FOI 2022 Tanpa Harga-Final

Edisi XIV
Tahun 2022
Formularium
Obat Inhealth
Efficacy I Qual
ity I P
atien
t Sa
fet
yI
Ev
ide
nc
e Ba
se
dM
ed
icin
es
Edisi XIV
Tahun 2022
Formularium
Obat Inhealth
Efficacy I Qual
ity I P
atien
t Sa
fet
yI
Ev
ide
nc
e Ba
se
dM
ed
icin
es
i
DAFTAR ISI
PETUNJUK TEKNIS
PELAKSANAAN FORMULARIUM OBAT INHEALTH (FOI)________ iii
Tim Ahli Formularium Obat Inhealth (FOI) _____________________ xv
Daftar kelas terapi ________________________________________ xvii
Daftar Obat I :
Formularium Obat Inhealth ________________________________ 1
Daftar Obat II :
Obat Manfaat Tambahan ___________________________________ 195
Kode Perusahaan Farmasi __________________________________ 203
Singkatan istilah__________________________________________ 206
Indeks nama generik ______________________________________ 207

ii
PETUNJUK TEKNIS
iii
PELAKSANAAN FORMULARIUM OBAT INHEALTH
(FOI)
FOI merupakan panduan dalam pelayanan obat mulai dari pengadaan,

peresepan hingga pemberian obat bagi Peserta Mandiri Inhealth.
1. Obat dalam Formularium Obat Inhealth (FOI) telah melalui proses
seleksi dan rekomendasi Tim Ahli FOI serta kesepakatan kerjasama
dengan perusahaan farmasi dan distributor tertentu.
2. Obat yang diresepkan oleh dokter Provider Mandiri Inhealth dan
tertera dalam FOI ditanggung oleh Mandiri Inhealth.
3. FOI terdiri dari :
- Daftar Obat I yaitu obat untuk manfaat utama yang dapat
diberikan ke peserta Mandiri Inhealth beserta ketentuannya.
- Daftar Obat II yaitu obat untuk manfaat tambahan.
4. Untuk mengoptimalkan pelayanan obat bagi peserta Mandiri
Inhealth, maka perlu diperhatikan hal-hal terkait peresepan,
pengadaan dan pemberian obat bagi peserta Mandiri Inhealth.
5. Apotek/IFRS Provider Mandiri Inhealth yang menerima resep obat
FOI harus memberikan obat FOI sesuai dengan resep tersebut.
6. Apabila obat FOI yang diresepkan oleh dokter tidak ada di Apotek/
IFRS Provider MI, maka Apotek/IFRS harus melakukan konfirmasi
tidak tersedianya obat tersebut ke dokter penulis resep, serta
berkewajiban untuk mengganti dengan obat pendamping dalam
FOI (obat dengan kelas terapi dan kandungan zat aktif serta sediaan
yang sama) yang tersedia di Apotek/IFRS tersebut.
I. DEFINISI DAN ISTILAH

A. Aplikasi SIMO (Sistem Informasi Manajemen Obat) adalah sistem
informasi yang digunakan dalam hal pengelolaan manajemen
obat mulai dari tahap awal penyusunan hingga tahap transaksi
obat di Provider Mandiri Inhealth.
B. Apotek/Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS) Provider Mandiri
Inhealth adalah suatu tempat dilakukannya pekerjaan
kefarmasian penyaluran obat-obatan ke peserta Mandiri
Inhealth dan melakukan kerjasama dengan Mandiri Inhealth.
C. Bentuk sediaan adalah bentuk formulasi suatu obat yang siap
iv diberikan ke pasien guna mencapai efek terapi yang diinginkan.
D. Catatan (dalam FOI) adalah informasi mengenai bentuk sediaan
dan kekuatan obat, serta restriksi penggunaan dan peresepan
maksimal obat dalam Formularium Obat Inhealth (FOI).
E. Distributor Obat adalah perusahaan yang mendistribusikan
atau menyalurkan obat–obatan produksi perusahaan farmasi
yang tercantum dalam Formularium Obat Inhealth (FOI) dan
bekerjasama dengan Mandiri Inhealth.
F. Formularium Obat Inhealth yang selanjutnya disingkat FOI
adalah daftar obat yang digunakan oleh Mandiri Inhealth yang
disusun berdasarkan item obat melalui kesepakatan kerjasama
dengan perusahaan farmasi untuk memenuhi kebutuhan
peresepan obat bagi Peserta Mandiri Inhealth dengan prinsip
Evidence Based Medicine, Patient Safety dan registrasi yang
disetujui oleh Badan Pengawas Obat dan Makanan (BPOM).
G. Harga Satuan Obat FOI (HNA+PPN) adalah harga satuan terkecil
obat yang diberikan oleh pedagang besar farmasi/ distributor
obat kepada Provider Mandiri Inhealth dimana harga tersebut
sudah termasuk PPN 10% (sepuluh persen) di seluruh Indonesia
sesuai kesepakatan antara Mandiri Inhealth dengan perusahaan
farmasi.
H. Kantor Layanan (KLy) adalah kantor Mandiri Inhealth yang
melakukan fungsi pelayanan kesehatan dan berada di bawah
binaan atau tanggungjawab dari Kantor Operasional (KOp).
I. Kantor Operasional (KOp) adalah kantor Mandiri Inhealth
yang melakukan fungsi pelayanan kesehatan dan pelayanan
pelanggan.
J. Kekuatan sediaan obat adalah jumlah zat aktif yang terkandung
dalam sediaan obat.
K. Kelas terapi obat adalah penggolongan obat dalam Formularium
Obat Inhealth (FOI) berdasarkan efek terapi yang dihasilkannya.
L. Nama Dagang (Brand Name) adalah obat yang penamaannya
sesuai dengan kehendak perusahaan farmasi (pabrik obat)
yang memproduksinya, tidak sesuai dengan zat aktif yang
dikandungnya.
M. Nama Generik (Generic Name) adalah obat yang penamaannya
didasarkan pada zat aktif yang dikandungnya sesuai dengan
nama resmi yang tercantum dalam International Non Proprietary
Names (INN). v
N. Nama Obat adalah nama yang diberikan oleh perusahaan
farmasi yang memproduksi dan memperdagangkan obat
tersebut dimana nama obat dapat berupa nama generik (generic
name) maupun nama dagang (brand name).
O. Obat Rawat Inap (RI) adalah obat yang diresepkan oleh dokter
untuk pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik
atau sub spesialistik untuk keperluan observasi, perawatan,
diagnostik, pengobatan, rehabilitasi medis dan atau pelayanan
medis lainnya, yang dilaksanakan pada Provider Tingkat
Lanjutan dimana Peserta Mandiri Inhealth dirawat inap di ruang
perawatan paling sedikit 1 (satu) hari kalender.
P. Obat Rawat Jalan Pertama (RJP) adalah obat yang diresepkan
oleh dokter untuk pelayanan kesehatan perorangan yang
bersifat umum yang dilaksanakan pada Provider Tingkat
Pertama untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan dan
atau pelayanan kesehatan lainnya.
Q. Obat Rawat Jalan Lanjutan (RJL) adalah obat yang diresepkan
oleh dokter untuk pelayanan kesehatan perorangan yang
bersifat spesialistik atau sub spesialistik, tanpa menginap di
ruang perawatan, dan dilaksanakan pada Provider Tingkat
Lanjutan sebagai rujukan dari Provider Tingkat Pertama.
R. Peresepan maksimal adalah batasan jumlah dan lama pemakaian
obat untuk tiap kasus/episode pada pengobatan Rawat Jalan
Pertama (RJP), Rawat Jalan Lanjutan (RJL) dan Rawat Inap (RI).
S. Provider adalah sarana pelayanan kesehatan yang bekerjasama
dengan Mandiri Inhealth untuk memberikan pelayanan
kesehatan bagi peserta berdasarkan tingkat pelayanan yang
diberikan. Provider terbagi atas Provider Tingkat Pertama dan
Provider Tingkat Lanjutan.
T. Provider Tingkat Pertama adalah sarana pelayanan kesehatan
yang memberikan pelayanan Kesehatan umum yang
menyeluruh dan mengutamakan pelayanan promotif dan
preventif.
U. Provider Tingkat Lanjutan adalah sarana pelayanan Kesehatan
yang memberikan pelayanan Kesehatan spesialis dan
subspesialis untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan
vi dan rehabilitasi medis dan atau pelayanan medis lainnya.
V. Surat Pesanan Obat (SPO) adalah permintaan tertulis dari Apotek
atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit kepada distributor yang
berisikan item obat yang dipesan untuk memenuhi kebutuhan
obat peserta Mandiri Inhealth.
W. Restriksi penggunaan adalah batasan yang terkait dengan
indikasi penggunaan obat, kewenangan penulis resep, serta
kondisi lain yang harus dipenuhi agar obat dapat diresepkan
dengan baik dan benar.
II. PERESEPAN OBAT FOI

A. Ketentuan Umum
1. Peresepan maksimal
Berdasarkan tujuan pemberian obat, peresepan maksimal
obat FOI dibedakan menjadi:
a. Obat simptomatis: peresepan 3-5 hari
b. Obat kausatif:
1) Akut: peresepan maksimal 5 (lima) hari
2) Kronis: peresepan maksimal 30 (tiga puluh) hari
2. Restriksi
Ketentuan dalam pemberian obat FOI dengan restriksi
beserta kelengkapan pendukung sesuai dengan ketentuan
yang dipersyaratkan.
3. Pengambilan Obat
Pengambilan obat FOI dapat dilakukan di Apotek/Instalasi
Farmasi Rumah Sakit (IFRS) Provider Mandiri Inhealth.
B. Peresepan Obat dengan Ketentuan Khusus
Obat-obatan yang pemberiannya harus disertai dengan :
1. Keterangan medis dari dokter yang merawat,
2. Protokol terapi dan mengacu pada restriksi pemberian,
3. Resep harus dilegalisasi oleh Mandiri Inhealth.
C. Peresepan Antibiotika
1. Obat-obatan Antibiotika dapat diresepkan sesuai dengan
ketentuan pada Formularium Obat Inhealth (FOI) yang
berlaku.
2. Khusus antibiotika yang mempersyaratkan hasil uji resistensi,
obat dapat diberikan tanpa hasil uji resistensi pada kasus ICU/
ICCU selama 7 (tujuh) hari dan pada kasus bedah 1 (satu) hari
sebelum dan 3 (tiga) hari sesudah tindakan pembedahan. vii
Penggunaan setelah waktu tersebut harus melampirkan
hasil uji resistensi. Jika hasil uji resistensi menyatakan bahwa
antibiotika yang diberikan sebelum uji resistensi tidak
sensitif untuk infeksi pasien, maka antibiotika yang diberikan
selanjutnya harus sesuai dengan hasil uji resistensi tersebut.
Antibiotika lini ketiga (misal: injeksi Vankomisin, Meropenem
dan Teicoplanin) dapat diberikan jika penggunaan
antibiotika lini pertama dan kedua (misal: injeksi Cefotaxim)
telah resisten terhadap infeksi pasien.
D. Peresepan Obat Kanker
1. Peresepan obat kanker sesuai dengan stadium penyakit serta
kondisi pasien.
2. Hanya boleh diresepkan oleh Dokter Ahli Onkologi Medis
dan harus dilengkapi dengan protokol terapi.
3. Peserta yang tidak dirawat langsung oleh Dokter Ahli
Onkologi Medis harus dilengkapi dengan protokol terapi
yang diketahui/disetujui oleh Dokter Ahli Onkologi Medis.
4. Peresepan pertama obat kanker harus diberikan oleh Dokter
Ahli Onkologi Medis dan peresepan selanjutnya dapat
diberikan oleh Dokter Spesialis yang telah direkomendasikan
oleh Dokter Ahli Onkologi Medis.
5. Provider Mandiri Inhealth yang tidak memiliki Dokter Ahli
Onkologi Medis, protokol terapi dan peresepan pertamanya
dapat dikonsultasikan ke Dokter Ahli Onkologi Medis
setempat.
6. Obat dengan kandungan zat aktif Goserelin Asetat dan
Leuprorelin Asetat untuk terapi endometriosis dapat
diresepkan dan disetujui oleh Dokter Ahli Obstetri dan
Ginekologi.
7. Resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh petugas Mandiri
Inhealth.
E. Peresepan obat dalam Daftar Obat II (Obat untuk manfaat
tambahan)
1. Daftar Obat II merupakan daftar obat-obatan pada pelayanan
obat di Rawat Jalan maupun Rawat Inap yang hanya dapat
diberikan pada peserta Mandiri Inhealth yang mengambil
manfaat tertentu sesuai kesepakatan yang tertuang pada
viii polis.
2. Resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh petugas Mandiri
Inhealth.
III. PENGADAAN OBAT FOI

Untuk menjamin pengadaan obat bagi peserta Mandiri Inhealth,
maka perusahaan farmasi, distributor obat dan Apotek/IFRS harus
menyediakan obat FOI sesuai kebutuhan peserta Mandiri Inhealth.
Untuk mengoptimalkan pelayanan obat peserta, Mandiri Inhealth
dan Apotek/IFRS membuat rencana kebutuhan obat (RKO) FOI,
meliputi jenis obat, jumlah dan teknis pemesanan obat FOI.
Rencana kebutuhan obat FOI tersebut dikoordinasikan dengan
distributor setempat agar dapat dipenuhi sesuai dengan rencana
yang telah dibuat. Rencana Kebutuhan Obat FOI di-review secara
periodik untuk melihat kesesuaian antara rencana kebutuhan
dengan pemakaian obat peserta MI.
A. Proses Pemesanan Obat
Apotek/IFRS melakukan pemesanan obat FOI ke distributor obat
FOI melalui Aplikasi SIMO (Sistem Informasi Manajemen Obat)
dengan langkah-langkah sebagai berikut:
1. Login SIMO
Apotek/IFRS melakukan akses aplikasi melalui link https://
simo.inhealth.co.id/ dengan menggunakan username dan
password yang telah terdaftar.
2. Buat Surat Pemesanan Obat (SPO)
Pada saat membuat Surat Pemesanan Obat (SPO), Apotek/
IFRS perlu memperhatikan Rencana Kebutuhan Obat
yang telah disepakati sebelumnya, pemilihan distributor
dan cabang distributor, serta minimal faktur yang harus
terpenuhi.
Selain itu, Apotek/IFRS juga harus mempertimbangkan:
a. Jumlah dan jenis obat yang dipakai pada bulan
sebelumnya.
b. Perkiraan penambahan atau pengurangan jenis dan
jumlah obat yang dibutuhkan (dilihat dari rekapitulasi
jumlah dan jenis obat dari tagihan Apotek/IFRS).
3. Verifikasi SPO oleh Mandiri Inhealth
Petugas Mandiri Inhealth yang melakukan verifikasi SPO ix
adalah Provider Relation Officer (selanjutnya disebut “PRO”).
PRO melakukan verifikasi terhadap SPO yang telah di-publish
oleh Apotek/IFRS dengan mengecek kembali kesesuaian:
a. distributor dan cabang distributor yang dipilih,
b. kesesuaian jenis obat, jumlah pemesanan, stok obat dan
jumlah obat yang digunakan.
Apabila telah sesuai maka SPO akan di-approve, namun
apabila SPO belum sesuai maka SPO tidak dapat disetujui
(approve) dan dikembalikan ke Provider untuk direvisi.
PRO melakukan approval SPO yang terdapat aplikasi SIMO
dengan SLA (Service Level Aggrement) sebagai berikut:
- SPO yang di-publish Provider dibawah jam 14.00 harus
disetujui (approve) pada hari yang sama.
- SPO yang di-publish Provider diatas jam 14.00 harus
disetujui (approve) maksimal pada pukul 12.00 hari
berikutnya.
4. SPO Distributor
SPO yang telah disetujui (approve) oleh PRO akan terkirim
ke distributor melalui aplikasi SIMO. Selain itu, Apotek/IFRS
juga dapat mencetak dan mengirimkan cetak SPO yang telah
disetujui oleh petugas Mandiri Inhealth dan menyerahkannya
ke distributor.
Pemesanan Obat Narkotik, Psikotropik dan Prekursor tetap
melampirkan Surat Pemesanan Obat Narkotik, Psikotropik
dan Prekursor sesuai dengan undang-undang yang berlaku.
5. Tindaklanjut SPO oleh distributor
SPO yang telah diterima distributor ditindaklanjuti dengan
cara membuat DO (Delivery Order) pada aplikasi SIMO dan
mengirim obat ke Provider maksimal 3 (tiga) hari sejak SPO
di-approve petugas MI. (sesuai gambar 1. Alur Pemesanan
Obat melalui SIMO).
6. Penerimaan Obat oleh Apotek/IFRS
Setelah obat diterima, Apotek/IFRS wajib sesegera mungkin
mengecek kembali kesesuaian obat antara SPO, faktur dan
fisik obat.
Gambar 1. Alur pemesanan obat melalui SIMO
x
PROVIDER MANDIRI INHEALTH DISTRIBUTOR
Login SIMO
Buat SPO Verifikasi SPO
tidak
Approved?
ya
SPO
yang telah
diapprove
Cetak SPO SPO
Buat DO
Kirim Obat Ke
Obat diterima
Provider
Kroscek
penerimaan
Stok
SELESAI
Keterangan :
Maksimal pengiriman obat dari distributor adalah 3 (tiga) hari
kerja sejak SPO di-approve petugas Mandiri Inhealth.
B. Obat dengan Kode Perusahaan Farmasi “APTK”

Proses pengadaan obat FOI dengan kode perusahaan farmasi
“APTK” diserahkan ke Apotek/IFRS sehingga obat dapat berasal
dari perusahaan farmasi/distributor obat manapun dengan nilai
penggantian sesuai dengan yang tercantum dalam Formularium
Obat Inhealth (FOI) yang berlaku. xi
IV. MONITORING KETERSEDIAAN OBAT FOI DI APOTEK ATAU

INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT (IFRS)
A. Monitoring Ketersediaan Obat FOI
Kantor Operasional (KOp) atau Kantor Layanan (KLy) Mandiri
Inhealth harus melakukan monitoring ketersediaan obat FOI,
meliputi:
1. Implementasi SIMO di provider pada masing-masing wilayah,
2. Surat Pemesanan Obat (SPO) dari provider pada aplikasi
SIMO,
3. Tindak lanjut SPO oleh distributor pada aplikasi SIMO sejak
SPO diverifikasi oleh Mandiri Inhealth,
4. Status penerimaan obat dari distributor oleh provider pada
aplikasi SIMO,
5. Pemakaian obat peserta Mandiri Inhealth.
B. KENDALA PENGADAAN OBAT

Apabila Apotek atau IFRS mengalami kendala pengadaan obat
FOI bagi kebutuhan peserta Mandiri Inhealth melalui SIMO
dapat segera menghubungi PRO Kantor Operasional (KOp) atau
Kantor Layanan (KLy) Mandiri Inhealth terdekat.
Apabila terdapat informasi mengenai kekosongan obat FOI
atau harga obat FOI yang diberikan distributor kepada Apotek/
IFRS tidak sesuai dengan kesepakatan Mandiri Inhealth dengan
perusahaan farmasi, maka PRO KOp/KLy harus melakukan :
1. pengecekan segera ke Apotek/IFRS dan berkoordinasi
dengan distributor obat setempat, lalu mengupayakan
penyelesaiannya.
2. bila tidak dapat diselesaikan oleh KOps/KLy setempat, maka
dapat dieskalasi ke Kantor Pusat Mandiri Inhealth dengan
memberikan kronologis yang jelas dan spesifik, meliputi :
a. Nama Provider,
b. Nama Obat, Nama Pabrik,
c. Nama dan cabang distributor,
d. Tanggal dan Nomor SPO,
e. Tanggal dan hasil konfirmasi dengan distributor obat
xii atau perusahaan farmasi setempat,
f. Alasan kekosongan/perbedaan harga.
V. PERHITUNGAN BIAYA OBAT DI APOTEK ATAU INSTALASIFARMASI

RUMAH SAKIT (IFRS)
A. Ketentuan Perhitungan Biaya Obat
1. Harga Satuan Obat yang tercantum dalam FOI adalah
HNA+PPN 10% (sepuluh persen).
2. Khusus untuk Daerah Otoritas Batam harga obat mengacu
pada harga obat yang tercantum dalam FOI tanpa PPN 10%.
3. Apotek/IFRS mendapat faktor pelayanan sebagai berikut :
Faktor Pelayanan*)
Harga satuan
Maksimal
≤ Rp 50.000,- 0.20
Rp 50.001,- s/d Rp 250.000,- 0.15
Rp 250.001,- s/d Rp 500.000,- 0.10
Rp 500.001,- s/d Rp 1.000.000,- 0.05
> Rp 1.000.001,- 0.02
*) Faktor Pelayanan adalah faktor pengali harga obat yang diberikan

terhadap harga obat yang diresepkan.
Misal:
Harga Satuan FOI (HNA+PPn) Azitromisin sirup adalah Rp.
56.320,- maka faktor pelayanan = Rp. 56.320 x 0,15 = Rp.
8.448,-
4. Apotek/IFRS mendapat imbalan embalage (biaya proses
pelayanan obat yang diresepkan, baik obat jadi maupun
racikan) untuk setiap resep :
a. obat jadi : Rp. 400,- (empat ratus rupiah)
b. obat racikan : Rp. 600,- (enam ratus rupiah)
5. Apabila obat racikan dimasukkan dalam kapsul, maka
Apotek/IFRS mendapat biaya tambahan sebesar Rp. 75,-
(tujuh puluh lima rupiah) untuk setiap kapsul.
B. Contoh Perhitungan Biaya Obat
1. Resep Obat Jadi xiii
R/Irbesartan tab 150 mg XXX
S 1 dd 1
Harga Irbesartan tab 150 mg @ Rp. 1.300,-
Perhitungan biaya obat:

((Jumlah Obat x Harga Obat) x (1 + Faktor Pelayanan)) + Embalage
Irbesartan tab 150 mg: 30 x Rp. 1.300 x 1,20 = Rp.46.800,-

Embalage = Rp. 400,-
Rp.47.200,-
Jumlah yang dibayar oleh Mandiri Inhealth = Rp. 47.200,-
2. Resep Obat Racikan

R/ Parasetamol 500 mg
Kodein 10 mg
m.f.pulv.da in cap dtd X
S 3 dd cap. I
Kebutuhan :
- Parasetamol 500 mg x 10 = 5000 mg.
Sediaan dalam FOI adalah tab 500 mg, jadi untuk
membuat obat tersebut dibutuhkan 10 tab.
- Kodein 10 mg x 10 = 100 mg.
Sediaan dalam FOI adalah tab 10 mg, jadi untuk membuat
obat tersebut dibutuhkan 10 tab.
Perhitungan Biaya Obat :
- Parasetamol tab 500 mg @ Rp. 130,-
- Kodein tab 10 mg @ Rp. 685,-
Perhitungan Biaya Obat:

((Jumlah Obat x Harga Obat) x (1+Faktor Pelayanan)) +
(Jumlah kapsul x harga kapsul) + embalage
Parasetamol tab 500 mg = 10 x Rp. 130 x 1,20 = Rp. 1.560,-
xiv Kodein tab 10 mg = 10 x Rp. 685 x 1,20 = Rp. 8.220,-
Biaya kapsul = 10 x Rp. 75 = Rp. 750,-
Embalage = Rp. 600,-
Rp. 11.130,-
Jumlah yang dibayar oleh Mandiri Inhealth = Rp.11.130,-
VI. PENUTUP
1. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Formularium Obat Inhealth (FOI) ini
berlaku sejak tanggal 1 Januari 2019.
2. Petunjuk Teknis ini akan di-review secara berkala dan akan
dilakukan penyesuaian apabila terdapat hal-hal yang belum
diatur atau karena adanya perubahan ketentuan eksternal/
internal yang terkait.
3. Kantor Operasional (KOp) atau Kantor Layanan (KLy) Mandiri
Inhealth harus melakukan pertemuan secara periodik dengan
perusahaan Farmasi dan distributor cabang serta Apotek/
IFRS untuk melakukan evaluasi terhadap pengadaan dan
pemanfaatan obat dalam FOI di lapangan.
xv
TIM AHLI
Formularium Obat Inhealth (FOI) Edisi XIV Tahun 2022
xv
1. Prof. Dr. dr. Rianto Setiabudy, SpFK

2. Prof. Dr. dr. Aru W. Sudoyo, SpPD, K-HOM, FINASIM, FACP
3. Prof. Dr. dr. Aryono D. Pusponegoro, SpB-KBD
4. Prof. Dr. dr. Budi Iman Santoso, SpOG (K)
5. Prof. dr. Darto Satoto, SpAn-KAR
6. Prof. Dr. Faisal Yunus, Ph.D., SpP(K)
7. Prof. Dr. Helmi, Sp.THT(K)
8. Prof. Dr. dr. Sidartawan Soegondo, SpPD-KEMD, FACE
9. Prof. Dr. dr. Suhardjono, SpPD-KGH, KGer
10. dr. Dede Gunawan, SpS(K)
11. DR. Dr. Isman Firdaus, SpJP(K), FIHA, FAsCC, FAPSIC, FESC,
FSCAI
12. Dr. Prasetyo Widhi Buwono, SpPD, K-HOM, FINASIM
13. Dr. dr. Purnamawati S. Pujiarto, SpA(K), MMPed
14. Dr. dr. Tjahjadi K. Robert Tedjasaputra, SpPD, K-GEH,
FINASIM
15. Dr. dr. Tjut Nurul Alam Jacoeb, Sp.KK(K)
16. Dr. Lucia Rizka Andalusia, Apt., M.Pharm, MARS
17. Dra. Herawati, Apt, M.Biomed
xvi
NO
KELAS KELAS TERAPI HAL xvii
TERAPI
1- ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, 3

ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK 3
1.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS) 6
1.3 ANTIPIRAI 10
2 - ANESTESI 11
2.1 ANESTESI UMUM 11
2.2 ANESTESI LOKAL 13
3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS 14
3.1 ANTIALERGI 14
3.2 ANAFILAKSIS 16
4 - ANTIDOTUM DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 16
4.1 ANTIDOTUM UMUM 16
4.2 ANTIDOTUM KHUSUS 16
4.2 ANTIDOTUM KHUSUS (DO II) 197
5 - OBAT YANG BEKERJA PADA SARAF 17
5.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 17
5.2 ANTI NYERI PADA SARAF 20
5.3 OBAT YANG BEKERJA PADA SARAF LAINNYA 21
6 - ANTIINFEKSI 21
6.1 ANTELMINTIK 21
6.2 ANTIBAKTERI 21
6.2.1 BETA LAKTAM 21
6.2.2 TETRASIKLIN 24
6.2.3 KLORAMFENIKOL 25
6.2.4 KOTRIMOKSAZOL 25
6.2.5 MAKROLID 26
6.2.6 AMINOGLIKOSIDA 28
NO
xviii KELAS KELAS TERAPI HAL
TERAPI
6.2.7 KUINOLON 29
6.2.8 SEFALOSPORIN 31
6.2.9 GLIKOPEPTIDA 34
6.2.10 ANTI BAKTERI LAIN 34
6.3 ANTITUBERKULOSIS 35
6.4 ANTIFUNGI 39
6.5 ANTIPROTOZOA 41
6.5.1 ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS 41
6.5.2 ANTIMALARIA 42
6.5.3 ANTIPROTOZOA GOLONGAN LAIN 42
6.6 ANTI VIRUS 42
6.6.1 ANTI HERPES 42
6.6.2 ANTI HEPATITIS 43
6.6.3 ANTI SITOMEGALOVIRUS (CMV) 46
7 - ANTIMIGREN DAN VERTIGO 47
7.1 ANTIMIGREN 47
7.2 ANTIVERTIGO 48
8 - ANTIPARKINSON 48
9 - ANTIMIASTENIA GRAVIS 50
10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK 50
DARAH
10.1 ANTIANEMIA 50
10.2 OBAT YANG MEMPENGARUHI KOAGULASI 52
10.3 HEMATOPOIETIK 57
11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN 67
11.1 ANTISEPTIK 63
11.2 DESINFEKTAN 64
12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH 64
NO
KELAS KELAS TERAPI HAL xix
TERAPI
12.1 DIURETIK 64
12.2 OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT 65
12.3 OBAT UNTUK SALURAN KEMIH 66
13 - HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETES 69
PARENTERAL DAN KONTRASEPSI
13.1 ANTIDIABETES ORAL 69
13.1.1 SULFONIL UREA 69
13.1.2 BIGUANID 70
13.1.3 ALFA GLUKOSIDASE INHIBITOR 71
13.1.4 TIAZOLIDINEDION 71
13.1.5 DIPEPTIDYL PEPTIDASE-4 (DPP-4) INHIBITOR 71
13.1.6 ANTIDIABETES ORAL KOMBINASI 72
13.1.7 SODIUM-GLUCOSE COTRANSPORTER 2 (SGLT2) 75
INHIBITOR
13.2 ANTIDIABETES PARENTERAL 75
13.2.1 INSULIN 75
13.2.2 GLP-1 RECEPTOR AGONIST 76
13.3 HORMON REPRODUKSI DAN KONTRASEPSI 77
13.3.1 HORMON REPRODUKSI 77
13.3.2 KONTRASEPSI 79
13.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID 79
13.4.1 HORMON TIROID 79
13.4.2 ANTITIROID 80
13.5 KORTIKOSTEROID 80
13.6 GANGGUAN ENDOKRIN LAIN 81
14 - OBAT KARDIOVASKULAR 82
14.1 ANTIANGINA 82
14.2 ANTIARITMIA 84
NO
xx KELAS KELAS TERAPI HAL
TERAPI
14.3 ANTIHIPERTENSI 85
14.3.1 ACE INHIBITOR 85
14.3.2 BETA BLOKER 86
14.3.3 KALSIUM ANTAGONIS 87
14.3.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS 89
14.3.5 ANTIHIPERTENSI LAIN 90
14.3.6 ANTIHIPERTENSI KOMBINASI 91
14.4 GAGAL JANTUNG 93
14.5 ANTITROMBOTIK 94
14.6 TROMBOLITIK 96
15 - OBAT UNTUK SYOK 97
16 - DISLIPIDEMIA 99
16.1 GOLONGAN STATIN 99
16.2 GOLONGAN FIBRAT 101
17 - PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT 102
17.1 ANTIBAKTERI TOPIKAL 102
17.2 ANTIFUNGI TOPIKAL 103
17.3 ANTIINFLAMASI TOPIKAL 104
17.4 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS 106
17.5 PREPARAT TOPIKAL LAIN 106
18 - ELEKTROLIT DAN NUTRISI 107
18.1 ELEKTROLIT DAN NUTRISI ORAL 107
18.2 ELEKTROLIT DAN NUTRISI PARENTERAL 109
19 - PREPARAT MATA 115
19.1 ANTIMIKROBA MATA 115
19.2 ANTIINFLAMASI MATA 117
19.3 MIDRIATIK 118
19.4 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA 119
NO
KELAS KELAS TERAPI HAL xxi
TERAPI
19.5 PREPARAT MATA LAIN 121

19.6 ANESTESI LOKAL MATA 122
19.7 ANTI NEOVASKULARISASI 123
20 - OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN 124
20.1 ANTIBAKTERI TELINGA 124
20.2 KORTIKOSTEROID NASAL 124
20.3 PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN 124
TENGGOROKAN LAINNYA
21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS 126
21.1 OKSITOSIK 126
21.2 RELAKSAN UTERUS 126
22 - PSIKOFARMAKA 127
22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA 127
22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA (DO II) 197
22.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA 127
22.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA (DO II) 198
22.3 ANTIPSIKOSIS (DO II) 198
22.4 GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/ 200
HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD (DO II)
23 - OBAT SALURAN CERNA 127
23.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS 127
23.2 ANTIEMETIK 131
23.3 ANTIHEMOROID 133
23.4 ANTISPASMODIK 133
23.5 OBAT DIARE 134
23.6 KATARTIK 134
23.7 OBAT SALURAN CERNA LAIN 135
23.8 ANTIINFLAMASI PADA SALURAN CERNA 136
NO
xxii KELAS KELAS TERAPI HAL
TERAPI
24 - OBAT SALURAN NAPAS 136

24.1 ANTI ASMA 136
24.2 PPOK 143
24.3 ANTITUSIF 144
24.4 EKSPEKTORAN 145
24.5 SURFAKTAN 145
24.6 MUKOLITIK 146
24.7 OBAT SALURAN NAPAS LAIN 146
25 - VITAMIN DAN MINERAL 147
26 - OBAT PENYAKIT NEURODEGENERATIF 153
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI 154
PALIATIF
27.1 IMUNOSUPRESAN 154
27.2 ANTIHORMON 157
27.3 SITOTOKSIK 162
27.4 GROWTH COLONY STIMULATING FACTOR (GCSF) 183
27.5 LAIN-LAIN 183
28 - ANALGESIK NARKOTIK 184
29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA 188
29.1 PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER 188
29.2 PRODUK DARAH (DO II) 201
30 - RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT 189
KOLINESTERASE
31 - IMUNOGLOBULIN, SERUM DAN VAKSIN 190
31.1 IMUNOGLOBULIN 190
31.2 VAKSIN 191
32 - LAIN - LAIN 191
1
Daftar
Obat 1
Formularium
Obat Inhealth
Efficacy I Qual
ity I P
atien
t Sa
fet
yI
Ev
ide
nc
e Ba
se
dM
ed
icin
es
2
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KELAS NAMA OBAT PERUSAHAAN CATATAN 3
TERAPI OBAT PABRIK (HNA +
TERAPI FARMASI
PPn)
1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI
NONSTEROID DAN ANTIPIRAI
1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK
Hati-hati penggunaan pada

pasien Gagal Ginjal Kronik.
1 asam mefenamat 1. Meningkatkan risiko

gastrointestinal bleeding.
2. Risiko meningkat dengan
lamanya penggunaan.
asam mefenamat tab 500 mg

Mefenamic Acid BERN
Mefenamic Acid HEXP
Asmef LAND
Stanza 500 HEXP
Mefentan KALB
2 ketorolak Untuk nyeri berat (standar

visual analog scale 6-10) dan
nyeri pascaoperasi.
ketorolak tab 10 mg
Ketorolac BERN
Trometamol R Maks : 4 tab/hari, maks
Ketorolac NOVE 5 hari.
Torasic DANK
ketorolak inj 10 mg/mL, amp 1 mL

Ketorolac BERN
R Maks : 9 amp/hari, maks
Trometamol
2 hari.
Ketorolac NOVE
ketorolak inj 30 mg/mL, amp 1 mL

Ketorolac BERN
Trometamol
R Maks : 3 amp/hari, maks
Ketorolac DAVA
2 hari.
Tromethamine
Lactor PHAP
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2022
HARGA
NO KODE
4 KELAS NAMA OBAT PERUSAHAAN CATATAN
TERAPI FARMASI
PPn)
3 metamizol 1. Tidak untuk penggunaan
jangka panjang.
2. Dapat menyebabkan
anemia aplastik.
metamizol tab 500 mg

Metamizol Sodium BERN
Monohydrate R Maks : 3 tab/hari, maks
Metamizole Sodium KIFA 5 hari.
Infalgin GRAF
4 parasetamol Pemberian dalam dosis

besar dan jangka panjang
dapat meningkatkan risiko
hepatotoksik.
parasetamol drop 100 mg/mL, btl 15 mL

Alphamol MOLA
Fasidol IFAR
R Maks : 1 btl/kasus.
Grafadon Drops GRAF
Sanmol SANB
parasetamol sir 120 mg/5 mL, btl 60 mL

Paracetamol BERN
Alphamol MOLA
R Maks : 2 btl/kasus.
Dapyrin HEXP
Sanmol SANB

Fasgo FINU R Maks: 2 btl/kasus

Fasgo Forte FINU R Maks: 2 btl/kasus
parasetamol tab 500 mg

Paracetamol BERN
Erlamol ERLA
Fasgo FINU
Dapyrin HEXP
Sanmol SANB
parasetamol tab 600 mg

Alphamol MOLA
Paramol Forte BERN
Sumagesic DAVA
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
parasetamol inf 10 mg/mL, btl 50 mL
Farmadol 50 PRAT Hanya diberikan pada pasien

yang mendapat pengobatan
analgesik antipiretik karena tidak
dapat diberikan secara per oral.
R Maks : 4 btl/hari
parasetamol inf 10 mg/mL, btl 100 mL

Paracetamol DAVA Hanya diberikan pada pasien
Paracetamol HEXP yang mendapat pengobatan
Tamoliv KALB analgesik antipiretik karena tidak
Sanmol SANB dapat diberikan secara per oral.
R Maks : 4 btl/hari
parasetamol supp 125 mg

Pamol 125 INTR Hanya dapat diberikan apabila
tidak dimungkinkan pemberian
per oral pada anak
R Maks : 4 supp/hari

Propyretic 160 COMB Hanya dapat diberikan apabila
per oral pada anak

Propyretic 240 COMB Hanya dapat diberikan apabila
per oral pada anak

Pamol 250 INTR Hanya dapat diberikan apabila
per oral pada anak
5 tramadol Untuk nyeri sedang (standar

visual analog scale 6-8) dan
nyeri pascaoperasi
tramadol kaps 50 mg
Tramadol HCl BERN R Maks : 3 kaps/hari, maks
5 hari
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
tramadol inj 50 mg/mL, amp 2 mL
Tramadol NOVE
R Maks : 4 amp/hari
Tramadol HCl BERN
1.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS)
Hati-hati terhadap efek

kardiovaskular dan
pendarahan gastrointestinal
pada pemberian AINS.
1 deksketoprofen 1. Tidak untuk penggunaan

jangka panjang.
2. Pemberian pada anak tidak
direkomendasi.
deksketoprofen tab 25 mg
Dexketoprofen NOVE
Trometamol
Dexketoprofen PRAT
Trometamol
deksketoprofen inj 25 mg/mL, amp 2 mL

Dexketoprofen PRAT
Trometamol R Maks : 3 amp/hari, selama
Dexketoprofen NOVE 3 hari.
Trometamol
2 ibuprofen Hati-hati pemberian untuk

anak < 2 tahun.
ibuprofen susp 100 mg/5 mL, btl 60 mL

Farsifen IFAR
Ibuprofen BERN R Maks : 1 btl/kasus.
Mofen ERLI
ibuprofen susp 200 mg/5 mL, btl 60 mL

Farsifen Forte IFAR R Maks : 1 btl/kasus.
ibuprofen tab 200 mg

Farsifen 200 IFAR
Mofen 200 ERLI
ibuprofen tab 400 mg

Repass ERLA
Ribunal COMB
Ifen 400 KALB
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
3 ketoprofen

ketoprofen tab 50 mg
Ketoprofen NOVE
ketoprofen tab 100 mg

Ketoprofen BERN
Ketoprofen HEXP
Rematof BERN
Protofen KIFA
ketoprofen inj 50 mg/mL, amp 2 mL

Ketoprofen NOVE R Maks : 2 amp/hari selama
Ketoprofen BERN 3 hari.
ketoprofen supp 100 mg

Protofen KIFA Untuk nyeri sedang sampai
Kaltrofen KALB berat pada pasien yang tidak
dapat menggunakan analgesik
secara oral
R Maks : 2 supp/hari, maks
3 hari.
ketoprofen gel 2,5%, tube 30 g

Kaltrofen KALB R Maks : 1 tube/kasus.
4 selekoksib Hanya untuk:

1. Osteoartritis (OA)
R Maks : 200 mg/hari.
2. Artritis rematoid
R Mak.s : 400 mg/hari.
3. Ankilosing spondilitis
R Maks : 400 mg/hari.
selekoksib kaps 100 mg

Celecoxib HEXP
R Maks : 2 kaps/hari.
Remabrex 100 KALB
selekoksib kaps 200 mg

Celecoxib HEXP
R Maks : 2 kaps/hari.
Remabrex 200 KALB
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
5 etorikoksib Hanya untuk:
1. Osteoartritis (OA)
R Maks : 60 mg/hari
2. Artritis rematoid
R Maks : 90 mg/hari
3. Ankilosing spondilitis
R Maks : 90 mg/hari
4. Nyeri akut pada kasus
bedah mulut
R Maks : 120 mg/hari,
maks selama 3 hari.
Tidak untuk anak < 16 tahun.
etorikoksib tab 60 mg
Coxtor 60 AMAR
Etorvel 60 NOVE R Maks : 1 tab/hari.
Coxiron 60 FERR
Coxtor 90 AMAR
Etorvel 90 NOVE R Maks : 1 tab/hari.
Coxiron 90 FERR

Coxtor 120 AMAR
R Maks : 1 tab/hari, maks
Etorvel 120 NOVE
selama 3 hari.
Coxiron 120 FERR
6 parekoksib Hanya untuk nyeri

pascaoperasi.
parekoksib serb inj 40 mg, vial

Dynastat PFIZ R Maks : 2 vial/hari
7 kalium diklofenak Pemberian dalam dosis

kardiovaskular dan penurunan
fungsi ginjal.
kalium diklofenak tab 50 mg

Diclofenac HEXP
Potassium R Maks : 150 mg/hari pada
Flamigra GRAF hari pertama, selanjutnya 100
Kaditic 50 IFAR mg/hari dalam dosis terbagi.
Erphaflam ERLI
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
8 natrium diklofenak Pemberian dalam dosis

kardiovaskular dan penurunan
fungsi ginjal.
natrium diklofenak tab 25 mg

Diclofenac Sodium KIFA R Maks : 150 mg/hari pada
Klotaren 25 KIFA hari pertama, selanjutnya 100
mg/hari dalam dosis terbagi.
natrium diklofenak tab 50 mg

Diclofenac Sodium BERN
R Maks : 150 mg/hari pada
Dicloflam 50 MOLA
hari pertama, selanjutnya 100
Fenaren BERN
mg/hari dalam dosis terbagi.
Divoltar KALB
natrium diklofenak gel 1%, tube 20 g

Megatic IFAR
R Maks : 1 tube/kasus.
Flamar SANB
9 meloksikam Tidak dianjurkan pemberian

pada anak < 15 tahun.
meloksikam tab 7,5 mg

Meloxicam NOVE
Meloxicam 7,5 HEXP R Maks : 30 tab/bulan.
Melogra 7,5 GRAF
meloksikam tab 15 mg
Meloxicam OTTO
Meloxicam NOVE
R Maks : 30 tab/bulan.
Meloxicam 15 HEXP
Melogra 15 GRAF
10 piroksikam 1. Untuk artritis berat.

