BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Kanker paru adalah semua penyakit keganasan di paru,
mencakup keganasan yang berasal dari paru sendiri (primer). Dalam
pengertian klinik yang dimaksud dengan kanker paru primer adalah
tumor ganas yang berasal dari epitel bronkus (karsinoma bronkus =
bronchogenic carcinoma).
B. Epidemologi
Kanker paru merupakan penyebab utama keganasan di dunia,
mencapai hingga 13 persen dari semua diagnosis kanker. Selain itu,
kanker paru juga menyebabkan 1/3 dari seluruh kematian akibat
kanker pada laki-laki. Di Amerika Serikat, diperkirakan terdapat sekitar
213.380 kasus baru pada tahun 2007 dan 160.390 kematian akibat
kanker paru. Berdasarkan laporan profil kanker WHO, kanker paru
merupakan penyumbang insidens kanker pada laki-laki tertinggi di
Indonesia, diikuti oleh kanker kolorektal, prostat, hati dan nasofaring,
dan merupakan penyumbang kasus ke-5 pada perempuan, setelah
kanker payudara, serviks-uteri, kolorektal, ovarium. Kanker paru
merupakan penyebab pertama kematian pada kanker pada laki-laki
(21.8%), dan penyebab kematian kedua (9.1%) kanker pada
perempuan setelah kanker payudara (21.4%).
Hasil penelitian berbasis rumah sakit dari 100 RS di Jakarta,
kanker paru merupakan kasus terbanyak pada laki-laki dan nomor 4
terbanyak pada perempuan tapi merupakan penyebab kematian
utama pada laki-laki dan perempuan. Data hasil pemeriksaan di
laboratorium Patalogi Anatomik RSUP Persahabatan kanker paru
merupakan lebih dari 50 persen kasus dari semua jenis kanker yang
didiagnosa. Data registrasi kanker Rumah Sakit Dharmais tahun 2003-
2007 menunjukkan bahwa kanker trakea, bronkus dan paru
merupakan keganasan terbanyak kedua pada pria (13,4%) setelah
kanker nasofaring (13,63%) dan merupakan penyebab kematian
akibat kanker terbanyak pada pria (28,94%).
Berdasarkan data dari Departemen Pulmonologi dan Kedokteran
Respirasi FKUI-RSUP Persahabatan, angka kasus baru kanker paru
meningkat lebih dari 5 kali lipat dalam waktu 10 tahun terakhir, dan
sebagian besar penderita datang pada stage lanjut (IIIB/IV). Penderita
kasus baru kanker paru yang berobat di RSUP Persahabatan
mencapai lebih dari 1000 kasus per tahun.
Kanker paru memerlukan penanganan dan tindakan yang cepat
dan terarah. Penegakan diagnosis penyakit ini membutuhkan
ketrampilan dan sarana yang tidak sederhana dan memerlukan
pendekatan yang erat dan kerja sama multidisiplin. Penemuan kanker
paru pada stadium dini akan sangat membantu penderita, dan
penemuan diagnosis dalam waktu yang lebih cepat memungkinkan
penderita memperoleh kualitas hidup yang lebih baik dalam
perjalanan penyakitnya meskipun tidak dapat menyembuhkannya.
Pilihan terapi harus dapat segera dilakukan.
Sejak tahun 2005 NICE Diagnosa dan Pengobatan kanker paru-
paru menerbitkan, (NICE CG24, 2005) the Nasional Lung Cancer
Audit (NLCA) menyatakan, kasus kanker pau-paru terus mengalami
peningkatan selama lima tahun terakhir. Diperkirakan sekitar 85% dari
kasus kanker paru-paru terjadi di Inggris dan Wales (NLCA, 2009).
Data klinik kanker paru-paru di Eropa terdapat lebih dari 100.000
pasien. Pada tahun 2002 ada 29.000 kematian akibat kanker paru-
paru. Pada tahun 2008, lebih dari 35.000 kasus. Insiden kanker paru-
paru di Inggris dan Wales diyakini 47,4 per 100.000 penduduk
(Cancer Research UK). Sedangkan data dari OSN menunjukkan
sebanyak 34,897 insiden kasus ini terjadi di Inggris dan Wales pada
tahun 2008. Kanker pembunuh kedua pada laki-laki setelah kanker
 prostat, sedangkan pada wanita kasus kedua setelah kanker
payudarah.

