esoferr 23.1 121
E-Some 23.1 121
Esomeprazole 23.1 121
Esvat 10 16.1 93
Esvat 20 16.1 94
Eterlox 5.1 18
Ethambutol 6.3 34
Etopul 27.3 156
Euthyrox 100 13.4.1 74
Euthyrox 50 13.4.1 74
Exelon Patch 8 49
Exforge 14.3.6 86
Exjade 4.2 175
Extralac 23.6 128
Eylea 19.7 115
Ezelin 13.2 71
Famotidine 20 23.1 121

F Famotidine 40
Farbivent
23.1
24.1
121
133
Fargoxin 14.4 87
Farizol 6.5.1 39
Farmabes-5 14.3.3 81
Farmadol 50 1.1 4
Farsifen 1.2 6
Farsifen 200 1.2 6
Farsifen Forte 1.2 6
Farsorbid 14.1 77
Farsorbid 10 14.1 77
Farsorbid 5 14.1 77
Fasgo 1.1 4
Fasidol 1.1 4
Fasiprim Forte 6.2.4 25
Femaplex 27.2 148
Femara 27.2 148
Femoston 13.3.1 73
Fenicol MD 0,25% 19.1 107
Fenicol MD 0,5% 19.1 107
Fenitoin 5.1 17
Fenofibrate 16.2 94
207
Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) 6.2.1 21
Fentanyl 28 165
Ferbulin 24.1 130
Fexoven OD 3.1 13
Fibrion 14.6 90
Flagystatin 6.5.1 39
Flamar 1.2; 19.2 8; 108
Flamigra 1.2 7
Fleet Enema 32 172
Fleet Phosposoda 32 172
Flixotide Nebules 24.1 131
Floxa MD 19.1 108
Floxigra 500 6.2.7 29
Fluconazole 6.4 37
Flucoral 6.4 37
Fludara IV LYO 27.3 157
Fludara Oral 27.3 156
Flumetholon 19.2 108
Fonkogem 1000 27.3 157
Fonkogem 200 27.3 157
Fonkomustin 27.3 151
Fonkopac 100 27.3 161
Fonkopac 30 27.3 161
Fonkopac 300 27.3 161
Fonkozomib 27.3 152
Fopebac 6.2.8 32
Fortanest 2.1 10
Forumen 20.3 117
Fosen 32 172
Fresofol 1% MCT/LCT 2.1 10
Fucilex 17.1 94
Fungatin 6.4 38
Fungicid 1 % 19.1 106
Furosemid 12.1 61
Furosemide 12.1 61
Fusigra 17.1 94
Futrolit 18.2 105
Gabapentin 5.2 18
G Galvus
Galvusmet 50/500
13.1.5
13.1.6
68
70
Galvusmet 50/850 13.1.6 71
Gammaraas 31.1 170
Gamunex C 31.1 170
Gansiklovir 6.6.3 47
Gasela 23.1 121
Gelafusal 29.1 169
Gemcikal 27.3 157
Gemcitabine 27.3 157
Gemedac 27.3 157
Gemfibrozil 16.2 94
208
Gemtan 27.3 157
Genoint 19.1 106
Gentamicin 6.2.6 27
Gitas 23.4 126
Glaopen MD 19.4 110
Glaoplus MD 19.4 111
Glauseta 19.4 109
Glibenclamide 13.1.1 65
Glimepirid 13.1.1 66
Glimepiride 13.1.1 66
Gliseril Trinitrat 14.1 77
Glivec 27.3 158
Glubose 13.1.3 67
Glucobay 13.1.3 67
Glucodex 13.1.1 65
Glucophage XR 1000 13.1.2 67
Glucotika 500 13.1.2 66
Glucotika 850 13.1.2 66
Glucotrol XL 13.1.1 66
Glucovance 500/2,5 13.1.6 69
Glucovance 500/5 13.1.6 69
Glumin XR 13.1.2 67
Glurenorm 13.1.1 65
Glutiven 18.2 105
Glybotic 250 6.2.6 27
Glybotic 500 6.2.6 27
Glyceril Trinitrate 14.1 77
Gradilex 23.5 127
Grafacetin 6.2.3 24
Grafadon 1.1 4
Grafalin 2 24.1 129
Grafazol 6.5.1 39
Grafloxin 400 6.2.7 29
Grahabion 25 142
Gralixa 12.1 61
Gramasal 14.5 88
Grameta 23.2 123
Graprima 6.2.4 24
Graprima Adult 6.2.4 25
Graseric 150 23.1 121
Grasolon 4 13.5 75
Grasolon 8 13.5 75
Gratheos 50 1.2 7
Gravask 10 14.3.3 81
Gravask 5 14.3.3 81
Grazeo 10 1.2 8
Grazeo 20 1.2 8
Griseofulvin 6.4 38
209
Haemoctin 250 29.2 178
H Haemoctin 500
Haldol Decanoas
29.2
22.3
179
176
Haloperidol 22.3 176
Harnal D 12.2 63
Harnal Ocas 12.2 63
Helixim 6.2.8 30
Hemapo 10.3 58
Hepatitis B Immunoglobulin P Behring 31.1 170
Heplav 6.6.2 43
Hepsera 6.6.2 42
Hervis 19.1 106
Herzemab 27.3 163
Hexymer 2 8 50
Hialid 19.5 114
Hidroklorotiazid 12.1 61
Hidrokortison Asetat 17.3 97
Histrine 3.1 12
Holoxan 1.000 27.3 158
Holoxan 2.000 27.3 158
Holoxan 500 27.3 158
Homatro 19.3 109
Humalog Kwikpen 13.2 71
Humalog Mix 25 Kwikpen 13.2 72
Human Albumin 20% Biotest 29.1 168
Humira 27.1 145
Hyalub MD 19.5 114
Hydrocortisone 17.3 97
Hydrocortisone Acetate 17.3 96
Hydroxyurea Medac 27.3 157
Hyoscine N-Buthylbromide 23.4 126
Hyperchol 100 16.2 94
Hyperchol 300 16.2 94
HyperHep B 31.1 170
Hystolan 20 21.2 118
Hytroz 1 12.2 63
Hytroz 2 12.2 63
Ibuprofen 1.2 6
I Ifen 400
Ikaderm
1.2
17.3
6
97
Ikadryl 24.7 138
Ikalep 5.1 18
Iliadin 20.3 117
Imiclast 6.2.10 33
Imipenem Cilastatin 6.2.10 33
Imocard SR 14.1 78
Imodiar 23.5 127
Inclovir 500 6.6.1 41
Indop 15 91
Induxin 21.1 118
210
Inerson 17.3 96
Infalgin 1.1 4
Infatrim 6.2.4 25
Infatrim Forte 6.2.4 25
Infusan D5 + 1/2 NS SP 18.2 102
Infusan D5 + 1/4 NS SP 18.2 102
Infusan M20 12.1 62
Infusan Ring-AS SP 18.2 104
Inoxin 6.3 34
Insto 19.5 114
Interbi 6.4; 17.2 39; 96
Interzinc 18.1 100
Intratect 31.1 170
Inviclot 10.2 55
Irbesartan 14.3.4 83
Iressa 250 27.3 157
Irinotecan HCl 27.3 158
Irtan 150 14.3.4 83
Irtan 300 14.3.4 83
Isonat 14.1 77
Isoniazid 6.3 34
Isoptin SR 14.3.3 82
Isosorbide Dinitrat 14.1 77
Isotic Adretor 0,25% 19.4 111
Isotic Adretor 0,5% 19.4 111
Itraconazole 6.4 37
Iztron DS 6.2.5 25
Jakavi 27.3 162

