Obat FOI Edisi 2022

Edisi XIV
Tahun 2022
Formularium
Obat Inhealth
Dengan Harga
Efficacy I Qual
ity I P
atien
t Sa
fet
yI
Ev
ide
nc
e Ba
se
dM
ed
icin
es
Edisi XIV
Tahun 2022
Formularium
Obat Inhealth
Dengan Harga
Efficacy I Qual
ity I P
atien
t Sa
fet
yI
Ev
ide
nc
e Ba
se
dM
ed
icin
es
i
DAFTAR ISI
PETUNJUK TEKNIS
PELAKSANAAN FORMULARIUM OBAT INHEALTH (FOI)________ iii
Tim Ahli Formularium Obat Inhealth (FOI) _____________________ xv
Daftar kelas terapi ________________________________________ xvii
Daftar Obat I :
Formularium Obat Inhealth ________________________________ 1
Daftar Obat II :
Obat Manfaat Tambahan ___________________________________ 195
Kode Perusahaan Farmasi __________________________________ 203
Singkatan istilah__________________________________________ 206
Indeks nama generik ______________________________________ 207

ii
PETUNJUK TEKNIS
iii
PELAKSANAAN FORMULARIUM OBAT INHEALTH
(FOI)
FOI merupakan panduan dalam pelayanan obat mulai dari pengadaan,

peresepan hingga pemberian obat bagi Peserta Mandiri Inhealth.
1. Obat dalam Formularium Obat Inhealth (FOI) telah melalui proses
seleksi dan rekomendasi Tim Ahli FOI serta kesepakatan kerjasama
dengan perusahaan farmasi dan distributor tertentu.
2. Obat yang diresepkan oleh dokter Provider Mandiri Inhealth dan
tertera dalam FOI ditanggung oleh Mandiri Inhealth.
3. FOI terdiri dari :
- Daftar Obat I yaitu obat untuk manfaat utama yang dapat
diberikan ke peserta Mandiri Inhealth beserta ketentuannya.
- Daftar Obat II yaitu obat untuk manfaat tambahan.
4. Untuk mengoptimalkan pelayanan obat bagi peserta Mandiri
Inhealth, maka perlu diperhatikan hal-hal terkait peresepan,
pengadaan dan pemberian obat bagi peserta Mandiri Inhealth.
5. Apotek/IFRS Provider Mandiri Inhealth yang menerima resep obat
FOI harus memberikan obat FOI sesuai dengan resep tersebut.
6. Apabila obat FOI yang diresepkan oleh dokter tidak ada di Apotek/
IFRS Provider MI, maka Apotek/IFRS harus melakukan konfirmasi
tidak tersedianya obat tersebut ke dokter penulis resep, serta
berkewajiban untuk mengganti dengan obat pendamping dalam
FOI (obat dengan kelas terapi dan kandungan zat aktif serta sediaan
yang sama) yang tersedia di Apotek/IFRS tersebut.
I. DEFINISI DAN ISTILAH

A. Aplikasi SIMO (Sistem Informasi Manajemen Obat) adalah sistem
informasi yang digunakan dalam hal pengelolaan manajemen
obat mulai dari tahap awal penyusunan hingga tahap transaksi
obat di Provider Mandiri Inhealth.
B. Apotek/Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS) Provider Mandiri
Inhealth adalah suatu tempat dilakukannya pekerjaan
kefarmasian penyaluran obat-obatan ke peserta Mandiri
Inhealth dan melakukan kerjasama dengan Mandiri Inhealth.
C. Bentuk sediaan adalah bentuk formulasi suatu obat yang siap
iv diberikan ke pasien guna mencapai efek terapi yang diinginkan.
D. Catatan (dalam FOI) adalah informasi mengenai bentuk sediaan
dan kekuatan obat, serta restriksi penggunaan dan peresepan
maksimal obat dalam Formularium Obat Inhealth (FOI).
E. Distributor Obat adalah perusahaan yang mendistribusikan
atau menyalurkan obat–obatan produksi perusahaan farmasi
yang tercantum dalam Formularium Obat Inhealth (FOI) dan
bekerjasama dengan Mandiri Inhealth.
F. Formularium Obat Inhealth yang selanjutnya disingkat FOI
adalah daftar obat yang digunakan oleh Mandiri Inhealth yang
disusun berdasarkan item obat melalui kesepakatan kerjasama
dengan perusahaan farmasi untuk memenuhi kebutuhan
peresepan obat bagi Peserta Mandiri Inhealth dengan prinsip
Evidence Based Medicine, Patient Safety dan registrasi yang
disetujui oleh Badan Pengawas Obat dan Makanan (BPOM).
G. Harga Satuan Obat FOI (HNA+PPN) adalah harga satuan terkecil
obat yang diberikan oleh pedagang besar farmasi/ distributor
obat kepada Provider Mandiri Inhealth dimana harga tersebut
sudah termasuk PPN 10% (sepuluh persen) di seluruh Indonesia
sesuai kesepakatan antara Mandiri Inhealth dengan perusahaan
farmasi.
H. Kantor Layanan (KLy) adalah kantor Mandiri Inhealth yang
melakukan fungsi pelayanan kesehatan dan berada di bawah
binaan atau tanggungjawab dari Kantor Operasional (KOp).
I. Kantor Operasional (KOp) adalah kantor Mandiri Inhealth
yang melakukan fungsi pelayanan kesehatan dan pelayanan
pelanggan.
J. Kekuatan sediaan obat adalah jumlah zat aktif yang terkandung
dalam sediaan obat.
K. Kelas terapi obat adalah penggolongan obat dalam Formularium
Obat Inhealth (FOI) berdasarkan efek terapi yang dihasilkannya.
L. Nama Dagang (Brand Name) adalah obat yang penamaannya
sesuai dengan kehendak perusahaan farmasi (pabrik obat)
yang memproduksinya, tidak sesuai dengan zat aktif yang
dikandungnya.
M. Nama Generik (Generic Name) adalah obat yang penamaannya
didasarkan pada zat aktif yang dikandungnya sesuai dengan
nama resmi yang tercantum dalam International Non Proprietary
Names (INN). v
N. Nama Obat adalah nama yang diberikan oleh perusahaan
farmasi yang memproduksi dan memperdagangkan obat
tersebut dimana nama obat dapat berupa nama generik (generic
name) maupun nama dagang (brand name).
O. Obat Rawat Inap (RI) adalah obat yang diresepkan oleh dokter
untuk pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik
atau sub spesialistik untuk keperluan observasi, perawatan,
diagnostik, pengobatan, rehabilitasi medis dan atau pelayanan
medis lainnya, yang dilaksanakan pada Provider Tingkat
Lanjutan dimana Peserta Mandiri Inhealth dirawat inap di ruang
perawatan paling sedikit 1 (satu) hari kalender.
P. Obat Rawat Jalan Pertama (RJP) adalah obat yang diresepkan
oleh dokter untuk pelayanan kesehatan perorangan yang
bersifat umum yang dilaksanakan pada Provider Tingkat
Pertama untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan dan
atau pelayanan kesehatan lainnya.
Q. Obat Rawat Jalan Lanjutan (RJL) adalah obat yang diresepkan
oleh dokter untuk pelayanan kesehatan perorangan yang
bersifat spesialistik atau sub spesialistik, tanpa menginap di
ruang perawatan, dan dilaksanakan pada Provider Tingkat
Lanjutan sebagai rujukan dari Provider Tingkat Pertama.
R. Peresepan maksimal adalah batasan jumlah dan lama pemakaian
obat untuk tiap kasus/episode pada pengobatan Rawat Jalan
Pertama (RJP), Rawat Jalan Lanjutan (RJL) dan Rawat Inap (RI).
S. Provider adalah sarana pelayanan kesehatan yang bekerjasama
dengan Mandiri Inhealth untuk memberikan pelayanan
kesehatan bagi peserta berdasarkan tingkat pelayanan yang
diberikan. Provider terbagi atas Provider Tingkat Pertama dan
Provider Tingkat Lanjutan.
T. Provider Tingkat Pertama adalah sarana pelayanan kesehatan
yang memberikan pelayanan Kesehatan umum yang
menyeluruh dan mengutamakan pelayanan promotif dan
preventif.
U. Provider Tingkat Lanjutan adalah sarana pelayanan Kesehatan
yang memberikan pelayanan Kesehatan spesialis dan
subspesialis untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan
vi dan rehabilitasi medis dan atau pelayanan medis lainnya.
V. Surat Pesanan Obat (SPO) adalah permintaan tertulis dari Apotek
atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit kepada distributor yang
berisikan item obat yang dipesan untuk memenuhi kebutuhan
obat peserta Mandiri Inhealth.
W. Restriksi penggunaan adalah batasan yang terkait dengan
indikasi penggunaan obat, kewenangan penulis resep, serta
kondisi lain yang harus dipenuhi agar obat dapat diresepkan
dengan baik dan benar.
II. PERESEPAN OBAT FOI

A. Ketentuan Umum
1. Peresepan maksimal
Berdasarkan tujuan pemberian obat, peresepan maksimal
obat FOI dibedakan menjadi:
a. Obat simptomatis: peresepan 3-5 hari
b. Obat kausatif:
1) Akut: peresepan maksimal 5 (lima) hari
2) Kronis: peresepan maksimal 30 (tiga puluh) hari
2. Restriksi
Ketentuan dalam pemberian obat FOI dengan restriksi
beserta kelengkapan pendukung sesuai dengan ketentuan
yang dipersyaratkan.
3. Pengambilan Obat
Pengambilan obat FOI dapat dilakukan di Apotek/Instalasi
Farmasi Rumah Sakit (IFRS) Provider Mandiri Inhealth.
B. Peresepan Obat dengan Ketentuan Khusus
Obat-obatan yang pemberiannya harus disertai dengan :
1. Keterangan medis dari dokter yang merawat,
2. Protokol terapi dan mengacu pada restriksi pemberian,
3. Resep harus dilegalisasi oleh Mandiri Inhealth.
C. Peresepan Antibiotika
1. Obat-obatan Antibiotika dapat diresepkan sesuai dengan
ketentuan pada Formularium Obat Inhealth (FOI) yang
berlaku.
2. Khusus antibiotika yang mempersyaratkan hasil uji resistensi,
obat dapat diberikan tanpa hasil uji resistensi pada kasus ICU/
ICCU selama 7 (tujuh) hari dan pada kasus bedah 1 (satu) hari
sebelum dan 3 (tiga) hari sesudah tindakan pembedahan. vii
Penggunaan setelah waktu tersebut harus melampirkan
hasil uji resistensi. Jika hasil uji resistensi menyatakan bahwa
antibiotika yang diberikan sebelum uji resistensi tidak
sensitif untuk infeksi pasien, maka antibiotika yang diberikan
selanjutnya harus sesuai dengan hasil uji resistensi tersebut.
Antibiotika lini ketiga (misal: injeksi Vankomisin, Meropenem
dan Teicoplanin) dapat diberikan jika penggunaan
antibiotika lini pertama dan kedua (misal: injeksi Cefotaxim)
telah resisten terhadap infeksi pasien.
D. Peresepan Obat Kanker
1. Peresepan obat kanker sesuai dengan stadium penyakit serta
kondisi pasien.
2. Hanya boleh diresepkan oleh Dokter Ahli Onkologi Medis
dan harus dilengkapi dengan protokol terapi.
3. Peserta yang tidak dirawat langsung oleh Dokter Ahli
Onkologi Medis harus dilengkapi dengan protokol terapi
yang diketahui/disetujui oleh Dokter Ahli Onkologi Medis.
4. Peresepan pertama obat kanker harus diberikan oleh Dokter
Ahli Onkologi Medis dan peresepan selanjutnya dapat
diberikan oleh Dokter Spesialis yang telah direkomendasikan
oleh Dokter Ahli Onkologi Medis.
5. Provider Mandiri Inhealth yang tidak memiliki Dokter Ahli
Onkologi Medis, protokol terapi dan peresepan pertamanya
dapat dikonsultasikan ke Dokter Ahli Onkologi Medis
setempat.
6. Obat dengan kandungan zat aktif Goserelin Asetat dan
Leuprorelin Asetat untuk terapi endometriosis dapat
diresepkan dan disetujui oleh Dokter Ahli Obstetri dan
Ginekologi.
7. Resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh petugas Mandiri
Inhealth.
E. Peresepan obat dalam Daftar Obat II (Obat untuk manfaat
tambahan)
1. Daftar Obat II merupakan daftar obat-obatan pada pelayanan
obat di Rawat Jalan maupun Rawat Inap yang hanya dapat
diberikan pada peserta Mandiri Inhealth yang mengambil
manfaat tertentu sesuai kesepakatan yang tertuang pada
viii polis.
2. Resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh petugas Mandiri
Inhealth.
III. PENGADAAN OBAT FOI

Untuk menjamin pengadaan obat bagi peserta Mandiri Inhealth,
maka perusahaan farmasi, distributor obat dan Apotek/IFRS harus
menyediakan obat FOI sesuai kebutuhan peserta Mandiri Inhealth.
Untuk mengoptimalkan pelayanan obat peserta, Mandiri Inhealth
dan Apotek/IFRS membuat rencana kebutuhan obat (RKO) FOI,
meliputi jenis obat, jumlah dan teknis pemesanan obat FOI.
Rencana kebutuhan obat FOI tersebut dikoordinasikan dengan
distributor setempat agar dapat dipenuhi sesuai dengan rencana
yang telah dibuat. Rencana Kebutuhan Obat FOI di-review secara
periodik untuk melihat kesesuaian antara rencana kebutuhan
dengan pemakaian obat peserta MI.
A. Proses Pemesanan Obat
Apotek/IFRS melakukan pemesanan obat FOI ke distributor obat
FOI melalui Aplikasi SIMO (Sistem Informasi Manajemen Obat)
dengan langkah-langkah sebagai berikut:
1. Login SIMO
Apotek/IFRS melakukan akses aplikasi melalui link https://
simo.inhealth.co.id/ dengan menggunakan username dan
password yang telah terdaftar.
2. Buat Surat Pemesanan Obat (SPO)
Pada saat membuat Surat Pemesanan Obat (SPO), Apotek/
IFRS perlu memperhatikan Rencana Kebutuhan Obat
yang telah disepakati sebelumnya, pemilihan distributor
dan cabang distributor, serta minimal faktur yang harus
terpenuhi.
Selain itu, Apotek/IFRS juga harus mempertimbangkan:
a. Jumlah dan jenis obat yang dipakai pada bulan
sebelumnya.
b. Perkiraan penambahan atau pengurangan jenis dan
jumlah obat yang dibutuhkan (dilihat dari rekapitulasi
jumlah dan jenis obat dari tagihan Apotek/IFRS).
3. Verifikasi SPO oleh Mandiri Inhealth
Petugas Mandiri Inhealth yang melakukan verifikasi SPO ix
adalah Provider Relation Officer (selanjutnya disebut “PRO”).
PRO melakukan verifikasi terhadap SPO yang telah di-publish
oleh Apotek/IFRS dengan mengecek kembali kesesuaian:
a. distributor dan cabang distributor yang dipilih,
b. kesesuaian jenis obat, jumlah pemesanan, stok obat dan
jumlah obat yang digunakan.
Apabila telah sesuai maka SPO akan di-approve, namun
apabila SPO belum sesuai maka SPO tidak dapat disetujui
(approve) dan dikembalikan ke Provider untuk direvisi.
PRO melakukan approval SPO yang terdapat aplikasi SIMO
dengan SLA (Service Level Aggrement) sebagai berikut:
- SPO yang di-publish Provider dibawah jam 14.00 harus
disetujui (approve) pada hari yang sama.
- SPO yang di-publish Provider diatas jam 14.00 harus
disetujui (approve) maksimal pada pukul 12.00 hari
berikutnya.
4. SPO Distributor
SPO yang telah disetujui (approve) oleh PRO akan terkirim
ke distributor melalui aplikasi SIMO. Selain itu, Apotek/IFRS
juga dapat mencetak dan mengirimkan cetak SPO yang telah
disetujui oleh petugas Mandiri Inhealth dan menyerahkannya
ke distributor.
Pemesanan Obat Narkotik, Psikotropik dan Prekursor tetap
melampirkan Surat Pemesanan Obat Narkotik, Psikotropik
dan Prekursor sesuai dengan undang-undang yang berlaku.
5. Tindaklanjut SPO oleh distributor
SPO yang telah diterima distributor ditindaklanjuti dengan
cara membuat DO (Delivery Order) pada aplikasi SIMO dan
mengirim obat ke Provider maksimal 3 (tiga) hari sejak SPO
di-approve petugas MI. (sesuai gambar 1. Alur Pemesanan
Obat melalui SIMO).
6. Penerimaan Obat oleh Apotek/IFRS
Setelah obat diterima, Apotek/IFRS wajib sesegera mungkin
mengecek kembali kesesuaian obat antara SPO, faktur dan
fisik obat.
Gambar 1. Alur pemesanan obat melalui SIMO
x
PROVIDER MANDIRI INHEALTH DISTRIBUTOR
Login SIMO
Buat SPO Verifikasi SPO
tidak
Approved?
ya
SPO
yang telah
diapprove
Cetak SPO SPO
Buat DO
Kirim Obat Ke
Obat diterima
Provider
Kroscek
penerimaan
Stok
SELESAI
Keterangan :
Maksimal pengiriman obat dari distributor adalah 3 (tiga) hari
kerja sejak SPO di-approve petugas Mandiri Inhealth.
B. Obat dengan Kode Perusahaan Farmasi “APTK”

Proses pengadaan obat FOI dengan kode perusahaan farmasi
“APTK” diserahkan ke Apotek/IFRS sehingga obat dapat berasal
dari perusahaan farmasi/distributor obat manapun dengan nilai
penggantian sesuai dengan yang tercantum dalam Formularium
Obat Inhealth (FOI) yang berlaku. xi
IV. MONITORING KETERSEDIAAN OBAT FOI DI APOTEK ATAU

INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT (IFRS)
A. Monitoring Ketersediaan Obat FOI
Kantor Operasional (KOp) atau Kantor Layanan (KLy) Mandiri
Inhealth harus melakukan monitoring ketersediaan obat FOI,
meliputi:
1. Implementasi SIMO di provider pada masing-masing wilayah,
2. Surat Pemesanan Obat (SPO) dari provider pada aplikasi
SIMO,
3. Tindak lanjut SPO oleh distributor pada aplikasi SIMO sejak
SPO diverifikasi oleh Mandiri Inhealth,
4. Status penerimaan obat dari distributor oleh provider pada
aplikasi SIMO,
5. Pemakaian obat peserta Mandiri Inhealth.
B. KENDALA PENGADAAN OBAT

Apabila Apotek atau IFRS mengalami kendala pengadaan obat
FOI bagi kebutuhan peserta Mandiri Inhealth melalui SIMO
dapat segera menghubungi PRO Kantor Operasional (KOp) atau
Kantor Layanan (KLy) Mandiri Inhealth terdekat.
Apabila terdapat informasi mengenai kekosongan obat FOI
atau harga obat FOI yang diberikan distributor kepada Apotek/
IFRS tidak sesuai dengan kesepakatan Mandiri Inhealth dengan
perusahaan farmasi, maka PRO KOp/KLy harus melakukan :
1. pengecekan segera ke Apotek/IFRS dan berkoordinasi
dengan distributor obat setempat, lalu mengupayakan
penyelesaiannya.
2. bila tidak dapat diselesaikan oleh KOps/KLy setempat, maka
dapat dieskalasi ke Kantor Pusat Mandiri Inhealth dengan
memberikan kronologis yang jelas dan spesifik, meliputi :
a. Nama Provider,
b. Nama Obat, Nama Pabrik,
c. Nama dan cabang distributor,
d. Tanggal dan Nomor SPO,
e. Tanggal dan hasil konfirmasi dengan distributor obat
xii atau perusahaan farmasi setempat,
f. Alasan kekosongan/perbedaan harga.
V. PERHITUNGAN BIAYA OBAT DI APOTEK ATAU INSTALASIFARMASI

RUMAH SAKIT (IFRS)
A. Ketentuan Perhitungan Biaya Obat
1. Harga Satuan Obat yang tercantum dalam FOI adalah
HNA+PPN 10% (sepuluh persen).
2. Khusus untuk Daerah Otoritas Batam harga obat mengacu
pada harga obat yang tercantum dalam FOI tanpa PPN 10%.
3. Apotek/IFRS mendapat faktor pelayanan sebagai berikut :
Faktor Pelayanan*)
Harga satuan
Maksimal
≤ Rp 50.000,- 0.20
Rp 50.001,- s/d Rp 250.000,- 0.15
Rp 250.001,- s/d Rp 500.000,- 0.10
Rp 500.001,- s/d Rp 1.000.000,- 0.05
> Rp 1.000.001,- 0.02
*) Faktor Pelayanan adalah faktor pengali harga obat yang diberikan

terhadap harga obat yang diresepkan.
Misal:
Harga Satuan FOI (HNA+PPn) Azitromisin sirup adalah Rp.
56.320,- maka faktor pelayanan = Rp. 56.320 x 0,15 = Rp.
8.448,-
4. Apotek/IFRS mendapat imbalan embalage (biaya proses
pelayanan obat yang diresepkan, baik obat jadi maupun
racikan) untuk setiap resep :
a. obat jadi : Rp. 400,- (empat ratus rupiah)
b. obat racikan : Rp. 600,- (enam ratus rupiah)
5. Apabila obat racikan dimasukkan dalam kapsul, maka
Apotek/IFRS mendapat biaya tambahan sebesar Rp. 75,-
(tujuh puluh lima rupiah) untuk setiap kapsul.
B. Contoh Perhitungan Biaya Obat
1. Resep Obat Jadi xiii
R/Irbesartan tab 150 mg XXX
S 1 dd 1
Harga Irbesartan tab 150 mg @ Rp. 1.300,-
Perhitungan biaya obat:

((Jumlah Obat x Harga Obat) x (1 + Faktor Pelayanan)) + Embalage
Irbesartan tab 150 mg: 30 x Rp. 1.300 x 1,20 = Rp.46.800,-

Embalage = Rp. 400,-
Rp.47.200,-
Jumlah yang dibayar oleh Mandiri Inhealth = Rp. 47.200,-
2. Resep Obat Racikan

R/ Parasetamol 500 mg
Kodein 10 mg
m.f.pulv.da in cap dtd X
S 3 dd cap. I
Kebutuhan :
- Parasetamol 500 mg x 10 = 5000 mg.
Sediaan dalam FOI adalah tab 500 mg, jadi untuk
membuat obat tersebut dibutuhkan 10 tab.
- Kodein 10 mg x 10 = 100 mg.
Sediaan dalam FOI adalah tab 10 mg, jadi untuk membuat
obat tersebut dibutuhkan 10 tab.
Perhitungan Biaya Obat :
- Parasetamol tab 500 mg @ Rp. 130,-
- Kodein tab 10 mg @ Rp. 685,-
Perhitungan Biaya Obat:

((Jumlah Obat x Harga Obat) x (1+Faktor Pelayanan)) +
(Jumlah kapsul x harga kapsul) + embalage
Parasetamol tab 500 mg = 10 x Rp. 130 x 1,20 = Rp. 1.560,-
xiv Kodein tab 10 mg = 10 x Rp. 685 x 1,20 = Rp. 8.220,-
Biaya kapsul = 10 x Rp. 75 = Rp. 750,-
Embalage = Rp. 600,-
Rp. 11.130,-
Jumlah yang dibayar oleh Mandiri Inhealth = Rp.11.130,-
VI. PENUTUP
1. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Formularium Obat Inhealth (FOI) ini
berlaku sejak tanggal 1 Januari 2019.
2. Petunjuk Teknis ini akan di-review secara berkala dan akan
dilakukan penyesuaian apabila terdapat hal-hal yang belum
diatur atau karena adanya perubahan ketentuan eksternal/
internal yang terkait.
3. Kantor Operasional (KOp) atau Kantor Layanan (KLy) Mandiri
Inhealth harus melakukan pertemuan secara periodik dengan
perusahaan Farmasi dan distributor cabang serta Apotek/
IFRS untuk melakukan evaluasi terhadap pengadaan dan
pemanfaatan obat dalam FOI di lapangan.
xv
TIM AHLI
Formularium Obat Inhealth (FOI) Edisi XIV Tahun 2022
xv
1. Prof. Dr. dr. Rianto Setiabudy, SpFK

2. Prof. Dr. dr. Aru W. Sudoyo, SpPD, K-HOM, FINASIM, FACP
3. Prof. Dr. dr. Aryono D. Pusponegoro, SpB-KBD
4. Prof. Dr. dr. Budi Iman Santoso, SpOG (K)
5. Prof. dr. Darto Satoto, SpAn-KAR
6. Prof. Dr. Faisal Yunus, Ph.D., SpP(K)
7. Prof. Dr. Helmi, Sp.THT(K)
8. Prof. Dr. dr. Sidartawan Soegondo, SpPD-KEMD, FACE
9. Prof. Dr. dr. Suhardjono, SpPD-KGH, KGer
10. dr. Dede Gunawan, SpS(K)
11. DR. Dr. Isman Firdaus, SpJP(K), FIHA, FAsCC, FAPSIC, FESC,
FSCAI
12. Dr. Prasetyo Widhi Buwono, SpPD, K-HOM, FINASIM
13. Dr. dr. Purnamawati S. Pujiarto, SpA(K), MMPed
14. Dr. dr. Tjahjadi K. Robert Tedjasaputra, SpPD, K-GEH,
FINASIM
15. Dr. dr. Tjut Nurul Alam Jacoeb, Sp.KK(K)
16. Dr. Lucia Rizka Andalusia, Apt., M.Pharm, MARS
17. Dra. Herawati, Apt, M.Biomed
xvi
NO
KELAS KELAS TERAPI HAL xvii
TERAPI
1- ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, 3

ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK 3
1.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS) 6
1.3 ANTIPIRAI 10
2 - ANESTESI 11
2.1 ANESTESI UMUM 11
2.2 ANESTESI LOKAL 13
3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS 14
3.1 ANTIALERGI 14
3.2 ANAFILAKSIS 16
4 - ANTIDOTUM DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 16
4.1 ANTIDOTUM UMUM 16
4.2 ANTIDOTUM KHUSUS 16
4.2 ANTIDOTUM KHUSUS (DO II) 197
5 - OBAT YANG BEKERJA PADA SARAF 17
5.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 17
5.2 ANTI NYERI PADA SARAF 20
5.3 OBAT YANG BEKERJA PADA SARAF LAINNYA 21
6 - ANTIINFEKSI 21
6.1 ANTELMINTIK 21
6.2 ANTIBAKTERI 21
6.2.1 BETA LAKTAM 21
6.2.2 TETRASIKLIN 24
6.2.3 KLORAMFENIKOL 25
6.2.4 KOTRIMOKSAZOL 25
6.2.5 MAKROLID 26
6.2.6 AMINOGLIKOSIDA 28
NO
xviii KELAS KELAS TERAPI HAL
TERAPI
6.2.7 KUINOLON 29
6.2.8 SEFALOSPORIN 31
6.2.9 GLIKOPEPTIDA 34
6.2.10 ANTI BAKTERI LAIN 34
6.3 ANTITUBERKULOSIS 35
6.4 ANTIFUNGI 39
6.5 ANTIPROTOZOA 41
6.5.1 ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS 41
6.5.2 ANTIMALARIA 42
6.5.3 ANTIPROTOZOA GOLONGAN LAIN 42
6.6 ANTI VIRUS 42
6.6.1 ANTI HERPES 42
6.6.2 ANTI HEPATITIS 43
6.6.3 ANTI SITOMEGALOVIRUS (CMV) 46
7 - ANTIMIGREN DAN VERTIGO 47
7.1 ANTIMIGREN 47
7.2 ANTIVERTIGO 48
8 - ANTIPARKINSON 48
9 - ANTIMIASTENIA GRAVIS 50
10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK 50
DARAH
10.1 ANTIANEMIA 50
10.2 OBAT YANG MEMPENGARUHI KOAGULASI 52
10.3 HEMATOPOIETIK 57
11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN 67
11.1 ANTISEPTIK 63
11.2 DESINFEKTAN 64
12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH 64
NO
KELAS KELAS TERAPI HAL xix
TERAPI
12.1 DIURETIK 64
12.2 OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT 65
12.3 OBAT UNTUK SALURAN KEMIH 66
13 - HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETES 69
PARENTERAL DAN KONTRASEPSI
13.1 ANTIDIABETES ORAL 69
13.1.1 SULFONIL UREA 69
13.1.2 BIGUANID 70
13.1.3 ALFA GLUKOSIDASE INHIBITOR 71
13.1.4 TIAZOLIDINEDION 71
13.1.5 DIPEPTIDYL PEPTIDASE-4 (DPP-4) INHIBITOR 71
13.1.6 ANTIDIABETES ORAL KOMBINASI 72
13.1.7 SODIUM-GLUCOSE COTRANSPORTER 2 (SGLT2) 75
INHIBITOR
13.2 ANTIDIABETES PARENTERAL 75
13.2.1 INSULIN 75
13.2.2 GLP-1 RECEPTOR AGONIST 76
13.3 HORMON REPRODUKSI DAN KONTRASEPSI 77
13.3.1 HORMON REPRODUKSI 77
13.3.2 KONTRASEPSI 79
13.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID 79
13.4.1 HORMON TIROID 79
13.4.2 ANTITIROID 80
13.5 KORTIKOSTEROID 80
13.6 GANGGUAN ENDOKRIN LAIN 81
14 - OBAT KARDIOVASKULAR 82
14.1 ANTIANGINA 82
14.2 ANTIARITMIA 84
NO
xx KELAS KELAS TERAPI HAL
TERAPI
14.3 ANTIHIPERTENSI 85
14.3.1 ACE INHIBITOR 85
14.3.2 BETA BLOKER 86
14.3.3 KALSIUM ANTAGONIS 87
14.3.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS 89
14.3.5 ANTIHIPERTENSI LAIN 90
14.3.6 ANTIHIPERTENSI KOMBINASI 91
14.4 GAGAL JANTUNG 93
14.5 ANTITROMBOTIK 94
14.6 TROMBOLITIK 96
15 - OBAT UNTUK SYOK 97
16 - DISLIPIDEMIA 99
16.1 GOLONGAN STATIN 99
16.2 GOLONGAN FIBRAT 101
17 - PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT 102
17.1 ANTIBAKTERI TOPIKAL 102
17.2 ANTIFUNGI TOPIKAL 103
17.3 ANTIINFLAMASI TOPIKAL 104
17.4 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS 106
17.5 PREPARAT TOPIKAL LAIN 106
18 - ELEKTROLIT DAN NUTRISI 107
18.1 ELEKTROLIT DAN NUTRISI ORAL 107
18.2 ELEKTROLIT DAN NUTRISI PARENTERAL 109
19 - PREPARAT MATA 115
19.1 ANTIMIKROBA MATA 115
19.2 ANTIINFLAMASI MATA 117
19.3 MIDRIATIK 118
19.4 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA 119
NO
KELAS KELAS TERAPI HAL xxi
TERAPI
19.5 PREPARAT MATA LAIN 121

19.6 ANESTESI LOKAL MATA 122
19.7 ANTI NEOVASKULARISASI 123
20 - OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN 124
20.1 ANTIBAKTERI TELINGA 124
20.2 KORTIKOSTEROID NASAL 124
20.3 PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN 124
TENGGOROKAN LAINNYA
21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS 126
21.1 OKSITOSIK 126
21.2 RELAKSAN UTERUS 126
22 - PSIKOFARMAKA 127
22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA 127
22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA (DO II) 197
22.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA 127
22.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA (DO II) 198
22.3 ANTIPSIKOSIS (DO II) 198
22.4 GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/ 200
HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD (DO II)
23 - OBAT SALURAN CERNA 127
23.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS 127
23.2 ANTIEMETIK 131
23.3 ANTIHEMOROID 133
23.4 ANTISPASMODIK 133
23.5 OBAT DIARE 134
23.6 KATARTIK 134
23.7 OBAT SALURAN CERNA LAIN 135
23.8 ANTIINFLAMASI PADA SALURAN CERNA 136
NO
xxii KELAS KELAS TERAPI HAL
TERAPI
24 - OBAT SALURAN NAPAS 136

24.1 ANTI ASMA 136
24.2 PPOK 143
24.3 ANTITUSIF 144
24.4 EKSPEKTORAN 145
24.5 SURFAKTAN 145
24.6 MUKOLITIK 146
24.7 OBAT SALURAN NAPAS LAIN 146
25 - VITAMIN DAN MINERAL 147
26 - OBAT PENYAKIT NEURODEGENERATIF 153
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI 154
PALIATIF
27.1 IMUNOSUPRESAN 154
27.2 ANTIHORMON 157
27.3 SITOTOKSIK 162
27.4 GROWTH COLONY STIMULATING FACTOR (GCSF) 183
27.5 LAIN-LAIN 183
28 - ANALGESIK NARKOTIK 184
29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA 188
29.1 PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER 188
29.2 PRODUK DARAH (DO II) 201
30 - RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT 189
KOLINESTERASE
31 - IMUNOGLOBULIN, SERUM DAN VAKSIN 190
31.1 IMUNOGLOBULIN 190
31.2 VAKSIN 191
32 - LAIN - LAIN 191
1
Daftar
Obat 1
Formularium
Obat Inhealth
Efficacy I Qual
ity I P
atien
t Sa
fet
yI
Ev
ide
nc
e Ba
se
dM
ed
icin
es
2
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KELAS NAMA OBAT PERUSAHAAN SATUAN CATATAN 3
TERAPI OBAT PABRIK (HNA +
TERAPI FARMASI (HNA+PPn)
PPn)
1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI
NONSTEROID DAN ANTIPIRAI
1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK
Hati-hati penggunaan pada

pasien Gagal Ginjal Kronik.
1 asam mefenamat 1. Meningkatkan risiko

gastrointestinal bleeding.
2. Risiko meningkat dengan
lamanya penggunaan.
asam mefenamat tab 500 mg

Mefenamic Acid BERN 163
Mefenamic Acid HEXP 242
Asmef LAND 310
Stanza 500 HEXP 330
Mefentan KALB 339
2 ketorolak Untuk nyeri berat (standar

visual analog scale 6-10) dan
nyeri pascaoperasi.
ketorolak tab 10 mg
Ketorolac BERN 1.265
Trometamol R Maks : 4 tab/hari, maks
Ketorolac NOVE 1.500 5 hari.
Torasic DANK 2.860
ketorolak inj 10 mg/mL, amp 1 mL

R Maks : 9 amp/hari, maks
Trometamol
2 hari.
Ketorolac NOVE 4.500
ketorolak inj 30 mg/mL, amp 1 mL

Trometamol
R Maks : 3 amp/hari, maks
Ketorolac DAVA 2.169
2 hari.
Tromethamine
Lactor PHAP 2.345
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2022
HARGA
NO KODE HARGA
4 KELAS NAMA OBAT CATATAN
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
3 metamizol 1. Tidak untuk penggunaan
jangka panjang.
2. Dapat menyebabkan
anemia aplastik.
metamizol tab 500 mg

Metamizol Sodium BERN 143
Monohydrate R Maks : 3 tab/hari, maks
Metamizole Sodium KIFA 277 5 hari.
Infalgin GRAF 300
4 parasetamol Pemberian dalam dosis

besar dan jangka panjang
dapat meningkatkan risiko
hepatotoksik.
parasetamol drop 100 mg/mL, btl 15 mL

Alphamol MOLA 6.792
Fasidol IFAR 9.000
R Maks : 1 btl/kasus.
Grafadon Drops GRAF 10.000
Sanmol SANB 16.500
parasetamol sir 120 mg/5 mL, btl 60 mL

Paracetamol BERN 3.300
Alphamol MOLA 4.015
R Maks : 2 btl/kasus.
Dapyrin HEXP 8.900
Sanmol SANB 12.500

Fasgo FINU 8.000 R Maks: 2 btl/kasus

Fasgo Forte FINU 13.000 R Maks: 2 btl/kasus
parasetamol tab 500 mg

Paracetamol BERN 107
Erlamol ERLA 169
Fasgo FINU 181
Dapyrin HEXP 183
Sanmol SANB 319
parasetamol tab 600 mg

Alphamol MOLA 145
Paramol Forte BERN 230
Sumagesic DAVA 433
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
parasetamol inf 10 mg/mL, btl 50 mL
Farmadol 50 PRAT 36.575 Hanya diberikan pada pasien

yang mendapat pengobatan
analgesik antipiretik karena tidak
dapat diberikan secara per oral.
R Maks : 4 btl/hari
parasetamol inf 10 mg/mL, btl 100 mL

Paracetamol DAVA 19.250 Hanya diberikan pada pasien
Paracetamol HEXP 19.785 yang mendapat pengobatan
Tamoliv KALB 38.500 analgesik antipiretik karena tidak
Sanmol SANB 50.300 dapat diberikan secara per oral.
R Maks : 4 btl/hari
parasetamol supp 125 mg

Pamol 125 INTR 6.700 Hanya dapat diberikan apabila
tidak dimungkinkan pemberian
per oral pada anak
R Maks : 4 supp/hari

Propyretic 160 COMB 6.076 Hanya dapat diberikan apabila
per oral pada anak

Propyretic 240 COMB 7.166 Hanya dapat diberikan apabila
per oral pada anak

Pamol 250 INTR 9.900 Hanya dapat diberikan apabila
per oral pada anak
5 tramadol Untuk nyeri sedang (standar

visual analog scale 6-8) dan
nyeri pascaoperasi
tramadol kaps 50 mg
Tramadol HCl BERN 500 R Maks : 3 kaps/hari, maks
5 hari
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
tramadol inj 50 mg/mL, amp 2 mL
Tramadol NOVE 4.100
R Maks : 4 amp/hari
Tramadol HCl BERN 6.914
1.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS)
Hati-hati terhadap efek

kardiovaskular dan
pendarahan gastrointestinal
pada pemberian AINS.
1 deksketoprofen 1. Tidak untuk penggunaan

jangka panjang.
2. Pemberian pada anak tidak
direkomendasi.
deksketoprofen tab 25 mg
Dexketoprofen NOVE 2.000
Trometamol
Dexketoprofen PRAT 2.216
Trometamol
deksketoprofen inj 25 mg/mL, amp 2 mL

Dexketoprofen PRAT 18.480
Trometamol R Maks : 3 amp/hari, selama
Dexketoprofen NOVE 20.240 3 hari.
Trometamol
2 ibuprofen Hati-hati pemberian untuk

anak < 2 tahun.
ibuprofen susp 100 mg/5 mL, btl 60 mL

Farsifen IFAR 5.000
Ibuprofen BERN 5.000 R Maks : 1 btl/kasus.
Mofen ERLI 5.500
ibuprofen susp 200 mg/5 mL, btl 60 mL

Farsifen Forte IFAR 6.700 R Maks : 1 btl/kasus.
ibuprofen tab 200 mg

Farsifen 200 IFAR 250
Mofen 200 ERLI 363
ibuprofen tab 400 mg

Repass ERLA 352
Ribunal COMB 479
Ifen 400 KALB 660
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
3 ketoprofen

ketoprofen tab 50 mg
Ketoprofen NOVE 492
ketoprofen tab 100 mg

Ketoprofen BERN 660
Ketoprofen HEXP 850
Rematof BERN 850
Protofen KIFA 860
ketoprofen inj 50 mg/mL, amp 2 mL

Ketoprofen NOVE 3.740 R Maks : 2 amp/hari selama
Ketoprofen BERN 5.084 3 hari.
ketoprofen supp 100 mg

Protofen KIFA 4.590 Untuk nyeri sedang sampai
Kaltrofen KALB 6.150 berat pada pasien yang tidak
dapat menggunakan analgesik
secara oral
R Maks : 2 supp/hari, maks
3 hari.
ketoprofen gel 2,5%, tube 30 g

Kaltrofen KALB 43.650 R Maks : 1 tube/kasus.
4 selekoksib Hanya untuk:

1. Osteoartritis (OA)
R Maks : 200 mg/hari.
2. Artritis rematoid
R Mak.s : 400 mg/hari.
3. Ankilosing spondilitis
R Maks : 400 mg/hari.
selekoksib kaps 100 mg

Celecoxib HEXP 2.715
R Maks : 2 kaps/hari.
Remabrex 100 KALB 3.500
selekoksib kaps 200 mg

Celecoxib HEXP 4.520
R Maks : 2 kaps/hari.
Remabrex 200 KALB 5.770
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
5 etorikoksib Hanya untuk:
1. Osteoartritis (OA)
R Maks : 60 mg/hari
2. Artritis rematoid
R Maks : 90 mg/hari
3. Ankilosing spondilitis
R Maks : 90 mg/hari
4. Nyeri akut pada kasus
bedah mulut
R Maks : 120 mg/hari,
maks selama 3 hari.
Tidak untuk anak < 16 tahun.
etorikoksib tab 60 mg
Coxtor 60 AMAR 1.593
Etorvel 60 NOVE 4.235 R Maks : 1 tab/hari.
Coxiron 60 FERR 4.600
Etorvel 90 NOVE 5.350 R Maks : 1 tab/hari.