2. Penggunaan tidak lebih dari
5 hari.
3. Risiko gastrointestinal
bleeding besar.
piroksikam tab 10 mg
Piroxicam KIFA
R Maks : 5 hari.
Grazeo 10 GRAF
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
piroksikam tab 20 mg
Piroxicam KIFA Apabila tidak respon dengan
Denicam ERLI pemberian dosis 10 mg.

Benoxicam BERN PERINGATAN : Cek fungsi ginjal.
Grazeo 20 GRAF R Maks : 5 hari.
1.3 ANTIPIRAI
1 alopurinol Tidak untuk nyeri akut karena

gout.
alopurinol tab 100 mg

Allopurinol BERN
Allopurinol HEXP R Maks : 30 tab/bulan
Alodan DANK
alopurinol tab 300 mg

Allopurinol BERN
Allopurinol HEXP R Maks : 30 tab/bulan
Alodan 300 DANK
2 febuksostat Tidak untuk hiperurisemia akut
febuksostat tab 40 mg
Festaric 40 DEXA R Maks: 1 tab/hari
febuksostat tab 80 mg
Festaric 80 DEXA R Maks: 1 tab/hari
2 kolkisin Hanya untuk :

1. Artritis Gout akut.
2. Short term profilaksis pada
initial therapy bersamaan
dengan pemberian
alopurinol dan urikosurik.
kolkisin tab 0,5 mg

Colchicine COMB
Pyricin PYRD R Maks : 30 tab/bulan
Recolfar PRAT
3 probenesid 1. Untuk gout kronik dan

hiperurisemia.
2. Tidak untuk nyeri akut.
probenesid tab 500 mg

Probenesid APTK R Maks : 30 tab/bulan
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
2 - ANESTESI
2.1 ANESTESI UMUM
2 - ANESTESI
Jika tidak termasuk dalam
paket operasi.
1 deksmedetomidin Untuk sedasi pada pasien

di ICU, kraniotomi, bedah
jantung dan operasi
yang memerlukan waktu
pembedahan yang lama.
deksmedetomidin inj 100 mcg/mL, vial 2 mL

Kabimidine ETHI R Maks :
Precedex PFIZ - Loading Dose : 1 mcg/kg
BB selama 10 menit.
- Maintenance Dose : 0,6
mcg/kg BB/jam. Titrasi
dengan dosis 0,2-1 mcg/kg
BB/jam.
2 isofluran Induksi dan pemeliharaan

anestesi umum.
isofluran cairan inh 100%, btl 100 mL

Isoflurane MERS
isofluran cairan inh 100%, btl 250 mL

Isoflurane MERS
3 sevofluran Induksi dan pemeliharaan

anestesi umum.
sevofluran inh, btl 250 mL

Sevoflurane MERS
Norevell NOVE
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
4 midazolam Untuk premedikasi sebelum
induksi anestesi dan
maintenance selama anestesi
2 - ANESTESI
umum.
R Maks :
- Dosis maintenance = 1 mg/
jam (24 mg/hari).
- Dosis premedikasi = 2,5-5
mg (hanya 1x pemberian)
midazolam inj 1 mg/mL, amp 5 mL

Midazolam ETHI
Hydrochloride
Fortanest 5 KALB
Sedacum 5 DEXA
midazolam inj 5 mg/mL, amp 3 mL

Midazolam ETHI
Hydrochloride
Fortanest 15 KALB
Sedacum 15 DEXA
5 propofol Hanya untuk induksi anestesi

dan sedasi pada pemasangan
ventilator di ICU.
propofol inj 10 mg/mL, amp 20 mL

Propofol NOVE
Fresofol 1% MCT/LCT FRES
Proanes 1% MCT/LCT SANB
6 rokuronium Hanya untuk anestesi pada

tindakan bedah.
rokuronium inj 10 mg/mL, vial 5 mL

Rocuronium NOVE
Bromide
Belnium BERN
Roculax KALB
7 tiopental Hanya untuk anestesi pada

tindakan bedah.
tiopental serb inj 0,5 g, vial

Thiopental Sodium BERN
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
tiopental serb inj 1 g, vial
Thiopental Sodium BERN
2 - ANESTESI
2.2 ANESTESI LOKAL
1 bupivakain
bupivakain inj 5 mg/mL, amp 4 mL

Bupivacaine HCl NOVE
Heavy
Bucain Spinal BERN
2 levobupivakain
levobupivakain inj 5 mg/mL, amp 10 mL

Levica DEXA
3 ropivakain Hanya untuk kasus anestesi

pada tindakan bedah dan nyeri
akut pada pascaoperasi.
ropivakain inj 7,5 mg/mL, amp 20 mL

Ropivell NOVE
4 lidokain
lidokain inj 2%, amp 2 mL

Lidocain HCl BERN
Monohydrate
Lidox 2% BERN
5 Komb : lidokain, Hanya untuk analgesik pada

prilokain saat insersi kateter IV.
komb (tiap g) : krim, tube 5 g

lidokain 25 mg,
prilokain 25 mg
Topsy GALE
Dolones SANB R Maks : 1 tube/kasus
EmLa TANA
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS
3.1 ANTIALERGI
1 klorfeniramin
klorfeniramin tab 4 mg
Klorfeniramin APTK
Maleat (CTM)
2 deksklorfeniramin
maleat
deksklorfeniramin tab 2 mg
maleat
Polarist BERN
3 setirizin Tidak diberikan pada anak <

2 tahun.
setirizin drop 10 mg/mL, btl 10 mL

Histrine FERR R Maks : 1 btl/kasus

Cetirizine HCl INFA R Maks : 1 btl/kasus

Lerzin IFAR R Maks : 1 btl/kasus
setirizin sir 5 mg/5 mL, btl 60 mL

Cetirizine HCl BERN
Trisela ERLA R Maks : 1 btl/kasus
Lerzin IFAR
setirizin tab 10 mg
Cetirizine HCl NOVE R Maks :
Cetirizine HCl HEXP - Urtikaria akut : 1 tab/hari,
Cetirizine LAND maks 5 hari.
Trisela ERLA - Urtikaria kronis : maks 30
tab/bulan.
4 desloratadin 1. Untuk rinitis alergi, urtikaria.

2. Tidak diberikan pada anak <
2 tahun.
desloratadin sir 0,5 mg/mL, btl 60 mL

Deslo PHAP R Maks : 2 btl/kasus.
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
desloratadin tab 5 mg
Destavell NOVE
R Maks : 1 tab/hari.

Deslotine DEXA
5 feksofenadin 1. Untuk rinitis alergi, urtikaria.

6 tahun.
feksofenadin tab 120 mg

Fexoven OD DIPA R Maks : 1 tab/hari, maks
Telfast OD AVEN 5 hari.
6 loratadin 1. Untuk rinitis alergi, urtikaria.

2 tahun.
loratadin sir 5 mg/5 mL, btl 60 mL

Lorihis ERLI R Maks : 1 btl/kasus
loratadin tab 10 mg
Loratadine BERN
Clatatin MOLA R Maks : 1 tab/hari
Loratadine HEXP
7 komb : pseudoefedrin Tidak diberikan pada anak <

HCl, loratadin 12 tahun.
komb : pseudoefedrin kaps lepas lambat

HCl 120 mg,
loratadin 5 mg
Aldisa SR SANB
R Maks : 2 kaps/hari
Rhinos SR DEXA
8 komb : pseudoefedrin Tidak diberikan pada anak <

HCl, triprolidin 6 tahun.
komb : pseudoefedrin tab

HCl 30 mg,
triprolidin 2,5 mg
Librofed DANK
komb : pseudoefedrin tab

HCl 60 mg,
triprolidin 2,5 mg
Neo Protifed GRAF
Tremenza SANB
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
3.2 ANAFILAKSIS
1 deksametason
deksametason inj 5 mg/mL, amp 1 mL

Dexamethasone BERN R Maks : 4 amp/hari.
2 difenhidramin
difenhidramin inj 10 mg/mL, amp 1 mL

Difenhidramin APTK
difenhidramin inj 10 mg/mL, amp 15 mL

Sidiadryl BERN R Maks : 4 amp/hari
3 epinefrin (adrenalin)
epinefrin (adrenalin) inj 1 mg/mL, amp 1 mL

4 - ANTIDOTUM DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN
Epinephrine ETHI

4.1 ANTIDOTUM UMUM
1 magnesium sulfat
magnesium sulfat serb, kantong 30 g

Magnesium Sulfat APTK
4.2 ANTIDOTUM KHUSUS
1 atropin
atropin inj 0,25 mg/mL, amp 1 mL

Atropine Sulfate ETHI R Maks : 10 amp/hari
2 efedrin Hanya untuk vasopresor pada

spinal anestesi
efedrin inj 50 mg/mL, amp 1 mL

Ephedrine HCl ETHI R Maks : 3 amp/hari.
3 kalsium glukonat
kalsium glukonat inj 100 mg/mL, amp 10 mL

Calcium Gluconate ETHI
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
4 mesna Untuk kasus dengan
pemberian :
1. Siklofosfamid dosis tinggi

2. Ifosfamid
mesna inj 100 mg/mL, amp 4 mL

Uromitexan TMIN R Maks : Sesuai dengan dosis
siklofosfamid dan ifosfamid.
5 nalokson Hanya untuk mengatasi

depresi pernapasan akibat
morfin/opioid.
nalokson inj 0,4 mg/mL, amp 2 mL

Naloxone ETHI
Hydrochloride
Dihydrate
Nokoba PRAT
6 natrium tiosulfat
natrium tiosulfat inj 25%, amp 10 mL

Natrium Tiosulfat APTK
7 neostigmin
5 - OBAT YANG BEKERJA PADA SARAF

neostigmin inj 0,5 mg/mL, amp 1 mL
Neostigmine ETHI
Metilsulfate

5.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI
1 diazepam
diazepam inj 5 mg/mL, amp 2 mL

Valdimex MERS R Maks : 10 amp/kasus,
Stesolid ACTA kecuali untuk kasus di ICU.
diazepam enema 2 mg/mL, tube 2,5 mL

Stesolid Rectal 5 ACTA Hanya untuk kasus di
emergensi.
R Maks : 2 tube/hari, bila
kejang.
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
diazepam enema 4 mg/mL, tube 2,5 mL
Stesolid Rectal 10 ACTA Hanya untuk kasus di
emergensi.
R Maks : 2 tube/hari, bila
kejang.
2 fenitoin
fenitoin kaps 100 mg

Phenytoin Sodium IKAP
R Maks : 120 kaps/bulan.
Curelepz NOVE
fenitoin kaps lepas lambat 100 mg

Kutoin 100 MERS R Maks : 120 kaps/bulan
fenitoin inj 50 mg/mL, amp 2 mL

Phenytoin Sodium MERS Untuk status epileptikus.
Phenytoin Sodium NOVE R Maks : dapat diberikan
Phenytoin Sodium IKAP hingga dosis 15 - 30 mg/kg BB.
fenitoin inj 50 mg/mL, amp 5 mL

Phenytoin Sodium ETHI Untuk status epileptikus.
R Maks : dapat diberikan
hingga dosis 15 - 30 mg/kg BB.
3 fenobarbital
fenobarbital tab 30 mg
Phenobarbital KIFA
4 karbamazepin
karbamazepin tab 200 mg

Bamgetol 200 MERS R Maks : 120 tab/bulan.
5 okskarbazepin Untuk kejang tonik-klonik

primer dan epilepsi parsial
dengan/tidak dengan
generalisasi sekunder.
okskarbazepin tab 300 mg

Prolepsi MERS
R Maks : 2,4 g/hari.
Barzepin 300 NOVE
okskarbazepin tab 600 mg

Barzepin 600 NOVE R Maks : 2,4 g/hari.
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
6 lamotrigin 1. Pada pasien yang gagal
terapi dengan 1 atau 2 obat

lini pertama antikonvulsan.
2. Untuk epilepsi pada ibu
hamil.
lamotrigin tab 50 mg
Lamiros 50 MERS R Maks : 30 tab/bulan (hanya
Lamictal 50 GLAX untuk titrasi dosis).
lamotrigin tab 100 mg

Lamiros 100 MERS
Lamictal 100 GLAX
7 levetirasetam Sebagai terapi tambahan pada

pasien epilepsi onset parsial.
Pemberian untuk anak < 16
tahun tidak direkomendasi.
levetirasetam tab 250 mg

Antilep 250 ACTA
Keppra 250 GLAX
levetirasetam tab 500 mg

Eterlox NOVE
Antilep 500 ACTA R Maks : 90 tab/bulan.
Keppra 500 GLAX
8 topiramat
topiramat tab 25 mg
Topamax 25 JOHN R Maks : 60 tab/bulan.
topiramat tab 50 mg
topiramat tab 100 mg

9 valproat Untuk epilepsi umum (general

epilepsy).
valproat sir 250 mg/5 mL, btl 120 mL

Valproic Acid NOVE
Ikalep IKAP R Maks : 5 btl/bulan.
Depakene ABBT
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
valproat tab 250 mg
Velpraz NOVE
Ikalep IKAP R Maks : 90 tab/bulan.

Depakote ABBT
valproat tab lepas lambat 250 mg

Depakote ER 250 ABBT R Maks : 60 tab/bulan.
valproat tab lepas lambat 500 mg

Depakote ER 500 ABBT R Maks : 60 tab/bulan.
5.2 ANTI NYERI PADA SARAF
1 gabapentin Hanya untuk kasus nyeri

neuropati dan hanya boleh
diresepkan oleh dokter
spesialis.
gabapentin kaps 100 mg

Alpentin 100 ACTA R Maks : 90 tab/bulan.
gabapentin kaps 300 mg

Gabapentin BERN
Alpentin 300 ACTA R Maks : 60 tab/bulan.
Nepatic DANK
2 pregabalin Hanya untuk kasus nyeri

neuropati dan hanya boleh
spesialis.
pregabalin kaps 50 mg
Pregex 50 AMAR
R Maks : 60 kaps/bulan.
Lyrica 50 PFIZ
Pregex 75 AMAR
Provelyn 75 KALB R Maks : 60 kaps/bulan.
Lyrica 75 PFIZ

Pregex 150 AMAR
Provelyn 150 KALB R Maks : 60 kaps/bulan.
Lyrica 150 PFIZ
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
5.3 OBAT YANG BEKERJA PADA SARAF LAINNYA

1 interferon beta-1-alfa Untuk relapsing remitting MS
dan tidak responsif terhadap
pengobatan dengan DMARD.
interferon beta- inj 22 mcg/0,5 mL, pfs 0,5

1-alfa mL
Rebif 22 MERC R Maks : 3 pfs/minggu
6 - ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
1 mebendazol
mebendazol tab kunyah 500 mg

Ora Cacingan BERN
6 - ANTIINFEKSI
2 pirantel pamoat
pirantel pamoat sir 125 mg/5 mL, btl 10 mL

Upixon BAYR
pirantel pamoat tab 125 mg

Pyrantel Pamoate KIFA
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 BETA LAKTAM
1 amoksisilin
amoksisilin sir kering 125 mg/5 mL, btl

60 mL
Amoxicillin Trihydrate BERN
R Maks : 7 hari.
Bintamox HEXP
amoksisilin sir kering 250 mg/5 mL, btl

60 mL
Yusimox Forte IFAR
R Maks : 7 hari.
Vibramox Forte PYRD
amoksisilin tab 500 mg

Amoxicillin Trihydrate KIFA
Amobiotic BERN R Maks : 10 hari.
Bintamox 500 HEXP
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
2 komb : amoksisilin,
asam klavulanat
6 - ANTIINFEKSI
komb (tiap 5 mL) :

amoksisilin 125 mg,
asam klavulanat
31,25 mg sir kering, btl 60 mL
Capsinat DS CAPR
Clavamox KALB R Maks : 2 btl/kasus.
Claneksi DS SANB
komb (tiap 5 mL)

: amoksisilin
250 mg, asam
klavulanat 62,5 mg sir, btl 60 mL
Claneksi Forte SANB R Maks : 2 btl/kasus.
komb : amoksisilin
500 mg, asam
klavulanat 125 mg tab
Co - Amoxiclav INFA
Capsinat 500 CAPR
Claneksi 500 SANB
3 ampisilin
ampisilin serb inj 1 g, vial

Ampicillin Sodium BERN
4 komb : ampisilin, Hanya jika terjadi resisten

sulbaktam terhadap pemberian ampisilin
tunggal.
komb : ampisilin
500 mg, sulbaktam
250 mg serb inj, vial
Bactesyn 500/250 KALB R Maks : 12 g ampisilin 8 g
Picyn BERN dan sulbaktam 4 g)/hari, maks
pemberian 14 hari.
komb : ampisilin
1.000 mg,
sulbaktam 500 mg serb inj, vial
Cinam SANB R Maks : 12 g ampisilin 8 g
Picyn BERN dan sulbaktam 4 g)/hari, maks
Bactesyn 1000/500 KALB pemberian 14 hari.
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
5 meropenem 1. Hanya untuk terapi lini
ketiga antara lain: infeksi
6 - ANTIINFEKSI
berat apendisitis dengan
peritonitis, infeksi
meningitis berat kecuali
yang disebabkan oleh
Streptococcus.
2. Pemeriksaan kultur harus
dilakukan jika bakteri
penyebab masih sensitif
terhadap antibiotik lini
1, maka meropenem
dihentikan dan diganti
dengan antibiotik yang
sesuai.
3. Tidak untuk profilaksis
bedah, kecuali bedah
jantung.
R Maks :
1) Febrile netropenia dosis 1-3
g/hari sampai ANC diatas
500/m3;
2) Sepsis & infeksi berat
lainnya dosis 1-3 g/hari
maks 7 hari.
meropenem serb inj 500 mg, vial

Meropenem KIFA
Meropenem BERN
meropenem serb inj 1 g, vial

Meropenem KIFA
Meropenem HEXP
Trihydrate
Meropenem BERN
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
6 komb : piperasilin, 1. Untuk infeksi sedang dan
tazobaktam berat pada pasien yang
6 - ANTIINFEKSI
resisten terhadap piperasilin

pada kasus: apendisitis,
infeksi kulit termasuk
selulitis, abses kutan
dan iskemia/infeksi kaki
karena diabetes melitus,
endometritis postpartum
atau penyakit inflamasi
pelvic, Community Acquired
Pneumoniae (hanya sedang
sampai berat).
2. Harus dibuktikan dengan
hasil kultur.
komb : piperasilin
4 g, tazobaktam
Tamicil ETHI
R Maks : 5 vial/hari
Tazocin PFIZ
6.2.2 TETRASIKLIN
1 doksisiklin Tidak digunakan untuk anak

usia < 6 tahun, ibu hamil dan
menyusui.
doksisiklin kaps 100 mg

Doxycycline Hyclate KIFA
2 tetrasiklin Tidak digunakan untuk anak

usia < 6 tahun, ibu hamil dan
menyusui.
tetrasiklin kaps 500 mg

Tetracycline HCl KIFA
3 tigesiklin Hanya digunakan untuk kasus

di ICU dengan infeksi berat
yang tidak dapat diatasi dengan
lini 1 antibiotik spektrum luas.
tigesiklin serb inj 50 mg, vial

Tygacil PFIZ R Maks : 4 vial/hari, maks
14 hari.
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
6.2.3 KLORAMFENIKOL
6 - ANTIINFEKSI
1 kloramfenikol Hati-hati penggunaan pada anak.
kloramfenikol susp 125 mg/5 mL, btl 60 mL

Chlorexol IFAR
Kalmicetine KALB
kloramfenikol kaps 250 mg

Chloramphenicol BERN
Grafacetin GRAF
Kalmicetine KALB
kloramfenikol kaps 500 mg

Chloramex ACTA
kloramfenikol serb inj 1 g, vial

Kloramfenikol APTK Hanya untuk infeksi
Salmonella typhi dan
Haemophillus influenzae.
2 tiamfenikol Hati-hati penggunaan pada anak.
tiamfenikol sir kering 125 mg/5 mL, btl

60 mL
Thiamphenicol BERN
Dionicol IFAR
tiamfenikol kaps 500 mg

Thiamphenicol BERN
Thianicol 500 DANK
6.2.4 KOTRIMOKSAZOL
1 kotrimoksazol (komb
: sulfametoksazol,
trimetoprim)
kotrimoksazol
(pediatrik) komb
(tiap 5 mL) :
sulfametoksazol
200 mg,
trimetoprim 40 mg sir, btl 60 mL
Cotrimoxazole IFAR
Sultrimmix BERN
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
kotrimoksazol
(dewasa) komb :
6 - ANTIINFEKSI
sulfametoksazol
400 mg,
trimetoprim 80 mg tab
Infatrim MOLA
Fasiprim IFAR
Sultrimmix BERN
kotrimoksazol
(forte) komb :
sulfametoksazol
800 mg,
trimetoprim 160 mg tab
Infatrim Forte MOLA
Fasiprim Forte IFAR
Sultrimmix DS BERN
6.2.5 MAKROLID
1 azitromisin 1. Pemberian jangka panjang

dan dosis besar dapat
menyebabkan ototoksik
dan hepatotoksik.
2. Hati-hati azitromisin
berpotensi memperpanjang
QT interval.
3. Tidak untuk infeksi virus.
azitromisin sir kering 200 mg/5 mL, btl 15 mL

Azithromycin BERN
R Maks : 2 btl/kasus, selama
Dihydrate
3 hari
Infimycin INFI
azitromisin tab 500 mg

Azithromycin NOVE
Dihydrate
R Maks : 1 tab/hari, selama
Azithromycin BERN
3 hari.
Dihydrate
Azitran HEXP
azitromisin serb inj 500 mg, vial

Infimycin INFI
R Maks : 1 vial/hari, selama
Zistic BERN
3 hari.
Zithromax IV PFIZ
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
2 eritromisin
6 - ANTIINFEKSI
eritromisin sir kering 200 mg/5 mL, btl 60 mL
Trovilon IFAR
eritromisin kaps 250 mg

Trovilon IFAR R Maks : 4 kaps/hari, selama
10 hari.
eritromisin kaps 500 mg

Duramycin PYRD R Maks : 4 kaps/hari, selama
10 hari.
3 klaritromisin Untuk eradikasi Helicobacter

pylory.
klaritromisin sir kering 125 mg/5 mL, btl 30 mL

Comtro DS COMB R Maks : 2 btl/kasus.

Abbotic ABBT R Maks : 2 btl/kasus.

Abbotic ABBT R Maks : 2 btl/kasus.
klaritromisin tab 500 mg

Orixal IFAR R Maks : 2 tab/hari, selama
Clarithromycin NOVE 14 hari.
4 klindamisin
klindamisin kaps 150 mg

Clindamycin HCl 150 NOVE R Maks : 4 tab/hari selama 5
Albiotin 150 KALB hari, kecuali toksoplasmosis
selama 6 minggu.
klindamisin kaps 300 mg

Clindamycin HCl 300 NOVE R Maks : 4 tab/hari selama 5
Albiotin 300 KALB hari, kecuali toksoplasmosis
selama 6 minggu.
6 roksitromisin
roksitromisin kaps 150 mg

Uplores SANB R Maks : 2 tab/hari, maks 10 hari.
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
7 spiramisin
6 - ANTIINFEKSI
spiramisin tab 500 mg

Spiramycin NOVE R Maks : 3 g/hari, selama 6
minggu.
6.2.6 AMINOGLIKOSIDA
1 amikasin Untuk kasus yang sudah

resisten dengan gentamisin.
amikasin inj 250 mg/2 mL, vial 2 mL

Mikaject 250 MBFA
Mikasin DANK
amikasin inj 500 mg/2 mL, vial 2 mL

Amikacin Sulfate ETHI
Mikasin DANK
2 gentamisin
gentamisin inj 40 mg/mL, amp 2 mL

Gentamicin INFA
Sagestam SANB
Salticin INTR
3 kanamisin Hanya diberikan pada kasus

TB kategori 2 (relaps, putus
obat atau gagal) dan diberikan
bila pasien telah resisten
terhadap streptomisin.
kanamisin serb inj 1 g, vial

Kanamisin APTK
4 streptomisin
streptomisin serb inj 1 g, vial

Streptomisin APTK
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
6.2.7 KUINOLON
6 - ANTIINFEKSI
1. Hati-hati pada pasien
dengan riwayat epilepsi
atau kondisi yang dapat
menyebabkan kejang,
defisiensi G6PD, miastenia
gravis (risiko eksaserbasi),
pasien gangguan ginjal,
pada wanita hamil dan ibu
menyusui.
2. Tidak diberikan pada pasien
usia < 18 tahun.
1 levofloksasin
levofloksasin tab 500 mg

Levofloxacin BERN
Hemihydrate
Levofloxacin KIFA R Maks : 14 hari.
Hemihydrate
Levofloxacin NOVE
levofloksasin inf 500 mg/100 mL, btl 100 mL

Levofloxacin BERN
Hemihydrate
R Maks : 1 btl/hari, maks
Levofloxacin HEXP
14 hari.
Hemihydrate
Levofloxacin IKAP
levofloksasin inf 750 mg/150 mL, bag 150 mL

Levoloxacin INFI
Hemihydrate
Levofloxacin NOVE R Maks : 1 bag/hari, maks
Hemihydrate 14 hari.
Levofloxacin HEXP
Hemihydrate
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
2 moksifloksasin Hanya dapat diberikan pada :
1. Pasien Community Acquired
6 - ANTIINFEKSI
Pneumoniae (CAP) yang

mempunyai komorbid
atau mempunyai riwayat
pemakaian antibiotik 3
bulan sebelumnya.
2. Terapi lini ketiga (dibuktikan
dengan uji resistensi).
moksifloksasin tab 400 mg

Moxicin AMAR
Moximed MEGA
21 hari.
Avelox BAYR
moksifloksasin inf 400 mg/250 mL, btl 250 mL

Moxifloxacin DAVA
Hydrochloride R Maks : 1 btl/hari, maks 5
Moxifloxacin HCl BERN hari.
Avelox BAYR
3 ofloksasin Untuk infeksi kulit, saluran

kemih, prostat, dan ginekologi.
ofloksasin tab 200 mg

Ofloxacin INFA R Maks : 2 tab/hari, maks
Ofloxacin NOVE pemberian 10 hari.
ofloksasin tab 400 mg

Ofloxacin NOVE
Rilox 400 PYRD
pemberian 10 hari.
Grafloxin 400 GRAF
4 siprofloksasin
siprofloksasin tab 500 mg

Ciprofloxacin HCl BERN
Monohydrate
Ciprofloxacin HCl HEXP
Floxigra 500 GRAF
siprofloksasin inf 200 mg/100 mL, btl 100 mL

Ciprofloxacin Lactate HEXP R Maks : 4 btl/hari.
Ciprofloxacin Lactate BERN
Monohydrate
Ciprofloxacin Lactate NOVE
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
6.2.8 SEFALOSFORIN
6 - ANTIINFEKSI
1 sefadroksil
sefadroksil sir kering 125 mg/5 mL, btl 60 mL

Cefadroxil BERN
Monohydrate
Cefadroxil IFAR
Monohydrate R Maks : 2 btl/kasus.
Cefadroxil HEXP
Monohydrate
Lostacef IFAR
sefadroksil sir kering 250 mg/5 mL, btl 60 mL

Cefadroxil BERN
Monohydrate
Lostacef 250 IFAR R Maks : 2 btl/kasus.
Cefadroxil NOVE
Monohydrate
sefadroksil kaps 500 mg

Cefadroxil BERN
Monohydrate
Cefadroxil HEXP
Monohydrate R Maks : 10 hari.
Dexadrox 500 DEXA
Librocef HEXP
Lexipron IFAR
2 sefaleksin
sefaleksin kaps 500 mg

Lexipron IFAR R Maks : 10 hari.
3 sefazolin Untuk profilaksis pada bedah.

Selama 24 jam.
sefazolin serb inj 1 g, vial

Cefazoline Sodium DAVA
Cefazol DANK
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
4 sefepim Diberikan kepada pasien
yang telah resisten dengan
6 - ANTIINFEKSI
antibiotik lain yang ada dalam

FOI (dibuktikan dengan hasil
uji resistensi).
sefepim inj 1 g, vial

Cefepime DAVA
R Maks : 2 vial/hari, maks
Cefepime MBFA
10 hari.
Cefepime HCl 1 G INFI
5 sefiksim
sefiksim sir kering 100 mg/5 mL, btl 30 mL

Cefixime Trihydrate BERN
Cefixime Trihydrate HEXP R Maks : 1 btl/kasus.
Helixim IFAR
sefiksim kaps 100 mg

Cefixime Trihydrate NOVE
Cefixime Trihydrate HEXP
R Maks : 10 hari.
Helixim IFAR
Befixim 100 DEXA
sefiksim kaps 200 mg

Cefixime Trihydrate BERN
Cefixime Trihydrate HEXP R Maks : 10 hari.
Befixim 200 DEXA
6 sefoperazon Dapat digunakan untuk

mengatasi infeksi pada pasien
yang mengalami penurunan
fungsi ginjal.
sefoperazon serb inj 1 g, vial

Cefoperazone BERN
Sodium
7 sefotaksim
sefotaksim serb inj 1 g, vial

Cefotaxime Sodium HEXP
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
8 sefpirom 1. Antibiotik lini ketiga
(reserved antibiotic)
6 - ANTIINFEKSI
2. Untuk demam neutropenia
karena penggunaan
kemoterapi atau radioterapi
sefpirom serb inj 1 g, vial

Cefrin DEXA
9 seftazidim 1. Terapi lini 3.