Variasi gender

Mayoritas pasien kanker paru-paru adalah laki-laki, hal ini disebabkan

konsumsi rokok sebagian besar laki-laki. Namun, proporsi laki-laki yang
merokok telah menurun 26% sejak pertengahan tahun 1970-an (Kantor
Statistik Nasional, 2008,2010). Sama halnya pada wanita, telah terjadi
penurunan wanita yang merokok selama jangka waktu yang sama.
Ada juga bukti dari NLCA bahwa perempuan memiliki kelangsungan hidup
secara keseluruhan lebih baik daripada laki-laki

Histological Subtype

Diagnosis histologis untuk tumor paru-paru biasanya diperlukan untuk

memastikan rezim pengobatan yang paling tepat. Jika pengobatan telah
ditentukan, sampel dianalisis untuk memungkinkan identifikasi subtipe
histologis untuk menentukan kesesuaian dalam pengobatan kanker paru-
paru. Data dari National Lung Cancer Audit (NLCA) pasien yang
didiagnosis atas dasar pemeriksaan klinis dan radiologi, terdapat kasus
sebanyak 23% di Inggris dan 32% di Wales. Prevalensi jenis histologis
berbeda dari waktu ke waktu, hal ini karena perubahan temporal dalam
prevalensi merokok, dan juga penggunaan filter dan rokok rendah tar.
kanker paru-paru sel kecil yang diyakini terkait erat rokok, penurunan
kanker paru-paru sel kecil mengalami penurunan dari 20 menjadi 10%
(Stephens & Johnson, 2000). Pada tahun 1950 rasio adencarcinoma:
karsinoma sel skuamosa adalah 1: 1,8; namun pada tahun 1994
dilaporkan sebagai 1: 1,3 (11). Peningkatan adenocarcinoma ini terlihat
pada kedua jenis kelamin dan semua kelompok etnis.
Status sosial-ekonomi

Peningkatan insiden kanker paru-paru pada individu dari tingkat terendah

strata sosial ekonomi, Secara historis perbedaan ini telah dikaitkan
dengan peningkatan tingkat merokok pada kelompok paling makmur
(Pugh et al., 1991). Namun, faktor termasuk diet, pekerjaan, dan tingkat
pendidikan (Mackenbach et al, 2004;.. Mao et al, 2001;. Schwartz et al,
2003).
C. Anatomi dan Fisiologi
- Anatomi Paru

Paru-paru dikelilingi oleh dinding dada. Dinding dada terdiri

daripada igadan otot-otot antara iga. Paru-paru dipisahkan oleh
mediastinum, dimana terletaknya jantung dan organ-organ lain. Di
bawah paru-paru, terletaknya diafragma, iaitu lapisan otot tipis yang
memisahkan rongga dada dari perut (Canadian Cancer Society,
2015).

Gambar 1. Anatomi Paru (Moore, Dalley dan Agur, 2010)

1. Pleura

Paru-paru dibungkus oleh lapisan pleura yang dibagi menjadi 2

jenis yaitu pleura viseral dan pleura parietal. Pleura viseral adalah
pleura yang menempel erat pada dinding paru sedangkan pleura
parietal adalah pleura yang tidak menempel langsung pada paru.
Pleura parietal lebih tebal dibanding pleura viseral. Di antara
 pleura visceral dan pleura parietal terdapat rongga yang disebut
kavum pleura (Moore, Dalley dan Agur, 2010).

