Depok, 06 Oktober 2016

Nomor :-
Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Permohonan Izin Kunjungan Instansi Rumah Sakit

Kepada
Yth. Ketua Program Studi Magister dan Spesialis FIK UI
Di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan akan diadakannya kegiatan kunjungan instansi rumah sakit dalam rangka
pemenuhan tugas mata kuliah Kepemimpinan Dalam Keperawatan (KDK) dengan
Koordinator mata kuliah yaitu ibu DR. Rr. Tutik Sri Hariyati, S.Kp., MARS. Kunjungan ini
akan dilaksanakan pada :
Tanggal : 08 - 09 November 2016
Jumlah Peserta : 5 - 6 orang mahasiswa / Kelompok (terlampir)
Maka kami meminta izin kepada Ibu agar mahasiswa magister keperawatan (peminatan
kepemimpinan dan manajemen keperawatan) FIK UI dapat dibuatkan surat dari fakultas yang
ditujukan kepada Rumah Sakit untuk melakukan kunjungan.
Besar harapan kami Ibu dapat memberikan surat tembusan kepada Rumas Sakit
bersangkutan.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasama Ibu, kami
ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Koordinator Mata Ajar Ketua Angkatan

DR. Rr. Tutik Sri Hariyati, S.Kp., MARS Moh Heri Kurniawan
1606859575
Lampiran 1

KUNJUNGAN RUMAH SAKIT

PEMENUHAN TUGAS MATA KULIAH KEPEMIMPINAN DALAM KEPERAWATAN
(KDK)

No. NAMA INSTANSI NAMA NPM TOPIK KUNJUNGAN

MAHASISWA
1. Rumah Sakit Umum Nurdiana 1606859645 Pengimplementasian
Pusat Nasional Dr. Ana Lusiyana 1606947206 Teori Kepemimpinan,
Cipto Andi Amalia Wildani 1606859235 Tipe Kepemimpinan
Mangunkusumo Rina Karmila 1606859714
(RSCM) Petrus Kanisius Siga 1606947591
Tage
2. Rumah Sakit Umum Amelia Asmara 1606947194 Mengelola Perubahan
Pusat (RSUP) Mellawani 1606859563
Persahabatan Cicilia Ika Wulandari 1606947710
Eka Yuliani 1606947370
Ahmad Sahuri 1606947181
3. Rumah Sakit Umum Anik Maryunani 1606859254 Pengaturan SDM
Daerah (RSUD) Kota Venny Ardita 1606947736
Depok Meylona Verawaty Z 1606947515
Moh. Heri Kurniawan 1606859576
Syifa Humairoh 1606859784
4. Rumah Sakit Dr. Rina Fitriani 1606947641 Peran dan Fungsi
Suyoto Rika Widyana 1606947635 Kepemimpinan dalam
Santi Surbakti 1606947686 Kolaborasi
Tri Widiyaningsih 1606947710 Interprofesionalisme
Aryanti Puji A 1606947225
5. Rumah Sakit St. Hany Wihardja 1606859430 Meningkatkan
Carolus Anastasia Sari K 1606947212 Hospitalisasi dan
Mela Filani S. 1606947502 Pengelolaan Konflik
Andi Nur Indah Sari 1606859241
Ni Putu Ika Novita G 1606947553
Depok, 06 Oktober 2016

Nomor :-
Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Permohonan Izin Kunjungan Instansi Rumah Sakit

Kepada
Yth. Ketua Program Studi Magister dan Spesialis FIK UI
Di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan akan diadakannya kegiatan kunjungan instansi rumah sakit dalam rangka
pemenuhan tugas mata kuliah Manajemen Pelayanan Keperawatan (terlampir) dengan
coordinator mata kuliah yaitu ibu Hany Handiyani, S.Kp., M.Kep. Kunjungan ini akan
dilaksanakan pada :
Tanggal : 30 Oktober 01 November 2016
Jumlah Peserta : 3-4 orang mahasiswa / Kelompok (terlampir)
Maka kami meminta izin kepada Ibu agar mahasiswa magister keperawatan (peminatan
kepemimpinan dan manajemen keperawatan) FIK UI dapat dibuatkan surat pengantar dari
fakultas yang ditujukan kepada Rumah Sakit untuk melakukan kunjungan.
Besar harapan kami Ibu dapat memberikan surat kepada Rumas Sakit bersangkutan.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasama Ibu, kami
ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Koordinator Mata Ajar Ketua Angkatan

Hany Handiyani, S.Kp., M.Kep Moh Heri Kurniawan

1606859575

Lampiran 1

KUNJUNGAN RUMAH SAKIT

PEMENUHAN TUGAS MATA KULIAH MANAJEMEN PELAYANAN KEPERAWATAN
(MPK)