2. Diberikan kepada pasien
yang telah resisten dengan
antibiotik lain yang ada
dalam FOI (dibuktikan
dengan hasil uji resistensi).
seftazidim serb inj 1 g, vial

Ceftazidime BERN
Pentahydrate R Maks : 6 g/hari
Ceftazidime NOVE
10 seftriakson
seftriakson serb inj 1 g, vial

Ceftriaxone Sodium HEXP R Maks :
Ceftriaxone Sodium BERN - Infeksi : 1 g/hari.
Sesquaterhydrate - Infeksi berat : 2-4 g/hari.
11 sefuroksim
sefuroksim tab 250 mg

Zinnat 250 GLAX R Maks : 2 tab/hari, maks
7 hari.
sefuroksim tab 500 mg

Anbacim SANB R Maks : 2 tab/hari, maks
7 hari.
sefuroksim serb inj 750 mg, vial

Cefuroxime Sodium DAVA
sefuroksim serb inj 1 g, vial

Anbacim SANB
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
12 komb : sefoperazon,
sulbaktam
6 - ANTIINFEKSI
komb : sefoperazon
500 mg, sulbaktam
Cefoperazone INFI
Sodium - Sulbactam
Sodium R Maks : 8 vial/hari
Cefoperazone / HEXP
Sulbactam
6.2.9 GLIKOPEPTIDA
1 teikoplanin Hanya untuk MRSA atau

MRSE positif (dibuktikan
dengan hasil kultur).
teikoplanin inj 400 mg/mL, vial 3 mL

Vellanin NOVE
2 vankomisin Hanya untuk MRSA atau

MRSE positif (dibuktikan
dengan hasil kultur).
vankomisin serb inj 500 mg, vial

Vanconex AMAR
R Maks : 10 hari
Vancep PRAT
6.2.10 ANTI BAKTERI LAIN
1 fosfomisin Hanya untuk wanita hamil

trometamol dengan infeksi saluran kemih
(ISK) tanpa komplikasi dan
dibuktikan dengan hasil kultur.
fosfomisin granul 3 g, sachet

trometamol
Monuril ZAMB
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
2 komb : imipenem, Pemeriksaan kultur harus
silastatin dilakukan. Jika bakteri
6 - ANTIINFEKSI
penyebab masih sensitif
terhadap antibiotik lini
pertama, maka pemberian
dihentikan dan diganti dengan
antibiotik yang sesuai.
komb : imipenem serb inj, vial

500 mg, silastatin
500 mg
Imipenem - Cilastatin BERN
R Maks : 50 mg/kg BB/hari
Fiocilas INFI
atau 4 g/hari
Imiclast NOVE
3 linezolid 1. Hanya untuk MRSA

(Methicillin-resistant
Staphylococcus aureus).
2. Pemberian harus disertai
dengan hasil uji resistensi.
3. Digunakan untuk
tuberkulosis resistensi obat
(TBRO).
linezolid inj 600 mg/300 mL, polybag

300 mL
Kabizolid ETHI R Maks : 3 polybag/hari, maks
Zyvox IV PFIZ pemberian 14 hari
6.3 ANTITUBERKULOSIS
Pemilihan terapi tuberkulosis

mengikuti pedoman
penatalaksanaan tuberkulosis
di Indonesia.
1 etambutol
etambutol tab 500 mg

Ethambutol BERN
Rizatol BERN
Tibigon HEXP
Ethambutol HCl KIFA
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
2 isoniazid
6 - ANTIINFEKSI
isoniazid tab 100 mg

Isoniazid KIFA Dapat digunakan untuk profilaksis
TB pada anak dan TB laten HIV.
R Maks : 10 mg/kg BB, maks
6 bulan.
isoniazid tab 300 mg

Isoniazid KIFA R Maks : 1 tab/hari, maks 6
bulan.
3 pirazinamid
pirazinamid tab 500 mg

Pyrazinamide KIFA
Pyratibi IFAR
Siramid MERS
4 rifampisin
rifampisin tab 450 mg

Rifampicin BERN
Rifampicin KIFA
Rifabiotic BERN
Merimac 450 MERS
rifampisin tab 600 mg

Rifampicin BERN
Rifampicin KIFA
Rifabiotic BERN
5 komb : isoniazid,
vitamin B6
komb : isoniazid tab

400 mg, vit. B6
10 mg
Inoxin DEXA
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
6 komb : rifampisin,
isoniazid
6 - ANTIINFEKSI
komb : rifampisin
75 mg, isoniazid
50 mg tab dispersible
Pro TB 2 Kid PHAP Digunakan pada pengobatan
TB tahap lanjutan.
R Maks : 1 tab/5-8 kg BB,
maks 4 bulan tahap lanjutan,
pemberian setiap hari.
komb : rifampisin
150 mg, isoniazid
150 mg tab
RifaNH PRMS Digunakan pada pengobatan
Pro TB 2 PHAP TB tahap lanjutan.
R Maks :
- Kategori 1 : 1 tab/15 kg BB,
maks selama 4 bulan tahap
lanjutan pemberian 3x
seminggu.
- Kategori 2 : 1 tab/15 kg
BB, maks selama 5 bulan
tahap lanjutan, diberikan
bersamaan dengan
Etambutol, pemberian 3x
seminggu.
isoniazid,
pirazinamid
komb : rifampisin
75 mg, isoniazid
50 mg, pirazinamid
Pro TB 3 Kid PHAP Digunakan pada pengobatan
TB tahap awal.
R Maks : 1 tab/5-8 kg BB,
maks 2 bulan pertama,
pemberian setiap hari.
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
isoniazid,
6 - ANTIINFEKSI
pirazinamid,
etambutol
komb : rifampisin
150 mg, isoniazid
75 mg, pirazinamid
400 mg, etambutol
275 mg tab
Rifastar PRMS Digunakan pada pengobatan
Pro TB 4 PHAP TB tahap awal.
R Maks :
pertama.
pertama.
9 paket obat TB
paket obat TB
dewasa :
kotak 1 - komb :
rifampisin 150 mg,
isoniazid 75 mg,
pirazinamid 400 mg,
etambutol 275 mg
kotak 2 - komb : paket terdiri dari :
rifampisin 150 mg, kotak 1 : 6 blister @ 28 tab
isoniazid 150 mg kotak 2 : 6 blister @ 28 tab
Paket Stop TB KIFA
Kategori 1
paket obat TB anak :

kotak 1 - komb :
rifampisin 75 mg,
isoniazid 50 mg,
pirazinamid 150 mg
kotak 2 - Komb : paket terdiri dari :
rifampisin 75 mg, kotak 1 : 6 blister @ 28 tab
isoniazid 50 mg kotak 2 : 12 blister @ 28 tab
Paket Stop TB OAT KIFA
Anak
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
10 streptomisin
6 - ANTIINFEKSI
streptomisin serb inj 1 g, vial
Streptomisin APTK
6.4 ANTIFUNGI
1 flukonazol Untuk kandidiasis sistemik.
flukonazol kaps 150 mg

Fluconazole KIFA
R Maks : 1 kaps/hari selama
Kifluzol KIFA
7 hari.
Flucoral KALB
flukonazol inj 200 mg/100 mL, vial 100 mL

Fluconazole NOVE
Fluconazole BERN R Maks : 2 vial/hari.
Diflucan PFIZ
2 itrakonazol 1. Hati-hati interaksi obat

pada penggunaan bersama
obat lain.
2. Tidak boleh diberikan pada
pasien dengan gangguan
fungsi hati.
itrakonazol kaps 100 mg

Itraconazole BERN R Maks : 2 kaps/hari, maks
7 hari
3 ketokonazol 1. Hati-hati interaksi obat

pada penggunaan bersama
obat lain.
fungsi hati.
ketokonazol tab 200 mg

Ketoconazole HEXP
Mycazol ERLI
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
4 vorikonazol Hanya untuk :
1. Penggunaan di ICU.
6 - ANTIINFEKSI
2. Kasus aspergilosis yang

invasif (dibuktikan dengan
hasil kultur).
3. Digunakan atas
rekomendasi 2 dokter
spesialis.
4. Hanya boleh digunakan
jika pemberian antifungi
lain tidak menunjukkan
perbaikan dalam waktu 7
hari pemberian.
vorikonazol serb inj 200 mg, vial

Vfend PFIZ R Maks : 4 vial/hari.
5 griseofulvin
griseofulvin tab 125 mg

Griseofulvin KIFA
griseofulvin tab 500 mg

Griseofulvin DAVA
Rexavin 500 IFAR
6 mikafungin Untuk kasus kandidiasis

yang sudah resisten dengan
flukonazol (dibuktikan dengan
hasil kultur).
mikafungin serb inj 50 mg, vial

Mycamine 50 ASTE
mikafungin serb inj 100 mg, vial

Mycamine 100 ASTE
7 nistatin Untuk infeksi jamur oral.
nistatin susp 100.000 IU/mL, btl

12 mL
Nystatin BERN
Nocandis ERLI
R Maks : 2 btl selama 7 hari.
Fungatin FERR
Nymiko SANB
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
nistatin susp 100.000 IU/mL, btl 15 mL
Cazetin IFAR
R Maks : 2 btl selama 7 hari.
6 - ANTIINFEKSI
Nystatin NOVE
8 terbinafin Hati-hati:
1. pemberian pada anak.
2. pemberian lebih dari 6
minggu.
terbinafin tab 250 mg

Interbi 250 INTR R Maks : 1 tab/hari, maks 6
minggu.
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS
1 metronidazol
metronidazol susp 125 mg/5 mL, btl 60 mL

Farizol IFAR Untuk infeksi akibat bakteri
anaerob dan parasit lain.
R Maks : 2 minggu/kasus.
metronidazol tab 500 mg

Metronidazole BERN Untuk infeksi akibat bakteri
Molazol MOLA anaerob dan parasit lain.
R Maks : 2 minggu/kasus.
metronidazol inf 500 mg/100 mL, btl 100 mL

Metronidazole DAVA
Metronidazole IKAP R Maks : 3 btl/hari.
Metronidazole FINU
metronidazol ovula 500 mg

Vagizol KIFA R Maks : 3 ovula/hari, maks
5 hari.
2 komb : metronidazol,
nistatin
komb : metronidazol ovula

500 mg, nistatin
100.000 IU
Vagistin COMB
R Maks : 1 ovula/hari, selama
Neo Gynoxa KALB
10 hari.
Flagystatin AVEN
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
6.5.2 ANTIMALARIA
6 - ANTIINFEKSI
1 komb : artemeter, Terapi lini 1 untuk malaria P.

lumefantrin falciparum
komb : artemeter tab

20 mg, lumefantrin
120 mg
Komb: Artemether APTK R Maks : 24 tab/kasus
20 mg, Lumefantrin
120 mg
2 kuinin Untuk malaria cerebral dan

malaria berat.
kuinin tab 222 mg

Quinine KIFA
Kina KIFA
kuinin inj 25%, amp 2 mL

Kuinin APTK
3 primakuin Hanya untuk infeksi P. vivax.
primakuin tab 15 mg
Primakuin APTK
6.5.3 ANTIPROTOZOA GOLONGAN LAIN
1 pirimetamin
pirimetamin tab 25 mg
Primet KIFA
6.6 ANTI VIRUS

6.6.1 ANTI HERPES
1 asiklovir Hanya untuk :

1. herpes simplex
2. herpes zoster
3. varisela zoster
asiklovir tab 200 mg

Acifar 200 IFAR
Aciclovir NOVE
Aciclovir 200 KIFA
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
asiklovir tab 400 mg
Aciclovir HEXP
6 - ANTIINFEKSI
Virpes BERN
2 valasiklovir Hanya untuk :

1. herpes simplex.
2. herpes zoster.
3. varisela zoster.
valasiklovir tab 500 mg

Norus ERLI
Valvir ETHI R Maks : 6 tab/hari, maks
Inlacyl INFI pemberian 7 hari.
Inclovir 500 INTR
6.6.2 ANTI HEPATITIS
Hanya diberikan oleh KGEH

dan spesialis anak KGEH atau
pada Kondisi tanpa penyulit
dapat diberikan oleh dokter
spesialis penyakit dalam yang
telah mendapatkan pelatihan.
1 entekavir Entecavir dapat diberikan

dengan melampirkan :
1. Hasil pemberiksaan HBeAg.
2. Pemeriksaan ALT
meningkat 2x diatas batas
atas normal dalam 3 bulan,
atau
3. Histologi/transient
elastography atau AST
Platelet Ratio Index (APRI)
sesuai minimal dengan F2.
entekavir tab 0,5 mg

Entecavir HEXP
Monohydrate R Maks : 30 tab/bulan
TKV DANK
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
2 lamivudin 1. Lamivudin dapat
digunakan pada:
6 - ANTIINFEKSI
a. Pasien naif dengan DNA

VHB <2 x 108 IU/mL
dan ALT >2x batas atas
normal.
b. Lamivudin diteruskan
bila pada:
- minggu ke-4
mencapai DNA VHB
<2 x 103 IU/mL.
- minggu ke-24
mencapai DNA VHB
<2 x 102 IU/mL.
2. Lamivudin tidak boleh
diberikan pada pasien yang
sudah resisten terhadap
telbivudin, atau entekavir.
lamivudin tab 100 mg

Heplav KIFA R Maks : 30 tab/bulan
3 tenofovir 1. Tenofovir dapat digunakan

pada:
a. Pasien hepatitis B naif.
b. Pasien dengan hepatitis
B kronik dan sirosis.
2. Tenofovir tidak disarankan
diberikan pada pasien
hepatitis B dengan
gangguan ginjal.
tenofovir tab 25 mg
Hepbest INFA
R Maks: 30 tab/bulan
Tafnat SOHO
tenofovir tab 300 mg

Hepamed DIPA
R Maks : 30 tab/bulan
Kifovir KIFA
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
4 interferon α-2a 1. Digunakan bersama dengan
ribavirin pada pasien
6 - ANTIINFEKSI
dengan hepatitis C.
2. Untuk pasien hepatitis B
dengan HBeAg-positif dan
HBeAg-negatif.
3. Interferon tidak boleh
diberikan pada pasien
dengan:
a. sirosis dekompensata.
b. gangguan psikiatri.
c. sedang hamil.
d. penyakit autoimun aktif.
interferon α-2a inj 135 mcg/0,5 mL, pfs 0,5 mL

Pegasys 135 ROCH
interferon α-2a inj 180 mcg/0,5 mL, pfs 0,5 mL

Pegasys 180 ROCH
5 daklatasvir 1. Hati-hati adanya interaksi

obat-obatan yang bekerja
mempengaruhi enzim
CYP3A4.
2. Diberikan pada pasien
hepatitis C pada orang
dewasa > 18 tahun.
3. Diberikan dalam bentuk
kombinasi dengan
sofosbuvir,interferon α-2a
dan ribavirin.
daklatasvir tab 30 mg
Mydekla KIFA
daklatasvir tab 60 mg
Mydekla KIFA
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
6 sofosbuvir 1. Infeksi hepatitis C termasuk
pada pasien dengan
6 - ANTIINFEKSI
karsinoma hepatoselular
sesuai kriteria MILAN dan
pada pasien ko-infeksi
VHC/HIV-1.
2. Tidak digunakan sebagai
monoterapi, diberikan
dalam bentuk kombinasi
dengan ribavirin.
sofosbuvir tab 400 mg

Myhep KIFA R Maks : 30 tab/bulan
7 komb : sofosbuvir, Hanya untuk infeksi hepatitis C

velpatasvir
komb : sofosbuvir
400 mg,
velpatasvir 100 mg tab
Epclusa SOHO R Maks : 1 tab/hari
8 ribavirin 1. Untuk hepatitis C dapat

digunakan bersama dengan
interferon α-2a atau
daklatasvir atau sofosbuvir.
2. Tidak untuk hepatitis C
yang disertai sirosis.
ribavirin tab 200 mg

Ribavirin APTK
6.6.3 ANTI SITOMEGALOVIRUS (CMV)
Hanya untuk pasien

immunocompromised dengan
hasil pemeriksaan CD4 <
100 serta dibuktikan adanya
kelainan organik (retinitis
CMV/CMV serebral), selain
pada kasus HIV/AIDS
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
1 gansiklovir
6 - ANTIINFEKSI
gansiklovir inj 500 mg, vial 10 mL
Cymevene PYRD R Maks :
1. Terapi induksi : 10 mg/kg
BB/hari selama 14-21 hari.
2. Terapi Maintenance :
- 6 mg/kg BB/hari,
pemberian 5 hari/minggu,
atau
- 5 mg/kg BB/hari,
7 - ANTIMIGREN DAN VERTIGO

pemberian 7 hari/minggu.
2 valgansiklovir
valgansiklovir tab 450 mg

Valcyte ROCH R Maks :
1. Dosis induksi : 4 tab/hari
selama 21 hari.
2. Dosis maintenance : 2 tab/
hari.

7.1 ANTIMIGREN
1 flunarizin Hanya untuk profilaksis

migrain
flunarizin tab 5 mg
Flunarizine HCl BERN
R Maks : 1 tab/hari
Silum 5 MERS
flunarizin tab 10 mg
Silum 10 MERS R Maks : 1 tab/hari
2 komb : ergotamin, Untuk serangan migren akut

kafein
komb : ergotamin 1
mg, kafein 50 mg tab
Ergotamine Coffeine KIFA R Maks : 10 tab/minggu
3 topiramat
topiramat tab 25 mg
Topamax 25 JOHN R Maks : 60 tab/bulan
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
topiramat tab 50 mg
topiramat tab 100 mg

7.2 ANTIVERTIGO
1 betahistin Hanya untuk sindrom meniere.
betahistin tab 6 mg
Lexigo MOLA
Meristin ERLI R Maks : 6 tab/hari
Vastigo 6 DEXA
betahistin tab 8 mg
8 - ANTIPARKINSON
Vertikaf KIFA
R Maks : 6 tab/hari
Betaserc ABBT
betahistin tab 12 mg
Merislon EISA R Maks : 3 tab/hari
betahistin tab 24 mg
Vertikaf KIFA
R Maks : 2 tab/hari
Betaserc ABBT
8 - ANTIPARKINSON
1 komb : levodopa,
benserazid
komb : levodopa
100 mg, benserazid
25 mg tab
Leparson DEXA
R Maks : 8 tab/hari
Levoben MERS
komb : levodopa
100 mg, benserazid
Madopar ROCH R Maks : 8 tab/hari
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
2 komb : levodopa, Tidak digunakan sebagai terapi
karbidopa, entekapon awal pada parkinson
8 - ANTIPARKINSON
komb : levodopa
100 mg, karbidopa
25 mg, entekapon
200 mg tab
Stalevo IMCO R Maks : 8 tab/hari
3 pramipeksol 1. Sebagai terapi awal pada

penderita parkinson usia
dibawah 50 tahun
2. Titrasi dosis disesuaikan
dengan respon pasien
terhadap dosis obat yang
diberikan
pramipeksol tab 0,125 mg

Pramivex 0,125 NOVE
R Maks : 3 tab/hari
Sifrol 0,125 BOEH
pramipeksol tab 0,25 mg

Pramivex 0,25 NOVE
R Maks : 3 tab/hari
Sifrol 0,25 BOEH
pramipeksol tab ER 0,375 mg

Pramifrol ER 0,375 SOHO
R Maks : 12 tab/hari
Sifrol ER 0,375 BOEH
pramipeksol tab ER 0,75 mg

Pramifrol ER 0,75 SOHO
R Maks : 6 tab/hari
Sifrol ER 0,75 BOEH
4 rivastigmin 1. Demensia ringan hingga

sedang pada penyakit
alzheimer atau parkinson.
2. Monitoring setelah 14 hari
penggunaan obat.
rivastigmin patch 4,6 mg/24 jam

Exelon Patch 5 NOVA R Maks : 1 patch/hari
rivastigmin patch 9,5 mg/24 jam

Exelon Patch 10 NOVA R Maks : 1 patch/hari
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
5 ropinirol Perlu dilakukan penyesuaian
dosis setiap minggu untuk
8 - ANTIPARKINSON
mendapatkan dosis yang

tepat.
ropinirol tab lepas lambat 2 mg

Requip PD 24 Hour 2 GLAX R Maks : 1 tab/hari


9 - ANTIMIASTENIA GRAVIS
6 triheksifenidil
triheksifenidil tab 2 mg
Trihexyphenidyl INFA
Hexymer 2 MERS
9 - ANTIMIASTENIA GRAVIS
1 piridostigmin Hanya dapat diresepkan

dengan persetujuan dokter
10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH
spesialis saraf
piridostigmin tab 60 mg
Mestinon TMIN R Maks : 4 tab/hari

10.1 ANTIANEMIA
1 asam folat
asam folat tab 0,4 mg

Starfolat DEXA
asam folat kapl 1 mg

Anelat IFAR
Anemolat PHAP
asam folat tab 5 mg

Vitafol DIPA
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
2 low molecule ferri 1. Hanya untuk kasus dialisis
sucrose dengan defisiensi zat besi

dan kadar Hb < 10 g/dL.
2. untuk kasus anemia yang
membutuhkan terapi zat
besi secara cepat dan
tidak dapat diatasi dengan
pemberian oral pada kadar
ferritin <20 mcg//L dan
serum iron (SI) <50 mcg/dL
atau HB <9 g/dL.
low molecule ferri

sucrose inj 20 mg/mL, amp 5 mL
Ferion INFI
Dialifer NOVE
Nefrofer KALB
3 sianokobalamin
(vitamin B12)
sianokobalamin tab 50 mcg

(vitamin B12)
Vitamin B12 KIFA
4 ferro sulfat
ferro sulfat drop 50 mg/mL, btl 30 mL

Maltofer COMB R Maks : 1 btl/kasus
ferro sulfat sir 50 mg/5 mL, btl 150 mL

Maltofer COMB R Maks : 1 btl/kasus
ferro sulfat tab kunyah 100 mg

Maltofer Chew COMB R Maks : 1 tab/hari, maks
30 hari
5 komb: fe, asam folat
komb : fe 60 mg,
asam folat 0,4 mg tab kunyah
Tablet Tambah Darah PHAP
Tablet Tambah KIFA
30 hari
Darah Neo
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
komb : fe 100 mg,
asam folat 0,35 mg tab kunyah
Maltofer Fol COMB Hanya untuk wanita hamil

30 hari
10.2 OBAT YANG MEMPENGARUHI KOAGULASI
1 anagrelid 1. Harus dibuktikan adanya

thrombositemia dan hasil
(+) pada pemeriksaan JAK2
(Janus Kinase 2).
2. Hanya diresepkan oleh
dokter spesialis KHOM.
anagrelid kaps 0,5 mg

Thromboreductin COMB
2 antitrombin III 1. Hanya digunakan

pada kasus sepsis dan
DIC (Disseminated
Intravascular Coagulation)
dengan kadar Antitrombin
III < 70%.
2. Hanya diresepkan oleh
dokter spesialis KHOM.
antitrombin III inj 50 IU/mL, vial 10 mL

Kybernin DEXA R Maks : 250 IU/kg BB/hari
3 asam traneksamat Hanya untuk fibrinolisis lokal,

menoragia.
asam traneksamat tab 500 mg

Lexatrans 500 MOLA
Nexa 500 DANK
Nexitra IFAR
Kalnex KALB
asam traneksamat inj 50 mg/mL, amp 5 mL

Tranexamic Acid NOVE Untuk perdarahan masif atau
Asam Traneksamat MBFA berpotensi perdarahan >
Kalnex KALB 600 mL.
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
asam traneksamat inj 100 mg/mL, amp 5 mL
Tranexamic Acid BERN Untuk perdarahan masif atau

Asam Traneksamat HEXP berpotensi perdarahan >
Kalnex KALB 600 mL.
4 dabigatran eteksilat 1. Untuk pencegahan

VTE (Venous Thrombo
Embolism) dan DVT (Deep
Vein Thromboembolism)
pada hip and knee
replacement.
2. Tidak untuk kasus SPAF
(Stroke Prevention in Atrial
Fibrillation).
dabigatran eteksilat kaps 75 mg

Pradaxa 75 BOEH R Maks : 60 kaps/bulan
dabigatran eteksilat kaps 110 mg

Pradaxa 110 BOEH R Maks : 60 kaps/bulan
5 enoksaparin sodium “Bahan dasar terbuat dari babi"

Untuk tromboemboli dan
sindrom koroner akut.
enoksaparin sodium inj 10.000 IU/mL, pfs 0,2 mL

Lovenox AVEN R Maks : 2 pfs/hari.


6 fondaparinuks
fondaparinuks inj 5 mg/mL, pfs 0,5 mL

Forixtra DANK Tromboemboli.
Diviti DEXA R Maks : 1 pfs/hari.
fondaparinuks inj 2,5 mg/0,5 mL, pfs 0,5 mL

Arixtra TANA Tromboemboli dan Sindrom
Koroner Akut.
R Maks : 1 pfs/hari.
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
7 fibrinogen Hanya untuk kasus/tindakan
konsentrat, faktor bedah.
koagulasi XIII,
Human Thrombin
fibrinogen inj, combiset 1 mL

konsentrat, faktor
koagulasi XIII,
Human Thrombin
Beriplast P Combi- DEXA
Set 1 mL
8 heparin, Na
heparin, Na inj 5000 IU/mL, vial 5 mL

Inviclot PRAT R Maks : Dosis sesuai dengan
Hepagusan SANB target APTT (maks 20.000-
40.000 IU/hari).
heparin, Na gel 200 IU/g, tube 20 g

Thromecon NOVE R Maks : 1 tube/kasus.
9 oktreotid
oktreotid inj 0,1 mg/mL, amp 1 mL

Sandostatin NOVA Hanya untuk kasus
Pendarahan Esophageal
Varices.
R Maks : 25 mcg/jam selama
5 hari.
10 edoksaban 1. Untuk DVT dan PE

(Pulmonary Embolism)
pada dewasa setelah 5-10
hari setelah initial terapi
dengan antikoagulan
parenteral.
2. Untuk NVAF (Nonvalvular
Atrial Fibrilation) dengan
CHARD score ≥ 2.
edoksaban tab 30 mg
Lixiana KALB R Maks : 30 tab/bulan
edoksaban tab 60 mg
Lixiana KALB R Maks : 30 tab/bulan
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
11 faktor koagulasi II, Hanya untuk perioperatif pada
faktor koagulasi VII, pasien yang mendapat terapi

faktor koagulasi IX, warfarin.
faktor koagulasi X
faktor koagulasi
II (280-760 IU),
faktor koagulasi
VII (180-480
IU), faktor
koagulasi IX (500
IU),
faktor koagulasi
X (360-600 IU) serb inj 500 IU, vial
Octaplex 500 SAPH
12 rivaroksaban
rivaroksaban tab 10 mg
Xarelto BAYR Untuk pencegahan VTE (Venous
Thrombo Embolism) dan DVT
(Deep Vein Thromboembolism)
pada hip and knee replacement.
R Maks : 30 tab, pascaoperasi.
Xarelto BAYR 1. Untuk terapi DVT dan VTE.
2. Untuk SPAF non valvular
dengan nilai CHADS2 score
≥ 2.
3. Diresepkan oleh dokter
spesialis.
R Maks :
1. DVT dan VTE: 2 tab/hari,
selama 21 hari.
2. SPAF non valvular : 30 tab/
bulan.
Xarelto BAYR 1. Untuk terapi DVT dan VTE.
2. Untuk SPAF non valvular
dengan nilai CHADS2 score
≥ 2.
3. Diresepkan oleh dokter
spesialis.
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
13 somatostatin Hanya untuk kasus pendarahan
varises esofagus akut.
somatostatin serb inj 3 mg, vial

Somanovell NOVE
R Maks : 3,5 mcg/kg BB/jam,
Somatostatin COMB
maks pemberian 5 hari.
Lyomark
14 terlipresin asetat 1. Untuk kasus pendarahan

varises esofagus akut.
2. Diberikan dalam 24
jam pertama dengan
mengutamakan proses
penghentian bleeding
secara endoskopi.
terlipresin asetat serb inj 1 mg, vial

Terlipin DEXA
Glypressin FEPI
15 fitomenadion
(vitamin K1)
fitomenadion
(vitamin K1) tab 10 mg
Vitamin K APTK
R Maks : 3 tab/hari.
(Fitomenadion)
fitomenadion
(vitamin K1) inj 2 mg/mL, amp 1 mL
Phytomenadione HEXP
Phyfion Injeksi INFI Untuk bayi baru lahir .
Phydion BERN R Maks : 1 amp/kasus.
Neo K COMB
fitomenadion
(vitamin K1) inj 10 mg, amp 1 mL
Vitamin K APTK
(Fitomenadion)
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
16 warfarin Untuk pencegahan dan terapi
tromboembolism.

Pemberian harus dihentikan
5-7 hari sebelum operasi.
warfarin tab 2 mg
Notisil 2 NOVE R Maks : Dosis harian sesuai
Simarc 2 PRAT dengan INR (2-3).
warfarin tab 5 mg
Notisil 5 NOVE Tidak diberikan sebagai dosis
awal.
R Maks : Dosis harian sesuai
dengan INR (2-3)
10.3 HEMATOPOIETIK
1 eltrombopag 1. Untuk trombositopenia

pada pasien Idiopathic
Thrombocytopenic
Purpura (ITP) kronik yang
tidak respons terhadap
terapi kortikosteroid,
imunoglobulin atau
splenektomi.
2. Hanya digunakan untuk
pasien ITP yang memiliki
risiko tinggi untuk terjadinya
perdarahan (Trombosit <
30.000/mm3).
3. Obat diberikan dengan target
trombosit > 30.000/mm3.
eltrombopag tab 25 mg
Rebozet 25 NOVA R Maks : 1 tab/hari, maks
14 hari
eltrombopag tab 50 mg
Rebozet 50 NOVA R Maks : 1 tab/hari, maks
14 hari
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
2 eritropoetin-alfa
eritropoetin-alfa inj 2.000 IU/0,5 mL, pfs 0,5 mL

Epodion 2.000 INFI Hanya untuk :
Epotrex-NP 2.000 NOVE 1. Pasien yang sudah
Eporon 2.000 COMB menjalani HD lebih dari 3
bulan
(sesuai kesepakatan Mandiri
Inhealth dengan institusi)
2. Pasien gagal ginjal kronik
Dengan persyaratan :
1. Kadar Hb < 10 g/dL (terapi
awal) dan < 10-12 g/dL
(terapi maintenance)
2. Kadar besi normal (SI > 60
mcg/dL) dan/atau indeks
saturasi besi (SI/TIBC x
100%) > 20%
R Maks : 50-100 IU/kg BB
diberikan maks 2x seminggu
eritropoetin-alfa inj 2.000 IU/mL, pfs 1 mL

Renogen ETAN Hanya untuk :
Hemapo 2000 KALB 1. Pasien yang sudah
menjalani HD lebih dari 3
bulan
100%) > 20%
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)

Eporon 3.000 COMB 1. Pasien yang sudah
bulan
100%) > 20%

Hemapo 3000 KALB 1. Pasien yang sudah
bulan
100%) > 20%
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
1. Pasien yang sudah

bulan
100%) > 20%

bulan
100%) > 20%
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
Epodion 10.000 INFI 1. Hanya untuk pasien

Epotrex-Np 10.000 NOVE kanker yang mengalami
anemia pada penggunaan
kemoterapi yang
myelosupresif, dengan
kadar Hb < 10 g/dL.
2. Hanya boleh diresepkan oleh
KHOM atau KGH atau
Spesialis Penyakit Dalam
yang bersertifikasi.

Eprex 40.000 JOHN 1. Hanya untuk pasien
kanker yang mengalami
anemia pada penggunaan
kemoterapi yang
myelosupresif, dengan
kadar Hb < 10 g/dL.
2. Hanya boleh diresepkan oleh
KHOM atau KGH atau
Spesialis Penyakit Dalam
yang bersertifikasi.
3 darbepoetin - alfa
darbepoetin - alfa inj 20 mcg/0,5 ml, pfs 0,5 ml

Nesp 20 DEXA Hanya untuk:
1. Pasien yang sudah menjalani
HD lebih dari 3 bulan
100%) > 20%
R Maks :
- pasien hemodialisis: 20 -
60 mcg/minggu
- pasien tidak menjalani
dialisis: 30 - 120 mcg
setiap 2 minggu
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)

bulan
100%) > 20%
R Maks :
60 mcg/minggu
setiap 2 minggu

bulan
100%) > 20%
R Maks :
60 mcg/minggu
setiap 2 minggu
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN
11.1 ANTISEPTIK

1 feracrylum
feracrylum lar 1%, btl 100 mL

Hemolok Solution DEXA R Maks : 1 btl/kasus
feracrylum gel 1%, tube 15 g

Hemolok Gel DEXA R Maks : 1 tube/kasus
2 kalium permanganat
kalium permanganat serb, kantong 5 g

Kalium APTK Encerkan menggunakan air
Permanganat dengan perbandingan 1 : 10.000
3 komb : Aloe Vera

Extr, Sodium
Hyaluronate,
Glycyrhettinic Acid,
Polyvinypyrrolidone
(PVP)
komb : Aloe Vera

Extr, Sodium
Hyaluronate,
Glycyrhettinic Acid,
Polyvinypyrrolidone
(PVP) gel, tube 8 mL
Aloclair Plus Gel HEXP R Maks : 1 tube/kasus
4 octenidine
dihydrochloride
octenidine
dihydrochloride cairan 0,1%, spray 50 mL
Octadin INFI R Maks : 2 btl/kasus
octenidine
dihydrochloride cairan 0,1%, btl 50 mL
Octedine IKAP R Maks : 2 btl/kasus
octenidine
dihydrochloride gel 0,1%, tube 20 g
Octenic MBFA R Maks : 2 tube/kasus
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
3 povidon iodin
povidon iodin lar. 10%, btl 30 mL

Povidone Iodine 30 KIFA
povidon iodin lar. 10%, btl 60 mL

Povidone Iodine 60 KIFA
Molexdine MOLA
Antiseptic Solution
11.2 DESINFEKTAN
1 etanol
etanol 70% lar. 70%, btl 100 mL

Molex Alkohol 70% MOLA
12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH

12.1 DIURETIK
1 furosemid
furosemid tab 40 mg
Furosemide KIFA
Furosemide INFA
furosemid inj 10 mg/mL, amp 2 mL

Furosemide INFA
Edemin IKAP
2 hidroklorotiazid
hidroklorotiazid tab 25 mg
Hydrochlorothiazide KIFA R Maks : 30 tab/bulan
3 indapamid 1. Tidak sebagai terapi lini

pertama
2. Tidak digunakan sebagai
monoterapi
indapamid tab lepas lambat 1,5 mg

Natrilix SR SERV R Maks : 30 tab/bulan
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
4 manitol

manitol inf 20%, btl 250 mL
Otsu - Manitol 20 OTSU R Maks : 2 btl/hari
manitol inf 20%, btl 500 mL

Mannitol FINU
Infusan M-20 SANB R Maks : 2 btl/hari
Otsu - Manitol 20 OTSU
5 spironolakton
spironolakton tab 25 mg
Spironolactone 25 OTTO
Carpiaton 25 PRAT R Maks : 30 tab/bulan
Spirola 25 DANK
spironolakton tab 100 mg

Spironolactone 100 OTTO
Carpiaton 100 PRAT R Maks : 30 tab/bulan
Spirola 100 DANK
6 tolvaptan 1. Hanya untuk gagal jantung

atau SIADH (Syndrome of
Inappropriate Antidiuretic
Hormone Secretion) dengan
kadar natrium < 125 mEq.
2. Resistensi diuretik yang
ditandai dengan pemberian
diuretik, namun diuresis
masih < 1 cc/kg BB/jam
3. Hanya untuk pasien rawat
inap
4. Evaluasi penggunaan 1
minggu
tolvaptan tab 15 mg
Samsca OTSU R Maks : 4 tab/hari selama
7 hari
12.2 OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT
1 doksazosin
doksazosin tab 2 mg
Cardura 2 PFIZ R Maks : 30 tab/bulan
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
2 dutasterid
dutasterid kaps lunak 0,5 mg

Dutasteride NOVE
R Maks : 30 kaps lunak/bulan
Avodart GSKI
3 finasterid Hanya untuk benign prostatic

hyperplasia (BPH) sedang
sampai berat
finasterid tab 5 mg
Prostacom COMB R Maks : 30 tab/bulan
4 silodosin Untuk benign prostatic

hyperplasia (BPH)
silodosin tab 4 mg
Urief EISA R Maks : 60 tab/bulan
5 tamsulosin
tamsulosin tab dispersible 0,2 mg

Harnal D ASTE R Maks : 30 tab/bulan
tamsulosin tab lepas lambat 0,4 mg

Prostam SR NOVE
Harnal Ocas ASTE
6 terazosin Untuk hipertropi prostat

dengan hipertensi
terazosin tab 1 mg
Hytroz 1 DEXA R Maks : 30 tab/bulan
terazosin tab 2 mg
Hytroz 2 DEXA R Maks : 30 tab/bulan
12.3 OBAT UNTUK SALURAN KEMIH
1 asam pipemidat
asam pipemidat tab 400 mg

Urinter INTR
Urotractin SANB
pemberian 14 hari
Urixin ABBT
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
2 desmopresin 1. Diabetes insipidus
2. Enuresis dewasa (usia > 12

tahun)
desmopresin tab 0,1 mg

Minirin 0,1 ABBT R Maks : 3 tab/hari selama
30 hari
desmopresin tab 0,2 mg

Minirin 0,2 ABBT R Maks : 3 tab/hari selama
30 hari
3 fenazopiridin 1. Hanya untuk nyeri pada

saluran kemih
2. Tidak boleh diberikan
berulang
fenazopiridin tab 100 mg

Nexurin NOVE
R Maks : 6 tab/hari
Urogetix TMIN
4 imidafenasin 1. Untuk indikasi Overactive

Bladder (OAB) atau
Inkontinensia tipe
Desakan (Urge Urinary
Incontinence)
2. Hanya boleh diresepkan
oleh dokter spesialis
urologi atau dokter
spesialis uroginekologi.
3. Evaluasi keberhasilan
pengobatan setelah 3
bulan pengobatan. Apabila
tidak ada perbaikan,
maka pengobatan harus
dihentikan.
imidafenasin tab 0,1 mg

Uritos EISA R Maks : 60 tab/bulan
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
5 mirabegron 1. Untuk indikasi Overactive
Bladder (OAB) atau
Inkontinensia tipe
Desakan (Urge Urinary
Incontinence)
urologi atau dokter
spesialis uroginekologi.
tidak ada perbaikan,
maka pengobatan harus
dihentikan.
mirabegron tab lepas lambat 50 mg

Betmiga ASTE R Maks : 30 tab/bulan
6 solifenasin 1. Untuk indikasi Overactive

Bladder (OAB) atau
Inkontinensia tipe Desakan
(Urge Urinary Incontinence)
oleh dokter spesialis urologi
atau dokter spesialis
uroginekologi.
tidak ada perbaikan, maka
pengobatan harus dihentikan.
solifenasin tab 5 mg
Vesicare 5 ASTE R Maks : 30 tab/bulan
solifenasin tab 10 mg
Vesicare 10 ASTE R Maks : 30 tab/bulan
7 asam hialuronat
asam hialuronat inj 40 mg/mL, btl 50 mL