2. Paru

Paru-paru dibagi menjadi 2 yaitu paru kanan dan paru kiri. Di paru
kanan terdiri dari 2 fissura: fissure horizontal dan fissura oblique
yang membahagi paru kepada 3 lobus yaitu: lobus superior, lobus
medius dan lobus inferior. Paru kanan lebih luas dan pendek
karena dome diafragma kanan lebih tinggi dibanding dome
diafragma kiri. Paru kiri terdiri dari 1 fissura yaitu fissura oblique
dan 2 lobus. Fissura oblique terletak di antara lobus superior dan
lobus inferior paru kiri. Di batas anterior paru kiri terdapat deep
cardiac notch karena deviasi apeks jantung ke arah kiri (Moore,
Dalley dan Agur, 2010).

3. Bronkus

Bronkus terdiri dari dua bagian yaitu bronkus kanan dan bronkus
kiri. Di setiap bronkus akan terbentuk lobar bronkus sekunder, dua
di kiri dan tiga di kanan. Setiap lobar bronkus sekunder akan
bercabang menjadi tertiary segmental bronchi yang kemudian
akan membentuk bronkiolus. Di akhir brokiolus, terdapat jutaan
kantung kecil udara yang disebut alveoli. Alveoli diselaputi oleh
kapiler dan memiliki dinding yang tipis. Fungsi alveoli adalah untuk
mentransportasi udara dan memastikan terjadinya pertukaran gas
(Moore, Dalley dan Agur, 2010).

4. Perdarahan

Setiap paru mempunyai satu arteri pulmonari dan dua vena

pulmonari. Arteri pulmonari akan membawa darah yang kadar
oksigennya kurang ke paru dan vena pulmonari akan mengalirkan
darah yang mempunyai kadar oksigen yang tinggi dari paru ke
 jantung. Arteri bronkial menyuplai darah untuk kebutuhan
metabolisme. Arteri bronkial merupakan cabang dari aorta
torakalis. Vena bronkial kanan mengalirkan darah ke vena azygos
dan vena bronkial kanan mengalirkan darah kevena hemiazygos
atau vena superior intercostalis kiri (Moore, Dalley dan Agur,
2010).

5. Aliran Getah Bening

Terdapat beberapa kumpulan nodus limfa yang merupakan bagian

dari sistem limfatik, drainase cairan yang diproduksi oleh paru
(Canadian Cancer Society, 2015)

a. Nodus bronkial : kelenjar getah bening di sekitar bronkus

utama
b. Nodus hilus : kelenjar getah bening di daerah di mana trakea
terbagi menjadi bronkus utama
c. Nodus mediastinal (Superior) : kelenjar getah bening di bagian
atas mediastinum
d. Nodus mediastinal subkarinal : kelenjar getah bening di bawah
trakeadimana trakea terbagi menjadibronkus utama.Nodus
mediastinal (Inferior) : kelenjar getah bening di bagian bawah
mediastinum.
 Gambar 2. Anatomi Kanker Paru (Moore, Dalley dan Agur, 2010)

Titik tumbuh karsinoma paru berada di percabangan segmen atau

subsegmen bronkus. Pada tempat pertumbuhan tumor tampak
berupa nodul kecil kemudian tumbuh menjadi gumpalan dan meluas
ke arah sentral atau sentripetal dan ke arah pleura. Paru merupakan
tempat paling umum untuk metastatis kanker dari berbagai tempat.
Penyebaran limfatik (karsinomatosa limfangitis) menyebabkan suatu
perselubungan linier pada paru, biasanya disertai pembesaran
kelenjar getah bening hilus.

- Fisiologi Paru

Fungsi utama paru-paru adalah untuk pertukaran gas. Udara masuk

ke mulut atau hidung ke trakea, bronki dan bronkiolus dan akhirnya
alveoli. Di alveoli terjadi pertukaran gas antara alveoli dan darah di
kapilari pulmonari dan sebaliknya. Oksigen akan berdifusi dari alveoli
ke aliran darah sedangkan karbon dioksida akan berdifusi ke alveoli
dari aliran darah. Saat inspirasi, terjadi pertukaran gas untuk
menggantikan oksigen yang telah masuk ke dalam aliran darah dan
karbon dioksida yang ada di alveolus (Ganong, 2010).

Paru juga memainkan peranan dalam sistem pertahanan tubuh.