R Maks : 1 tab/hari, maks
Etorvel 120 NOVE 7.315
selama 3 hari.
6 parekoksib Hanya untuk nyeri

pascaoperasi.
parekoksib serb inj 40 mg, vial

Dynastat PFIZ 81.000 R Maks : 2 vial/hari
7 kalium diklofenak Pemberian dalam dosis

kardiovaskular dan penurunan
fungsi ginjal.
kalium diklofenak tab 50 mg

Diclofenac HEXP 257
Potassium R Maks : 150 mg/hari pada
Flamigra GRAF 270 hari pertama, selanjutnya 100
Kaditic 50 IFAR 300 mg/hari dalam dosis terbagi.
Erphaflam ERLI 302
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
8 natrium diklofenak Pemberian dalam dosis

kardiovaskular dan penurunan
fungsi ginjal.
natrium diklofenak tab 25 mg

Diclofenac Sodium KIFA 295 R Maks : 150 mg/hari pada
Klotaren 25 KIFA 650 hari pertama, selanjutnya 100
mg/hari dalam dosis terbagi.
natrium diklofenak tab 50 mg

Diclofenac Sodium BERN 143
R Maks : 150 mg/hari pada
Dicloflam 50 MOLA 194
hari pertama, selanjutnya 100
Fenaren BERN 220
mg/hari dalam dosis terbagi.
Divoltar KALB 345
natrium diklofenak gel 1%, tube 20 g

Megatic IFAR 10.000
R Maks : 1 tube/kasus.
Flamar SANB 18.040
9 meloksikam Tidak dianjurkan pemberian

pada anak < 15 tahun.
meloksikam tab 7,5 mg

Meloxicam NOVE 275
Meloxicam 7,5 HEXP 281 R Maks : 30 tab/bulan.
Melogra 7,5 GRAF 550
meloksikam tab 15 mg
Meloxicam OTTO 340
Meloxicam NOVE 365
R Maks : 30 tab/bulan.
Meloxicam 15 HEXP 385
Melogra 15 GRAF 650
10 piroksikam 1. Untuk artritis berat.

2. Penggunaan tidak lebih dari
5 hari.
3. Risiko gastrointestinal
bleeding besar.
piroksikam tab 10 mg
Piroxicam KIFA 142
R Maks : 5 hari.
Grazeo 10 GRAF 160
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
piroksikam tab 20 mg
Piroxicam KIFA 173 Apabila tidak respon dengan
Denicam ERLI 212 pemberian dosis 10 mg.

Benoxicam BERN 230 PERINGATAN : Cek fungsi ginjal.
Grazeo 20 GRAF 230 R Maks : 5 hari.
1.3 ANTIPIRAI
1 alopurinol Tidak untuk nyeri akut karena

gout.
alopurinol tab 100 mg

Allopurinol BERN 138
Allopurinol HEXP 158 R Maks : 30 tab/bulan
Alodan DANK 242
alopurinol tab 300 mg

Allopurinol BERN 302
Allopurinol HEXP 365 R Maks : 30 tab/bulan
Alodan 300 DANK 473
2 febuksostat Tidak untuk hiperurisemia akut
febuksostat tab 40 mg
Festaric 40 DEXA 4.075 R Maks: 1 tab/hari
febuksostat tab 80 mg
Festaric 80 DEXA 8.150 R Maks: 1 tab/hari
2 kolkisin Hanya untuk :

1. Artritis Gout akut.
2. Short term profilaksis pada
initial therapy bersamaan
dengan pemberian
alopurinol dan urikosurik.
kolkisin tab 0,5 mg

Colchicine COMB 1.500
Pyricin PYRD 1.650 R Maks : 30 tab/bulan
Recolfar PRAT 5.225
3 probenesid 1. Untuk gout kronik dan

hiperurisemia.
2. Tidak untuk nyeri akut.
probenesid tab 500 mg

Probenesid APTK 2.296 R Maks : 30 tab/bulan
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
2 - ANESTESI
2.1 ANESTESI UMUM
2 - ANESTESI
Jika tidak termasuk dalam
paket operasi.
1 deksmedetomidin Untuk sedasi pada pasien

di ICU, kraniotomi, bedah
jantung dan operasi
yang memerlukan waktu
pembedahan yang lama.
deksmedetomidin inj 100 mcg/mL, vial 2 mL

Kabimidine ETHI 160.000 R Maks :
Precedex PFIZ 300.000 - Loading Dose : 1 mcg/kg
BB selama 10 menit.
- Maintenance Dose : 0,6
mcg/kg BB/jam. Titrasi
dengan dosis 0,2-1 mcg/kg
BB/jam.
2 isofluran Induksi dan pemeliharaan

anestesi umum.
isofluran cairan inh 100%, btl 100 mL

Isoflurane MERS 447.860
isofluran cairan inh 100%, btl 250 mL

Isoflurane MERS 820.216
3 sevofluran Induksi dan pemeliharaan

anestesi umum.
sevofluran inh, btl 250 mL

Sevoflurane MERS 850.500
Norevell NOVE 1.691.250
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
4 midazolam Untuk premedikasi sebelum
induksi anestesi dan
maintenance selama anestesi
2 - ANESTESI
umum.
R Maks :
- Dosis maintenance = 1 mg/
jam (24 mg/hari).
- Dosis premedikasi = 2,5-5
mg (hanya 1x pemberian)
midazolam inj 1 mg/mL, amp 5 mL

Midazolam ETHI 4.950
Hydrochloride
Fortanest 5 KALB 14.000
Sedacum 5 DEXA 21.450
midazolam inj 5 mg/mL, amp 3 mL

Midazolam ETHI 27.720
Hydrochloride
Fortanest 15 KALB 29.700
Sedacum 15 DEXA 46.640
5 propofol Hanya untuk induksi anestesi

dan sedasi pada pemasangan
ventilator di ICU.
propofol inj 10 mg/mL, amp 20 mL

Propofol NOVE 14.850
Fresofol 1% MCT/LCT FRES 43.560
Proanes 1% MCT/LCT SANB 55.350
6 rokuronium Hanya untuk anestesi pada

tindakan bedah.
rokuronium inj 10 mg/mL, vial 5 mL

Rocuronium NOVE 51.480
Bromide
Belnium BERN 65.000
Roculax KALB 86.000
7 tiopental Hanya untuk anestesi pada

tindakan bedah.
tiopental serb inj 0,5 g, vial

Thiopental Sodium BERN 68.000
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
tiopental serb inj 1 g, vial
Thiopental Sodium BERN 85.000
2 - ANESTESI
2.2 ANESTESI LOKAL
1 bupivakain
bupivakain inj 5 mg/mL, amp 4 mL

Bupivacaine HCl NOVE 20.500
Heavy
Bucain Spinal BERN 45.375
2 levobupivakain
levobupivakain inj 5 mg/mL, amp 10 mL

Levica DEXA 49.500
3 ropivakain Hanya untuk kasus anestesi

pada tindakan bedah dan nyeri
akut pada pascaoperasi.
ropivakain inj 7,5 mg/mL, amp 20 mL

Ropivell NOVE 69.300
4 lidokain
lidokain inj 2%, amp 2 mL

Lidocain HCl BERN 1.155
Monohydrate
Lidox 2% BERN 1.650
5 Komb : lidokain, Hanya untuk analgesik pada

prilokain saat insersi kateter IV.
komb (tiap g) : krim, tube 5 g

lidokain 25 mg,
prilokain 25 mg
Topsy GALE 43.808
Dolones SANB 53.500 R Maks : 1 tube/kasus
EmLa TANA 55.000
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS
3.1 ANTIALERGI
1 klorfeniramin
klorfeniramin tab 4 mg
Klorfeniramin APTK 134
Maleat (CTM)
2 deksklorfeniramin
maleat
deksklorfeniramin tab 2 mg
maleat
Polarist BERN 150
3 setirizin Tidak diberikan pada anak <

2 tahun.
setirizin drop 10 mg/mL, btl 10 mL

Histrine FERR 47.850 R Maks : 1 btl/kasus

Cetirizine HCl INFA 22.000 R Maks : 1 btl/kasus

Lerzin IFAR 14.000 R Maks : 1 btl/kasus
setirizin sir 5 mg/5 mL, btl 60 mL

Cetirizine HCl BERN 3.850
Trisela ERLA 5.151 R Maks : 1 btl/kasus
Lerzin IFAR 5.300
setirizin tab 10 mg
Cetirizine HCl NOVE 175 R Maks :
Cetirizine HCl HEXP 193 - Urtikaria akut : 1 tab/hari,
Cetirizine LAND 195 maks 5 hari.
Trisela ERLA 298 - Urtikaria kronis : maks 30
tab/bulan.
4 desloratadin 1. Untuk rinitis alergi, urtikaria.

2. Tidak diberikan pada anak <
2 tahun.
desloratadin sir 0,5 mg/mL, btl 60 mL

Deslo PHAP 34.650 R Maks : 2 btl/kasus.
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
desloratadin tab 5 mg
Destavell NOVE 4.488
R Maks : 1 tab/hari.

Deslotine DEXA 5.000
5 feksofenadin 1. Untuk rinitis alergi, urtikaria.

6 tahun.
feksofenadin tab 120 mg

Fexoven OD DIPA 4.100 R Maks : 1 tab/hari, maks
Telfast OD AVEN 5.840 5 hari.
6 loratadin 1. Untuk rinitis alergi, urtikaria.

2 tahun.
loratadin sir 5 mg/5 mL, btl 60 mL

Lorihis ERLI 11.858 R Maks : 1 btl/kasus
loratadin tab 10 mg
Loratadine BERN 124
Clatatin MOLA 195 R Maks : 1 tab/hari
Loratadine HEXP 200
7 komb : pseudoefedrin Tidak diberikan pada anak <

HCl, loratadin 12 tahun.
komb : pseudoefedrin kaps lepas lambat

HCl 120 mg,
loratadin 5 mg
Aldisa SR SANB 5.400
R Maks : 2 kaps/hari
Rhinos SR DEXA 5.500
8 komb : pseudoefedrin Tidak diberikan pada anak <

HCl, triprolidin 6 tahun.
komb : pseudoefedrin tab

HCl 30 mg,
triprolidin 2,5 mg
Librofed DANK 710
komb : pseudoefedrin tab

HCl 60 mg,
triprolidin 2,5 mg
Neo Protifed GRAF 730
Tremenza SANB 1.175
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
3.2 ANAFILAKSIS
1 deksametason
deksametason inj 5 mg/mL, amp 1 mL

Dexamethasone BERN 1.800 R Maks : 4 amp/hari.
2 difenhidramin
difenhidramin inj 10 mg/mL, amp 1 mL

Difenhidramin APTK 2.341
difenhidramin inj 10 mg/mL, amp 15 mL

Sidiadryl BERN 5.610 R Maks : 4 amp/hari
3 epinefrin (adrenalin)
epinefrin (adrenalin) inj 1 mg/mL, amp 1 mL

4 - ANTIDOTUM DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN
Epinephrine ETHI 8.250

4.1 ANTIDOTUM UMUM
1 magnesium sulfat
magnesium sulfat serb, kantong 30 g

Magnesium Sulfat APTK 1.774
4.2 ANTIDOTUM KHUSUS
1 atropin
atropin inj 0,25 mg/mL, amp 1 mL

Atropine Sulfate ETHI 2.475 R Maks : 10 amp/hari
2 efedrin Hanya untuk vasopresor pada

spinal anestesi
efedrin inj 50 mg/mL, amp 1 mL

Ephedrine HCl ETHI 22.000 R Maks : 3 amp/hari.
3 kalsium glukonat
kalsium glukonat inj 100 mg/mL, amp 10 mL

Calcium Gluconate ETHI 16.169
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
4 mesna Untuk kasus dengan
pemberian :
1. Siklofosfamid dosis tinggi

2. Ifosfamid
mesna inj 100 mg/mL, amp 4 mL

Uromitexan TMIN 120.000 R Maks : Sesuai dengan dosis
siklofosfamid dan ifosfamid.
5 nalokson Hanya untuk mengatasi

depresi pernapasan akibat
morfin/opioid.
nalokson inj 0,4 mg/mL, amp 2 mL

Naloxone ETHI 72.600
Hydrochloride
Dihydrate
Nokoba PRAT 104.500
6 natrium tiosulfat
natrium tiosulfat inj 25%, amp 10 mL

Natrium Tiosulfat APTK 5.184
7 neostigmin
5 - OBAT YANG BEKERJA PADA SARAF

neostigmin inj 0,5 mg/mL, amp 1 mL
Neostigmine ETHI 7.950
Metilsulfate

5.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI
1 diazepam
diazepam inj 5 mg/mL, amp 2 mL

Valdimex MERS 9.240 R Maks : 10 amp/kasus,
Stesolid ACTA 10.381 kecuali untuk kasus di ICU.
diazepam enema 2 mg/mL, tube 2,5 mL

Stesolid Rectal 5 ACTA 20.909 Hanya untuk kasus di
emergensi.
R Maks : 2 tube/hari, bila
kejang.
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
diazepam enema 4 mg/mL, tube 2,5 mL
Stesolid Rectal 10 ACTA 31.363 Hanya untuk kasus di
emergensi.
R Maks : 2 tube/hari, bila
kejang.
2 fenitoin
fenitoin kaps 100 mg

Phenytoin Sodium IKAP 410
R Maks : 120 kaps/bulan.
Curelepz NOVE 924
fenitoin kaps lepas lambat 100 mg

Kutoin 100 MERS 904 R Maks : 120 kaps/bulan
fenitoin inj 50 mg/mL, amp 2 mL

Phenytoin Sodium MERS 4.500 Untuk status epileptikus.
Phenytoin Sodium NOVE 16.087 R Maks : dapat diberikan
Phenytoin Sodium IKAP 20.050 hingga dosis 15 - 30 mg/kg BB.
fenitoin inj 50 mg/mL, amp 5 mL

Phenytoin Sodium ETHI 52.800 Untuk status epileptikus.
R Maks : dapat diberikan
hingga dosis 15 - 30 mg/kg BB.
3 fenobarbital
fenobarbital tab 30 mg
Phenobarbital KIFA 200
4 karbamazepin
karbamazepin tab 200 mg

Bamgetol 200 MERS 653 R Maks : 120 tab/bulan.
5 okskarbazepin Untuk kejang tonik-klonik

primer dan epilepsi parsial
dengan/tidak dengan
generalisasi sekunder.
okskarbazepin tab 300 mg

Prolepsi MERS 4.158
R Maks : 2,4 g/hari.
Barzepin 300 NOVE 6.006
okskarbazepin tab 600 mg

Barzepin 600 NOVE 11.088 R Maks : 2,4 g/hari.
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
6 lamotrigin 1. Pada pasien yang gagal
terapi dengan 1 atau 2 obat

lini pertama antikonvulsan.
2. Untuk epilepsi pada ibu
hamil.
lamotrigin tab 50 mg
Lamiros 50 MERS 3.800 R Maks : 30 tab/bulan (hanya
Lamictal 50 GLAX 4.500 untuk titrasi dosis).
lamotrigin tab 100 mg

Lamiros 100 MERS 8.323
Lamictal 100 GLAX 8.700
7 levetirasetam Sebagai terapi tambahan pada

pasien epilepsi onset parsial.
Pemberian untuk anak < 16
tahun tidak direkomendasi.
levetirasetam tab 250 mg

Antilep 250 ACTA 4.455
Keppra 250 GLAX 8.200
levetirasetam tab 500 mg

Eterlox NOVE 5.005
Antilep 500 ACTA 6.600 R Maks : 90 tab/bulan.
Keppra 500 GLAX 16.000
8 topiramat
topiramat tab 25 mg
Topamax 25 JOHN 5.175 R Maks : 60 tab/bulan.
topiramat tab 50 mg
topiramat tab 100 mg

9 valproat Untuk epilepsi umum (general

epilepsy).
valproat sir 250 mg/5 mL, btl 120 mL

Valproic Acid NOVE 32.240
Ikalep IKAP 42.500 R Maks : 5 btl/bulan.
Depakene ABBT 106.791
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
valproat tab 250 mg
Velpraz NOVE 2.145
Ikalep IKAP 3.100 R Maks : 90 tab/bulan.

Depakote ABBT 5.084
valproat tab lepas lambat 250 mg

Depakote ER 250 ABBT 5.518 R Maks : 60 tab/bulan.
valproat tab lepas lambat 500 mg

Depakote ER 500 ABBT 9.044 R Maks : 60 tab/bulan.
5.2 ANTI NYERI PADA SARAF
1 gabapentin Hanya untuk kasus nyeri

neuropati dan hanya boleh
diresepkan oleh dokter
spesialis.
gabapentin kaps 100 mg

Alpentin 100 ACTA 2.613 R Maks : 90 tab/bulan.
gabapentin kaps 300 mg

Gabapentin BERN 1.320
Alpentin 300 ACTA 3.979 R Maks : 60 tab/bulan.
Nepatic DANK 4.810
2 pregabalin Hanya untuk kasus nyeri

neuropati dan hanya boleh
spesialis.
pregabalin kaps 50 mg
Pregex 50 AMAR 1.857
R Maks : 60 kaps/bulan.
Lyrica 50 PFIZ 6.450
Provelyn 75 KALB 7.400 R Maks : 60 kaps/bulan.

Provelyn 150 KALB 10.000 R Maks : 60 kaps/bulan.
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
5.3 OBAT YANG BEKERJA PADA SARAF LAINNYA

1 interferon beta-1-alfa Untuk relapsing remitting MS
dan tidak responsif terhadap
pengobatan dengan DMARD.
interferon beta- inj 22 mcg/0,5 mL, pfs 0,5

1-alfa mL
Rebif 22 MERC 952.875 R Maks : 3 pfs/minggu
6 - ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
1 mebendazol
mebendazol tab kunyah 500 mg

Ora Cacingan BERN 1.650
6 - ANTIINFEKSI
2 pirantel pamoat
pirantel pamoat sir 125 mg/5 mL, btl 10 mL

Upixon BAYR 11.840
pirantel pamoat tab 125 mg

Pyrantel Pamoate KIFA 725
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 BETA LAKTAM
1 amoksisilin
amoksisilin sir kering 125 mg/5 mL, btl

60 mL
Amoxicillin Trihydrate BERN 2.970
R Maks : 7 hari.
Bintamox HEXP 7.000
amoksisilin sir kering 250 mg/5 mL, btl

60 mL
Yusimox Forte IFAR 6.700
R Maks : 7 hari.
Vibramox Forte PYRD 9.500
amoksisilin tab 500 mg

Amoxicillin Trihydrate KIFA 320
Amobiotic BERN 420 R Maks : 10 hari.
Bintamox 500 HEXP 480
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
2 komb : amoksisilin,
asam klavulanat
6 - ANTIINFEKSI
komb (tiap 5 mL) :

amoksisilin 125 mg,
asam klavulanat
31,25 mg sir kering, btl 60 mL
Capsinat DS CAPR 35.891
Clavamox KALB 37.950 R Maks : 2 btl/kasus.
Claneksi DS SANB 43.000
komb (tiap 5 mL)

: amoksisilin
250 mg, asam
klavulanat 62,5 mg sir, btl 60 mL
Claneksi Forte SANB 70.000 R Maks : 2 btl/kasus.
komb : amoksisilin
500 mg, asam
klavulanat 125 mg tab
Co - Amoxiclav INFA 5.373
Capsinat 500 CAPR 8.291
Claneksi 500 SANB 8.750
3 ampisilin
ampisilin serb inj 1 g, vial

Ampicillin Sodium BERN 7.920
4 komb : ampisilin, Hanya jika terjadi resisten

sulbaktam terhadap pemberian ampisilin
tunggal.
komb : ampisilin
500 mg, sulbaktam
250 mg serb inj, vial
Bactesyn 500/250 KALB 38.500 R Maks : 12 g ampisilin 8 g
Picyn BERN 65.000 dan sulbaktam 4 g)/hari, maks
pemberian 14 hari.
komb : ampisilin
1.000 mg,
sulbaktam 500 mg serb inj, vial
Cinam SANB 96.000 R Maks : 12 g ampisilin 8 g
Picyn BERN 96.250 dan sulbaktam 4 g)/hari, maks
Bactesyn 1000/500 KALB 97.000 pemberian 14 hari.
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
5 meropenem 1. Hanya untuk terapi lini
ketiga antara lain: infeksi
6 - ANTIINFEKSI
berat apendisitis dengan
peritonitis, infeksi
meningitis berat kecuali
yang disebabkan oleh
Streptococcus.
2. Pemeriksaan kultur harus
dilakukan jika bakteri
penyebab masih sensitif
terhadap antibiotik lini
1, maka meropenem
dihentikan dan diganti
dengan antibiotik yang
sesuai.
3. Tidak untuk profilaksis
bedah, kecuali bedah
jantung.
R Maks :
1) Febrile netropenia dosis 1-3
g/hari sampai ANC diatas
500/m3;
2) Sepsis & infeksi berat
lainnya dosis 1-3 g/hari
maks 7 hari.
meropenem serb inj 500 mg, vial

Meropenem KIFA 36.977
Meropenem BERN 67.500
meropenem serb inj 1 g, vial

Meropenem KIFA 48.545
Meropenem HEXP 66.000
Trihydrate
Meropenem BERN 70.200
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
6 komb : piperasilin, 1. Untuk infeksi sedang dan
tazobaktam berat pada pasien yang
6 - ANTIINFEKSI
resisten terhadap piperasilin

pada kasus: apendisitis,
infeksi kulit termasuk
selulitis, abses kutan
dan iskemia/infeksi kaki
karena diabetes melitus,
endometritis postpartum
atau penyakit inflamasi
pelvic, Community Acquired
Pneumoniae (hanya sedang
sampai berat).
2. Harus dibuktikan dengan
hasil kultur.
komb : piperasilin
4 g, tazobaktam
Tamicil ETHI 200.200
R Maks : 5 vial/hari
Tazocin PFIZ 251.417
6.2.2 TETRASIKLIN
1 doksisiklin Tidak digunakan untuk anak

usia < 6 tahun, ibu hamil dan
menyusui.
doksisiklin kaps 100 mg

Doxycycline Hyclate KIFA 680
2 tetrasiklin Tidak digunakan untuk anak

usia < 6 tahun, ibu hamil dan
menyusui.
tetrasiklin kaps 500 mg

Tetracycline HCl KIFA 1.279
3 tigesiklin Hanya digunakan untuk kasus

di ICU dengan infeksi berat
yang tidak dapat diatasi dengan
lini 1 antibiotik spektrum luas.
tigesiklin serb inj 50 mg, vial

Tygacil PFIZ 652.000 R Maks : 4 vial/hari, maks
14 hari.
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
6.2.3 KLORAMFENIKOL
6 - ANTIINFEKSI
1 kloramfenikol Hati-hati penggunaan pada anak.
kloramfenikol susp 125 mg/5 mL, btl 60 mL

Chlorexol IFAR 7.000
Kalmicetine KALB 14.960
kloramfenikol kaps 250 mg

Chloramphenicol BERN 396
Grafacetin GRAF 600
Kalmicetine KALB 860
kloramfenikol kaps 500 mg

Chloramex ACTA 1.375
kloramfenikol serb inj 1 g, vial

Kloramfenikol APTK 15.400 Hanya untuk infeksi
Salmonella typhi dan
Haemophillus influenzae.
2 tiamfenikol Hati-hati penggunaan pada anak.
tiamfenikol sir kering 125 mg/5 mL, btl

60 mL
Thiamphenicol BERN 6.600
Dionicol IFAR 7.100
tiamfenikol kaps 500 mg

Thiamphenicol BERN 792
Thianicol 500 DANK 880
6.2.4 KOTRIMOKSAZOL
1 kotrimoksazol (komb
: sulfametoksazol,
trimetoprim)
kotrimoksazol
(pediatrik) komb
(tiap 5 mL) :
sulfametoksazol
200 mg,
trimetoprim 40 mg sir, btl 60 mL
Cotrimoxazole IFAR 4.700
Sultrimmix BERN 5.280
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
kotrimoksazol
(dewasa) komb :
6 - ANTIINFEKSI
sulfametoksazol
400 mg,
trimetoprim 80 mg tab
Infatrim MOLA 204
Fasiprim IFAR 280
Sultrimmix BERN 300
kotrimoksazol
(forte) komb :
sulfametoksazol
800 mg,
trimetoprim 160 mg tab
Infatrim Forte MOLA 340
Fasiprim Forte IFAR 480
Sultrimmix DS BERN 510
6.2.5 MAKROLID
1 azitromisin 1. Pemberian jangka panjang

dan dosis besar dapat
menyebabkan ototoksik
dan hepatotoksik.
2. Hati-hati azitromisin
berpotensi memperpanjang
QT interval.
3. Tidak untuk infeksi virus.
azitromisin sir kering 200 mg/5 mL, btl 15 mL

Azithromycin BERN 28.160
R Maks : 2 btl/kasus, selama
Dihydrate
3 hari
Infimycin INFI 52.360
azitromisin tab 500 mg

Azithromycin NOVE 4.400
Dihydrate
R Maks : 1 tab/hari, selama
Azithromycin BERN 5.940
3 hari.
Dihydrate
Azitran HEXP 9.900
azitromisin serb inj 500 mg, vial

Infimycin INFI 80.750
R Maks : 1 vial/hari, selama
Zistic BERN 84.150
3 hari.
Zithromax IV PFIZ 136.000
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
2 eritromisin
6 - ANTIINFEKSI
eritromisin sir kering 200 mg/5 mL, btl 60 mL
Trovilon IFAR 10.500
eritromisin kaps 250 mg

Trovilon IFAR 900 R Maks : 4 kaps/hari, selama
10 hari.
eritromisin kaps 500 mg

Duramycin PYRD 1.743 R Maks : 4 kaps/hari, selama
10 hari.
3 klaritromisin Untuk eradikasi Helicobacter

pylory.
klaritromisin sir kering 125 mg/5 mL, btl 30 mL

Comtro DS COMB 44.000 R Maks : 2 btl/kasus.

Abbotic ABBT 165.065 R Maks : 2 btl/kasus.

Abbotic ABBT 215.515 R Maks : 2 btl/kasus.
klaritromisin tab 500 mg

Orixal IFAR 3.700 R Maks : 2 tab/hari, selama
Clarithromycin NOVE 5.000 14 hari.
4 klindamisin
klindamisin kaps 150 mg

Clindamycin HCl 150 NOVE 700 R Maks : 4 tab/hari selama 5
Albiotin 150 KALB 1.033 hari, kecuali toksoplasmosis
selama 6 minggu.
klindamisin kaps 300 mg

Clindamycin HCl 300 NOVE 1.250 R Maks : 4 tab/hari selama 5
Albiotin 300 KALB 1.800 hari, kecuali toksoplasmosis
selama 6 minggu.
6 roksitromisin
roksitromisin kaps 150 mg

Uplores SANB 4.100 R Maks : 2 tab/hari, maks 10 hari.
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
7 spiramisin
6 - ANTIINFEKSI
spiramisin tab 500 mg

Spiramycin NOVE 1.964 R Maks : 3 g/hari, selama 6
minggu.
6.2.6 AMINOGLIKOSIDA
1 amikasin Untuk kasus yang sudah

resisten dengan gentamisin.
amikasin inj 250 mg/2 mL, vial 2 mL

Mikaject 250 MBFA 49.500
Mikasin DANK 63.000
amikasin inj 500 mg/2 mL, vial 2 mL

Amikacin Sulfate ETHI 29.700
Mikasin DANK 105.000
2 gentamisin
gentamisin inj 40 mg/mL, amp 2 mL

Gentamicin INFA 4.680
Sagestam SANB 10.714
Salticin INTR 12.000
3 kanamisin Hanya diberikan pada kasus

TB kategori 2 (relaps, putus
obat atau gagal) dan diberikan
bila pasien telah resisten
terhadap streptomisin.
kanamisin serb inj 1 g, vial

Kanamisin APTK 5.145
4 streptomisin
streptomisin serb inj 1 g, vial

Streptomisin APTK 7.105
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
6.2.7 KUINOLON
6 - ANTIINFEKSI
1. Hati-hati pada pasien
dengan riwayat epilepsi
atau kondisi yang dapat
menyebabkan kejang,
defisiensi G6PD, miastenia
gravis (risiko eksaserbasi),
pasien gangguan ginjal,
pada wanita hamil dan ibu
menyusui.
2. Tidak diberikan pada pasien
usia < 18 tahun.
1 levofloksasin
levofloksasin tab 500 mg

Levofloxacin BERN 500
Hemihydrate
Levofloxacin KIFA 693 R Maks : 14 hari.
Hemihydrate
Levofloxacin NOVE 745
levofloksasin inf 500 mg/100 mL, btl 100 mL

Levofloxacin BERN 37.500
Hemihydrate
R Maks : 1 btl/hari, maks
Levofloxacin HEXP 37.950
14 hari.
Hemihydrate
Levofloxacin IKAP 38.820
levofloksasin inf 750 mg/150 mL, bag 150 mL

Levoloxacin INFI 85.800
Hemihydrate
Levofloxacin NOVE 99.000 R Maks : 1 bag/hari, maks
Hemihydrate 14 hari.
Levofloxacin HEXP 123.200
Hemihydrate
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
2 moksifloksasin Hanya dapat diberikan pada :
1. Pasien Community Acquired
6 - ANTIINFEKSI
Pneumoniae (CAP) yang

mempunyai komorbid
atau mempunyai riwayat
pemakaian antibiotik 3
bulan sebelumnya.
2. Terapi lini ketiga (dibuktikan
dengan uji resistensi).
moksifloksasin tab 400 mg

Moxicin AMAR 17.180
Moximed MEGA 22.264
21 hari.
Avelox BAYR 56.000
moksifloksasin inf 400 mg/250 mL, btl 250 mL

Moxifloxacin DAVA 125.400
Hydrochloride R Maks : 1 btl/hari, maks 5
Moxifloxacin HCl BERN 170.000 hari.
Avelox BAYR 510.000
3 ofloksasin Untuk infeksi kulit, saluran

kemih, prostat, dan ginekologi.
ofloksasin tab 200 mg

Ofloxacin INFA 500 R Maks : 2 tab/hari, maks
Ofloxacin NOVE 500 pemberian 10 hari.
ofloksasin tab 400 mg

Ofloxacin NOVE 740
Rilox 400 PYRD 1.000
pemberian 10 hari.
Grafloxin 400 GRAF 1.100
4 siprofloksasin
siprofloksasin tab 500 mg

Ciprofloxacin HCl BERN 346
Monohydrate
Ciprofloxacin HCl HEXP 440
Floxigra 500 GRAF 640
siprofloksasin inf 200 mg/100 mL, btl 100 mL

Ciprofloxacin Lactate HEXP 28.590 R Maks : 4 btl/hari.
Ciprofloxacin Lactate BERN 34.195
Monohydrate
Ciprofloxacin Lactate NOVE 34.200
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
6.2.8 SEFALOSFORIN
6 - ANTIINFEKSI
1 sefadroksil
sefadroksil sir kering 125 mg/5 mL, btl 60 mL

Cefadroxil BERN 5.412
Monohydrate
Cefadroxil IFAR 7.260
Monohydrate R Maks : 2 btl/kasus.
Cefadroxil HEXP 7.310
Monohydrate
Lostacef IFAR 8.000
sefadroksil sir kering 250 mg/5 mL, btl 60 mL

Cefadroxil BERN 9.075
Monohydrate
Lostacef 250 IFAR 12.375 R Maks : 2 btl/kasus.
Cefadroxil NOVE 17.820
Monohydrate
sefadroksil kaps 500 mg

Cefadroxil BERN 605
Monohydrate
Cefadroxil HEXP 605
Monohydrate R Maks : 10 hari.
Dexadrox 500 DEXA 1.050
Librocef HEXP 1.290
Lexipron IFAR 1.100
2 sefaleksin
sefaleksin kaps 500 mg

Lexipron IFAR 1.100 R Maks : 10 hari.
3 sefazolin Untuk profilaksis pada bedah.

Selama 24 jam.
sefazolin serb inj 1 g, vial

Cefazoline Sodium DAVA 12.650
Cefazol DANK 90.000
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
4 sefepim Diberikan kepada pasien
yang telah resisten dengan
6 - ANTIINFEKSI
antibiotik lain yang ada dalam

FOI (dibuktikan dengan hasil
uji resistensi).
sefepim inj 1 g, vial

Cefepime DAVA 25.000
R Maks : 2 vial/hari, maks
Cefepime MBFA 25.000
10 hari.
Cefepime HCl 1 G INFI 39.600
5 sefiksim
sefiksim sir kering 100 mg/5 mL, btl 30 mL

Cefixime Trihydrate BERN 12.000
Cefixime Trihydrate HEXP 12.100 R Maks : 1 btl/kasus.
Helixim IFAR 12.100
sefiksim kaps 100 mg

Cefixime Trihydrate NOVE 957
Cefixime Trihydrate HEXP 1.035
R Maks : 10 hari.
Helixim IFAR 1.300
Befixim 100 DEXA 2.000
sefiksim kaps 200 mg

Cefixime Trihydrate BERN 2.227
Cefixime Trihydrate HEXP 2.400 R Maks : 10 hari.
Befixim 200 DEXA 3.300
6 sefoperazon Dapat digunakan untuk

mengatasi infeksi pada pasien
yang mengalami penurunan
fungsi ginjal.
sefoperazon serb inj 1 g, vial

Cefoperazone BERN 44.000
Sodium
7 sefotaksim
sefotaksim serb inj 1 g, vial

Cefotaxime Sodium HEXP 8.400
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
8 sefpirom 1. Antibiotik lini ketiga
(reserved antibiotic)
6 - ANTIINFEKSI
2. Untuk demam neutropenia
karena penggunaan
kemoterapi atau radioterapi
sefpirom serb inj 1 g, vial

Cefrin DEXA 180.000
9 seftazidim 1. Terapi lini 3.