J Janumet 50/1000
Janumet 50/500
13.1.6
13.1.6
70
70
Januvia 100 13.1.5 68
Januvia 50 13.1.5 68
Jurnista 28 166
KA EN 3 A 18.2 102
K KA EN 3 B
Kaditic
18.2
1.2
102
7
Kalbamin 18.2 103
Kalipar 18.1 99
Kalitake 18.1 99
Kalium Diklofenak 1.2 7
Kalium Permanganat 11.1 60
Kalmicetine 6.2.3 23
Kalnex 10.2 53
Kalquest 18.1 99
Kaltrofen 1.2 6
Kamadol 1.1 5
Kanabiotic 6.2.6 27
Karbimazol 13.4.2 74
Karbogliserin 20.3 117
211
Kemobotin 27.3 152
Kemodoxin 27.3 154
Kemopirin 27.3 155
Kemotrexate 27.3 160
Kendaron 14.2 78
Keppra 5.1 17
Ketamin Hameln 2.1 9
Ketoconazole 17.2 95
Ketokonazole 6.4 37
Ketoprofen 1.2 6
Ketorolac 1.1 3
Ketorolac Thromethamin 1.1 3
Ketorolac Trometamol 1.1 3
Ketorolac Tromethamine 1.1 3
Kifluzol 6.4 37
Kina 6.5.2 40
Kloramfenikol 6.2.3 23
Klorfeniramin Maleat (CTM) 3.1 12
Klotaren 25 1.2 7
Koate-DVI 1.000 IU 29.2 179
Koate-DVI 250 IU 29.2 178
Koate-DVI 500 IU 29.2 179
Kolkatriol Forte 25 140
Komb : Artemether 20 mg, Lumefantrin 120 mg 6.5.2 40
Komb : Asam salisilat 2%, Sulfur 4% 17.4 98
Kompolax 23.6 127
Kotrimoksazol 6.2.4 25
KSR 600 18.1 99
Kuinin 6.5.2 40
Kurtigo 7.2 49
Kutoin 100 5.1 17
Kybernin 10.2 53
Lactor 1.1 3
L Lacyvir
Lamictal 100
19.1
5.1
106
17
Lamictal 50 5.1 17
Lanacer 23.1 122
Lanakalk 25 140
Lansoprazole 23.1 121
Lantus Solostar Pen 13.2 71
Lanzogra 23.1 121
Lanzoprazole 23.1 121
Laxacod 23.6 127
Laxadine 23.6 127
Laxana 23.6 127
Lebrest 27.2 148
Lenal-Ace 32 171
Leparson 8 50
Leptica 150 5.2 19
Leptica 75 5.2 19
212
Lerzin 3.1 12
Letraz 27.2 148
Leucogen 27.4 165
Leucovorin Calcium 27.3 159
Leukokine 27.4 165
Leunase 27.3 150
Levemir 13.2 71
Levica 2.2 11
Levoben 8 50
Levocin 19.1 107
Levofloxacin 6.2.7 28
Lexacort 13.5 76
Lexacorton 17.3 97
Lexadon 23.2 123
Lexagin 500 1.1 4
Lexapram 23.2 124
Lexaprofen 200 1.2 6
Lexaprofen 400 1.2 6
Lexatrans 500 10.2 53
Lexicam 10 1.2 8
Lexicam 20 1.2 8
Lexigo 7.2 49
Lexipron 6.2.8 32
Lexmodine 23.1 121
LFX MD 19.1 107
Librocef 6.2.8 30
Librofed 3.1 13
Lidocaine HCl 2.2 11
Lifezar 50 14.3.4 83
Lincomycin HCl 6.2.5 26
Lipitor 16.1 92
Lipomed 20% MCT/LCT 18.2 104
Lisinopril 14.3.1 79
Lodem 13.1.1 65
Lodomer 22.3 176
Loprezol 23.1 121
Loratadine 3.1 14
Lorihis 3.1 14
Losartan K 14.3.4 83
Losartan Potassium 14.3.4 83
Lostacef 6.2.8 29
Lotasbat 17.3 97
Lovenox 10.2 54
Lovires 6.6.1 41
Lyrica 5.2 19
Magnesium Sulfat 4.1 15

