1

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Pneumoperitoneum merupakan keadaan adanya udara bebas dalam rongga
peritoneum. Hal ini bisa disebabkan perforasi organ berongga abdomen akibat
trauma tumpul abdomen. Pencitraan radiologi yang digunakan untuk
mendeteksi pneumoperitoneum meliputi foto polos abdomen, USG, MRI, CT
scan yang dapat juga dilakukan dengan kontras. Foto polos abdomen menjadi
pencitraan utama pada akut abdomen, termasuk pada perforasi viskus
abdomen. Gambaran radiologi foto polos tergantung posisi, di mana posisi
terbaik adalah posisi lateral dekubitus kiri yang menunjukkan gambaran
radiolusen antara batas lateral kanan dari hepar dan permukaan peritoneum.1

Pemeriksaan CT Scan merupakan kriteria standar pencitraan

pneumoperitoneum. Pada pencitraan MRI pneumoperitoneum terlihat
sebagai area hipointens pada semua potongan gambar. Pada pencitraan USG
pneumoperitoneum tampak sebagai daerah linier peningkatan ekogenisitas
dengan artifak reverberasi atau Distal Ring Down. USG tidak dipertimbangkan
sebagai pemeriksaan definitive untuk menyingkirkan pneumoperitoneum.1

1.2. Batasan Masalah

Referat ini akan membahas tentang Pneumoperitoneum khususnya dari
segi gambaran radiologis.
 2

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Pneumoperitoneum

Pneumoperitoneum adalah adanya udara bebas dalam ruang peritoneum yang
biasanya terkait dengan perforasi dari usus kecil. Namun, setiap viskus
berongga dapat menyebabkan terjadinya pneumoperitoneum. Penyebab paling
umum dari pneumoperitoneum adalah perforasi saluran pencernaan yaitu lebih
dari 90%. Perforasi dari lambung atau duodenum yang disebabkan oleh ulkus
peptikum dianggap penyebab paling sering dari pneumoperitoneum.
Pneumoperitoneum juga dapat diakibatkan karena pecahnya divertikular atau
trauma abdomen. Ini biasanya muncul dengan tanda-tanda dan gejala
peritonitis, dan temuan radiologis yang paling umum adalah adanya gas
subphrenic dalam foto polos Thorax erect. Dalam kebanyakan kasus,
pneumoperitoneum memerlukan eksplorasi bedah dan intervensi secepatnya.
1,3
Gambaran radiologi dari pneumoperitoneum penting karena kadang kadang
jumlah udara bebas dalam rongga peritoneal yang sedikit sering terlewatkan
dan bisa menyebabkan kematian.2
 3

Gambar 1: gambaran pneumoperitoneum dengan plain film

Sumber gambar :http://www.rad.msu.edu/education/courseInfo/chm_Domain/
digestive/plain/pneumope.htm

2.2 Anatomi Rongga Peritoneum

Peritoneum adalah mesoderm lamina lateralis yang tetap bersifat epitelial.
Pada permulaan, mesoderm merupakan dinding dari sepasang rongga yaitu
coelom. Di antara kedua rongga terdapat entoderm yang merupakan dinding
enteron. Enteron didaerah abdomen menjadi usus. Kedua rongga mesoderm,
dorsal dan ventral usus saling mendekat, sehingga mesoderm tersebut
kemudian menjadi peritonium.5
Lapisan peritonium dibagi menjadi 3, yaitu: 5
1. Lembaran yang menutupi dinding usus, disebut lamina visceralis
(tunika serosa).
2. Lembaran yang melapisi dinding dalam abdomen disebut lamina
parietalis.
3. Lembaran yang menghubungkan lamina visceralis dan lamina
parietalis.
Pada beberapa tempat peritoneum visceral dan mesenterium dorsal mendekati
peritoneum dorsal dan terjadi perlekatan. Akibat perlekatan ini, ada bagian-
 4

bagian usus yang tidak mempunyai alat-alat penggantung, dan akhirnya

berada disebelah dorsal peritonium sehingga disebut retroperitoneal. Bagian-
bagian yang masih mempunyai alat penggantung terletak di dalam rongga
yang dindingnya dibentuk oleh peritoneum parietal. Rongga tersebut disebut
cavum peritonei, dengan demikian: 5
1. Duodenum terletak retroperitoneal;
2. Jejenum dan ileum terletak intraperitoneal dengan alat penggantung
mesenterium;
3. Colon ascendens dan colon descendens terletak retroperitoneal;
4. Colon transversum terletak intraperitoneal dan mempunyai alat
penggantung disebut mesocolon transversum;
5. Colon sigmoideum terletak intraperitoneal dengan alat penggatung
mesosigmoideum; cecum terletak intraperitoneal;
6. Processus vermiformis terletak intraperitoneal dengan alat penggantung
mesenterium.

