Nama Mahasiswa : Catrine Wandasari Malau

Golongan : 2
Asisten Penilai : diisi asisten

PRAKTIKUM ILMU RE
SEMESTER GENAP, TAHUN A

LEMBAR SKRIN
Petunjuk pengisian : Isilah pada bagian yang berwarna
sheet 1 untuk skrining resep dan sheet 2 salinan resep dan etiket obat

HASIL SKRINING
SKRINING (klik pilihan
jawaban)
1 ADMINISTRATIF
a Penulis Resep
Nama Valid
SIP Valid
Alamat Valid
No Telepon Valid
Tanggal Penulisan Resep Valid
Paraf Penulis Resep Valid
Keputusan Apoteker Lolos

b Informasi Pasien
Nama Yahya
Usia 19 tahun
Berat badan 65 kg
Alamat tidak ada
Nomor telepon tidak ada
Keputusan Apoteker Lolos

2 FARMASETIS
a Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat Tidak sesuai
b Kompatibilitas Tidak kompatibel
c Kesesuaian cara pakai obat Tidak sesuai
d Kesesuaian aturan pakai dan lama pemberian obat Tidak sesuai
Konfirmasi kepada
Sikap Apoteker dokter

3 KLINIS
a Perhitungan Dosis
 No Nama Obat Bentuk Sediaan

Ventolin Inhaler Inhaler

1

kaplet (sustained
Retaphyl SR
release)
2

MP 16 mg tablet
3
Mucos tablet
4

Erithomycin 500 mg kaplet

Rekomendasi Apoteker

1. Mengganti aturan pakai ventolin inhaler dari 1 puff menjadi 2 puff dalam sekali pemakaian
2. Mengubah bentuk sediaan dari pulveres dalam kapsul menjadi penggunaan tablet terpisah untuk
release yang tidak boleh digerus, serta antibiotik harus diberikan secara terpisah karena harus dimin
3. MP dan Mucos tetap diberikan dalam bentuk pulveres dalam kapsul.
4. menambah jumlah erithomycin dari 10 kaplet menjadi 28 kaplet

b Interaksi Obat
No Nama Obat Bentuk Interaksi

metabolisme ambroxol akan

eritromisin dan Mucos (ambroxol) menurun saat dikombinasikan
dengan eritromisin
1
menyebabkan hipokalemia dan
teofilin dan MP
2 meningkatkan level teofilin

teofilin dan eritromisin meningkatkan efek teofilin

3
4
5

4 PENGAMBILAN OBAT/ BAHAN OBAT

 No Nama Obat/ Bahan Obat Dosis Lazim
1 Ventolin Inhaler 100 mcg 200 dosis
2 Retaphyl SR 300 mg
3 MP 16 mg 16 mg
4 Mucos 30 mg
5 Erithomycin 500 mg 500 mg

5 KOMUNIKASI, INFORMASI, DAN EDUKASI

1. Ventolin Inhaler digunakan sebagai pelega asma/ bila sesak nafas yang digunakan sebanyak 2 puff
2. Retaphyl SR yang berisi teofilin digunakan untuk mengontrol asma yang digunakan 2 kali sehari 1
yaitu 1 jam sebelum makan
3. kapsul MP dan Mucos untuk batuk berdahak yang digunakan 2 kali sehari 1 kapsul, sesudah maka
4. Eritromisin merupakan antibiotik mengobati infeksi saluran pernapasan yang digunakan 2 kali seh
makan
5. Hindari pencetus asma
6. cukupi hidrasi dan makan makanan bergizi
7. Hindari stress dan istirahat yang cukup

6 RENCANA MONITORING

intensitas sesak nafas, dan nafas mengi

intensitas batuk berdahak, dan dahak kuning kehijauan
reaksi alergi yang mungkin muncul terhadap setiap obat

NILAI SALINAN RESEP (SHEET 2)

NILAI ETIKET (SHEET 2)

TOTAL NILAI
 PRAKTIKUM ILMU RESEP DARING
MESTER GENAP, TAHUN AJARAN 2019/ 2020

LEMBAR SKRINING RESEP

dan

NILAI (disi
asisten)

Catatan:

Catatan: meminta alamat dan nomor telepon pasien untuk pendataan dan monitoring
pasien.

Catatan:
 Jumlah Penilaian
Dosis lazim Dosis diresepkan Dosis Terapi
diresepkan Apoteker

100 mcg 200 200 mcg (2 puff) tiap 4-6 aturan pakai
100 mcg 1 inhaler
dosis jam (DIH) tidak tepat

300 mg 2 kali sehari

300 mg 300 mg 10 kaplet tepat
(MIMS)

2-60 mg per hari dalam 1-

16 mg 8 mg 5 tablet tepat
4 dosis terbagi (MIMS)

30 mg 2-3 kali sehari

30 mg 30 mg (MIMS) 10 tablet tepat

1-2 gram per hari dalam tidak

500 mg 500 mg 2-4 dosis terbagi selama 10 kaplet memenuhi
14 hari (MIMS) durasi

sekali pemakaian
aan tablet terpisah untuk eritromisin dan Retaphyl SR karena retaphyl SR merupakan obat sustaied
pisah karena harus diminum sampai habis untuk mencegah resistansi