M Maltofer
Maltofer Chew
10.1
10.1
51
51
Maltofer Fol Chew 10.1 51
Mannitol 12.1 62
213
Mediamer B6 23.2 124
Mediclore 33 172
Mefenamic Acid 1.1 3
Mefentan 1.1 3
Megatic 1.2 8
Melogra 15 1.2 7
Melogra 7,5 1.2 7
Meloxicam 1.2 7
Meptin 24.1 134
Meptin Inhalation Solution 0,3 24.1 134
Meptin Inhalation Solution 0,5 24.1 134
Meptin Mini 24.1 134
Meptin Swinghaler 24.1 134
Merimac 450 6.3 34
Merislon 12 7.2 49
Merlopam 2 22.1 118
Meropenem 6.2.1 22
Mestinon 9 50
Metagra 17.3 97
Metalyse 14.6 91
Metamizol 1.1 4
Metformin 13.1.2 66
Metherinal 21.1 117
Methotrexate 27.3 160
Methylergometrin Maleate 21.1 118
Methylprednisolon 13.5 75
Methylprednisolone 13.5 75
Metildopa 14.3.5 84
Metilprednisolon 13.5 75
Metoclopramide 23.2 124
Metoprolol Tartrat 14.3.2 80
Metotreksat 27.3 159
Metronidazole 6.5.1 39
Meylon 18.2 101
Mezatrin 6.2.5 25
Micardis 40 14.3.4 84
Micardis 80 14.3.4 84
Miconazol 17.2 95
Microlut 13.3.2 74
Mikaject 250 6.2.6 27
Mikasin 6.2.6 27
Mikofenolat Morfetil 27.1 146
Mikrodiol 13.3.2 74
Mini-aspi 80 14.5 88
Minirin 0,1 12.3 63
Minirin 0,2 12.3 63
Mofen 1.2 6
Moisderm 10% 17.5 98
Moisderm 20% 17.5 98
Molacort 0,5 13.5 75
Moladerm 17.2 95
214
Molaflam 1.2 6
Molagit 23.5 126
Molaneuron 25 142
Molapect 24.4 137
Molasic 1.1 3
Molasma 24.1 135
Molazol 6.5.1 39
Mometason 10 17.3 97
Mometason 5 17.3 97
Morfin sulfat 28 166
Morfina 28 167
Movibect 6.2.7 28
Movi-Cox 1.2 7
Moxifloxacin 6.2.7 28
Moxigra 500 6.2.1 20
MST Continus 10 28 166
Mucogard 23.1 123
Mucosta 23.1 122
Mucotein 24.6 138
Mucotein DS 24.6 138
Mupirocin 2% 17.1 95
Mycamine 6.4 38
Mycazol 6.4 37
MyDekla 6.6.2 45
Myfortic 27.1 146
Myhep 6.6.2 47
N-Ace 24.6 138