2. Diberikan kepada pasien
yang telah resisten dengan
antibiotik lain yang ada
dalam FOI (dibuktikan
dengan hasil uji resistensi).
seftazidim serb inj 1 g, vial

Ceftazidime BERN 26.400
Pentahydrate R Maks : 6 g/hari
Ceftazidime NOVE 31.955
10 seftriakson
seftriakson serb inj 1 g, vial

Ceftriaxone Sodium HEXP 9.500 R Maks :
Ceftriaxone Sodium BERN 11.550 - Infeksi : 1 g/hari.
Sesquaterhydrate - Infeksi berat : 2-4 g/hari.
11 sefuroksim
sefuroksim tab 250 mg

Zinnat 250 GLAX 7.357 R Maks : 2 tab/hari, maks
7 hari.
sefuroksim tab 500 mg

Anbacim SANB 14.000 R Maks : 2 tab/hari, maks
7 hari.
sefuroksim serb inj 750 mg, vial

Cefuroxime Sodium DAVA 26.000
sefuroksim serb inj 1 g, vial

Anbacim SANB 74.000
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
12 komb : sefoperazon,
sulbaktam
6 - ANTIINFEKSI
komb : sefoperazon
500 mg, sulbaktam
Cefoperazone INFI 39.600
Sodium - Sulbactam
Sodium R Maks : 8 vial/hari
Cefoperazone / HEXP 39.900
Sulbactam
6.2.9 GLIKOPEPTIDA
1 teikoplanin Hanya untuk MRSA atau

MRSE positif (dibuktikan
dengan hasil kultur).
teikoplanin inj 400 mg/mL, vial 3 mL

Vellanin NOVE 457.187
2 vankomisin Hanya untuk MRSA atau

MRSE positif (dibuktikan
dengan hasil kultur).
vankomisin serb inj 500 mg, vial

Vanconex AMAR 145.000
R Maks : 10 hari
Vancep PRAT 209.000
6.2.10 ANTI BAKTERI LAIN
1 fosfomisin Hanya untuk wanita hamil

trometamol dengan infeksi saluran kemih
(ISK) tanpa komplikasi dan
dibuktikan dengan hasil kultur.
fosfomisin granul 3 g, sachet

trometamol
Monuril ZAMB 148.500
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
2 komb : imipenem, Pemeriksaan kultur harus
silastatin dilakukan. Jika bakteri
6 - ANTIINFEKSI
penyebab masih sensitif
terhadap antibiotik lini
pertama, maka pemberian
dihentikan dan diganti dengan
antibiotik yang sesuai.
komb : imipenem serb inj, vial

500 mg, silastatin
500 mg
Imipenem - Cilastatin BERN 145.000
R Maks : 50 mg/kg BB/hari
Fiocilas INFI 173.195
atau 4 g/hari
Imiclast NOVE 174.996
3 linezolid 1. Hanya untuk MRSA

(Methicillin-resistant
Staphylococcus aureus).
2. Pemberian harus disertai
dengan hasil uji resistensi.
3. Digunakan untuk
tuberkulosis resistensi obat
(TBRO).
linezolid inj 600 mg/300 mL, polybag

300 mL
Kabizolid ETHI 501.600 R Maks : 3 polybag/hari, maks
Zyvox IV PFIZ 551.500 pemberian 14 hari
6.3 ANTITUBERKULOSIS
Pemilihan terapi tuberkulosis

mengikuti pedoman
penatalaksanaan tuberkulosis
di Indonesia.
1 etambutol
etambutol tab 500 mg

Ethambutol BERN 447
Rizatol BERN 625
Tibigon HEXP 640
Ethambutol HCl KIFA 770
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
2 isoniazid
6 - ANTIINFEKSI
isoniazid tab 100 mg

Isoniazid KIFA 179 Dapat digunakan untuk profilaksis
TB pada anak dan TB laten HIV.
R Maks : 10 mg/kg BB, maks
6 bulan.
isoniazid tab 300 mg

Isoniazid KIFA 262 R Maks : 1 tab/hari, maks 6
bulan.
3 pirazinamid
pirazinamid tab 500 mg

Pyrazinamide KIFA 409
Pyratibi IFAR 545
Siramid MERS 726
4 rifampisin
rifampisin tab 450 mg

Rifampicin BERN 1.252
Rifampicin KIFA 1.319
Rifabiotic BERN 1.320
Merimac 450 MERS 1.452
rifampisin tab 600 mg

Rifampicin BERN 1.782
Rifampicin KIFA 1.980
Rifabiotic BERN 2.229
5 komb : isoniazid,
vitamin B6
komb : isoniazid tab

400 mg, vit. B6
10 mg
Inoxin DEXA 479
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
6 komb : rifampisin,
isoniazid
6 - ANTIINFEKSI
komb : rifampisin
75 mg, isoniazid
50 mg tab dispersible
Pro TB 2 Kid PHAP 2.970 Digunakan pada pengobatan
TB tahap lanjutan.
R Maks : 1 tab/5-8 kg BB,
maks 4 bulan tahap lanjutan,
pemberian setiap hari.
komb : rifampisin
150 mg, isoniazid
150 mg tab
RifaNH PRMS 2.137 Digunakan pada pengobatan
Pro TB 2 PHAP 6.521 TB tahap lanjutan.
R Maks :
- Kategori 1 : 1 tab/15 kg BB,
maks selama 4 bulan tahap
lanjutan pemberian 3x
seminggu.
- Kategori 2 : 1 tab/15 kg
BB, maks selama 5 bulan
tahap lanjutan, diberikan
bersamaan dengan
Etambutol, pemberian 3x
seminggu.
isoniazid,
pirazinamid
komb : rifampisin
75 mg, isoniazid
50 mg, pirazinamid
Pro TB 3 Kid PHAP 4.207 Digunakan pada pengobatan
TB tahap awal.
R Maks : 1 tab/5-8 kg BB,
maks 2 bulan pertama,
pemberian setiap hari.
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
isoniazid,
6 - ANTIINFEKSI
pirazinamid,
etambutol
komb : rifampisin
150 mg, isoniazid
75 mg, pirazinamid
400 mg, etambutol
275 mg tab
Rifastar PRMS 4.606 Digunakan pada pengobatan
Pro TB 4 PHAP 4.882 TB tahap awal.
R Maks :
pertama.
pertama.
9 paket obat TB
paket obat TB
dewasa :
kotak 1 - komb :
rifampisin 150 mg,
isoniazid 75 mg,
pirazinamid 400 mg,
etambutol 275 mg
kotak 2 - komb : paket terdiri dari :
rifampisin 150 mg, kotak 1 : 6 blister @ 28 tab
isoniazid 150 mg kotak 2 : 6 blister @ 28 tab
Paket Stop TB KIFA 632.688
Kategori 1
paket obat TB anak :

kotak 1 - komb :
rifampisin 75 mg,
isoniazid 50 mg,
pirazinamid 150 mg
kotak 2 - Komb : paket terdiri dari :
rifampisin 75 mg, kotak 1 : 6 blister @ 28 tab
isoniazid 50 mg kotak 2 : 12 blister @ 28 tab
Paket Stop TB OAT KIFA 377.845
Anak
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
10 streptomisin
6 - ANTIINFEKSI
streptomisin serb inj 1 g, vial
Streptomisin APTK 7.105
6.4 ANTIFUNGI
1 flukonazol Untuk kandidiasis sistemik.
flukonazol kaps 150 mg

Fluconazole KIFA 16.500
R Maks : 1 kaps/hari selama
Kifluzol KIFA 26.000
7 hari.
Flucoral KALB 31.750
flukonazol inj 200 mg/100 mL, vial 100 mL

Fluconazole NOVE 57.750
Fluconazole BERN 69.999 R Maks : 2 vial/hari.
Diflucan PFIZ 97.500
2 itrakonazol 1. Hati-hati interaksi obat

pada penggunaan bersama
obat lain.
2. Tidak boleh diberikan pada
pasien dengan gangguan
fungsi hati.
itrakonazol kaps 100 mg

Itraconazole BERN 3.080 R Maks : 2 kaps/hari, maks
7 hari
3 ketokonazol 1. Hati-hati interaksi obat

pada penggunaan bersama
obat lain.
fungsi hati.
ketokonazol tab 200 mg

Ketoconazole HEXP 400
Mycazol ERLI 968
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
4 vorikonazol Hanya untuk :
1. Penggunaan di ICU.
6 - ANTIINFEKSI
2. Kasus aspergilosis yang

invasif (dibuktikan dengan
hasil kultur).
3. Digunakan atas
rekomendasi 2 dokter
spesialis.
4. Hanya boleh digunakan
jika pemberian antifungi
lain tidak menunjukkan
perbaikan dalam waktu 7
hari pemberian.
vorikonazol serb inj 200 mg, vial

Vfend PFIZ 1.178.000 R Maks : 4 vial/hari.
5 griseofulvin
griseofulvin tab 125 mg

Griseofulvin KIFA 270
griseofulvin tab 500 mg

Griseofulvin DAVA 1.400
Rexavin 500 IFAR 1.460
6 mikafungin Untuk kasus kandidiasis

yang sudah resisten dengan
flukonazol (dibuktikan dengan
hasil kultur).
mikafungin serb inj 50 mg, vial

Mycamine 50 ASTE 594.350
mikafungin serb inj 100 mg, vial

Mycamine 100 ASTE 977.325
7 nistatin Untuk infeksi jamur oral.
nistatin susp 100.000 IU/mL, btl

12 mL
Nystatin BERN 14.520
Nocandis ERLI 20.400
R Maks : 2 btl selama 7 hari.
Fungatin FERR 23.000
Nymiko SANB 26.750
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
nistatin susp 100.000 IU/mL, btl 15 mL
Cazetin IFAR 19.000
R Maks : 2 btl selama 7 hari.
6 - ANTIINFEKSI
Nystatin NOVE 19.000
8 terbinafin Hati-hati:
1. pemberian pada anak.
2. pemberian lebih dari 6
minggu.
terbinafin tab 250 mg

Interbi 250 INTR 18.200 R Maks : 1 tab/hari, maks 6
minggu.
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS
1 metronidazol
metronidazol susp 125 mg/5 mL, btl 60 mL

Farizol IFAR 5.350 Untuk infeksi akibat bakteri
anaerob dan parasit lain.
R Maks : 2 minggu/kasus.
metronidazol tab 500 mg

Metronidazole BERN 171 Untuk infeksi akibat bakteri
Molazol MOLA 208 anaerob dan parasit lain.
R Maks : 2 minggu/kasus.
metronidazol inf 500 mg/100 mL, btl 100 mL

Metronidazole DAVA 8.250
Metronidazole IKAP 14.000 R Maks : 3 btl/hari.
Metronidazole FINU 15.500
metronidazol ovula 500 mg

Vagizol KIFA 7.140 R Maks : 3 ovula/hari, maks
5 hari.
2 komb : metronidazol,
nistatin
komb : metronidazol ovula

500 mg, nistatin
100.000 IU
Vagistin COMB 10.825
R Maks : 1 ovula/hari, selama
Neo Gynoxa KALB 12.550
10 hari.
Flagystatin AVEN 13.200
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
6.5.2 ANTIMALARIA
6 - ANTIINFEKSI
1 komb : artemeter, Terapi lini 1 untuk malaria P.

lumefantrin falciparum
komb : artemeter tab

20 mg, lumefantrin
120 mg
Komb: Artemether APTK 6.767 R Maks : 24 tab/kasus
20 mg, Lumefantrin
120 mg
2 kuinin Untuk malaria cerebral dan

malaria berat.
kuinin tab 222 mg

Quinine KIFA 640
Kina KIFA 1.169
kuinin inj 25%, amp 2 mL

Kuinin APTK 6.820
3 primakuin Hanya untuk infeksi P. vivax.
primakuin tab 15 mg
Primakuin APTK 499
6.5.3 ANTIPROTOZOA GOLONGAN LAIN
1 pirimetamin
pirimetamin tab 25 mg
Primet KIFA 1.600
6.6 ANTI VIRUS

6.6.1 ANTI HERPES
1 asiklovir Hanya untuk :

1. herpes simplex
2. herpes zoster
3. varisela zoster
asiklovir tab 200 mg

Acifar 200 IFAR 471
Aciclovir NOVE 500
Aciclovir 200 KIFA 560
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
asiklovir tab 400 mg
Aciclovir HEXP 561
6 - ANTIINFEKSI
Virpes BERN 960
2 valasiklovir Hanya untuk :

1. herpes simplex.
2. herpes zoster.
3. varisela zoster.
valasiklovir tab 500 mg

Norus ERLI 7.260
Valvir ETHI 8.250 R Maks : 6 tab/hari, maks
Inlacyl INFI 9.240 pemberian 7 hari.
Inclovir 500 INTR 10.560
6.6.2 ANTI HEPATITIS
Hanya diberikan oleh KGEH

dan spesialis anak KGEH atau
pada Kondisi tanpa penyulit
dapat diberikan oleh dokter
spesialis penyakit dalam yang
telah mendapatkan pelatihan.
1 entekavir Entecavir dapat diberikan

dengan melampirkan :
1. Hasil pemberiksaan HBeAg.
2. Pemeriksaan ALT
meningkat 2x diatas batas
atas normal dalam 3 bulan,
atau
3. Histologi/transient
elastography atau AST
Platelet Ratio Index (APRI)
sesuai minimal dengan F2.
entekavir tab 0,5 mg

Entecavir HEXP 10.450
Monohydrate R Maks : 30 tab/bulan
TKV DANK 23.500
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
2 lamivudin 1. Lamivudin dapat
digunakan pada:
6 - ANTIINFEKSI
a. Pasien naif dengan DNA

VHB <2 x 108 IU/mL
dan ALT >2x batas atas
normal.
b. Lamivudin diteruskan
bila pada:
- minggu ke-4
mencapai DNA VHB
<2 x 103 IU/mL.
- minggu ke-24
mencapai DNA VHB
<2 x 102 IU/mL.
2. Lamivudin tidak boleh
diberikan pada pasien yang
sudah resisten terhadap
telbivudin, atau entekavir.
lamivudin tab 100 mg

Heplav KIFA 5.000 R Maks : 30 tab/bulan
3 tenofovir 1. Tenofovir dapat digunakan

pada:
a. Pasien hepatitis B naif.
b. Pasien dengan hepatitis
B kronik dan sirosis.
2. Tenofovir tidak disarankan
diberikan pada pasien
hepatitis B dengan
gangguan ginjal.
tenofovir tab 25 mg
Hepbest INFA 13.082
R Maks: 30 tab/bulan
Tafnat SOHO 13.401
tenofovir tab 300 mg

Hepamed DIPA 9.900
R Maks : 30 tab/bulan
Kifovir KIFA 12.513
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
4 interferon α-2a 1. Digunakan bersama dengan
ribavirin pada pasien
6 - ANTIINFEKSI
dengan hepatitis C.
2. Untuk pasien hepatitis B
dengan HBeAg-positif dan
HBeAg-negatif.
3. Interferon tidak boleh
diberikan pada pasien
dengan:
a. sirosis dekompensata.
b. gangguan psikiatri.
c. sedang hamil.
d. penyakit autoimun aktif.
interferon α-2a inj 135 mcg/0,5 mL, pfs 0,5 mL

Pegasys 135 ROCH 2.095.112
interferon α-2a inj 180 mcg/0,5 mL, pfs 0,5 mL

Pegasys 180 ROCH 2.359.136
5 daklatasvir 1. Hati-hati adanya interaksi

obat-obatan yang bekerja
mempengaruhi enzim
CYP3A4.
2. Diberikan pada pasien
hepatitis C pada orang
dewasa > 18 tahun.
3. Diberikan dalam bentuk
kombinasi dengan
sofosbuvir,interferon α-2a
dan ribavirin.
daklatasvir tab 30 mg
Mydekla KIFA 30.000
daklatasvir tab 60 mg
Mydekla KIFA 45.000
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
6 sofosbuvir 1. Infeksi hepatitis C termasuk
pada pasien dengan
6 - ANTIINFEKSI
karsinoma hepatoselular
sesuai kriteria MILAN dan
pada pasien ko-infeksi
VHC/HIV-1.
2. Tidak digunakan sebagai
monoterapi, diberikan
dalam bentuk kombinasi
dengan ribavirin.
sofosbuvir tab 400 mg

Myhep KIFA 113.142 R Maks : 30 tab/bulan
7 komb : sofosbuvir, Hanya untuk infeksi hepatitis C

velpatasvir
komb : sofosbuvir
400 mg,
velpatasvir 100 mg tab
Epclusa SOHO 187.668 R Maks : 1 tab/hari
8 ribavirin 1. Untuk hepatitis C dapat

digunakan bersama dengan
interferon α-2a atau
daklatasvir atau sofosbuvir.
2. Tidak untuk hepatitis C
yang disertai sirosis.
ribavirin tab 200 mg

Ribavirin APTK 7.607
6.6.3 ANTI SITOMEGALOVIRUS (CMV)
Hanya untuk pasien

immunocompromised dengan
hasil pemeriksaan CD4 <
100 serta dibuktikan adanya
kelainan organik (retinitis
CMV/CMV serebral), selain
pada kasus HIV/AIDS
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
1 gansiklovir
6 - ANTIINFEKSI
gansiklovir inj 500 mg, vial 10 mL
Cymevene PYRD 815.000 R Maks :
1. Terapi induksi : 10 mg/kg
BB/hari selama 14-21 hari.
2. Terapi Maintenance :
- 6 mg/kg BB/hari,
pemberian 5 hari/minggu,
atau
- 5 mg/kg BB/hari,
7 - ANTIMIGREN DAN VERTIGO

pemberian 7 hari/minggu.
2 valgansiklovir
valgansiklovir tab 450 mg

Valcyte ROCH 263.822 R Maks :
1. Dosis induksi : 4 tab/hari
selama 21 hari.
2. Dosis maintenance : 2 tab/
hari.

7.1 ANTIMIGREN
1 flunarizin Hanya untuk profilaksis

migrain
flunarizin tab 5 mg
Flunarizine HCl BERN 1.100
R Maks : 1 tab/hari
Silum 5 MERS 1.309
flunarizin tab 10 mg
Silum 10 MERS 1.954 R Maks : 1 tab/hari
2 komb : ergotamin, Untuk serangan migren akut

kafein
komb : ergotamin 1
mg, kafein 50 mg tab
Ergotamine Coffeine KIFA 235 R Maks : 10 tab/minggu
3 topiramat
topiramat tab 25 mg
Topamax 25 JOHN 5.175 R Maks : 60 tab/bulan
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
topiramat tab 50 mg
topiramat tab 100 mg

7.2 ANTIVERTIGO
1 betahistin Hanya untuk sindrom meniere.
betahistin tab 6 mg
Lexigo MOLA 275
Meristin ERLI 587 R Maks : 6 tab/hari
Vastigo 6 DEXA 699
betahistin tab 8 mg
8 - ANTIPARKINSON
Vertikaf KIFA 1.770

R Maks : 6 tab/hari
Betaserc ABBT 3.734
betahistin tab 12 mg
Merislon EISA 3.200 R Maks : 3 tab/hari
betahistin tab 24 mg
Vertikaf KIFA 3.575
R Maks : 2 tab/hari
Betaserc ABBT 9.458
8 - ANTIPARKINSON
1 komb : levodopa,
benserazid
komb : levodopa
100 mg, benserazid
25 mg tab
Leparson DEXA 3.099
R Maks : 8 tab/hari
Levoben MERS 4.392
komb : levodopa
100 mg, benserazid
Madopar ROCH 5.400 R Maks : 8 tab/hari
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
2 komb : levodopa, Tidak digunakan sebagai terapi
karbidopa, entekapon awal pada parkinson
8 - ANTIPARKINSON
komb : levodopa
100 mg, karbidopa
25 mg, entekapon
200 mg tab
Stalevo IMCO 14.500 R Maks : 8 tab/hari
3 pramipeksol 1. Sebagai terapi awal pada

penderita parkinson usia
dibawah 50 tahun
2. Titrasi dosis disesuaikan
dengan respon pasien
terhadap dosis obat yang
diberikan
pramipeksol tab 0,125 mg

Pramivex 0,125 NOVE 2.695
R Maks : 3 tab/hari
Sifrol 0,125 BOEH 7.255
pramipeksol tab 0,25 mg

Pramivex 0,25 NOVE 5.005
R Maks : 3 tab/hari
Sifrol 0,25 BOEH 11.500
pramipeksol tab ER 0,375 mg

Pramifrol ER 0,375 SOHO 10.963
R Maks : 12 tab/hari
Sifrol ER 0,375 BOEH 15.970
pramipeksol tab ER 0,75 mg

Pramifrol ER 0,75 SOHO 18.828
R Maks : 6 tab/hari
Sifrol ER 0,75 BOEH 27.710
4 rivastigmin 1. Demensia ringan hingga

sedang pada penyakit
alzheimer atau parkinson.
2. Monitoring setelah 14 hari
penggunaan obat.
rivastigmin patch 4,6 mg/24 jam

Exelon Patch 5 NOVA 22.900 R Maks : 1 patch/hari
rivastigmin patch 9,5 mg/24 jam

Exelon Patch 10 NOVA 22.900 R Maks : 1 patch/hari
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
5 ropinirol Perlu dilakukan penyesuaian
dosis setiap minggu untuk
8 - ANTIPARKINSON
mendapatkan dosis yang

tepat.
ropinirol tab lepas lambat 2 mg

Requip PD 24 Hour 2 GLAX 6.600 R Maks : 1 tab/hari


9 - ANTIMIASTENIA GRAVIS
6 triheksifenidil
triheksifenidil tab 2 mg
Trihexyphenidyl INFA 115
Hexymer 2 MERS 385
9 - ANTIMIASTENIA GRAVIS
1 piridostigmin Hanya dapat diresepkan

dengan persetujuan dokter
10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH
spesialis saraf
piridostigmin tab 60 mg
Mestinon TMIN 11.000 R Maks : 4 tab/hari

10.1 ANTIANEMIA
1 asam folat
asam folat tab 0,4 mg

Starfolat DEXA 180
asam folat kapl 1 mg

Anelat IFAR 150
Anemolat PHAP 198
asam folat tab 5 mg

Vitafol DIPA 2.475
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
2 low molecule ferri 1. Hanya untuk kasus dialisis
sucrose dengan defisiensi zat besi

dan kadar Hb < 10 g/dL.
2. untuk kasus anemia yang
membutuhkan terapi zat
besi secara cepat dan
tidak dapat diatasi dengan
pemberian oral pada kadar
ferritin <20 mcg//L dan
serum iron (SI) <50 mcg/dL
atau HB <9 g/dL.
low molecule ferri

sucrose inj 20 mg/mL, amp 5 mL
Ferion INFI 38.610
Dialifer NOVE 75.845
Nefrofer KALB 79.000
3 sianokobalamin
(vitamin B12)
sianokobalamin tab 50 mcg

(vitamin B12)
Vitamin B12 KIFA 88
4 ferro sulfat
ferro sulfat drop 50 mg/mL, btl 30 mL

Maltofer COMB 59.251 R Maks : 1 btl/kasus
ferro sulfat sir 50 mg/5 mL, btl 150 mL

Maltofer COMB 61.875 R Maks : 1 btl/kasus
ferro sulfat tab kunyah 100 mg

Maltofer Chew COMB 2.769 R Maks : 1 tab/hari, maks
30 hari
5 komb: fe, asam folat
komb : fe 60 mg,
asam folat 0,4 mg tab kunyah
Tablet Tambah Darah PHAP 262
Tablet Tambah KIFA 297
30 hari
Darah Neo
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
komb : fe 100 mg,
asam folat 0,35 mg tab kunyah
Maltofer Fol COMB 2.961 Hanya untuk wanita hamil

30 hari
10.2 OBAT YANG MEMPENGARUHI KOAGULASI
1 anagrelid 1. Harus dibuktikan adanya

thrombositemia dan hasil
(+) pada pemeriksaan JAK2
(Janus Kinase 2).
2. Hanya diresepkan oleh
dokter spesialis KHOM.
anagrelid kaps 0,5 mg

Thromboreductin COMB 52.447
2 antitrombin III 1. Hanya digunakan

pada kasus sepsis dan
DIC (Disseminated
Intravascular Coagulation)
dengan kadar Antitrombin
III < 70%.
2. Hanya diresepkan oleh
dokter spesialis KHOM.
antitrombin III inj 50 IU/mL, vial 10 mL

Kybernin DEXA 4.368.100 R Maks : 250 IU/kg BB/hari
3 asam traneksamat Hanya untuk fibrinolisis lokal,

menoragia.
asam traneksamat tab 500 mg

Lexatrans 500 MOLA 955
Nexa 500 DANK 1.415
Nexitra IFAR 1.600
Kalnex KALB 2.000
asam traneksamat inj 50 mg/mL, amp 5 mL

Tranexamic Acid NOVE 3.289 Untuk perdarahan masif atau
Asam Traneksamat MBFA 3.300 berpotensi perdarahan >
Kalnex KALB 6.450 600 mL.
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
asam traneksamat inj 100 mg/mL, amp 5 mL
Tranexamic Acid BERN 4.620 Untuk perdarahan masif atau

Asam Traneksamat HEXP 5.485 berpotensi perdarahan >
Kalnex KALB 9.200 600 mL.
4 dabigatran eteksilat 1. Untuk pencegahan

VTE (Venous Thrombo
Embolism) dan DVT (Deep
Vein Thromboembolism)
pada hip and knee
replacement.
2. Tidak untuk kasus SPAF
(Stroke Prevention in Atrial
Fibrillation).
dabigatran eteksilat kaps 75 mg

Pradaxa 75 BOEH 17.890 R Maks : 60 kaps/bulan
dabigatran eteksilat kaps 110 mg

Pradaxa 110 BOEH 17.890 R Maks : 60 kaps/bulan
5 enoksaparin sodium “Bahan dasar terbuat dari babi"

Untuk tromboemboli dan
sindrom koroner akut.
enoksaparin sodium inj 10.000 IU/mL, pfs 0,2 mL

Lovenox AVEN 67.687 R Maks : 2 pfs/hari.


6 fondaparinuks
fondaparinuks inj 5 mg/mL, pfs 0,5 mL

Forixtra DANK 250.000 Tromboemboli.
Diviti DEXA 275.825 R Maks : 1 pfs/hari.
fondaparinuks inj 2,5 mg/0,5 mL, pfs 0,5 mL

Arixtra TANA 341.000 Tromboemboli dan Sindrom
Koroner Akut.
R Maks : 1 pfs/hari.
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
7 fibrinogen Hanya untuk kasus/tindakan
konsentrat, faktor bedah.
koagulasi XIII,
Human Thrombin
fibrinogen inj, combiset 1 mL

konsentrat, faktor
koagulasi XIII,
Human Thrombin
Beriplast P Combi- DEXA 3.069.000
Set 1 mL
8 heparin, Na
heparin, Na inj 5000 IU/mL, vial 5 mL

Inviclot PRAT 68.970 R Maks : Dosis sesuai dengan
Hepagusan SANB 70.000 target APTT (maks 20.000-
40.000 IU/hari).
heparin, Na gel 200 IU/g, tube 20 g

Thromecon NOVE 26.180 R Maks : 1 tube/kasus.
9 oktreotid
oktreotid inj 0,1 mg/mL, amp 1 mL

Sandostatin NOVA 139.468 Hanya untuk kasus
Pendarahan Esophageal
Varices.
R Maks : 25 mcg/jam selama
5 hari.
10 edoksaban 1. Untuk DVT dan PE

(Pulmonary Embolism)
pada dewasa setelah 5-10
hari setelah initial terapi
dengan antikoagulan
parenteral.
2. Untuk NVAF (Nonvalvular
Atrial Fibrilation) dengan
CHARD score ≥ 2.
edoksaban tab 30 mg
Lixiana KALB 25.275 R Maks : 30 tab/bulan
edoksaban tab 60 mg
Lixiana KALB 25.275 R Maks : 30 tab/bulan
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
11 faktor koagulasi II, Hanya untuk perioperatif pada
faktor koagulasi VII, pasien yang mendapat terapi

faktor koagulasi IX, warfarin.
faktor koagulasi X
faktor koagulasi
II (280-760 IU),
faktor koagulasi
VII (180-480
IU), faktor
koagulasi IX (500
IU),
faktor koagulasi
X (360-600 IU) serb inj 500 IU, vial
Octaplex 500 SAPH 5.445.000
12 rivaroksaban
rivaroksaban tab 10 mg
Xarelto BAYR 34.000 Untuk pencegahan VTE (Venous
Thrombo Embolism) dan DVT
(Deep Vein Thromboembolism)
pada hip and knee replacement.
R Maks : 30 tab, pascaoperasi.
Xarelto BAYR 34.000 1. Untuk terapi DVT dan VTE.
2. Untuk SPAF non valvular
dengan nilai CHADS2 score
≥ 2.
3. Diresepkan oleh dokter
spesialis.
R Maks :
1. DVT dan VTE: 2 tab/hari,
selama 21 hari.
2. SPAF non valvular : 30 tab/
bulan.
Xarelto BAYR 34.000 1. Untuk terapi DVT dan VTE.
2. Untuk SPAF non valvular
dengan nilai CHADS2 score
≥ 2.
3. Diresepkan oleh dokter
spesialis.
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
13 somatostatin Hanya untuk kasus pendarahan
varises esofagus akut.
somatostatin serb inj 3 mg, vial

Somanovell NOVE 646.800
R Maks : 3,5 mcg/kg BB/jam,
Somatostatin COMB 732.500
maks pemberian 5 hari.
Lyomark
14 terlipresin asetat 1. Untuk kasus pendarahan

varises esofagus akut.
2. Diberikan dalam 24
jam pertama dengan
mengutamakan proses
penghentian bleeding
secara endoskopi.
terlipresin asetat serb inj 1 mg, vial

Terlipin DEXA 460.000
Glypressin FEPI 645.000
15 fitomenadion
(vitamin K1)
fitomenadion
(vitamin K1) tab 10 mg
Vitamin K APTK 1.105
R Maks : 3 tab/hari.
(Fitomenadion)
fitomenadion
(vitamin K1) inj 2 mg/mL, amp 1 mL
Phytomenadione HEXP 6.300
Phyfion Injeksi INFI 7.580 Untuk bayi baru lahir .
Phydion BERN 10.890 R Maks : 1 amp/kasus.
Neo K COMB 10.912
fitomenadion
(vitamin K1) inj 10 mg, amp 1 mL
Vitamin K APTK 5.709
(Fitomenadion)
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
16 warfarin Untuk pencegahan dan terapi
tromboembolism.

Pemberian harus dihentikan
5-7 hari sebelum operasi.
warfarin tab 2 mg
Notisil 2 NOVE 885 R Maks : Dosis harian sesuai
Simarc 2 PRAT 1.196 dengan INR (2-3).
warfarin tab 5 mg
Notisil 5 NOVE 1.232 Tidak diberikan sebagai dosis
awal.
R Maks : Dosis harian sesuai
dengan INR (2-3)
10.3 HEMATOPOIETIK
1 eltrombopag 1. Untuk trombositopenia

pada pasien Idiopathic
Thrombocytopenic
Purpura (ITP) kronik yang
tidak respons terhadap
terapi kortikosteroid,
imunoglobulin atau
splenektomi.
2. Hanya digunakan untuk
pasien ITP yang memiliki
risiko tinggi untuk terjadinya
perdarahan (Trombosit <
30.000/mm3).
3. Obat diberikan dengan target
trombosit > 30.000/mm3.
eltrombopag tab 25 mg
Rebozet 25 NOVA 224.000 R Maks : 1 tab/hari, maks
14 hari
eltrombopag tab 50 mg
Rebozet 50 NOVA 448.000 R Maks : 1 tab/hari, maks
14 hari
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
2 eritropoetin-alfa
eritropoetin-alfa inj 2.000 IU/0,5 mL, pfs 0,5 mL

Epodion 2.000 INFI 57.000 Hanya untuk :
Epotrex-NP 2.000 NOVE 62.700 1. Pasien yang sudah
Eporon 2.000 COMB 78.408 menjalani HD lebih dari 3
bulan
(sesuai kesepakatan Mandiri
Inhealth dengan institusi)
2. Pasien gagal ginjal kronik
Dengan persyaratan :
1. Kadar Hb < 10 g/dL (terapi
awal) dan < 10-12 g/dL
(terapi maintenance)
2. Kadar besi normal (SI > 60
mcg/dL) dan/atau indeks
saturasi besi (SI/TIBC x
100%) > 20%
R Maks : 50-100 IU/kg BB
diberikan maks 2x seminggu
eritropoetin-alfa inj 2.000 IU/mL, pfs 1 mL

Renogen ETAN 56.950 Hanya untuk :
Hemapo 2000 KALB 82.500 1. Pasien yang sudah
menjalani HD lebih dari 3
bulan
100%) > 20%
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)

Eporon 3.000 COMB 99.770 1. Pasien yang sudah
bulan
100%) > 20%

Hemapo 3000 KALB 115.500 1. Pasien yang sudah
bulan
100%) > 20%
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
1. Pasien yang sudah

bulan
100%) > 20%

bulan
100%) > 20%
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
Epodion 10.000 INFI 330.000 1. Hanya untuk pasien

Epotrex-Np 10.000 NOVE 649.968 kanker yang mengalami
anemia pada penggunaan
kemoterapi yang
myelosupresif, dengan
kadar Hb < 10 g/dL.
2. Hanya boleh diresepkan oleh
KHOM atau KGH atau
Spesialis Penyakit Dalam
yang bersertifikasi.

Eprex 40.000 JOHN 2.173.498 1. Hanya untuk pasien
kanker yang mengalami
anemia pada penggunaan
kemoterapi yang
myelosupresif, dengan
kadar Hb < 10 g/dL.
2. Hanya boleh diresepkan oleh
KHOM atau KGH atau
Spesialis Penyakit Dalam
yang bersertifikasi.
3 darbepoetin - alfa
darbepoetin - alfa inj 20 mcg/0,5 ml, pfs 0,5 ml

Nesp 20 DEXA 350.000 Hanya untuk:
1. Pasien yang sudah menjalani
HD lebih dari 3 bulan
100%) > 20%
R Maks :
- pasien hemodialisis: 20 -
60 mcg/minggu
- pasien tidak menjalani
dialisis: 30 - 120 mcg
setiap 2 minggu
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)

bulan
100%) > 20%
R Maks :
60 mcg/minggu
setiap 2 minggu

bulan
100%) > 20%
R Maks :
60 mcg/minggu
setiap 2 minggu
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN
11.1 ANTISEPTIK

1 feracrylum
feracrylum lar 1%, btl 100 mL

Hemolok Solution DEXA 88.000 R Maks : 1 btl/kasus
feracrylum gel 1%, tube 15 g

Hemolok Gel DEXA 68.000 R Maks : 1 tube/kasus
2 kalium permanganat
kalium permanganat serb, kantong 5 g

Kalium APTK 6.682 Encerkan menggunakan air
Permanganat dengan perbandingan 1 : 10.000
3 komb : Aloe Vera

Extr, Sodium
Hyaluronate,
Glycyrhettinic Acid,
Polyvinypyrrolidone
(PVP)
komb : Aloe Vera

Extr, Sodium
Hyaluronate,
Glycyrhettinic Acid,
Polyvinypyrrolidone
(PVP) gel, tube 8 mL
Aloclair Plus Gel HEXP 76.230 R Maks : 1 tube/kasus
4 octenidine
dihydrochloride
octenidine
dihydrochloride cairan 0,1%, spray 50 mL
Octadin INFI 38.500 R Maks : 2 btl/kasus
octenidine
dihydrochloride cairan 0,1%, btl 50 mL
Octedine IKAP 41.500 R Maks : 2 btl/kasus
octenidine
dihydrochloride gel 0,1%, tube 20 g
Octenic MBFA 45.375 R Maks : 2 tube/kasus
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
3 povidon iodin
povidon iodin lar. 10%, btl 30 mL

Povidone Iodine 30 KIFA 4.703
povidon iodin lar. 10%, btl 60 mL

Povidone Iodine 60 KIFA 5.968
Molexdine MOLA 6.300
Antiseptic Solution
11.2 DESINFEKTAN
1 etanol
etanol 70% lar. 70%, btl 100 mL

Molex Alkohol 70% MOLA 3.157
12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH

12.1 DIURETIK
1 furosemid
furosemid tab 40 mg
Furosemide KIFA 147
Furosemide INFA 224
furosemid inj 10 mg/mL, amp 2 mL

Furosemide INFA 3.050
Edemin IKAP 3.100
2 hidroklorotiazid
hidroklorotiazid tab 25 mg
Hydrochlorothiazide KIFA 163 R Maks : 30 tab/bulan
3 indapamid 1. Tidak sebagai terapi lini

pertama
2. Tidak digunakan sebagai
monoterapi
indapamid tab lepas lambat 1,5 mg

Natrilix SR SERV 8.634 R Maks : 30 tab/bulan
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
4 manitol

manitol inf 20%, btl 250 mL
Otsu - Manitol 20 OTSU 45.500 R Maks : 2 btl/hari
manitol inf 20%, btl 500 mL

Mannitol FINU 35.200
Infusan M-20 SANB 54.684 R Maks : 2 btl/hari
Otsu - Manitol 20 OTSU 74.200
5 spironolakton
spironolakton tab 25 mg
Spironolactone 25 OTTO 426
Carpiaton 25 PRAT 1.004 R Maks : 30 tab/bulan
Spirola 25 DANK 1.320
spironolakton tab 100 mg

Spironolactone 100 OTTO 1.493
Carpiaton 100 PRAT 2.765 R Maks : 30 tab/bulan
Spirola 100 DANK 3.300
6 tolvaptan 1. Hanya untuk gagal jantung

atau SIADH (Syndrome of
Inappropriate Antidiuretic
Hormone Secretion) dengan
kadar natrium < 125 mEq.
2. Resistensi diuretik yang
ditandai dengan pemberian
diuretik, namun diuresis
masih < 1 cc/kg BB/jam
3. Hanya untuk pasien rawat
inap
4. Evaluasi penggunaan 1
minggu
tolvaptan tab 15 mg
Samsca OTSU 143.300 R Maks : 4 tab/hari selama
7 hari
12.2 OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT
1 doksazosin
doksazosin tab 2 mg
Cardura 2 PFIZ 6.047 R Maks : 30 tab/bulan
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
2 dutasterid
dutasterid kaps lunak 0,5 mg

Dutasteride NOVE 4.950
R Maks : 30 kaps lunak/bulan
Avodart GSKI 9.100
3 finasterid Hanya untuk benign prostatic

hyperplasia (BPH) sedang
sampai berat
finasterid tab 5 mg
Prostacom COMB 7.058 R Maks : 30 tab/bulan
4 silodosin Untuk benign prostatic

hyperplasia (BPH)
silodosin tab 4 mg
Urief EISA 4.516 R Maks : 60 tab/bulan
5 tamsulosin
tamsulosin tab dispersible 0,2 mg

Harnal D ASTE 13.815 R Maks : 30 tab/bulan
tamsulosin tab lepas lambat 0,4 mg

Prostam SR NOVE 9.000
Harnal Ocas ASTE 14.295
6 terazosin Untuk hipertropi prostat

dengan hipertensi
terazosin tab 1 mg
Hytroz 1 DEXA 3.360 R Maks : 30 tab/bulan
terazosin tab 2 mg
Hytroz 2 DEXA 6.800 R Maks : 30 tab/bulan
12.3 OBAT UNTUK SALURAN KEMIH
1 asam pipemidat
asam pipemidat tab 400 mg

Urinter INTR 2.730
Urotractin SANB 3.586
pemberian 14 hari
Urixin ABBT 6.414
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
2 desmopresin 1. Diabetes insipidus
2. Enuresis dewasa (usia > 12

tahun)
desmopresin tab 0,1 mg

Minirin 0,1 ABBT 19.601 R Maks : 3 tab/hari selama
30 hari
desmopresin tab 0,2 mg

Minirin 0,2 ABBT 35.981 R Maks : 3 tab/hari selama
30 hari
3 fenazopiridin 1. Hanya untuk nyeri pada

saluran kemih
2. Tidak boleh diberikan
berulang
fenazopiridin tab 100 mg

Nexurin NOVE 3.795
R Maks : 6 tab/hari
Urogetix TMIN 5.860
4 imidafenasin 1. Untuk indikasi Overactive

Bladder (OAB) atau
Inkontinensia tipe
Desakan (Urge Urinary
Incontinence)
2. Hanya boleh diresepkan
oleh dokter spesialis
urologi atau dokter
spesialis uroginekologi.
3. Evaluasi keberhasilan
pengobatan setelah 3
bulan pengobatan. Apabila
tidak ada perbaikan,
maka pengobatan harus
dihentikan.
imidafenasin tab 0,1 mg

Uritos EISA 4.000 R Maks : 60 tab/bulan
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
5 mirabegron 1. Untuk indikasi Overactive
Bladder (OAB) atau
Inkontinensia tipe
Desakan (Urge Urinary
Incontinence)
urologi atau dokter
spesialis uroginekologi.
tidak ada perbaikan,
maka pengobatan harus
dihentikan.
mirabegron tab lepas lambat 50 mg

Betmiga ASTE 17.712 R Maks : 30 tab/bulan
6 solifenasin 1. Untuk indikasi Overactive

Bladder (OAB) atau
Inkontinensia tipe Desakan
(Urge Urinary Incontinence)
oleh dokter spesialis urologi
atau dokter spesialis
uroginekologi.
tidak ada perbaikan, maka
pengobatan harus dihentikan.
solifenasin tab 5 mg
Vesicare 5 ASTE 17.433 R Maks : 30 tab/bulan
solifenasin tab 10 mg
Vesicare 10 ASTE 19.319 R Maks : 30 tab/bulan
7 asam hialuronat
asam hialuronat inj 40 mg/mL, btl 50 mL

Cystistat DIPA 1.705.000 R Maks : 1 btl/minggu
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
13 - HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETES PARENTERAL DAN
KONTRASEPSI
13 - HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETES PARENTERAL DAN KONTRASEPSI

13.1 ANTIDIABETES ORAL
13.1.1 SULFONIL UREA
1 gliklazid
gliklazid tab lepas lambat 60 mg

Fonylin MR FERR 5.200
Diamicron MR 60 SERV 6.303
gliklazid tab 80 mg
Glucodex DEXA 424
Gored BERN 450
2 glikuidon Untuk pasien DM Tipe 2

dengan gangguan fungsi ginjal
ringan sampai berat
glikuidon tab 30 mg
Glurenorm BOEH 1.625 R Maks : 120 tab/bulan
3 glimepirid
glimepirid tab 1 mg
Glimepiride HEXP 255
Glimepiride 1 KIFA 270 R Maks : 30 tab/bulan
Diaversa 1 DEXA 880
glimepirid tab 2 mg
Glimepiride 2 OTTO 440
Glimepiride HEXP 462 R Maks : 30 tab/bulan
Diaversa 2 DEXA 1.350
glimepirid tab 3 mg
Glimepiride 3 OTTO 550
Diaversa 3 DEXA 2.200
Metrix 3 KALB 2.650
glimepirid tab 4 mg
Diaversa 4 DEXA 2.730 R Maks : 30 tab/bulan
Metrix 4 KALB 3.160
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
4 glipizid
glipizid tab lepas lambat 5 mg