Apabila terdapat benda asing yang masuk ke dalam bronki akan
terjadi refleks bronkial konstriksi dan batuk. Di epitelium saluran
nafas satu pertiga dari anterior hidung bronkiolus terdapat silia dan
periciliary fluid. Dibahagian atas silia dan periciliary fluid dapat
dijumpai lapisan mukus yang fungsinya untuk memerangkap dan
mengeluarkan benda asing dengan bantuan silia (Ganong, 2010).

Patofisiologi kanker paru

Dari etiologi yang menyerang percabangan segmen sub bronkus

menyebabkan silia hilang dan deskuamasi sehingga terjadi
 pengendapan karsinogen. Pengendapan karsinogen ini
menyebabkan metaplasia, hiperplasia dan displasia. Bila lesi perifer
yang disebabkan oleh metaplasia, hiperplasia dan displasia
menembus ruang pleura, biasa timbul efusi pleura, dan bisa diikuti
invasi langsung pada kosta dan korpus vertebra (Linda, 2006).

Lesi yang letaknya sentral berasal dari salah satu cabang bronkus
yang terbesar. Lesi ini menyebabkan obstruksi dan ulserasi bronkus
dengan diikuti dengan supurasi di bagian distal. Gejala gejala yang
timbul dapat berupa batuk, hemoptisis, dyspnea, demam, dan dingin.
Wheezing unilateral dapat terdengar pada auskultasi (Linda, 2006).

Pada stadium lanjut, penurunan berat badan biasanya menunjukkan

adanya metastasis, khususnya pada hati. Metastasis kanker paru
dapat terjadi ke struktur struktur terdekat seperti kelenjar limfe,
dinding esofagus, perikardium, otak, tulang rangka (Linda, 2006).