2.3 Etiologi Pneumoperitoneum

Ada banyak penyebab untuk pneumoperitoneum dan bervariasi tergantung
pada usia. Pada neonatus, penyebab yang paling mungkin adalah perforasi
lambung sekunder enterocolitis necrotizing atau obstruksi usus. Selain itu,
mungkin ada penyebab iatrogenik, seperti perforasi dari tabung nasogastrik
atau dari ventilasi mekanis.7,8

Pada bayi yang lebih tua dan anak-anak, penyebab terbanyak adalah trauma
tumpul dengan pecahnya viskus berongga, trauma penetrasi, perforasi saluran
pencernaan (dari ulkus lambung atau duodenum, ulkus stres, kolitis ulserativa
dengan megakolon toksik, Crohns penyakit, obstruksi usus), pengobatan
steroid, infeksi pada peritoneum dengan organisme gas membentuk atau
pecahnya abses, atau mungkin karena masalah dada seperti
pneumomediastinum.8
 5

Penyebab utama terjadinya pneumoperitoneum adalah: 2,4

1. Ruptur viskus berongga (yaitu perforasi ulkus peptikum, necrotizing
enterocolitis, megakolon toksik, penyakit usus inflamasi)
2. Faktor iatrogenik (yaitu pembedahan perut terakhir, trauma abdomen,
perforasi endoskopi, dialisis peritoneal, paracentesis)
3. Infeksi rongga peritoneum dengan organisme membentuk gas dan atau
pecahnya abses yang berdekatan
4. Pneumatosis intestinalis

Tabel 1: Penyebab pneumoperitoneum 2,4

A.Pneumoperitoneum dengan - Perforated viskus
peritonitis - Necrotizing enterocolitis
- Infark usus
- Cedera perut

B.Pneumoperitoneum tanpa 1. Thoracic

peritonitis - Ventilasi tekanan positif
- Pneumomediastinum/pneumotoraks
- Penyakit saluran napas obstruktif
kronik
- Asma
2. Abdomen
- Pasca laparotomi
- Pneumatosis cystoides coli/ intestinalis
- Divertikulosis jejunum
- Endoskopi
- Paracentesis/peritoneal dialisis /
laparoskopi
- Transplantasi sumsum tulang
3. Female pelvis
-Instrumentasi
(mishysterosalpingography,Uji Rubin)
- Pemeriksaan panggul (esp. post-
partum)
- Post-partum
- Oro-genital intercourse
- Vagina douching
- Senggama
 6

2.4 Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis tergantung pada penyebab pneumoperitoneum. Penyebab
yang ringan biasanya gejalanya asimtomatik, tetapi pasien mungkin
mengalami nyeri perut samar akibat perforasi viskus perut, tergantung pada
perkembangan selanjutnya bisa berupa peritonitis.. Tanda dan gejala berbagai
penyebab perforasi peritoneum mungkin seperti kaku perut, tidak ada bising
usus, nyeri epigastrium atau jatuh pada kondisi shock yang parah. 9

2.5 Diagnosis
Temuan gas bebas intraperitoneal biasanya diasosiasikan dengan perforasi
dari viskus berongga dan membutuhkan intervensi bedah dengan segera.
anamnesis menyeluruh dan pemeriksaan fisik tetap yang paling penting dalam
menegakkan diagnosa pneumoperitoneum.