N Naprodox
Napro-Tax
27.3
27.3
154
160
Nasacort AQ 20.2 116
Nasonex 140 MD 20.2 116
Nasonex 60 MD 20.2 116
Natacen MD 19.1 107
Natrium Bikarbonat 18.1; 18.2 100; 101
Natrium Diklofenak 1.2 7
Natrium Klorida 18.2 101
Natrium Tiosulfat 4.2 15
Navelbine 10 27.3 164
Navelbine 50 27.3 164
Nebido 13.3.1 73
Nefrofer 10.1 52
Neo Enterodine 23.5 126
Neo Gynoxa 6.5.1 39
Neo K 10.2 57
Neo Kaolana 23.5 127
Neo Kaominal 23.5 126
Neo Protifed 3.1 13
Neoadiar 23.5 126
215
Neostigmin Hameln 4.2 16
Nepatic 5.2 18
Nephrosteril 18.2 103
Neukine 27.4 165
Neurobion 5000 25 142
Neurosanbe 25 142
Nevox XR 13.1.2 67
New Diatabs 23.5 126
Nexa 500 10.2 53
Nexavar 27.3 163
Nexitra 10.2 53
Nexium 23.1 121
Nicafer 14.3.3 82
Nicardipine 14.3.3 82
Nicardipine hydrochloride 14.3.3 82
Nifedipin 14.3.3 81
Nimodipine 14.3.3 82
Nimotop 14.3.3 82
Nimox 14.3.3 82
Nitrokaf Retard 14.1 77
Nitrokaf Retard Forte 14.1 77
Nokoba 4.2 16
Noncort MD 19.2 108
Nopres 20 22.2 119
Nopril 14.3.1 79
Norelut 5 13.3.1 72
Norephinephrine 15 92
Norepinefrin 15 92
Normetec 14.3.6 86
Norpid 10 16.1 93
Norpid 20 16.1 94
Norus 6.6.1 41
Norvask 14.3.3 81
Nosorbid 14.1 77
Notisil 2 10.2 57
Nova T 33 172
NovoMix 30 13.2 72
NovoRapid Flexpen 13.2 71
Novorin 27.3 159
NTG 14.1 77
Nutralix 25 142
Nymiko 6.4 38
Nystatin 6.4 38
OBH 100 24.4 137

O OBH 200
Obimin AF
24.4
25
137
144
Obucort Swinghaler 24.1 130
Octalbin 20% 29.1 168
Octalbin 25% 29.1 169
Octalbin 5% 29.1 168
216
Octanate 500 29.2 179
Octanine F 29.2 179
Octaplex 500 10.2 55
Octide 10.2 55
Odace 14.3.1 79
Ofloxacin 6.2.7 29
Olmetec 14.3.4 83
Omeprazol 23.1 122
Omeprazole 23.1 122
OMZ 23.1 122
Onbrez Breezhaler 24.2 135
Ondansetron 23.2 124
Ondansetron HCl 23.2 125
Optibet 19.4 110
Optiflox 19.1 107
Oralit 18.1 99
Orixal 6.2.5 26
Ornispar 18.2 106
Ornispar Oral 18.1 99
Orsaderm 17.3 96
Oscal 25 140
Otilon 20.3 117
Otopain 20.3 117
Otsu - D2,5, 1/2 NS 18.2 101
Otsu - D5 500 18.2 100
Otsu - KCl 7,46% 18.2 101
Otsu D5, 1/2 NS 18.2 102
Otsu D5, 1/4 NS 18.2 102
Otsu-Manitol 20 12.1 61
Otsu-Manitol 20 12.1 62
Otsu NS 25 18.2 100
Otsu NS 500 18.2 101
Otsu RL 18.2 101
Otsu Water 32 171
Otsu-D40 18.2 100
Otsu-D5 NS 18.2 102
Otsu-MgSO4 20 21.2 118
Otsu-MgSO4 40 21.2 118
Oxaliplatin 27.3 160
Oxytetracyclin 19.1 108
Oxytocin 21.1 118
Ozid 23.1 122
P Pred MD 19.2 108