Glucotrol XL 5 PFIZ 3.435 R Maks : 30 tab/bulan
glipizid tab lepas lambat 10 mg

Glucotrol XL 10 PFIZ 3.435 R Maks : 60 tab/bulan
13.1.2 BIGUANID
1 metformin Tidak diberikan untuk pasien

dengan eGFR <60 mL/menit.
metformin tab 500 mg

Metformin HCl BERN 137
Metformin HCl HEXP 152 R Maks : 120 tab/bulan
Glucotika 500 IKAP 280
metformin tab 850 mg

Metformin HCl BERN 257
Glucotika 850 IKAP 428
metformin tab lepas lambat 500 mg

Glumin XR FERR 1.200
Nevox XR KALB 1.975 R Maks : 30 tab/bulan
Glucophage XR 500 MERC 2.194
metformin tab lepas lambat 750 mg

metformin tab lepas lambat 1.000 mg

■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
13.1.3 ALFA GLUKOSIDASE INHIBITOR

1 akarbose 1. Tidak diberikan pada pasien
yang baru terdiagnosa
diabetes (early diabetes)
2. Sebagai terapi tambahan
pada pemberian metformin
atau sulfonilurea
akarbose tab 50 mg
Glubose FERR 891
Acarbose PRAT 1.008 R Maks : 90 tab/bulan
Glucobay BAYR 2.100
13.1.4 TIAZOLIDINDION
1 pioglitazon Tidak diberikan pada pasien :

1. Gagal jantung
2. Edema karena sebab lain
3. Riwayat keluarga bladder
cancer
pioglitazon tab 15 mg
Pioglitazone HCl 15 OTTO 2.500
Deculin 15 DEXA 5.140
Pionix 15 DANK 5.600
Actos 15 TAKE 6.400
pioglitazon tab 30 mg
Pioglitazone HCl 30 OTTO 2.900
Deculin 30 DEXA 7.800
Pionix 30 DANK 7.910
Actos 30 TAKE 9.700
13.1.5 DIPEPTIDYL PEPTIDASE-4 (DPP-4) INHIBITOR
1 linagliptin 1. Tidak diberikan pada pasien

atau sulfonilurea
linagliptin tab 5 mg
Trajenta BOEH 10.850 R Maks : 30 tab/bulan
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
2 sitagliptin 1. Tidak diberikan pada pasien

atau sulfonilurea
sitagliptin tab 50 mg
Januvia 50 MSDI 10.430 R Maks : 30 tab/bulan
sitagliptin tab 100 mg

Januvia 100 MSDI 10.430 R Maks : 30 tab/bulan
3 vildagliptin 1. Tidak diberikan pada pasien

atau sulfonilurea
vildagliptin tab 50 mg
Vildi DEXA 4.455
Galvus NOVA 6.250
13.1.6 ANTIDIABETES ORAL KOMBINASI
1 komb : metformin, 1. Tidak diberikan sebagai

glibenklamid initial therapy
2. Hanya dapat diberikan pada
pasien yang telah stabil
pada pemberian dosis
tunggal-tunggalnya
3. Hasil pemeriksaan HbA1C >
7%
4. Tidak diberikan untuk
pasien dengan eGFR <60
mL/menit.
komb : metformin
500 mg,
glibenklamid 2,5 mg tab
Glucovance 500/2,5 MERC 3.516 R Maks : 60 tab/bulan
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
glimepirid initial therapy

tunggal-tunggalnya
7%
mL/menit.
komb : metformin
500 mg, glimepirid
2 mg tab
Velacom Plus 2/500 NOVE 1.796 R Maks : 60 tab/bulan

linagliptin initial therapy
tunggal-tunggalnya
7%
mL/menit.
komb : metformin
500 mg, linagliptin
2,5 mg tab
Trajenta Duo BOEH 9.180 R Maks : 60 tab/bulan
2,5/500
Komb : metformin
850 mg, linagliptin
2,5 mg tab
2,5/850
Komb : metformin
1.000 mg,
linagliptin 2,5 mg tab
2,5/1.000
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
sitagliptin initial therapy

tunggal-tunggalnya
7%
mL/menit.
komb : metformin
500 mg, sitagliptin
50 mg tab
Janumet 500/50 MSDI 6.652 R Maks : 60 tab/bulan
komb : metformin
1.000 mg,
sitagliptin 50 mg tab
Janumet 1.000/50 MSDI 6.652 R Maks : 60 tab/bulan

vildagliptin initial therapy
tunggal-tunggalnya
7%
mL/menit.
komb : metformin
500 mg,
vildagliptin 50 mg tab
Galvusmet 50/500 NOVA 6.250 R Maks : 60 tab/bulan
komb : metformin
850 mg,
vildagliptin 50 mg tab
Galvusmet 50/850 NOVA 6.250 R Maks : 60 tab/bulan
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
13.1.7 SODIUM-GLUCOSE COTRANSPORTER 2 (SGLT2) INHIBITOR

Hati-hati terhadap risiko
diabetic ketoacidosis (DKA)
1 dapagliflozin 1. Tidak diberikan pada pasien

(early diabetes)
atau sulfonilurea
dapagliflozin tab 5 mg
Forxiga 5 ASCA 14.900 R Maks : 30 tab/bulan
dapagliflozin tab 10 mg
Forxiga 10 ASCA 14.900 R Maks : 30 tab/bulan
2 empagliflozin 1. Tidak diberikan pada pasien

(early diabetes)
atau sulfonilurea
empagliflozin tab 10 mg
Jardiance 10 BOEH 14.600 R Maks : 30 tab/bulan
empagliflozin tab 25 mg
Jardiance 25 BOEH 18.225 R Maks : 30 tab/bulan
13.2 ANTIDIABETES PARENTERAL

13.2.1 INSULIN
1 human insulin
human insulin inj 100 IU/mL, penfill 3 mL
Actrapid HM Penfill NOVO 118.701
2 analog insulin
insulin basal
Ezelin KALB 100.000 inj 100 IU/mL, prefilled pen 3 mL
Lantus Solostar Pen AVEN 150.000 inj 100 IU/mL, solostar pen 3 mL
Sansulin Log-G SANB 150.000 inj 100 IU/mL, cartridge 3 mL
Basaglar ELLY 168.000 inj 100 IU/mL, kwikpen 3 mL
Levemir NOVO 178.696 inj 100 IU/mL, flexpen 3 mL
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
insulin basal
Lantus XR AVEN 221.695 inj 300 IU/mL, prefilled pen
1,5 mL
insulin prandial
Apidra AVEN 135.000 inj 100 IU/mL, solostar pen 3 mL
Novorapid NOVO 158.843 inj 100 IU/mL, flexpen 3 mL
Humalog Kwikpen ELLY 164.000 inj 100 IU/mL, kwikpen 3 mL
insulin campuran
Novomix 30 NOVO 158.843 inj 100 IU/mL, flexpen 3 mL
Humalog Mix 25 ELLY 164.000 inj 100 IU/mL, kwikpen 3 mL
Kwikpen
3 komb : insulin
glargine, lixisenatide
komb (tiap mL) :

insulin glargine
100 IU, lixisenatide
33 mcg inj, prefilled pen 3 mL
Soliqua AVEN 394.871 R Maks : 5 prefilled pen/bulan
komb (tiap mL) :

insulin glargine
100 IU, lixisenatide
50 mcg inj, prefilled pen 3 mL
Soliqua AVEN 394.871 R Maks : 5 prefilled pen/bulan
13.2.2 GLP-1 Receptor Agonist
1 liraglutid 1. Hanya untuk pasien DM

tipe II dan tidak diberikan
untuk pasien diabetes
ketoasidosis
pada pemberian obat DM
yang lain
liraglutid inj 6 mg/mL, flexpen 3 mL

Victoza NOVO 738.320 R Maks : 3 flexpen/bulan
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
13.3 HORMON REPRODUKSI DAN KONTRASEPSI

13.3.1 HORMON REPRODUKSI
1 allylestrenol Abortus imminens yang

disertai dengan defisiensi
progresteron (hasil
pemeriksaan kadar hormon
progresteron)
allylestrenol tab 5 mg
Preabor CAPR 3.594
2 dienogest Hanya untuk kasus

endometriosis
dienogest tab 2 mg
Visanne BAYR 19.500 R Maks : 30 tab/bulan
3 dydrogesterone Hanya untuk pasien defisiensi

progesteron
dydrogesterone tab 10 mg
Duphaston ABBT 13.337 R Maks : 42 tab/bulan
4 estrogen konjugasi
estrogen konjugasi kapl 0,625 mg, strip 28 kapl

Esthero 0,625 SUNT 149.324 R Maks : 1 strip selama 28 hari
5 komb : estradiol 1. Untuk climateric syndrome

valerat, norgestrel 2. Lakukan evaluasi setelah
3-6 bulan pengobatan
komb : estradiol
valerat 2 mg,
norgestrel 0,5 mg tab, strip 21 tab
Cyclo Progynova BAYR 170.100 R Maks : 1 strip selama 21 hari
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
6 levonorgestrel 1. Hanya untuk kasus
- releasing hiperplasia endometrium
intrauterine system yang dibuktikan dengan

hasil pemeriksaan PA
2. Tidak digunakan untuk
kontrasepsi
levonorgestrel IUS bentuk T yang

- releasing mengandung hormon
intrauterine system levonogestrel 52 mg
Mirena BAYR 2.318.342
7 medroksi Hanya untuk amenore

progesteron asetat sekunder, pendarahan uterus
abnormal dan endometriosis
medroksi
progesteron asetat tab 10 mg
Prothyra SUNT 4.001
Provera 10 PFIZ 8.600
8 noretisteron Hanya untuk amenore

sekunder, pendarahan uterus
abnormal dan endometriosis
noretisteron tab 5 mg
Nosthyra SUNT 2.638
Norelut DEXA 3.250
Regumen CAPR 3.617
Primolut N BAYR 4.900
9 testosteron Hanya untuk :

1. Terapi sulih hormon pada
defisiensi testosterone,
dibuktikan dengan
pemeriksaan kadar
testoteron.
Diberikan apabila kadar
testosteron 250-300 ng/dl
2. Kasus infertilitas dan
kongenital
Inhealth dengan Institusi)
testosteron inj 1.000 mg/4 mL, vial 4 mL

Nebido BAYR 2.486.758 R Maks : 1 vial/pemberian
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
13.3.2 KONTRASEPSI

1 Cu 380 Ag
Cu 380 Ag tembaga berbentuk T yang

lentur dengan luas permukaan
tembaga sekitar 380 mm2 yang
distabilkan dengan inti perak
Nova T BAYR 287.686
3 levonorgestrel Kontrasepsi pada ibu

menyusui
levonorgestrel tab 0,03 mg, strip 35 tab

Microlut BAYR 32.538 R Maks : 1 strip selama 35 hari
4 linestrenol
linestrenol tab 0,5 mg, strip 28 tab

Nexton INFA 29.008 R Maks : 1 strip selama 28 hari
5 komb : drospirenone,
etinilestradiol
komb :
drospirenone 3
mg, etinilestradiol
0,03 mg tab, strip 21 tab
Drospinyl KALB 135.000
R Maks : 1 strip selama 21 hari
Yasmin BAYR 190.101
13.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID

13.4.1 HORMON TIROID
1 natrium tiroksin
natrium tiroksin tab 0,05 mg

Euthyrox 50 MERC 1.245 R Maks : 30 tab/bulan
natrium tiroksin tab 0,1 mg

Tiavell NOVE 990
Euthyrox 100 MERC 2.235
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
13.4.2 ANTITIROID
1 karbimazol
karbimazol tab 5 mg
Karbimazol APTK 1.210
2 propiltiourasil
propiltiourasil tab 100 mg

Propylthiouracil INFA 541
Prostimix IFAR 700
3 tiamazol
tiamazol tab 5 mg
Thyrozol 5 MERC 1.353 R Maks : 120 tab/bulan
tiamazol tab 10 mg
Thyrozol 10 MERC 2.080 R Maks : 120 tab/bulan
13.5 KORTIKOSTEROID
1 deksametason
deksametason tab 0,5 mg

Molacort 0,5 MOLA 70
Danasone HEXP 93
Kalmethasone KALB 99
2 metilprednisolon
metilprednisolon tab 4 mg
Methylprednisolone INFI 185
Methylprednisolone HEXP 253
Lexcomet 4 MOLA 300
Metisol 4 HEXP 430
Methylprednisolone INFI 330
Methylprednisolon BERN 351
Grasolon 8 GRAF 740
Methylprednisolone NOVE 828
Methylprednisolone HEXP 905
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
metilprednisolon serb inj 125 mg, vial
Methylprednisolone BERN 20.000

Sodium Succinate
Methylprednisolone OTTO 27.500
Sodium Succinate
metilprednisolon serb inj 500 mg, vial

Metil Prednisolon APTK 77.000
3 prednison
prednison tab 5 mg
Lexacort MOLA 108
4 triamsinolon asetonid
triamsinolon asetonid tab 4 mg

Triamcinolone NOVE 597
Ziloven IFAR 618
Trinolon KIFA 760
triamsinolon asetonid inj 10 mg/mL, vial 5 mL

Triamcinolone NOVE 32.175 Pemberian dosis besar
Acetonide menyebabkan miopati proksimal,
Trilac 10 NOVE 77.000 hindari pengobatan kronik
triamsinolon asetonid inj 40 mg/mL, vial 1 mL

Trilac 40 NOVE 69.300 Pemberian dosis besar
menyebabkan miopati
proksimal, hindari pengobatan
kronik
13.6 GANGGUAN ENDOKRIN LAIN
1 bromokriptin Untuk hiperprolaktinemia dan

hipogonadisme pada pria
bromokriptin tab 2,5 mg

Cripsa CAPR 16.250
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
14 - OBAT KARDIOVASKULAR
14.1 ANTIANGINA
1 diltiazem
diltiazem tab 30 mg
Diltiazem KIFA 210 R Maks : 120 tab/bulan
2 gliseril trinitrat
gliseril trinitrat tab sublingual 500 mcg

Nitral ACTA 3.022
gliseril trinitrat kaps 2,5 mg

Nitrokaf Retard KIFA 2.625 R Maks : 90 kaps/bulan
gliseril trinitrat kaps 5 mg

Nitrokaf Retard Forte KIFA 3.675 R Maks : 90 kaps/bulan
gliseril trinitrat inj 10 mg/10 mL, amp 10 mL

Carnit NOVE 33.000
NTG FERR 61.000
3 isosorbid dinitrat
isosorbid dinitrat tab sublingual 5 mg

Farsorbid 5 PRAT 187
Isonat KIFA 320
Cedocard 5 DAVA 980
isosorbid dinitrat tab sublingual 10 mg

Farsorbid 10 PRAT 334
Isonat KIFA 440
Cedocard 10 DAVA 1.450
isosorbid dinitrat tab lepas lambat 20 mg

Cedocard Retard DAVA 2.300
isosorbid dinitrat inj 10 mg/10 mL, amp 10 mL

Nosorbid NOVE 29.480 Sediaan injeksi untuk kasus
Cedocard IV DAVA 65.000 rawat inap dan UGD
Farsorbid PRAT 70.537
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
4 isosorbid 1. Tidak untuk terapi lini
5-mononitrat pertama
2. Tidak untuk angina pektoris
akut
3 Hanya untuk pasien angina
yang tidak responsif
terhadap pemberian
isosorbid dinitrat
isosorbid-5-
mononitrat tab 20 mg
Cardismo PHAP 2.170 R Maks : 90 tab/bulan
isosorbid-5-
mononitrat tab lepas lambat 60 mg
Cardismo XR PHAP 3.465
Imocard SR NOVE 3.465
5 ivabradin Digunakan untuk pengobatan

simptomatik angina pektoris
yang kronik stabil pada pasien
dengan ritme sinus normal
yang telah gagal dengan beta
bloker
ivabradin tab 5 mg
Coralan 5 SERV 8.313 R Maks : 60 tab/bulan
6 ranolazin 1. Tidak diberikan sebagai lini

pertama
2. Pasien tidak dapat
diberikan obat golongan
nitrat seperti isosorbid
dinitrat
ranolazin tab 375 mg

Ranexa 375 TMIN 5.524 R Maks : 60 tab/bulan


HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
6 trimetazidin diHCl 1. Untuk kasus angina
pektoris yang terdapat
penyempitan koroner
(pada pemeriksaan melalui
kateterisasi atau MSCT)
hingga dilakukan tindakan
revaskularisasi PCI atau
CABG. Setelah 2 bulan
pemberian harus dilakukan
evaluasi pengobatan,
apabila sudah asimptomatis
maka pemberian obat ini
dapat dihentikan atau jika
sudah dilakukan complete
revaskularisasi PCI atau
CABG.
2. Tidak untuk pasien dengan
CrCl < 30 mL/min
trimetazidin diHCl tab MR 35 mg

Angintriz MR NOVE 2.145
Arcerin MR FERR 2.200 R Maks : 2 tab/hari
Trizedon MD SERV 3.176
trimetazidin diHCl kaps lepas lambat 80 mg

Trizedon 80 OD SERV 6.352 R Maks : 1 kaps/hari
14.2 ANTIARITMIA
1 amiodaron
amiodaron tab 200 mg

Rexidron NOVE 2.860
Kendaron DAVA 4.525 R Maks : 30 tab/bulan
Cordarone AVEN 4.900
amiodaron inj 150 mg/3 mL, amp 3 mL

Amiodarone HCl DAVA 8.700 Untuk kasus rawat inap
Cordarone AVEN 43.642
2 epinefrin (adrenalin)
epinefrin (adrenalin) inj 1 mg/mL, amp 1 mL

Epinephrine ETHI 8.250
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
3 propafenon HCl Hanya untuk kasus :
1. Non valvular atrial
fibrilation
2. Atrial arrhythmia
propafenon HCl tab 150 mg

Rytmonorm ABBT 4.507 R Maks : 90 tab/bulan
4 propranolol
propranolol tab 10 mg
Propranolol APTK 99 R Maks : 90 tab/bulan
14.3 ANTIHIPERTENSI
Pemberian antihipertensi harus

didasarkan pada prinsip dosis
titrasi, mulai dari dosis kecil
hingga tercapai dosis dengan
outcome tekanan darah terbaik
14.3.1 ACE INHIBITOR
1 imidapril
imidapril tab 5 mg
Tanapress 5 TANA 10.450 R Maks : 30 tab/bulan
imidapril tab 10 mg
Tanapress 10 TANA 14.080 R Maks : 30 tab/bulan
2 kaptopril
kaptopril tab 12,5 mg

Captopril 12,5 INFA 136
Captopril KIFA 171 R Maks : 90 tab/bulan
Acepress BERN 220
kaptopril tab 25 mg
Captopril LAND 130
Captopril KIFA 175
Captopril INFA 209
Acepress BERN 300
kaptopril tab 50 mg
Captopril 50 INFA 256 R Maks : 90 tab/bulan
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
3 lisinopril
lisinopril tab 5 mg
Lisinopril 5 OTTO 250
Lisinopril NOVE 275
lisinopril tab 10 mg
Lisinopril NOVE 475
Lisinopril 10 OTTO 550 R Maks : 30 tab/bulan
Nopril KIFA 720
4 perindopril arginin
perindopril arginin tab 5 mg

Bioprexum 5 SERV 3.449 R Maks : 60 tab/bulan
5 ramipril
ramipril tab 2,5 mg

Emerten 2,5 NOVE 2.992
Hyperil FERR 3.000
ramipril tab 5 mg
Ramipril NOVE 570
Hyperil FERR 3.800 R Maks : 30 tab/bulan
Emerten 5 NOVE 4.290
ramipril tab 10 mg
Ramipril NOVE 1.062
Hyperil FERR 6.700 R Maks : 30 tab/bulan
Emerten 10 NOVE 6.793
14.3.2 BETA BLOKER
1 atenolol
atenolol tab 50 mg
Atenolol APTK 585 R Maks : 30 tab/bulan
2 bisoprolol Hanya untuk kasus hipertensi
bisoprolol tab 5 mg
Bisoprolol Fumarate HEXP 727
Biscor 5 DEXA 1.486
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
3 metoprolol tartrat Hanya untuk kasus infark
miokard akut
metoprolol tartrat inj 1 mg/mL, amp 5 mL
Fapresor PRAT 88.000
4 nebivolol
nebivolol tab 5 mg
Nevodio DEXA 4.200
Nebilet 5 TMIN 6.293
5 propranolol
14.3.3 KALSIUM ANTAGONIS
1 amlodipin Dosis harian 5-10 mg/hari
amlodipin tab 5 mg
Amlodipine Besilate HEXP 190
Dilavask 5 DEXA 850
Theravask 5 DAVA 1.606
Norvask 5 PFIZ 2.200
amlodipin tab 10 mg
Amlodipine Besilate HEXP 300
Dilavask 10 DEXA 1.500 R Maks : 30 tab/bulan
Theravask 10 DAVA 2.573
2 diltiazem
diltiazem tab 30 mg
Diltiazem KIFA 210 R Maks : 90 tab/bulan
diltiazem kaps lepas lambat 100 mg

Herbesser CD 100 TANA 8.305 R Maks : 30 kaps/bulan
diltiazem kaps lepas lambat 200 mg

Herbesser CD 200 TANA 12.650 R Maks : 30 kaps/bulan
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
diltiazem inj 25 mg/5 mL, vial 5 mL
Farmabes-5 PRAT 114.950 Untuk hipertensi berat atau angina
pektoris pada kasus rawat inap
diltiazem serb inj 50 mg, vial

Herbesser TANA 272.800 Untuk hipertensi berat atau
angina pektoris pada kasus
rawat inap
3 nifedipin
nifedipin tab 10 mg
Nifedipin KIFA 235 Hanya untuk kasus
preeklamsia dan tokolitik
nifedipin tab oros 30 mg

Adalat Oros BAYR 6.994 R Maks : 30 tab/bulan
4 nikardipin Untuk hipertensi berat pada

kasus rawat inap
nikardipin inj 10 mg/10 mL, amp 10 mL

Nicardipine HCl DAVA 24.000
R Maks : 4 amp/hari
Nidaven NOVE 92.950
5 nimodipin Hanya untuk perdarahan

subaraknoid spontan
nimodipin tab 30 mg
Nimotop BAYR 8.836
nimodipin inf 10 mg/50 mL, btl 50 mL

Nimodipine BERN 127.050
Nimox BERN 190.000
Nimotop BAYR 329.598
6 verapamil
verapamil tab 80 mg
Verapamil KIFA 500 R Maks : 90 tab/bulan
verapamil tab lepas lambat 240 mg

Isoptin SR ABBT 13.145 R Maks : 90 tab/bulan
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
14.3.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS
1 irbesartan Untuk hipertensi yang intoleransi
terhadap ACE inhibitor
irbesartan tab 150 mg

Irbesartan 150 OTTO 1.150
Irbesartan HEXP 1.320 R Maks : 30 tab/bulan
Irtan 150 IKAP 2.350
irbesartan tab 300 mg

Irbesartan 300 OTTO 2.300
Irbesartan HEXP 2.632 R Maks : 30 tab/bulan
Irtan 300 IKAP 3.800
2 kandesartan Untuk hipertensi yang intoleransi

kandesartan tab 8 mg
Candesartan Cilexetil BERN 825
Candefion 8 INFI 3.850
Canderin 8 DEXA 5.200
Candepress BERN 5.363
kandesartan tab 16 mg
Candesartan Cilexetil BERN 1.155
Candefion 16 INFI 5.775
Candepress BERN 7.000
Canderin 16 DEXA 7.425
3 losartan Untuk hipertensi yang intoleransi

losartan tab 50 mg
Losartan Potassium HEXP 1.623
Losartan Potassium NOVE 2.541
4 olmesartan Untuk hipertensi yang intoleransi

olmesartan tab 20 mg
Olmetec 20 PFIZ 9.359 R Maks : 30 tab/bulan
olmesartan tab 40 mg
Olmetec 40 PFIZ 11.361 R Maks : 30 tab/bulan
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
5 telmisartan Untuk hipertensi yang
intoleransi terhadap ACE
inhibitor
telmisartan tab 40 mg
Nuzartan NUFA 2.745
Micardis 40 BOEH 5.550
telmisartan tab 80 mg
Nuzartan NUFA 4.851
Micardis 80 BOEH 10.000
6 valsartan Untuk hipertensi yang

intoleransi terhadap ACE
inhibitor
valsartan tab 80 mg
Valsartan NOVE 2.200
Valsartan HEXP 2.725 R Maks : 30 tab/bulan
Diovan 80 SOHO 7.459
valsartan tab 160 mg

Valsartan HEXP 3.199
Valsartan NOVE 3.200 R Maks : 30 tab/bulan
Diovan 160 SOHO 9.351
14.3.5 ANTIHIPERTENSI LAIN
1 beraprost sodium Untuk hipertensi pulmonary

primer
beraprost sodium tab 20 mcg

Dorner ASTE 6.793 R Maks : 9 tab/hari selama
30 hari
2 klonidin
klonidin tab 0,15 mg

Clonidine HCl KIFA 176
Clonidine HCl INFA 246
3 metildopa Selektif untuk wanita hamil
metildopa tab 250 mg

Metildopa APTK 2.472
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
4 sildenafil Hipertensi pulmonal pada anak
dan dewasa yang dibuktikan
dengan pemeriksaan
objektif Ekokardiografi atau
kateterisasi jantung kanan
dengan hasil :
1. Pemeriksaan Ekokardiografi
ditemukan mPAP > 25
mmHg atau terdapat
regurgitasi trikuspid
dengan velocity > 3,5 m/s
2. Pemeriksaan kateterisasi
jantung kanan ditemukan
mPAP > 25 mmHg
sildenafil tab 20 mg
Revatio PFIZ 77.000 R Maks : 3 tab/hari selama
30 hari
14.3.6 ANTIHIPERTENSI KOMBINASI
1 komb : amlodipin, 1. Tidak diberikan sebagai

olmesartan initial therapy
tunggal-tunggalnya
komb : amlodipin
5 mg, olmesartan
20 mg tab
Normetec 5/20 PFIZ 9.350 R Maks : 30 tab/bulan
komb : amlodipin
5 mg, olmesartan
40 mg tab
Normetec 5/40 PFIZ 9.350 R Maks : 30 tab/bulan
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
telmisartan initial therapy

tunggal-tunggalnya
komb : amlodipin
5 mg, telmisartan
40 mg tab
Twynsta 40/5 BOEH 13.870 R Maks : 30 tab/bulan
komb : amlodipin
10 mg, telmisartan
40 mg tab
komb : amlodipin
5 mg, telmisartan
80 mg tab
komb : amlodipin
5 mg, telmisartan
80 mg tab

valsartan initial therapy
tunggal-tunggalnya
komb : amlodipin
5 mg, valsartan
80 mg tab
Vardipin 5/80 OTTO 7.920
Exforge NOVA 12.812
komb : amlodipin
5 mg, valsartan
160 mg tab
Vardipin 5/160 OTTO 10.890
Exforge NOVA 13.540
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
perindopril initial therapy
tunggal-tunggalnya
komb : amlodipin
5 mg, perindopril
5 mg tab
Coveram 5/5 SERV 9.801 R Maks : 30 tab/bulan
komb : amlodipin
5 mg, perindopril
10 mg tab
Coveram 10/5 SERV 13.477 R Maks : 30 tab/bulan
14.4 GAGAL JANTUNG
1 bisoprolol Hanya untuk gagal jantung

kronis dengan penurunan
fungsi ventrikel kiri sistolik
yang sudah terkompensasi
bisoprolol tab 1,25 mg

Concor 1,25 MERC 2.270 R Maks : 30 tab/bulan
bisoprolol tab 2,5 mg

Bisoprolol Fumarate NOVE 440
Beta-One DANK 1.925 R Maks : 30 tab/bulan
Concor 2,5 MERC 2.750
bisoprolol tab 5 mg
Bisoprolol Fumarate HEXP 727
Biscor 5 DEXA 1.486
2 digoksin Hanya untuk gagal jantung

dengan atrial fibrilasi atau
sinus takikardia
digoksin tab 0,25 mg

Fargoxin PRAT 279 R Maks : 30 tab/bulan
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
3 ivabradin Hanya dapat digunakan
untuk pasien dengan ejection
fraction < 35%
ivabradin tab 5 mg
Coralan 5 SERV 8.313 R Maks : 60 tab/bulan
4 karvedilol 1. Hanya untuk gagal jantung

kronis dengan penurunan
fungsi ventrikel sistolik
yang sudah terkompensasi
2. Tidak direkomendasikan
untuk angina pektoris stabil
karvedilol tab 6,25 mg

Carvilol 6,25 DAVA 1.760
V-Bloc 6,25 KALB 2.125
karvedilol tab 25 mg
Carvilol 25 DAVA 4.400
V-Bloc 25 KALB 5.800 R Maks : 60 tab/bulan
Blorec PRAT 7.150
14.5 ANTITROMBOTIK
1 asam asetilsalisilat
(asetosal)
asam asetilsalisilat tab 80 mg

(asetosal)
Miniaspi 80 MERS 263
Cartylo KIFA 382 R Maks : 60 tab/bulan
Thrombo Aspilets DAVA 616
asam asetilsalisilat tab kunyah 80 mg

(asetosal)
Aspilets Chewable DAVA 458 R Maks : 60 tab/bulan
asam asetilsalisilat tab 100 mg

(asetosal)
Astika IKAP 256 R Maks : 60 tab/bulan
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
2 klopidogrel 1. Untuk pasien jantung pasca
tindakan percutaneous
transluminal coronary
angioplasty (PTCA) dan
vascular stenting
2. Pasien yang menderita
recent myocardial
infarction, ischaemic stroke
atau established peripheral
arterial disease (PAD)
3. Pasien yang menderita
sindrom koroner akut :
NON STEMI (unstable
angina) dan STEMI
4. Hati-hati interaksi
obat pada pasien yang
menggunakan obat-obat
golongan proton pump
inhibitor (PPI)
5. Pemberian harus dihentikan
3-5 hari sebelum operasi
klopidogrel tab 75 mg
Clopidogrel KIFA 1.132 R Maks :
Trombikaf KIFA 2.900 1. Saat akan dilakukan
Placta ACTA 3.811 tindakan Percutaneous
Platogrix AVEN 4.400 Transluminal Coronary
Angioplasty (PTCA)
diberikan 4-8 tab.
Selanjutnya 2 tab/hari
selama 1 minggu.
2. Dosis pemeliharaan 1 tab/
hari selama 1 tahun.
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
3 tikagrelor Untuk pencegahan kejadian
trombosis pada :
1. Pasien Acute Coronary

Syndrome atau ACS
(unstable angina, STEMI,
dan NSTEMI)
2. Pasien ACS (unstable
angina, STEMI, dan
NSTEMI) yang mendapat
tindakan Percutaneous
Coronary Intervention (PCI)
3. Pasien ACS (unstable
angina, STEMI, dan
NSTEMI) yang mendapat
tindakan Coronary Artery
Bypass Grafting (CABG)
tikagrelor tab 90 mg
Briclot DEXA 10.250 R Maks : 60 tab/bulan, maks
Brilinta 90 ASCA 16.600 pemberian 12 bulan
4 silostazol Hanya untuk kasus peripheral

artherial disease (PAD)
silostazol tab 50 mg
Aggravan FERR 4.400
Pletaal 50 OTSU 7.000
silostazol tab 100 mg

Cilostazol BERN 5.225
Citaz 100 DANK 8.550 R Maks : 60 tab/bulan
Pletaal 100 OTSU 10.300
silostazol kaps lepas lambat 100 mg

Pletaal SR OTSU 13.200 R Maks : 60 tab/bulan
14.6 TROMBOLITIK
1 alteplase 1. Hanya untuk infark miokard

akut dengan onset < 12 jam.
2. Hanya untuk stroke non
hemoragik dengan onset <
4,5 jam.
alteplase serb inj 50 mg, vial

Actilyse BOEH 6.647.000 R Maks : 2 vial/kasus
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
2 eptifibatide 1. Hanya digunakan di ruang
katerisasi (cathlab)
2. Tidak boleh digunakan di UGD
eptifibatide inj 0,75 mg/mL, vial 100 mL

Ebatid DEXA 1.881.000
Integrilin TMIN 2.727.450
3 streptokinase Hanya untuk kasus infark

miokard akut dengan onset
< 12 jam
streptokinase inj 1.500.000 IU, vial 6 mL

Fibrion DEXA 3.971.000 R Maks : 1 vial/kasus
15 - OBAT UNTUK SYOK

4 tenekteplase 1. Hanya untuk Infark Miokard
Akut (IMA) dan boleh
diberikan oleh dokter yang
sudah mengikuti ACLS
(Advanced Cardiac Life
Support)
2. Syarat penyuntikan :
- Tidak ada stroke, baik
hemoragik maupun
iskemia
- Tidak ada tumor otak
- Tidak dalam keadaan
cedera kepala
- Tidak ada riwayat sectio
- Tidak ada riwayat operasi
besar
- Tidak ada pendarahan aktif
tenekteplase serb inj 10.000 unit (50 mg),

vial 10 mL
Metalyse BOEH 14.517.865 R Maks : 1 vial/kasus
1 dobutamin Hanya untuk:

1. Infark miokard akut
2. Dekompensasi kordis akut
dobutamin inj 50 mg/mL, amp 5 mL

Dobutamine NOVE 26.255
R Maks : 5 amp/hari
Dobutamine HCl LAND 27.500
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
2 dopamin Hanya untuk:
1. Syok kardiogenik
2. Dekompensasi kordis akut

3. Syok septik
Tidak untuk syok hipovolemik
dopamin inj 40 mg/mL, amp 5 mL

Indop 200 PRAT 20.582 R Maks : 5 amp/hari
3 milrinon Hanya untuk terapi IV jangka

pendek pada penderita gagal
jantung yang tidak respon
terhadap terapi pemeliharaan
konvensional
milrinon inj 1 mg/mL, vial 10 mL

Inovad PRAT 271.200
4 norepinefrin
norepinefrin inj 1 mg/mL, amp 4 mL

Norepinephrine HEXP 29.700
Bitartrate
Efrala KALB 45.000
Raivas DEXA 74.690
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
16 - DISLIPIDEMIA
16 - DISLIPIDEMIA
16.1 GOLONGAN STATIN
1 atorvastatin Sebagai terapi tambahan

terhadap terapi diet pada
pasien hiperlipidemia dengan :
1. Kadar LDL > 160 mg/
dL untuk pasien tanpa
komplikasi diabetes
melitus/ PJK; atau
2. Pasien ASCVD (post PCI,
CABG, stroke iskemi dan/
atau PAD, pasca infark)
yang dibuktikan dengan
EKG atau MSCT atau
riwayat angiografi. Target
LDL adalah ≤ 70 mg/dL,
yang harus diperiksa setiap
6 bulan; atau
dL untuk pasien diabetes
melitus. Setelah 6 bulan
dilakukan evaluasi ketaatan
pasien terhadap kontrol
diet dan pemeriksaan
laboratorium LDL
dilampirkan setiap 6 bulan.
atorvastatin tab 10 mg
Atofit 10 AMAR 1.449
Atorvastatin Calcium HEXP 1.775
Orvast 10 DAVA 2.145
Cholestor 10 DEXA 2.480
Orvast 20 DAVA 2.475
Atorvastatin Calcium HEXP 2.730 R Maks : 30 tab/bulan
Cholestor 20 DEXA 3.600
Lipitor 20 PFIZ 5.335
Orvast 40 DAVA 3.080 R Maks : 30 tab/bulan
Lipitor 40 PFIZ 5.590
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
2 pravastatin Hanya untuk hiperlipidemia
dengan kadar LDL > 160 mg/
16 - DISLIPIDEMIA
dL, pada penyakit jantung

koroner dan diabetes mellitus
disertai makroalbuminuria.
Pemberian selama 6 bulan,
selanjutnya harus dievaluasi
kembali.
pravastatin tab 20 mg
Pravastatin APTK 2.663 R Maks : 30 tab/bulan
3 rosuvastatin 1. Kadar LDL > 160 mg/

komplikasi diabetes
melitus/ PJK; atau
EKG atau MSCT atau
6 bulan
laboratorium LDL
rosuvastatin tab 10 mg
Rozact 10 AMAR 2.530
Nistrol 10 NOVE 5.005 R Maks : 30 tab/bulan
Recansa AVEN 6.819
Nistrol 20 NOVE 6.435 R Maks : 30 tab/bulan
Recansa AVEN 7.019
Nistrol 40 NOVE 10.010
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
4 simvastatin Sebagai terapi tambahan
terhadap terapi diet pada
16 - DISLIPIDEMIA
pasien hiperlipidemia dengan :
komplikasi diabetes
melitus/ PJK
EKG atau MSCT atau
6 bulan
laboratorium LDL
simvastatin tab 10 mg
Simvastatin BERN 153
Simvastatin KIFA 190
Simvastatin HEXP 195
Esvat 10 DEXA 600
simvastatin tab 20 mg
Simvastatin BERN 307
Simvastatin KIFA 315
Simvastatin 20 HEXP 331
Esvat 20 DEXA 1.100
16.2 GOLONGAN FIBRAT
1 fenofibrat Hanya untuk pasien

hipertrigliseridemia dengan
kadar trigliserid > 250 mg/dL
fenofibrat kaps 100 mg

Fenofibrate 100 HEXP 1.425
R Maks : 60 kaps/bulan
Hyperchol 100 IKAP 1.750
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
Fenofibrate 160 DAVA 2.035
16 - DISLIPIDEMIA
Fenofibrate OTTO 2.630 R Maks : 30 kaps/bulan

Fenoflex DAVA 6.930

Fenofibrate 300 HEXP 2.000
Hyperchol 300 IKAP 2.500 R Maks : 30 kaps/bulan
Yosenob 300 NUFA 4.125
17 - PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT
2 Gemfibrozil
Gemfibrozil kaps 300 mg

Gemfibrozil APTK 1.975 R Maks : 30 kaps/bulan
16.3 OBAT DISLIPIDEMIA LAIN
1 ezetimib
ezetimib tab 10 mg
Ezefer FERR 8.800

17.1 ANTIBAKTERI TOPIKAL
1 asam fusidat
asam fusidat krim 2%, tube 5 g

Fucilex MOLA 5.800
Acdat IFAR 8.600 R Maks : 2 tube/kasus
Fuson PYRD 12.750
2 framisetin sulfat
framisetin sulfat kasa steril 1%, lembar 10x10 cm

Daryant Tulle 10X10 DAVA 16.600 R Maks : 1 lembar/kasus
3 mupirosin
mupirosin krim 2%, tube 5 g