Cystistat DIPA R Maks : 1 btl/minggu
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
13 - HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETES PARENTERAL DAN
KONTRASEPSI
13 - HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETES PARENTERAL DAN KONTRASEPSI

13.1 ANTIDIABETES ORAL
13.1.1 SULFONIL UREA
1 gliklazid
gliklazid tab lepas lambat 60 mg

Fonylin MR FERR
Diamicron MR 60 SERV
gliklazid tab 80 mg
Glucodex DEXA
Gored BERN
2 glikuidon Untuk pasien DM Tipe 2

dengan gangguan fungsi ginjal
ringan sampai berat
glikuidon tab 30 mg
Glurenorm BOEH R Maks : 120 tab/bulan
3 glimepirid
glimepirid tab 1 mg
Glimepiride HEXP
Glimepiride 1 KIFA R Maks : 30 tab/bulan
Diaversa 1 DEXA
glimepirid tab 2 mg
Glimepiride 2 OTTO
Glimepiride HEXP R Maks : 30 tab/bulan
Diaversa 2 DEXA
glimepirid tab 3 mg
Glimepiride 3 OTTO
Glimepiride HEXP
Diaversa 3 DEXA
Metrix 3 KALB
glimepirid tab 4 mg
Glimepiride HEXP
Diaversa 4 DEXA R Maks : 30 tab/bulan
Metrix 4 KALB
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
4 glipizid
glipizid tab lepas lambat 5 mg

Glucotrol XL 5 PFIZ R Maks : 30 tab/bulan
glipizid tab lepas lambat 10 mg

Glucotrol XL 10 PFIZ R Maks : 60 tab/bulan
13.1.2 BIGUANID
1 metformin Tidak diberikan untuk pasien

dengan eGFR <60 mL/menit.
metformin tab 500 mg

Metformin HCl BERN
Metformin HCl HEXP R Maks : 120 tab/bulan
Glucotika 500 IKAP
metformin tab 850 mg

Metformin HCl BERN
Glucotika 850 IKAP
metformin tab lepas lambat 500 mg

Glumin XR FERR
Nevox XR KALB R Maks : 30 tab/bulan
Glucophage XR 500 MERC
metformin tab lepas lambat 750 mg

Glumin XR FERR
metformin tab lepas lambat 1.000 mg

Glumin XR FERR
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
13.1.3 ALFA GLUKOSIDASE INHIBITOR

1 akarbose 1. Tidak diberikan pada pasien
yang baru terdiagnosa
diabetes (early diabetes)
2. Sebagai terapi tambahan
pada pemberian metformin
atau sulfonilurea
akarbose tab 50 mg
Glubose FERR
Acarbose PRAT R Maks : 90 tab/bulan
Glucobay BAYR
13.1.4 TIAZOLIDINDION
1 pioglitazon Tidak diberikan pada pasien :

1. Gagal jantung
2. Edema karena sebab lain
3. Riwayat keluarga bladder
cancer
pioglitazon tab 15 mg
Pioglitazone HCl 15 OTTO
Deculin 15 DEXA
Pionix 15 DANK
Actos 15 TAKE
pioglitazon tab 30 mg
Pioglitazone HCl 30 OTTO
Deculin 30 DEXA
Pionix 30 DANK
Actos 30 TAKE
13.1.5 DIPEPTIDYL PEPTIDASE-4 (DPP-4) INHIBITOR
1 linagliptin 1. Tidak diberikan pada pasien

atau sulfonilurea
linagliptin tab 5 mg
Trajenta BOEH R Maks : 30 tab/bulan
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
2 sitagliptin 1. Tidak diberikan pada pasien

atau sulfonilurea
sitagliptin tab 50 mg
Januvia 50 MSDI R Maks : 30 tab/bulan
sitagliptin tab 100 mg

Januvia 100 MSDI R Maks : 30 tab/bulan
3 vildagliptin 1. Tidak diberikan pada pasien

atau sulfonilurea
vildagliptin tab 50 mg
Vildi DEXA
Galvus NOVA
13.1.6 ANTIDIABETES ORAL KOMBINASI
1 komb : metformin, 1. Tidak diberikan sebagai

glibenklamid initial therapy
2. Hanya dapat diberikan pada
pasien yang telah stabil
pada pemberian dosis
tunggal-tunggalnya
3. Hasil pemeriksaan HbA1C >
7%
4. Tidak diberikan untuk
pasien dengan eGFR <60
mL/menit.
komb : metformin
500 mg,
glibenklamid 2,5 mg tab
Glucovance 500/2,5 MERC R Maks : 60 tab/bulan
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
glimepirid initial therapy

tunggal-tunggalnya
7%
mL/menit.
komb : metformin
500 mg, glimepirid
2 mg tab
Velacom Plus 2/500 NOVE R Maks : 60 tab/bulan

linagliptin initial therapy
tunggal-tunggalnya
7%
mL/menit.
komb : metformin
500 mg, linagliptin
2,5 mg tab
Trajenta Duo BOEH R Maks : 60 tab/bulan
2,5/500
Komb : metformin
850 mg, linagliptin
2,5 mg tab
2,5/850
Komb : metformin
1.000 mg,
linagliptin 2,5 mg tab
2,5/1.000
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
sitagliptin initial therapy

tunggal-tunggalnya
7%
mL/menit.
komb : metformin
500 mg, sitagliptin
50 mg tab
Janumet 500/50 MSDI R Maks : 60 tab/bulan
komb : metformin
1.000 mg,
sitagliptin 50 mg tab
Janumet 1.000/50 MSDI R Maks : 60 tab/bulan

vildagliptin initial therapy
tunggal-tunggalnya
7%
mL/menit.
komb : metformin
500 mg,
vildagliptin 50 mg tab
Galvusmet 50/500 NOVA R Maks : 60 tab/bulan
komb : metformin
850 mg,
vildagliptin 50 mg tab
Galvusmet 50/850 NOVA R Maks : 60 tab/bulan
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
13.1.7 SODIUM-GLUCOSE COTRANSPORTER 2 (SGLT2) INHIBITOR

Hati-hati terhadap risiko
diabetic ketoacidosis (DKA)
1 dapagliflozin 1. Tidak diberikan pada pasien

(early diabetes)
atau sulfonilurea
dapagliflozin tab 5 mg
Forxiga 5 ASCA R Maks : 30 tab/bulan
dapagliflozin tab 10 mg
Forxiga 10 ASCA R Maks : 30 tab/bulan
2 empagliflozin 1. Tidak diberikan pada pasien

(early diabetes)
atau sulfonilurea
empagliflozin tab 10 mg
Jardiance 10 BOEH R Maks : 30 tab/bulan
empagliflozin tab 25 mg
Jardiance 25 BOEH R Maks : 30 tab/bulan
13.2 ANTIDIABETES PARENTERAL

13.2.1 INSULIN
1 human insulin
human insulin inj 100 IU/mL, penfill 3 mL
Actrapid HM Penfill NOVO
2 analog insulin
insulin basal
Ezelin KALB inj 100 IU/mL, prefilled pen 3 mL
Lantus Solostar Pen AVEN inj 100 IU/mL, solostar pen 3 mL
Sansulin Log-G SANB inj 100 IU/mL, cartridge 3 mL
Basaglar ELLY inj 100 IU/mL, kwikpen 3 mL
Levemir NOVO inj 100 IU/mL, flexpen 3 mL
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
insulin basal
Lantus XR AVEN inj 300 IU/mL, prefilled pen
1,5 mL
insulin prandial
Apidra AVEN inj 100 IU/mL, solostar pen 3 mL
Novorapid NOVO inj 100 IU/mL, flexpen 3 mL
Humalog Kwikpen ELLY inj 100 IU/mL, kwikpen 3 mL
insulin campuran
Novomix 30 NOVO inj 100 IU/mL, flexpen 3 mL
Humalog Mix 25 ELLY inj 100 IU/mL, kwikpen 3 mL
Kwikpen
3 komb : insulin
glargine, lixisenatide
komb (tiap mL) :

insulin glargine
100 IU, lixisenatide
33 mcg inj, prefilled pen 3 mL
Soliqua AVEN R Maks : 5 prefilled pen/bulan
komb (tiap mL) :

insulin glargine
100 IU, lixisenatide
50 mcg inj, prefilled pen 3 mL
Soliqua AVEN R Maks : 5 prefilled pen/bulan
13.2.2 GLP-1 Receptor Agonist
1 liraglutid 1. Hanya untuk pasien DM

tipe II dan tidak diberikan
untuk pasien diabetes
ketoasidosis
pada pemberian obat DM
yang lain
liraglutid inj 6 mg/mL, flexpen 3 mL

Victoza NOVO R Maks : 3 flexpen/bulan
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
13.3 HORMON REPRODUKSI DAN KONTRASEPSI

13.3.1 HORMON REPRODUKSI
1 allylestrenol Abortus imminens yang

disertai dengan defisiensi
progresteron (hasil
pemeriksaan kadar hormon
progresteron)
allylestrenol tab 5 mg
Preabor CAPR
2 dienogest Hanya untuk kasus

endometriosis
dienogest tab 2 mg
Visanne BAYR R Maks : 30 tab/bulan
3 dydrogesterone Hanya untuk pasien defisiensi

progesteron
dydrogesterone tab 10 mg
Duphaston ABBT R Maks : 42 tab/bulan
4 estrogen konjugasi
estrogen konjugasi kapl 0,625 mg, strip 28 kapl

Esthero 0,625 SUNT R Maks : 1 strip selama 28 hari
5 komb : estradiol 1. Untuk climateric syndrome

valerat, norgestrel 2. Lakukan evaluasi setelah
3-6 bulan pengobatan
komb : estradiol
valerat 2 mg,
norgestrel 0,5 mg tab, strip 21 tab
Cyclo Progynova BAYR R Maks : 1 strip selama 21 hari
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
6 levonorgestrel 1. Hanya untuk kasus
- releasing hiperplasia endometrium
intrauterine system yang dibuktikan dengan

hasil pemeriksaan PA
2. Tidak digunakan untuk
kontrasepsi
levonorgestrel IUS bentuk T yang

- releasing mengandung hormon
intrauterine system levonogestrel 52 mg
Mirena BAYR
7 medroksi Hanya untuk amenore

progesteron asetat sekunder, pendarahan uterus
abnormal dan endometriosis
medroksi
progesteron asetat tab 10 mg
Prothyra SUNT
Provera 10 PFIZ
8 noretisteron Hanya untuk amenore

sekunder, pendarahan uterus
abnormal dan endometriosis
noretisteron tab 5 mg
Nosthyra SUNT
Norelut DEXA
Regumen CAPR
Primolut N BAYR
9 testosteron Hanya untuk :

1. Terapi sulih hormon pada
defisiensi testosterone,
dibuktikan dengan
pemeriksaan kadar
testoteron.
Diberikan apabila kadar
testosteron 250-300 ng/dl
2. Kasus infertilitas dan
kongenital
Inhealth dengan Institusi)
testosteron inj 1.000 mg/4 mL, vial 4 mL

Nebido BAYR R Maks : 1 vial/pemberian
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
13.3.2 KONTRASEPSI

1 Cu 380 Ag
Cu 380 Ag tembaga berbentuk T yang

lentur dengan luas permukaan
tembaga sekitar 380 mm2 yang
distabilkan dengan inti perak
Nova T BAYR
3 levonorgestrel Kontrasepsi pada ibu

menyusui
levonorgestrel tab 0,03 mg, strip 35 tab

Microlut BAYR R Maks : 1 strip selama 35 hari
4 linestrenol
linestrenol tab 0,5 mg, strip 28 tab

Nexton INFA R Maks : 1 strip selama 28 hari
5 komb : drospirenone,
etinilestradiol
komb :
drospirenone 3
mg, etinilestradiol
0,03 mg tab, strip 21 tab
Drospinyl KALB
R Maks : 1 strip selama 21 hari
Yasmin BAYR
13.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID

13.4.1 HORMON TIROID
1 natrium tiroksin
natrium tiroksin tab 0,05 mg

Euthyrox 50 MERC R Maks : 30 tab/bulan
natrium tiroksin tab 0,1 mg

Tiavell NOVE
Euthyrox 100 MERC
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
13.4.2 ANTITIROID
1 karbimazol
karbimazol tab 5 mg
Karbimazol APTK
2 propiltiourasil
propiltiourasil tab 100 mg

Propylthiouracil INFA
Prostimix IFAR
3 tiamazol
tiamazol tab 5 mg
Thyrozol 5 MERC R Maks : 120 tab/bulan
tiamazol tab 10 mg
Thyrozol 10 MERC R Maks : 120 tab/bulan
13.5 KORTIKOSTEROID
1 deksametason
deksametason tab 0,5 mg

Molacort 0,5 MOLA
Danasone HEXP
Kalmethasone KALB
2 metilprednisolon
metilprednisolon tab 4 mg
Methylprednisolone INFI
Methylprednisolone HEXP
Lexcomet 4 MOLA
Metisol 4 HEXP
Methylprednisolone INFI
Methylprednisolon BERN
Grasolon 8 GRAF
Methylprednisolone NOVE
Methylprednisolone HEXP
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
metilprednisolon serb inj 125 mg, vial
Methylprednisolone BERN

Sodium Succinate
Methylprednisolone OTTO
Sodium Succinate
metilprednisolon serb inj 500 mg, vial

Metil Prednisolon APTK
3 prednison
prednison tab 5 mg
Lexacort MOLA
4 triamsinolon asetonid
triamsinolon asetonid tab 4 mg

Triamcinolone NOVE
Ziloven IFAR
Trinolon KIFA
triamsinolon asetonid inj 10 mg/mL, vial 5 mL

Triamcinolone NOVE Pemberian dosis besar
Acetonide menyebabkan miopati proksimal,
Trilac 10 NOVE hindari pengobatan kronik
triamsinolon asetonid inj 40 mg/mL, vial 1 mL

Trilac 40 NOVE Pemberian dosis besar
menyebabkan miopati
proksimal, hindari pengobatan
kronik
13.6 GANGGUAN ENDOKRIN LAIN
1 bromokriptin Untuk hiperprolaktinemia dan

hipogonadisme pada pria
bromokriptin tab 2,5 mg

Cripsa CAPR
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
14 - OBAT KARDIOVASKULAR
14.1 ANTIANGINA
1 diltiazem
diltiazem tab 30 mg
Diltiazem KIFA R Maks : 120 tab/bulan
2 gliseril trinitrat
gliseril trinitrat tab sublingual 500 mcg

Nitral ACTA
gliseril trinitrat kaps 2,5 mg

Nitrokaf Retard KIFA R Maks : 90 kaps/bulan
gliseril trinitrat kaps 5 mg

Nitrokaf Retard Forte KIFA R Maks : 90 kaps/bulan
gliseril trinitrat inj 10 mg/10 mL, amp 10 mL

Carnit NOVE
NTG FERR
3 isosorbid dinitrat
isosorbid dinitrat tab sublingual 5 mg

Farsorbid 5 PRAT
Isonat KIFA
Cedocard 5 DAVA
isosorbid dinitrat tab sublingual 10 mg

Farsorbid 10 PRAT
Isonat KIFA
Cedocard 10 DAVA
isosorbid dinitrat tab lepas lambat 20 mg

Cedocard Retard DAVA
isosorbid dinitrat inj 10 mg/10 mL, amp 10 mL

Nosorbid NOVE Sediaan injeksi untuk kasus
Cedocard IV DAVA rawat inap dan UGD
Farsorbid PRAT
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
4 isosorbid 1. Tidak untuk terapi lini
5-mononitrat pertama
2. Tidak untuk angina pektoris
akut
3 Hanya untuk pasien angina
yang tidak responsif
terhadap pemberian
isosorbid dinitrat
isosorbid-5-
mononitrat tab 20 mg
Cardismo PHAP R Maks : 90 tab/bulan
isosorbid-5-
mononitrat tab lepas lambat 60 mg
Cardismo XR PHAP
Imocard SR NOVE
5 ivabradin Digunakan untuk pengobatan

simptomatik angina pektoris
yang kronik stabil pada pasien
dengan ritme sinus normal
yang telah gagal dengan beta
bloker
ivabradin tab 5 mg
Coralan 5 SERV R Maks : 60 tab/bulan
6 ranolazin 1. Tidak diberikan sebagai lini

pertama
2. Pasien tidak dapat
diberikan obat golongan
nitrat seperti isosorbid
dinitrat
ranolazin tab 375 mg

Ranexa 375 TMIN R Maks : 60 tab/bulan


HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
6 trimetazidin diHCl 1. Untuk kasus angina
pektoris yang terdapat
penyempitan koroner
(pada pemeriksaan melalui
kateterisasi atau MSCT)
hingga dilakukan tindakan
revaskularisasi PCI atau
CABG. Setelah 2 bulan
pemberian harus dilakukan
evaluasi pengobatan,
apabila sudah asimptomatis
maka pemberian obat ini
dapat dihentikan atau jika
sudah dilakukan complete
revaskularisasi PCI atau
CABG.
2. Tidak untuk pasien dengan
CrCl < 30 mL/min
trimetazidin diHCl tab MR 35 mg

Angintriz MR NOVE
Arcerin MR FERR R Maks : 2 tab/hari
Trizedon MD SERV
trimetazidin diHCl kaps lepas lambat 80 mg

Trizedon 80 OD SERV R Maks : 1 kaps/hari
14.2 ANTIARITMIA
1 amiodaron
amiodaron tab 200 mg

Rexidron NOVE
Kendaron DAVA R Maks : 30 tab/bulan
Cordarone AVEN
amiodaron inj 150 mg/3 mL, amp 3 mL

Amiodarone HCl DAVA Untuk kasus rawat inap
Cordarone AVEN
2 epinefrin (adrenalin)
epinefrin (adrenalin) inj 1 mg/mL, amp 1 mL

Epinephrine ETHI
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
3 propafenon HCl Hanya untuk kasus :
1. Non valvular atrial
fibrilation
2. Atrial arrhythmia
propafenon HCl tab 150 mg

Rytmonorm ABBT R Maks : 90 tab/bulan
4 propranolol
propranolol tab 10 mg
Propranolol APTK R Maks : 90 tab/bulan
14.3 ANTIHIPERTENSI
Pemberian antihipertensi harus

didasarkan pada prinsip dosis
titrasi, mulai dari dosis kecil
hingga tercapai dosis dengan
outcome tekanan darah terbaik
14.3.1 ACE INHIBITOR
1 imidapril
imidapril tab 5 mg
Tanapress 5 TANA R Maks : 30 tab/bulan
imidapril tab 10 mg
Tanapress 10 TANA R Maks : 30 tab/bulan
2 kaptopril
kaptopril tab 12,5 mg

Captopril 12,5 INFA
Captopril KIFA R Maks : 90 tab/bulan
Acepress BERN
kaptopril tab 25 mg
Captopril LAND
Captopril KIFA
Captopril INFA
Acepress BERN
kaptopril tab 50 mg
Captopril 50 INFA R Maks : 90 tab/bulan
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
3 lisinopril
lisinopril tab 5 mg
Lisinopril 5 OTTO
Lisinopril NOVE
lisinopril tab 10 mg
Lisinopril NOVE
Lisinopril 10 OTTO R Maks : 30 tab/bulan
Nopril KIFA
4 perindopril arginin
perindopril arginin tab 5 mg

Bioprexum 5 SERV R Maks : 60 tab/bulan
5 ramipril
ramipril tab 2,5 mg

Emerten 2,5 NOVE
Hyperil FERR
ramipril tab 5 mg
Ramipril NOVE
Hyperil FERR R Maks : 30 tab/bulan
Emerten 5 NOVE
ramipril tab 10 mg
Ramipril NOVE
Hyperil FERR R Maks : 30 tab/bulan
Emerten 10 NOVE
14.3.2 BETA BLOKER
1 atenolol
atenolol tab 50 mg
Atenolol APTK R Maks : 30 tab/bulan
2 bisoprolol Hanya untuk kasus hipertensi
bisoprolol tab 5 mg
Bisoprolol Fumarate HEXP
Biscor 5 DEXA
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
3 metoprolol tartrat Hanya untuk kasus infark
miokard akut
metoprolol tartrat inj 1 mg/mL, amp 5 mL
Fapresor PRAT
4 nebivolol
nebivolol tab 5 mg
Nevodio DEXA
Nebilet 5 TMIN
5 propranolol
14.3.3 KALSIUM ANTAGONIS
1 amlodipin Dosis harian 5-10 mg/hari
amlodipin tab 5 mg
Amlodipine Besilate HEXP
Dilavask 5 DEXA
Theravask 5 DAVA
Norvask 5 PFIZ
amlodipin tab 10 mg
Amlodipine Besilate HEXP
Dilavask 10 DEXA R Maks : 30 tab/bulan
Theravask 10 DAVA
2 diltiazem
diltiazem tab 30 mg
Diltiazem KIFA R Maks : 90 tab/bulan
diltiazem kaps lepas lambat 100 mg

Herbesser CD 100 TANA R Maks : 30 kaps/bulan
diltiazem kaps lepas lambat 200 mg

Herbesser CD 200 TANA R Maks : 30 kaps/bulan
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
diltiazem inj 25 mg/5 mL, vial 5 mL
Farmabes-5 PRAT Untuk hipertensi berat atau angina
pektoris pada kasus rawat inap
diltiazem serb inj 50 mg, vial

Herbesser TANA Untuk hipertensi berat atau
angina pektoris pada kasus
rawat inap
3 nifedipin
nifedipin tab 10 mg
Nifedipin KIFA Hanya untuk kasus
preeklamsia dan tokolitik
nifedipin tab oros 30 mg

Adalat Oros BAYR R Maks : 30 tab/bulan
4 nikardipin Untuk hipertensi berat pada

kasus rawat inap
nikardipin inj 10 mg/10 mL, amp 10 mL

Nicardipine HCl DAVA
R Maks : 4 amp/hari
Nidaven NOVE
5 nimodipin Hanya untuk perdarahan

subaraknoid spontan
nimodipin tab 30 mg
Nimotop BAYR
nimodipin inf 10 mg/50 mL, btl 50 mL

Nimodipine BERN
Nimox BERN
Nimotop BAYR
6 verapamil
verapamil tab 80 mg
Verapamil KIFA R Maks : 90 tab/bulan
verapamil tab lepas lambat 240 mg

Isoptin SR ABBT R Maks : 90 tab/bulan
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
14.3.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS
1 irbesartan Untuk hipertensi yang intoleransi
terhadap ACE inhibitor
irbesartan tab 150 mg

Irbesartan 150 OTTO
Irbesartan HEXP R Maks : 30 tab/bulan
Irtan 150 IKAP
irbesartan tab 300 mg

Irbesartan 300 OTTO
Irbesartan HEXP R Maks : 30 tab/bulan
Irtan 300 IKAP
2 kandesartan Untuk hipertensi yang intoleransi

kandesartan tab 8 mg
Candesartan Cilexetil BERN
Candefion 8 INFI
Canderin 8 DEXA
Candepress BERN
kandesartan tab 16 mg
Candesartan Cilexetil BERN
Candefion 16 INFI
Candepress BERN
Canderin 16 DEXA
3 losartan Untuk hipertensi yang intoleransi

losartan tab 50 mg
Losartan Potassium HEXP
Losartan Potassium NOVE
4 olmesartan Untuk hipertensi yang intoleransi

olmesartan tab 20 mg
Olmetec 20 PFIZ R Maks : 30 tab/bulan
olmesartan tab 40 mg
Olmetec 40 PFIZ R Maks : 30 tab/bulan
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
5 telmisartan Untuk hipertensi yang
intoleransi terhadap ACE
inhibitor
telmisartan tab 40 mg
Nuzartan NUFA
Micardis 40 BOEH
telmisartan tab 80 mg
Nuzartan NUFA
Micardis 80 BOEH
6 valsartan Untuk hipertensi yang

intoleransi terhadap ACE
inhibitor
valsartan tab 80 mg
Valsartan NOVE
Valsartan HEXP R Maks : 30 tab/bulan
Diovan 80 SOHO
valsartan tab 160 mg

Valsartan HEXP
Valsartan NOVE R Maks : 30 tab/bulan
Diovan 160 SOHO
14.3.5 ANTIHIPERTENSI LAIN
1 beraprost sodium Untuk hipertensi pulmonary

primer
beraprost sodium tab 20 mcg

Dorner ASTE R Maks : 9 tab/hari selama
30 hari
2 klonidin
klonidin tab 0,15 mg

Clonidine HCl KIFA
Clonidine HCl INFA
3 metildopa Selektif untuk wanita hamil
metildopa tab 250 mg

Metildopa APTK
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
4 sildenafil Hipertensi pulmonal pada anak
dan dewasa yang dibuktikan
dengan pemeriksaan
objektif Ekokardiografi atau
kateterisasi jantung kanan
dengan hasil :
1. Pemeriksaan Ekokardiografi
ditemukan mPAP > 25
mmHg atau terdapat
regurgitasi trikuspid
dengan velocity > 3,5 m/s
2. Pemeriksaan kateterisasi
jantung kanan ditemukan
mPAP > 25 mmHg
sildenafil tab 20 mg
Revatio PFIZ R Maks : 3 tab/hari selama
30 hari
14.3.6 ANTIHIPERTENSI KOMBINASI
1 komb : amlodipin, 1. Tidak diberikan sebagai

olmesartan initial therapy
tunggal-tunggalnya
komb : amlodipin
5 mg, olmesartan
20 mg tab
Normetec 5/20 PFIZ R Maks : 30 tab/bulan
komb : amlodipin
5 mg, olmesartan
40 mg tab
Normetec 5/40 PFIZ R Maks : 30 tab/bulan
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
telmisartan initial therapy

tunggal-tunggalnya
komb : amlodipin
5 mg, telmisartan
40 mg tab
Twynsta 40/5 BOEH R Maks : 30 tab/bulan
komb : amlodipin
10 mg, telmisartan
40 mg tab
komb : amlodipin
5 mg, telmisartan
80 mg tab
komb : amlodipin
5 mg, telmisartan
80 mg tab

valsartan initial therapy
tunggal-tunggalnya
komb : amlodipin
5 mg, valsartan
80 mg tab
Vardipin 5/80 OTTO
Exforge NOVA
komb : amlodipin
5 mg, valsartan
160 mg tab
Vardipin 5/160 OTTO
Exforge NOVA
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
perindopril initial therapy
tunggal-tunggalnya
komb : amlodipin
5 mg, perindopril
5 mg tab
Coveram 5/5 SERV R Maks : 30 tab/bulan
komb : amlodipin
5 mg, perindopril
10 mg tab
Coveram 10/5 SERV R Maks : 30 tab/bulan
14.4 GAGAL JANTUNG
1 bisoprolol Hanya untuk gagal jantung

kronis dengan penurunan
fungsi ventrikel kiri sistolik
yang sudah terkompensasi
bisoprolol tab 1,25 mg

Concor 1,25 MERC R Maks : 30 tab/bulan
bisoprolol tab 2,5 mg

Bisoprolol Fumarate NOVE
Beta-One DANK R Maks : 30 tab/bulan
Concor 2,5 MERC
bisoprolol tab 5 mg
Bisoprolol Fumarate HEXP
Biscor 5 DEXA
2 digoksin Hanya untuk gagal jantung

dengan atrial fibrilasi atau
sinus takikardia
digoksin tab 0,25 mg

Fargoxin PRAT R Maks : 30 tab/bulan
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
3 ivabradin Hanya dapat digunakan
untuk pasien dengan ejection
fraction < 35%
ivabradin tab 5 mg
Coralan 5 SERV R Maks : 60 tab/bulan
4 karvedilol 1. Hanya untuk gagal jantung

kronis dengan penurunan
fungsi ventrikel sistolik
yang sudah terkompensasi
2. Tidak direkomendasikan
untuk angina pektoris stabil
karvedilol tab 6,25 mg

Carvilol 6,25 DAVA
V-Bloc 6,25 KALB
karvedilol tab 25 mg
Carvilol 25 DAVA
V-Bloc 25 KALB R Maks : 60 tab/bulan
Blorec PRAT
14.5 ANTITROMBOTIK
1 asam asetilsalisilat
(asetosal)
asam asetilsalisilat tab 80 mg

(asetosal)
Miniaspi 80 MERS
Cartylo KIFA R Maks : 60 tab/bulan
Thrombo Aspilets DAVA
asam asetilsalisilat tab kunyah 80 mg

(asetosal)
Aspilets Chewable DAVA R Maks : 60 tab/bulan
asam asetilsalisilat tab 100 mg

(asetosal)
Astika IKAP R Maks : 60 tab/bulan
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
2 klopidogrel 1. Untuk pasien jantung pasca
tindakan percutaneous
transluminal coronary
angioplasty (PTCA) dan
vascular stenting
2. Pasien yang menderita
recent myocardial
infarction, ischaemic stroke
atau established peripheral
arterial disease (PAD)
3. Pasien yang menderita
sindrom koroner akut :
NON STEMI (unstable
angina) dan STEMI
4. Hati-hati interaksi
obat pada pasien yang
menggunakan obat-obat
golongan proton pump
inhibitor (PPI)
5. Pemberian harus dihentikan
3-5 hari sebelum operasi
klopidogrel tab 75 mg
Clopidogrel KIFA R Maks :
Trombikaf KIFA 1. Saat akan dilakukan
Placta ACTA tindakan Percutaneous
Platogrix AVEN Transluminal Coronary
Angioplasty (PTCA)
diberikan 4-8 tab.
Selanjutnya 2 tab/hari
selama 1 minggu.
2. Dosis pemeliharaan 1 tab/
hari selama 1 tahun.
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
3 tikagrelor Untuk pencegahan kejadian
trombosis pada :
1. Pasien Acute Coronary

Syndrome atau ACS
(unstable angina, STEMI,
dan NSTEMI)
2. Pasien ACS (unstable
angina, STEMI, dan
NSTEMI) yang mendapat
tindakan Percutaneous
Coronary Intervention (PCI)
3. Pasien ACS (unstable
angina, STEMI, dan
NSTEMI) yang mendapat
tindakan Coronary Artery
Bypass Grafting (CABG)
tikagrelor tab 90 mg
Briclot DEXA R Maks : 60 tab/bulan, maks
Brilinta 90 ASCA pemberian 12 bulan
4 silostazol Hanya untuk kasus peripheral

artherial disease (PAD)
silostazol tab 50 mg
Aggravan FERR
Pletaal 50 OTSU
silostazol tab 100 mg

Cilostazol BERN
Citaz 100 DANK R Maks : 60 tab/bulan
Pletaal 100 OTSU
silostazol kaps lepas lambat 100 mg

Pletaal SR OTSU R Maks : 60 tab/bulan
14.6 TROMBOLITIK
1 alteplase 1. Hanya untuk infark miokard

akut dengan onset < 12 jam.
2. Hanya untuk stroke non
hemoragik dengan onset <
4,5 jam.
alteplase serb inj 50 mg, vial

Actilyse BOEH R Maks : 2 vial/kasus
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
2 eptifibatide 1. Hanya digunakan di ruang
katerisasi (cathlab)
2. Tidak boleh digunakan di UGD
eptifibatide inj 0,75 mg/mL, vial 100 mL

Ebatid DEXA
Integrilin TMIN
3 streptokinase Hanya untuk kasus infark

miokard akut dengan onset
< 12 jam
streptokinase inj 1.500.000 IU, vial 6 mL

Fibrion DEXA R Maks : 1 vial/kasus
15 - OBAT UNTUK SYOK

4 tenekteplase 1. Hanya untuk Infark Miokard
Akut (IMA) dan boleh
diberikan oleh dokter yang
sudah mengikuti ACLS
(Advanced Cardiac Life
Support)
2. Syarat penyuntikan :
- Tidak ada stroke, baik
hemoragik maupun
iskemia
- Tidak ada tumor otak
- Tidak dalam keadaan
cedera kepala
- Tidak ada riwayat sectio
- Tidak ada riwayat operasi
besar
- Tidak ada pendarahan aktif
tenekteplase serb inj 10.000 unit (50 mg),

vial 10 mL
Metalyse BOEH R Maks : 1 vial/kasus
1 dobutamin Hanya untuk:

1. Infark miokard akut
2. Dekompensasi kordis akut
dobutamin inj 50 mg/mL, amp 5 mL

Dobutamine NOVE
R Maks : 5 amp/hari
Dobutamine HCl LAND
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
2 dopamin Hanya untuk:
1. Syok kardiogenik
2. Dekompensasi kordis akut

3. Syok septik
Tidak untuk syok hipovolemik
dopamin inj 40 mg/mL, amp 5 mL

Indop 200 PRAT R Maks : 5 amp/hari
3 milrinon Hanya untuk terapi IV jangka

pendek pada penderita gagal
jantung yang tidak respon
terhadap terapi pemeliharaan
konvensional
milrinon inj 1 mg/mL, vial 10 mL

Inovad PRAT
4 norepinefrin
norepinefrin inj 1 mg/mL, amp 4 mL

Norepinephrine HEXP
Bitartrate
Efrala KALB
Raivas DEXA
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
16 - DISLIPIDEMIA
16 - DISLIPIDEMIA
16.1 GOLONGAN STATIN
1 atorvastatin Sebagai terapi tambahan

terhadap terapi diet pada
pasien hiperlipidemia dengan :
1. Kadar LDL > 160 mg/
dL untuk pasien tanpa
komplikasi diabetes
melitus/ PJK; atau
2. Pasien ASCVD (post PCI,
CABG, stroke iskemi dan/
atau PAD, pasca infark)
yang dibuktikan dengan
EKG atau MSCT atau
riwayat angiografi. Target
LDL adalah ≤ 70 mg/dL,
yang harus diperiksa setiap
6 bulan; atau
dL untuk pasien diabetes
melitus. Setelah 6 bulan
dilakukan evaluasi ketaatan
pasien terhadap kontrol
diet dan pemeriksaan
laboratorium LDL
dilampirkan setiap 6 bulan.
atorvastatin tab 10 mg
Atofit 10 AMAR
Atorvastatin Calcium HEXP
Orvast 10 DAVA
Cholestor 10 DEXA
Atofit 20 AMAR
Orvast 20 DAVA
Atorvastatin Calcium HEXP R Maks : 30 tab/bulan
Cholestor 20 DEXA
Lipitor 20 PFIZ
Atofit 40 AMAR
Orvast 40 DAVA R Maks : 30 tab/bulan
Lipitor 40 PFIZ
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
2 pravastatin Hanya untuk hiperlipidemia
dengan kadar LDL > 160 mg/
16 - DISLIPIDEMIA
dL, pada penyakit jantung

koroner dan diabetes mellitus
disertai makroalbuminuria.
Pemberian selama 6 bulan,
selanjutnya harus dievaluasi
kembali.
pravastatin tab 20 mg
Pravastatin APTK R Maks : 30 tab/bulan
3 rosuvastatin 1. Kadar LDL > 160 mg/

komplikasi diabetes
melitus/ PJK; atau
EKG atau MSCT atau
6 bulan
laboratorium LDL
rosuvastatin tab 10 mg
Rozact 10 AMAR
Nistrol 10 NOVE R Maks : 30 tab/bulan
Recansa AVEN
Rozact 20 AMAR
Nistrol 20 NOVE R Maks : 30 tab/bulan
Recansa AVEN
Rozact 40 AMAR
Nistrol 40 NOVE
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
4 simvastatin Sebagai terapi tambahan
terhadap terapi diet pada
16 - DISLIPIDEMIA
pasien hiperlipidemia dengan :
komplikasi diabetes
melitus/ PJK
EKG atau MSCT atau
6 bulan
laboratorium LDL
simvastatin tab 10 mg
Simvastatin BERN
Simvastatin KIFA
Simvastatin HEXP
Esvat 10 DEXA
simvastatin tab 20 mg
Simvastatin BERN
Simvastatin KIFA
Simvastatin 20 HEXP
Esvat 20 DEXA
16.2 GOLONGAN FIBRAT
1 fenofibrat Hanya untuk pasien

hipertrigliseridemia dengan
kadar trigliserid > 250 mg/dL
fenofibrat kaps 100 mg

Fenofibrate 100 HEXP
R Maks : 60 kaps/bulan
Hyperchol 100 IKAP
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
Fenofibrate 160 DAVA
16 - DISLIPIDEMIA
Fenofibrate OTTO R Maks : 30 kaps/bulan

Fenoflex DAVA

Fenofibrate 300 HEXP
Hyperchol 300 IKAP R Maks : 30 kaps/bulan
Yosenob 300 NUFA
17 - PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT
2 Gemfibrozil
Gemfibrozil kaps 300 mg

Gemfibrozil APTK R Maks : 30 kaps/bulan
16.3 OBAT DISLIPIDEMIA LAIN
1 ezetimib
ezetimib tab 10 mg
Ezefer FERR