D. Manifestasi Klinis
Gejala klinis kanker paru tidak khas tetapi batuk, sesak napas,
atau nyeri dada (gejala respirasi) yang muncul lama atau tidak
kunjung sembuh dengan pengobatan biasa pada kelompok risiko
harus ditindak lanjuti untuk prosedur diagnosis kanker paru.
Gejala yang berkaitan dengan pertumbuhan tumor langsung,
seperti batuk, hemoptisis, nyeri dada dan sesak napas/stridor.Batuk
merupakan gejala tersering (60-70%) pada kanker paru.
Gejala lain berkaitan dengan pertumbuhan regional, seperti efusi
pleura, efusi perikard, sindorm vena kava superior, disfagia, Pancoast
syndrome, paralisis diafragma.Pancoast syndrome merupakan
kumpulan gejala dari kanker paru yang tumbuh di sulkus superior,
yang menyebabkan invasi pleksus brakial sehingga menyebabkan
nyeri pada lengan, sindrom Horner (ptosis, miosis, hemifacial
anhidrosis).
 Keluhan suara serak menandakan telah terjadi kelumpuhan saraf
atau gangguan pada pita suara.Gejala klinis sistemik yang juga
kadang menyertai adalah penurunan berat badan dalam waktu yang
singkat, nafsu makan menurun, demam hilang timbul.Gejala yang
berkaitan dengan gangguan neurologis (sakit kepala, lemah/parese)
sering terjadi jika telah terjadi penyebaran ke otak atau tulang
belakang.Nyeri tulang sering menjadi gejala awal pada kanker yang
telah menyebar ke tulang. Terdapat gejala lain seperti gejala
paraneoplastik, seperti nyeri muskuloskeletal, hematologi, vaskuler,
neurologi, dan lain-lain.
Pada pemeriksaan fisik, tanda yang dapat ditemukan pada
kanker paru dapat bervariasi tergantung pada letak, besar tumor dan
penyebarannya. Pembesaran kelenjar getah bening (KGB)
supraklavikula, leher dan aksila menandakan telah terjadi penyebaran
ke KGB atau tumor di dinding dada, kepala atau lokasi lain juga
menjadi petanda penyebaran. Sesak napas dengan temuan suara
napas yang abnormal pada pemeriksaan fisik yang didapat jika
terdapat massa yang besar, efusi pleura atau atelektasis. Venektasi
(pelebaran vena) di dinding dada dengan pembengkakan (edema)
wajah, leher dan lengan berkaitan dengan bendungan pada vena kava
superior (SVKS).Sindroma Horner sering terjadi pada tumor yang
terletak si apeks (pancoast tumor). Thrombus pada vena ekstremitas
ditandai dengan edema disertai nyeri pada anggota gerak dan
gangguan sistem hemostatis (peningkatan kadar D-dimer) menjadi
gejala telah terjadinya bendungan vena dalam (DVT). Tanda-tanda
patah tulang patologik dapat terjadi pada kanker yang bermetastasis
ke tulang. Tanda-tanda gangguan neurologis akan didapat jika kanker
sudah menyebar ke otak atau tulang belakang.
Faktor-faktor seperti lokasi tumor, keterlibatan kelenjar getah
bening di berbagai lokasi, dan keterlibatan berbagai organ jauh dapat
mempengaruhi manifestasi klinis kanker paru. Manifestasi klinis
kanker paru dapat dikategorikan menjadi :
1. Manifestasi Lokal Kanker Paru (Intrapulmonal Intratorakal)
Gejala yang paling sering adalah batuk kronis dengan/tanpa
produksi sputum. Produksi sputum yang berlebih merupakan suatu
gejala karsinoma sel bronko alveolar (bronchoalveolar cell
carcinoma). Hemoptisis (batuk darah) merupakan gejala pada
hampir 50% kasus. Nyeri dada juga umum terjadi dan bervariasi
mulai dari nyeri pada lokasi tumor atau nyeri yang lebih berat oleh
karena adanya invasi ke dinding dada atau mediastinum. Susah
bernafas (dyspnea) dan penurunan berat badan juga sering
dikeluhkan oleh pasien kanker paru. Pneumonia fokal rekurendan
pneumonia segmental mungkin terjadi karena lesi obstruktif dalam
saluran nafas. Mengi unilateral dan monofonik jarang terjadi karena
adanya tumor bronkialobstruksi. Stridor dapat ditemukan bila trakea
sudah terlibat.
2. Manifestasi Ekstra pulmonal Intratorakal
Manifestasi ini disebabkan oleh adanya invasi/ekstensi kanker paru
ke struktur/organ sekitarnya. Sesak nafas dan nyeri dada bisa
disebabkan oleh keterlibatan pleura atau perikardial. Efusi pleura