Mupirocin Calcium NOVE 18.182
R Maks : 1 tube/kasus
Bactoderm IKAP 28.400
mupirosin salep 2%, tube 10 g

Mupirocin NOVE 24.000
Pibaksin SANB 45.100
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
4 perak sulfadiazin Hanya untuk luka bakar

perak sulfadiazin krim 1%, tube 35 g
Burnazin 35 DAVA 47.600 R Maks : 1 tube/kasus
perak sulfadiazin krim 1%, pot 500 g

Burnazin 500 DAVA 371.000 R Maks : 2 pot/kasus
5 komb : perak
sulfadiazin, asam
hialuronat

perak sulfadiazin
10 mg, asam
hialuronat 2 mg
Burnazin Plus DAVA 90.000

perak sulfadiazin
10 mg, asam
hialuronat 2 mg
Ialuset Plus DIPA 150.000
17.2 ANTIFUNGI TOPIKAL
1 ketokonazol
ketokonazol krim 2%, tube 10 g

Ketoconazole KIFA 3.465
Ketoconazole HEXP 4.300 R Maks : 2 tube/kasus
Zoloral IKAP 5.700
ketokonazol krim 2%, tube 15 g

Ketoconazole NOVE 5.600
Ketoconazole INFA 6.919
ketokonazol scalp sol 2%, btl 80 mL

Zoloral-SS IKAP 52.030 Pada pitriasis yang luas
R Maks : 2 btl/kasus
2 mikonazol
mikonazol krim 2%, tube 10 g

Miconazol KIFA 2.814
Moladerm MOLA 2.842
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
3 terbinafin
terbinafin krim 1%, tube 5 g

Interbi 1% INTR 17.300 R Maks : 2 tube/kasus
terbinafin krim 1%, tube 10 g

Termisil FERR 37.191 R Maks : 2 tube/kasus
17.3 ANTIINFLAMASI TOPIKAL
1 betametason
betametason krim 0,1%, tube 5 g

Betametason KIFA 2.250
Orsaderm IFAR 3.400 R Maks : 2 tube/kasus
Betason KIFA 6.438
betametason krim 0,5 mg/g, tube 5 g

Proson BERN 3.750
Skizon HEXP 6.160
betametason krim 0,5 mg/g, tube 10 g

Skizon HEXP 7.700 R Maks : 1 tube/kasus
2 desoksimetason
desoksimetason krim 0,25%, tube 10 g

Desoximetasone COMB 9.108
Dexocort KIFA 12.500
desoksimetason salep 0,25%, tube 15 g

Desoximetason NOVE 19.140
0,25% R Maks : 1 tube/kasus
Inerson Oint INTR 39.340
3 desonid
desonid krim 0,05%, tube 5 g

Calacort GALE 14.500 R Maks : 2 tube/kasus
desonid krim 0,05%, tube 10 g

Dermanide INTR 15.500 R Maks : 1 tube/kasus
4 fluosinolon asetonid
fluosinolon asetonid krim 0,25 mg/g, tube 10 g

Cinolon SANB 16.000 R Maks : 1 tube/kasus
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
5 hidrokortison

hidrokortison krim 1%, tube 5 g
Hydrocortisone KALB 3.910 R Maks : 2 tube/kasus
Acetate
hidrokortison krim 2,5%, tube 5 g

Hydrocortisone KIFA 2.850
Acetate
Lexacorton MOLA 3.500 R Maks : 2 tube/kasus
Hydrocortisone INFA 3.630
Acetate
6 klobetasol propionat 1. Pemberian 1x sehari

wajah bayi dan anak
klobetasol propionat krim 0,05% tube 5 g

Bersol BERN 20.075
klobetasol propionat krim 0,05% tube 10 g

Lotasbat INTR 26.350
Forderm FERR 28.000
Ikaderm IKAP 31.600
klobetasol propionat salep 0,05% tube 10 g

Lotasbat INTR 26.350
Ikaderm IKAP 31.600
7 mometason furoat 1. Untuk meringankan

manifestasi inflamasi dan
pruritus dari dermatosis
yang responsif terhadap
kortikosteroid seperti psoriasis
dan dermatitis atopik.
2. Pemberian 1x sehari
wajah bayi dan anak
mometason furoat krim 0,1%, tube 5 g

Mometasone 5 NOVE 9.000
Elomox IFAR 9.295
mometason furoat krim 0,1%, tube 10 g

Mometasone Furoate BERN 14.300
Melocon PYRD 25.000 R Maks : 1 tube/kasus
Dermovel FERR 37.180
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
triamsinolon asetonid salep 1 mg/g, tube 5 g

Ketricin Orabase FERR 44.000 R Maks : 1 tube/kasus
17.4 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS
1 permetrin
permetrin krim 5%, tube 10 g

Permethrin COMB 16.503
Scabimite GALE 34.650

Permethrine NOVE 25.500 R Maks : 3 tube/kasus

Permethrin GALE 42.000
Permethrine NOVE 42.000
2 komb : asam
salisilat, sulfur
komb : asam salisilat salep, pot 30 g

2%, sulfur 4%
Komb: Asam Salisilat APTK 5.320 R Maks : 1 pot/kasus
2%, Sulfur 4%
17.5 PREPARAT TOPIKAL LAIN
1 bedak salisil Hati-hati penggunaan pada

bayi dan anak
bedak salisil serb 2%, btl 60 g

Bedak Salicyl KF KIFA 5.000
Salicylfresh KIFA 9.532
bedak salisil serb 2%, btl 80 g

Talk Salicyl IKAP 10.000
Talk Salicyl Menthol IKAP 11.440
2 urea
urea krim 10%, tube 20 g

Moisderm 10% INTR 19.800 R Maks : 1 tube/kasus
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
Soft U Derm GALE 30.000 R Maks : 1 tube/kasus

Moisderm 20% INTR 32.100 R Maks : 1 tube/kasus

Soft U Derm GALE 32.000 R Maks : 1 tube/kasus
18 - ELEKTROLIT DAN NUTRISI

18.1 ELEKTROLIT DAN NUTRISI ORAL
1 garam oralit
garam oralit serb 4,1 g, sachet

Oralit KIFA 800

garam oralit serb 4,298 g, sachet
Pharolit NOVE 1.221
garam oralit lar, btl 200 ml

Renalyte PRAT 18.287
2 kalsium polistiren Hanya untuk kondisi gagal ginjal

sulfonat akut/kronik dengan kadar kalium
> 5,5 mEq/l guna menunda
dilakukannya hemodialisis.
kalsium polistiren
sulfonat serb 5 g, sachet
Kalitake DIPA 8.700 R Maks : 15-30 g/hari dibagi
Kalquest NOVE 9.108 dalam 2-3 kali pemberian.
Maks selama 5 hari sampai
dengan dialisis dilakukan.
3 kalium aspartat
kalium aspartat tab 300 mg

Aspar K TANA 2.310 R Maks : 3 tab/hari
4 kalium klorida
kalium klorida tab lepas lambat 600 mg

KSR MERC 2.930 R Maks : 90 tab/bulan
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
5 L-Ornitin-L-Aspartat 1. Hiperamonemia pada
penyakit hati akut dan
kronis, seperti sirosis hati,

perlemakan hati dan hepatitis
2. Precoma pada hepatic
encephalopathy
L-Ornitin-L-Aspartat serb 3 g, sachet

Ornispar NOVE 20.625
R Maks : 3 sachet/hari
Hepa-Merz COMB 35.792
6 natrium bikarbonat
natrium bikarbonat kaps 500 mg

Natrium Bikarbonat APTK 262
7 zinc Diberikan bersama oralit

selama 10 hari
zinc drop 10 mg/mL, btl 15 mL

Lecozinc IFAR 13.200
Zincpro COMB 23.760 R Maks : 2 btl/kasus
Daryazinc DAVA 27.000
zinc sir 10 mg/5 mL, btl 60 mL

Lecozinc IFAR 8.300 R Maks : 4 btl/kasus

Zinkid PRMS 27.500 R Maks : 2 btl/kasus

RZ-20 PYRD 12.000
Zincpro COMB 17.600 R Maks : 2 btl/kasus
Interzinc INTR 20.700
zinc tab dispersible 20 mg

Lecozinc IFAR 310
Zinc Sulfate INFA 310
R Maks : 20 tab/kasus
Monohydrate
Zipha ERLI 567
zinc tab kunyah 20 mg

Zinkid PRMS 2.338
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
18.2 ELEKTROLIT DAN NUTRISI PARENTERAL

1 elektrolit
komb (tiap L) : Na
140 mEq, K 4 mEq,
Cl 109 mEq, Ca 3
mEq, asetat 28 mEq inf, btl 500 mL
Infusan Ring-As SP SANB 13.755
R Maks : 3 btl/hari
Asering OTSU 19.300
2 glukosa
glukosa inf 5%, btl 100 mL

Otsu - D5 OTSU 11.000

Infusan D5 SP SANB 11.000
Wida D5 OTSU 11.300 R Maks : 3 btl/hari
Otsu - D5 OTSU 11.400

Wida D10 OTSU 13.400 R Maks : 3 btl/hari

Otsu - D40 OTSU 8.500 R Maks : 3 btl/hari
3 kalium klorida Untuk hipokalemia
kalium klorida inj 7,46%, vial 25 mL

Otsu - KCl 7,46 OTSU 7.600 R Maks : 4 vial/hari
4 natrium klorida
natrium klorida inf 0,9%, amp 25 mL

Otsu - NS 25 OTSU 5.700
natrium klorida inf 0,9%, amp 100 mL

Otsu - NS 100 OTSU 11.000
natrium klorida inf 0,9%, btl 500 mL

Infusan NS SANB 10.500 R Maks : 3 btl/hari, kecuali
Otsu - NS 500 OTSU 11.550 untuk pasca operasi TUR
Wida NS OTSU 11.550 prostat, operasi buli-buli, DHF
(Dengue Hemorrhagic Fever),
dehidrasi
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
natrium klorida inf 0,9%, btl 1.000 mL
Infusan NS SANB 21.500 R Maks : 3 btl/hari, kecuali
Natrium Klorida OTSU 21.500 untuk pasca operasi TUR

prostat, operasi buli-buli, DHF
(Dengue Hemorrhagic Fever),
dehidrasi
5 natrium bikarbonat
natrium bikarbonat inj 8,4%, vial 25 mL

Meylon 84-BP OTSU 13.600 R Maks : 6 vial/hari
6 ringer laktat
ringer laktat inf, btl 500 mL

Infusan RL SANB 11.000 R Maks : 3 btl, kecuali
Wida RL OTSU 11.300 pada pasien DHF (Dengue
Otsu - RL OTSU 11.400 Hemorrhagic Fever), dehidrasi
dan pasien operasi
ringer laktat inf, btl 1.000 mL

Wida RL OTSU 22.250 R Maks : 3 btl, kecualipada
pasien DHF (Dengue
Hemorrhagic Fever), dehidrasi
dan pasien operasi
7 Kombinasi Asam
Amino
komb : asam amino

esensial, asam
amino non esensial inf, btl 250 mL
Nephrosteril FRES 65.890 Hanya untuk kasus gagal ginjal
akut dan kronik
R Maks : 1 btl/hari
komb (tiap L)
: asam amino
esensial 48,5 g,
asam amino non
esensial 41,34 g inf, btl 200 mL
Renxamin FINU 81.000 R Maks : 1 btl/hari
komb (tiap L) :
asam amino 50 g,
vitamin, elektrolit inf, btl 250 mL
Aminofusin Paed KALB 86.000 R Maks : 1 btl/hari
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
komb : asam amino
rantai cabang

kadar tinggi, asam
amino aromatik
kadar rendah inf, btl 500 mL
Ahep FINU 135.300 R Maks : 1 btl/hari
komb (tiap L) :
asam amino 100
mg, nitrogen 15,7
mg, natrium 2 mEq,
asetat 120 mEq inf, btl 500 mL
Kalbamin FINU 98.400
R Maks : 1 btl/hari
Amiparen OTSU 125.000
komb : asam amino

100 mg, xylitol,
vitamin, mineral
(Ni 15,7, Na 2
mEq, asetat 120
mEq) inf, btl 500 mL
Comafusin Hepar FINU 137.000 Hanya untuk pasien dengan
Aminoleban OTSU 157.800 sirosis hati dan hepatic failure
R Maks : 1 btl/hari
komb (tiap 500

ml) : asam amino
5%, karbohidrat,
elektrolit, vitamin inf, btl 500 mL
Amino L600 FINU 72.130 R Maks : 2 btl/hari
komb : asam amino

2,72%, sorbitol 15% inf, btl 500 mL
Pan-Amin G OTSU 70.000 R Maks : 2 btl/hari
8 kombinasi lipid Hanya untuk pasien yang tidak

memungkinkan pemberian
nutrisi secara enteral dan
sangat memerlukan nutrisi
parenteral
nutrisi lipid MCT/LCT inf 20%, btl 100 mL

Lipomed 20% MCT/ SANB 105.000 R Maks : 2 btl/hari, maks
LCT selama 7 hari
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
nutrisi lipid MCT/LCT inf 20%, btl 250 mL
Otsulip 20% OTSU 170.000 R Maks : 2 btl/hari, maks
Clinoleic 20% KALB 260.000 selama 7 hari
9 kombinasi
karbohidrat
komb : dekstrosa
2,5%, natrium
klorida 0,45% inf, btl 500 mL
Wida 2A OTSU 14.650 R Maks : 3 btl/hari
komb : dekstrosa
5%, natrium
Infusan D5 + 1/4 SANB 12.044
NS SP
R Maks : 3 btl/hari
Otsu - D5, 1/4 NS OTSU 12.500
Wida D5 - 1/4 NS OTSU 13.536
komb : dekstrosa
5%, natrium
Infusan D5 + 1/2 SANB 12.044
NS SP
R Maks : 3 btl/hari
Wida D5 - 1/2 NS OTSU 12.100
Otsu - D5, 1/2 NS OTSU 12.500
komb : dekstrosa
5%, natrium
Otsu - D5, NS OTSU 12.000
R Maks : 3 btl/hari
Wida D5 - NS OTSU 13.400
komb (tiap 500 mL)

: dextrose anhydrate
50 g, natrium
klorida 0,9 g inj, btl 500 mL
Otsu - D10, 1/5 NS OTSU 15.500 R Maks : 3 btl/hari
komb (tiap 500

mL) : dextrose
monohydrate
20,398 g, natrium
klorida 1,125 g inf, bag 500 mL
Infusan Tridex Plain SANB 15.400 R Maks : 3 btl/hari
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
komb : fruktosa 60
g, glukosa 33 g,

xylitol 30 g inf, btl 500 mL
Enerton 500 SANB 60.000 R Maks : 2 btl/hari
komb (tiap 500 ml) :

dextrose anhydrate
15 g, fruktosa 30 g,
xylitol 15 g inf, btl 500 ml
Triomix 500 FINU 60.500 R Maks : 2 btl/hari
komb (tiap L) : NaCl

2,34 g, KCl 0,75
g, natrium laktat
2,24 g, dekstrosa
anhidrat 27 g inf, bag 500 mL
Tridex 27A SANB 14.250
R Maks : 3 bag/hari
Ka-En 3A OTSU 19.500

1,75 g, KCl 1,5
g, natrium laktat
2,24 g, dekstrosa
anhidrat 27 g inf, bag 500 mL
Tridex 27B SANB 14.250
Wida HSD OTSU 14.850 R Maks : 3 bag/hari
Ka-En 3B OTSU 19.500
10 larutan nutrisi Hanya untuk pasien yang tidak

kombinasi memungkinkan pemberian
nutrisi secara enteral dan
sangat memerlukan nutrisi
parenteral
komb : glukosa
7,5%, elektrolit,
zinc, vit B1 inj, dual chamber bag 500 mL
Bfluid 500 OTSU 160.500 R Maks : 2 bag/hari
komb : glukosa
7,5%, elektrolit,
zinc, vit B1 inj, dual chamber bag 1.000 mL
Bfluid 1000 OTSU 225.000 R Maks : 2 bag/hari
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
komb (tiap L) :
Na 100 mEq, K 18
mEq, Ca 4 mEq,
Mg 6 mEq, Cl 90
mEq, asetat 38
mEq, sorbitol 50 g inf, bag 500 mL
Futrolit SANB 46.638 R Maks : 3 bag/hari
komb (tiap 500 ml)

: sodium chloride
1,812 g, potassium
chloride 0,671 g,
calcium chloride
dihydrate 0,147 g,
magnesium chloride
hexahydrate 0,305
g, sodium ccetate
trihydrate 2,586 g,
sorbitol 25 g inf, bag 500 mL
Tutosol FINU 53.500 R Maks : 3 bag/hari

2,25 g, anhydrous
dextrose 37,5 g inf, bag 500 mL
Ka-En 1B OTSU 19.800 R Maks : 2 btl/hari
komb (tiap L) :
natrium klorida
0,585 g, natrium
laktat 0,56 g,
dekstrosa 20 g inf, bag 500 mL
Ka-En 4A OTSU 19.000 R Maks : 2 btl/hari
komb (tiap L) :
natrium klorida
1,75 g, KCl 1,5
g, natrium laktat
2,24 g, anhydrous
dextrose 100 g inf, bag 500 mL
Ka-En Mg3 OTSU 21.000 R Maks : 2 btl/hari
komb : asam amino

40 g, glukosa,
elektrolit 80 g inf, btl 1.000 mL
Clinimix N9G15E KALB 287.000 R Maks : 2 btl/hari
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
11 L-Alanin-L-Glutamin 1. Hanya untuk kasus
pascaoperasi bedah digestif

2. Penggunaan maksimum 1
minggu
L-Alanin-L-Glutamin inf 200 mg/mL, btl 100 mL

Dipeptiven FRES 341.000
Glutiven DEXA 346.500
12 L-Ornitin-L-Aspartat 1. Hiperamonemia pada

penyakit hati akut dan
kronis, seperti sirosis
hati, perlemakan hati dan
hepatitis;
2. Precoma pada hepatic
encephalopathy
19 - PREPARAT MATA
L-Ornitin-L-Aspartat inj 500 mg/mL, amp 10 mL
Ornispar NOVE 57.750
Livola LAND 86.900 R Maks : 4 amp/hari
Hepa-Merz COMB 103.455
19 - PREPARAT MATA
19.1 ANTIMIKROBA MATA
1 asiklovir Hanya untuk kasus keratitis

herpetiformis
asiklovir salep mata 30 mg/g, tube 3,5 g

Lacyvir ERLA 22.000
Hervis CEND 38.727 R Maks : 1 tube/kasus
Temiral SANB 40.290
2 gentamisin
gentamisin salep mata 0,3%, tube 3,5 g

Genoint ERLA 8.364 R Maks : 1 tube/kasus
gentamisin tts mata 0,3%, btl 5 mL

Genoint ERLA 9.423 R Maks : 1 btl/kasus
gentamisin tts mata 1%, strip 5 tube @

0,6 mL
Genta MD CEND 16.730 R Maks : 1 strip/kasus
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
3 kloramfenikol
19 - PREPARAT MATA
kloramfenikol salep mata 1%, tube 3,5 g

Cendo Fenicol CEND 23.100 R Maks : 1 tube/kasus
kloramfenikol salep mata 1%, tube 5 g

Chloramphenicol KIFA 4.250 R Maks : 1 tube/kasus
kloramfenikol tts mata 0,25%, strip 5 tube

@ 0,6 mL
Fenicol 0,25% MD CEND 17.256 R Maks : 1 strip/kasus
kloramfenikol tts mata 0,5%, strip 5 tube

@ 0,6 mL
Fenicol 0,5% MD CEND 18.442 R Maks : 1 strip/kasus
4 levofloksasin Hanya digunakan untuk operasi

intraokular, keratitis, operasi
katarak dan infeksi berat
levofloksasin tts mata 5 mg/mL, strip 5

tube @ 0,6 mL
Cendo LFX CEND 72.864 R Maks : 1 strip/kasus
levofloksasin tts mata 5 mg/mL, btl plastik

5 mL
Optiflox ERLA 22.770
Levocin SANB 59.000
5 moksifloksasin Hanya untuk kasus keratitis

bakterialis
moksifloksasin tts mata 0,5%, btl 3 mL

Molcin FERR 79.200 R Maks : 1 btl/kasus
6 ofloksasin
ofloksasin tts mata 3 mg/mL, strip 5

tube @ 0,6 mL
Floxa MD CEND 28.189 R Maks : 1 strip/kasus
ofloksasin tts mata 3 mg/mL, btl 5 mL

Tarivid FERR 41.685 R Maks : 1 btl/kasus
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
7 oksitetrasiklin
19 - PREPARAT MATA
oksitetrasiklin salep mata 1%, tube 3,5 g
Oxytetracycline KIFA 3.500 R Maks : 1 tube/kasus
8 natamisin
natamisin tts mata 5%, strip 5 tube @

0,6 mL
Natacen CEND 43.865 R Maks : 1 strip/kasus
9 tobramisin
tobramisin tts mata 3 mg/mL, strip 5

tube @ 0,6 mL
Tobro CEND 20.174 R Maks : 1 strip/kasus
tobramisin tts mata 3 mg/mL, btl 5 mL

Bralifex SANB 26.000 R Maks : 1 btl/kasus
19.2 ANTIINFLAMASI MATA
1 betametason
betametason tts mata 1 mg/mL, strip 5

tube @ 0,6 mL
Vosama CEND 18.612 R Maks : 1 strip/kasus
2 fluorometolon
fluorometolon tts mata 0,1%, strip 5 tube

@ 0,6 mL
Posop MD CEND 55.382 R Maks : 1 strip/kasus
fluorometolon tts mata 0,1%, btl 5 mL

Flumetholon FERR 55.000 R Maks : 1 btl/kasus
3 natrium diklofenak
natrium diklofenak tts mata 1 mg/mL, strip 5

tube @ 0,6 mL
Noncort CEND 44.709 R Maks : 1 strip/kasus
natrium diklofenak tts mata 1 mg/mL, btl 5 mL

Flamar SANB 35.000 R Maks : 1 btl/kasus
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
4 olopatadin 1. Untuk alergi konjungtivitis
2. Hanya dapat diresepkan
19 - PREPARAT MATA
oleh dokter spesialis mata
olopatadin tts mata 0,1%, btl 5 mL

Lergio FERR 70.400
Patacen CEND 97.857
5 prednisolon
prednisolon tts mata 10 mg/mL, strip 5

tube @ 0,6 mL
P - Pred CEND 40.392 R Maks : 1 strip/kasus
19.3 MIDRIATIK
1 atropin
atropin tts mata 0,5%, strip 5 tube

@ 0,6 mL
Cendo Tropine 0,5% CEND 16.236 R Maks : 1 strip/kasus
2 fenilefrin HCl Tidak diberikan pada pasien

hipertensi
fenilefrin HCl tts mata 10%, btl 5 mL

Cendo Efrisel 10% CEND 16.020
3 homatropin
homatropin tts mata 20 mg/mL, btl 5 mL

Homatro CEND 37.410 R Maks : 1 btl/kasus
4 tropikamid
tropikamid tts mata 1%, strip 5 tube @

0,6 mL
Cendo Mydriatil 1% CEND 30.955 R Maks : 1 strip/kasus
tropikamid tts mata 1%, btl 5 mL

Cendo Mydriatil 1% CEND 40.308 R Maks : 1 btl/kasus
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
19.4 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA
19 - PREPARAT MATA
1 asetazolamid 1. Tidak diberikan dalam
jangka panjang
2. Hati-hati pemberian pada
fungsi ginjal
asetazolamid tab 250 mg

Glauseta SANB 3.764
Cendo Glaucon CEND 4.000
2 betaksolol
betaksolol tts mata 5 mg/mL, strip 5

tube @ 0,6 mL
Tonor 0,5% CEND 40.234 R Maks : 1 strip/kasus
betaksolol tts mata 5 mg/mL, btl 5 mL

Optibet SANB 31.460 R Maks : 1 botol/kasus
3 brinzolamid
brinzolamid tts mata 1%, btl 5 mL

Brinzolamid APTK 289.100 R Maks : 1 btl/kasus
4 latanoprost Hanya untuk pasien glaukoma

yang tidak memberikan respon
pada timolol
latanoprost tts mata 0,005%, strip 5 tube

@ 0,6 mL
Cendo Glaopen CEND 95.105 R Maks : 2 strip/kasus
latanoprost tts mata 0,005%, btl 2,5 mL

Latanoprost PRAT 66.000
Xalatan PFIZ 145.000
5 pilokarpin
pilokarpin tts mata 2%, strip 5 tube @

0,6 mL
Carpin 2% CEND 18.650 R Maks : 2 strip/kasus
pilokarpin tts mata 2%, btl 5 mL

Carpin 2% CEND 20.106 R Maks : 2 btl/kasus
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
6 timolol
19 - PREPARAT MATA
timolol tts mata 0,25%, btl 5 mL

Isotic Adretor 0,25% PRAT 14.213 R Maks : 2 btl/kasus
timolol tts mata 0,5%, strip 5 tube

@ 0,6 mL
Timol 0,5 % CEND 27.164 R Maks : 2 strip/kasus
timolol tts mata 0,5%, btl 5 mL

Isotic Adretor 0,5% PRAT 16.160 R Maks : 2 btl/kasus
7 travoprost Untuk pasien glaukoma yang

tidak memberikan respon
dengan timolol
travoprost tts mata 30 mcg/mL, btl 2,5 mL

Izba NOVA 326.700 R Maks : 1 btl/kasus
8 komb : latanoprost, 1. Untuk kasus glaukoma

timolol sudut terbuka dan
hipertensi okular
2. Tidak dapat diberikan
bersamaan dengan obat
kombinasi timolol lainnya
3. Tidak diberikan sebagai
initial treatment.
komb (tiap mL) :

latanoprost 0,05
mg, timolol 5 mg tts mata, strip 5 tube @ 0,6 mL
Glaoplus CEND 101.244 R Maks : 1 strip/kasus
9 komb : travoprost, 1. Untuk kasus glaukoma sudut

timolol terbuka dan hipertensi okular
3. Tidak diberikan sebagai initial
treatment
komb (tiap mL) :

travoprost 40 mcg,
timolol 5 mg tts mata, btl 2,5 mL
Komb (tiap ml) : APTK 498.100 R Maks : 1 btl/kasus
Travoprost 40 mcg,
Timolol 5 mg
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
10 komb : brinzolamid, 1. Untuk kasus glaukoma sudut
timolol terbuka dan hipertensi okular
19 - PREPARAT MATA
3. Tidak diberikan sebagai initial
treatment.
komb (tiap mL) :

brinzolamid 10 mg,
timolol 5 mg tts mata, btl 5 mL
Komb (tiap ml) : APTK 326.600 R Maks : 1 btl/kasus
Brinzolamid 10 mg,
Timolol 5 mg
19.5 PREPARAT MATA LAIN
1 karboksimetilselulosa
karboksimetilselulosa tts mata 5 mg/mL, strip 5

tube @ 0,6 mL
Cenfresh CEND 24.288 R Maks : 1 strip/kasus
karboksimetilselulosa tts mata 5 mg/mL, btl 5 mL

Cenfresh CEND 36.828 R Maks : 1 btl/kasus
2 dinatrium edetat
dinatrium edetat tts mata 3,5 mg/mL, btl 5 mL

EDTA CEND 37.092 R Maks : 1 btl/kasus
3 oksimetazolin HCl
oksimetazolin HCl tts mata, strip 5 tube @ 0,6 mL

Cendo Asthenof CEND 21.648 R Maks : 1 strip/kasus
oksimetazolin HCl tts mata, btl 5 mL

Cendo Asthenof CEND 22.130 R Maks : 1 btl/kasus
4 hidroksipropil
metilselulosa
(HPMC)
hidroksipropil
metilselulosa
(HPMC) tts mata, btl 15 mL
Lubricen CEND 44.523 R Maks : 1 btl/kasus
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
5 komb : natrium
klorida, kalium
19 - PREPARAT MATA
klorida
komb (tiap mL) :

NaCl 4,4 mg, KCl
0,8 mg tts mata, btl 15 mL
Cendo Lyteers CEND 23.686 R Maks : 1 btl/kasus
6 poli vinil pirolidon Untuk lubrikan mata

(PVP)
poli vinil pirolidon tts mata 20 mg/mL, strip 5

(PVP) tube @ 0,6 mL
Protagenta CEND 37.884 R Maks : 1 strip/kasus
7 sodium hialuronat Untuk iritasi atau mata kering
sodium hialuronat tts mata 1 mg/mL, strip 5

tube @ 0,6 mL
Cendo Hyalub CEND 60.192 R Maks : 1 strip/kasus
sodium hialuronat tts mata 1 mg/mL, btl 5 mL

Hialid FERR 55.000 R Maks : 1 btl/kasus
8 tetrahidrozolin HCl
tetrahidrozolin HCl tts mata 0,5 mg/mL, btl 7,5 mL

Insto Reguler COMB 11.077 R Maks : 1 btl/kasus
9 retinol palmitat
retinol palmitat gel mata 10 mg/g, tube 5 g

Oculenta CEND 67.170 R Maks : 1 tube/kasus
19.6 ANESTESI LOKAL MATA
1 tetrakain Hanya untuk diagnostik
tetrakain tts mata 2%, btl 5 mL

Pantocain 2% CEND 13.905 R Maks : 1 btl/kasus
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
19.7 ANTI NEOVASKULARISASI
19 - PREPARAT MATA
1 aflibercept 1. Untuk kasus :
a. Wet AMD (Age-related
Macular Degeration),
b. Macular edema
secondary to CRVO
(Central Retinal Vein
Occlusion) and BRVO
(Branch Retinal Vein
Occlusion)
c. DME (Diabetic Macular
Edema),
d. Choroidal
Neovascularization
(CNV) secondary to
Pathologic Myophia (PM)
2. Harus melalui pemeriksaan
OCT (Optical Coherence
Tomography)
3. Hanya boleh diberikan oleh
dokter seminat vitreoretina
aflibercept inj 40 mg/mL, vial 100 mcl

Eylea BAYR 9.220.000
2 ranibizumab 1. Untuk kasus :

a. Wet AMD (Age-related
Macular Degeration),
b. DME (Diabetic Macular
Edema),
c. Macular edema
secondary to Retinal Vein
Occlusion (RVO)
d. Choroidal
Neovascularization (CNV)
secondary to Pathologic
Myophia(PM)
2. Harus melalui pemeriksaan
OCT (Optical Coherence
Tomography)
3. Hanya boleh diberikan oleh
dokter seminat vitreoretina
ranibizumab inj 10 mg/mL, vial 0,23 mL

Patizra NOVA 5.050.000
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
20 - OBAT TELINGA. HIDUNG DAN TENGGOROKAN
20.1 ANTIBAKTERI TELINGA
1 kloramfenikol
kloramfenikol tts telinga 3%, btl 5 mL

Chloramphenicol ERLA 8.910 R Maks : 1 btl/kasus
2 ofloksasin
ofloksasin tts telinga 3 mg/mL, btl 5 mL

Akilen SANB 50.000
Forotic HEXP 64.000
20.2 KORTIKOSTEROID NASAL
1 flutikason furoat
flutikason furoat nasal spray 27,5 mcg/dosis,

btl 120 dosis
Avamys GLAX 190.000 R Maks : 1 btl/kasus
2 mometason furoat
mometason furoat nasal spray 50 mcg/dosis, btl

60 dosis
Modexa Spray 60 DEXA 140.000
Nasonex 60 TMIN 202.950
mometason furoat nasal spray 50 mcg/dosis, btl

140 dosis
Modexa Spray 140 DEXA 220.000
Nasonex 140 TMIN 296.010
triamsinolon nasal spray 55 mcg/dosis, btl

asetonid 120 dosis
Nasacort AQ AVEN 152.802 R Maks : 1 btl/kasus
20.3 PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN LAINNYA
1 benzidamin HCl
benzidamin HCl gargle 7,5 mg/1,5 ml, btl 120 ml

Tantum Verde 120 SOHO 26.483 R Maks : 1 btl/kasus
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
2 karbogliserin

karbogliserin tts telinga 10%, btl 5 mL
Karbogliserin APTK 6.000 R Maks : 1 btl/kasus
3 komb : polimiksin 1. Penggunaan tidak lebih dari

BSO4, neomisin 10 hari
SO4, fludrokortison 2. hanya digunakan untuk
asetat, lidokain HCl otitis eksterna tanpa
perforasi membran timpani.
komb (tiap mL)

: polimiksin
BSO4 10.000 IU,
neomisin SO4 5
mg, fludrokortison
asetat 1 mg,
lidokain HCl 40 mg tts telinga, btl 8 mL
Otilon SANB 34.000
Otopain INTR 37.100
4 komb : polimiksin hanya digunakan untuk otitis

BSO4, neomisin eksterna tanpa perforasi
SO4, betametason, membran timpani.
benzalkonium Cl,
lidokain HCl
komb (per mL)

: polimiksin
BSO4 10.000 IU,
neomisin SO4 3.390
IU, betametason 1
mg, benzalkonium
Cl 0,1 mg, lidokain
HCl 40 mg tts telinga, btl 8 mL
Otozambon ZAMB 40.227 R Maks : 1 btl/kasus
5 natrium dokusat
natrium dokusat tts telinga 5 mg/mL, btl 10 mL

Forumen SANB 25.575 R Maks : 1 btl/kasus
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS
21.1 OKSITOSIK
21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS
1 metilergometrin
metilergometrin tab 125 mcg

Methylergometrine KIFA 259
Bledstop CAPR 464
metilergometrin inj 0,2 mg/mL, amp 1 mL

Methylergometrine ETHI 3.149
Maleate
R Maks : 5 amp/hari
Utergin IKAP 4.720
Pospargin KALB 4.950
2 oksitosin
oksitosin inj 10 IU/mL, amp 1 mL

Oxytocin ETHI 2.530
R Maks : 5 amp/hari
Induxin KALB 6.025
21.2 RELAKSAN UTERUS
1 isoksuprin HCl
isoksuprin HCl tab 20 mg

Hystolan 20 DEXA 3.900
R Maks : 4 tab/hari
Duvadilan KIFA 4.500
2 magnesium sulfat
magnesium sulfat inj 200 mg/mL, amp 20 mL

Infusan MgSO4 20% SANB 9.438

Otsu - MgSO4 20 OTSU 8.600

Infusan MgSO4 40% SANB 9.438

Otsu - MgSO4 40 OTSU 8.500
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
22 - PSIKOFARMAKA
22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA
22 - PSIKOFARMAKA
1 diazepam
diazepam tab 2 mg
Diazepam KIFA 137 R Maks : 30 tab/kasus
diazepam tab 5 mg
Valisanbe 5 SANB 429 R Maks : 30 tab/kasus
2 lorazepam
23 - OBAT SALURAN CERNA

lorazepam tab 2 mg
Merlopam 2 MERS 2.580 R Maks : 30 tab/bulan
22.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA
1 amitriptilin
amitriptilin tab 25 mg
Amitriptyline HCl INFA 220 R Maks : 60 tab/bulan

23.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS
1 antasida 1. Tidak digunakan lebih dari

7 hari
2. Tidak boleh diberikan
lain, khususnya obat
kardiovaskular, antibiotik
dan antiinflamasi.
antasida komb
(tiap 5 mL) :
aluminium
hidroksida 400 mg,
magnesium
hidroksida 400 mg,
simetikon 100 mg susp, btl 100 mL
Lexacrol Forte MOLA 12.339
Plantacid Forte KALB 25.000
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
antasida komb
: aluminium
hidroksida 200
mg, magnesium
hidroksida 200 mg tab kunyah
Antasida Doen ERLA 121
Antasida Doen KIFA 380
antasida komb
: aluminium
hidroksida 300
mg, magnesium
hidroksida 300 mg,
dimetikon 40 mg tab
Almacon PYRD 286
antasida komb
: aluminium
hidroksida 300
mg, magnesium
hidroksida 300 mg,
simetikon 50 mg tab kunyah
Lexacrol MOLA 182
antasida komb :
aluminium
hidroksida 400 mg,
magnesium
hidroksida 400 mg,
simetikon 100 mg tab kunyah
Plantacid Forte KALB 765
komb : aluminium
hidroksida-
magnesium
karbonat 325 mg,
simetikon 25 mg tab
Gastran DAVA 454
2 famotidin
famotidin tab 20 mg
Pratifar 20 IFAR 300
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
3 ranitidin

ranitidin tab 150 mg
Ranitidine HCl HEXP 170
Gasela ERLA 255
ranitidin inj 25 mg/mL, amp 2 mL

Ranitidine HCl HEXP 2.100
R Maks : 4 amp/hari
Ranitidine HCl NOVE 2.772
4 esomeprazol Untuk terapi jangka pendek

pada kasus tukak lambung,
tukak duodenum dan refluks
esofagitis
esomeprazol tab 20 mg
Ezol 20 HEXP 9.075
R Maks : 1 tab/hari
S-Omevell 20 NOVE 9.300
esomeprazol tab 40 mg
Ezol 40 HEXP 12.450
R Maks : 1 tab/hari
S-Omevell 40 NOVE 12.500
esomeprazol serb inj 40 mg, vial

Esomeprazole OTTO 26.400
E-Some PHAP 31.807 R Maks : 1 vial/hari
Esoferr FERR 89.000
5 lansoprazol
lansoprazol kaps 30 mg
Lansoprazole BERN 500 Untuk terapi jangka pendek
Lanzoprazole HEXP 590 pada kasus tukak lambung,
Lansoprazole NOVE 810 tukak duodenum dan refluks
esofagitis.
Diberikan 1 jam sebelum
makan.
lansoprazol serb inj 30 mg, vial

Prosogan TAKE 120.500 Untuk pasien IGD atau
rawat inap dengan riwayat
pendarahan saluran cerna
R Maks : 3 vial/hari, maks
3 hari
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
6 omeprazol
omeprazol kaps 20 mg
Omeprazole NOVE 290 Untuk terapi jangka pendek
Omeprazole HEXP 297 pada kasus tukak lambung,
esofagitis.
Diberikan 1 jam sebelum makan.
omeprazol serb inj 40 mg, vial

Omeprazole Sodium PHAP 11.385 Untuk pasien IGD atau
Omeprazole Sodium OTTO 22.000 rawat inap dengan riwayat
OMZ FERR 78.500 pendarahan saluran cerna
R Maks : 3 vial/hari, maks 3 hari
7 pantoprazol Untuk terapi jangka pendek

pada kasus tukak lambung,
esofagitis
pantoprazol tab 20 mg
Vomizole 20 DEXA 9.500 R Maks : 1 tab/hari
pantoprazol tab 40 mg
Pantoprazole Sodium NOVE 7.700
Ciprazol DIPA 9.075 R Maks : 1 tab/hari
Panvell NOVE 9.207
pantoprazol serb inj 40 mg, vial

Pantoprazole Sodium LAND 25.000
Pantoprazole Sodium OTTO 25.000
Hanya untuk rawat inap
Pantoprazole Sodium HEXP 29.700
Pumpisel SANB 81.000
8 rabeprazol Gastric ulcer, anastomotic ulcer,

reflux esophagitis, duodenal ulcer
dan Zollinger-Ellison Syndrome
rabeprazol kaps lepas lambat 10 mg

Barole 10 MEGA 7.090 R Maks : 2 tab/hari
rabeprazol kaps lepas lambat 20 mg

Barole 20 MEGA 9.258 R Maks : 2 tab/hari
rabeprazol tab 20 mg
Pariet 20 EISA 14.000 R Maks : 2 tab/hari
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
9 rebamipid

rebamipid tab 100 mg
Repimide NOVE 1.430
Protezid DAVA 2.145 R Maks : 3 tab/hari
Mucosta OTSU 4.500
10 sukralfat Tidak dianjurkan penggunaan

untuk anak-anak
sukralfat susp 500 mg/5 mL, btl 100 mL

Molafate MOLA 16.600
Ulsicral IKAP 24.300 R Maks : 2 btl/kasus
Ulsafate COMB 28.500
sukralfat tab 500 mg

Ulcumaag PYRD 750
Ulsidex DEXA 899
Ulsafate COMB 1.540
23.2 ANTIEMETIK
1 dimenhidrinat
dimenhidrinat tab 50 mg
Dimenhydrinate KIFA 159
2 domperidon
domperidon drop 5 mg/mL, btl 10 mL

Domperidon BERN 19.800
domperidon drop 5 mg/mL, btl 15 mL

Vesperum IFAR 13.750
domperidon sir 5 mg/5 mL, btl 60 mL

Lexadon MOLA 5.384
Vesperum IFAR 5.830
Domperidone HEXP 7.660
Vomina FINU 8.800
domperidon tab 10 mg
Lexadon MOLA 155
Domperidone HEXP 187
Vola ERLA 195
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
3 metoklopramid
metoklopramid inj 5 mg/mL, amp 2 mL

Metoclopramide BERN 3.388
Piralen OTTO 6.150 R Maks : 10 amp/kasus
Primperan SOHO 6.732
4 granisetron Hanya untuk muntah pada

pemberian kemoterapi dan
pascaoperasi
granisetron inj 1 mg/mL, amp 1 mL

Granisetron NOVE 8.500
granisetron inj 1 mg/mL, amp 3 mL

Granisetron NOVE 23.500
5 ondansetron
ondansetron tab 4 mg
Ondansetron HCl LAND 720
Hanya untuk muntah pada
Ondansetron HCl NOVE 745
Dihydrate
pascaoperasi
Vometraz 4 DEXA 1.500
ondansetron tab 8 mg
Ondansetron HCl NOVE 1.095
Hanya untuk muntah pada
Dihydrate
Ondansetron HCl LAND 1.100
pascaoperasi
Vometraz 8 DEXA 2.500
ondansetron inj 4 mg/2 mL, amp 2 mL

Ondansetron HCl MBFA 2.000
Hanya untuk mencegah
Ondansetron BERN 3.300
muntah pada pemberian
Hydrochloride
kemoterapi yang highly
Dihydrate
emetogenic
Ondansetron HCl HEXP 3.400
ondansetron inj 8 mg/4 mL, amp 4 mL

Ondansetron HCl HEXP 5.400 Hanya untuk mencegah
Ondansetron BERN 5.500 muntah pada pemberian
Hydrochloride kemoterapi yang highly
Dihydrate emetogenic
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
23.3 ANTIHEMOROID

1 komb : bismut
subgalat,
heksaklorofen, lidokain
HCl, seng oksida
komb : bismut
subgalat 150 mg,
heksaklorofen
2,5 mg, lidokain
HCl 10 mg, seng
oksida 120 mg supp
Antihemoroid KIFA 3.300
2 komb : Lithospermi
radix extr., Aethylis
aminobenzoas,
dibucaine HCl,
difenhidramin HCl,
cetrimide
komb (tiap supp)

: Lithospermi
radix extr. 0,18
mg, Aethylis
aminobenzoas
20 mg, dibucaine
HCl 0,5 mg,
difenhidramin HCl
0,5 mg, cetrimide
2,5 mg supp
Borraginol N - Supp TAKE 9.900 R Maks : 10 supp/kasus
23.4 ANTISPASMODIK
1 hiosin butilbromida
hiosin butilbromida tab 10 mg

Scopma IFAR 1.200
Scobutrin LAND 2.000
Buscopan AVEN 2.600
hiosin butilbromida inj 20 mg/mL, amp 1 mL

Hyoscine-N- OTTO 8.250
Butylbromide R Maks : 5 amp/hari
Gitas INTR 14.000
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
2 komb : klinidium
bromida,
klordiazepoksid
komb : klinidium
bromida 2,5 mg,
klordiazepoksid 5 mg tab
Braxidin SANB 1.221
Cliad INTR 1.550
23.5 OBAT DIARE
1 atapulgit
atapulgit tab 600 mg

New Diatabs DAVA 474
2 komb : atapulgit,
pektin
komb : atapulgit 700

mg, pektin 50 mg tab
Molagit MOLA 240
3 loperamid Tidak digunakan untuk anak.