17.1 ANTIBAKTERI TOPIKAL
1 asam fusidat
asam fusidat krim 2%, tube 5 g

Fucilex MOLA
Acdat IFAR R Maks : 2 tube/kasus
Fuson PYRD
2 framisetin sulfat
framisetin sulfat kasa steril 1%, lembar 10x10 cm

Daryant Tulle 10X10 DAVA R Maks : 1 lembar/kasus
3 mupirosin
mupirosin krim 2%, tube 5 g

Mupirocin Calcium NOVE
R Maks : 1 tube/kasus
Bactoderm IKAP
mupirosin salep 2%, tube 10 g

Mupirocin NOVE
Pibaksin SANB
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
4 perak sulfadiazin Hanya untuk luka bakar

perak sulfadiazin krim 1%, tube 35 g
Burnazin 35 DAVA R Maks : 1 tube/kasus
perak sulfadiazin krim 1%, pot 500 g

Burnazin 500 DAVA R Maks : 2 pot/kasus
5 komb : perak
sulfadiazin, asam
hialuronat

perak sulfadiazin
10 mg, asam
hialuronat 2 mg
Burnazin Plus DAVA

perak sulfadiazin
10 mg, asam
hialuronat 2 mg
Ialuset Plus DIPA
17.2 ANTIFUNGI TOPIKAL
1 ketokonazol
ketokonazol krim 2%, tube 10 g

Ketoconazole KIFA
Ketoconazole HEXP R Maks : 2 tube/kasus
Zoloral IKAP
ketokonazol krim 2%, tube 15 g

Ketoconazole NOVE
Ketoconazole INFA
ketokonazol scalp sol 2%, btl 80 mL

Zoloral-SS IKAP Pada pitriasis yang luas
R Maks : 2 btl/kasus
2 mikonazol
mikonazol krim 2%, tube 10 g

Miconazol KIFA
Moladerm MOLA
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
3 terbinafin
terbinafin krim 1%, tube 5 g

Interbi 1% INTR R Maks : 2 tube/kasus
terbinafin krim 1%, tube 10 g

Termisil FERR R Maks : 2 tube/kasus
17.3 ANTIINFLAMASI TOPIKAL
1 betametason
betametason krim 0,1%, tube 5 g

Betametason KIFA
Orsaderm IFAR R Maks : 2 tube/kasus
Betason KIFA
betametason krim 0,5 mg/g, tube 5 g

Proson BERN
Skizon HEXP
betametason krim 0,5 mg/g, tube 10 g

Skizon HEXP R Maks : 1 tube/kasus
2 desoksimetason
desoksimetason krim 0,25%, tube 10 g

Desoximetasone COMB
Dexocort KIFA
desoksimetason salep 0,25%, tube 15 g

Desoximetason NOVE
0,25% R Maks : 1 tube/kasus
Inerson Oint INTR
3 desonid
desonid krim 0,05%, tube 5 g

Calacort GALE R Maks : 2 tube/kasus
desonid krim 0,05%, tube 10 g

Dermanide INTR R Maks : 1 tube/kasus
4 fluosinolon asetonid
fluosinolon asetonid krim 0,25 mg/g, tube 10 g

Cinolon SANB R Maks : 1 tube/kasus
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
5 hidrokortison

hidrokortison krim 1%, tube 5 g
Hydrocortisone KALB R Maks : 2 tube/kasus
Acetate
hidrokortison krim 2,5%, tube 5 g

Hydrocortisone KIFA
Acetate
Lexacorton MOLA R Maks : 2 tube/kasus
Hydrocortisone INFA
Acetate
6 klobetasol propionat 1. Pemberian 1x sehari

wajah bayi dan anak
klobetasol propionat krim 0,05% tube 5 g

Bersol BERN
klobetasol propionat krim 0,05% tube 10 g

Lotasbat INTR
Forderm FERR
Ikaderm IKAP
klobetasol propionat salep 0,05% tube 10 g

Lotasbat INTR
Ikaderm IKAP
7 mometason furoat 1. Untuk meringankan

manifestasi inflamasi dan
pruritus dari dermatosis
yang responsif terhadap
kortikosteroid seperti psoriasis
dan dermatitis atopik.
2. Pemberian 1x sehari
wajah bayi dan anak
mometason furoat krim 0,1%, tube 5 g

Mometasone 5 NOVE
Elomox IFAR
mometason furoat krim 0,1%, tube 10 g

Mometasone Furoate BERN
Melocon PYRD R Maks : 1 tube/kasus
Dermovel FERR
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
triamsinolon asetonid salep 1 mg/g, tube 5 g

Ketricin Orabase FERR R Maks : 1 tube/kasus
17.4 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS
1 permetrin
permetrin krim 5%, tube 10 g

Permethrin COMB
Scabimite GALE

Permethrine NOVE R Maks : 3 tube/kasus

Permethrin GALE
Permethrine NOVE
2 komb : asam
salisilat, sulfur
komb : asam salisilat salep, pot 30 g

2%, sulfur 4%
Komb: Asam Salisilat APTK R Maks : 1 pot/kasus
2%, Sulfur 4%
17.5 PREPARAT TOPIKAL LAIN
1 bedak salisil Hati-hati penggunaan pada

bayi dan anak
bedak salisil serb 2%, btl 60 g

Bedak Salicyl KF KIFA
Salicylfresh KIFA
bedak salisil serb 2%, btl 80 g

Talk Salicyl IKAP
Talk Salicyl Menthol IKAP
2 urea
urea krim 10%, tube 20 g

Moisderm 10% INTR R Maks : 1 tube/kasus
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
Soft U Derm GALE R Maks : 1 tube/kasus

Moisderm 20% INTR R Maks : 1 tube/kasus

Soft U Derm GALE R Maks : 1 tube/kasus
18 - ELEKTROLIT DAN NUTRISI

18.1 ELEKTROLIT DAN NUTRISI ORAL
1 garam oralit
garam oralit serb 4,1 g, sachet

Oralit KIFA

garam oralit serb 4,298 g, sachet
Pharolit NOVE
garam oralit lar, btl 200 ml

Renalyte PRAT
2 kalsium polistiren Hanya untuk kondisi gagal ginjal

sulfonat akut/kronik dengan kadar kalium
> 5,5 mEq/l guna menunda
dilakukannya hemodialisis.
kalsium polistiren
sulfonat serb 5 g, sachet
Kalitake DIPA R Maks : 15-30 g/hari dibagi
Kalquest NOVE dalam 2-3 kali pemberian.
Maks selama 5 hari sampai
dengan dialisis dilakukan.
3 kalium aspartat
kalium aspartat tab 300 mg

Aspar K TANA R Maks : 3 tab/hari
4 kalium klorida
kalium klorida tab lepas lambat 600 mg

KSR MERC R Maks : 90 tab/bulan
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
5 L-Ornitin-L-Aspartat 1. Hiperamonemia pada
penyakit hati akut dan
kronis, seperti sirosis hati,

perlemakan hati dan hepatitis
2. Precoma pada hepatic
encephalopathy
L-Ornitin-L-Aspartat serb 3 g, sachet

Ornispar NOVE
R Maks : 3 sachet/hari
Hepa-Merz COMB
6 natrium bikarbonat
natrium bikarbonat kaps 500 mg

Natrium Bikarbonat APTK
7 zinc Diberikan bersama oralit

selama 10 hari
zinc drop 10 mg/mL, btl 15 mL

Lecozinc IFAR
Zincpro COMB R Maks : 2 btl/kasus
Daryazinc DAVA
zinc sir 10 mg/5 mL, btl 60 mL

Lecozinc IFAR R Maks : 4 btl/kasus

Zinkid PRMS R Maks : 2 btl/kasus

RZ-20 PYRD
Zincpro COMB R Maks : 2 btl/kasus
Interzinc INTR
zinc tab dispersible 20 mg

Lecozinc IFAR
Zinc Sulfate INFA
R Maks : 20 tab/kasus
Monohydrate
Zipha ERLI
zinc tab kunyah 20 mg

Zinkid PRMS
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
18.2 ELEKTROLIT DAN NUTRISI PARENTERAL

1 elektrolit
komb (tiap L) : Na
140 mEq, K 4 mEq,
Cl 109 mEq, Ca 3
mEq, asetat 28 mEq inf, btl 500 mL
Infusan Ring-As SP SANB
R Maks : 3 btl/hari
Asering OTSU
2 glukosa
glukosa inf 5%, btl 100 mL

Otsu - D5 OTSU

Infusan D5 SP SANB
Wida D5 OTSU R Maks : 3 btl/hari
Otsu - D5 OTSU

Wida D10 OTSU R Maks : 3 btl/hari

Otsu - D40 OTSU R Maks : 3 btl/hari
3 kalium klorida Untuk hipokalemia
kalium klorida inj 7,46%, vial 25 mL

Otsu - KCl 7,46 OTSU R Maks : 4 vial/hari
4 natrium klorida
natrium klorida inf 0,9%, amp 25 mL

Otsu - NS 25 OTSU
natrium klorida inf 0,9%, amp 100 mL

Otsu - NS 100 OTSU
natrium klorida inf 0,9%, btl 500 mL

Infusan NS SANB R Maks : 3 btl/hari, kecuali
Otsu - NS 500 OTSU untuk pasca operasi TUR
Wida NS OTSU prostat, operasi buli-buli, DHF
(Dengue Hemorrhagic Fever),
dehidrasi
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
natrium klorida inf 0,9%, btl 1.000 mL
Infusan NS SANB R Maks : 3 btl/hari, kecuali
Natrium Klorida OTSU untuk pasca operasi TUR

prostat, operasi buli-buli, DHF
(Dengue Hemorrhagic Fever),
dehidrasi
5 natrium bikarbonat
natrium bikarbonat inj 8,4%, vial 25 mL

Meylon 84-BP OTSU R Maks : 6 vial/hari
6 ringer laktat
ringer laktat inf, btl 500 mL

Infusan RL SANB R Maks : 3 btl, kecuali
Wida RL OTSU pada pasien DHF (Dengue
Otsu - RL OTSU Hemorrhagic Fever), dehidrasi
dan pasien operasi
ringer laktat inf, btl 1.000 mL

Wida RL OTSU R Maks : 3 btl, kecualipada
pasien DHF (Dengue
Hemorrhagic Fever), dehidrasi
dan pasien operasi
7 Kombinasi Asam
Amino
komb : asam amino

esensial, asam
amino non esensial inf, btl 250 mL
Nephrosteril FRES Hanya untuk kasus gagal ginjal
akut dan kronik
R Maks : 1 btl/hari
komb (tiap L)
: asam amino
esensial 48,5 g,
asam amino non
esensial 41,34 g inf, btl 200 mL
Renxamin FINU R Maks : 1 btl/hari
komb (tiap L) :
asam amino 50 g,
vitamin, elektrolit inf, btl 250 mL
Aminofusin Paed KALB R Maks : 1 btl/hari
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
komb : asam amino
rantai cabang

kadar tinggi, asam
amino aromatik
kadar rendah inf, btl 500 mL
Ahep FINU R Maks : 1 btl/hari
komb (tiap L) :
asam amino 100
mg, nitrogen 15,7
mg, natrium 2 mEq,
asetat 120 mEq inf, btl 500 mL
Kalbamin FINU
R Maks : 1 btl/hari
Amiparen OTSU
komb : asam amino

100 mg, xylitol,
vitamin, mineral
(Ni 15,7, Na 2
mEq, asetat 120
mEq) inf, btl 500 mL
Comafusin Hepar FINU Hanya untuk pasien dengan
Aminoleban OTSU sirosis hati dan hepatic failure
R Maks : 1 btl/hari
komb (tiap 500

ml) : asam amino
5%, karbohidrat,
elektrolit, vitamin inf, btl 500 mL
Amino L600 FINU R Maks : 2 btl/hari
komb : asam amino

2,72%, sorbitol 15% inf, btl 500 mL
Pan-Amin G OTSU R Maks : 2 btl/hari
8 kombinasi lipid Hanya untuk pasien yang tidak

memungkinkan pemberian
nutrisi secara enteral dan
sangat memerlukan nutrisi
parenteral
nutrisi lipid MCT/LCT inf 20%, btl 100 mL

Lipomed 20% MCT/ SANB R Maks : 2 btl/hari, maks
LCT selama 7 hari
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
nutrisi lipid MCT/LCT inf 20%, btl 250 mL
Otsulip 20% OTSU R Maks : 2 btl/hari, maks
Clinoleic 20% KALB selama 7 hari
9 kombinasi
karbohidrat
komb : dekstrosa
2,5%, natrium
klorida 0,45% inf, btl 500 mL
Wida 2A OTSU R Maks : 3 btl/hari
komb : dekstrosa
5%, natrium
Infusan D5 + 1/4 SANB
NS SP
R Maks : 3 btl/hari
Otsu - D5, 1/4 NS OTSU
Wida D5 - 1/4 NS OTSU
komb : dekstrosa
5%, natrium
Infusan D5 + 1/2 SANB
NS SP
R Maks : 3 btl/hari
Wida D5 - 1/2 NS OTSU
Otsu - D5, 1/2 NS OTSU
komb : dekstrosa
5%, natrium
Otsu - D5, NS OTSU
R Maks : 3 btl/hari
Wida D5 - NS OTSU
komb (tiap 500 mL)

: dextrose anhydrate
50 g, natrium
klorida 0,9 g inj, btl 500 mL
Otsu - D10, 1/5 NS OTSU R Maks : 3 btl/hari
komb (tiap 500

mL) : dextrose
monohydrate
20,398 g, natrium
klorida 1,125 g inf, bag 500 mL
Infusan Tridex Plain SANB R Maks : 3 btl/hari
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
komb : fruktosa 60
g, glukosa 33 g,

xylitol 30 g inf, btl 500 mL
Enerton 500 SANB R Maks : 2 btl/hari
komb (tiap 500 ml) :

dextrose anhydrate
15 g, fruktosa 30 g,
xylitol 15 g inf, btl 500 ml
Triomix 500 FINU R Maks : 2 btl/hari
komb (tiap L) : NaCl

2,34 g, KCl 0,75
g, natrium laktat
2,24 g, dekstrosa
anhidrat 27 g inf, bag 500 mL
Tridex 27A SANB
R Maks : 3 bag/hari
Ka-En 3A OTSU

1,75 g, KCl 1,5
g, natrium laktat
2,24 g, dekstrosa
anhidrat 27 g inf, bag 500 mL
Tridex 27B SANB
Wida HSD OTSU R Maks : 3 bag/hari
Ka-En 3B OTSU
10 larutan nutrisi Hanya untuk pasien yang tidak

kombinasi memungkinkan pemberian
nutrisi secara enteral dan
sangat memerlukan nutrisi
parenteral
komb : glukosa
7,5%, elektrolit,
zinc, vit B1 inj, dual chamber bag 500 mL
Bfluid 500 OTSU R Maks : 2 bag/hari
komb : glukosa
7,5%, elektrolit,
zinc, vit B1 inj, dual chamber bag 1.000 mL
Bfluid 1000 OTSU R Maks : 2 bag/hari
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
komb (tiap L) :
Na 100 mEq, K 18
mEq, Ca 4 mEq,
Mg 6 mEq, Cl 90
mEq, asetat 38
mEq, sorbitol 50 g inf, bag 500 mL
Futrolit SANB R Maks : 3 bag/hari
komb (tiap 500 ml)

: sodium chloride
1,812 g, potassium
chloride 0,671 g,
calcium chloride
dihydrate 0,147 g,
magnesium chloride
hexahydrate 0,305
g, sodium ccetate
trihydrate 2,586 g,
sorbitol 25 g inf, bag 500 mL
Tutosol FINU R Maks : 3 bag/hari

2,25 g, anhydrous
dextrose 37,5 g inf, bag 500 mL
Ka-En 1B OTSU R Maks : 2 btl/hari
komb (tiap L) :
natrium klorida
0,585 g, natrium
laktat 0,56 g,
dekstrosa 20 g inf, bag 500 mL
Ka-En 4A OTSU R Maks : 2 btl/hari
komb (tiap L) :
natrium klorida
1,75 g, KCl 1,5
g, natrium laktat
2,24 g, anhydrous
dextrose 100 g inf, bag 500 mL
Ka-En Mg3 OTSU R Maks : 2 btl/hari
komb : asam amino

40 g, glukosa,
elektrolit 80 g inf, btl 1.000 mL
Clinimix N9G15E KALB R Maks : 2 btl/hari
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
11 L-Alanin-L-Glutamin 1. Hanya untuk kasus
pascaoperasi bedah digestif

2. Penggunaan maksimum 1
minggu
L-Alanin-L-Glutamin inf 200 mg/mL, btl 100 mL

Dipeptiven FRES
Glutiven DEXA
12 L-Ornitin-L-Aspartat 1. Hiperamonemia pada

penyakit hati akut dan
kronis, seperti sirosis
hati, perlemakan hati dan
hepatitis;
2. Precoma pada hepatic
encephalopathy
19 - PREPARAT MATA
L-Ornitin-L-Aspartat inj 500 mg/mL, amp 10 mL
Ornispar NOVE
Livola LAND R Maks : 4 amp/hari
Hepa-Merz COMB
19 - PREPARAT MATA
19.1 ANTIMIKROBA MATA
1 asiklovir Hanya untuk kasus keratitis

herpetiformis
asiklovir salep mata 30 mg/g, tube 3,5 g

Lacyvir ERLA
Hervis CEND R Maks : 1 tube/kasus
Temiral SANB
2 gentamisin
gentamisin salep mata 0,3%, tube 3,5 g

Genoint ERLA R Maks : 1 tube/kasus
gentamisin tts mata 0,3%, btl 5 mL

Genoint ERLA R Maks : 1 btl/kasus
gentamisin tts mata 1%, strip 5 tube @

0,6 mL
Genta MD CEND R Maks : 1 strip/kasus
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
3 kloramfenikol
19 - PREPARAT MATA
kloramfenikol salep mata 1%, tube 3,5 g

Cendo Fenicol CEND R Maks : 1 tube/kasus
kloramfenikol salep mata 1%, tube 5 g

Chloramphenicol KIFA R Maks : 1 tube/kasus
kloramfenikol tts mata 0,25%, strip 5 tube

@ 0,6 mL
Fenicol 0,25% MD CEND R Maks : 1 strip/kasus
kloramfenikol tts mata 0,5%, strip 5 tube

@ 0,6 mL
Fenicol 0,5% MD CEND R Maks : 1 strip/kasus
4 levofloksasin Hanya digunakan untuk operasi

intraokular, keratitis, operasi
katarak dan infeksi berat
levofloksasin tts mata 5 mg/mL, strip 5

tube @ 0,6 mL
Cendo LFX CEND R Maks : 1 strip/kasus
levofloksasin tts mata 5 mg/mL, btl plastik

5 mL
Optiflox ERLA
Levocin SANB
5 moksifloksasin Hanya untuk kasus keratitis

bakterialis
moksifloksasin tts mata 0,5%, btl 3 mL

Molcin FERR R Maks : 1 btl/kasus
6 ofloksasin
ofloksasin tts mata 3 mg/mL, strip 5

tube @ 0,6 mL
Floxa MD CEND R Maks : 1 strip/kasus
ofloksasin tts mata 3 mg/mL, btl 5 mL

Tarivid FERR R Maks : 1 btl/kasus
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
7 oksitetrasiklin
19 - PREPARAT MATA
oksitetrasiklin salep mata 1%, tube 3,5 g
Oxytetracycline KIFA R Maks : 1 tube/kasus
8 natamisin
natamisin tts mata 5%, strip 5 tube @

0,6 mL
Natacen CEND R Maks : 1 strip/kasus
9 tobramisin
tobramisin tts mata 3 mg/mL, strip 5

tube @ 0,6 mL
Tobro CEND R Maks : 1 strip/kasus
tobramisin tts mata 3 mg/mL, btl 5 mL

Bralifex SANB R Maks : 1 btl/kasus
19.2 ANTIINFLAMASI MATA
1 betametason
betametason tts mata 1 mg/mL, strip 5

tube @ 0,6 mL
Vosama CEND R Maks : 1 strip/kasus
2 fluorometolon
fluorometolon tts mata 0,1%, strip 5 tube

@ 0,6 mL
Posop MD CEND R Maks : 1 strip/kasus
fluorometolon tts mata 0,1%, btl 5 mL

Flumetholon FERR R Maks : 1 btl/kasus
3 natrium diklofenak
natrium diklofenak tts mata 1 mg/mL, strip 5

tube @ 0,6 mL
Noncort CEND R Maks : 1 strip/kasus
natrium diklofenak tts mata 1 mg/mL, btl 5 mL

Flamar SANB R Maks : 1 btl/kasus
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
4 olopatadin 1. Untuk alergi konjungtivitis
2. Hanya dapat diresepkan
19 - PREPARAT MATA
oleh dokter spesialis mata
olopatadin tts mata 0,1%, btl 5 mL

Lergio FERR
Patacen CEND
5 prednisolon
prednisolon tts mata 10 mg/mL, strip 5

tube @ 0,6 mL
P - Pred CEND R Maks : 1 strip/kasus
19.3 MIDRIATIK
1 atropin
atropin tts mata 0,5%, strip 5 tube

@ 0,6 mL
Cendo Tropine 0,5% CEND R Maks : 1 strip/kasus
2 fenilefrin HCl Tidak diberikan pada pasien

hipertensi
fenilefrin HCl tts mata 10%, btl 5 mL

Cendo Efrisel 10% CEND
3 homatropin
homatropin tts mata 20 mg/mL, btl 5 mL

Homatro CEND R Maks : 1 btl/kasus
4 tropikamid
tropikamid tts mata 1%, strip 5 tube @

0,6 mL
Cendo Mydriatil 1% CEND R Maks : 1 strip/kasus
tropikamid tts mata 1%, btl 5 mL

Cendo Mydriatil 1% CEND R Maks : 1 btl/kasus
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
19.4 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA
19 - PREPARAT MATA
1 asetazolamid 1. Tidak diberikan dalam
jangka panjang
2. Hati-hati pemberian pada
fungsi ginjal
asetazolamid tab 250 mg

Glauseta SANB
Cendo Glaucon CEND
2 betaksolol
betaksolol tts mata 5 mg/mL, strip 5

tube @ 0,6 mL
Tonor 0,5% CEND R Maks : 1 strip/kasus
betaksolol tts mata 5 mg/mL, btl 5 mL

Optibet SANB R Maks : 1 botol/kasus
3 brinzolamid
brinzolamid tts mata 1%, btl 5 mL

Brinzolamid APTK R Maks : 1 btl/kasus
4 latanoprost Hanya untuk pasien glaukoma

yang tidak memberikan respon
pada timolol
latanoprost tts mata 0,005%, strip 5 tube

@ 0,6 mL
Cendo Glaopen CEND R Maks : 2 strip/kasus
latanoprost tts mata 0,005%, btl 2,5 mL

Latanoprost PRAT
Xalatan PFIZ
5 pilokarpin
pilokarpin tts mata 2%, strip 5 tube @

0,6 mL
Carpin 2% CEND R Maks : 2 strip/kasus
pilokarpin tts mata 2%, btl 5 mL

Carpin 2% CEND R Maks : 2 btl/kasus
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
6 timolol
19 - PREPARAT MATA
timolol tts mata 0,25%, btl 5 mL

Isotic Adretor 0,25% PRAT R Maks : 2 btl/kasus
timolol tts mata 0,5%, strip 5 tube

@ 0,6 mL
Timol 0,5 % CEND R Maks : 2 strip/kasus
timolol tts mata 0,5%, btl 5 mL

Isotic Adretor 0,5% PRAT R Maks : 2 btl/kasus
7 travoprost Untuk pasien glaukoma yang

tidak memberikan respon
dengan timolol
travoprost tts mata 30 mcg/mL, btl 2,5 mL

Izba NOVA R Maks : 1 btl/kasus
8 komb : latanoprost, 1. Untuk kasus glaukoma

timolol sudut terbuka dan
hipertensi okular
2. Tidak dapat diberikan
bersamaan dengan obat
kombinasi timolol lainnya
3. Tidak diberikan sebagai
initial treatment.
komb (tiap mL) :

latanoprost 0,05
mg, timolol 5 mg tts mata, strip 5 tube @ 0,6 mL
Glaoplus CEND R Maks : 1 strip/kasus
9 komb : travoprost, 1. Untuk kasus glaukoma sudut

timolol terbuka dan hipertensi okular
3. Tidak diberikan sebagai initial
treatment
komb (tiap mL) :

travoprost 40 mcg,
timolol 5 mg tts mata, btl 2,5 mL
Komb (tiap ml) : APTK R Maks : 1 btl/kasus
Travoprost 40 mcg,
Timolol 5 mg
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
10 komb : brinzolamid, 1. Untuk kasus glaukoma sudut
timolol terbuka dan hipertensi okular
19 - PREPARAT MATA
3. Tidak diberikan sebagai initial
treatment.
komb (tiap mL) :

brinzolamid 10 mg,
timolol 5 mg tts mata, btl 5 mL
Komb (tiap ml) : APTK R Maks : 1 btl/kasus
Brinzolamid 10 mg,
Timolol 5 mg
19.5 PREPARAT MATA LAIN
1 karboksimetilselulosa
karboksimetilselulosa tts mata 5 mg/mL, strip 5

tube @ 0,6 mL
Cenfresh CEND R Maks : 1 strip/kasus
karboksimetilselulosa tts mata 5 mg/mL, btl 5 mL

Cenfresh CEND R Maks : 1 btl/kasus
2 dinatrium edetat
dinatrium edetat tts mata 3,5 mg/mL, btl 5 mL

EDTA CEND R Maks : 1 btl/kasus
3 oksimetazolin HCl
oksimetazolin HCl tts mata, strip 5 tube @ 0,6 mL

Cendo Asthenof CEND R Maks : 1 strip/kasus
oksimetazolin HCl tts mata, btl 5 mL

Cendo Asthenof CEND R Maks : 1 btl/kasus
4 hidroksipropil
metilselulosa
(HPMC)
hidroksipropil
metilselulosa
(HPMC) tts mata, btl 15 mL
Lubricen CEND R Maks : 1 btl/kasus
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
5 komb : natrium
klorida, kalium
19 - PREPARAT MATA
klorida
komb (tiap mL) :

NaCl 4,4 mg, KCl
0,8 mg tts mata, btl 15 mL
Cendo Lyteers CEND R Maks : 1 btl/kasus
6 poli vinil pirolidon Untuk lubrikan mata

(PVP)
poli vinil pirolidon tts mata 20 mg/mL, strip 5

(PVP) tube @ 0,6 mL
Protagenta CEND R Maks : 1 strip/kasus
7 sodium hialuronat Untuk iritasi atau mata kering
sodium hialuronat tts mata 1 mg/mL, strip 5

tube @ 0,6 mL
Cendo Hyalub CEND R Maks : 1 strip/kasus
sodium hialuronat tts mata 1 mg/mL, btl 5 mL

Hialid FERR R Maks : 1 btl/kasus
8 tetrahidrozolin HCl
tetrahidrozolin HCl tts mata 0,5 mg/mL, btl 7,5 mL

Insto Reguler COMB R Maks : 1 btl/kasus
9 retinol palmitat
retinol palmitat gel mata 10 mg/g, tube 5 g

Oculenta CEND R Maks : 1 tube/kasus
19.6 ANESTESI LOKAL MATA
1 tetrakain Hanya untuk diagnostik
tetrakain tts mata 2%, btl 5 mL

Pantocain 2% CEND R Maks : 1 btl/kasus
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
19.7 ANTI NEOVASKULARISASI
19 - PREPARAT MATA
1 aflibercept 1. Untuk kasus :
a. Wet AMD (Age-related
Macular Degeration),
b. Macular edema
secondary to CRVO
(Central Retinal Vein
Occlusion) and BRVO
(Branch Retinal Vein
Occlusion)
c. DME (Diabetic Macular
Edema),
d. Choroidal
Neovascularization
(CNV) secondary to
Pathologic Myophia (PM)
2. Harus melalui pemeriksaan
OCT (Optical Coherence
Tomography)
3. Hanya boleh diberikan oleh
dokter seminat vitreoretina
aflibercept inj 40 mg/mL, vial 100 mcl

Eylea BAYR
2 ranibizumab 1. Untuk kasus :

a. Wet AMD (Age-related
Macular Degeration),
b. DME (Diabetic Macular
Edema),
c. Macular edema
secondary to Retinal Vein
Occlusion (RVO)
d. Choroidal
Neovascularization (CNV)
secondary to Pathologic
Myophia(PM)
2. Harus melalui pemeriksaan
OCT (Optical Coherence
Tomography)
3. Hanya boleh diberikan oleh
dokter seminat vitreoretina
ranibizumab inj 10 mg/mL, vial 0,23 mL

Patizra NOVA
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
20 - OBAT TELINGA. HIDUNG DAN TENGGOROKAN
20.1 ANTIBAKTERI TELINGA
1 kloramfenikol
kloramfenikol tts telinga 3%, btl 5 mL

Chloramphenicol ERLA R Maks : 1 btl/kasus
2 ofloksasin
ofloksasin tts telinga 3 mg/mL, btl 5 mL

Akilen SANB
Forotic HEXP
20.2 KORTIKOSTEROID NASAL
1 flutikason furoat
flutikason furoat nasal spray 27,5 mcg/dosis,

btl 120 dosis
Avamys GLAX R Maks : 1 btl/kasus
2 mometason furoat
mometason furoat nasal spray 50 mcg/dosis, btl

60 dosis
Modexa Spray 60 DEXA
Nasonex 60 TMIN
mometason furoat nasal spray 50 mcg/dosis, btl

140 dosis
Modexa Spray 140 DEXA
Nasonex 140 TMIN
triamsinolon nasal spray 55 mcg/dosis, btl

asetonid 120 dosis
Nasacort AQ AVEN R Maks : 1 btl/kasus
20.3 PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN LAINNYA
1 benzidamin HCl
benzidamin HCl gargle 7,5 mg/1,5 ml, btl 120 ml

Tantum Verde 120 SOHO R Maks : 1 btl/kasus
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
2 karbogliserin

karbogliserin tts telinga 10%, btl 5 mL
Karbogliserin APTK R Maks : 1 btl/kasus
3 komb : polimiksin 1. Penggunaan tidak lebih dari

BSO4, neomisin 10 hari
SO4, fludrokortison 2. hanya digunakan untuk
asetat, lidokain HCl otitis eksterna tanpa
perforasi membran timpani.
komb (tiap mL)

: polimiksin
BSO4 10.000 IU,
neomisin SO4 5
mg, fludrokortison
asetat 1 mg,
lidokain HCl 40 mg tts telinga, btl 8 mL
Otilon SANB
Otopain INTR
4 komb : polimiksin hanya digunakan untuk otitis

BSO4, neomisin eksterna tanpa perforasi
SO4, betametason, membran timpani.
benzalkonium Cl,
lidokain HCl
komb (per mL)

: polimiksin
BSO4 10.000 IU,
neomisin SO4 3.390
IU, betametason 1
mg, benzalkonium
Cl 0,1 mg, lidokain
HCl 40 mg tts telinga, btl 8 mL
Otozambon ZAMB R Maks : 1 btl/kasus
5 natrium dokusat
natrium dokusat tts telinga 5 mg/mL, btl 10 mL

Forumen SANB R Maks : 1 btl/kasus
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS
21.1 OKSITOSIK
21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS
1 metilergometrin
metilergometrin tab 125 mcg

Methylergometrine KIFA
Bledstop CAPR
metilergometrin inj 0,2 mg/mL, amp 1 mL

Methylergometrine ETHI
Maleate
R Maks : 5 amp/hari
Utergin IKAP
Pospargin KALB
2 oksitosin
oksitosin inj 10 IU/mL, amp 1 mL

Oxytocin ETHI
R Maks : 5 amp/hari
Induxin KALB
21.2 RELAKSAN UTERUS
1 isoksuprin HCl
isoksuprin HCl tab 20 mg

Hystolan 20 DEXA
R Maks : 4 tab/hari
Duvadilan KIFA
2 magnesium sulfat
magnesium sulfat inj 200 mg/mL, amp 20 mL

Infusan MgSO4 20% SANB

Otsu - MgSO4 20 OTSU

Infusan MgSO4 40% SANB

Otsu - MgSO4 40 OTSU
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
22 - PSIKOFARMAKA
22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA
22 - PSIKOFARMAKA
1 diazepam
diazepam tab 2 mg
Diazepam KIFA R Maks : 30 tab/kasus
diazepam tab 5 mg
Valisanbe 5 SANB R Maks : 30 tab/kasus
2 lorazepam
23 - OBAT SALURAN CERNA

lorazepam tab 2 mg
Merlopam 2 MERS R Maks : 30 tab/bulan
22.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA
1 amitriptilin
amitriptilin tab 25 mg
Amitriptyline HCl INFA R Maks : 60 tab/bulan

23.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS
1 antasida 1. Tidak digunakan lebih dari

7 hari
2. Tidak boleh diberikan
lain, khususnya obat
kardiovaskular, antibiotik
dan antiinflamasi.
antasida komb
(tiap 5 mL) :
aluminium
hidroksida 400 mg,
magnesium
hidroksida 400 mg,
simetikon 100 mg susp, btl 100 mL
Lexacrol Forte MOLA
Plantacid Forte KALB
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
antasida komb
: aluminium
hidroksida 200
mg, magnesium
hidroksida 200 mg tab kunyah
Antasida Doen ERLA
Antasida Doen KIFA
antasida komb
: aluminium
hidroksida 300
mg, magnesium
hidroksida 300 mg,
dimetikon 40 mg tab
Almacon PYRD
antasida komb
: aluminium
hidroksida 300
mg, magnesium
hidroksida 300 mg,
simetikon 50 mg tab kunyah
Lexacrol MOLA
antasida komb :
aluminium
hidroksida 400 mg,
magnesium
hidroksida 400 mg,
simetikon 100 mg tab kunyah
Plantacid Forte KALB
komb : aluminium
hidroksida-
magnesium
karbonat 325 mg,
simetikon 25 mg tab
Gastran DAVA
2 famotidin
famotidin tab 20 mg
Pratifar 20 IFAR
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
3 ranitidin

ranitidin tab 150 mg
Ranitidine HCl HEXP
Gasela ERLA
ranitidin inj 25 mg/mL, amp 2 mL

Ranitidine HCl HEXP
R Maks : 4 amp/hari
Ranitidine HCl NOVE
4 esomeprazol Untuk terapi jangka pendek

pada kasus tukak lambung,
tukak duodenum dan refluks
esofagitis
esomeprazol tab 20 mg
Ezol 20 HEXP
R Maks : 1 tab/hari
S-Omevell 20 NOVE
esomeprazol tab 40 mg
Ezol 40 HEXP
R Maks : 1 tab/hari
S-Omevell 40 NOVE
esomeprazol serb inj 40 mg, vial

Esomeprazole OTTO
E-Some PHAP R Maks : 1 vial/hari
Esoferr FERR
5 lansoprazol
lansoprazol kaps 30 mg
Lansoprazole BERN Untuk terapi jangka pendek
Lanzoprazole HEXP pada kasus tukak lambung,
Lansoprazole NOVE tukak duodenum dan refluks
esofagitis.
Diberikan 1 jam sebelum
makan.
lansoprazol serb inj 30 mg, vial

Prosogan TAKE Untuk pasien IGD atau
rawat inap dengan riwayat
pendarahan saluran cerna
R Maks : 3 vial/hari, maks
3 hari
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
6 omeprazol
omeprazol kaps 20 mg
Omeprazole NOVE Untuk terapi jangka pendek
Omeprazole HEXP pada kasus tukak lambung,
esofagitis.
Diberikan 1 jam sebelum makan.
omeprazol serb inj 40 mg, vial

Omeprazole Sodium PHAP Untuk pasien IGD atau
Omeprazole Sodium OTTO rawat inap dengan riwayat
OMZ FERR pendarahan saluran cerna
R Maks : 3 vial/hari, maks 3 hari
7 pantoprazol Untuk terapi jangka pendek

pada kasus tukak lambung,
esofagitis
pantoprazol tab 20 mg
Vomizole 20 DEXA R Maks : 1 tab/hari
pantoprazol tab 40 mg
Pantoprazole Sodium NOVE
Ciprazol DIPA R Maks : 1 tab/hari
Panvell NOVE
pantoprazol serb inj 40 mg, vial

Pantoprazole Sodium LAND
Pantoprazole Sodium OTTO
Hanya untuk rawat inap
Pantoprazole Sodium HEXP
Pumpisel SANB
8 rabeprazol Gastric ulcer, anastomotic ulcer,

reflux esophagitis, duodenal ulcer
dan Zollinger-Ellison Syndrome
rabeprazol kaps lepas lambat 10 mg

Barole 10 MEGA R Maks : 2 tab/hari
rabeprazol kaps lepas lambat 20 mg

Barole 20 MEGA R Maks : 2 tab/hari
rabeprazol tab 20 mg
Pariet 20 EISA R Maks : 2 tab/hari
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
9 rebamipid

rebamipid tab 100 mg
Repimide NOVE
Protezid DAVA R Maks : 3 tab/hari
Mucosta OTSU
10 sukralfat Tidak dianjurkan penggunaan

untuk anak-anak
sukralfat susp 500 mg/5 mL, btl 100 mL

Molafate MOLA
Ulsicral IKAP R Maks : 2 btl/kasus
Ulsafate COMB
sukralfat tab 500 mg

Ulcumaag PYRD
Ulsidex DEXA
Ulsafate COMB
23.2 ANTIEMETIK
1 dimenhidrinat
dimenhidrinat tab 50 mg
Dimenhydrinate KIFA
2 domperidon
domperidon drop 5 mg/mL, btl 10 mL

Domperidon BERN
domperidon drop 5 mg/mL, btl 15 mL

Vesperum IFAR
domperidon sir 5 mg/5 mL, btl 60 mL

Lexadon MOLA
Vesperum IFAR
Domperidone HEXP
Vomina FINU
domperidon tab 10 mg
Lexadon MOLA
Domperidone HEXP
Vola ERLA
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
3 metoklopramid
metoklopramid inj 5 mg/mL, amp 2 mL

Metoclopramide BERN
Piralen OTTO R Maks : 10 amp/kasus
Primperan SOHO
4 granisetron Hanya untuk muntah pada

pemberian kemoterapi dan
pascaoperasi
granisetron inj 1 mg/mL, amp 1 mL

Granisetron NOVE
granisetron inj 1 mg/mL, amp 3 mL

Granisetron NOVE
5 ondansetron
ondansetron tab 4 mg
Ondansetron HCl LAND
Hanya untuk muntah pada
Ondansetron HCl NOVE
Dihydrate
pascaoperasi
Vometraz 4 DEXA
ondansetron tab 8 mg
Ondansetron HCl NOVE
Hanya untuk muntah pada
Dihydrate
Ondansetron HCl LAND
pascaoperasi
Vometraz 8 DEXA
ondansetron inj 4 mg/2 mL, amp 2 mL

Ondansetron HCl MBFA
Hanya untuk mencegah
Ondansetron BERN
muntah pada pemberian
Hydrochloride
kemoterapi yang highly
Dihydrate
emetogenic
Ondansetron HCl HEXP
ondansetron inj 8 mg/4 mL, amp 4 mL

Ondansetron HCl HEXP Hanya untuk mencegah
Ondansetron BERN muntah pada pemberian
Hydrochloride kemoterapi yang highly
Dihydrate emetogenic
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
23.3 ANTIHEMOROID

1 komb : bismut
subgalat,
heksaklorofen, lidokain
HCl, seng oksida
komb : bismut
subgalat 150 mg,
heksaklorofen
2,5 mg, lidokain
HCl 10 mg, seng
oksida 120 mg supp
Antihemoroid KIFA
2 komb : Lithospermi
radix extr., Aethylis
aminobenzoas,
dibucaine HCl,
difenhidramin HCl,
cetrimide
komb (tiap supp)

: Lithospermi
radix extr. 0,18
mg, Aethylis
aminobenzoas
20 mg, dibucaine
HCl 0,5 mg,
difenhidramin HCl
0,5 mg, cetrimide
2,5 mg supp
Borraginol N - Supp TAKE R Maks : 10 supp/kasus
23.4 ANTISPASMODIK
1 hiosin butilbromida
hiosin butilbromida tab 10 mg

Scopma IFAR
Scobutrin LAND
Buscopan AVEN
hiosin butilbromida inj 20 mg/mL, amp 1 mL

Hyoscine-N- OTTO
Butylbromide R Maks : 5 amp/hari
Gitas INTR
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
2 komb : klinidium
bromida,
klordiazepoksid
komb : klinidium
bromida 2,5 mg,
klordiazepoksid 5 mg tab
Braxidin SANB
Cliad INTR
23.5 OBAT DIARE
1 atapulgit
atapulgit tab 600 mg

New Diatabs DAVA
2 komb : atapulgit,
pektin
komb : atapulgit 700

mg, pektin 50 mg tab
Molagit MOLA
3 loperamid Tidak digunakan untuk anak.