P Paclitaxel
Paket Stop TB Kategori 1
27.3
6.3
161
36
Paket Stop TB OAT Anak 6.3 36
Pamol 125 1.1 5
Pamol 250 1.1 5
Pan Amin G 18.2 104
Pantocain 2% 19.6 114
217
Pantoprazol 23.1 122
Pantoprazole 23.1 122
Panvell 23.1 122
Paracetamol 1.1 4
Parasetamol 1.1 4
Patanol 19.5 114
Patizra 19.7 115
Pegylated Interferon -2a 6.6.2 44
Persidal 1 22.3 178
Phenobarbital 5.1 17
Phental 5.1 17
Phenytoin 5.1 17
Phenytoin Sodium 5.1 17
Phydion 10.2 57
Pibaksin 17.1 95
Picyn 750 6.2.1 21
Pionix 15 13.1.4 67
Pionix 30 13.1.4 68
Piridoksin HCl (Vitamin B6) 25 141
Piroxicam 1.2 8
Plantacid Forte 23.1 120
Plasbumin 20 29.1 168
Plasmanate 29.1 169
Platogrix 14.5 89
Pletaal 100 14.5 88
Pletaal 50 14.5 88
Pletaal SR 14.5 88
Posop MD 19.2 108
Pospargin 21.1 118
Povidone Iodin 11.1 61
Poviral 6.6.1 41
Prabetic 15 13.1.4 67
Prabetic 30 13.1.4 68
Pradaxa 110 10.2 54
Pradaxa 75 10.2 54
Pramivex 0,125 8 49
Pravastatin 16.1 92
Precedex 2.1 9
Prednison 13.5 76
Pregabalin 5.2 19
Primakuin 6.5.2 41
Primet 6.5.3 41
Primolut N 13.3.1 72
Primperan 23.2 124
Primperan 10 23.2 124
Pritalinc 500 6.2.5 26
Pritamox 6.2.1 20
Pritamox 500 6.2.1 20
Pritanol 100 1.3 8
218
Pritasma 24.1 129
Pro TB 2 Kid 6.3 35
Pro TB 3 Kid 6.3 35
PRO TB2 6.3 35
PRO TB4 6.3 36
Proanes 1% MCT/LCT 2.1 10
Probenid 1.3 9
Profenid 1.2 6
Prograf 0,5 27.1 147
Prograf 1 27.1 147
Prograf XL 0,5 27.1 146
Prograf XL 1 27.1 147
Prohiper 10 22.4 178
Prokalk 25 140
Propranolol HCl 14.2; 14.3.2 79; 81
Propranolol 14.3.2 81
Propylthiouracil 13.4.2 74
Prosogan 23.1 122
Prostacom 12.2 63
Prostigmin 4.2 16
Protagenta MD 19.5 113
Protifed 3.1 13
Protofen 1.2 6
Provelyn 150 5.2 19
Provelyn 75 5.2 19
Provera 27.2 150
Provera 10 13.3.1 72
Pulmicort 0,25 24.1 130
Pulmicort 0,5 24.1 130
Pumpisel 23.1 122
Pyrantel Pamoate 6.1 19
Pyratibi 6.3 34
Pyrazinamid 6.3 34
Q Quinine 6.5.2 40
Raivas 15 92
R Ramipril
Ranitidin
14.3.1
23.1
80
121
Ranitidine 23.1 121
Rebamipide 23.1 122
Rebozet 10.3 57
Recansa 16.1 93
Recolfar 1.3 9
Regumen 13.3.1 72
Renvela 4.2 16
Repimide 23.1 122
Requip PD 24 Hour 8 49
Retaphyl SR 24.1 130
219
Revatio 14.3.5 85
Rexavin 500 6.4 38
Rexidron 14.2 78
Rexta 27.3 160
Rhinos SR 3.1 14
Ribavirin 6.6.2 47
Ribomustin 27.3 151
Ribunal 1.2 6
Ricovir 6.6.2 44
Rifabiotic 450 6.3 34
Rifabiotic 600 6.3 34
Rifampicin 6.3 34
RifaNH 6.3 35
Rifastar 6.3 36
Risperidone 22.3 178
Rituximab 27.3 161
Roculax 2.1 11
Rocuronium Bromide 2.1 11
Rymont 24.1 133
Rytmonorm 14.2 79
Sagestam 6.2.6 27
S Salbron
Salbutamol
24.1
24.1
129
129
Salbutamol Sulfate 24.1 129
Salofalk 250 23.7 128
Salofalk 500 23.7 128
Salticyn 6.2.6 27
Samsca 12.1 62
Sanadryl DMP 24.7 139
Sanadryl EXP 24.7 139
Sandepril 50 22.2 119
Sandimmun Neoral 27.1 146
Sandostatin 10.2 55
Sangobion 10.1 52
Sangobion Baby 10.1 51
Sangobion Kids 10.1 52
Sangobion Vitatonik 10.1 52
Sanmol 1.1 4
Scabimite 17.4 97
Scopamin 23.4 125
Scopma 23.4 125
Sebivo 6.6.2 43
Seretide Diskus 100 24.1 132
Seretide Inhaler 50 24.1 132
Serlof 22.2 119
Sernade 22.2 119
Seroquel XR 200 22.3 177
Sevodex 2.1 11
220
Siflox 500 6.2.7 29
Sifrol 0,125 8 49
Sifrol ER 0,375 8 49
Sifrol ER 0,75 8 49
Siklofosfamid 27.3 162
Sikzonoat 22.3 176
Siloxan ED 19.5 113
Simarc 2 10.2 57
Simeprevir 6.6.2 46
Simucil 200 24.6 138
Simulect 27.1 145
Simvastatin 16.1 93
Singulair 24.1 133
Sinoric 300 1.3 9
Sinovial 33 172
Siramid 500 6.3 34
Sithiam 500 6.2.3 24
Sitro 300 6.2.5 26
Sofra-Tulle 17.1 94
Soft U Derm Hydro Forte 20 % 17.5 98
Sohobion 5000 25 142
Somanovell 10.2 56
Spiolto Respimat 24.2 136
Spiramycin 6.2.5 27
Spiriva Handihaler 24.2 136
Spiriva Respimat 24.2 136