Pemberian harus dihentikan
bila tidak ada perbaikan
selama 48 jam.
loperamid tab 2 mg
Lexadium MOLA 118 R Maks:
Gradilex GRAF 180 a) < 60 tahun: 10 tab/kasus
b) ≥ 60 tahun: 4 tab/kasus
23.6 KATARTIK
1 bisakodil Untuk obstipasi
bisakodil tab 5 mg
Bisacodyl NOVE 318
Laxana IFAR 347 R Maks : 15 tab/kasus
Dulcolax AVEN 1.109
bisakodil supp 5 mg
Dulcolax AVEN 14.855 R Maks : 3 supp/kasus
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
bisakodil supp 10 mg
Dulcolax AVEN 20.469

R Maks : 3 supp/kasus
Stolax SANB 7.260
2 komb : gliserin,
parafin, fenolftalein
komb (tiap 5 mL) :

gliserin 1000 mg,
parafin 1500 mg,
fenolftalein 75 mg sir, btl 60 mL
Kompolax IFAR 10.000
Laxadine GALE 31.570
3 laktulosa Hanya untuk kasus konstipasi

jangka panjang seperti koma
hepatikum dan pascaoperasi
jantung
laktulosa sir 10 g/15 mL, btl 120 mL

Extralac KIFA 45.000 R Maks : 1 btl/kasus
laktulosa sir 10 g/15 mL, btl 200 mL

Duphalac ABBT 65.282 R Maks : 1 btl/kasus
4 natrium fosfat Hanya digunakan pada

tindakan colonoscopy
natrium fosfat lar oral, btl 45 mL

Fleet Phospo-Soda COMB 58.080 R Maks : 1 btl/tindakan
natrium fosfat lar, btl 133 mL

Fleet Enema COMB 85.800
R Maks : 1 btl/tindakan
Fosen PRAT 94.050
23.7 OBAT SALURAN CERNA LAIN
1 asam Hanya untuk hepatitis

ursodeoksikolat kolestasis
asam ursodeoksikolat kaps 250 mg

Ursodeoxycholic NOVE 3.750
Acid
R Maks : 90 kaps/bulan
Urlicon NOVE 4.582
Urdahex DANK 5.500
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
asam ursodeoksikolat kaps 300 mg
Ursochol 300 ZAMB 11.165 R Maks : 90 kaps/bulan
2 budesonid Untuk :
1. Episode akut colitis ulcerativa
2. Colitis ulcerativa yang sensitif
terhadap sulfonamida
budesonid kaps 3 mg
Budenofalk DAVA 21.800 R Maks : 3 kaps/hari,
pemberian selama 8 minggu
23.8 ANTIINFLAMASI PADA SALURAN CERNA

24 - OBAT SALURAN NAPAS
1 mesalazin Untuk :
1. Episode akut colitis ulcerativa
2. Colitis ulcerativa yang sensitif
terhadap sulfonamida
mesalazin tab 500 mg

Salofalk 500 DAVA 12.311 R Maks : 90 tab/bulan
2 sulfasalazin Untuk kolitis ulseratif
sulfasalazin tab 500 mg

Sulfasalazine BERN 1.650
Lazafin NOVE 2.844 R Maks : 60 tab/bulan
Sulfitis PRAT 2.860

24.1 ANTI ASMA
1 aminofilin
aminofilin inj 24 mg/mL, amp 10 mL

Aminophylline ETHI 7.017
2 budesonid
budesonid cairan inh 0,25 mg/mL, resp

2 mL
Budesma DEXA 13.613 Hanya untuk serangan asma akut
Pulmicort Respules ASCA 14.350 R Maks : hari pertama maks 5
0,25 resp/hari. Selanjutnya 2-4 resp/
hari, selama 5 hari.
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
budesonid cairan inh 0,5 mg/mL, resp
2 mL

Budesma DEXA 15.840 Hanya untuk serangan asma
Pulmicort Respules ASCA 19.350 akut
0,5 R Maks : hari pertama maks
5 resp/hari. Selanjutnya 2-4
resp/hari, selama 5 hari.
3 komb : budesonid,
formoterol
komb : budesonid
80 mcg, formoterol serb inh 80/45 mcg, turb 60
4,5 mcg dosis
Symbicort 80 ASCA 182.500 Untuk maintenance pasien
asma
1. Untuk terapi rumatan pada
pasien asma
2. Untuk terapi pelega pada
asma persisten ringan –
berat
3. Tidak diindikasikan untuk
bronkospasme akut
R Maks:
- Asma persisten ringan-
sedang : 2 turbuhaler/bulan
- Asma persisten berat : 3
turbuhaler/bulan
komb : budesonid
160 mcg, serb inh 160/45 mcg, turb
formoterol 4,5 mcg 60 dosis
Symbicort 160 ASCA 243.000 1. Untuk terapi rumatan pada
pasien asma
asma persisten ringan
- berat
pasien PPOK
bronkospasme akut
R Maks:
- Asma persisten berat : 3 - 4
turbuhaler/bulan
- PPOK: 2 turbuhaler/bulan
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
komb : budesonid
160 mcg, serb inh 160/45 mcg,
formoterol 4,5 mcg rapihaler 120 dosis

Symbicort Rapihaler ASCA 486.000 1. Untuk terapi rumatan pada
160 pasien asma
asma persisten ringan
- berat
pasien PPOK
bronkospasme akut
R Maks:
- Asma persisten berat : 3 - 4
turbuhaler/bulan
- PPOK: 2 turbuhaler/bulan
4 fenoterol HBr Hanya untuk serangan asma

akut
fenoterol HBr aerosol 100 mcg/dosis,

kanister 200 dosis
Berotec BOEH 115.700 R Maks : 1 kanister/bulan
5 flutikason propionat Tidak untuk maintenance

terapi asma
flutikason cairan inh 0,5 mg/dosis,

propionat nebules 1 dosis (2 mL)
Flixotide Nebules GLAX 20.000 R Maks : hari pertama maks
5 nebules/hari. Selanjutnya 2
nebules/hari.
6 komb : flutikason Tidak diberikan pada kasus

propionat, asma akut
salmeterol
komb : flutikason
propionat 50 mcg, cairan inh 50 mcg/dosis,
salmeterol 25 mcg kanister 120 dosis
Respitide DEXA 117.000
R Maks : 1 kanister/bulan
Seretide Inhaler 50 GLAX 150.652
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
komb : flutikason
propionat 100 mcg, serb inh 100 mcg/dosis,

salmeterol 50 mcg diskus 60 dosis
Seretide Diskus 100 GLAX 220.000 R Maks : 1 diskus/bulan
komb : flutikason
Seretide Diskus 250 GLAX 261.000 R Maks : 1 diskus/bulan
komb : flutikason
Seretide Diskus 500 GLAX 263.000 Hanya untuk asma
persisten berat dan PPOK
(harus melampirkan hasil
pemeriksaan spirometri)
R Maks : 2 diskus/bulan
7 komb : formoterol
fumarat dihidrat,
beklometason
dipropionat
komb : formoterol
fumarat dihidrat 6
mcg, beklometason
dipropionat 100
mcg inh, kanister 120 puff
Innovair ZAMB 369.600 R Maks : 1 kanister/bulan
8 ipratropium bromida Untuk pasien PPOK dengan

eksaserbasi akut. Tidak untuk
jangka panjang
ipratropium
bromida inh 0,25 mg/mL, btl 2 mL
Ipratropium PRAT 12.334
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
9 komb : ipratropium Hanya untuk :
bromida, salbutamol 1. Serangan asma akut
2. Bronkospasme yang
menyertai PPOK
3. SOPT (Sindrom Obstruksi
Pasca Tuberkulosis)
komb : ipratropium
bromida 0,5 mg,
salbutamol 2,5 mg cairan inh, vial 2,5 mL
Respitor FERR 6.250 R Maks : Hari pertama maks
Velutine Plus NOVE 6.545 8 vial/hari. Selanjutnya maks
Farbivent PRAT 11.495 4 vial/hari. Kasus di ICU maks
Combivent UDV BOEH 12.800 10 vial/hari.
10 komb : ipratropium
bromida, fenoterol
hidrobromida
komb : ipratropium
bromida 0,021
mg, fenoterol
hidrobromida 0,05
mg aerosol, kanister 200 dosis
Berodual BOEH 151.700 R Maks : 1 kanister/bulan
11 montelukast sodium 1. Tidak untuk initial treatment

2. Hanya diberikan jika obat
asma lini 1 dan 2 tidak
memberikan hasil yang
memuaskan (LABACS)
montelukast sodium tab 10 mg

Rymont NOVE 5.000
Monarin DEXA 6.930 R Maks : 30 tab/bulan
Singulair 10 TMIN 9.510
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
12 omalizumab 1. Diberikan untuk asma
alergi yang sudah berat dan

sudah tidak respon dengan
pemberian obat steroid
lain, dan
2. Hanya untuk kasus rawat
inap, resiko anafilaksis, dan
3. Sebelum pemberian
harus dilakukan skrining
tuberkulosis, infeksi
saluran nafas dan lain
sebagainya, dan
4. Pemeriksaan IgE wajib
dilakukan, dan
5. Tidak untuk anak < 12
tahun.
omalizumab serb inj 150 mg, vial

Xolair NOVA 4.300.000 R Maks : 4 vial/kasus
13 prokaterol
prokaterol sir 5 mcg/mL, btl 60 mL

Sesma PHAP 34.650 Hanya untuk :
1. Asma bronkhial
2. Bronkhitis akut dan kronik
3. Emfisema paru
prokaterol tab 25 mcg

Meptin Mini OTSU 2.600 R Maks : 2 tab/hari
prokaterol tab 50 mcg

Meptin OTSU 4.200 R Maks : 2 tab/hari
prokaterol cairan inh 30 mcg, vial 0,3 mL

Meptin Inhalation OTSU 8.217 Hanya untuk asma akut derajat
Solution 0,3 sedang
prokaterol cairan inh 50 mcg, vial 0,5 mL

Meptin Inhalation OTSU 8.217 Hanya untuk asma akut derajat
Solution 0,5 sedang
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
14 salbutamol
salbutamol tab 2 mg
Salbutamol Sulfate KIFA 95
Grafalin 2 GRAF 100
Salbron DANK 220
salbutamol inh 100 mcg/dosis, tbg 200

dosis
Dipsamol DIPA 50.000 Hanya untuk :
Salbulin IMCO 51.000 1. Serangan asma akut
Suprasma DEXA 65.450 2. Bronkospasme yang
Ventolin Inhaler GLAX 115.000 menyertai PPOK
CFC Free 3. SOPT (Sindrom Obstruksi
Pasca Tuberkulosis)
a. Asma persisten ringan-
sedang, SOPT
R Maks : 1 tbg/bulan
b. Asma persisten berat dan
PPOK
R Maks : 2 tbg/bulan
(harus melampirkan hasil
pemeriksaan spirometri)
salbutamol cairan inh 0,1%, amp 2,5 mL

Ferbulin FERR 6.000 Hanya untuk :
Suprasma DEXA 6.545 1. Serangan asma akut
Ventolin Nebules GLAX 9.000 2. Bronkospasme yang
menyertai PPOK
3. SOPT (Sindrom Obstruksi
Pasca Tuberkulosis)
R Maks : hari pertama maks 8
amp/hari. Selanjutnya maks 4
amp/hari. Kasus di ICU maks
10 amp/hari.
15 teofilin
teofilin tab 150 mg

Bronsolvan KALB 330
teofilin kaps lepas lambat 300 mg

Retaphyl SR KIFA 1.983 R Maks : 30 tab/bulan
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
16 terbutalin

terbutalin tab 2,5 mg
Molasma MOLA 140
Astherin PYRD 306
terbutalin inj 0,5 mg/mL, amp 1 mL

Nairet OTTO 17.952
R Maks : 4 amp/hari
Bricasma ASCA 20.000
terbutalin cairan inh 2,5 mg/mL, resp 2 mL

Bricasma Respules ASCA 10.300 Hanya untuk serangan asma
akut dan/atau PPOK
R Maks : hari pertama maks 8
resp/hari. Selanjutnya maks 4
resp/hari. Kasus di ICU maks
10 resp/hari.
24.2 PPOK
1 glikopironium
glikopironium serb inh 50 mcg, paket 30

kaps dan 1 alat breezhaler
Seebri Breezhaler NOVA 432.000 R Maks : 1 paket/bulan
2 indakaterol
indakaterol kaps 150 mcg, paket 30 kaps

dan 1 alat breezhaler
Onbrez Breezhaler NOVA 504.500 R Maks : 1 paket/bulan
150
indakaterol kaps 300 mcg, paket 30 kaps

dan 1 alat breezhaler
Onbrez Breezhaler NOVA 504.500 R Maks : 1 paket/bulan
300
3 komb : indakaterol, Hanya untuk kasus PPOK

glikopironium yang tidak terkontrol dengan
pemberian indakaterol tunggal
komb : indakaterol
110 mcg, kaps, paket 30 kaps dan 1
glikopironium 50 mcg alat breezhaler
Ultibro Breezhaler NOVA 740.000 R Maks : 1 paket/bulan
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
4 olodaterol Tidak untuk mengatasi
eksaserbasi akut
olodaterol cairan inh 2,5 mcg, cartridge

30 dosis
Striverdi Respimat BOEH 680.000 R Maks : 1 cartridge/bulan
5 tiotropium
tiotropium cairan inh 5 mcg/dosis,

cartridge 30 dosis
Spiriva Respimat BOEH 758.800 R Maks : 1 cartridge/bulan
6 komb : tiotropium, Hanya untuk kasus PPOK

olodaterol yang tidak terkontrol dengan
pemberian olodaterol tunggal
komb : tiotropium
2,5 mcg, olodaterol
2,5 mcg cairan inh, cartridge 30 dosis
Spiolto Respimat BOEH 885.111 R Maks : 1 cartridge/bulan
24.3 ANTITUSIF
1 kodein
kodein tab 10 mg
Codeine 10 KIFA 685
Codikaf 10 KIFA 866
kodein tab 15 mg
Codeine 15 KIFA 1.234
Codikaf 15 KIFA 1.444
kodein tab 20 mg
Codeine 20 KIFA 1.624
Codikaf 20 KIFA 1.716
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
24.4 EKSPEKTORAN

1 obat batuk hitam
(OBH)
obat batuk hitam sir, btl 100 mL

(OBH)
OBH 100 IKAP 7.300
OBH Combi Batuk COMB 10.200
Berdahak Rasa Jahe
OBH Combi Batuk COMB 10.200
Berdahak Rasa
Mentol
obat batuk hitam sir, btl 200 mL

(OBH)
OBH 200 IKAP 11.000 R Maks : 1 btl/kasus
24.5 SURFAKTAN
1 beraktan Hanya untuk Idiopathic

Respiratory Distress
Syndrome (IRDS) pada
neonatus
beraktan inj 25 mg/mL, vial 8 mL

Survanta ABBT 4.264.605
2 phospholipid fraction Untuk kasus neonatal

from bovine lung Respiratory Distress
(surfactant) Syndrome (RDS)
phospholipid
fraction from
bovine lung
(surfactant) serb inj 54 g, vial 1,2 mL
Alveofact DEXA 3.916.000 R Maks : 1 vial/kasus
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
24.6 MUKOLITIK
1 erdostein
erdostein sir kering 175 mg/5 mL, btl

60 mL
Erdobat INTR 25.000
Edotin DS FERR 26.499
Mucotein COMB 29.814 R Maks : 3 btl/kasus
Vestein KALB 30.200
Vectrine DEXA 38.500
erdostein kaps 300 mg

Vostrin NOVE 2.681
Vestein 300 KALB 3.250
Erdobat INTR 3.800 R Maks : 15 tab/kasus
Vectrine DEXA 4.250
Mucotein COMB 4.527
2 n-asetil sistein
n-asetil sistein kaps 200 mg

Acetylcysteine INFA 770
Acetylcysteine NOVE 798
Simucil 200 MERS 1.188
n-asetil sistein cairan inh 100 mg/mL, amp

3 mL
Fluimucil ZAMB 28.028 Hanya untuk pasien rawat inap
N-Ace PRAT 36.575 dengan asma eksaserbasi akut
R Maks : 3 amp/hari selama
10 hari
24.7 OBAT SALURAN NAPAS LAIN
1 natrium klorida
natrium klorida nasal spray 6,5 mg/30 mL,

btl 30 mL
Breathy Nasal Spray NOVE 61.600 R Maks : 1 btl/kasus
(BNS)
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
25 - VITAMIN DAN MINERAL

1 asam folat
asam folat tab 0,4 mg

Starfolat DEXA 180
asam folat tab 1 mg

Anelat IFAR 150
Anemolat PHAP 198
asam folat tab 5 mg

Vitafol DIPA 2.475
2 kalsitriol Hanya untuk penyakit ginjal

kronik pada level CKD4 keatas
atau pasien hipoparatiroid
dengan pemeriksaan kadar
kalsium ion 1,1 - 2,5 mmol
kalsitriol kaps lunak 0,25 mcg

Oscal DANK 3.930 R Maks :
- Anak-anak 1 x 1 kaps,
maks 30 kaps/bulan
- Dewasa 1 x 2 kaps, maks
60 kaps/bulan
kalsitriol kaps lunak 0,5 mcg

Oscal DANK 8.070 R Maks : 1 kaps/hari, maks 30
Kolkatriol Forte PHAP 8.250 kaps/bulan
3 kolekalsiferol
kolekalsiferol kaps lunak 400 IU

Teorol NOVE 1.750 R Maks : 1 kaps lunak/hari
4 komb : kalsium
hidrogen
fosfat dihidrat,
kolekalsiferol
komb : kalsium
hidrogen fosfat
dihidrat 500 mg,
kolekalsiferol 200 IU tab kunyah
Calcifar Plus IFAR 230 R Maks : 30 tab/bulan
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
5 kalsium karbonat
kalsium karbonat tab 500 mg

Calos PRAT 760 R Maks : 90 tab/bulan
6 kalsium laktat (kalk)
kalsium laktat (kalk) tab 500 mg

Calcium Lactate KIFA 189
Lanakalk LAND 220
Prokalk GRAF 240
7 retinol (vitamin A)
retinol (vitamin A) kaps 100.000 IU

Retinol (Vitamin A KIFA 380 R Maks : 30 kaps/bulan
100.000 Iu)
retinol (vitamin A) kaps 200.000 IU

Retinol (Vitamin A KIFA 750 R Maks : 30 kaps/bulan
200.000 Iu)
8 piridoksin (vitamin B6)
piridoksin (vitamin
B6) tab 10 mg
Vitamin B6 KIFA 131
piridoksin (vitamin
B6) inj 100 mg/mL, amp 1 mL
Pyridoxine IKAP 1.680
9 sianokobalamin
(vitamin B12)
sianokobalamin
(vitamin B12) tab 50 mcg
Vitamin B12 KIFA 88
10 tiamin (vitamin B1)
tiamin (vitamin B1) tab 50 mg

Vitamin B1 KIFA 191
tiamin (vitamin B1) tab 100 mg

Vitamin B1 KIFA 220
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
11 vitamin B kompleks

vitamin B kompleks tab
Vitamin B Complex KIFA 117
Daneuron HEXP 430
12 vitamin C (asam
askorbat)
vitamin C (asam
askorbat) tab 50 mg
Vitamin C KIFA 116
vitamin C (asam
askorbat) tab 100 mg
Vitamin C KIFA 160
vitamin C (asam
Vitamin C KIFA 195
vitamin C (asam
Vitamin C 500 MERS 440
Mecovit-C MECO 540
Hevit-C 500 HEXP 563
12 vitamin D
vitamin D tab 1.000 IU

Mecovit-D3 MECO 500
vitamin D tab kunyah 1.000 IU

Hi-D1000 IMCO 1.825
13 komb : zinc, vitamin C
komb : zinc 10 mg,

vitamin C 100 mg sir, btl 60 mL
Imunped DAVA 37.400 R Maks : 1 btl/kasus
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
14 komb : vitamin B1,
B6, B12
komb : vit. B1 100

mg, vit. B6 200
mg, vit. B12 200
mcg tab
Molaneuron MOLA 350
Beneuron BERN 436 R Maks : 30 tab/bulan
Neurosanbe SANB 1.100
komb (tiap amp)

: vit. B1 100 mg,
vit. B6 100 mg, vit.
B12 5.000 mcg inj, amp 3 mL
Zyfort NOVE 4.400
Neurosanbe SANB 6.017
15 komb : vit. C,
niasinamida,
kalsium pantotenat,
vit. B1, vit. B2, vit.
B6, vit. B12
komb : vit C 500

mg, niasinamida
100 mg, kalsium
pantotenat 20 mg,
vit. B1 15 mg, vit.
B2 10 mg, vit. B6
5 mg, vit. B12 4 mg tab
Surbex T ABBT 1.725 R Maks : 30 tab/bulan
16 komb : dibasic
Ca phosphate, Ca
lactate, vit. B6, vit.
C, vit. D3
komb : dibasic Ca
phosphate 200 mg,
Ca lactate 100 mg,
vit. B6 20 mg, vit.
C 25 mg, vit. D3
100 IU tab
Elkana SANB 800
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
17 komb : vit. A, vit.
B, vit. B2, vit. B6,

vit. B12, vit. C, vit.
D, nikotinamid, Ca
pantotenat, kolin,
inositol, Ca glukonat,
Ca hipofosfit, Na
hipofosfit, L-Lisin HCl
komb : vit. A 2.400

IU, vit. B1 4 mg,
vit. B2 1,2 mg, vit.
B6 1,2 mg, vit.
B12 4 mcg, vit. C
60 mg, vit. D 400
IU, nikotinamid 16
mg, Ca pantotenat
6 mg, kolin 12 mg,
inositol 12 mg, Ca
glukonat 300 mg,
Ca hipofosfit 20
mg, Na hipofosfit
20 mg, L-lisin sir, btl 60 mL
Elkana SANB 25.410 R Maks : 1 btl/kasus
18 komb : vit. A, vit.

B1, vit. B2, vit.
B6, vit. B12, vit.
D, niasinamid, Ca
pantotenat, asam
folat, Fe fumarat,
Ca laktat, copper,
iodin, NaF
komb : vit. A 6.000

IU, vit. B1 10 mg,
vit. B2 2,5 mg, vit.
B6 15 mg, vit. B12 4
mcg, vit. D 400 IU,
niasinamid 20 mg,
Ca pantotenat 7,5
mg, asam folat 1 mg,
Fe fumarat 90 mg,
Ca laktat 250 mg,
copper 0,1 mg, iodin
0,1 mg, NaF 1 mg tab
Obimin AF DAVA 1.171
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
19 komb : DL-3-methyl- Hanya untuk kasus pasien
2-oxo-valeric acid, gagal ginjal kronis (CKD)
4-methyl-2-oxo- stadium ≥ 3 bersama dengan

valeric acid, 2-oxo- diet tinggi kalori-rendah
3-pheyl-propionic protein
acid, 3-methyl-2-oxo-
butyric acid, DL-2-
hydroxy-4-methylthio-
butyric acid, L-lysine
monoacetate,
L-threonine,
L-tryptophan,
L-histidine, L-tyrosine
komb : DL-3-methyl-
2-oxo-valeric acid
67 mg, 4-methyl-2-
oxo-valeric acid 101
mg, 2-oxo-3-pheyl-
propionic acid 68
mg, 3-methyl-2-
oxo-butyric acid 86
mg, DL-2-hydroxy-
4-methylthio-butyric
acid 59 mg, L-lysine
monoacetate 105
mg, L-threonine 53
mg, L-tryptophan
23 mg, L-histidine
38 mg, L-tyrosine
30 mg kapl
Prorenal NOVE 4.125 R Maks : 18 tab/hari
20 kombinasi zat besi
komb (tiap mL) :

Fe 7,5 mg, vit. B1
4,459 mg, vit. B6
2,057 mg, vit. B12
12,5 mcg, asam
folat 50 mcg drop, btl 30 mL
Ferlin Drops DAVA 30.855 R Maks : 1 btl/bulan
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
komb : Fe fumarat
90 mg, Cu sulfat

0,35 mg, Co sulfat
0,15 mg, Mn sulfat
0,05 mg, Vit. B6 3
mg, vit. B12 5 mcg,
vit. C 60 mg, DL-
Alpha Tocopherol
5 mg, asam folat
400 mcg, Ca fosfat
60 mg kapl
Emineton DANK 1.190 R Maks : 30 kapl/bulan
komb : asam folat
26 - OBAT PENYAKIT NEURODEGENERATIF

0,8 mg, Fe 30,08
mg, Mn 65 mcg,
vit. B12 50 mcg,
vit. C 150 mg tab
Hemafort PHAP 768 R Maks : 30 tab/bulan
komb (tiap 5 mL) :

Fe 15 mg, vit. B1
8,23 mg, vit. B6
10 mg, vit. B12 50
mcg, asam folat
10 mcg sir, btl 100 mL
Ferlin DAVA 28.300 R Maks : 1 btl/bulan
26 - OBAT PENYAKIT NEURODEGENERATIF
1 donepezil Pemberian dihentikan apabila

setelah 3 bulan pengobatan
tidak ada perbaikan.
donepezil tab 5 mg
Donepezil NOVE 5.940 R Maks : 1 tab/hari
donepezil tab dispersible 5 mg

Aricept Evess 5 EISA 11.100 R Maks : 1 tab/hari
donepezil tab dispersible 10 mg

Aricept Evess 10 EISA 19.200 R Maks : 1 tab/hari
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
27.1 IMUNOSUPRESAN
1 adalimumab 1. Hanya diberikan

setelah gagal atau tidak
respon terhadap terapi
konvensional
2. Harus dilakukan penyaring
risiko efek samping dan
infeksi misalnya riwayat
tuberkulosis, hepatitis dan
HIV
adalimumab inj 40 mg/0,4 mL, pfs 0,4 mL

Humira ABBT 7.078.500
2 basiliksimab 1. Hanya untuk pasien

yang akan menjalani
transplantasi ginjal (bila
tidak masuk dalam paket
transplantasi)
2. Diberikan bersama
dengan siklosporin dan
kortikosteroid.
basiliksimab serb inj 20 mg, vial

Simulect NOVA 18.180.000 R Maks : 2 vial/kasus (1 vial
diberikan 2 jam sebelum
tindakan transplantasi
dan 1 vial diberikan pada
hari ke-4 setelah tindakan
transplantasi).
3 everolimus Digunakan untuk pencegahan

penolakan organ pada pasien
dewasa dengan risiko imunologi
rendah hingga sedang yang
menerima transplantasi
alogenik ginjal atau hati.
everolimus tab 0,25 mg

Certican 0,25 NOVA 19.100
everolimus tab 0,50 mg

Certican 0,5 NOVA 34.800
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
4 hidroksiklorokuin 1. Untuk kasus SLE (Systemic
Lupus Erythematosus).

2. Untuk kasus RA
(Rheumatoid Arthritis).
hidroksiklorokuin tab 200 mg

Hydroxychloroquine IMCO 4.356 R Maks: 60 tab/bulan
Sulfate
5 leflunomid 1. Untuk penderita RA

(Rheumatoid Arthritis) yang
telah gagal dengan DMARDs
2. Bukan sebagai initial
treatment
oleh Dokter Spesialis
Reumatologi
leflunomid tab 20 mg
Arava AVEN 39.915 R Maks : 5 tab/hari selama 3
hari pertama, selanjutnya 1
tab/hari
6 mikofenolat mofetil 1. Hanya untuk mencegah

reaksi penolakan pada
kasus transplantasi organ
(ginjal, jantung atau hati)
2. Untuk lupus nefritis.
mikofenolat mofetil tab 500 mg

Celmunos SOHO 8.000
Myrept CKDO 17.800 R Maks : 120 tab/bulan.
Cellcept ROCH 19.127
7 mikofenolat sodium 1. Hanya untuk mencegah

reaksi penolakan pada
kasus transplantasi organ
(ginjal, jantung atau hati)
2. Diberikan dalam
bentuk kombinasi
dengan siklosporin dan
kortikosteroid
mikofenolat sodium tab 180 mg

Myfortic 180 NOVA 12.250 R Maks : 8 tab/hari, sejak 2
hari setelah transplantasi
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
mikofenolat sodium tab 360 mg
Myfortic 360 NOVA 23.500 R Maks : 4 tab/hari, sejak 2
hari setelah transplantasi
8 secukinumab 1. Hanya untuk kasus

psoriaris berat yang
terbukti gagal dengan
dua (2) terapi sistemik
(metotreksat, siklosporin
atau narrowband ultraviolet
B) dan diresepkan oleh
Imunodermatologist
(dokter spesialis kulit yang
terdaftar pada kelompok
studi psoriasis)
2. Hanya untuk kasus
Ankylosing Spondylitis
yang gagal dengan terapi
standar (NSAID) dan
spesialis reumatologi
3. Digunakan untuk pasien
artritis psoriasis yang
gagal atau intoleran
minimal dengan 1 DMARD
konvensional
4. Wajib dilakukan skrining
infeksi tuberkulosis,
hepatitis dan HIV sebelum
pemberian
secukinumab serb inj 150 mg, vial

Fraizeron NOVA 3.350.000 R Maks : 300 mg/kali injeksi
9 siklosporin Untuk kasus transplantasi

organ dan penyakit autoimun
siklosporin kaps lunak 25 mg

Sandimmun Neoral 25 NOVA 17.650 R Maks : 5 mg/kg BB/hari
siklosporin kaps lunak 100 mg

Sandimmun Neoral NOVA 60.375 R Maks : 90 kaps/bulan
100
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
10 takrolimus 1. Hanya untuk pasien
pascatransplantasi yang

mengalami rejection
2. Hanya untuk pasien
pascatransplantasi dengan
risiko sedang-tinggi
takrolimus kaps 0,5 mg

Prograf 0,5 ASTE 19.296 R Maks : 0,3 mg/kg BB/hari
takrolimus kaps lepas lambat 0,5 mg

Prograf XL 0,5 ASTE 17.380 R Maks : 0,3 mg/kg BB/hari
takrolimus kaps 1 mg
Prograf 1 ASTE 34.104 R Maks : 0,3 mg/kg BB/hari
takrolimus kaps lepas lambat 1 mg

Prograf XL 1 ASTE 34.104 R Maks : 0,3 mg/kg BB/hari
takrolimus kaps lepas lambat 3 mg

Prograf XL 3 ASTE 87.880 R Maks : 0,3 mg/kg BB/hari
11 ustekinumab 1. Hanya untuk kasus psoriaris

berat yang terbukti gagal
dengan dua terapi sistemik
(metotreksat, siklosporin atau
narrowband ultraviolet B)
2. Wajib dilakukan skrining
infeksi tuberkulosis, hepatitis
dan HIV sebelum pemberian.
ustekinumab serb inj 45 mg, pfs 0,5 mL

Stelara JOHN 19.250.000
27.2 ANTIHORMON
1 abirateron Untuk terapi metastatic

Castration Resistant Prostate
Cancer (mCRPC) dikombinasi
dengan prednison
abirateron tab 500 mg

Zytiga 500 JOHN 716.179 R Maks : 2 tab/hari,
(risk sharing dikombinasi dengan prednison
1+1. MI 1
box dan
JOHN 1 box)
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
2 anastrozol Untuk kanker payudara
post menopause dengan
pemeriksaan reseptor
estrogen/progresteron positif
anastrozol tab 1 mg
Anzonat SOHO 5.000
Bracer FERR 10.065
3 enzalutamid 1. Sebagai lini kedua pada

kasus Metastatic Castration-
Resistant Prostate Cancer
yang gagal terapi dengan
dosetaksel
2. Sebagai kombinasi dengan
ADT (Androgen Deprivation
Therapy) pada pasien
Metastatic Castration-
Resistant Prostate Cancer
yang tidak bergejala atau
bergejala ringan setelah gagal
ADT dan belum terindikasi
klinis untuk kemoterapi
enzalutamid kaps lunak 40 mg

Xtandi ASTE 519.313 R Maks : 160 mg/hari
(risk
sharing 1:1.
MI 1 box
dan ASTE 1
box)
4 eksemestan Untuk kanker payudara pada post

menopause dengan pemeriksaan
estrogen receptor (ER)/
progesteron receptor (PR) positif
eksemestan tab 25 mg
Axeltane NUFA 24.750
Aromasin 25 PFIZ 46.000
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
5 fulvestran 1. Untuk pasien post menopause
dengan pengukuran kadar

hormon FSH dan estradiol
2. Kanker payudara metastatik
dengan pemeriksaan ER positif
3. Hanya boleh diberikan
setelah gagal terapi dengan
anastrozol, letrozol dan
eksemestan.
fulvestran inj 50 mg/mL, pfs 5 mL

Faslodex ASCA 5.870.480 R Maks : 4 pfs/bulan
(risk
sharing)
6 goserelin asetat
goserelin asetat inj 3,6 mg, syringe

Zoladex 3,6 ASCA 1.764.000 1. Untuk kanker payudara
pada premenopause
dengan pemeriksaan
progesteron receptor (PR)
positif
R Maks : 1 pfs/bulan
2. Untuk endometriosis
R Maks : 1 pfs/
bulan, selama 6 bulan
pengobatan.
3. Dapat digunakan untuk
kanker prostat, boleh
diberikan bersama dengan
bikalutamid tab 50 mg
goserelin asetat inj 10,8 mg, syringe

Zoladex LA ASCA 4.450.000 1. Untuk kanker payudara
pada premenopause
dengan pemeriksaan
positif
R Maks : 1 pfs/bulan
R Maks : 1 vial/3 bulan
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
7 letrozol Untuk kanker payudara pada
post menopause dengan
pemeriksaan estrogen
receptor (ER)/progesteron
receptor (PR) positif
letrozol tab 2,5 mg

Lentronat SOHO 4.400
Lebrest FERR 6.900
Lezra ACTA 12.100
Letraz KALB 15.200
8 leuprorelin asetat
leuprorelin asetat serb inj 1,88 mg, vial

Tapros 1,88 TAKE 884.000 Untuk endometriosis,
adenomiosis atau mioma uteri
R Maks : 1 vial/bulan, selama
6 bulan pengobatan.
leuprorelin asetat inj 3,75 mg, vial

Divalin DAVA 1.038.144 1. Untuk kanker payudara
Endrolin KALB 1.085.000 pada premenopause
Tapros DPS 3,75 TAKE 1.550.000 dengan pemeriksaan
positif
R Maks : 1 vial/bulan
2. Untuk endometriosis,
adenomiosis atau mioma
uteri
R Maks : 1 vial/
pengobatan.
4. Untuk terapi pubertas
prekoks disertai dengan
pemeriksaan 2 dari 3
tanda-tanda seks sekunder
pubertas prekoks
5. Kadar LH > 0,8 IU/L
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
leuprorelin asetat serb inj 11,25 mg,vial
Tapros 3M DPS TAKE 3.900.000 1. Untuk kanker payudara

pada premenopause
dengan pemeriksaan
positif
2. Untuk kanker prostat, boleh
bikalutamid tab 50 mg.
R Maks : 1 vial/3
pengobatan.
9 medroksi
progesteron asetat
medroksi tab 100 mg

progesteron asetat
Provera 100 PFIZ 13.100
10 tamoksifen Untuk kanker payudara pada

pre dan post menopause
dengan pemeriksaan estrogen
receptor (ER)/progesteron
receptor (PR) positif
tamoksifen tab 10 mg
Tamofen KALB 3.630 R Maks : 60 tab/bulan
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
27.3 SITOTOKSIK
1 afatinib 1. Untuk NSCLC jenis non

squamous yang locally
advanced atau metastatik
dengan EGFR exon 19 delesi
atau mutasi subsitusi exon
21 (L858R dan L861Q),
substitusi exon 18 G719X),
atau substitusi mutasi exon
20 (S7681), pada pasien yang
belum pernah mendapatkan
TKI sebelumnya.
2. Jika terjadi progresi pada
salah satu (gefitinib dan
erlotinib), maka tidak dapat
diganti dengan obat-obat
tersebut.
afatinib tab 20 mg
Giotrif 20 BOEH 629.000 R Maks : 1 tab/hari.
Obat dihentikan jika respons
terhadap obat kurang dari
50%, setelah 3 siklus.
afatinib tab 30 mg
afatinib tab 40 mg
2 asparaginase Untuk leukemia limfoblastik

akut
asparaginase serb inj 10.000 IU, vial

Leunase WIDA 2.730.400
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
3 aksitinib Sebagai lini kedua pada
Advanced Renal Cell

Carcinoma (RCC) yang gagal
terapi dengan sunitinib/
sorafenib
aksitinib tab 5 mg
Inlyta 5 PFIZ 851.997 R Maks : 20 mg/hari
4 bendamustin 1. Chronic Lymphocytic

Leukaemia (CLL) stadium B
dan C.
2. untuk Multiple Myeloma
(MM) stadium 2 yang
tidak respon terhadap
kemoterapi.
bendamustin serb inj 25 mg, vial

Bentero 25 AMAR 630.000 R Maks :
Fonkomustin FERR 630.300 - CLL : 100 mg/m2 LPT pada
hari 1 dan 2 pada siklus 28
hari.
- Untuk MM: 120-150 mg/
m2 LPT pada hari 1 dan 2,
dikombinasikan dengan 60
mg/m2 prednison secara
intravena atau peroral
pada hari 1 sampai 4, pada
siklus 28 hari.
bendamustin serb inj 100 mg, vial

Denbamus 100 ETHI 957.000 R Maks :
Bentero 100 AMAR 1.380.000 - CLL : 100 mg/m2 LPT pada
Fonkomustin FERR 1.386.000 hari 1 dan 2 pada siklus 28
Ribomustin JOHN 4.606.660 hari.
(risk - Untuk MM: 120-150 mg/
sharing m2 LPT pada hari 1 dan 2,
2+1. MI dikombinasikan dengan 60
2 vial dan mg/m2 prednison secara
JOHN 1 intravena atau peroral
vial) pada hari 1 sampai 4, pada
siklus 28 hari.
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
5 bevasizumab Untuk kanker prostat.
Diberikan bersama goserelin
atau leuprorelin asetat.
bevasizumab inj 100 mg/4 mL, vial 4 mL

Bevacizumab APTK 5.812.431 R Maks : 12 x pemberian
6 bikalutamid Untuk kanker prostat.