dapat menyebabkan sesak nafas, dan efusi perikardial dapat
menimbulkan gangguan kardiovaskuler. Tumor lobus atas kanan
atau kelenjar mediastinum dapat menginvasi atau menyebabkan
kompresi vena kava superior dari eksternal. Dengan demikian
pasien tersebut akan menunjukkan suatu sindroma vena kava
superior, yaitu nyeri kepala, wajah sembab/plethora, lehar edema
dan kongesti, pelebaran vena-vena dada. Tumor apeks dapat
meluas dan melibatkan cabang simpatis superior dan
menyebabkan sindroma Horner, melibatkan pleksus brakialis dan
menyebabkan nyeri pada leher dan bahu dengan atrofi dari otot-
otot kecil tangan. Tumor di sebelah kiri dapat mengkompresi
 nervuslaring eusrekurens yang berjalan di atas arcus aorta dan
menyebabkan suara serak dan paralisis pita suara kiri. Invasi tumor
langsung atau kelenjar mediastinum yang membesar dapat
menyebabkan kompresi esophagus dan akhirnya disfagia.
3. Manifestasi Ekstratorakal Non Metastasis
Kira-kira 10-20% pasien kanker paru mengalami sindroma
paraneoplastik. Biasanya hal ini terjadi bukan disebabkan oleh
tumor, melainkan karena zathormon/peptida yang dihasilkan oleh
tumor itu sendiri. Pasien dapat menunjukkan gejala-gejala seperti
mudah lelah, mual, nyeri abdomen, confusion, atau gejala yang
lebih spesifik seperti galaktorea (galactorrhea). Produksi hormon
lebih sering terjadi pada karsinoma sel kecil dan beberapa sel
menunjukkan karakteristik neuro-endokrin. Peptida yang disekresi
berupa adrenocorticotrophic hormone (ACTH), antidiuretic hormone
(ADH), kalsitonin, oksitosin dan hormon paratiroid. Walaupun kadar
peptida ini tinggi pada pasien-pasien kanker paru, namun hanya
sekitar 5% pasien yang menunjukkan sindroma klinisnya. Jari tabuh
(clubbing finger) dan hypertrophic pulmonary osteo-arthropathy
(HPOA) juga termasuk manifestasi non metastasis dari kanker
paru. Neuropati perifer dan sindroma neurologi seperti sindrom
amiastenia Lambert-Eaton juga dihubungkan dengan kanker paru.
4. Manifestasi Ekstra torakal Metastasis
Penurunan berat badan > 20% dari berat badan sebelumnya (bulan
sebelumnya) sering mengindikasikan adanya metastasis. Pasien
dengan metastasis . Kanker paru umumnya juga bermetastasis ke
kelenjar adrenal, tulang, otak, dan kulit. Keterlibatan organ-organ ini
dapat menyebabkan nyeri local. Metastasis ke tulang dapat terjadi
ke tulang mana saja namun cenderung melibatkan tulang iga,
vertebra, humerus, dan tulang femur. Bila terjadi metastasis ke
otak, maka akan terdapat gejala-gejala neurologi, seperti confusion,
perubahan kepribadian, dan kejang. Kelenjar getah bening supra
 klavikular dan servikal anterior dapat terlibat pada 25% pasien dan
sebaiknya di nilai secara rutin dalam mengevaluasi pasien kanker
paru.
E. Faktor Resiko
Seperti umumnya kanker yang lain, penyebab yang pasti dari kanker
paru belum diketahui, tapi paparan atau inhalasi berkepanjangan
suatu zat yang bersifat karsinogenik merupakan faktor penyebab
utama disamping adanya faktor lain seperti kekebalan tubuh, genetik,
dan lain-lain.
a. Merokok
Merokok merupakan faktor risiko utama dari kanker paru. Seorang
perokok lebih berisiko 10 hingga 20 kali terkena kanker paru atau
meninggal akibat kanker paru tersebut dibanding dengan orang
yang tidak. Rokok mengandung lebih dari 4000 bahan kimia,
diantaranya telah diidentifikasi dapat menyebabkan kanker.
Kejadian kanker paru pada perokok dipengaruhi oleh usia mulai
merokok, jumlah batang rokok yang diisap setiap hari, lamanya
kebiasaan merokok, dan lamanya berhenti merokok
b. Polusi udara
Kematian akibat kanker paru juga berkaitan dengan polusi udara,
tetapi pengaruhnya kecil bila dibandingkan dengan merokok kretek.
Kematian akibat kanker paru jumlahnya dua kali lebih banyak di
daerah perkotaan dibandingkan dengan daerah pedesaan. Bukti
statistik juga menyatakan bahwa penyakit ini lebih sering ditemukan
pada masyarakat dengan kelas tingkat sosial ekonomi yang paling