Spironolactone 12.1 62
Spironolakton 12.1 62
Stalevo 8 50
Starfolat 10.1; 25 51; 139
Stelara 27.1 147
Stelosi 5 22.3 178
Stolax 23.6 127
Streptomisin 6.2.6 27
Striverdi Respimat 24.2 136
Sucralfate 23.1 123
Sufenta 28 167
Sulbenicillin 6.2.1 22
Sulfadoksin-Pirimetamin 6.5.2 40
Sulfasalazine 6.2.10 33
Sulfitis 6.2.10 33
Sultrimmix DS 6.2.4 25
Surbex T 25 143
Survanta 24.5 137
Suvesco 10 16.1 93
Suvesco 20 16.1 93
Symbicort 160 24.1 131
Symbicort 80 24.1 131
Systane 19.5 220
221
Taceedo 20 27.3 154
T Taceedo 80
Taceral
27.3
27.3
154
152
Tamofen 27.2 150
Tamoliv 1.1 4
Tapros 1,88 27.2 149
Tapros 27.2 149
Tapros 3M Depot 27.2 149
Targocid 6.2.9 32
Tarivid 19.1; 20.1 108; 116
Tasigna 27.3 160
Tavora 16.1 92
Taxotere 27.3 154
Telfast 30 3.1 13
Telfast OD 3.1 13
Temiral 19.1 106
Temodal 100 27.3 163
Temodal 20 27.3 163
Tenapril 10 14.3.1 80
Tenapril 2,5 14.3.1 80
Tenapril 5 14.3.1 80
Teorol 25 140
Terod 12.2 62
Terramycin 6.2.2 23
Terrel 100 2.1 10
Terrel 250 2.1 10
Tetagam P 31.1 171
Tetracycline 6.2.2 23
Thiamfilex 500 6.2.3 24
Thiamfilex DS 6.2.3 24
Thiamphenicol 6.2.3 24
Thianicol 500 6.2.3 24
Thiopental 2.1 11
Thrombo Aspilet EC 14.5 88
Thromboreductin 10.2 53
Thyrozol 10 13.4.2 75
Thyrozol 5 13.4.2 75
Tiamin HCl 25 141
Tiamin HCl (Vitamin B1) 25 141
Tibigon 6.3 34
Timol 0,5 % MD 19.4 111
Tobro MD 19.1 107
Tokasid 6.4 37
Tonor 0,5% MD 19.4 109
Topamax 100 5.1 18
Topamax 25 5.1 18
Topamax 50 5.1 18
Topcillin 6.2.1 20
Topsy 2.2 12
Torasic 1.1 3
Trajenta 13.1.5 68
222
Trajenta Duo 500 13.1.6 70
Tramadol 1.1 5
Tramix 10 % 10.2 53
Tramus 25 30 169
Tramus 50 30 169
Travatan 19.4 111
Tremenza 3.1 13
Triamcinolone 13.5 76
Trichodazol plus 6.5.1 39
Tridex 27A 18.2 102
Tridex 27B 18.2 102
Trifluoperazine 22.3 178
Trihexyphenidyl 8 50
Trilac 10 13.5 76
Trilac 40 13.5 76
Trinolon 13.5 76
Triofusin 500 18.2 102
Trisela 3.1 12
Trizedon MR 14.1 78
Trombikaf 14.5 89
Trovilon 6.2.5 26
Trozin DS 6.2.5 25
Tutofusin Ops 18.2 105
Twynsta 40-5 14.3.6 85
Twynsta 80-5 14.3.6 85
Tygacil 6.2.2 23
Tykerb 27.3 159
Udopa 15 91
U Ulsafate
Ulsicral
23.1
23.1
123
123
Ulsidex 23.1 123
Ultibro Breezhaler 24.2 135
Uplores 6.2.5 26
Urdahex 23.7 128
Urief 12.2 63
Urinter 12.3 63
Uritos 12.3 65
Urixin 12.3 63
Urogetix 12.3 64
Uromitexan 4.2 15
Urotractin 12.3 63
Ursodeoxycholic acid 23.7 128
Utergin 21.1 118
Vagistin 6.5.1 39
V Vagizol
Valdimex
6.5.1
5.1
39
16
Valdix 160 14.3.4 84
Valdix 80 14.3.4 84
Valgansiklovir 6.6.3 48
223
Valisanbe 22.2 119
Valproic Acid 5.1 18
Valsartan 14.3.4 84
Valvir 6.6.1 41
Vancep 6.2.9 32
Vastigo 6 7.2 49
V-bloc 14.4 87
Velacom Plus 2/500 13.1.6 69
Velcade 27.3 152
Velutine Plus 24.1 133
Ventolin Inhaler CFC Free 24.1 129
Ventolin Nebules 24.1 130
Verapamil 14.3.3 82
Vermic 6.1 19
Vermox 6.1 19
Verorab 31.2 171
Vertikaf 7.2 49
Vesicare 12.3 64
Vesperum 23.2 123
Vestein 24.6 138
Vfend 6.4 38
Vidon 23.2 123
Vigamox 19.1 107
Vincristine Kalbe 27.3 164
Vincristine Sulfate 1 27.3 164
Vincristine Sulfate 2 27.3 164
Vinorelbine 27.3 164
Visanne 13.3.1 72
Vitamin B Complex 25 141
Vitamin B1 25 141
Vitamin B12 10.1 141
Vitamin B6 25 141
Vitamin C 25 142
Vitamin K 10.2 57
Vitamin K (Fitomenadion) 10.2 56
Vometraz 4 23.2 124
Vometraz 8 23.2 125
Vomina 23.2 123
Vosama MD 19.2 108
Vosea 23.2 124
Vostrin 24.6 138
Votrient 27.3 161
Warfarin 10.2 57
W Wida 2A
Wida D10
18.2
18.2
101
100
Wida D5 18.2 100
Wida D5-1/2 NS 18.2 102
Wida D5-1/4 NS 18.2 102
Wida D5-NS 18.2 102
Wida HSD 18.2 102
224
Wida NS 18.2 101
Wida RL 18.2 101
Wida WI (Twist off) 32 171
Wida WI (Unicap) 32 171
Xalatan 19.4 110