Bentuk Interaksi Signifikansi/ Rekomendasi Apoteker

Minor-mayor

sme ambroxol akan

saat dikombinasikan Mayor
ritromisin mengganti bentuk sediaan dari pulveres dalam kapsul
menjadi penggunaan tablet terpisah untuk eritromisin
abkan hipokalemia dan dan Retaphyl SR dan penggunaan obat diberi jarak
Mayor waktu
atkan level teofilin

atkan efek teofilin Mayor

 Jumlah Satuan Perlakuan Khusus
1 inhaler
10 kaplet terpisah dalam bentuk kaplet
5 tablet
dijadikan pulveres dalam kapsul
10 tablet
28 kaplet terpisah dalam bentuk kaplet

gunakan sebanyak 2 puff tiap 4-6 jam sekali atau bila perlu
digunakan 2 kali sehari 1 kaplet. Obat diminum saat perut kosong

i 1 kapsul, sesudah makan

yang digunakan 2 kali sehari 1 kaplet, dihabiskan. diminum saat perut kosong atau 2 jam sebelum

TOTAL NILAI
NILAI
MAKSIMAL

5
25

10
10

10

10

10
10
100
ISI PADA BAGIAN BERWARNA!! NILAI SALINAN RESEP
(diisi oleh asisten)
APOTEK+C3:I25 UNIVERSITAS GADJAH MADA
Apoteker Pemegang SIA:
SIA: 570/ 2022
Jl. Prof. Dr. Sardjito No 25, Terban, Gondokusuman, Yogyakarta
Telepon: 0274.55783

SALINAN RESEP

No : II Tanggal : 30 agustus 2021

Dari Dokter : dr. Dewa Jati, Sp.P Tanggal : 30 agustus 2021
Untuk Pasien : Sdr. Yahya
iter 1x
R/ Ventolin Inhaler FI. I
S. p.r.n puff. II
-det orig-

R/ Retaphyl SR tab 1
s b dd tab I No. X
-det orig-

R/ Erythomycin 500 mg tab 1

s b dd tab I No. XXVIII
-det orig-

R/ MP 16 mg tab 1/2
Mucos tab 1
Mfla pulv dtd da in caps No. X

sb dd Cap I
-det orig-
PCC

Catrine
 NILAI
MAKSIMAL

10 ETIKET OBAT 1
APOTEK UNIVERSITAS GADJAH MADA
SIA: 570/ 2022
Jl. Prof. Dr. Sardjito No. 25, Yogyakarta, 0274.550783
No Resep: 2 Tanggal: 30 Agustus 2021
Nama Pasien Sdr. Yahya
Nama Obat dan Dosis Ventolin Inhaler
Aturan Pakai 2 puff tiap 4-6 jam sekali (bila perlu)
Cara Pakai dihirup

Peringatan khusus Penyimpanan Kedaluarsa Ttd Apt.

jauhkan dari jangkauan anak-anak

suhu ruang Nov-24 Catrine

ETIKET OBAT 2

APOTEK UNIVERSITAS GADJAH MADA

SIA: 570/ 2022
Jl. Prof. Dr. Sardjito No. 25, Yogyakarta, 0274.550783
No Resep: 2 Tanggal: 30 Agustus 2021
Nama Pasien Sdr. Yahya
Nama Obat dan Dosis Kapsul MP dan Mucos
Aturan Pakai 2 kali sehari 1 kapsul
Cara Pakai sesudah makan

Peringatan khusus Penyimpanan Kedaluarsa Ttd Apt.

suhu ruang 1 Maret 2022 Catrine

APOTEK UNIVERSITAS GADJAH MADA

SIA: 570/ 2022
Jl. Prof. Dr. Sardjito No. 25, Yogyakarta, 0274.550783
No Resep: 2 Tanggal: 30 Agustus 2021
Nama Pasien Sdr. Yahya
Nama Obat dan Dosis Retaphyl SR
Aturan Pakai 2 kali sehari 1 kaplet
Cara Pakai 1 jam sebelum makan

Peringatan khusus Penyimpanan Kedaluarsa Ttd Apt.

suhu ruang Mei 2023 Catrine

 APOTEK UNIVERSITAS GADJAH MADA
SIA: 570/ 2022
Jl. Prof. Dr. Sardjito No. 25, Yogyakarta, 0274.550783
No Resep: 2 Tanggal: 30 Agustus 2021
Nama Pasien Sdr. Yahya
Nama Obat dan Dosis Eritomisin
Aturan Pakai 2 kali sehari 1 kaplet
Cara Pakai 2 jam sebelum makan

Peringatan khusus Penyimpanan Kedaluarsa Ttd Apt.

suhu ruang Oktober 2023 Catrine

 NILAI ETIKET NILAI
(diisi oleh asisten) MAKSIMAL

10

gustus 2021

gustus 2021

gustus 2021
Jawaban Skrining
penulisresep nilai
Valid 0
Tidak valid 3
kesesuaian 5
Sesuai
Tidak sesuai
kompatibilitas nilai2
Kompatibel 0
Tidak kompatibel 5
ketersediaandata 10
Tersedia
Tidak tersedia nilai3
keputusanapoteker 0
Lolos 10
Tidak lolos 15
25
sikapapoteker
Konfirmasi kepada dokter nilai4
Konfirmasi kepada pasien 0
5
10

Signifikansi interaksi obat

Signifikansi 1
Signifikansi 2
Signifikansi 3
Signifikansi 4
Minor
Mayor

Kesuaian dosis
tepat
dosis kurang
dosis berlebih
tidak memenuhi durasi
aturan pakai tidak tepat