rendah dan berkurang pada mereka dengan kelas yang lebih tinggi.
Hal ini, sebagian dapat dijelaskan dari kenyataan bahwa kelompok
sosial ekonomi yang lebih rendah cenderung hidup lebih dekat
dengan tempat pekerjaan mereka, tempat udara kemungkinan
besar lebih tercemar oleh polusi. Suatu karsinogen yang ditemukan
 dalam udara polusi (juga ditemukan pada asap rokok) adalah 3,4
benzpiren.
c. Paparan zat karsinogen
Beberapa zat karsinogen seperti asbestos, uranium, radon, arsen,
kromium, nikel, polisiklik hidrokarbon, dan vinil klorida dapat
menyebabkan kanker paru. Risiko kanker paru di antara pekerja
yang menangani asbes kira-kira sepuluh kali lebih besar daripada
masyarakat umum. Risiko kanker paru baik akibat kontak dengan
asbes maupun uranium meningkat kalau orang tersebut juga
merokok.
d. Genetik
Terdapat bukti bahwa anggota keluarga pasien kanker paru
berisiko lebih besar terkena penyakit ini. Penelitian sitogenik dan
genetik molekuler memperlihatkan bahwa mutasi pada
protoonkogen dan gen-gen penekan tumor memiliki arti penting
dalam timbul dan berkembangnya kanker paru. Tujuan khususnya
adalah pengaktifan onkogen (termasuk juga gen-gen K-
rasdan myc), dan menonaktifkan gen-gen penekan tumor
(termasuk gen rb, p53,dan CDKN2).
e. Perokok pasif
Semakin banyak orang yang tertarik dengan hubungan antara
perokok pasif, atau mengisap asap rokok yang ditemukan oleh
orang lain di dalam ruang tertutup, dengan risiko terjadinya kanker
paru. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa pada orang-
orang yang tidak merokok, tetapi mengisap asap dari orang lain,
risiko mendapatkan kanker paru meningkat dua kali (Wilson, 2005).
f. Polusi udara
Kematian akibat kanker paru juga berkaitan dengan polusi udara,
tetapi pengaruhnya kecil bila dibandingkan dengan merokok kretek.
Kematian akibat kanker paru jumlahnya dua kali lebih banyak di
daerah perkotaan dibandingkan dengan daerah pedesaan. Bukti
 yang paling rendah dan berkurang pada mereka dengan kelas yang
lebih tinggi. Hal ini, sebagian dapat dijelaskan dari kenyataan
bahwa kelompok sosial ekonomi yang lebih rendah cenderung
hidup lebih dekat dengan tempat pekerjaan mereka, tempat udara
kemungkinan besar lebih tercemar oleh polusi. Suatu karsinogen
yang ditemukan dalam udara polusi (juga ditemukan pada asap
rokok) adalah 3,4 benzpiren (Wilson, 2005).
g. Paparan zat karsinogen
Beberapa zat karsinogen seperti asbestos, uranium, radon, arsen,
kromium, nikel, polisiklik hidrokarbon, dan vinil klorida dapat
menyebabkan kankerparu (Amin, 2006). Risiko kanker paru di
antara pekerja yang menangani asbes kira-kira sepuluh kali lebih
besar daripada masyarakat umum. Risiko kanker paru baik akibat
kontak dengan asbes maupun uranium meningkat kalau orang
tersebut juga merokok.
h. Diet
Beberapa penelitian melaporkan bahwa rendahnya konsumsi
terhadap betakarotene, selenium, dan vitamin A menyebabkan
tingginya risiko terkena kanker paru (Amin, 2006).
F. Diagnosis
- Penegakkan diagnosis
Kanker paru ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang, dan pemeriksaan patologi anatomik.
- Anamnesis
Batuk lama, batuk berdarah, sesak nafas, nyeri dada, suara serak,
sulit/nyeri menelan yang tidak merespons dengan pengobatan atau
penurunan berat badan dalam waktu singkat, nafsu makan menurun,
demam hilang timbul, sakitkepala, nyeri di tulang atau parese, dan
pembengkakan, atau ditemukan benjolan di leher, aksila atau dinding
dada.
- Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik mencakup tampilan umum (performance status)
penderita yang menurun, penemuan abnormal terutama pada
pemeriksaan fisik paru (suara napas yang abnormal), benjolan
superfisial pada leher, ketiak atau dinding dada, tanda pembesaran
hepar atau tanda asites, nyeri ketok di tulang.
- Pemeriksaan Patologi Anatomik
1. Pemeriksaan Patologi Anatomi (Sitologi dan Histopatologi)