Pemberian harus dihentikan
bila tidak ada perbaikan
selama 48 jam.
loperamid tab 2 mg
Lexadium MOLA R Maks:
Gradilex GRAF a) < 60 tahun: 10 tab/kasus
b) ≥ 60 tahun: 4 tab/kasus
23.6 KATARTIK
1 bisakodil Untuk obstipasi
bisakodil tab 5 mg
Bisacodyl NOVE
Laxana IFAR R Maks : 15 tab/kasus
Dulcolax AVEN
bisakodil supp 5 mg
Dulcolax AVEN R Maks : 3 supp/kasus
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
bisakodil supp 10 mg
Dulcolax AVEN

R Maks : 3 supp/kasus
Stolax SANB
2 komb : gliserin,
parafin, fenolftalein
komb (tiap 5 mL) :

gliserin 1000 mg,
parafin 1500 mg,
fenolftalein 75 mg sir, btl 60 mL
Kompolax IFAR
Laxadine GALE
3 laktulosa Hanya untuk kasus konstipasi

jangka panjang seperti koma
hepatikum dan pascaoperasi
jantung
laktulosa sir 10 g/15 mL, btl 120 mL

Extralac KIFA R Maks : 1 btl/kasus
laktulosa sir 10 g/15 mL, btl 200 mL

Duphalac ABBT R Maks : 1 btl/kasus
4 natrium fosfat Hanya digunakan pada

tindakan colonoscopy
natrium fosfat lar oral, btl 45 mL

Fleet Phospo-Soda COMB R Maks : 1 btl/tindakan
natrium fosfat lar, btl 133 mL

Fleet Enema COMB
R Maks : 1 btl/tindakan
Fosen PRAT
23.7 OBAT SALURAN CERNA LAIN
1 asam Hanya untuk hepatitis

ursodeoksikolat kolestasis
asam ursodeoksikolat kaps 250 mg

Ursodeoxycholic NOVE
Acid
R Maks : 90 kaps/bulan
Urlicon NOVE
Urdahex DANK
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
asam ursodeoksikolat kaps 300 mg
Ursochol 300 ZAMB R Maks : 90 kaps/bulan
2 budesonid Untuk :
1. Episode akut colitis ulcerativa
2. Colitis ulcerativa yang sensitif
terhadap sulfonamida
budesonid kaps 3 mg
Budenofalk DAVA R Maks : 3 kaps/hari,
pemberian selama 8 minggu
23.8 ANTIINFLAMASI PADA SALURAN CERNA

24 - OBAT SALURAN NAPAS
1 mesalazin Untuk :
1. Episode akut colitis ulcerativa
2. Colitis ulcerativa yang sensitif
terhadap sulfonamida
mesalazin tab 500 mg

Salofalk 500 DAVA R Maks : 90 tab/bulan
2 sulfasalazin Untuk kolitis ulseratif
sulfasalazin tab 500 mg

Sulfasalazine BERN
Lazafin NOVE R Maks : 60 tab/bulan
Sulfitis PRAT

24.1 ANTI ASMA
1 aminofilin
aminofilin inj 24 mg/mL, amp 10 mL

Aminophylline ETHI
2 budesonid
budesonid cairan inh 0,25 mg/mL, resp

2 mL
Budesma DEXA Hanya untuk serangan asma akut
Pulmicort Respules ASCA R Maks : hari pertama maks 5
0,25 resp/hari. Selanjutnya 2-4 resp/
hari, selama 5 hari.
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
budesonid cairan inh 0,5 mg/mL, resp
2 mL

Budesma DEXA Hanya untuk serangan asma
Pulmicort Respules ASCA akut
0,5 R Maks : hari pertama maks
5 resp/hari. Selanjutnya 2-4
resp/hari, selama 5 hari.
3 komb : budesonid,
formoterol
komb : budesonid
80 mcg, formoterol serb inh 80/45 mcg, turb 60
4,5 mcg dosis
Symbicort 80 ASCA Untuk maintenance pasien
asma
1. Untuk terapi rumatan pada
pasien asma
2. Untuk terapi pelega pada
asma persisten ringan –
berat
3. Tidak diindikasikan untuk
bronkospasme akut
R Maks:
- Asma persisten ringan-
sedang : 2 turbuhaler/bulan
- Asma persisten berat : 3
turbuhaler/bulan
komb : budesonid
160 mcg, serb inh 160/45 mcg, turb
formoterol 4,5 mcg 60 dosis
Symbicort 160 ASCA 1. Untuk terapi rumatan pada
pasien asma
asma persisten ringan
- berat
pasien PPOK
bronkospasme akut
R Maks:
- Asma persisten berat : 3 - 4
turbuhaler/bulan
- PPOK: 2 turbuhaler/bulan
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
komb : budesonid
160 mcg, serb inh 160/45 mcg,
formoterol 4,5 mcg rapihaler 120 dosis

Symbicort Rapihaler ASCA 1. Untuk terapi rumatan pada
160 pasien asma
asma persisten ringan
- berat
pasien PPOK
bronkospasme akut
R Maks:
- Asma persisten berat : 3 - 4
turbuhaler/bulan
- PPOK: 2 turbuhaler/bulan
4 fenoterol HBr Hanya untuk serangan asma

akut
fenoterol HBr aerosol 100 mcg/dosis,

kanister 200 dosis
Berotec BOEH R Maks : 1 kanister/bulan
5 flutikason propionat Tidak untuk maintenance

terapi asma
flutikason cairan inh 0,5 mg/dosis,

propionat nebules 1 dosis (2 mL)
Flixotide Nebules GLAX R Maks : hari pertama maks
5 nebules/hari. Selanjutnya 2
nebules/hari.
6 komb : flutikason Tidak diberikan pada kasus

propionat, asma akut
salmeterol
komb : flutikason
propionat 50 mcg, cairan inh 50 mcg/dosis,
salmeterol 25 mcg kanister 120 dosis
Respitide DEXA
R Maks : 1 kanister/bulan
Seretide Inhaler 50 GLAX
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
komb : flutikason
propionat 100 mcg, serb inh 100 mcg/dosis,

salmeterol 50 mcg diskus 60 dosis
Seretide Diskus 100 GLAX R Maks : 1 diskus/bulan
komb : flutikason
Seretide Diskus 250 GLAX R Maks : 1 diskus/bulan
komb : flutikason
Seretide Diskus 500 GLAX Hanya untuk asma
persisten berat dan PPOK
(harus melampirkan hasil
pemeriksaan spirometri)
R Maks : 2 diskus/bulan
7 komb : formoterol
fumarat dihidrat,
beklometason
dipropionat
komb : formoterol
fumarat dihidrat 6
mcg, beklometason
dipropionat 100
mcg inh, kanister 120 puff
Innovair ZAMB R Maks : 1 kanister/bulan
8 ipratropium bromida Untuk pasien PPOK dengan

eksaserbasi akut. Tidak untuk
jangka panjang
ipratropium
bromida inh 0,25 mg/mL, btl 2 mL
Ipratropium PRAT
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
9 komb : ipratropium Hanya untuk :
bromida, salbutamol 1. Serangan asma akut
2. Bronkospasme yang
menyertai PPOK
3. SOPT (Sindrom Obstruksi
Pasca Tuberkulosis)
komb : ipratropium
bromida 0,5 mg,
salbutamol 2,5 mg cairan inh, vial 2,5 mL
Respitor FERR R Maks : Hari pertama maks
Velutine Plus NOVE 8 vial/hari. Selanjutnya maks
Farbivent PRAT 4 vial/hari. Kasus di ICU maks
Combivent UDV BOEH 10 vial/hari.
10 komb : ipratropium
bromida, fenoterol
hidrobromida
komb : ipratropium
bromida 0,021
mg, fenoterol
hidrobromida 0,05
mg aerosol, kanister 200 dosis
Berodual BOEH R Maks : 1 kanister/bulan
11 montelukast sodium 1. Tidak untuk initial treatment

2. Hanya diberikan jika obat
asma lini 1 dan 2 tidak
memberikan hasil yang
memuaskan (LABACS)
montelukast sodium tab 10 mg

Rymont NOVE
Monarin DEXA R Maks : 30 tab/bulan
Singulair 10 TMIN
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
12 omalizumab 1. Diberikan untuk asma
alergi yang sudah berat dan

sudah tidak respon dengan
pemberian obat steroid
lain, dan
2. Hanya untuk kasus rawat
inap, resiko anafilaksis, dan
3. Sebelum pemberian
harus dilakukan skrining
tuberkulosis, infeksi
saluran nafas dan lain
sebagainya, dan
4. Pemeriksaan IgE wajib
dilakukan, dan
5. Tidak untuk anak < 12
tahun.
omalizumab serb inj 150 mg, vial

Xolair NOVA R Maks : 4 vial/kasus
13 prokaterol
prokaterol sir 5 mcg/mL, btl 60 mL

Sesma PHAP Hanya untuk :
1. Asma bronkhial
2. Bronkhitis akut dan kronik
3. Emfisema paru
prokaterol tab 25 mcg

Meptin Mini OTSU R Maks : 2 tab/hari
prokaterol tab 50 mcg

Meptin OTSU R Maks : 2 tab/hari
prokaterol cairan inh 30 mcg, vial 0,3 mL

Meptin Inhalation OTSU Hanya untuk asma akut derajat
Solution 0,3 sedang
prokaterol cairan inh 50 mcg, vial 0,5 mL

Meptin Inhalation OTSU Hanya untuk asma akut derajat
Solution 0,5 sedang
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
14 salbutamol
salbutamol tab 2 mg
Salbutamol Sulfate KIFA
Grafalin 2 GRAF
Salbron DANK
salbutamol inh 100 mcg/dosis, tbg 200

dosis
Dipsamol DIPA Hanya untuk :
Salbulin IMCO 1. Serangan asma akut
Suprasma DEXA 2. Bronkospasme yang
Ventolin Inhaler GLAX menyertai PPOK
CFC Free 3. SOPT (Sindrom Obstruksi
Pasca Tuberkulosis)
a. Asma persisten ringan-
sedang, SOPT
R Maks : 1 tbg/bulan
b. Asma persisten berat dan
PPOK
R Maks : 2 tbg/bulan
(harus melampirkan hasil
pemeriksaan spirometri)
salbutamol cairan inh 0,1%, amp 2,5 mL

Ferbulin FERR Hanya untuk :
Suprasma DEXA 1. Serangan asma akut
Ventolin Nebules GLAX 2. Bronkospasme yang
menyertai PPOK
3. SOPT (Sindrom Obstruksi
Pasca Tuberkulosis)
R Maks : hari pertama maks 8
amp/hari. Selanjutnya maks 4
amp/hari. Kasus di ICU maks
10 amp/hari.
15 teofilin
teofilin tab 150 mg

Bronsolvan KALB
teofilin kaps lepas lambat 300 mg

Retaphyl SR KIFA R Maks : 30 tab/bulan
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
16 terbutalin

terbutalin tab 2,5 mg
Molasma MOLA
Astherin PYRD
terbutalin inj 0,5 mg/mL, amp 1 mL

Nairet OTTO
R Maks : 4 amp/hari
Bricasma ASCA
terbutalin cairan inh 2,5 mg/mL, resp 2 mL

Bricasma Respules ASCA Hanya untuk serangan asma
akut dan/atau PPOK
R Maks : hari pertama maks 8
resp/hari. Selanjutnya maks 4
resp/hari. Kasus di ICU maks
10 resp/hari.
24.2 PPOK
1 glikopironium
glikopironium serb inh 50 mcg, paket 30

kaps dan 1 alat breezhaler
Seebri Breezhaler NOVA R Maks : 1 paket/bulan
2 indakaterol
indakaterol kaps 150 mcg, paket 30 kaps

dan 1 alat breezhaler
Onbrez Breezhaler NOVA R Maks : 1 paket/bulan
150
indakaterol kaps 300 mcg, paket 30 kaps

dan 1 alat breezhaler
Onbrez Breezhaler NOVA R Maks : 1 paket/bulan
300
3 komb : indakaterol, Hanya untuk kasus PPOK

glikopironium yang tidak terkontrol dengan
pemberian indakaterol tunggal
komb : indakaterol
110 mcg, kaps, paket 30 kaps dan 1
glikopironium 50 mcg alat breezhaler
Ultibro Breezhaler NOVA R Maks : 1 paket/bulan
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
4 olodaterol Tidak untuk mengatasi
eksaserbasi akut
olodaterol cairan inh 2,5 mcg, cartridge

30 dosis
Striverdi Respimat BOEH R Maks : 1 cartridge/bulan
5 tiotropium
tiotropium cairan inh 5 mcg/dosis,

cartridge 30 dosis
Spiriva Respimat BOEH R Maks : 1 cartridge/bulan
6 komb : tiotropium, Hanya untuk kasus PPOK

olodaterol yang tidak terkontrol dengan
pemberian olodaterol tunggal
komb : tiotropium
2,5 mcg, olodaterol
2,5 mcg cairan inh, cartridge 30 dosis
Spiolto Respimat BOEH R Maks : 1 cartridge/bulan
24.3 ANTITUSIF
1 kodein
kodein tab 10 mg
Codeine 10 KIFA
Codikaf 10 KIFA
kodein tab 15 mg
Codeine 15 KIFA
Codikaf 15 KIFA
kodein tab 20 mg
Codeine 20 KIFA
Codikaf 20 KIFA
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
24.4 EKSPEKTORAN

1 obat batuk hitam
(OBH)
obat batuk hitam sir, btl 100 mL

(OBH)
OBH 100 IKAP
OBH Combi Batuk COMB
Berdahak Rasa Jahe
OBH Combi Batuk COMB
Berdahak Rasa
Mentol
obat batuk hitam sir, btl 200 mL

(OBH)
OBH 200 IKAP R Maks : 1 btl/kasus
24.5 SURFAKTAN
1 beraktan Hanya untuk Idiopathic

Respiratory Distress
Syndrome (IRDS) pada
neonatus
beraktan inj 25 mg/mL, vial 8 mL

Survanta ABBT
2 phospholipid fraction Untuk kasus neonatal

from bovine lung Respiratory Distress
(surfactant) Syndrome (RDS)
phospholipid
fraction from
bovine lung
(surfactant) serb inj 54 g, vial 1,2 mL
Alveofact DEXA R Maks : 1 vial/kasus
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
24.6 MUKOLITIK
1 erdostein
erdostein sir kering 175 mg/5 mL, btl

60 mL
Erdobat INTR
Edotin DS FERR
Mucotein COMB R Maks : 3 btl/kasus
Vestein KALB
Vectrine DEXA
erdostein kaps 300 mg

Vostrin NOVE
Vestein 300 KALB
Erdobat INTR R Maks : 15 tab/kasus
Vectrine DEXA
Mucotein COMB
2 n-asetil sistein
n-asetil sistein kaps 200 mg

Acetylcysteine INFA
Acetylcysteine NOVE
Simucil 200 MERS
n-asetil sistein cairan inh 100 mg/mL, amp

3 mL
Fluimucil ZAMB Hanya untuk pasien rawat inap
N-Ace PRAT dengan asma eksaserbasi akut
R Maks : 3 amp/hari selama
10 hari
24.7 OBAT SALURAN NAPAS LAIN
1 natrium klorida
natrium klorida nasal spray 6,5 mg/30 mL,

btl 30 mL
Breathy Nasal Spray NOVE R Maks : 1 btl/kasus
(BNS)
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
25 - VITAMIN DAN MINERAL

1 asam folat
asam folat tab 0,4 mg

Starfolat DEXA
asam folat tab 1 mg

Anelat IFAR
Anemolat PHAP
asam folat tab 5 mg

Vitafol DIPA
2 kalsitriol Hanya untuk penyakit ginjal

kronik pada level CKD4 keatas
atau pasien hipoparatiroid
dengan pemeriksaan kadar
kalsium ion 1,1 - 2,5 mmol
kalsitriol kaps lunak 0,25 mcg

Oscal DANK R Maks :
- Anak-anak 1 x 1 kaps,
maks 30 kaps/bulan
- Dewasa 1 x 2 kaps, maks
60 kaps/bulan
kalsitriol kaps lunak 0,5 mcg

Oscal DANK R Maks : 1 kaps/hari, maks 30
Kolkatriol Forte PHAP kaps/bulan
3 kolekalsiferol
kolekalsiferol kaps lunak 400 IU

Teorol NOVE R Maks : 1 kaps lunak/hari
4 komb : kalsium
hidrogen
fosfat dihidrat,
kolekalsiferol
komb : kalsium
hidrogen fosfat
dihidrat 500 mg,
kolekalsiferol 200 IU tab kunyah
Calcifar Plus IFAR R Maks : 30 tab/bulan
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
5 kalsium karbonat
kalsium karbonat tab 500 mg

Calos PRAT R Maks : 90 tab/bulan
6 kalsium laktat (kalk)
kalsium laktat (kalk) tab 500 mg

Calcium Lactate KIFA
Lanakalk LAND
Prokalk GRAF
7 retinol (vitamin A)
retinol (vitamin A) kaps 100.000 IU

Retinol (Vitamin A KIFA R Maks : 30 kaps/bulan
100.000 Iu)
retinol (vitamin A) kaps 200.000 IU

Retinol (Vitamin A KIFA R Maks : 30 kaps/bulan
200.000 Iu)
8 piridoksin (vitamin B6)
piridoksin (vitamin
B6) tab 10 mg
Vitamin B6 KIFA
piridoksin (vitamin
B6) inj 100 mg/mL, amp 1 mL
Pyridoxine IKAP
9 sianokobalamin
(vitamin B12)
sianokobalamin
(vitamin B12) tab 50 mcg
Vitamin B12 KIFA
10 tiamin (vitamin B1)
tiamin (vitamin B1) tab 50 mg

Vitamin B1 KIFA
tiamin (vitamin B1) tab 100 mg

Vitamin B1 KIFA
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
11 vitamin B kompleks

vitamin B kompleks tab
Vitamin B Complex KIFA
Daneuron HEXP
12 vitamin C (asam
askorbat)
vitamin C (asam
askorbat) tab 50 mg
Vitamin C KIFA
vitamin C (asam
askorbat) tab 100 mg
Vitamin C KIFA
vitamin C (asam
Vitamin C KIFA
vitamin C (asam
Vitamin C 500 MERS
Mecovit-C MECO
Hevit-C 500 HEXP
12 vitamin D
vitamin D tab 1.000 IU

Mecovit-D3 MECO
vitamin D tab kunyah 1.000 IU

Hi-D1000 IMCO
13 komb : zinc, vitamin C
komb : zinc 10 mg,

vitamin C 100 mg sir, btl 60 mL
Imunped DAVA R Maks : 1 btl/kasus
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
14 komb : vitamin B1,
B6, B12
komb : vit. B1 100

mg, vit. B6 200
mg, vit. B12 200
mcg tab
Molaneuron MOLA
Beneuron BERN R Maks : 30 tab/bulan
Neurosanbe SANB
komb (tiap amp)

: vit. B1 100 mg,
vit. B6 100 mg, vit.
B12 5.000 mcg inj, amp 3 mL
Zyfort NOVE
Neurosanbe SANB
15 komb : vit. C,
niasinamida,
kalsium pantotenat,
vit. B1, vit. B2, vit.
B6, vit. B12
komb : vit C 500

mg, niasinamida
100 mg, kalsium
pantotenat 20 mg,
vit. B1 15 mg, vit.
B2 10 mg, vit. B6
5 mg, vit. B12 4 mg tab
Surbex T ABBT R Maks : 30 tab/bulan
16 komb : dibasic
Ca phosphate, Ca
lactate, vit. B6, vit.
C, vit. D3
komb : dibasic Ca
phosphate 200 mg,
Ca lactate 100 mg,
vit. B6 20 mg, vit.
C 25 mg, vit. D3
100 IU tab
Elkana SANB
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
17 komb : vit. A, vit.
B, vit. B2, vit. B6,

vit. B12, vit. C, vit.
D, nikotinamid, Ca
pantotenat, kolin,
inositol, Ca glukonat,
Ca hipofosfit, Na
hipofosfit, L-Lisin HCl
komb : vit. A 2.400

IU, vit. B1 4 mg,
vit. B2 1,2 mg, vit.
B6 1,2 mg, vit.
B12 4 mcg, vit. C
60 mg, vit. D 400
IU, nikotinamid 16
mg, Ca pantotenat
6 mg, kolin 12 mg,
inositol 12 mg, Ca
glukonat 300 mg,
Ca hipofosfit 20
mg, Na hipofosfit
20 mg, L-lisin sir, btl 60 mL
Elkana SANB R Maks : 1 btl/kasus
18 komb : vit. A, vit.

B1, vit. B2, vit.
B6, vit. B12, vit.
D, niasinamid, Ca
pantotenat, asam
folat, Fe fumarat,
Ca laktat, copper,
iodin, NaF
komb : vit. A 6.000

IU, vit. B1 10 mg,
vit. B2 2,5 mg, vit.
B6 15 mg, vit. B12 4
mcg, vit. D 400 IU,
niasinamid 20 mg,
Ca pantotenat 7,5
mg, asam folat 1 mg,
Fe fumarat 90 mg,
Ca laktat 250 mg,
copper 0,1 mg, iodin
0,1 mg, NaF 1 mg tab
Obimin AF DAVA
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
19 komb : DL-3-methyl- Hanya untuk kasus pasien
2-oxo-valeric acid, gagal ginjal kronis (CKD)
4-methyl-2-oxo- stadium ≥ 3 bersama dengan

valeric acid, 2-oxo- diet tinggi kalori-rendah
3-pheyl-propionic protein
acid, 3-methyl-2-oxo-
butyric acid, DL-2-
hydroxy-4-methylthio-
butyric acid, L-lysine
monoacetate,
L-threonine,
L-tryptophan,
L-histidine, L-tyrosine
komb : DL-3-methyl-
2-oxo-valeric acid
67 mg, 4-methyl-2-
oxo-valeric acid 101
mg, 2-oxo-3-pheyl-
propionic acid 68
mg, 3-methyl-2-
oxo-butyric acid 86
mg, DL-2-hydroxy-
4-methylthio-butyric
acid 59 mg, L-lysine
monoacetate 105
mg, L-threonine 53
mg, L-tryptophan
23 mg, L-histidine
38 mg, L-tyrosine
30 mg kapl
Prorenal NOVE R Maks : 18 tab/hari
20 kombinasi zat besi
komb (tiap mL) :

Fe 7,5 mg, vit. B1
4,459 mg, vit. B6
2,057 mg, vit. B12
12,5 mcg, asam
folat 50 mcg drop, btl 30 mL
Ferlin Drops DAVA R Maks : 1 btl/bulan
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
komb : Fe fumarat
90 mg, Cu sulfat

0,35 mg, Co sulfat
0,15 mg, Mn sulfat
0,05 mg, Vit. B6 3
mg, vit. B12 5 mcg,
vit. C 60 mg, DL-
Alpha Tocopherol
5 mg, asam folat
400 mcg, Ca fosfat
60 mg kapl
Emineton DANK R Maks : 30 kapl/bulan
komb : asam folat
26 - OBAT PENYAKIT NEURODEGENERATIF

0,8 mg, Fe 30,08
mg, Mn 65 mcg,
vit. B12 50 mcg,
vit. C 150 mg tab
Hemafort PHAP R Maks : 30 tab/bulan
komb (tiap 5 mL) :

Fe 15 mg, vit. B1
8,23 mg, vit. B6
10 mg, vit. B12 50
mcg, asam folat
10 mcg sir, btl 100 mL
Ferlin DAVA R Maks : 1 btl/bulan
26 - OBAT PENYAKIT NEURODEGENERATIF
1 donepezil Pemberian dihentikan apabila

setelah 3 bulan pengobatan
tidak ada perbaikan.
donepezil tab 5 mg
Donepezil NOVE R Maks : 1 tab/hari
donepezil tab dispersible 5 mg

Aricept Evess 5 EISA R Maks : 1 tab/hari
donepezil tab dispersible 10 mg

Aricept Evess 10 EISA R Maks : 1 tab/hari
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
27.1 IMUNOSUPRESAN
1 adalimumab 1. Hanya diberikan

setelah gagal atau tidak
respon terhadap terapi
konvensional
2. Harus dilakukan penyaring
risiko efek samping dan
infeksi misalnya riwayat
tuberkulosis, hepatitis dan
HIV
adalimumab inj 40 mg/0,4 mL, pfs 0,4 mL

Humira ABBT
2 basiliksimab 1. Hanya untuk pasien

yang akan menjalani
transplantasi ginjal (bila
tidak masuk dalam paket
transplantasi)
2. Diberikan bersama
dengan siklosporin dan
kortikosteroid.
basiliksimab serb inj 20 mg, vial

Simulect NOVA R Maks : 2 vial/kasus (1 vial
diberikan 2 jam sebelum
tindakan transplantasi
dan 1 vial diberikan pada
hari ke-4 setelah tindakan
transplantasi).
3 everolimus Digunakan untuk pencegahan

penolakan organ pada pasien
dewasa dengan risiko imunologi
rendah hingga sedang yang
menerima transplantasi
alogenik ginjal atau hati.
everolimus tab 0,25 mg

Certican 0,25 NOVA
everolimus tab 0,50 mg

Certican 0,5 NOVA
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
4 hidroksiklorokuin 1. Untuk kasus SLE (Systemic
Lupus Erythematosus).

2. Untuk kasus RA
(Rheumatoid Arthritis).
hidroksiklorokuin tab 200 mg

Hydroxychloroquine IMCO R Maks: 60 tab/bulan
Sulfate
5 leflunomid 1. Untuk penderita RA

(Rheumatoid Arthritis) yang
telah gagal dengan DMARDs
2. Bukan sebagai initial
treatment
oleh Dokter Spesialis
Reumatologi
leflunomid tab 20 mg
Arava AVEN R Maks : 5 tab/hari selama 3
hari pertama, selanjutnya 1
tab/hari
6 mikofenolat mofetil 1. Hanya untuk mencegah

reaksi penolakan pada
kasus transplantasi organ
(ginjal, jantung atau hati)
2. Untuk lupus nefritis.
mikofenolat mofetil tab 500 mg

Celmunos SOHO
Myrept CKDO R Maks : 120 tab/bulan.
Cellcept ROCH
7 mikofenolat sodium 1. Hanya untuk mencegah

reaksi penolakan pada
kasus transplantasi organ
(ginjal, jantung atau hati)
2. Diberikan dalam
bentuk kombinasi
dengan siklosporin dan
kortikosteroid
mikofenolat sodium tab 180 mg

Myfortic 180 NOVA R Maks : 8 tab/hari, sejak 2
hari setelah transplantasi
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
mikofenolat sodium tab 360 mg
Myfortic 360 NOVA R Maks : 4 tab/hari, sejak 2
hari setelah transplantasi
8 secukinumab 1. Hanya untuk kasus

psoriaris berat yang
terbukti gagal dengan
dua (2) terapi sistemik
(metotreksat, siklosporin
atau narrowband ultraviolet
B) dan diresepkan oleh
Imunodermatologist
(dokter spesialis kulit yang
terdaftar pada kelompok
studi psoriasis)
2. Hanya untuk kasus
Ankylosing Spondylitis
yang gagal dengan terapi
standar (NSAID) dan
spesialis reumatologi
3. Digunakan untuk pasien
artritis psoriasis yang
gagal atau intoleran
minimal dengan 1 DMARD
konvensional
4. Wajib dilakukan skrining
infeksi tuberkulosis,
hepatitis dan HIV sebelum
pemberian
secukinumab serb inj 150 mg, vial

Fraizeron NOVA R Maks : 300 mg/kali injeksi
9 siklosporin Untuk kasus transplantasi

organ dan penyakit autoimun
siklosporin kaps lunak 25 mg

Sandimmun Neoral 25 NOVA R Maks : 5 mg/kg BB/hari
siklosporin kaps lunak 100 mg

Sandimmun Neoral NOVA R Maks : 90 kaps/bulan
100
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
10 takrolimus 1. Hanya untuk pasien
pascatransplantasi yang

mengalami rejection
2. Hanya untuk pasien
pascatransplantasi dengan
risiko sedang-tinggi
takrolimus kaps 0,5 mg

Prograf 0,5 ASTE R Maks : 0,3 mg/kg BB/hari
takrolimus kaps lepas lambat 0,5 mg

Prograf XL 0,5 ASTE R Maks : 0,3 mg/kg BB/hari
takrolimus kaps 1 mg
Prograf 1 ASTE R Maks : 0,3 mg/kg BB/hari
takrolimus kaps lepas lambat 1 mg

Prograf XL 1 ASTE R Maks : 0,3 mg/kg BB/hari
takrolimus kaps lepas lambat 3 mg

Prograf XL 3 ASTE R Maks : 0,3 mg/kg BB/hari
11 ustekinumab 1. Hanya untuk kasus psoriaris

berat yang terbukti gagal
dengan dua terapi sistemik
(metotreksat, siklosporin atau
narrowband ultraviolet B)
2. Wajib dilakukan skrining
infeksi tuberkulosis, hepatitis
dan HIV sebelum pemberian.
ustekinumab serb inj 45 mg, pfs 0,5 mL

Stelara JOHN
27.2 ANTIHORMON
1 abirateron Untuk terapi metastatic

Castration Resistant Prostate
Cancer (mCRPC) dikombinasi
dengan prednison
abirateron tab 500 mg

Zytiga 500 JOHN R Maks : 2 tab/hari,
dikombinasi dengan prednison
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
2 anastrozol Untuk kanker payudara
post menopause dengan
pemeriksaan reseptor
estrogen/progresteron positif
anastrozol tab 1 mg
Anzonat SOHO
Bracer FERR
3 enzalutamid 1. Sebagai lini kedua pada

kasus Metastatic Castration-
Resistant Prostate Cancer
yang gagal terapi dengan
dosetaksel
2. Sebagai kombinasi dengan
ADT (Androgen Deprivation
Therapy) pada pasien
Metastatic Castration-
Resistant Prostate Cancer
yang tidak bergejala atau
bergejala ringan setelah gagal
ADT dan belum terindikasi
klinis untuk kemoterapi
enzalutamid kaps lunak 40 mg

Xtandi ASTE R Maks : 160 mg/hari
4 eksemestan Untuk kanker payudara pada post

menopause dengan pemeriksaan
estrogen receptor (ER)/
progesteron receptor (PR) positif
eksemestan tab 25 mg
Axeltane NUFA
Aromasin 25 PFIZ
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
5 fulvestran 1. Untuk pasien post menopause
dengan pengukuran kadar

hormon FSH dan estradiol
2. Kanker payudara metastatik
dengan pemeriksaan ER positif
3. Hanya boleh diberikan
setelah gagal terapi dengan
anastrozol, letrozol dan
eksemestan.
fulvestran inj 50 mg/mL, pfs 5 mL

Faslodex ASCA R Maks : 4 pfs/bulan
6 goserelin asetat
goserelin asetat inj 3,6 mg, syringe

Zoladex 3,6 ASCA 1. Untuk kanker payudara
pada premenopause
dengan pemeriksaan
progesteron receptor (PR)
positif
R Maks : 1 pfs/bulan
2. Untuk endometriosis
R Maks : 1 pfs/
bulan, selama 6 bulan
pengobatan.
3. Dapat digunakan untuk
kanker prostat, boleh
diberikan bersama dengan
bikalutamid tab 50 mg
goserelin asetat inj 10,8 mg, syringe

Zoladex LA ASCA 1. Untuk kanker payudara
pada premenopause
dengan pemeriksaan
positif
R Maks : 1 pfs/bulan
R Maks : 1 vial/3 bulan
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
7 letrozol Untuk kanker payudara pada
post menopause dengan
pemeriksaan estrogen
receptor (ER)/progesteron
receptor (PR) positif
letrozol tab 2,5 mg

Lentronat SOHO
Lebrest FERR
Lezra ACTA
Letraz KALB
8 leuprorelin asetat
leuprorelin asetat serb inj 1,88 mg, vial

Tapros 1,88 TAKE Untuk endometriosis,
adenomiosis atau mioma uteri
R Maks : 1 vial/bulan, selama
6 bulan pengobatan.
leuprorelin asetat inj 3,75 mg, vial

Divalin DAVA 1. Untuk kanker payudara
Endrolin KALB pada premenopause
Tapros DPS 3,75 TAKE dengan pemeriksaan
positif
R Maks : 1 vial/bulan
2. Untuk endometriosis,
adenomiosis atau mioma
uteri
R Maks : 1 vial/
pengobatan.
4. Untuk terapi pubertas
prekoks disertai dengan
pemeriksaan 2 dari 3
tanda-tanda seks sekunder
pubertas prekoks
5. Kadar LH > 0,8 IU/L
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
leuprorelin asetat serb inj 11,25 mg,vial
Tapros 3M DPS TAKE 1. Untuk kanker payudara

pada premenopause
dengan pemeriksaan
positif
2. Untuk kanker prostat, boleh
bikalutamid tab 50 mg.
R Maks : 1 vial/3
pengobatan.
9 medroksi
progesteron asetat
medroksi tab 100 mg

progesteron asetat
Provera 100 PFIZ
10 tamoksifen Untuk kanker payudara pada

pre dan post menopause
dengan pemeriksaan estrogen
receptor (ER)/progesteron
receptor (PR) positif
tamoksifen tab 10 mg
Tamofen KALB R Maks : 60 tab/bulan
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
27.3 SITOTOKSIK
1 afatinib 1. Untuk NSCLC jenis non

squamous yang locally
advanced atau metastatik
dengan EGFR exon 19 delesi
atau mutasi subsitusi exon
21 (L858R dan L861Q),
substitusi exon 18 G719X),
atau substitusi mutasi exon
20 (S7681), pada pasien yang
belum pernah mendapatkan
TKI sebelumnya.
2. Jika terjadi progresi pada
salah satu (gefitinib dan
erlotinib), maka tidak dapat
diganti dengan obat-obat
tersebut.
afatinib tab 20 mg
Giotrif 20 BOEH R Maks : 1 tab/hari.
Obat dihentikan jika respons
terhadap obat kurang dari
50%, setelah 3 siklus.
afatinib tab 30 mg
afatinib tab 40 mg
2 asparaginase Untuk leukemia limfoblastik

akut
asparaginase serb inj 10.000 IU, vial

Leunase WIDA
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
3 aksitinib Sebagai lini kedua pada
Advanced Renal Cell

Carcinoma (RCC) yang gagal
terapi dengan sunitinib/
sorafenib
aksitinib tab 5 mg
Inlyta 5 PFIZ R Maks : 20 mg/hari
4 bendamustin 1. Chronic Lymphocytic

Leukaemia (CLL) stadium B
dan C.
2. untuk Multiple Myeloma
(MM) stadium 2 yang
tidak respon terhadap
kemoterapi.
bendamustin serb inj 25 mg, vial

Bentero 25 AMAR R Maks :
Fonkomustin FERR - CLL : 100 mg/m2 LPT pada
hari 1 dan 2 pada siklus 28
hari.
- Untuk MM: 120-150 mg/
m2 LPT pada hari 1 dan 2,
dikombinasikan dengan 60
mg/m2 prednison secara
intravena atau peroral
pada hari 1 sampai 4, pada
siklus 28 hari.
bendamustin serb inj 100 mg, vial

Denbamus 100 ETHI R Maks :
Bentero 100 AMAR - CLL : 100 mg/m2 LPT pada
Fonkomustin FERR hari 1 dan 2 pada siklus 28
Ribomustin JOHN hari.
- Untuk MM: 120-150 mg/
m2 LPT pada hari 1 dan 2,
dikombinasikan dengan 60
mg/m2 prednison secara
intravena atau peroral
pada hari 1 sampai 4, pada
siklus 28 hari.
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
5 bevasizumab Untuk kanker prostat.
Diberikan bersama goserelin
atau leuprorelin asetat.
bevasizumab inj 100 mg/4 mL, vial 4 mL

Bevacizumab APTK R Maks : 12 x pemberian
6 bikalutamid Untuk kanker prostat.