Cara terbaik untuk mendiagnosis udara bebas adalah dengan cara foto polos
Thorax erect. Udara akan terlihat tepat di bawah hemidiaphragma, sela antara
diafragma dan hati. Jika foto polos Thorax erect tidak dapat dilakukan, maka
pasien ditempatkan di sisi kanan posisi dekubitus dan udara dapat dilihat sela
antara hati dan dinding perut. Foto polos, jika benar dilakukan, dapat
mendiagnosa udara bebas di peritoneum. Computed Tomography bahkan
lebih sensitif dalam diagnosis pneumoperitoneum. CT dianggap sebagai
standar kriteria dalam penilaian pneumoperitoneum. CT dapat
memvisualisasikan jumlah 5 cm udara atau gas. 3

2.6 Pencitraan
2.6.1 Gambaran Foto Polos Radiologis
Teknik radiografi yang optimal penting pada kecurigaan preforasi
abdomen. Paling tidak diambil 2 foto , meliputi foto abdomen posisi
supine dan foto Thorax posisi erect atau left lateral dekubitus. Udara
bebas walaupun dalam jumlah yang sedikit dapat terdeteksi pada foto
polos. Pasien tetap berada pada posisi tersebut selama 5-10 menit
sebelum foto diambil. 3,9,11
 7

Gambar 2. Foto abdomen posisi supine, foto dada posisi erect dan left lateral dekubitus (LLD)
Sumber gambar dari http://www.wikiradiography.com

Pada foto polos abdomen atau foto Thorax posisi erect, terdapat
gambaran udara (radiolusen) berupa daerah berbentuk bulan sabit
(Semilunar Shadow) diantara diafragma kanan dan hepar atau diafragma
kiri dan lien. Juga bisa tampak area lusen bentuk oval (perihepatik) di
anterior hepar. Pada posisi lateral dekubitus kiri, didapatkan radiolusen
antara batas lateral kanan dari hepar dan permukaan peritoneum. Pada
posisi lateral dekubitus kanan, tampak Triangular Sign seperti segitiga
yang kecil-kecil dan berjumlah banyak karena pada posisi miring udara
cenderung bergerak ke atas sehingga udara mengisi ruang-ruang di
antara incisura dan dinding abdomen lateral. Pada proyeksi abdomen
supine, berbagai gambaran radiologi dapat terlihat yang meliputi
Falciform Ligament Sign dan Rigler`S Sign.3,11

Proyeksi yang paling baik adalah lateral dekubitus kiri,rujuk gambar 3,

dimana udara bebas dapat terlihat antara batas lateral kanan dari hepar
 8

dan permukaan peritoneum. Posisi ini dapat digunakan untuk setiap

pasien yang sangat kesakitan. 11

Gambar 3. Posisi Lateral dekubitus kiri. Terdapat udara bebas diantara dinding abdomen dengan
hepar (panah putih). Ada cairan bebas di rongga peritoneum (panah hitam).
Sumber gambar http://www.wikiradiography.com/page/Pneumoperitoneum

Gambar 4. Gambaran linier (anterior subhepatic space air )

Sumber gambar dari http://emedicine.medscape.com
 9

Gambar 5. Foto posterior subhepatic space air (Morrisons pouch, gambaran triangular )
Sumber gambar dari http://emedicine.medscape.com

Gambar 6. Foto anterior ke permukaan ventral dari hepar

Sumber gambar dari http://emedicine.medscape.com

Tanda peritoneum pada foto polos diklasifikasikan menjadi

pneumoperitoneum dalam jumlah kecil dan pneumoperitoneum dalam
jumlah besar yang dengan >1000 mL udara bebas.
 10

Gambaran pneumoperitoneum dengan udara dalam jumlah besar antara

lain:
1) Football Sign, rujuk gambar 7, yang biasanya menggambarkan
pengumpulan udara di dalam kantung dalam jumlah besar
sehingga udara tampak membungkus seluruh kavum abdomen,
mengelilingi ligamen falsiformis sehingga memberi jejak seperti
gambaran bola kaki.2,3,11

Gambar 7. Football sign

Sumber http://www.wikiradiography.com

2) Gas-Relief Sign, Rigler Sign, dan Double Wall Sign yang

memvisualisasikan dinding terluar lingkaran usus disebabkan udara
di luar lingkaran usus dan udara normal intralumen. 2,3,11
 11

Gambar 8. Rigler Sign

Sumber http://www.wikiradiography.com
3) Urachus merupakan refleksi peritoneal vestigial yang biasanya
tidak terlihat pada foto polos abdomen. Urachus memiliki opasitas
yang sama dengan struktur jaringan lunak intraabdomen lainnya,
tapi ketika terjadi pneumoperitoneum, udara tampak melapisi
urachus. Urachus tampak seperti garis tipis linier di tengah bagian
bawah abdomen yang berjalan dari kubah vesika urinaria ke arah
kepala. Dasar urachus tampak sedikit lebih tebal daripada apeks.
2,3,11
 12