X Xarelto
Xolair
10.2
24.1
56
134
Y Yusimox Forte 6.2.1 20
Zac 22.2 119

Z Zenalb 20
Zidiar
29.1
18.1
168
100
Ziloven 13.5 76
Zinc 18.1 100
Zincpro 18.1 100
Zinkid 18.1 100
Zinnat 250 6.2.8 31
Zinnat 500 6.2.8 31
Zipha 18.1 100
Zistic 6.2.5 25
Zoladex 3,6 27.2 148
Zoladex LA 10,8 27.2 148
Zolenic 27.3 150
Zoloral 17.2 95
Zometa 27.3 150
Zyfort 25 142
Zyprexa IM 22.3 177
Zytiga 27.2 147
Zyvox 6.2.10 33
Daftar Alamat 225
Kantor Pusat & Operasional Mandiri Inhealth
Kantor Pusat
Menara Palma Lantai 20
Jl. HR. Rasuna Said, Blok X2 Kav. 6, Jakarta Selatan 12950
Telp. (021) 525 0900, Fax. (021) 525 0708
www.mandiriinhealth.co.id
Kantor Operasional Balikpapan Kantor Operasional Medan

Jl. Jend. Achmad Yani No. 1 Rt. 17 Jl. Tengku Amir Hamzah No. 12 A-B
Gunung Sari Ulu Balikpapan Medan 20235
Telp. (0542) 424 115, 800 6118, 800 Telp. (061) 6626111, 6638111
77900 Fax. (061) 6618438
Fax. (0542) 734 686
Kantor Operasional Palembang
Kantor Operasional Bandung Jl. Basuki Rahmat No. 886-F 20 Ilir Kemuning
Jl. Bengawan No. 90 Bandung Palembang
Telp. (022) 872 44476 / 706 23149 Telp. (0711) 360 445
Fax. (022) 872 444 67 Fax. (0711) 357 647
Kantor Operasional Denpasar Kantor Operasional Pekanbaru