Diberikan bersama goserelin
atau leuprorelin asetat.
Diproca DIPA 20.000
Casodex 50 ASCA 87.300

Casodex 150 ASCA 138.000 R Maks : 30 tab/bulan
7 bleomisin 1. Untuk squamous cell

carcinoma pada daerah kepala
dan leher, esofagus, serviks,
ovarium, penis, testis, kulit,
paru, glioma, limfoma, germ
cell tumor, dibuktikan dengan
hasil pemeriksaan PA.
2. Sebagai terapi lini pertama
pada Hodgkin atau Non
Hodgkin disease dibuktikan
dengan hasil pemeriksaan PA.
3. Pemeriksaan PA dapat
dikecualikan untuk
nefroblastoma, pleurodesis,
dan tumor otak.
bleomisin serb inj 15 mg, vial

Bleocin KALB 385.000
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
8 bortezomib Untuk Multiple Myeloma yang
sudah tidak dapat diterapi

dengan obat Multiple Myeloma
lain (first line)
bortezomib serb inj 3,5 mg, vial

Bortero AMAR 1.750.000 R Maks : 1,3 mg/m2/dosis,
Velcade JOHN 10.971.000 maks 8x pemberian atau
(risk sampai terjadi progres.
sharing
3+1. MI
3 vial dan
JOHN 1
vial)
9 kapesitabin 1. Untuk kanker kolorektal

2. Untuk kanker payudara
metastatik setelah gagal
dengan kemoterapi
lain yang mengandung
antrasiklin atau taksan.
kapesitabin tab 500 mg

Taceral KALB 8.250 R Maks: 2.500 mg/m2/hari
Binecap FERR 20.167 selama 2 minggu diulang tiap
3 minggu
10 karboplatin
karboplatin inj 150 mg/15 mL, vial 15 mL

Carboplatin DANK 132.000 R Maks: Tergantung AUC
Kemocarb 150 ETHI 132.000 Target (Area Under the Curve)
karboplatin inj 450 mg/45 mL, vial 45 mL

Carboplatin DANK 308.000 R Maks: Tergantung AUC
Kemocarb 450 ETHI 352.000 Target (Area Under the Curve)
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
11 setuksimab 1. Sebagai terapi lini kedua
kanker kepala dan leher
jenis squamous dan

dikombinasi dengan
kemoterapi atau radiasi.
kanker nasofaring
3. Kanker kolorektal
metastatik dengan hasil
pemeriksaan KRAS wild
type positive (normal)
setuksimab inf 100 mg/20 mL, vial 20 mL

Erbitux MERC 4.042.500 R Maks :
(risk - Pemberian tiap minggu:
sharing Dosis pertama 400 mg/m2,
2+1. MI dosis selanjutnya 250 mg/
2 vial dan m2 tiap minggu
MERC 1 - Maks 12 siklus atau sampai
vial) terjadi progress atau timbul
efek samping yang tidak
dapat ditoleransi, mana
yang terjadi lebih dulu
12 sisplatin
sisplatin serb inj 1 mg/mL, vial 10 mL

Cisplatin FERR 28.380
R Maks : 100 mg/m2/hari
Cisteen KIFA 29.040
setiap 3 minggu
Cisplatin DANK 29.700
sisplatin serb inj 1 mg/mL, vial 50 mL

Cilatin 50 AMAR 91.500
R Maks : 100 mg/m2/hari
Cisplatin DANK 99.000
setiap 3 minggu
Cisplatin FERR 123.552
13 sitarabin 1. Untuk leukemia akut dan

limfoma maligna
intratekal.
sitarabin inj 100 mg/mL, vial 1 mL

Kabitarin 100 ETHI 93.500
sitarabin inj 100 mg/mL, vial 10 mL

Kabitarin ETHI 572.000
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
14 crizotinib 1. Lini pertama untuk
NSCLC ALK positif adalah

crizotinib. Jika tidak respon
atau ada efek samping
terhadap crizotinib, maka
dapat menggunakan
alectinib sebagai lini kedua.
2. Apabila telah menggunakan
alectinib, tidak dapat
kembali ke crizotinib.
crizotinib kaps 250 mg

Xalkori 250 PFIZ 760.000
14 dakarbazin Untuk melanoma malignan

metastatik, sarkoma dan
penyakit Hodgkin
dakarbazin serb inj 200 mg, vial

Dacarbazine Medac DIPA 423.000
15 daunorubisin Untuk leukemia akut
daunorubisin serb inj 20 mg, vial

Daunocin-NPL NOVE 374.220
16 dosetaksel Untuk kanker kepala dan leher,

paru, payudara, ovarium,
prostat dan adenokarsinoma
gaster
dosetaksel inj 20 mg/0,5 mL, vial 0,5 mL

Taceedo 20 KIFA 800.000 R Maks :
Docetaxel 20 SANB 1.178.500 - monoterapi : 100 mg/m2
setiap 3 minggu
- kombinasi : 75 mg/m2
setiap 3 minggu
dosetaksel inj 20 mg/mL, vial 1 mL

Docetaxel Trihydrate FERR 213.400 R Maks :
Oncotaxel 20 ACTA 352.000 - monoterapi : 100 mg/m22
setiap 3 minggu
setiap 3 minggu
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
Brexel 20 GLOF 275.000 R Maks :
- monoterapi : 100 mg/m2

setiap 3 minggu
setiap 3 minggu
dosetaksel inj 80 mg/2 mL, vial 2 mL

Taceedo 80 KIFA 2.500.000 R Maks :
Docetaxel 40 SANB 3.480.000 - monoterapi : 100 mg/m2
setiap 3 minggu
setiap 3 minggu
dosetaksel inj 80 mg/4mL, vial 4 mL

Daxotel 80 ETHI 867.400 R Maks :
Oncotaxel 80 ACTA 968.000 - monoterapi : 100 mg/m2
Docetaxel Trihydrate FERR 1.100.000 setiap 3 minggu
setiap 3 minggu

Brexel 80 GLOF 1.100.000 R Maks :
- monoterapi : 100 mg/m2
setiap 3 minggu
setiap 3 minggu
17 doksorubisin Pemberian berdasarkan

persetujuan dari cardiologist.
doksorubisin inj 2 mg/mL, vial 5 mL

Naprodox 10 KIFA 53.000 R Maks : Dosis kumulatif
Doxorubicin HCl 10 GLOF 60.500 maksimum (seumur hidup):
500 mg/m2 LPT

Naprodox 50 KIFA 245.000 R Maks : Dosis kumulatif
Doxorubicin HCl 50 GLOF 258.500 maksimum (seumur hidup):
500 mg/m2 LPT
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
18 pegylated liposomal Pemberian berdasarkan
doksorubisin persetujuan dari cardiologist.

pegylated liposomal
Caelyx JOHN 6.100.000 R Maks : Dosis kumulatif
maksimum (seumur hidup):
500 mg/m2 LPT
19 epirubisin Pemberian berdasarkan

persetujuan dari cardiologist.
epirubisin inj 2 mg/mL, vial 5 mL

Epirubicin HCl DANK 93.500 R Maks : Dosis kumulatif
Episindan 10 ACTA 106.700 seumur hidup maks 900 mg/
4-Epeedo-10 KIFA 123.000 m2 LPT.
epirubisin inj 2 mg/mL, vial 25 mL

4-Epeedo-50 KIFA 430.000 R Maks : Dosis kumulatif
Epirubicin HCl DANK 467.500 seumur hidup maks 900 mg/
Episindan 50 ACTA 539.000 m2 LPT.
20 eribulin 1. Untuk kanker payudara

metastatik, triple negative,
yang sudah pernah
mendapatkan terapi
antrasiklin dan taksan
sebelumnya.
2. Untuk Liposarcoma
nonoperable/metastatik
yang sudah pernah
menjalani kemoterapi
antrasiklin sebelumnya
(hari ke 1 dan 8, siklus 21
hari).
eribulin inj 0,44 mg/mL, vial 2 mL

Halaven EISA 2.310.000 R Maks : 1,23 mg/m2 pada
hari 1 dan 8 siklus 21 hari
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
21 erlotinib 1. Untuk NSCLC jenis non

dengan EGFR exon
19 delesi atau mutasi
subsitusi exon 21 (L858R),
pada pasien yang belum
pernah mendapatkan TKI
sebelumnya.
salah satu (gefitinib,
pemetreksed dan afatinib),
maka tidak dapat diganti
dengan obat-obat tersebut.
erlotinib tab 100 mg

Erlonat 100 SOHO 38.812 R Maks : 30 tab/bulan.
Erlonib 100 AMAR 230.000 Obat dihentikan jika respons
erlotinib tab 150 mg

Erlonat 150 SOHO 41.470 R Maks : 30 tab/bulan.
Erlonib 150 AMAR 236.750 Obat dihentikan jika respons
22 etoposid Untuk kanker testis, Small

Cell Lung Cancer, limfoma
maligna.
etoposid inj 100 mg/5 mL, amp 5 mL

Etopul NOVE 103.675 R Maks : 100 mg/m2/hari,
selama 3-5 hari
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
23 everolimus 1. Hanya untuk renal cell
carcinoma yang gagal

terapi dengan sitostatika
lain
2. Hanya untuk kanker
payudara post menopause
yang telah resisten
atau recurrent dengan
pengobatan penghambat
enzim aromatase non
steroid (NSAI) seperti
letrozol dan anastrozol
3. Neuroendokrin tumor pada
pankreas (p-NET) yang
sudah progresif, tidak
dapat dioperasi atau telah
mengalami metastase
everolimus tab 5 mg
Afinitor 5 NOVA 797.350 R Maks : 1 tab/hari, maks
pemberian selama 1 tahun
everolimus tab 10 mg
Afinitor 10 NOVA 1.063.100 R Maks : 1 tab/hari, maks
pemberian selama 1 tahun
24 fludarabin 1. Hanya untuk BCLL.

2. Sebagai alternatif pengganti
klorambusil untuk terapi
CLL (Chronic Lymphocytic
Leukemia)
fludarabin serb inj 50 mg, vial

Fludara AVEN 1.838.200 R Maks : 40 mg/m2 selama
5 hari berturut-turut setiap
28 hari
25 fluorourasil Untuk kanker kepala dan leher,

saluran cerna, payudara, leher
rahim.
fluorourasil inj 500 mg/10 mL, vial 10 mL

Fluorourasil FERR 42.900
Curacil KALB 44.000
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
26 gefitinib 1. Untuk NSCLC jenis non

dengan EGFR exon 19 delesi
atau mutasi subsitusi exon 21
(L858R), pada pasien yang
belum pernah mendapatkan
TKI sebelumnya.
salah satu (erlotinib, atau
afatinib), maka tidak dapat
diganti dengan obat-obat
tersebut.
gefitinib tab 250 mg

Gefitero AMAR 51.562 R Maks : 30 tab/bulan
Gefiza SOHO 66.000 Obat dihentikan jika respons
27 gemsitabin 1. Untuk NSCLC yang locally

advanced (stadium IIIA, IIIB)
atau metastatik (stadium IV).
2. Untuk adenokarsinoma
pankreas yang locally
advanced (non resectable
stadium II atau stadium III)
atau metastatik (stadium IV).
3. Hanya untuk muscle invasive
bladder cancer
4. Kombinasi dengan
paklitaksel untuk kanker
payudara stadium lanjut
yang telah mengalami
kekambuhan setelah
menjalani pengobatan
sekurang-kurangnya
dengan golongan antrasiklin
sebelumnya.
5. Untuk kanker ovarium yang
mengalami kekambuhan
setelah menggunakan terapi
berbasis platinum.
gemsitabin serb inj 200 mg, vial

Gemtero 200 AMAR 94.600
R Maks : 1.000 mg/m2/minggu
Gemcikal 200 GLOF 96.800
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
gemsitabin serb inj 1.000 mg, vial
Gemtero 1000 AMAR 324.324

R Maks : 1.000 mg/m2/minggu
Gemcikal 1000 GLOF 396.000
28 hidroksiurea Untuk CML dan polisitemia

vera (Myeloproliferative
Neoplasm (MPN))
hidroksiurea kaps 500 mg

Hydroxyurea Medac DIPA 9.000 R Maks : 40 mg/kg BB/hari
selama 30 hari
29 ifosfamid Diberikan bersama mesna
ifosfamid serb inj 500 mg, vial

Holoxan 500 TMIN 1.000.000 R Maks : 5.000 mg/m2/hari
setiap 3 minggu bersama
dengan mesna
ifosfamid serb inj 1.000 mg, vial

Holoxan 1.000 TMIN 2.100.000 R Maks : 5.000 mg/m2/hari
dengan mesna
ifosfamid serb inj 2.000 mg, vial

Holoxan 2.000 TMIN 3.400.000 R Maks : 5.000 mg/m2/hari
dengan mesna
30 imatinib mesilat Diindikasikan pada:

1. LGK/CML dan LLA/ALL
dengan pemeriksaan
kromosom philadelphia
positif atau BCR-ABL positif
2. GIST yang unresectable
dengan hasil pemeriksaan
CD 117 positif.
3. Pasien dewasa dengan
unresectable, recurrent
dan/atau metastatic.
imatinib mesilat tab 100 mg

Imatero 100 AMAR 14.080
Glivec 100 NOVA 52.900
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
imatinib mesilat tab 400 mg
Imatero 400 AMAR 52.800

Glivec 400 NOVA 221.550
31 irinotekan 1. Untuk kanker saluran cerna.

Harus diberikan bersama
dengan 5-FU dan kalsium
folinat (leukovorin, Ca).
2. Untuk terapi pasien dengan
Small Cell Lung Cancer
(SCLC) dikombinasikan
dengan sisplatin.
irinotekan inj 40 mg/2 mL, vial 2 mL

Kabitec 40 ETHI 363.000
Iritero 40 AMAR 392.500
Actatecan 40 ACTA 605.000
irinotekan inj 100 mg/5 mL, vial 5 mL

Iritero 100 AMAR 727.500
Kabitec 100 ETHI 729.300
Actatecan 100 ACTA 880.000
32 kalsium folinat Untuk pencegahan efek toksik

(leukovorin, Ca) metotreksat dan memperkuat
efek 5-fluorourasil
kalsium folinat inj 50 mg/5 mL, vial 5 mL

(leukovorin, Ca)
Calcium Folinate GLOF 49.500
Calcium Folinate FERR 56.500
Novorin NOVE 77.905
33 komb : tegafur, Hanya untuk gastritic cancer

gimeracil, oteracil yang intoleran atau tidak
potassium dapat menggunakan FOLFOX
(folinic acid, fluorouracil dan
oxaliplatin).
komb : tegafur
20 mg, gimeracil
5,8 mg, oteracil
potassium 19,6 mg tab dispersable
TS One OD 20 TAHO 98.010 R Maks: 4 tab/hari
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
komb : tegafur
25 mg, gimeracil

7,25 mg, oteracil
potassium 24,5 mg tab dispersable
TS One OD 25 TAHO 108.405 R Maks: 4 tab/hari
34 lapatinib 1. Kombinasi dengan

kapesitabin untuk kanker
payudara metastatik
dengan hasil pemeriksaan
HER2 (ErbB2) positif 3.
Bila HER2 positif 2 maka
pemeriksaan FISH atau
CISH harus positif. Semua
harus telah mendapat terapi
sebelumnya termasuk
trastuzumab.
2. Kombinasi dengan letrozol
untuk kanker payudara
metastatik pada post
menopause dengan
reseptor hormon positif
(ER/PR positif) dan
memerlukan terapi hormon.
lapatinib tab 250 mg

Tykerb NOVA 81.600
35 lenvatinib mesilat Hanya untuk Unresectable

Hepatocellular Carcinoma
(HCC)
lenvatinib mesilat kaps 4 mg

Lenvima 4 EISA 393.079 R Maks : 3 kaps/hari
lenvatinib mesilat kaps 10 mg

Lenvima 10 EISA 475.000 R Maks : 2 kaps/hari
36 melfalan Untuk Multiple Myeloma
melfalan tab 2 mg
Alkeran GLAX 12.000
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
37 metotreksat
metotreksat tab 2,5 mg

Ferxate FERR 2.000 R Maks:
Rheu-Trex DANK 3.900 - Untuk maintenance
leukemia: 7,5 mg/hari
setiap minggu.
- Untuk trofoblastik ganas:
30 mg/hari selama 5 hari
metotreksat inj 5 mg/mL, vial 1 mL

Metotreksat APTK 38.500
metotreksat inj 25 mg/mL, vial 2 mL

Methotrexate GLOF 39.600
Methotrexate SANB 46.638 R Maks : 12.000 mg/m²/hari
Kemotrexate CKDO 69.300
38 nilotinib Untuk kasus Chronic

Myelogenous Leukemia (CML)
dengan hasil kromosom
philadelphia (+) atau BCR-
ABL (+) yang resisten atau
intoleran terhadap imatinib
nilotinib kaps 150 mg

Tasigna 150 NOVA 95.300 R Maks : 120 kaps/bulan
nilotinib kaps 200 mg

Tasigna 200 NOVA 127.000 R Maks : 120 kaps/bulan
39 oktreotid LAR
oktreotid LAR serb inj 20 mg, vial

Sandostatin LAR 20 NOVA 12.953.655 Hanya untuk akromegali dan
tumor karsinoid
R Maks :
1. Akromegali yang baru
pertama mendapat 150
mg/hari selama 2 minggu,
20-30 mg/bulan setiap 4
minggu
2. Tumor karsinoid 20-30 mg/
bulan, maks selama 6 bulan
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
oktreotid LAR serb inj 30 mg, vial
Sandostatin LAR 30 NOVA 18.135.117 Hanya untuk akromegali dan

tumor karsinoid
R Maks :
1. Akromegali yang baru
pertama mendapat 150
mg/hari selama 2 minggu,
20-30 mg/bulan setiap 4
minggu
2. Tumor karsinoid 20-30 mg/
bulan, maks selama 6 bulan
40 osimertinib mesilat Hanya untuk pasien NSCLC

metastatik dengan mutasi
positif (EGFR) T790M yang
mengalami progresi atau
setelah mendapat terapi
EGFR-TKI
osimertinib mesilat tab 40 mg

Tagrisso 40 ASCA 3.300.000 R Maks : 1 tab/hari
(risk
sharing)
osimertinib mesilat tab 80 mg

Tagrisso 80 ASCA 3.300.000 R Maks : 1 tab/hari
(risk
sharing)
41 oksaliplatin Untuk kanker saluran cerna
oksaliplatin serb inj 50 mg, vial

Oxitan 50 ETHI 242.501
Rexta 50 GLOF 382.000 R Maks : 12 x pemberian
Plaxat 50 ACTA 583.000
oksaliplatin serb inj 100 mg, vial

Oxitan 100 ETHI 501.600
Rexta 100 GLOF 770.000 R Maks : 12 x pemberian
Plaxat 100 ACTA 1.155.000
42 paklitaksel
paklitaksel inj 6 mg/mL, vial 5 mL

Paclitaxel DANK 115.500
R Maks : 175 mg/m2/kali
Fonkopac 30 FERR 156.000
setiap 3 minggu
Napro-Tax KIFA 168.300
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
paklitaksel inj 100 mg/16,67 mL, vial
16,67 mL
Paclitaxel DANK 220.000

R Maks : 175 mg/m2/kali
Fonkopac 100 FERR 312.000
setiap 3 minggu
Naprotax 100 KIFA 383.800
paklitaksel inj 6 mg/mL, vial 50 mL

Fonkopac 300 FERR 1.799.000 R Maks : 175 mg/m2/kali
Paclitaxel DANK 1.815.000 setiap 3 minggu
43 palbosiklib Untuk kanker payudara

metastasis dengan hasil
pemeriksaan HER2-negatif dan
HR-positif
palbosiklib kaps 75 mg
Ibrance 75 PFIZ 885.000 R Maks : 1 kaps/hari


44 pazopanib Hanya untuk Renal Cell

Carcinoma (RCC)
pazopanib tab 200 mg

Votrient 200 NOVA 140.500 R Maks : 120 tab/bulan
pazopanib tab 400 mg

Votrient 400 NOVA 281.000 R Maks : 60 tab/bulan
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
45 pembrolizumab 1. Penggunaan hanya untuk
kanker paru dengan PD-L1

> 50%.
kanker kolon dan kanker
payudara.
3. Pemberian harus
berdasarkan persetujuan
oleh MAB MI.
pembrolizumab inj 25 mg/ml, vial 4 ml

Keytruda MSDI 47.117.569
(risk
sharing
1+1. MI
1 vial dan
MSDI 1
vial)
46 pemetreksed 1. Untuk terapi non squamous

NSCLC locally advanced
atau metastatik EGFR wild
type dalam kombinasi
dengan sisplatin.
2. Untuk lini kedua pada non
squamous NSCLC locally
EGFR wild type yang gagal
diatasi dengan kemoterapi
lain.
salah satu (gefitinib,
erlotinib dan afatinib),
maka tidak dapat diganti
dengan obat-obat tersebut
pemetreksed serb inj 100 mg, vial

Luxea NUFA 521.200 R Maks : 500 mg/m2, maks
Pemtero 100 AMAR 1.380.000 6 siklus
pemetreksed serb inj 500 mg, vial

Pemtero 500 AMAR 1.765.500 R Maks : 500 mg/m2, maks
Luxea NUFA 1.780.400 6 siklus
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
47 rituksimab 1. Untuk Diffuse Large B-Cell
Lymphoma (DLBCL)
dengan hasil pemeriksaaan

CD20 Positif.
2. Untuk terapi Chronic
Lymphocytic Leukemia
(CLL) dengan hasil
pemeriksaan CD20 positif.
rituksimab inj 100 mg/10 mL, vial 10 mL

Truxima 100 SOHO 1.348.300
R Maks : 8 x pemberian
Redditux 100 FERR 1.700.000
rituksimab inj 500 mg/50 mL, vial 50 mL

Truxima 500 SOHO 6.741.500
R Maks : 8 x pemberian
Redditux 500 FERR 8.100.000
48 ruksolitinib 1. Untuk kasus Myelofibrosis

2. Penegakan diagnosis
dilakukan dengan
pemeriksaan sumsum
tulang (biopsi)
oleh KHOM
ruksolitinib tab 5 mg
Jakavi 5 NOVA 407.927 R Maks : 60 tab/bulan
49 siklofosfamid
siklofosfamid serb inj 200 mg, vial

Cyclovid 200 NOVE 82.500
Endoxan 200 TMIN 150.000
siklofosfamid serb inj 500 mg, vial

Cyclovid 500 NOVE 187.500
Endoxan 500 TMIN 350.000
siklofosfamid serb inj 1.000 mg, vial

Cyclovid 1.000 NOVE 297.000
Endoxan 1.000 TMIN 480.000
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
50 sorafenib tosilat Hanya untuk :
1. Unresectable Hepatocellular

Carcinoma (HCC)
2. Renal Cell Carcinoma
(RCC)
sorafenib tosilat tab 200 mg

Nexavar BAYR 294.809 R Maks : 120 tab/bulan
51 temozolomid 1. Hanya untuk Glioblastoma

Multiforme (GMB)
2. Untuk astrositoma
anaplastik
temozolomid kaps 20 mg
Teroza 20 SOHO 99.000 - Jika menggunakan fasilitas
Temotero 20 AMAR 213.000 radioterapi: 75 mg/m2/
Temodal 20 MSDI 249.227 hari selama pasien disinar,
dilanjutkan 150−200 mg/
m2/hari selama 5 hari
berturut-turut diulang
setiap 4 minggu, maks 6
siklus.
- Jika tidak menggunakan
fasilitas radioterapi:
150−200 mg/m2/hari
selama 5 hari berturut-turut
diulang setiap 4 minggu,
maks 6 siklus.
temozolomid kaps 100 mg

Temotero 100 AMAR 1.000.000 - Jika menggunakan fasilitas
Temodal 100 MSDI 1.199.819 radioterapi: 75 mg/m2/
hari selama pasien disinar,
dilanjutkan 150-200 mg/
m2/hari selama 5 hari
berturut-turut diulang
siklus.
- Jika tidak menggunakan
fasilitas radioterapi: 150-
200 mg/m2/hari selama 5
hari berturut-turut diulang
siklus.
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
52 trastuzumab 1. Untuk MBC (Metastase
Breast Cancer) dengan
pemeriksaan HER 2 positif

tiga (+++)
2. Hati-hati efek
kardiovaskular
trastuzumab inj 440 mg/20 mL, vial 20 mL

Herzuma 440 SOHO 6.208.000
Vivitra KIFA 7.700.000
R Maks : 14x pemberian
Hertraz INFA 8.665.800
Herzemab KALB 9.860.000
53 vinkristin
vinkristin inj 1 mg/mL, vial 1 mL

Vincristine Sulfate 1 GLOF 55.000 R Maks : 1,5 mg/m2 maks
Vincristine Sulfate SANB 76.000 weekly dose 2 mg. Kecuali
untuk ALL maks 3 tahun.
vinkristin inj 1 mg/mL, vial 2 mL

Vincristine Sulfate 2 GLOF 110.000 R Maks : 1,5 mg/m2 maks
Vincristine Sulfate SANB 121.650 weekly dose 2 mg. Kecuali
untuk ALL maks 3 tahun.
54 vinorelbin Untuk :
1. Non Small Cell Lung
Cancer (NSCLC)
2. kanker payudara metastatik
vinorelbin inj 10 mg/mL, vial 1 mL

Vinorkal 10 KALB 550.000
R Maks : 25 mg/m2 hari 1 dan
Vinorelbine FERR 700.000
8 diulang setiap 3 minggu
Navelbine 10 TMIN 1.500.000
vinorelbin inj 50 mg/5 mL, vial 5 mL

Vinorkal 250 KALB 2.750.000 R Maks : 25 mg/m2 hari 1 dan
Navelbine 50 TMIN 8.000.000 8 diulang setiap 3 minggu
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
27.4 GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF)

1 filgrastim 1. Hanya untuk leukopenia
berat pra dan
pascakemoterapi (leukosit
< 4.000 mm3 dan neutrofil
< 1.500 mm3)
2. Pemakaian protokol FLAG
dan RICE
filgrastim inj 300 mcg/mL, pfs 1 mL

Leucogen KALB 275.000 R Maks : 1 pfs/hari selama
Neukine SANB 472.500 5 hari
27.5 LAIN - LAIN
1 asam ibandronat Untuk :

1. Hiperkalsemia akibat
keganasan
2. Metastatik tulang
asam ibandronat inj 1 mg/mL, vial 3 mL

Forsoban DANK 424.000 R Maks : 1 vial/bulan
asam ibandronat inj 1 mg/mL, vial 6 mL

Bonevell NOVE 731.500 R Maks : 1 vial/bulan
2 asam zoledronat Untuk :

1. Hiperkalsemia akibat
keganasan
2. Metastatik tulang
asam zoledronat inj 4 mg/5 mL, vial 5 mL

Zoltero AMAR 550.000
R Maks : 1 vial/bulan
Zolenic NOVE 679.250
asam zoledronat inj 4 mg/100 mL, btl 100 mL

Zometa FERR 2.000.000 R Maks : 1 btl/bulan
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
28 - ANALGESIK NARKOTIK
1 fentanil Tidak untuk nyeri akut. Hati-

hati risiko hipoventilasi.
fentanil inj 0,05 mg/mL, amp 2 mL

Etanyl 2 MBFA 40.700 Hanya untuk nyeri berat dan
Fentanyl DEXA 43.560 harus diberikan oleh tim
medis yang dapat melakukan
resusitasi
R Maks : 5 amp/kasus
fentanil inj 0,05 mg/mL, amp 10 mL

Etanyl 10 MBFA 155.100 Hanya untuk nyeri berat dan
Fentanyl DEXA 177.188 harus diberikan oleh tim
medis yang dapat melakukan
resusitasi
R Maks : 5 amp/kasus
fentanil patch 12 mcg/jam

Durogesic 12 mcg/h JOHN 118.500 - Untuk nyeri kronik pada
pasien kanker yang tidak
terkendali.
- Tidak untuk nyeri akut.
R Maks : 10 patch/bulan

terkendali.

terkendali.
- Hanya boleh diresepkan
oleh tim manajemen nyeri
RS atau tim onkologi
(tumor board) RS.
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
2 hidromorfon 1. Tidak untuk bayi dan anak-
anak
2. Tidak untuk nyeri
pascaoperasi akut
3. Untuk nyeri kanker
sedang-berat yang pernah
mendapat terapi dengan
opiat
hidromorfon tab lepas lambat 8 mg

Jurnista 8 JOHN 41.617 R Maks : 30 tab/bulan
3 morfin Hanya untuk:

1. Tindakan anestesi
2. Mengatasi nyeri kanker
yang tidak respon terhadap
analgesik non narkotik
3. Nyeri pada serangan
jantung
morfin tab 10 mg
Morfin Sulfat KIFA 1.456
Morfikaf KIFA 4.033
morfin tab lepas lambat 10 mg

MST Continus 10 MBFA 15.620

MST Continus 15 MBFA 24.530

MST Continus 30 MBFA 41.470 Untuk nyeri kronik berat pada
kanker
morfin inj 10 mg/mL, amp 1 mL

Morfina KIFA 34.050 Hanya untuk :
1. Tindakan anestesi
2. Mengatasi nyeri kanker
yang tidak respon terhadap
analgesik non narkotik
3. Nyeri pada serangan
jantung
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
4 oksikodon kaps/tab lepas lambat:
- Untuk nyeri berat yang
memerlukan terapi opioid

jangka panjang, around-the-
clock.
- Tidak untuk terapi as needed
(prn).
- Pasien tidak memiliki
gangguan respirasi.
- Harus dimulai dengan
dosis paling rendah
pernah mendapat opioid
sebelumnya.
inj:
- Hanya untuk nyeri akut.
- Pasien tidak memiliki
gangguan respirasi.
- Harus dimulai dengan
dosis paling rendah
pernah mendapat opioid
sebelumnya.
oksikodon kaps 5 mg
Oxynorm 5 KIFA 15.675 R Maks : 60 kaps/bulan
oksikodon kaps 10 mg
oksikodon tab lepas lambat 10 mg

Oxyneo 10 KIFA 37.321 R Maks : 60 tab/bulan

oksikodon kaps 20 mg

oksikodon inj 10 mg/mL, amp 1 mL

Oxynorm KIFA 132.193 R Maks : 2 amp/hari
oksikodon inj 10 mg/mL, amp 2 mL

Oxynorm KIFA 264.385 R Maks : 2 amp/hari
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
5 petidin 1. Hanya untuk nyeri sedang
hingga berat pada pasien
yang dirawat di Rumah Sakit
2. Tidak untuk nyeri kanker
petidin inj 50 mg/mL, amp 2 mL

Pethidin HCl KIFA 19.481 R Maks : 2 amp/hari
6 remifentanil Hanya untuk tindakan anestesi

yang diberikan dokter anestesi.
remifentanil serb inj 1 mg, vial

Remikaf 1 KIFA 99.000


7 sufentanil Hanya untuk tindakan anestesi

yang diberikan dokter anestesi.
sufentanil inj 5 mcg/mL, vial 10 mL

Sufenta DEXA 234.658
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA
29.1 PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER
1 albumin serum 1. Kadar albumin < 2,5 g/dL

normal (human dan/atau
albumin) 2. Untuk kasus perioperatif,
dan/atau sindrom nefrotik,
hanya diberikan apabila
terdapat kondisi pre syok
atau syok, dan/atau
3. Untuk kasus ascites karena
sirosis
albumin serum
normal (human
albumin) inf 5%, btl 250 mL
Plasbumin-5 DIPA 1.072.500 a. Hanya untuk luka bakar
Octalbin 5% KALB 1.130.000 tingkat 2 (luas permukaan
terbakar lebih dari 30%)
dan kadar albumin < 2,5 g/
dL
b. Untuk plasmaferesis
R Maks : diberikan selama
24 jam
albumin serum
normal (human
albumin) inf 20%, vial 50 mL
Human Albumin KIFA 515.000
20% Biotest
R Maks : 100 mL/hari, 300
Plasbumin 20 DIPA 530.000
mL/minggu
Human Albumin DEXA 660.000
20% Behring
albumin serum
normal (human
albumin) inf 20%, btl 100 mL
Human Albumin KIFA 1.020.000
20% Biotest
Plasbumin 20 DIPA 1.060.000 R Maks : 100 mL/hari, 300
Human Albumin DEXA 1.320.000 mL/minggu
20% Behring
Octalbin 20% KALB 1.370.000
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
albumin serum
normal (human

Plasbumin 25 DIPA 495.000 R Maks : 100 mL/hari, 300
mL/minggu
albumin serum
normal (human
Plasbumin 25 DIPA 870.000 R Maks : 100 mL/hari, 300
Octalbin 25% KALB 935.000 mL/minggu
albumin serum
normal (human
Albuminar 25 DEXA 1.628.000
R Maks : 100 mL/hari, 300
Plasbumin 25 DIPA 1.650.000
mL/minggu
Octalbin 25% KALB 1.695.000
2 pengganti plasma Untuk kekurangan cairan pada

golongan gelatin kasus hipovolemik
30 - RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE

pengganti plasma
golongan gelatin inf 4%, bag 500 mL
Gelafusal DEXA 154.000 R Maks : 6 bag/hari, maks
2 hari
3 fraksi protein plasma Hanya untuk plasmapheresis

therapeutic
fraksi protein inf 5%, btl 250 mL

plasma
Plasmanate DIPA 1.200.000 R Maks : 2.000 mL/tindakan
1 atrakurium Untuk relaksasi otot pada anestesi
atrakurium inj 25 mg/2,5 mL, amp 2,5 mL

Atracurium Besilate NOVE 13.750
R Maks : 4 amp/kasus, kecuali
Atracurium Besilate BERN 15.400
kasus tetanus di ICU
Tramus DEXA 43.725
atrakurium inj 50 mg/5 mL, amp 5 mL

Atracurium Besilate NOVE 20.700
R Maks : 2 amp/kasus, kecuali
Atracurium Besilate BERN 26.950
kasus tetanus di ICU
Tramus DEXA 66.000
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
2 eperison HCl
eperison HCl tab 50 mg

Estalex IFAR 800
Relaxon ERLA 803
Eperisone BERN 1.032 R Maks : 3 tab/hari
Hydrochloride
Eperisone HCl NOVE 1.270
31 - IMUNOGLOBULIN. SERUM DAN VAKSIN

31.1 IMUNOGLOBULIN
1 imunoglobulin Hanya untuk :

intravena 1. Kasus GBS (Guillain Barre
Syndrome) dan diagnosis
ditegakkan oleh neurologist
2. Penyakit kawasaki dan
diagnosis ditegakkan oleh
pediatrik
3. Hanya digunakan apabila
syarat untuk plasmaferesis
tidak terpenuhi pada terapi
krisis miastenia
imunoglobulin
intravena inj 5%, vial 50 mL
Intratect KIFA 2.727.000 R Maks : 0,4 g/kg BB/hari
31 - IMUNOGLOBULIN, SERUM DAN VAKSIN
Gammaraas COMB 3.383.380 selama 5 hari
imunoglobulin
intravena inf 10%, vial 10 mL
Gamunex - C 10 DIPA 1.650.000 R Maks : 0,4 g/kg BB/hari
selama 5 hari
2 hepatitis B Untuk bayi baru lahir dengan

imunoglobulin ibu HBsAg (+)
(human)
hepatitis B
imunoglobulin
(human) inj 220 IU/mL, pfs 0,5 mL
Hyperhep B S/D DIPA 1.797.250 R Maks : 1 syringe/kasus
hepatitis B
imunoglobulin
(human) inj 500 IU/mL, pfs 0,4 mL
Fovepta KIFA 1.464.500 R Maks : 1 syringe/kasus
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
hepatitis B
imunoglobulin
31 - IMUNOGLOBULIN, SERUM DAN VAKSIN