Gambar 9. Gambaran urachus

Sumber http://www.wikiradiography.com
4) Ligamen umbilical lateral yang mengandung pembuluh darah
epigastrik inferior dapat terlihat sebagai huruf V terbalik di
daerah pelvis sebagai akibat pneumoperitoneum dalam jumlah
banyak. 2,3,11
5) Telltale Triangle Sign menggambarkan daerah segitiga udara
diantara 2 lingkaran usus dengan dinding abdomen. 2,3,11
 13

Gambar 10. Telltale triangle sign

Sumber http://www.wikiradiography.com
6) Udara skrotal dapat terlihat akibat ekstensi intraskrotal peritoneal
(melalui prosesus vaginalis yang paten). 2,3,11
7) Cupola Sign mengacu pada akumulasi udara di bawah tendon
sentral diafragma2,3,11

Gambar 11. The Sign Cupola

Sumber http://www.wikiradiography.com
 14

8) Udara di dalam sakus kecil dapat terlihat, terutama jika perforasi

dinding posterior abdomen. 2,3,11

Gambar 12. cupola sign (panah putih) dan lesser sac gas sign (panah hitam).
Sumber http://www.wikiradiography.com
9) Tanda obstruksi usus besar parsial dengan perforasi divertikulum
sigmoid dapat terjadi yang berkaitan dengan tanda
pneumoperitoneum2,3,11
Udara bebas intraperitoneal tidak terlihat pada sekitar 20-30% yang lebih
disebabkan karena standardisasi yang rendah dan teknik yang tidak
adekuat. Foto polos abdomen menjadi pencitraan utama pada akut
abdomen, termasuk pada perforasi viskus abdomen. 3

Tidak jarang pasien dengan akut abdomen dan dicurigai mengalami

perforasi tidak menunjukkan udara bebas pada foto polos abdomen.
Diagnosis banding biasanya meliputi kolesistitis akut, pankreatitis, dan
perforasi ulkus. Sebagai tambahan pemeriksaan untuk mengopasitaskan
saluran cerna, sekitar 50mL kontras terlarut air diberikan secara oral
atau lewat NGT pada pasien dengan posisi berbaring miring ke kanan. 3

2.6.2 CT (Computed Tomography) Scan

CT scan merupakan pemeriksaan standar untuk mendeteksi
pneumoperitoneum dikarenakan lebih sensitif dibanding foto polos
 15

abdomen, tetapi CT scan tidak selalu dibutuhkan jika dicurigai

pneumoperitoneum karena lebih mahal dan memiliki efek radiasi yang
besar. CT scan berguna untuk mengidentifikasi udara intraluminal
meskipun terdapat dalam jumlah yang minimal, terutama ketika temuan
foto polos abdomen tidak spesifik. CT scan tidak terlalu dipengaruhi
oleh posisi pasien pada pemeriksaan dan teknik yang digunakan.3

Kelemahan lain, dengan CT scan sulit untuk melokalisasi perforasi,

lagipula adanya udara bebas pada peritoneum merupakan temuan yang
nonspesifik, antara lain dapat disebabkan oleh perforasi usus, paska
operasi, atau dialisis peritoneal. 3

Pada posisi supine, dengan CT Scan udara yang terletak di anterior dapat
dibedakan dengan udara di dalam usus. Jika ada perforasi, cairan
inflamasi yang bocor juga dapat diamati di dalam peritoneum. Penyebab
perforasi kadang dapat didiagnosis dengan CT scan. 3

Pada CT scan, kontras oral digunakan untuk mengopasitaskan lumen

saluran pencernaan dan memperlihatkan adanya perforasi. Pemeriksaan
kontras dapat mendeteksi adanya ekstravasasi kontras melalui diniding
usus yang mengalami perforasi. Tetapi dengan kondisi adanya ulkus
duodenum perforasi dengan cepat ditutupi oleh omentum sehingga bisa
tidak terjadi ekstravasasi kontras. 3,7

Gambar 13. Gambaran udara bebas pada CT scan abdomen,

Sumber http://www.meddean.luc.edu/lumen/MedEd/Radio/pneumoperitoneum.htm
 16

Gambar 14. Udara bebas pada CT scan.