Jl. Tukad Ganggan No. 3 Denpasar Komp. Perkantoran Sudirman Square City
Telp. (0361) 233 844 Jl. Jend. Sudirman Blok C No. 15 Pekanbaru
Fax. (0361) 241 341 Telp. (0761) 888 817
Fax. (0761) 789 1193
Kantor Operasional Jakarta
Menara Palma Lantai 6 Kantor Operasional Semarang
Jl. HR. Rasuna Said Blok X2 Kav. 06 Jl. S.Parman No. 1a Semarang
Kuningan, Jakarta 12950, Indonesia Telp. (024) 844 5957
Telp. (021) 2251 3500 Fax. (024) 845 6848
Fax. (021) 2251 3939
Kantor Operasional Surabaya
Kantor Operasional Makassar Gedung Graha Pena Ext Lantai 9 Ruangan 902
Gedung Fajar Graha Pena Lantai 17 Jl. A. Yani No. 88 Surabaya
Jl. Urip Sumohardjo No.20 Makassar Telp. (031) 599 4444
Telp. (0411) 436 626 Fax. (031) 599 0595
Fax. (0411) 421 331
226

Formularium Mandiri Inhealth PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formularium Mandiri Inhealth PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FOI

Indeks kelas terapi _______________________________________ xvii

Kode Perusahaan Farmasi _________________________________ 181

Singkatan istilah _________________________________________ 184

Indeks nama generik _____________________________________ 185

Indeks nama dagang _____________________________________ 199

FOI merupakan panduan dalam pelayanan obat mulai dari pengadaan,

I. DEFINISI DAN ISTILAH

II. PERESEPAN OBAT FOI

III. PENGADAAN OBAT FOI

PROVIDER MANDIRI INHEALTH DISTRIBUTOR

Buat SPO Verifikasi SPO

Cetak SPO SPO

IV. MONITORING KETERSEDIAAN OBAT FOI DI APOTEK ATAU

V. PERHITUNGAN BIAYA OBAT DI APOTEK ATAU INSTALASI

*) Faktor Pelayanan adalah faktor pengali harga obat yang diberikan

Harga Irbesartan tab 150 mg @ Rp. 1300,-

Irbesartan tab 150 mg : 30 x Rp. 1.300 x 1,20 = Rp. 46.800,-

2. Resep Obat Racikan

1. Prof. dr. Iwan Dwiprahasto, M.Med.Sc., Ph.D

1- ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, 3

12.2 OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT 62

14.3.6 ANTIHIPERTENSI KOMBINASI 85

20,3 PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN 117

25 - VITAMIN DAN MINERAL 139

1- ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

1 Asam Mefenamat Meningkatkan risiko

Asam Mefenamat tab 500 mg

2 Ketorolak Trometamin Untuk nyeri berat (standar

Ketorolak Trometamin tab 10 mg

Ketorolak Trometamin inj 10 mg/ml, amp 1 ml

Ketorolak Trometamin inj 30 mg/ml, amp 1 ml

3 Metampiron 1. Tidak untuk penggunaan

Metampiron tab 500 mg

4 Parasetamol Pemberian dalam dosis

Parasetamol drop 100 mg/ml, btl 15 ml

Parasetamol sir 120 mg/5 ml, btl 60 ml

Parasetamol tab 500 mg

Parasetamol inf 10 mg/ml, btl 50 ml

Parasetamol inf 10 mg/ml, btl 100 ml

Parasetamol supp 125 mg

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

Parasetamol supp 250 mg

5 Tramadol Untuk nyeri berat (standar

Tramadol inj 50 mg/ml, amp 2 ml

1.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS)

Hati-hati terhadap efek

1 Dexketoprofen Tidak untuk penggunaan

Dexketoprofen inj 25 mg/ml, amp 2 ml

2 Ibuprofen Hati-hati pemberian untuk

Ibuprofen susp 100 mg/5 ml, btl 60 ml

Ibuprofen susp 200 mg/5 ml, btl 60 ml

Ibuprofen tab 200 mg

Ibuprofen tab 400 mg

Ketoprofen tab 100 mg

Ketoprofen inj 50 mg/ml, amp 2 ml

Ketoprofen supp 100 mg

4 Kalium Diklofenak Pemberian dalam dosis

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

Kalium Diklofenak tab 50 mg

Meloksikam tab 7,5 mg