NO. NAMA INSTANSI NAMA NPM Tema Kunjungan

MAHASISWA
1. Rumah Sakit Dr. Suyoto Natalia 1606859595 Pengelolaan
Tri Widiyaningsih 1606947710 Askep lengkap
Rina Fitriani 1606947641 sejak admission
Petrus K. S. Tage 1606947591 care-discharge
2. Rumah Sakit Umum Nurdiana 1606859645 Contuinity of Care
Pusat Nasional Dr. Cipto Meylona Verawaty Z 1606947515
Mangunkusumo (RSCM) Andi Nur Indah Sari 1606859241
Cicilia Ika Wulandari 1606947710
3. Rumah Sakit Umum Anastasia Sari K 1606947212 delivery of care
Daerah (RSUD) Kota Anik Maryunani 1606859254 termasuk CPPT
Depok Aryanti Puji 1606947225
Agustiningsih
4. Rumah Sakit Umum Eka Yuliana 1606947370 Implementasi
Pusat (RSUP) Mella filani S. 1606947502 peran asisten
Persahabatan Andi Amalia Wildani 1606859235 kesehatan, Ns,
NsSp, Head nurse,
clinical nurse
manager, DON
dalam patient
center care
5. Rumah Sakit Umum Ana Lusiyana 1606947206 Peran dan fungsi
Pusat Nasional Dr. Cipto Rina Karmila 1606859714 manajer dalam
Mangunkusumo (RSCM) Venny Arditta 1606947736 penyusunan SOP
6.. Ruma Sakit St. Carolus Santi Surbakti 1606947686 Delegasi termasuk
Ni Putu Ika Novita G 1606947553 standing order
Moh. Heri Kurniawan 1606859576 sesuai rentang
kendali manajer.
7. Rumah Sakit St. Carolus Hany Wihardja 1606859430 Penyusunan
Mellawani 1606859563 Modul Pelatihan
Syifa Humairoh 1606859784
8.. Rumah Sakit Umum Ahmad Sahuri 1606947181 Integrated clinical
Pusat (RSUP) Amelia Asmara. 1606947194 pathway
Persahabatan Rika widyana 1606947635

Depok, 06 Oktober 2016

Nomor :-
Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Permohonan Izin Kunjungan Instansi Rumah Sakit

Kepada
Yth. Ketua Program Studi Magister dan Spesialis FIK UI
Di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan akan diadakannya kegiatan kunjungan instansi rumah sakit dalam rangka
pemenuhan tugas mata kuliah Perilaku Organisasi (terlampir) dengan coordinator mata kuliah
yaitu ibu Hany Handiyani, S.Kp., M.Kep. Kunjungan ini akan dilaksanakan pada :
Tanggal : 15 November 2016
Jumlah Peserta : 2 orang mahasiswa / Kelompok (terlampir)
Maka kami meminta izin kepada Ibu agar mahasiswa magister keperawatan (peminatan
kepemimpinan dan manajemen keperawatan) FIK UI dapat dibuatkan surat pengantar dari
fakultas yang ditujukan kepada Rumah Sakit untuk melakukan kunjungan.
Besar harapan kami Ibu dapat memberikan surat kepada Rumas Sakit bersangkutan.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasama Ibu, kami
ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Koordinator Mata Ajar Ketua Angkatan

Hany Handiyani, S.Kp., M.Kep Moh Heri Kurniawan

1606859575

Lampiran 1
KUNJUNGAN RUMAH SAKIT
PEMENUHAN TUGAS MATA KULIAH PERILAKU ORGANISASI
NO. NAMA INSTANSI NAMA NPM Tema Kunjungan
MAHASISWA
1 Rumah Sakit Dr. Ni Putu Ika 1606947553 Permasalahan dalam
Suyoto Tri Widiyaningsih 1606947710 organisasi dan intervensinya,
perubahan organisasi dan
manajemen stress
2 Rumah Sakit Dr. Rina Fitriani 1606947641 Manajemen Konflik dan
Suyoto Venny Ardita 1606947736 negosiasi

3 RSUPN Dr. Cipto Nurdiana 1606859645 Sikap dan kepuasan kerja

Mangunkusumo Rika Widyana 1606947635
(RSCM)
4 RSUPN Dr. Cipto Natalia ida 1606859595 Kekuasaan dan politik
Mangunkusumo Mellawani 1606859563
(RSCM)
5 RS Carolus Ana Lusiyana 1606947206 Konsep dasar perilaku dan
Rina Karmila 1606859714 pengembangan organisasi
6 RS Carolus Anastasia Sari 1606947212 Emosi dan suasana hati
Kusumawati
Ahmad Sahuri 1606947181
7 RS Carolus Petrus K. S. Tage 1606947591 Komunikasi
Mela Filani 1606947502
8 RS Carolus Hany Wiharja 1606859430 Budaya organisasi dan
Anik Maryunani 1606859254 pengembangannya
9 Rumah Sakit Umum Andi Nur Indah Sari 1606859241 Motivasi individu
Pusat (RSUP) Santi Surbakti 1606947686
Persahabatan
10 Rumah Sakit Umum Moh Heri Kurniawan 1606859576 Kepemimpinan dan kerja tim
Pusat (RSUP) Eka Yuliana 1606947370
Persahabatan
11 Rumah Sakit Umum Amelia Asmara 1606947194 Struktur organisasi, fungsi,
Pusat (RSUP) Syifa Humairoh 1606859784 komponen diagnostik
Persahabatan
12 RS H Jayakarta Meylona Verawaty Z 1606947515 Kepribadian dan nilai
Cicilia Ika Wulandari 1606947710
13 RS H Jayakarta Andi Amalia Wildani 1606859235 Persepsi dan pengambilan
Aryanti Puji 1606947225 keputusan