Sumber http://www.meddean.luc.edu/lumen/MedEd/Radio/pneumoperitoneum.htm
 17

2.6.3 Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Gambar 15. MRI pneumoperitoneum

Sumber gambar : http://www.spingeimages.com/WATER_276_2010_763_Fig4.html/
 18

Gambar 16. Gambaran udara bebas pada peritoneum (panah kuning)

Sumber Gambar : http://reference.medscape.com/fig15.html

Pneumoperitoneum dapat terlihat sebagai area dengan gambaran

hipointens pada semua potongan. Pneumoperitoneum dapat secara tidak
sengaja ditemukan dengan MRI, karena MRI bukan modalitas
pencitraan pertama. Adanya gerakan peristaltis usus dapat mengaburkan
gambaran abdomen. 3

2.6.4 USG
Pada pencitraan USG, pneumoperitoneum tampak sebagai daerah linier
peningkatan ekogenisitas dengan artifak reverberasi atau Distal Ring
Down. Pengumpulan udara terlokalisir akibat perforasi usus dapat
dideteksi, terutama jika berdekatan dengan abnormalitas lainnya, seperti
penebalan dinding usus. Dibandingkan dengan foto polos abdomen,
ultrasonografi memiliki keuntungan dalam mendeteksi kelainan lain,
seperti cairan bebas intraabdomen dan massa inflamasi.3

USG tersedia hampir di semua tempat pelayanan kesehatan, lebih murah

dibanding CT scan , dan penggunaannya aman terutama pada pasien
yang bermasalah terhadap radiasi seperti pada anak-anak, wanita hamil,
dan usia reproduktif. Namun, USG sangat tergantung pada kepandaian
operator, dan terbatas penggunaannya pada orang obesitas dan udara
 19

intra abdomen dalam jumlah besar. USG tidak dipertimbangkan sebagai

pemeriksaan definitif untuk menyingkirkan pneumoperitoneum. 3

Gambaran USG pada pneumoperitoneum antara lain bayangan sebuah

costa, artifak Ring Down dari paru yang terisi udara, dan udara kolon
anterior yang berhimpitan dengan hepar. Udara di kuadran kanan atas
dapat keliru dengan Kolesistitis Emfisematosa, kalsifikasi Mural,
kalsifikasi Vesika Fellea, Vesika Fellea porselen, Adenomiosis, udara di
dalam abses, tumor, udara bilier, atau udara di dalam vena porta. Udara
intraperitoneal sering sulit dideteksi. Namun, udara bebas dalam jumlah
kecil dapat dideteksi dengan pemeriksaan dari anterior atau anterolateral
diantara dinding abdomen dan dekat hepar, dimana lingkaran usus
biasanya tidak ditemukan. Sulit untuk membedakan udara ekstralumen
dengan udara intramural atau intraluminal. 3

Gambar 17. Pneumoperitoneum pada USG

Sumber dari http://emedicine.medscape.com

2.7 Tatalaksana dan Prognosis

Prinsip tatalaksana dan prognosis tergantung dari penyebab utamanya. Ketika
seorang pasien diduga mengalami pneumoperitoneum, langkah pertama
dalam pengobatan adalah mencari tahu penyebabnya, untuk pendekatan
pengobatan yang tepat. Ini membutuhkan pemeriksaan diagnostik tambahan
selain anamnesa pasien. Dalam beberapa kasus, pengobatan konservatif
adalah yang terbaik, dengan dokter menunggu dan melihat lebih teliti untuk
 20

melihat apakah tubuh pasien mampu menghilangkan gas sendiri. Jika

pneumoperitoneum adalah komplikasi dari infeksi, maka operasi untuk
memperbaiki masalah ini diperlukan secepat mungkin. Perforasi dan infeksi
dengan cepat dapat menyebabkan kematian dengan segera. 12

2.8 Diferensial Diagnosis

2
Diagnosis banding Pneumoperitoneum
1. Syndrome Chilaiditi
2. Abscess Subphrenic
3. Linear atelectasis pada dasar paru

Chilaiditi sindrom
Interposisi dari usus (berhimpitnya usus dan hepar) antara hepar dan
hemidiaphragm (kanan) hingga menyebabkan terlihat adanya udara yang berada
di subphrenik, padahal itu adalah udara yang ada dalam usus besar , ditandai
dengan terlihatnya haustra. Choliditis tidak memiliki makna diagnostik. 2,8

Gambar 17. Chilaiditi sindrom

Sumber dari Abdominal X-rays made easy. 2nd edition, James D. Begg Churchill Livingstone,
Elsevier, 2006
 21

Subphrenic abses
Abses Subphrenik adalah dilokalisirnya pengumpulan nanah, biasanya di bawah
kanan atau kiri hemi-diaphragm, terdapat akumulasi cairan yang terinfeksi antara
diafragma, hepar dan limpa. 2,8 Perbedaan gambaran udara pada abses subphrenik
dan pneumoperitoneum adalah pada foto lateral dekubitus ; akan terlihat udara
terkumpul dalam suatu kantong abses dan ada air fluid level.