Diberikan bersama goserelin
atau leuprorelin asetat.
Diproca DIPA
Casodex 50 ASCA

Casodex 150 ASCA R Maks : 30 tab/bulan
7 bleomisin 1. Untuk squamous cell

carcinoma pada daerah kepala
dan leher, esofagus, serviks,
ovarium, penis, testis, kulit,
paru, glioma, limfoma, germ
cell tumor, dibuktikan dengan
hasil pemeriksaan PA.
2. Sebagai terapi lini pertama
pada Hodgkin atau Non
Hodgkin disease dibuktikan
dengan hasil pemeriksaan PA.
3. Pemeriksaan PA dapat
dikecualikan untuk
nefroblastoma, pleurodesis,
dan tumor otak.
bleomisin serb inj 15 mg, vial

Bleocin KALB
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
8 bortezomib Untuk Multiple Myeloma yang
sudah tidak dapat diterapi

dengan obat Multiple Myeloma
lain (first line)
bortezomib serb inj 3,5 mg, vial

Bortero AMAR R Maks : 1,3 mg/m2/dosis,
Velcade JOHN maks 8x pemberian atau
sampai terjadi progres.
9 kapesitabin 1. Untuk kanker kolorektal

2. Untuk kanker payudara
metastatik setelah gagal
dengan kemoterapi
lain yang mengandung
antrasiklin atau taksan.
kapesitabin tab 500 mg

Taceral KALB R Maks: 2.500 mg/m2/hari
Binecap FERR selama 2 minggu diulang tiap
3 minggu
10 karboplatin
karboplatin inj 150 mg/15 mL, vial 15 mL

Carboplatin DANK R Maks: Tergantung AUC
Kemocarb 150 ETHI Target (Area Under the Curve)
karboplatin inj 450 mg/45 mL, vial 45 mL

Carboplatin DANK R Maks: Tergantung AUC
Kemocarb 450 ETHI Target (Area Under the Curve)
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
11 setuksimab 1. Sebagai terapi lini kedua
kanker kepala dan leher
jenis squamous dan

dikombinasi dengan
kemoterapi atau radiasi.
kanker nasofaring
3. Kanker kolorektal
metastatik dengan hasil
pemeriksaan KRAS wild
type positive (normal)
setuksimab inf 100 mg/20 mL, vial 20 mL

Erbitux MERC R Maks :
- Pemberian tiap minggu:
Dosis pertama 400 mg/m2,
dosis selanjutnya 250 mg/
m2 tiap minggu
- Maks 12 siklus atau sampai
terjadi progress atau timbul
efek samping yang tidak
dapat ditoleransi, mana
yang terjadi lebih dulu
12 sisplatin
sisplatin serb inj 1 mg/mL, vial 10 mL

Cisplatin FERR
R Maks : 100 mg/m2/hari
Cisteen KIFA
setiap 3 minggu
Cisplatin DANK
sisplatin serb inj 1 mg/mL, vial 50 mL

Cilatin 50 AMAR
R Maks : 100 mg/m2/hari
Cisplatin DANK
setiap 3 minggu
Cisplatin FERR
13 sitarabin 1. Untuk leukemia akut dan

limfoma maligna
intratekal.
sitarabin inj 100 mg/mL, vial 1 mL

Kabitarin 100 ETHI
sitarabin inj 100 mg/mL, vial 10 mL

Kabitarin ETHI
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
14 crizotinib 1. Lini pertama untuk
NSCLC ALK positif adalah

crizotinib. Jika tidak respon
atau ada efek samping
terhadap crizotinib, maka
dapat menggunakan
alectinib sebagai lini kedua.
2. Apabila telah menggunakan
alectinib, tidak dapat
kembali ke crizotinib.
crizotinib kaps 250 mg

Xalkori 250 PFIZ
14 dakarbazin Untuk melanoma malignan

metastatik, sarkoma dan
penyakit Hodgkin
dakarbazin serb inj 200 mg, vial

Dacarbazine Medac DIPA
15 daunorubisin Untuk leukemia akut
daunorubisin serb inj 20 mg, vial

Daunocin-NPL NOVE
16 dosetaksel Untuk kanker kepala dan leher,

paru, payudara, ovarium,
prostat dan adenokarsinoma
gaster
dosetaksel inj 20 mg/0,5 mL, vial 0,5 mL

Taceedo 20 KIFA R Maks :
Docetaxel 20 SANB - monoterapi : 100 mg/m2
setiap 3 minggu
- kombinasi : 75 mg/m2
setiap 3 minggu
dosetaksel inj 20 mg/mL, vial 1 mL

Docetaxel Trihydrate FERR R Maks :
Oncotaxel 20 ACTA - monoterapi : 100 mg/m22
setiap 3 minggu
setiap 3 minggu
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
Brexel 20 GLOF R Maks :
- monoterapi : 100 mg/m2

setiap 3 minggu
setiap 3 minggu
dosetaksel inj 80 mg/2 mL, vial 2 mL

Taceedo 80 KIFA R Maks :
Docetaxel 40 SANB - monoterapi : 100 mg/m2
setiap 3 minggu
setiap 3 minggu
dosetaksel inj 80 mg/4mL, vial 4 mL

Daxotel 80 ETHI R Maks :
Oncotaxel 80 ACTA - monoterapi : 100 mg/m2
Docetaxel Trihydrate FERR setiap 3 minggu
setiap 3 minggu

Brexel 80 GLOF R Maks :
- monoterapi : 100 mg/m2
setiap 3 minggu
setiap 3 minggu
17 doksorubisin Pemberian berdasarkan

persetujuan dari cardiologist.
doksorubisin inj 2 mg/mL, vial 5 mL

Naprodox 10 KIFA R Maks : Dosis kumulatif
Doxorubicin HCl 10 GLOF maksimum (seumur hidup):
500 mg/m2 LPT

Naprodox 50 KIFA R Maks : Dosis kumulatif
Doxorubicin HCl 50 GLOF maksimum (seumur hidup):
500 mg/m2 LPT
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
18 pegylated liposomal Pemberian berdasarkan
doksorubisin persetujuan dari cardiologist.

pegylated liposomal
Caelyx JOHN R Maks : Dosis kumulatif
maksimum (seumur hidup):
500 mg/m2 LPT
19 epirubisin Pemberian berdasarkan

persetujuan dari cardiologist.
epirubisin inj 2 mg/mL, vial 5 mL

Epirubicin HCl DANK R Maks : Dosis kumulatif
Episindan 10 ACTA seumur hidup maks 900 mg/
4-Epeedo-10 KIFA m2 LPT.
epirubisin inj 2 mg/mL, vial 25 mL

4-Epeedo-50 KIFA R Maks : Dosis kumulatif
Epirubicin HCl DANK seumur hidup maks 900 mg/
Episindan 50 ACTA m2 LPT.
20 eribulin 1. Untuk kanker payudara

metastatik, triple negative,
yang sudah pernah
mendapatkan terapi
antrasiklin dan taksan
sebelumnya.
2. Untuk Liposarcoma
nonoperable/metastatik
yang sudah pernah
menjalani kemoterapi
antrasiklin sebelumnya
(hari ke 1 dan 8, siklus 21
hari).
eribulin inj 0,44 mg/mL, vial 2 mL

Halaven EISA R Maks : 1,23 mg/m2 pada
hari 1 dan 8 siklus 21 hari
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
21 erlotinib 1. Untuk NSCLC jenis non

dengan EGFR exon
19 delesi atau mutasi
subsitusi exon 21 (L858R),
pada pasien yang belum
pernah mendapatkan TKI
sebelumnya.
salah satu (gefitinib,
pemetreksed dan afatinib),
maka tidak dapat diganti
dengan obat-obat tersebut.
erlotinib tab 100 mg

Erlonat 100 SOHO R Maks : 30 tab/bulan.
Erlonib 100 AMAR Obat dihentikan jika respons
erlotinib tab 150 mg

Erlonat 150 SOHO R Maks : 30 tab/bulan.
Erlonib 150 AMAR Obat dihentikan jika respons
22 etoposid Untuk kanker testis, Small

Cell Lung Cancer, limfoma
maligna.
etoposid inj 100 mg/5 mL, amp 5 mL

Etopul NOVE R Maks : 100 mg/m2/hari,
selama 3-5 hari
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
23 everolimus 1. Hanya untuk renal cell
carcinoma yang gagal

terapi dengan sitostatika
lain
2. Hanya untuk kanker
payudara post menopause
yang telah resisten
atau recurrent dengan
pengobatan penghambat
enzim aromatase non
steroid (NSAI) seperti
letrozol dan anastrozol
3. Neuroendokrin tumor pada
pankreas (p-NET) yang
sudah progresif, tidak
dapat dioperasi atau telah
mengalami metastase
everolimus tab 5 mg
Afinitor 5 NOVA R Maks : 1 tab/hari, maks
pemberian selama 1 tahun
everolimus tab 10 mg
Afinitor 10 NOVA R Maks : 1 tab/hari, maks
pemberian selama 1 tahun
24 fludarabin 1. Hanya untuk BCLL.

2. Sebagai alternatif pengganti
klorambusil untuk terapi
CLL (Chronic Lymphocytic
Leukemia)
fludarabin serb inj 50 mg, vial

Fludara AVEN R Maks : 40 mg/m2 selama
5 hari berturut-turut setiap
28 hari
25 fluorourasil Untuk kanker kepala dan leher,

saluran cerna, payudara, leher
rahim.
fluorourasil inj 500 mg/10 mL, vial 10 mL

Fluorourasil FERR
Curacil KALB
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
26 gefitinib 1. Untuk NSCLC jenis non

dengan EGFR exon 19 delesi
atau mutasi subsitusi exon 21
(L858R), pada pasien yang
belum pernah mendapatkan
TKI sebelumnya.
salah satu (erlotinib, atau
afatinib), maka tidak dapat
diganti dengan obat-obat
tersebut.
gefitinib tab 250 mg

Gefitero AMAR R Maks : 30 tab/bulan
Gefiza SOHO Obat dihentikan jika respons
27 gemsitabin 1. Untuk NSCLC yang locally

advanced (stadium IIIA, IIIB)
atau metastatik (stadium IV).
2. Untuk adenokarsinoma
pankreas yang locally
advanced (non resectable
stadium II atau stadium III)
atau metastatik (stadium IV).
3. Hanya untuk muscle invasive
bladder cancer
4. Kombinasi dengan
paklitaksel untuk kanker
payudara stadium lanjut
yang telah mengalami
kekambuhan setelah
menjalani pengobatan
sekurang-kurangnya
dengan golongan antrasiklin
sebelumnya.
5. Untuk kanker ovarium yang
mengalami kekambuhan
setelah menggunakan terapi
berbasis platinum.
gemsitabin serb inj 200 mg, vial

Gemtero 200 AMAR
R Maks : 1.000 mg/m2/minggu
Gemcikal 200 GLOF
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
gemsitabin serb inj 1.000 mg, vial
Gemtero 1000 AMAR

R Maks : 1.000 mg/m2/minggu
Gemcikal 1000 GLOF
28 hidroksiurea Untuk CML dan polisitemia

vera (Myeloproliferative
Neoplasm (MPN))
hidroksiurea kaps 500 mg

Hydroxyurea Medac DIPA R Maks : 40 mg/kg BB/hari
selama 30 hari
29 ifosfamid Diberikan bersama mesna
ifosfamid serb inj 500 mg, vial

Holoxan 500 TMIN R Maks : 5.000 mg/m2/hari
setiap 3 minggu bersama
dengan mesna
ifosfamid serb inj 1.000 mg, vial

Holoxan 1.000 TMIN R Maks : 5.000 mg/m2/hari
dengan mesna
ifosfamid serb inj 2.000 mg, vial

Holoxan 2.000 TMIN R Maks : 5.000 mg/m2/hari
dengan mesna
30 imatinib mesilat Diindikasikan pada:

1. LGK/CML dan LLA/ALL
dengan pemeriksaan
kromosom philadelphia
positif atau BCR-ABL positif
2. GIST yang unresectable
dengan hasil pemeriksaan
CD 117 positif.
3. Pasien dewasa dengan
unresectable, recurrent
dan/atau metastatic.
imatinib mesilat tab 100 mg

Imatero 100 AMAR
Glivec 100 NOVA
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
imatinib mesilat tab 400 mg
Imatero 400 AMAR

Glivec 400 NOVA
31 irinotekan 1. Untuk kanker saluran cerna.

Harus diberikan bersama
dengan 5-FU dan kalsium
folinat (leukovorin, Ca).
2. Untuk terapi pasien dengan
Small Cell Lung Cancer
(SCLC) dikombinasikan
dengan sisplatin.
irinotekan inj 40 mg/2 mL, vial 2 mL

Kabitec 40 ETHI
Iritero 40 AMAR
Actatecan 40 ACTA
irinotekan inj 100 mg/5 mL, vial 5 mL

Iritero 100 AMAR
Kabitec 100 ETHI
Actatecan 100 ACTA
32 kalsium folinat Untuk pencegahan efek toksik

(leukovorin, Ca) metotreksat dan memperkuat
efek 5-fluorourasil
kalsium folinat inj 50 mg/5 mL, vial 5 mL

(leukovorin, Ca)
Calcium Folinate GLOF
Calcium Folinate FERR
Novorin NOVE
33 komb : tegafur, Hanya untuk gastritic cancer

gimeracil, oteracil yang intoleran atau tidak
potassium dapat menggunakan FOLFOX
(folinic acid, fluorouracil dan
oxaliplatin).
komb : tegafur
20 mg, gimeracil
5,8 mg, oteracil
potassium 19,6 mg tab dispersable
TS One OD 20 TAHO R Maks: 4 tab/hari
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
komb : tegafur
25 mg, gimeracil

7,25 mg, oteracil
potassium 24,5 mg tab dispersable
TS One OD 25 TAHO R Maks: 4 tab/hari
34 lapatinib 1. Kombinasi dengan

kapesitabin untuk kanker
payudara metastatik
dengan hasil pemeriksaan
HER2 (ErbB2) positif 3.
Bila HER2 positif 2 maka
pemeriksaan FISH atau
CISH harus positif. Semua
harus telah mendapat terapi
sebelumnya termasuk
trastuzumab.
2. Kombinasi dengan letrozol
untuk kanker payudara
metastatik pada post
menopause dengan
reseptor hormon positif
(ER/PR positif) dan
memerlukan terapi hormon.
lapatinib tab 250 mg

Tykerb NOVA
35 lenvatinib mesilat Hanya untuk Unresectable

Hepatocellular Carcinoma
(HCC)
lenvatinib mesilat kaps 4 mg

Lenvima 4 EISA R Maks : 3 kaps/hari
lenvatinib mesilat kaps 10 mg

Lenvima 10 EISA R Maks : 2 kaps/hari
36 melfalan Untuk Multiple Myeloma
melfalan tab 2 mg
Alkeran GLAX
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
37 metotreksat
metotreksat tab 2,5 mg

Ferxate FERR R Maks:
Rheu-Trex DANK - Untuk maintenance
leukemia: 7,5 mg/hari
setiap minggu.
- Untuk trofoblastik ganas:
30 mg/hari selama 5 hari
metotreksat inj 5 mg/mL, vial 1 mL

Metotreksat APTK
metotreksat inj 25 mg/mL, vial 2 mL

Methotrexate GLOF
Methotrexate SANB R Maks : 12.000 mg/m²/hari
Kemotrexate CKDO
38 nilotinib Untuk kasus Chronic

Myelogenous Leukemia (CML)
dengan hasil kromosom
philadelphia (+) atau BCR-
ABL (+) yang resisten atau
intoleran terhadap imatinib
nilotinib kaps 150 mg

Tasigna 150 NOVA R Maks : 120 kaps/bulan
nilotinib kaps 200 mg

Tasigna 200 NOVA R Maks : 120 kaps/bulan
39 oktreotid LAR
oktreotid LAR serb inj 20 mg, vial

Sandostatin LAR 20 NOVA Hanya untuk akromegali dan
tumor karsinoid
R Maks :
1. Akromegali yang baru
pertama mendapat 150
mg/hari selama 2 minggu,
20-30 mg/bulan setiap 4
minggu
2. Tumor karsinoid 20-30 mg/
bulan, maks selama 6 bulan
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
oktreotid LAR serb inj 30 mg, vial
Sandostatin LAR 30 NOVA Hanya untuk akromegali dan

tumor karsinoid
R Maks :
1. Akromegali yang baru
pertama mendapat 150
mg/hari selama 2 minggu,
20-30 mg/bulan setiap 4
minggu
2. Tumor karsinoid 20-30 mg/
bulan, maks selama 6 bulan
40 osimertinib mesilat Hanya untuk pasien NSCLC

metastatik dengan mutasi
positif (EGFR) T790M yang
mengalami progresi atau
setelah mendapat terapi
EGFR-TKI
osimertinib mesilat tab 40 mg

Tagrisso 40 ASCA R Maks : 1 tab/hari
osimertinib mesilat tab 80 mg

Tagrisso 80 ASCA R Maks : 1 tab/hari
41 oksaliplatin Untuk kanker saluran cerna
oksaliplatin serb inj 50 mg, vial

Oxitan 50 ETHI
Rexta 50 GLOF R Maks : 12 x pemberian
Plaxat 50 ACTA
oksaliplatin serb inj 100 mg, vial

Oxitan 100 ETHI
Rexta 100 GLOF R Maks : 12 x pemberian
Plaxat 100 ACTA
42 paklitaksel
paklitaksel inj 6 mg/mL, vial 5 mL

Paclitaxel DANK
R Maks : 175 mg/m2/kali
Fonkopac 30 FERR
setiap 3 minggu
Napro-Tax KIFA
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
paklitaksel inj 100 mg/16,67 mL, vial
16,67 mL
Paclitaxel DANK
R Maks : 175 mg/m2/kali
Fonkopac 100 FERR
setiap 3 minggu
Naprotax 100 KIFA
paklitaksel inj 6 mg/mL, vial 50 mL

Fonkopac 300 FERR R Maks : 175 mg/m2/kali
Paclitaxel DANK setiap 3 minggu
43 palbosiklib Untuk kanker payudara

metastasis dengan hasil
pemeriksaan HER2-negatif dan
HR-positif
palbosiklib kaps 75 mg
Ibrance 75 PFIZ R Maks : 1 kaps/hari


44 pazopanib Hanya untuk Renal Cell

Carcinoma (RCC)
pazopanib tab 200 mg

Votrient 200 NOVA R Maks : 120 tab/bulan
pazopanib tab 400 mg

Votrient 400 NOVA R Maks : 60 tab/bulan
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
45 pembrolizumab 1. Penggunaan hanya untuk
kanker paru dengan PD-L1

> 50%.
kanker kolon dan kanker
payudara.
3. Pemberian harus
berdasarkan persetujuan
oleh MAB MI.
pembrolizumab inj 25 mg/ml, vial 4 ml

Keytruda MSDI
46 pemetreksed 1. Untuk terapi non squamous

NSCLC locally advanced
atau metastatik EGFR wild
type dalam kombinasi
dengan sisplatin.
2. Untuk lini kedua pada non
squamous NSCLC locally
EGFR wild type yang gagal
diatasi dengan kemoterapi
lain.
salah satu (gefitinib,
erlotinib dan afatinib),
maka tidak dapat diganti
dengan obat-obat tersebut
pemetreksed serb inj 100 mg, vial

Luxea NUFA R Maks : 500 mg/m2, maks
Pemtero 100 AMAR 6 siklus
pemetreksed serb inj 500 mg, vial

Pemtero 500 AMAR R Maks : 500 mg/m2, maks
Luxea NUFA 6 siklus
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
47 rituksimab 1. Untuk Diffuse Large B-Cell
Lymphoma (DLBCL)
dengan hasil pemeriksaaan

CD20 Positif.
2. Untuk terapi Chronic
Lymphocytic Leukemia
(CLL) dengan hasil
pemeriksaan CD20 positif.
rituksimab inj 100 mg/10 mL, vial 10 mL

Truxima 100 SOHO
R Maks : 8 x pemberian
Redditux 100 FERR
rituksimab inj 500 mg/50 mL, vial 50 mL

Truxima 500 SOHO
R Maks : 8 x pemberian
Redditux 500 FERR
48 ruksolitinib 1. Untuk kasus Myelofibrosis

2. Penegakan diagnosis
dilakukan dengan
pemeriksaan sumsum
tulang (biopsi)
oleh KHOM
ruksolitinib tab 5 mg
Jakavi 5 NOVA R Maks : 60 tab/bulan
49 siklofosfamid
siklofosfamid serb inj 200 mg, vial

Cyclovid 200 NOVE
Endoxan 200 TMIN
siklofosfamid serb inj 500 mg, vial

Cyclovid 500 NOVE
Endoxan 500 TMIN
siklofosfamid serb inj 1.000 mg, vial

Cyclovid 1.000 NOVE
Endoxan 1.000 TMIN
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
50 sorafenib tosilat Hanya untuk :
1. Unresectable Hepatocellular

Carcinoma (HCC)
2. Renal Cell Carcinoma
(RCC)
sorafenib tosilat tab 200 mg

Nexavar BAYR R Maks : 120 tab/bulan
51 temozolomid 1. Hanya untuk Glioblastoma

Multiforme (GMB)
2. Untuk astrositoma
anaplastik
temozolomid kaps 20 mg
Teroza 20 SOHO - Jika menggunakan fasilitas
Temotero 20 AMAR radioterapi: 75 mg/m2/
Temodal 20 MSDI hari selama pasien disinar,
dilanjutkan 150−200 mg/
m2/hari selama 5 hari
berturut-turut diulang
setiap 4 minggu, maks 6
siklus.
- Jika tidak menggunakan
fasilitas radioterapi:
150−200 mg/m2/hari
selama 5 hari berturut-turut
diulang setiap 4 minggu,
maks 6 siklus.
temozolomid kaps 100 mg

Temotero 100 AMAR - Jika menggunakan fasilitas
Temodal 100 MSDI radioterapi: 75 mg/m2/
hari selama pasien disinar,
dilanjutkan 150-200 mg/
m2/hari selama 5 hari
berturut-turut diulang
siklus.
- Jika tidak menggunakan
fasilitas radioterapi: 150-
200 mg/m2/hari selama 5
hari berturut-turut diulang
siklus.
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
52 trastuzumab 1. Untuk MBC (Metastase
Breast Cancer) dengan
pemeriksaan HER 2 positif

tiga (+++)
2. Hati-hati efek
kardiovaskular
trastuzumab inj 440 mg/20 mL, vial 20 mL

Herzuma 440 SOHO
Vivitra KIFA
R Maks : 14x pemberian
Hertraz INFA
Herzemab KALB
53 vinkristin
vinkristin inj 1 mg/mL, vial 1 mL

Vincristine Sulfate 1 GLOF R Maks : 1,5 mg/m2 maks
Vincristine Sulfate SANB weekly dose 2 mg. Kecuali
untuk ALL maks 3 tahun.
vinkristin inj 1 mg/mL, vial 2 mL

Vincristine Sulfate 2 GLOF R Maks : 1,5 mg/m2 maks
Vincristine Sulfate SANB weekly dose 2 mg. Kecuali
untuk ALL maks 3 tahun.
54 vinorelbin Untuk :
1. Non Small Cell Lung
Cancer (NSCLC)
2. kanker payudara metastatik
vinorelbin inj 10 mg/mL, vial 1 mL

Vinorkal 10 KALB
R Maks : 25 mg/m2 hari 1 dan
Vinorelbine FERR
8 diulang setiap 3 minggu
Navelbine 10 TMIN
vinorelbin inj 50 mg/5 mL, vial 5 mL

Vinorkal 250 KALB R Maks : 25 mg/m2 hari 1 dan
Navelbine 50 TMIN 8 diulang setiap 3 minggu
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
27.4 GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF)

1 filgrastim 1. Hanya untuk leukopenia
berat pra dan
pascakemoterapi (leukosit
< 4.000 mm3 dan neutrofil
< 1.500 mm3)
2. Pemakaian protokol FLAG
dan RICE
filgrastim inj 300 mcg/mL, pfs 1 mL

Leucogen KALB R Maks : 1 pfs/hari selama
Neukine SANB 5 hari
27.5 LAIN - LAIN
1 asam ibandronat Untuk :

1. Hiperkalsemia akibat
keganasan
2. Metastatik tulang
asam ibandronat inj 1 mg/mL, vial 3 mL

Forsoban DANK R Maks : 1 vial/bulan
asam ibandronat inj 1 mg/mL, vial 6 mL

Bonevell NOVE R Maks : 1 vial/bulan
2 asam zoledronat Untuk :

1. Hiperkalsemia akibat
keganasan
2. Metastatik tulang
asam zoledronat inj 4 mg/5 mL, vial 5 mL

Zoltero AMAR
R Maks : 1 vial/bulan
Zolenic NOVE
asam zoledronat inj 4 mg/100 mL, btl 100 mL

Zometa FERR R Maks : 1 btl/bulan
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
28 - ANALGESIK NARKOTIK
1 fentanil Tidak untuk nyeri akut. Hati-

hati risiko hipoventilasi.
fentanil inj 0,05 mg/mL, amp 2 mL

Etanyl 2 MBFA Hanya untuk nyeri berat dan
Fentanyl DEXA harus diberikan oleh tim
medis yang dapat melakukan
resusitasi
R Maks : 5 amp/kasus
fentanil inj 0,05 mg/mL, amp 10 mL

Etanyl 10 MBFA Hanya untuk nyeri berat dan
Fentanyl DEXA harus diberikan oleh tim
medis yang dapat melakukan
resusitasi
R Maks : 5 amp/kasus
fentanil patch 12 mcg/jam

Durogesic 12 mcg/h JOHN - Untuk nyeri kronik pada
pasien kanker yang tidak
terkendali.
- Tidak untuk nyeri akut.
R Maks : 10 patch/bulan

terkendali.

terkendali.
- Hanya boleh diresepkan
oleh tim manajemen nyeri
RS atau tim onkologi
(tumor board) RS.
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
2 hidromorfon 1. Tidak untuk bayi dan anak-
anak
2. Tidak untuk nyeri
pascaoperasi akut
3. Untuk nyeri kanker
sedang-berat yang pernah
mendapat terapi dengan
opiat
hidromorfon tab lepas lambat 8 mg

Jurnista 8 JOHN R Maks : 30 tab/bulan
3 morfin Hanya untuk:

1. Tindakan anestesi
2. Mengatasi nyeri kanker
yang tidak respon terhadap
analgesik non narkotik
3. Nyeri pada serangan
jantung
morfin tab 10 mg
Morfin Sulfat KIFA
Morfikaf KIFA
morfin tab lepas lambat 10 mg

MST Continus 10 MBFA

MST Continus 15 MBFA

MST Continus 30 MBFA Untuk nyeri kronik berat pada
kanker
morfin inj 10 mg/mL, amp 1 mL

Morfina KIFA Hanya untuk :
1. Tindakan anestesi
2. Mengatasi nyeri kanker
yang tidak respon terhadap
analgesik non narkotik
3. Nyeri pada serangan
jantung
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
4 oksikodon kaps/tab lepas lambat:
- Untuk nyeri berat yang
memerlukan terapi opioid

jangka panjang, around-the-
clock.
- Tidak untuk terapi as needed
(prn).
- Pasien tidak memiliki
gangguan respirasi.
- Harus dimulai dengan
dosis paling rendah
pernah mendapat opioid
sebelumnya.
inj:
- Hanya untuk nyeri akut.
- Pasien tidak memiliki
gangguan respirasi.
- Harus dimulai dengan
dosis paling rendah
pernah mendapat opioid
sebelumnya.
oksikodon kaps 5 mg
Oxynorm 5 KIFA R Maks : 60 kaps/bulan
oksikodon kaps 10 mg
oksikodon tab lepas lambat 10 mg

Oxyneo 10 KIFA R Maks : 60 tab/bulan

oksikodon kaps 20 mg

oksikodon inj 10 mg/mL, amp 1 mL

Oxynorm KIFA R Maks : 2 amp/hari
oksikodon inj 10 mg/mL, amp 2 mL

Oxynorm KIFA R Maks : 2 amp/hari
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
5 petidin 1. Hanya untuk nyeri sedang
hingga berat pada pasien
yang dirawat di Rumah Sakit
2. Tidak untuk nyeri kanker
petidin inj 50 mg/mL, amp 2 mL

Pethidin HCl KIFA R Maks : 2 amp/hari
6 remifentanil Hanya untuk tindakan anestesi

yang diberikan dokter anestesi.
remifentanil serb inj 1 mg, vial

Remikaf 1 KIFA

Remikaf 2 KIFA

Remikaf 5 KIFA
7 sufentanil Hanya untuk tindakan anestesi

yang diberikan dokter anestesi.
sufentanil inj 5 mcg/mL, vial 10 mL

Sufenta DEXA
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA
29.1 PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER
1 albumin serum 1. Kadar albumin < 2,5 g/dL

normal (human dan/atau
albumin) 2. Untuk kasus perioperatif,
dan/atau sindrom nefrotik,
hanya diberikan apabila
terdapat kondisi pre syok
atau syok, dan/atau
3. Untuk kasus ascites karena
sirosis
albumin serum
normal (human
albumin) inf 5%, btl 250 mL
Plasbumin-5 DIPA a. Hanya untuk luka bakar
Octalbin 5% KALB tingkat 2 (luas permukaan
terbakar lebih dari 30%)
dan kadar albumin < 2,5 g/
dL
b. Untuk plasmaferesis
R Maks : diberikan selama
24 jam
albumin serum
normal (human
albumin) inf 20%, vial 50 mL
Human Albumin KIFA
20% Biotest
R Maks : 100 mL/hari, 300
Plasbumin 20 DIPA
mL/minggu
Human Albumin DEXA
20% Behring
albumin serum
normal (human
albumin) inf 20%, btl 100 mL
Human Albumin KIFA
20% Biotest
Plasbumin 20 DIPA R Maks : 100 mL/hari, 300
Human Albumin DEXA mL/minggu
20% Behring
Octalbin 20% KALB
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
albumin serum
normal (human

mL/minggu
albumin serum
normal (human
Octalbin 25% KALB mL/minggu
albumin serum
normal (human
Albuminar 25 DEXA
R Maks : 100 mL/hari, 300
Plasbumin 25 DIPA
mL/minggu
Octalbin 25% KALB
2 pengganti plasma Untuk kekurangan cairan pada

golongan gelatin kasus hipovolemik
30 - RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE

pengganti plasma
golongan gelatin inf 4%, bag 500 mL
Gelafusal DEXA R Maks : 6 bag/hari, maks
2 hari
3 fraksi protein plasma Hanya untuk plasmapheresis

therapeutic
fraksi protein inf 5%, btl 250 mL

plasma
Plasmanate DIPA R Maks : 2.000 mL/tindakan
1 atrakurium Untuk relaksasi otot pada anestesi
atrakurium inj 25 mg/2,5 mL, amp 2,5 mL

Atracurium Besilate NOVE
R Maks : 4 amp/kasus, kecuali
Atracurium Besilate BERN
kasus tetanus di ICU
Tramus DEXA
atrakurium inj 50 mg/5 mL, amp 5 mL

Atracurium Besilate NOVE
R Maks : 2 amp/kasus, kecuali
Atracurium Besilate BERN
kasus tetanus di ICU
Tramus DEXA
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
2 eperison HCl
eperison HCl tab 50 mg

Estalex IFAR
Relaxon ERLA
Eperisone BERN R Maks : 3 tab/hari
Hydrochloride
Eperisone HCl NOVE
31 - IMUNOGLOBULIN. SERUM DAN VAKSIN

31.1 IMUNOGLOBULIN
1 imunoglobulin Hanya untuk :

intravena 1. Kasus GBS (Guillain Barre
Syndrome) dan diagnosis
ditegakkan oleh neurologist
2. Penyakit kawasaki dan
diagnosis ditegakkan oleh
pediatrik
3. Hanya digunakan apabila
syarat untuk plasmaferesis
tidak terpenuhi pada terapi
krisis miastenia
imunoglobulin
intravena inj 5%, vial 50 mL
Intratect KIFA R Maks : 0,4 g/kg BB/hari
31 - IMUNOGLOBULIN, SERUM DAN VAKSIN
Gammaraas COMB selama 5 hari
imunoglobulin
intravena inf 10%, vial 10 mL
Gamunex - C 10 DIPA R Maks : 0,4 g/kg BB/hari
selama 5 hari
2 hepatitis B Untuk bayi baru lahir dengan

imunoglobulin ibu HBsAg (+)
(human)
hepatitis B
imunoglobulin
(human) inj 220 IU/mL, pfs 0,5 mL
Hyperhep B S/D DIPA R Maks : 1 syringe/kasus
hepatitis B
imunoglobulin
(human) inj 500 IU/mL, pfs 0,4 mL
Fovepta KIFA R Maks : 1 syringe/kasus
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
hepatitis B
imunoglobulin
31 - IMUNOGLOBULIN, SERUM DAN VAKSIN

(human) inj 200 IU, pfs 1 mL
Hepatitis B DEXA R Maks : 1 syringe/kasus
Immnuloglobulin P
Behring
3 human tetanus Untuk:

imunoglobulin 1. Luka baru terkontaminasi
pada pasien dengan
riwayat vaksinasi tetanus
yang tidak diketahui/ tidak
lengkap
2. Manifestasi tetanus secara
klinis
human tetanus
imunoglobulin inj 250 IU/mL, pfs 1 mL
Tetagam P DEXA
32 - LAIN - LAIN
31.2 VAKSIN
1 vaksin rabies
vaksin rabies inj 2,5 IU/mL, vial 1 mL

Rabivax-S INFA R Maks : 1 amp/kasus
vaksin rabies serb inj 2,5 IU/0,5 mL, vial

0,5 mL
Verorab AVEN R Maks : 4 dosis/kasus
32 - LAIN - LAIN
1 air untuk injeksi
air untuk injeksi inj, amp 25 mL