(human) inj 200 IU, pfs 1 mL
Hepatitis B DEXA 2.000.000 R Maks : 1 syringe/kasus
Immnuloglobulin P
Behring
3 human tetanus Untuk:

imunoglobulin 1. Luka baru terkontaminasi
pada pasien dengan
riwayat vaksinasi tetanus
yang tidak diketahui/ tidak
lengkap
2. Manifestasi tetanus secara
klinis
human tetanus
imunoglobulin inj 250 IU/mL, pfs 1 mL
Tetagam P DEXA 201.685
32 - LAIN - LAIN
31.2 VAKSIN
1 vaksin rabies
vaksin rabies inj 2,5 IU/mL, vial 1 mL

Rabivax-S INFA 172.425 R Maks : 1 amp/kasus
vaksin rabies serb inj 2,5 IU/0,5 mL, vial

0,5 mL
Verorab AVEN 212.800 R Maks : 4 dosis/kasus
32 - LAIN - LAIN
1 air untuk injeksi
air untuk injeksi inj, amp 25 mL

Otsu - WI OTSU 5.500
2 air untuk irigasi
air untuk irigasi inf, btl 1000 mL

Wida WI (Twist Off) OTSU 22.250
Wida WI (Unicap) OTSU 22.250
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
3 sodium hialuronat 1. Hanya diberikan untuk
OA grade II-III (klasifikasi
32 - LAIN - LAIN
Kellgren-Lawrence)
2. Diberikan pada pasien
yang sudah tidak respons
dengan parasetamol
atau NSAID atau ada
kontraindikasi
3. Bila 3 kali pemberian tidak
memberikan respons klinis
signifikan, maka terapi
dihentikan
sodium hialuronat inj 16 mg/2 mL, pfs 2 mL

Sinovial DEXA 490.875 R Maks : 5 pfs/minggu/1 lokasi
sodium hialuronat inj 10 mg/mL, pfs 2 mL

Umarone PRAT 182.875
R Maks : 1 pfs/lokasi/minggu,
Suplasyn DIPA 385.000
selama 6 minggu
Hyalgan COMB 423.500
sodium hialuronat inj 10 mg/mL, pfs 2,5 mL

Osflex NOVE 192.500 R Maks : 1 pfs/minggu/1
lokasi selama 5 minggu

Hyajoint Plus KALB 1.550.000 R Maks : 1 pfs/1 lokasi
diberikan dalam bentuk dosis
tunggal

Hyalone COMB 1.816.705 R Maks : 1 pfs/1 lokasi diberikan
dalam bentuk dosis tunggal

Suplasyn 1-Shot DIPA 1.760.000 R Maks : 1 pfs/1 lokasi diberikan
dalam bentuk dosis tunggal
4 kalsium asetat Hanya untuk phosphate binder

pada pasien dengan gagal
ginjal
kalsium asetat tab 667 mg

Lenalace NHIL 1.155 R Maks : 120 tab/bulan
■ Daftar Obat I
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
5 sevelamer karbonat Hanya untuk kasus
hiperfosfatemia yang
32 - LAIN - LAIN
dikontraindikasikan pada
pemberian Ca Phosphat Binder
yang lain
sevelamer tab 800 mg

karbonat
Renvela AVEN 16.045 R Maks : 4,8 g/hari
6 polymeric gel
polymeric gel gel 5 g, pfs 5 mL

Mediclore DAEW 1.410.750
194
195
Daftar
Obat 2
Obat Manfaat
Tambahan
Efficacy I Qual
ity I P
atien
t Sa
fet
yI
Ev
ide
nc
e Ba
se
dM
ed
icin
es
196
■ Daftar Obat II
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)

4.2 ANTIDOTUM KHUSUS (DO II)
1 deferasiroks 1. Untuk terapi kelasi besi

2. Tidak diberikan untuk anak
< 2 tahun
deferasiroks tab dispersible 250 mg

Kalsirox DANK 55.000 R Maks : 40 mg/kgBB
diberikan per bulan
deferasiroks tab dispersible 500 mg

Kalsirox DANK 110.000 R Maks : 40 mg/kgBB
diberikan per bulan
2 deferoksamin Untuk terapi kelasi besi

PERINGATAN : Pemakaian
pada anak dapat terjadi
gangguan pertumbuhan tulang
deferoksamin serb inj 500 mg, vial

Desferal NOVA 120.000 R Maks :
Dosis anak usia < 3 thn = 20-30
22 - PSIKOFARMAKA
mg/kg BB/hari, maks 5-7 hari
Dosis anak usia > 3 thn = 40-60
mg/kg BB/hari, maks 5-7 hari
22 - PSIKOFARMAKA
22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA (DO II)
1 alprazolam 1. Hanya dapat diresepkan

Kedokteran Jiwa dan
Internis Psikosomatik.
2. Hanya untuk kasus :
- Panic attack
R Maks : 2 minggu/kasus
- Panic disorder
3. Peresepan dari Internis
Psikosomatis
R Maks : 5 hari/bulan
alprazolam tab 0,5 mg

Alprazolam KIFA 280
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
alprazolam tab 1 mg
Alprazolam KIFA 425
22 - PSIKOFARMAKA
22.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA (DO II)
1 fluoksetin Untuk:
1. Depresi mayor
2. Gangguan obsesif
kompulsif (OCD : Obsessive
Compulsive Disorder)
fluoksetin kaps 10 mg
Zac 10 IKAP 560 R Maks : 30 tab/bulan
fluoksetin kaps 20 mg
Nopres DEXA 699
Zac 20 IKAP 900
2 maprotilin
maprotilin tab 50 mg
Sandepril 50 MERS 6.160 R Maks : 30 tab/bulan
3 sertralin Hanya untuk kasus depresi

tanpa riwayat mania, kasus
MDD (Major Depressive
Disorder) unipolar. Harus
diresepkan oleh spesialis
Kejiwaan
sertralin tab 50 mg
Fridep 50 MERS 7.187
Serlof DANK 8.970
22.3 ANTIPSIKOSIS (DO II)
1 aripiprazol Hanya untuk gangguan bipolar

atau skizofrenia
aripiprazol tab siap larut 10 mg

Abilify Discmelt 10 OTSU 39.500 R Maks : 90 tab/bulan
aripiprazol tab siap larut 15 mg

Abilify Discmelt 15 OTSU 47.000 R Maks : 60 tab/bulan
■ Daftar Obat II
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)
2 flufenazin dekanoat Hanya untuk monoterapi
maintenance pada pasien
22 - PSIKOFARMAKA
skizofrenia yang tidak dapat
menggunakan terapi oral
flufenazin dekanoat inj 25 mg/ml, amp 1 ml

Sikzonoate MERS 72.600
3 haloperidol
haloperidol tab 5 mg
Lodomer 5 MERS 1.200 R Maks : 90 tab/bulan
haloperidol inj 50 mg/ml, amp 1 ml

Haldol Decanoas JOHN 114.968 Hanya untuk monoterapi
maintenance pada pasien
skizofrenia yang tidak dapat
menggunakan terapi oral
R Maks : 1 amp/2 minggu
4 klorpromazin
klorpromazin tab 100 mg

Cepezet 100 MERS 435
Chlorpromazine HCl KIFA 495
klorpromazin inj 50 mg/2 ml, amp 2 ml

Cepezet 50 MERS 5.808 1. Untuk agitasi akut
2. Untuk kasus kedaruratan
psikiatrik (tidak untuk
pemakaian jangka panjang)
5 klozapin Hanya untuk skizofrenia yang

resisten/intoleran
klozapin tab 25 mg
Clozapine IKAP 1.960
Clozapine 25 MERS 2.070
klozapin tab 100 mg

Clozapine 100 MERS 5.500
Clozapine IKAP 6.280
HARGA
NO KODE HARGA
PABRIK SATUAN
PERUSAHAAN
TERAPI OBAT (HNA +
PPn)
6 olanzapin 1. Hanya untuk agitasi akut
pada penderita skizofrenia
22 - PSIKOFARMAKA
2. Tidak untuk pemakaian

jangka panjang
olanzapin serb inj 10 mg, vial 10 ml

Zyprexa Im ELLY 190.344
7 quetiapin 1. Hanya untuk skizofrenia

2. Adjunctive treatment pada
pasien bipolar yang tidak
respon terhadap pemberian
lithium atau valproat
quetiapin tab lepas lambat 200 mg

Q-Pin XR 200 AMAR 13.380
Soroquin XR 200 SOHO 21.450
8 risperidon 1. Monoterapi skizofrenia

2. Adjunctive treatment pada
pasien bipolar yang tidak
merespon pada pemberian
lithium atau valproat
risperidon tab 1 mg
Persidal 1 MERS 2.070 R Maks : 60 tab/bulan
risperidon tab 2 mg
Risperidone 2 MERS 1.500 R Maks : 90 tab/bulan
9 trifluoperazin
trifluoperazin tab 5 mg
Stelosi 5 MERS 550
Trifluoperazine DAVA 563
22.4 GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU

ADHD (DO II)
1 metilpenidat
metilpenidat tab 10 mg
Prohiper 10 MERS 4.235 R Maks : 90 tab/bulan
■ Daftar Obat II
HARGA
NO KODE HARGA
PPn)

29.2 PRODUK DARAH (DO II)
1 faktor VIII Untuk terapi kasus hemofili A

(konsentrat) dengan pendarahan.
Pemberian dibawah
pengawasan ahli hematologi
dan/atau ahli penyakit dalam
dan anak.
faktor VIII serb inj 250 IU, vial

(konsentrat)
Haemoctin 250 IU KIFA 950.000 R Maks :
Koate-DVI 250 DIPA 950.000 F VIII (unit) = BB (kg) x %
(target kadar plasma - kadar F
VIII pasien)
faktor VIII serb inj 500 IU, vial

(konsentrat)
Octanate 500 IU SAPH 1.549.999 R Maks :
Haemoctin 500 KIFA 1.900.000 F VIII (unit) = BB (kg) x %
Koate-DVI 500 DIPA 1.900.000 (target kadar plasma - kadar F
VIII pasien)
faktor VIII inj 1.000 IU, vial 10 ml

(konsentrat)
Haemoctin 1000 IU KIFA 3.650.000 R Maks :
Koate-DVI 1000 DIPA 3.650.000 F VIII (unit) = BB (kg) x %
(target kadar plasma - kadar F
VIII pasien)
2 faktor IX (konsentrat) Hanya untuk penderita dengan

defisiensi Faktor IX
faktor IX serb inj 500 IU, vial 5 ml

(konsentrat)
Octanine F SAPH 4.929.980
202
KODE PERUSAHAAN FARMASI
203
ABBT = PT Abbott Indonesia

ACTA = PT Actavis Indonesia
AMAR = PT Amarox Pharma Global
A APTK = Apotek
ASCA = PT AstraZeneca Indonesia
ASTE = PT Astellas Pharma Indonesia
AVEN = PT Aventis Pharma
BAYR = PT Bayer Indonesia

B BERN = PT Bernofarm
BOEH = PT Boehringer Ingelheim Indonesia
CAPR = PT Caprifarmindo Laboratories

CEND = PT Cendo
C CKDO = PT CKD Otto Pharmaceuticals
COMB = PT Combined Imperial Pharmaceuticals, Inc disingkat
PT Combiphar
DAEW = PT Daewoong Pharmaceutical Company Indonesia

DANK = PT Dankos Farma
D DAVA = PT Darya-Varia Laboratoria, Tbk
DEXA = PT Dexa Medica
DIPA = PT Dipa Pharmalab Intersains
EISA = PT Eisai Indonesia

ELLY = PT Anugerah Pharmindo Lestari (Eli Lilly)
ERLA = PT Erlangga Edi Laboratories disingkat PT Erela
E ERLI = PT Erlimpex
ETAN = PT Etana Biotechnologies Indonesia
ETHI = PT Ethica Industri Farmasi disingkat PT Ethica
F FEPI = PT Ferring Pharmaceutical Industry

FERR = PT Ferron Par Pharmaceuticals
204 F FINU = PT Finusolprima Farma Internasional
FRES = PT Fresenius Kabi Indonesia
GALE = PT Galenium Pharmasia Laboratories

GLAX = PT Glaxo Wellcome Indonesia
G GLOB = PT Global Onkolab Farma
GRAF = PT Graha Farma
GSKI = PT SmithKline Beecham Pharmaceuticals
H HEXP = PT Hexpharm Jaya Laboratories
IFAR = PT Ifars Pharmaceutical Laboratories

IKAP = PT Ika Pharmindo Putramas
IMCO = PT Imedco Djaja
I INFA = Perusahaan Perseroan (Persero) PT Indonesia Farma,
Tbk disingkat PT Indofarma (Persero), Tbk
INFI = PT Infion
INTR = PT Interbat
J JOHN = PT Johnson & Johnson Indonesia
KALB = PT Kalbe Farma, Tbk

K KIFA = PT Kimia Farma, Tbk
L LAND = PT Pertiwi Agung
MBFA = PT Mahakam Beta Farma

MECO = PT Mecosin Indonesia
MEGA = PT Mega Lifesciences Indonesia
M MERC = PT Merck, Tbk
MERS = PT Mersifarma Tirmaku Mercusana
MOLA = PT Molex Ayus
MSDI = PT Merck Sharp Dohme Pharma, Tbk
NHIL = PT Natural Hilife
NOVA = PT Novartis Indonesia 205
N NOVE = PT Novell Pharmaceutical Laboratories
NOVO = PT Beta Pharmacon (Novo Nordisk)
NUFA = PT Nufarindo
OTSU = PT Otsuka Indonesia

O OTTO = PT Otto Pharmaceutical Industries
PFIZ = PT Pfizer Indonesia

PHAP = PT Phapros, Tbk
P PRAT = PT Pratapa Nirmala
PRMS = PT Promosindo Medika
PYRD = PT Pyridam Farma, Tbk
R ROCH = PT Roche Indonesia
SANB = PT Sanbe Farma

SAPH = PT Satya Abadi Pharma
SERV = PT Servier Indonesia
S
SOHO = PT Soho Industri Pharmasi
SUNT = PT Sunthi Sepuri
TAHO = PT Sydna Farma (Taiho Pharma Asia Pasific Pte, Ltd)

TAKE = PT Takeda Indonesia
T TANA = PT Mitsubishi Tanabe Pharma Indonesia
TMIN = PT Transfarma Medica Indah
W WIDA = PT Widatra Bhakti
Z ZAMB = PT Zambon Indonesia

SINGKATAN ISTILAH
206
A amp = ampul
B btl = botol
H HNA = Harga Netto Apotek
inf = infus
I
inj = injeksi
K kaps = kapsul
L lar = larutan
M maks = maksimal
pfs = prefilled syringe

P
PPn = Pajak Pertambahan Nilai
R resp = respules
serb = serbuk
sir = sirup
S
supp = suppositoria
susp = suspensi
tab = tablet
T tbg = tabung
tts = tetes
INDEKS NAMA GENERIK
NO NAMA GENERIK KELAS TERAPI HAL
207
abirateron 27.2 157
A adalimumab
afatinib
27.1
27.3
154
162
aflibercept 19.7 123
air untuk injeksi 32 191
air untuk irigasi 32 191
akarbose 13.1.3 71
aksitinib 27.3 163
allylestrenol 13.3.1 77
alopurinol 1.3 10
alteplase 14.6 96
amikasin 6.2.6 28
aminofilin 24.1 136
amiodaron 14.2 84
amitriptilin 22.2 127
amlodipin 14.3.3 87
amoksisilin 6.2.1 21
ampisilin 6.2.1 22
anagrelid 10.2 52
analog insulin 13.2.1 75
anastrozol 27.2 158
antasida 23.1 127
antitrombin III 10.2 52
asam asetilsalisilat (asetosal) 14.5 94
asam folat 10.1; 25 50; 147
asam fusidat 17.1 102
asam hialuronat 12.3 68
asam ibandronat 27.5 183
asam mefenamat 1.1 3
asam pipemidat 12.3 66
asam traneksamat 10.2 52
asam ursodeoksikolat 23.7 135
asam zoledronat 27.5 183
asetazolamid 19.4 119
asiklovir 6.6.1; 19.1 42; 115
asparaginase 27.3 162
atapulgit 23.5 134
atenolol 14.3.2 86
atorvastatin 16.1 99
atrakurium 30 189
atropin 4.2; 19.3 16; 118
azitromisin 6.2.5 26
basiliksimab 27.1 154

B bedak salisil
bendamustin
17.5
27.3
106
163
benzidamin HCl 20.3 124
beraktan 24.5 145
beraprost sodium 14.3.5 90
betahistin 7.2 48
betaksolol 19.4 119
208
betametason 17.3; 19.2 104; 117
bevasizumab 27.3 164
bikalutamid 27.3 164
bisakodil 23.6 134
bisoprolol 14.3.2; 14.4 86; 93
bleomisin 27.3 164
bortezomib 27.3 165
brinzolamid 19.4 119
bromokriptin 13.6 81
budesonid 23.7; 24.1 136; 136
bupivakain 2.2 13
crizotinib 27.3 167

C Cu 380 Ag 13.3.2 79
dabigatran eteksilat 10.2 53

D dakarbazin
daklatasvir
27.3
6.6.2
167
45
dapagliflozin 13.1.7 75
darbepoetin - alfa 10.3 61
daunorubisin 27.3 167
deksametason 3.2; 13.5 16; 80
deksketoprofen 1.2 6
deksklorfeniramin maleat 3.1 14
deksmedetomidin 2.1 11
desloratadin 3.1 14
desmopresin 12.3 67
desoksimetason 17.3 104
desonid 17.3 104
diazepam 5.1; 22.1 17; 127
dienogest 13.3.1 77
difenhidramin 3.2 16
digoksin 14.4 93
diltiazem 14.1 82
dimenhidrinat 23.2 131
dinatrium edetat 19.5 121
dobutamin 15 97
doksazosin 12.2 65
doksisiklin 6.2.2 24
doksorubisin 27.3 168
domperidon 23.2 131
donepezil 26 153
dopamin 15 98
dosetaksel 27.3 167
dutasterid 12.2 66
dydrogesterone 13.3.1 77
209
edoksaban 10.2 54
E efedrin
eksemestan
3.2
27.2
16
158
elektrolit 18.2 109
eltrombopag 10.3 57
empagliflozin 13.1.7 75
enoksaparin sodium 10.2 53
entekavir 6.6.2 43
enzalutamid 27.2 158
eperison HCl 30 190
epinefrin (adrenalin) 3.2; 14.2 16; 84
epirubisin 27.3 169
eptifibatide 14.6 97
erdostein 24.6 146
eribulin 27.3 169
eritromisin 6.2.5 27
eritropoetin-alfa 10.3 59
erlotinib 27.3 170
esomeprazol 23.1 129
estrogen konjugasi 13.3.1 77
etambutol 6.3 35
etanol 11.2 64
etoposid 27.3 170
etorikoksib 1.2 8
everolimus 27.1; 27.3 154; 171
ezetimib 16.3 102
faktor koagulasi II, faktor koagulasi VII, faktor koagulasi 10.2 55
F IX, faktor koagulasi X

famotidin 23.1 128
febuksostat 1.3 10
feksofenadin 3.1 15
fenazopiridin 12.3 67
fenilefrin HCl 10.3 118
fenitoin 5.1 18
fenobarbital 5.1 18
fenofibrat 16.2 101
fenoterol HBr 24.1 138
fentanil 28 184
feracrylum 11.1 63
ferro sulfat 10.1 51
fibrinogen konsentrat, faktor koagulasi XIII, Human 10.2 54
Thrombin
filgrastim 27.4 183
finasterid 12.2 66
fitomenadion (vitamin K1) 10.2 56
fludarabin 27.3 171
flukonazol 6.4 39
flunarizin 7.1 47
fluorometolon 19.2 117
fluorourasil 27.3 171
210
fluosinolon asetonid 17.3 104
flutikason furoat 20.2 124
flutikason propionat 24.1 138
fondaparinuks 10.2 53
fosfomisin trometamol 6.2.10 34
fraksi protein plasma 29.1 189
framisetin sulfat 17.1 102
fulvestran 27.2 159
furosemid 12.1 64
gabapentin 5.2 20
G gansiklovir
garam oralit
6.6.3
18.1
47
107
gefitinib 27.3 172
gemfibrozil 16.2 102
gemsitabin 27.3 172
gentamisin 6.2.6; 19.1 28; 115
gliklazid 13.1.1 69
glikopironium 24.2 143
glikuidon 13.1.1 69
glimepirid 13.1.1 69
glipizid 13.1.1 70
gliseril trinitrat 14.1 82
glukosa 18.2 109
goserelin asetat 27.2 159
granisetron 23.2 132
griseofulvin 6.4 40
heparin, Na 10.2 54
H hepatitis B imunoglobulin (human)
hidroklorotiazid
31.1
12.1
190
64
hidrokortison 17.3 105
hidroksiklorokuin 27.1 155
hidroksipropil metilselulosa (HPMC) 19.5 121
hidroksiurea 27.3 173
hidromorfon 28 185
hiosin butilbromida 23.4 133
homatropin 19.3 118
human insulin 13.2.1 75
ibuprofen 1.2 6
I ifosfamid
imatinib mesilat
27.3
27.3
173
173
imidafenasin 12.3 67
imidapril 14.3.1 85
imunoglobulin intravena 31.1 190
indakaterol 24.2 143
indapamid 12.1 64
interferon beta-1-alfa 5.3 21
interferon α-2a 6.6.2 45
ipratropium bromida 24.1 139
211
irbesartan 14.3.4 89
irinotekan 27.3 174
isofluran 2.1 11
isoksuprin HCl 21.2 126
isoniazid 6.3 36
isosorbid dinitrat 14.1 82
isosorbid 5-mononitrat 14.1 83
itrakonazol 6.4 39
ivabradin 14.1 83
kalium aspartat 18.1 107

K kalium diklofenak
kalium klorida
1.2
18.1
8
107
kalium permanganat 11.1 63
kalsitriol 25 147
kalsium asetat 32 192
kalsium folinat (leukovorin, Ca) 27.3 174
kalsium glukonat 4.2 16
kalsium karbonat 25 148
kalsium laktat (kalk) 25 148
kalsium polistiren sulfonat 18.1 107
kanamisin 6.2.6 28
kandesartan 14.3.4 89
kapesitabin 27.3 165
kaptopril 14.3.1 85
karbamazepin 5.1 18
karbimazol 13.4.2 80
karbogliserin 20.3 125
karboksimetilselulosa 19.5 121
karboplatin 27.3 165
karvedilol 14.4 94
ketokonazol 17.2 103
ketoprofen 1.2 7
ketorolak 1.1 3
klaritromisin 6.2.5 27
klindamisin 6.2.5 27
klobetasol propionat 17.3 105
klonidin 14.3.5 90
klopidogrel 14.5 95
kloramfenikol 6.2.3; 19.1 25; 116
klorfeniramin 3.1 14
kodein 24.3 144
kolekalsiferol 25 147
kolkisin 1.3 10
komb : Aloe Vera Extr, Sodium Hyaluronate, Glycyrhet- 11.1 63
tinic Acid, Polyvinypyrrolidone (PVP)
komb : amoksisilin, asam klavulanat 6.2.1 22
komb : ampisilin, sulbaktam 6.2.1 22
komb : artemeter, lumefantrin 6.5.2 42
komb : asam salisilat, sulfur 17.4 106
komb : atapulgit, pektin 23.5 134
212
komb : bismut subgalat, heksaklorofen, lidokain HCl, 23.3 133
seng oksida
komb : brinzolamid, timolol 19.4 121
komb : budesonid, formoterol 24.1 137
komb : dibasic Ca phosphate, Ca lactate, vit. B6, vit. 25 150
C, vit. D3
komb : DL-3-methyl-2-oxo-valeric acid, 4-methyl- 25 152
2-oxo-valeric acid, 2-oxo-3-pheyl-propionic acid,
3-methyl-2-oxo-butyric acid, DL-2-hydroxy-4-methyl-
thio-butyric acid, L-lysine monoacetate, L-threonine,
L-tryptophan, L-histidine, L-tyrosine
komb : drospirenone, etinilestradiol 13.3.2 79
komb : ergotamin, kafein 7.1 47
komb : flutikason propionat, salmeterol 24.1 138
komb : formoterol fumarat dihidrat, beklometason 24.1 139
dipropionat
komb : gliserin, parafin, fenolftalein 23.6 135
komb : imipenem, silastatin 6.2.10 35
komb : indakaterol, glikopironium 24.2 143
komb : insulin glargine, lixisenatide 13.2.1 76
komb : ipratropium bromida, salbutamol 24.1 140
komb : ipratropium bromida, fenoterol hidrobromida 24.1 140
komb : isoniazid, vitamin B6 6.3 36
komb : kalsium hidrogen fosfat dihidrat, kolekalsiferol 25 147
komb : klinidium bromida, klordiazepoksid 23.4 134
komb : latanoprost, timolol 19.4 120
komb : levodopa, benserazid 8 49
komb : levodopa, karbidopa, entekapon 8 48
Komb : lidokain, prilokain 2.2 13
komb : Lithospermi radix extr., Aethylis aminobenzoas, 23.3 133
dibucaine HCl, difenhidramin HCl, cetrimide
komb : metronidazol, nistatin 6.5.1 4
komb : natrium klorida, kalium klorida 19.5 122
komb : perak sulfadiazin, asam hialuronat 17.1 103
komb : piperasilin, tazobaktam 6.2.1 24
komb : polimiksin BSO4, neomisin SO4, betametason, 20.2 125
benzalkonium Cl, lidokain HCl
komb : pseudoefedrin HCl, loratadin 3.1 15
komb : pseudoefedrin HCl, triprolidin 3.1 15
komb : rifampisin, isoniazid 6.3 37
komb : rifampisin, isoniazid, pirazinamid 6.3 37
komb : rifampisin, isoniazid, pirazinamid, etambutol 6.3 38
komb : sefoperazon, sulbaktam 6.2.8 34
komb : sofosbuvir, velpatasvir 6.6.2 46
komb : tegafur, gimeracil, oteracil potassium 27.3 174
komb : tiotropium, olodaterol 24.2 144
komb : travoprost, timolol 19.4 120
komb : vit. A, vit. B, vit. B2, vit. B6, vit. B12, vit. C, 25 151
vit. D, nikotinamid, Ca pantotenat, kolin, inositol, Ca
glukonat, Ca hipofosfit, Na hipofosfit, L-Lisin HCl
213
komb : vit. A, vit. B1, vit. B2, vit. B6, vit. B12, vit. D, 25 151
niasinamid, Ca pantotenat, asam folat, Fe fumarat, Ca
laktat, copper, iodin, NaF
komb : vit. C, niasinamida, kalsium pantotenat, vit. B1, 25 150
vit. B2, vit. B6, vit. B12
komb : vitamin B1, B6, B12 25 150
komb : zinc, vitamin C 25 149
komb: fe, asam folat 10.1 51
kombinasi asam amino 18.2 110
kombinasi karbohidrat 18.2 112
kombinasi lipid 18.2 111
kombinasi zat besi 25 152
kotrimoksazol (komb : sulfametoksazol, trimetoprim) 6.2.4 25
kuinin 6.5.2 42
laktulosa 23.6 135

L L-Alanin-L-Glutamin
lamivudin
18.2
6.6.2
115
44
lamotrigin 5.1 19
lansoprazol 23.1 129
lapatinib 27.3 175
larutan nutrisi kombinasi 18.2 113
latanoprost 19.4 119
leflunomid 27.1 155
lenvatinib mesilat 27.3 175
letrozol 27.2 160
leuprorelin asetat 27.2 161
levetirasetam 5.1 19
levobupivakain 2.2 13
levofloksasin 6.2.7; 19.1 29; 115
levonorgestrel 13.3.2 79
levonorgestrel - releasing intrauterine system 13.3.1 78
lidokain 2.2 13
linagliptin 13.1.5 71
linestrenol 13.3.2 79
linezolid 6.2.10 35
liraglutid 13.2.2 76
lisinopril 14.3.1 86
loperamid 23.5 134
loratadin 3.1 15
lorazepam 22.1 127
L-Ornitin-L-Aspartat 18.1; 18.2 108; 115
losartan 14.3.4 89
low molecule ferri sucrose 10.1 51
magnesium sulfat 4.1 16

M manitol
mebendazol
12.1
6.1
65
21
medroksi progesteron asetat 13.3.1; 27.2 78; 161
melfalan 27.3 175
meloksikam 1.2 9
214
meropenem 6.2.1 23
mesalazin 23.8 136
mesna 4..2 17
metamizol 1.1 4
metformin 13.1.2 70
metildopa 14.3.5 90
metilergometrin 21.1 126
metilprednisolon 13.5 80
metoklopramid 23.2 132
metoprolol tartrat 14.3.2 87
metotreksat 27.3 176
metronidazol 6.5.1 41
midazolam 2.1 12
mikafungin 6.4 40
mikofenolat mofetil 27.1 155
mikofenolat sodium 27.1 155
mikonazol 17.2 103
milrinon 15 98
mirabegron 12.3 68
moksifloksasin 19.1 116
mometason furoat 20.2 124
montelukast sodium 24.1 140
morfin 28 185
mupirosin 17.1 102
nalokson 4.2 17
N n-asetil sistein
natamisin
24.6
19.1
146
117
natrium bikarbonat 18.1 108
natrium diklofenak 1.2; 19.2 9; 117
natrium dokusat 20.3 125
natrium fosfat 23.6 135
natrium klorida 18.2; 24.7 109; 146
natrium tiosulfat 4.2 17
natrium tiroksin 13.4.1 79
nebivolol 14.3.2 87
neostigmin 4.2 17
nifedipin 14.3.3 88
nikardipin 14.3.3 88
nilotinib 27.3 176
nimodipin 14.3.3 88
nistatin 6.4 41
norepinefrin 15 98
noretisteron 13.3.1 78
obat batuk hitam (OBH) 24.2 145
O octenidine dihydrochloride
ofloksasin
11.1
6.2.7; 19.1
63
30; 116
oksaliplatin 27.3 177
oksikodon 28 186
oksimetazolin HCl 19.5 121
oksitetrasiklin 19.1 117
215
oksitosin 21.1 126
okskarbazepin 5.1 18
oktreotid 10.2 54
oktreotid LAR 27.3 176
olmesartan 14.3.4 89
olodaterol 24.2 144
olopatadin 19.2 118
omalizumab 24.1 141
omeprazol 23.1 130
ondansetron 23.2 132
osimertinib mesilat 27.3 177
paket obat TB 6.3 38

P paklitaksel
palbosiklib
27.3
27.3
177
178
pantoprazol 23.1 130
parasetamol 1.1 4
parekoksib 1.2 8
pazopanib 27.3 178
pegylated liposomal doksorubisin 27.3 169
pembrolizumab 27.3 179
pemetreksed 27.3 179
pengganti plasma golongan gelatin 29.1 189
perak sulfadiazin 17.1 103
perindopril arginin 14.3.1 86
permetrin 17.4 106
petidin 28 187
phospholipid fraction from bovine lung (surfactant) 24.5 145
pilokarpin 19.4 119
pioglitazon 13.1.4 71
pirantel pamoat 6.1 21
pirazinamid 6.3 36
piridoksin (vitamin B6) 25 148
piridostigmin 9 50
pirimetamin 6.5.3 42
piroksikam 1.2 9
poli vinil pirolidon (PVP) 19.5 122
polymeric gel 32 193
povidon iodin 11.1 64
pramipeksol 8 49
pravastatin 16.1 100
prednisolon 19.2 118
prednison 13.5 81
pregabalin 5.2 20
primakuin 6.5.2 42
probenesid 1.3 10
prokaterol 24.1 141
propafenon HCl 14.2 85
propiltiourasil 13.4.2 80
propofol 2.1 12
propranolol 14.2; 14.3.2 85; 87
216
rabeprazol 23.1 130

R ramipril
ranibizumab
14.3.1
19.7
86
123
ranitidin 23.1 129
ranolazin 14.1 83
rebamipid 23.1 131
remifentanil 28 187
retinol (vitamin A) 25 148
retinol palmitat 19.5 122
ribavirin 6.6.2 46
rifampisin 6.3 37
ringer laktat 18.2 110
rituksimab 27.3 180
rivaroksaban 10.2 55
rivastigmin 8 49
roksitromisin 6.1.5 27
rokuronium 2.1 12
ropinirol 8 50
ropivakain 2.2 13
rosuvastatin 16.1 100
ruksolitinib 27.3 180
salbutamol 24.1 142

S secukinumab
sefadroksil
27.1
6.2.8
156
31
sefaleksin 6.2.8 31
sefazolin 6.2.8 31
sefepim 6.2.8 32
sefiksim 6.2.8 32
sefoperazon 6.2.8 32
sefotaksim 6.2.8 32
sefpirom 6.2.8 33
seftazidim 6.2.8 33
seftriakson 6.2.8 33
sefuroksim 6.2.8 33
selekoksib 1.2 7
setirizin 3.1 14
setuksimab 27.3 166
sevelamer karbonat 32 193
sevofluran 2.1 11
sianokobalamin (vitamin B12) 10.1; 25 51; 148
siklofosfamid 27.3 180
siklosporin 27.1 156
sildenafil 14.3.5 91
silodosin 12.2 66
silostazol 14.5 96
simvastatin 16.1 101
siprofloksasin 6.2.7 30
sisplatin 27.3 166
sitagliptin 13.1.5 72
217
sitarabin 27.3 166
sodium hialuronat 19.5; 32 122; 192
sofosbuvir 6.6.2 46
solifenasin 12.3 68
somatostatin 10.2 56
sorafenib tosilat 27.3 181
spiramisin 6.2.5 28
spironolakton 12.1 65
streptokinase 14.6 97
streptomisin 6.2.6; 6.3 28; 39
sufentanil 28 187
sukralfat 23.1 131
sulfasalazin 23.8 136
takrolimus 27.1 157

T tamoksifen
tamsulosin
27.2
12.2
161
66
teikoplanin 6.2.9 34
telmisartan 14.3.4 90
temozolomid 27.3 181
tenekteplase 14.6 97
tenofovir 6.6.2 44
teofilin 24.1 142
terazosin 12.2 66
terbinafin 6.4; 17.2 41; 104
terbutalin 24.1 143
terlipresin asetat 10.2 56
testosteron 13.3.1 78
tetrahidrozolin HCl 19.5 122
tetrakain 19.6 122
tetrasiklin 6.2.2 24
tiamazol 13.4.2 80
tiamfenikol 6.2.3 25
tiamin (vitamin B1) 25 148
tigesiklin 6.2.2 24
tikagrelor 14.5 96
timolol 19.4 120
tiopental 2.1 12
tiotropium 24.2 144
tobramisin 19.1 117
tolvaptan 12.1 65
topiramat 5.1 19
tramadol 1.1 5
trastuzumab 27.3 182
travoprost 19.4 120
triamsinolon asetonid 13.5; 20.2 81; 124
triheksifenidil 8 50
trimetazidin diHCl 14.1 84
tropikamid 19.3 118
218
urea 17.5 106
U ustekinumab 27.1 157
vaksin rabies 31.2 191

V valasiklovir
valgansiklovir
6.6.1
6.6.3
43
47
valproat 5.1 19
valsartan 14.3.4 90
vankomisin 6.2.9 34
verapamil 14.3.3 88
vildagliptin 13.1.5 72
vinkristin 27.3 182
vinorelbin 27.3 182
vitamin B kompleks 25 149
vitamin C (asam askorbat) 25 149
vitamin D 25 149
vorikonazol 6.4 39
W warfarin 10.2 57
Z zinc 18.1 108

PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia
Menara Palma Lantai 20

Jl. HR. Rasuna Said Blok X2, Kav. 6
Jakarta 12950, Indonesia
(021) 525 0900, (021) 525 0708
www.mandiriinhealth.co.id
Mandiri Inhealth terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

Obat FOI Edisi 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Obat FOI Edisi 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Edisi XIV

Tim Ahli Formularium Obat Inhealth (FOI) _____________________ xv

Daftar kelas terapi ________________________________________ xvii

Kode Perusahaan Farmasi __________________________________ 203

Singkatan istilah__________________________________________ 206

Indeks nama generik ______________________________________ 207

FOI merupakan panduan dalam pelayanan obat mulai dari pengadaan,

I. DEFINISI DAN ISTILAH

II. PERESEPAN OBAT FOI

III. PENGADAAN OBAT FOI

Buat SPO Verifikasi SPO

Cetak SPO SPO

B. Obat dengan Kode Perusahaan Farmasi “APTK”

IV. MONITORING KETERSEDIAAN OBAT FOI DI APOTEK ATAU

B. KENDALA PENGADAAN OBAT

V. PERHITUNGAN BIAYA OBAT DI APOTEK ATAU INSTALASIFARMASI

*) Faktor Pelayanan adalah faktor pengali harga obat yang diberikan

Harga Irbesartan tab 150 mg @ Rp. 1.300,-

Perhitungan biaya obat:

Irbesartan tab 150 mg: 30 x Rp. 1.300 x 1,20 = Rp.46.800,-

Jumlah yang dibayar oleh Mandiri Inhealth = Rp. 47.200,-

2. Resep Obat Racikan

Perhitungan Biaya Obat:

Jumlah yang dibayar oleh Mandiri Inhealth = Rp.11.130,-

1. Prof. Dr. dr. Rianto Setiabudy, SpFK

1- ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, 3

19.5 PREPARAT MATA LAIN 121

24 - OBAT SALURAN NAPAS 136

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

Hati-hati penggunaan pada

1 asam mefenamat 1. Meningkatkan risiko

asam mefenamat tab 500 mg

2 ketorolak Untuk nyeri berat (standar

ketorolak inj 10 mg/mL, amp 1 mL

ketorolak inj 30 mg/mL, amp 1 mL

metamizol tab 500 mg

4 parasetamol Pemberian dalam dosis

parasetamol drop 100 mg/mL, btl 15 mL

parasetamol sir 120 mg/5 mL, btl 60 mL

parasetamol sir 160 mg/5 mL, btl 60 mL

parasetamol sir 250 mg/5 mL, btl 60 mL

parasetamol tab 500 mg

parasetamol tab 600 mg

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

parasetamol inf 10 mg/mL, btl 100 mL

parasetamol supp 125 mg

parasetamol supp 160 mg

parasetamol supp 240 mg

parasetamol supp 250 mg

5 tramadol Untuk nyeri sedang (standar

Tramadol HCl BERN 6.914

1.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS)

Hati-hati terhadap efek

1 deksketoprofen 1. Tidak untuk penggunaan

deksketoprofen inj 25 mg/mL, amp 2 mL

2 ibuprofen Hati-hati pemberian untuk

ibuprofen susp 100 mg/5 mL, btl 60 mL

ibuprofen susp 200 mg/5 mL, btl 60 mL

ibuprofen tab 200 mg

ibuprofen tab 400 mg

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

ketoprofen tab 100 mg

ketoprofen inj 50 mg/mL, amp 2 mL