Atelektasis Linear di Dasar Paru

Atelektasis adalah runtuhnya sebagian atau penutupan alveoli sehingga
pertukaran gas berkurang atau tidak ada. 2,8

Gambar 18. Linear atelektasis

Sumber Gambar : Abdominal X-rays made easy. 2nd edition, James D. Begg
Churchill Livingstone, Elsevier, 2006
 22

Gambar 18. Linear atelektasis di dasar paru-paru

Sumber dari Abdominal X-rays made easy. 2nd edition, James D. Begg Churchill
Livingstone, Elsevier, 2006
 23

BAB III
KESIMPULAN

Pneumoperitoneum adalah adanya udara bebas dalam ruang peritoneum yang

biasanya terkait dengan perforasi dari usus kecil. Pneumoperitoneum dideteksi
dengan pemeriksaan radiologis foto polos abdomen, CT scan, MRI, dan
ultrasonografi. Pada foto polos abdomen, pneumoperitoneum paling baik terlihat
dengan posisi lateral dekubitus kiri yang menunjukkan gambaran radiolusen
antara batas lateral kanan dari hepar dan permukaan peritoneum. CT scan
merupakan kriteria standar untuk mendeteksi pneumoperitoneum, namun tidak
selalu dibutuhkan jika dicurigai pneumoperitoneum dan lebih mahal serta
memiliki efek radiasi yang besar.

Dengan MRI, pneumoperitoneum terlihat sebagai area dengan hipointens pada

semua potongan. Dengan USG, pneumoperitoneum tampak sebagai daerah linier
peningkatan ekogenisitas dengan artifak reverberasi atau Distal Ring Down. Foto
polos abdomen menjadi pencitraan utama pada akut abdomen, termasuk pada
perforasi viskus abdomen, walaupun pencitraan standar adalah dengan CT scan.
 24

DAFTAR PUSTAKA

1. ME , Breen, Dorfman M, Chan SB. 2008. Pneumoperitoneum Without

Peritonitis: A Case Report. Am J Emerg Med, 26:841. e1-2
2. Churchill , James D Begg . 2006. Abdominal X-rays Made Easy 2nd Edition.
Elsevier
3. Khan, Ali Nawaz. 2011. Pneumoperitoneum Imaging : A Journal. Diunduh
dari http://emedicine.medscape.com , pada 8 Oktober 2012
4. Daly, Barry D, J. Ashley Guthrie and Neville F. Cause of Pneumoperitoneum:
A Case Report. United Kingdom
5. Mansjoer , Arif, dkk. 2000. Bedah Digestif. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2
Edisi Ketiga (pp 240-252). Jakarta: Balai Penerbit FKUI.
6. Dan L. Longo, Anthony S. Fauci, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, J.
Larry Jameson, Joseph Loscalzo, Eds. 2008. Harrisons Principle of Internal
Medicine 17th Edition. USA : The McGraw-Hill Companies.
7. CH, Lee. 2010. Imaging Pneumoperitoneum : A Journal. Diunduh dari
http://www.meddean.luc.edu/lumen/MedEd/Radio/curriculum/Surgery/pneum
operitoneum.htm pada 8 Oktober 2012
8. Weerakkody , Yuranga dan Jeremy Jones. Pneumoperitoneum. Diunduh dari
http://radiopaedia.org/articles/pneumoperitoneum pada 8 Oktober 2012
9. Silberberg , Phillip. 2006. Pneumoperitoneum. Kentucky, USA.
10. Derveaux , K., F Penninckx. 2007. Crash Courses of Pneumoperitoneum.
University Leuven Belgia
11. Fuller, MJ. 2011. Pnuemoperitoneum. Diunduh dari www.Wikiradio
graphy.com/page/Pneumoperitoneum pada 8 Oktober 2012.
12. Pitiakoudis. 2011. Spontaneus Idiophatic Pneumoperitoneum Presenting as
An Acute Abdomen : A Case Reports . USA : National Library of Medicine.