Otsu - WI OTSU
2 air untuk irigasi
air untuk irigasi inf, btl 1000 mL

Wida WI (Twist Off) OTSU
Wida WI (Unicap) OTSU
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
3 sodium hialuronat 1. Hanya diberikan untuk
OA grade II-III (klasifikasi
32 - LAIN - LAIN
Kellgren-Lawrence)
2. Diberikan pada pasien
yang sudah tidak respons
dengan parasetamol
atau NSAID atau ada
kontraindikasi
3. Bila 3 kali pemberian tidak
memberikan respons klinis
signifikan, maka terapi
dihentikan
sodium hialuronat inj 16 mg/2 mL, pfs 2 mL

Sinovial DEXA R Maks : 5 pfs/minggu/1 lokasi
sodium hialuronat inj 10 mg/mL, pfs 2 mL

Umarone PRAT
R Maks : 1 pfs/lokasi/minggu,
Suplasyn DIPA
selama 6 minggu
Hyalgan COMB
sodium hialuronat inj 10 mg/mL, pfs 2,5 mL

Osflex NOVE R Maks : 1 pfs/minggu/1
lokasi selama 5 minggu

Hyajoint Plus KALB R Maks : 1 pfs/1 lokasi
diberikan dalam bentuk dosis
tunggal

Hyalone COMB R Maks : 1 pfs/1 lokasi diberikan
dalam bentuk dosis tunggal

Suplasyn 1-Shot DIPA R Maks : 1 pfs/1 lokasi diberikan
dalam bentuk dosis tunggal
4 kalsium asetat Hanya untuk phosphate binder

pada pasien dengan gagal
ginjal
kalsium asetat tab 667 mg

Lenalace NHIL R Maks : 120 tab/bulan
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
5 sevelamer karbonat Hanya untuk kasus
hiperfosfatemia yang
32 - LAIN - LAIN
dikontraindikasikan pada
pemberian Ca Phosphat Binder
yang lain
sevelamer tab 800 mg

karbonat
Renvela AVEN R Maks : 4,8 g/hari
6 polymeric gel
polymeric gel gel 5 g, pfs 5 mL

Mediclore DAEW
194
195
Daftar
Obat 2
Obat Manfaat
Tambahan
Efficacy I Qual
ity I P
atien
t Sa
fet
yI
Ev
ide
nc
e Ba
se
dM
ed
icin
es
196
■ Daftar Obat II
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)

4.2 ANTIDOTUM KHUSUS (DO II)
1 deferasiroks 1. Untuk terapi kelasi besi

2. Tidak diberikan untuk anak
< 2 tahun
deferasiroks tab dispersible 250 mg

Kalsirox DANK R Maks : 40 mg/kgBB
diberikan per bulan
deferasiroks tab dispersible 500 mg

Kalsirox DANK R Maks : 40 mg/kgBB
diberikan per bulan
2 deferoksamin Untuk terapi kelasi besi

PERINGATAN : Pemakaian
pada anak dapat terjadi
gangguan pertumbuhan tulang
deferoksamin serb inj 500 mg, vial

Desferal NOVA R Maks :
Dosis anak usia < 3 thn = 20-30
22 - PSIKOFARMAKA
mg/kg BB/hari, maks 5-7 hari
Dosis anak usia > 3 thn = 40-60
mg/kg BB/hari, maks 5-7 hari
22 - PSIKOFARMAKA
22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA (DO II)
1 alprazolam 1. Hanya dapat diresepkan

Kedokteran Jiwa dan
Internis Psikosomatik.
2. Hanya untuk kasus :
- Panic attack
R Maks : 2 minggu/kasus
- Panic disorder
3. Peresepan dari Internis
Psikosomatis
R Maks : 5 hari/bulan
alprazolam tab 0,5 mg

Alprazolam KIFA
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
alprazolam tab 1 mg
Alprazolam KIFA
22 - PSIKOFARMAKA
22.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA (DO II)
1 fluoksetin Untuk:
1. Depresi mayor
2. Gangguan obsesif
kompulsif (OCD : Obsessive
Compulsive Disorder)
fluoksetin kaps 10 mg
Zac 10 IKAP R Maks : 30 tab/bulan
fluoksetin kaps 20 mg
Nopres DEXA
Zac 20 IKAP
2 maprotilin
maprotilin tab 50 mg
Sandepril 50 MERS R Maks : 30 tab/bulan
3 sertralin Hanya untuk kasus depresi

tanpa riwayat mania, kasus
MDD (Major Depressive
Disorder) unipolar. Harus
diresepkan oleh spesialis
Kejiwaan
sertralin tab 50 mg
Fridep 50 MERS
Serlof DANK
22.3 ANTIPSIKOSIS (DO II)
1 aripiprazol Hanya untuk gangguan bipolar

atau skizofrenia
aripiprazol tab siap larut 10 mg

Abilify Discmelt 10 OTSU R Maks : 90 tab/bulan
aripiprazol tab siap larut 15 mg

Abilify Discmelt 15 OTSU R Maks : 60 tab/bulan
■ Daftar Obat II
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
2 flufenazin dekanoat Hanya untuk monoterapi
maintenance pada pasien
22 - PSIKOFARMAKA
skizofrenia yang tidak dapat
menggunakan terapi oral
flufenazin dekanoat inj 25 mg/ml, amp 1 ml

Sikzonoate MERS
3 haloperidol
haloperidol tab 5 mg
Lodomer 5 MERS R Maks : 90 tab/bulan
haloperidol inj 50 mg/ml, amp 1 ml

Haldol Decanoas JOHN Hanya untuk monoterapi
maintenance pada pasien
skizofrenia yang tidak dapat
menggunakan terapi oral
R Maks : 1 amp/2 minggu
4 klorpromazin
klorpromazin tab 100 mg

Cepezet 100 MERS
Chlorpromazine HCl KIFA
klorpromazin inj 50 mg/2 ml, amp 2 ml

Cepezet 50 MERS 1. Untuk agitasi akut
2. Untuk kasus kedaruratan
psikiatrik (tidak untuk
pemakaian jangka panjang)
5 klozapin Hanya untuk skizofrenia yang

resisten/intoleran
klozapin tab 25 mg
Clozapine IKAP
Clozapine 25 MERS
klozapin tab 100 mg

Clozapine 100 MERS
Clozapine IKAP
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)
6 olanzapin 1. Hanya untuk agitasi akut
pada penderita skizofrenia
22 - PSIKOFARMAKA
2. Tidak untuk pemakaian

jangka panjang
olanzapin serb inj 10 mg, vial 10 ml

Zyprexa Im ELLY
7 quetiapin 1. Hanya untuk skizofrenia

2. Adjunctive treatment pada
pasien bipolar yang tidak
respon terhadap pemberian
lithium atau valproat
quetiapin tab lepas lambat 200 mg

Q-Pin XR 200 AMAR
Soroquin XR 200 SOHO
8 risperidon 1. Monoterapi skizofrenia

2. Adjunctive treatment pada
pasien bipolar yang tidak
merespon pada pemberian
lithium atau valproat
risperidon tab 1 mg
Persidal 1 MERS R Maks : 60 tab/bulan
risperidon tab 2 mg
Risperidone 2 MERS R Maks : 90 tab/bulan
9 trifluoperazin
trifluoperazin tab 5 mg
Stelosi 5 MERS
Trifluoperazine DAVA
22.4 GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU

ADHD (DO II)
1 metilpenidat
metilpenidat tab 10 mg
Prohiper 10 MERS R Maks : 90 tab/bulan
■ Daftar Obat II
HARGA
NO KODE
TERAPI FARMASI
PPn)

29.2 PRODUK DARAH (DO II)
1 faktor VIII Untuk terapi kasus hemofili A

(konsentrat) dengan pendarahan.
Pemberian dibawah
pengawasan ahli hematologi
dan/atau ahli penyakit dalam
dan anak.
faktor VIII serb inj 250 IU, vial

(konsentrat)
Haemoctin 250 IU KIFA R Maks :
Koate-DVI 250 DIPA F VIII (unit) = BB (kg) x %
(target kadar plasma - kadar F
VIII pasien)
faktor VIII serb inj 500 IU, vial

(konsentrat)
Octanate 500 IU SAPH R Maks :
Haemoctin 500 KIFA F VIII (unit) = BB (kg) x %
Koate-DVI 500 DIPA (target kadar plasma - kadar F
VIII pasien)
faktor VIII inj 1.000 IU, vial 10 ml

(konsentrat)
Haemoctin 1000 IU KIFA R Maks :
Koate-DVI 1000 DIPA F VIII (unit) = BB (kg) x %
(target kadar plasma - kadar F
VIII pasien)
2 faktor IX (konsentrat) Hanya untuk penderita dengan

defisiensi Faktor IX
faktor IX serb inj 500 IU, vial 5 ml

(konsentrat)
Octanine F SAPH
202
KODE PERUSAHAAN FARMASI
203
ABBT = PT Abbott Indonesia

ACTA = PT Actavis Indonesia
AMAR = PT Amarox Pharma Global
A APTK = Apotek
ASCA = PT AstraZeneca Indonesia
ASTE = PT Astellas Pharma Indonesia
AVEN = PT Aventis Pharma
BAYR = PT Bayer Indonesia

B BERN = PT Bernofarm
BOEH = PT Boehringer Ingelheim Indonesia
CAPR = PT Caprifarmindo Laboratories

CEND = PT Cendo
C CKDO = PT CKD Otto Pharmaceuticals
COMB = PT Combined Imperial Pharmaceuticals, Inc disingkat
PT Combiphar
DAEW = PT Daewoong Pharmaceutical Company Indonesia

DANK = PT Dankos Farma
D DAVA = PT Darya-Varia Laboratoria, Tbk
DEXA = PT Dexa Medica
DIPA = PT Dipa Pharmalab Intersains
EISA = PT Eisai Indonesia

ELLY = PT Anugerah Pharmindo Lestari (Eli Lilly)
ERLA = PT Erlangga Edi Laboratories disingkat PT Erela
E ERLI = PT Erlimpex
ETAN = PT Etana Biotechnologies Indonesia
ETHI = PT Ethica Industri Farmasi disingkat PT Ethica
F FEPI = PT Ferring Pharmaceutical Industry

FERR = PT Ferron Par Pharmaceuticals
204 F FINU = PT Finusolprima Farma Internasional
FRES = PT Fresenius Kabi Indonesia
GALE = PT Galenium Pharmasia Laboratories

GLAX = PT Glaxo Wellcome Indonesia
G GLOB = PT Global Onkolab Farma
GRAF = PT Graha Farma
GSKI = PT SmithKline Beecham Pharmaceuticals
H HEXP = PT Hexpharm Jaya Laboratories
IFAR = PT Ifars Pharmaceutical Laboratories

IKAP = PT Ika Pharmindo Putramas
IMCO = PT Imedco Djaja
I INFA = Perusahaan Perseroan (Persero) PT Indonesia Farma,
Tbk disingkat PT Indofarma (Persero), Tbk
INFI = PT Infion
INTR = PT Interbat
J JOHN = PT Johnson & Johnson Indonesia
KALB = PT Kalbe Farma, Tbk

K KIFA = PT Kimia Farma, Tbk
L LAND = PT Pertiwi Agung
MBFA = PT Mahakam Beta Farma

MECO = PT Mecosin Indonesia
MEGA = PT Mega Lifesciences Indonesia
M MERC = PT Merck, Tbk
MERS = PT Mersifarma Tirmaku Mercusana
MOLA = PT Molex Ayus
MSDI = PT Merck Sharp Dohme Pharma, Tbk
NHIL = PT Natural Hilife
NOVA = PT Novartis Indonesia 205
N NOVE = PT Novell Pharmaceutical Laboratories
NOVO = PT Beta Pharmacon (Novo Nordisk)
NUFA = PT Nufarindo
OTSU = PT Otsuka Indonesia

O OTTO = PT Otto Pharmaceutical Industries
PFIZ = PT Pfizer Indonesia

PHAP = PT Phapros, Tbk
P PRAT = PT Pratapa Nirmala
PRMS = PT Promosindo Medika
PYRD = PT Pyridam Farma, Tbk
R ROCH = PT Roche Indonesia
SANB = PT Sanbe Farma

SAPH = PT Satya Abadi Pharma
SERV = PT Servier Indonesia
S
SOHO = PT Soho Industri Pharmasi
SUNT = PT Sunthi Sepuri
TAHO = PT Sydna Farma (Taiho Pharma Asia Pasific Pte, Ltd)

TAKE = PT Takeda Indonesia
T TANA = PT Mitsubishi Tanabe Pharma Indonesia
TMIN = PT Transfarma Medica Indah
W WIDA = PT Widatra Bhakti
Z ZAMB = PT Zambon Indonesia

SINGKATAN ISTILAH
206
A amp = ampul
B btl = botol
H HNA = Harga Netto Apotek
inf = infus
I
inj = injeksi
K kaps = kapsul
L lar = larutan
M maks = maksimal
pfs = prefilled syringe

P
PPn = Pajak Pertambahan Nilai
R resp = respules
serb = serbuk
sir = sirup
S
supp = suppositoria
susp = suspensi
tab = tablet
T tbg = tabung
tts = tetes
INDEKS NAMA GENERIK
NO NAMA GENERIK KELAS TERAPI HAL
207
abirateron 27.2 157
A adalimumab
afatinib
27.1
27.3
154
162
aflibercept 19.7 123
air untuk injeksi 32 191
air untuk irigasi 32 191
akarbose 13.1.3 71
aksitinib 27.3 163
allylestrenol 13.3.1 77
alopurinol 1.3 10
alteplase 14.6 96
amikasin 6.2.6 28
aminofilin 24.1 136
amiodaron 14.2 84
amitriptilin 22.2 127
amlodipin 14.3.3 87
amoksisilin 6.2.1 21
ampisilin 6.2.1 22
anagrelid 10.2 52
analog insulin 13.2.1 75
anastrozol 27.2 158
antasida 23.1 127
antitrombin III 10.2 52
asam asetilsalisilat (asetosal) 14.5 94
asam folat 10.1; 25 50; 147
asam fusidat 17.1 102
asam hialuronat 12.3 68
asam ibandronat 27.5 183
asam mefenamat 1.1 3
asam pipemidat 12.3 66
asam traneksamat 10.2 52
asam ursodeoksikolat 23.7 135
asam zoledronat 27.5 183
asetazolamid 19.4 119
asiklovir 6.6.1; 19.1 42; 115
asparaginase 27.3 162
atapulgit 23.5 134
atenolol 14.3.2 86
atorvastatin 16.1 99
atrakurium 30 189
atropin 4.2; 19.3 16; 118
azitromisin 6.2.5 26
basiliksimab 27.1 154

B bedak salisil
bendamustin
17.5
27.3
106
163
benzidamin HCl 20.3 124
beraktan 24.5 145
beraprost sodium 14.3.5 90
betahistin 7.2 48
betaksolol 19.4 119
208
betametason 17.3; 19.2 104; 117
bevasizumab 27.3 164
bikalutamid 27.3 164
bisakodil 23.6 134
bisoprolol 14.3.2; 14.4 86; 93
bleomisin 27.3 164
bortezomib 27.3 165
brinzolamid 19.4 119
bromokriptin 13.6 81
budesonid 23.7; 24.1 136; 136
bupivakain 2.2 13
crizotinib 27.3 167

C Cu 380 Ag 13.3.2 79
dabigatran eteksilat 10.2 53

D dakarbazin
daklatasvir
27.3
6.6.2
167
45
dapagliflozin 13.1.7 75
darbepoetin - alfa 10.3 61
daunorubisin 27.3 167
deksametason 3.2; 13.5 16; 80
deksketoprofen 1.2 6
deksklorfeniramin maleat 3.1 14
deksmedetomidin 2.1 11
desloratadin 3.1 14
desmopresin 12.3 67
desoksimetason 17.3 104
desonid 17.3 104
diazepam 5.1; 22.1 17; 127
dienogest 13.3.1 77
difenhidramin 3.2 16
digoksin 14.4 93
diltiazem 14.1 82
dimenhidrinat 23.2 131
dinatrium edetat 19.5 121
dobutamin 15 97
doksazosin 12.2 65
doksisiklin 6.2.2 24
doksorubisin 27.3 168
domperidon 23.2 131
donepezil 26 153
dopamin 15 98
dosetaksel 27.3 167
dutasterid 12.2 66
dydrogesterone 13.3.1 77
209
edoksaban 10.2 54
E efedrin
eksemestan
3.2
27.2
16
158
elektrolit 18.2 109
eltrombopag 10.3 57
empagliflozin 13.1.7 75
enoksaparin sodium 10.2 53
entekavir 6.6.2 43
enzalutamid 27.2 158
eperison HCl 30 190
epinefrin (adrenalin) 3.2; 14.2 16; 84
epirubisin 27.3 169
eptifibatide 14.6 97
erdostein 24.6 146
eribulin 27.3 169
eritromisin 6.2.5 27
eritropoetin-alfa 10.3 59
erlotinib 27.3 170
esomeprazol 23.1 129
estrogen konjugasi 13.3.1 77
etambutol 6.3 35
etanol 11.2 64
etoposid 27.3 170
etorikoksib 1.2 8
everolimus 27.1; 27.3 154; 171
ezetimib 16.3 102
faktor koagulasi II, faktor koagulasi VII, faktor koagulasi 10.2 55
F IX, faktor koagulasi X

famotidin 23.1 128
febuksostat 1.3 10
feksofenadin 3.1 15
fenazopiridin 12.3 67
fenilefrin HCl 10.3 118
fenitoin 5.1 18
fenobarbital 5.1 18
fenofibrat 16.2 101
fenoterol HBr 24.1 138
fentanil 28 184
feracrylum 11.1 63
ferro sulfat 10.1 51
fibrinogen konsentrat, faktor koagulasi XIII, Human 10.2 54
Thrombin
filgrastim 27.4 183
finasterid 12.2 66
fitomenadion (vitamin K1) 10.2 56
fludarabin 27.3 171
flukonazol 6.4 39
flunarizin 7.1 47
fluorometolon 19.2 117
fluorourasil 27.3 171
210
fluosinolon asetonid 17.3 104
flutikason furoat 20.2 124
flutikason propionat 24.1 138
fondaparinuks 10.2 53
fosfomisin trometamol 6.2.10 34
fraksi protein plasma 29.1 189
framisetin sulfat 17.1 102
fulvestran 27.2 159
furosemid 12.1 64
gabapentin 5.2 20
G gansiklovir
garam oralit
6.6.3
18.1
47
107
gefitinib 27.3 172
gemfibrozil 16.2 102
gemsitabin 27.3 172
gentamisin 6.2.6; 19.1 28; 115
gliklazid 13.1.1 69
glikopironium 24.2 143
glikuidon 13.1.1 69
glimepirid 13.1.1 69
glipizid 13.1.1 70
gliseril trinitrat 14.1 82
glukosa 18.2 109
goserelin asetat 27.2 159
granisetron 23.2 132
griseofulvin 6.4 40
heparin, Na 10.2 54
H hepatitis B imunoglobulin (human)
hidroklorotiazid
31.1
12.1
190
64
hidrokortison 17.3 105
hidroksiklorokuin 27.1 155
hidroksipropil metilselulosa (HPMC) 19.5 121
hidroksiurea 27.3 173
hidromorfon 28 185
hiosin butilbromida 23.4 133
homatropin 19.3 118
human insulin 13.2.1 75
ibuprofen 1.2 6
I ifosfamid
imatinib mesilat
27.3
27.3
173
173
imidafenasin 12.3 67
imidapril 14.3.1 85
imunoglobulin intravena 31.1 190
indakaterol 24.2 143
indapamid 12.1 64
interferon beta-1-alfa 5.3 21
interferon α-2a 6.6.2 45
ipratropium bromida 24.1 139
211
irbesartan 14.3.4 89
irinotekan 27.3 174
isofluran 2.1 11
isoksuprin HCl 21.2 126
isoniazid 6.3 36
isosorbid dinitrat 14.1 82
isosorbid 5-mononitrat 14.1 83
itrakonazol 6.4 39
ivabradin 14.1 83
kalium aspartat 18.1 107

K kalium diklofenak
kalium klorida
1.2
18.1
8
107
kalium permanganat 11.1 63
kalsitriol 25 147
kalsium asetat 32 192
kalsium folinat (leukovorin, Ca) 27.3 174
kalsium glukonat 4.2 16
kalsium karbonat 25 148
kalsium laktat (kalk) 25 148
kalsium polistiren sulfonat 18.1 107
kanamisin 6.2.6 28
kandesartan 14.3.4 89
kapesitabin 27.3 165
kaptopril 14.3.1 85
karbamazepin 5.1 18
karbimazol 13.4.2 80
karbogliserin 20.3 125
karboksimetilselulosa 19.5 121
karboplatin 27.3 165
karvedilol 14.4 94
ketokonazol 17.2 103
ketoprofen 1.2 7
ketorolak 1.1 3
klaritromisin 6.2.5 27
klindamisin 6.2.5 27
klobetasol propionat 17.3 105
klonidin 14.3.5 90
klopidogrel 14.5 95
kloramfenikol 6.2.3; 19.1 25; 116
klorfeniramin 3.1 14
kodein 24.3 144
kolekalsiferol 25 147
kolkisin 1.3 10
komb : Aloe Vera Extr, Sodium Hyaluronate, Glycyrhet- 11.1 63
tinic Acid, Polyvinypyrrolidone (PVP)
komb : amoksisilin, asam klavulanat 6.2.1 22
komb : ampisilin, sulbaktam 6.2.1 22
komb : artemeter, lumefantrin 6.5.2 42
komb : asam salisilat, sulfur 17.4 106
komb : atapulgit, pektin 23.5 134
212
komb : bismut subgalat, heksaklorofen, lidokain HCl, 23.3 133
seng oksida
komb : brinzolamid, timolol 19.4 121
komb : budesonid, formoterol 24.1 137
komb : dibasic Ca phosphate, Ca lactate, vit. B6, vit. 25 150
C, vit. D3
komb : DL-3-methyl-2-oxo-valeric acid, 4-methyl- 25 152
2-oxo-valeric acid, 2-oxo-3-pheyl-propionic acid,
3-methyl-2-oxo-butyric acid, DL-2-hydroxy-4-methyl-
thio-butyric acid, L-lysine monoacetate, L-threonine,
L-tryptophan, L-histidine, L-tyrosine
komb : drospirenone, etinilestradiol 13.3.2 79
komb : ergotamin, kafein 7.1 47
komb : flutikason propionat, salmeterol 24.1 138
komb : formoterol fumarat dihidrat, beklometason 24.1 139
dipropionat
komb : gliserin, parafin, fenolftalein 23.6 135
komb : imipenem, silastatin 6.2.10 35
komb : indakaterol, glikopironium 24.2 143
komb : insulin glargine, lixisenatide 13.2.1 76
komb : ipratropium bromida, salbutamol 24.1 140
komb : ipratropium bromida, fenoterol hidrobromida 24.1 140
komb : isoniazid, vitamin B6 6.3 36
komb : kalsium hidrogen fosfat dihidrat, kolekalsiferol 25 147
komb : klinidium bromida, klordiazepoksid 23.4 134
komb : latanoprost, timolol 19.4 120
komb : levodopa, benserazid 8 49
komb : levodopa, karbidopa, entekapon 8 48
Komb : lidokain, prilokain 2.2 13
komb : Lithospermi radix extr., Aethylis aminobenzoas, 23.3 133
dibucaine HCl, difenhidramin HCl, cetrimide
komb : metronidazol, nistatin 6.5.1 4
komb : natrium klorida, kalium klorida 19.5 122
komb : perak sulfadiazin, asam hialuronat 17.1 103
komb : piperasilin, tazobaktam 6.2.1 24
komb : polimiksin BSO4, neomisin SO4, betametason, 20.2 125
benzalkonium Cl, lidokain HCl
komb : pseudoefedrin HCl, loratadin 3.1 15
komb : pseudoefedrin HCl, triprolidin 3.1 15
komb : rifampisin, isoniazid 6.3 37
komb : rifampisin, isoniazid, pirazinamid 6.3 37
komb : rifampisin, isoniazid, pirazinamid, etambutol 6.3 38
komb : sefoperazon, sulbaktam 6.2.8 34
komb : sofosbuvir, velpatasvir 6.6.2 46
komb : tegafur, gimeracil, oteracil potassium 27.3 174
komb : tiotropium, olodaterol 24.2 144
komb : travoprost, timolol 19.4 120
komb : vit. A, vit. B, vit. B2, vit. B6, vit. B12, vit. C, 25 151
vit. D, nikotinamid, Ca pantotenat, kolin, inositol, Ca
glukonat, Ca hipofosfit, Na hipofosfit, L-Lisin HCl
213
komb : vit. A, vit. B1, vit. B2, vit. B6, vit. B12, vit. D, 25 151
niasinamid, Ca pantotenat, asam folat, Fe fumarat, Ca
laktat, copper, iodin, NaF
komb : vit. C, niasinamida, kalsium pantotenat, vit. B1, 25 150
vit. B2, vit. B6, vit. B12
komb : vitamin B1, B6, B12 25 150
komb : zinc, vitamin C 25 149
komb: fe, asam folat 10.1 51
kombinasi asam amino 18.2 110
kombinasi karbohidrat 18.2 112
kombinasi lipid 18.2 111
kombinasi zat besi 25 152
kotrimoksazol (komb : sulfametoksazol, trimetoprim) 6.2.4 25
kuinin 6.5.2 42
laktulosa 23.6 135

L L-Alanin-L-Glutamin
lamivudin
18.2
6.6.2
115
44
lamotrigin 5.1 19
lansoprazol 23.1 129
lapatinib 27.3 175
larutan nutrisi kombinasi 18.2 113
latanoprost 19.4 119
leflunomid 27.1 155
lenvatinib mesilat 27.3 175
letrozol 27.2 160
leuprorelin asetat 27.2 161
levetirasetam 5.1 19
levobupivakain 2.2 13
levofloksasin 6.2.7; 19.1 29; 115
levonorgestrel 13.3.2 79
levonorgestrel - releasing intrauterine system 13.3.1 78
lidokain 2.2 13
linagliptin 13.1.5 71
linestrenol 13.3.2 79
linezolid 6.2.10 35
liraglutid 13.2.2 76
lisinopril 14.3.1 86
loperamid 23.5 134
loratadin 3.1 15
lorazepam 22.1 127
L-Ornitin-L-Aspartat 18.1; 18.2 108; 115
losartan 14.3.4 89
low molecule ferri sucrose 10.1 51
magnesium sulfat 4.1 16

M manitol
mebendazol
12.1
6.1
65
21
medroksi progesteron asetat 13.3.1; 27.2 78; 161
melfalan 27.3 175
meloksikam 1.2 9
214
meropenem 6.2.1 23
mesalazin 23.8 136
mesna 4..2 17
metamizol 1.1 4
metformin 13.1.2 70
metildopa 14.3.5 90
metilergometrin 21.1 126
metilprednisolon 13.5 80
metoklopramid 23.2 132
metoprolol tartrat 14.3.2 87
metotreksat 27.3 176
metronidazol 6.5.1 41
midazolam 2.1 12
mikafungin 6.4 40
mikofenolat mofetil 27.1 155
mikofenolat sodium 27.1 155
mikonazol 17.2 103
milrinon 15 98
mirabegron 12.3 68
moksifloksasin 19.1 116
mometason furoat 20.2 124
montelukast sodium 24.1 140
morfin 28 185
mupirosin 17.1 102
nalokson 4.2 17
N n-asetil sistein
natamisin
24.6
19.1
146
117
natrium bikarbonat 18.1 108
natrium diklofenak 1.2; 19.2 9; 117
natrium dokusat 20.3 125
natrium fosfat 23.6 135
natrium klorida 18.2; 24.7 109; 146
natrium tiosulfat 4.2 17
natrium tiroksin 13.4.1 79
nebivolol 14.3.2 87
neostigmin 4.2 17
nifedipin 14.3.3 88
nikardipin 14.3.3 88
nilotinib 27.3 176
nimodipin 14.3.3 88
nistatin 6.4 41
norepinefrin 15 98
noretisteron 13.3.1 78
obat batuk hitam (OBH) 24.2 145
O octenidine dihydrochloride
ofloksasin
11.1
6.2.7; 19.1
63
30; 116
oksaliplatin 27.3 177
oksikodon 28 186
oksimetazolin HCl 19.5 121
oksitetrasiklin 19.1 117
215
oksitosin 21.1 126
okskarbazepin 5.1 18
oktreotid 10.2 54
oktreotid LAR 27.3 176
olmesartan 14.3.4 89
olodaterol 24.2 144
olopatadin 19.2 118
omalizumab 24.1 141
omeprazol 23.1 130
ondansetron 23.2 132
osimertinib mesilat 27.3 177
paket obat TB 6.3 38

P paklitaksel
palbosiklib
27.3
27.3
177
178
pantoprazol 23.1 130
parasetamol 1.1 4
parekoksib 1.2 8
pazopanib 27.3 178
pegylated liposomal doksorubisin 27.3 169
pembrolizumab 27.3 179
pemetreksed 27.3 179
pengganti plasma golongan gelatin 29.1 189
perak sulfadiazin 17.1 103
perindopril arginin 14.3.1 86
permetrin 17.4 106
petidin 28 187
phospholipid fraction from bovine lung (surfactant) 24.5 145
pilokarpin 19.4 119
pioglitazon 13.1.4 71
pirantel pamoat 6.1 21
pirazinamid 6.3 36
piridoksin (vitamin B6) 25 148
piridostigmin 9 50
pirimetamin 6.5.3 42
piroksikam 1.2 9
poli vinil pirolidon (PVP) 19.5 122
polymeric gel 32 193
povidon iodin 11.1 64
pramipeksol 8 49
pravastatin 16.1 100
prednisolon 19.2 118
prednison 13.5 81
pregabalin 5.2 20
primakuin 6.5.2 42
probenesid 1.3 10
prokaterol 24.1 141
propafenon HCl 14.2 85
propiltiourasil 13.4.2 80
propofol 2.1 12
propranolol 14.2; 14.3.2 85; 87
216
rabeprazol 23.1 130

R ramipril
ranibizumab
14.3.1
19.7
86
123
ranitidin 23.1 129
ranolazin 14.1 83
rebamipid 23.1 131
remifentanil 28 187
retinol (vitamin A) 25 148
retinol palmitat 19.5 122
ribavirin 6.6.2 46
rifampisin 6.3 37
ringer laktat 18.2 110
rituksimab 27.3 180
rivaroksaban 10.2 55
rivastigmin 8 49
roksitromisin 6.1.5 27
rokuronium 2.1 12
ropinirol 8 50
ropivakain 2.2 13
rosuvastatin 16.1 100
ruksolitinib 27.3 180
salbutamol 24.1 142

S secukinumab
sefadroksil
27.1
6.2.8
156
31
sefaleksin 6.2.8 31
sefazolin 6.2.8 31
sefepim 6.2.8 32
sefiksim 6.2.8 32
sefoperazon 6.2.8 32
sefotaksim 6.2.8 32
sefpirom 6.2.8 33
seftazidim 6.2.8 33
seftriakson 6.2.8 33
sefuroksim 6.2.8 33
selekoksib 1.2 7
setirizin 3.1 14
setuksimab 27.3 166
sevelamer karbonat 32 193
sevofluran 2.1 11
sianokobalamin (vitamin B12) 10.1; 25 51; 148
siklofosfamid 27.3 180
siklosporin 27.1 156
sildenafil 14.3.5 91
silodosin 12.2 66
silostazol 14.5 96
simvastatin 16.1 101
siprofloksasin 6.2.7 30
sisplatin 27.3 166
sitagliptin 13.1.5 72
217
sitarabin 27.3 166
sodium hialuronat 19.5; 32 122; 192
sofosbuvir 6.6.2 46
solifenasin 12.3 68
somatostatin 10.2 56
sorafenib tosilat 27.3 181
spiramisin 6.2.5 28
spironolakton 12.1 65
streptokinase 14.6 97
streptomisin 6.2.6; 6.3 28; 39
sufentanil 28 187
sukralfat 23.1 131
sulfasalazin 23.8 136
takrolimus 27.1 157

T tamoksifen
tamsulosin
27.2
12.2
161
66
teikoplanin 6.2.9 34
telmisartan 14.3.4 90
temozolomid 27.3 181
tenekteplase 14.6 97
tenofovir 6.6.2 44
teofilin 24.1 142
terazosin 12.2 66
terbinafin 6.4; 17.2 41; 104
terbutalin 24.1 143
terlipresin asetat 10.2 56
testosteron 13.3.1 78
tetrahidrozolin HCl 19.5 122
tetrakain 19.6 122
tetrasiklin 6.2.2 24
tiamazol 13.4.2 80
tiamfenikol 6.2.3 25
tiamin (vitamin B1) 25 148
tigesiklin 6.2.2 24
tikagrelor 14.5 96
timolol 19.4 120
tiopental 2.1 12
tiotropium 24.2 144
tobramisin 19.1 117
tolvaptan 12.1 65
topiramat 5.1 19
tramadol 1.1 5
trastuzumab 27.3 182
travoprost 19.4 120
triamsinolon asetonid 13.5; 20.2 81; 124
triheksifenidil 8 50
trimetazidin diHCl 14.1 84
tropikamid 19.3 118
218
urea 17.5 106
U ustekinumab 27.1 157
vaksin rabies 31.2 191

V valasiklovir
valgansiklovir
6.6.1
6.6.3
43
47
valproat 5.1 19
valsartan 14.3.4 90
vankomisin 6.2.9 34
verapamil 14.3.3 88
vildagliptin 13.1.5 72
vinkristin 27.3 182
vinorelbin 27.3 182
vitamin B kompleks 25 149
vitamin C (asam askorbat) 25 149
vitamin D 25 149
vorikonazol 6.4 39
W warfarin 10.2 57
Z zinc 18.1 108

PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia
Menara Palma Lantai 20

Jl. HR. Rasuna Said Blok X2, Kav. 6
Jakarta 12950, Indonesia
(021) 525 0900, (021) 525 0708
www.mandiriinhealth.co.id
Mandiri Inhealth terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

FOI 2022 Tanpa Harga-Final

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

FOI 2022 Tanpa Harga-Final

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Edisi XIV

Tim Ahli Formularium Obat Inhealth (FOI) _____________________ xv

Daftar kelas terapi ________________________________________ xvii

Kode Perusahaan Farmasi __________________________________ 203

Singkatan istilah__________________________________________ 206

Indeks nama generik ______________________________________ 207

FOI merupakan panduan dalam pelayanan obat mulai dari pengadaan,

I. DEFINISI DAN ISTILAH

II. PERESEPAN OBAT FOI

III. PENGADAAN OBAT FOI

Buat SPO Verifikasi SPO

Cetak SPO SPO

B. Obat dengan Kode Perusahaan Farmasi “APTK”

IV. MONITORING KETERSEDIAAN OBAT FOI DI APOTEK ATAU

B. KENDALA PENGADAAN OBAT

V. PERHITUNGAN BIAYA OBAT DI APOTEK ATAU INSTALASIFARMASI

*) Faktor Pelayanan adalah faktor pengali harga obat yang diberikan

Harga Irbesartan tab 150 mg @ Rp. 1.300,-

Perhitungan biaya obat:

Irbesartan tab 150 mg: 30 x Rp. 1.300 x 1,20 = Rp.46.800,-

Jumlah yang dibayar oleh Mandiri Inhealth = Rp. 47.200,-

2. Resep Obat Racikan

Perhitungan Biaya Obat:

Jumlah yang dibayar oleh Mandiri Inhealth = Rp.11.130,-

1. Prof. Dr. dr. Rianto Setiabudy, SpFK

1- ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, 3

19.5 PREPARAT MATA LAIN 121

24 - OBAT SALURAN NAPAS 136

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

Hati-hati penggunaan pada

1 asam mefenamat 1. Meningkatkan risiko

asam mefenamat tab 500 mg

2 ketorolak Untuk nyeri berat (standar

ketorolak inj 10 mg/mL, amp 1 mL

ketorolak inj 30 mg/mL, amp 1 mL

metamizol tab 500 mg

4 parasetamol Pemberian dalam dosis

parasetamol drop 100 mg/mL, btl 15 mL

parasetamol sir 120 mg/5 mL, btl 60 mL

parasetamol sir 160 mg/5 mL, btl 60 mL

parasetamol sir 250 mg/5 mL, btl 60 mL

parasetamol tab 500 mg

parasetamol tab 600 mg

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

parasetamol inf 10 mg/mL, btl 100 mL

parasetamol supp 125 mg

parasetamol supp 160 mg

parasetamol supp 240 mg

parasetamol supp 250 mg

5 tramadol Untuk nyeri sedang (standar

Tramadol HCl BERN

1.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS)

Hati-hati terhadap efek

1 deksketoprofen 1. Tidak untuk penggunaan

deksketoprofen inj 25 mg/mL, amp 2 mL

2 ibuprofen Hati-hati pemberian untuk

ibuprofen susp 100 mg/5 mL, btl 60 mL

ibuprofen susp 200 mg/5 mL, btl 60 mL

ibuprofen tab 200 mg

ibuprofen tab 400 mg

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

ketoprofen tab 100 mg

ketoprofen inj 50 mg/mL, amp 2 mL