2. Pemeriksaan imunohistokimia untuk menentukan jenis (seperti TTF-

1 dan lain-lain) dilakukan apabila fasilitas tersedia.

3. Pemeriksaan Penanda molekuler yang telah tersedia diantaranya

adalah mutasi EFGR hanya dilakukan apabila fasilitas tersedia
- Pemeriksaan laboratorium
Darah rutin: Hb, Leukosit, Trombosit, fungsi hati, fungsi ginjal.
- Pemeriksaan pencitraan
Foto toraks AP/lateral merupakan pemeriksaan awal untuk menilai
pasien dengan kecurigaan terkena kanker paru. Berdasarkan hasil
pemeriksaan ini, lokasi lesi dan tindakan selanjutnya termasuk
prosedur diagnosis penunjang dan penanganan dapat ditentukan.
Jika pada foto toraks ditemukan lesi yang dicurigai sebagai
keganasan, maka pemeriksaan CT scan toraks wajib dilakukan
untuk mengevaluasi lesi tersebut.
CT scan toraks dengan kontras merupakan pemeriksaan yang
penting untuk mendiagnosa dan menentukan stadium penyakit, dan
menentukan segmen paru yang terlibat secara tepat. CT scan
toraks dapat diperluas hingga kelenjar adrenal untuk menilai
kemungkinan metastasis hingga regio tersebut.
CT scan kepala / MRI kepala dengan kontras diindikasikan bila
penderita mengeluh nyeri kepala hebat untuk menilai kemungkinan
adanya metastasis ke otak.
USG abdomen dilakukan kecuali pada stadium IV
 Bone Scan dilakukan untuk mendeteksi metastasis ke tulang-
tulang. Bone survey dilakukan jika fasilitas bone scan tidak ada.
PET-Scan dapat dilakukan untuk evaluasi hasil pengobatan
- Pemeriksaan khusus
Bronkoskopi adalah prosedur utama untuk mendiagnosis kanker
paru. Prosedur ini dapat membantu menentukan lokasi lesi primer,
pertumbuhan tumor intraluminal dan mendapatkan spesimen untuk
pemeriksaan sitologi dan histopatologi, sehingga diagnosa dan
stadium kanker paru dapat ditentukan. Salah satu metode terkini
adalah bronkoskopi fleksibel yang dapat menilai paru hingga
sebagian besar bronkus derajat ke-empat, dan kadang hingga
derajat ke-enam. Spesimen untuk menghasilkan pemeriksaan
sitologi dan histologi didapat melalui bilasan bronkus, sikatan
bronkus dan biopsi bronkus. Prosedur ini dapat memberikan hingga
>90% diagnosa kanker paru dengan tepat, terutama kanker paru
dengan lesi pada regio sentral. Kontraindikasi prosedur
bronkoskopi ini adalah hipertensi pulmoner berat, instabilitas
kardiovaskular, hipoksemia refrakter akibat pemberian oksigen
tambahan, perdarahan yang tidak dapat berhenti, dan hiperkapnia
akut. Komplikasi yang dapat terjadi adalah pneumotoraks dan
perdarahan.
Bila tersedia, pemeriksaan Endobrachial Ultrasound (EBUS) dapat
dilakukan untuk membantu menilai kelenjar getah bening
mediastinal, hilus, intrapulmoner juga untuk penilaian lesi perifer
dan saluran pernapasan, serta mendapatkan jaringan sitologi dan
histopatologi pada kelenjar getah bening yang terlihat pada CT-
scan toraks maupun PET CT-scan.
Biopsi Biopsi transtorakal (transthoracal biopsy-TTB), merupakan
tindakan biopsi paru transtorakal, tanpa tuntunan radiologis
(blinded TTB) maupun dengan tuntunan USG (USG-guided TTB)
 atau CT-scan toraks (CT-guided TTB), untuk mendapatkan sitologi
atau histopatologi kanker paru.
Tindakan biopsi lain, seperti aspirasi jarum halus kelenjar untuk
pembesaran kelenjar getah bening, maupun biopsi pleura dapat
dilakukan bila diperlukan.
- Pemeriksaan lainnya
Pleuroscopy dilakukan untuk melihat masalah intrapleura dan
menghasilkan spesimen intrapleura untuk mendeteksi adanya sel
ganas pada cairan pleura yang dapat merubah stadium dan
tatalaksana pasien kanker paru. Jika hasil sitologi tidak
menunjukkan adanya sel ganas, maka penilaian ulang atau CT
scan toraks dianjurkan.
Mediastinoskopi dengan VATS kadang dilakukan untuk
mendapatkan spesimen, terutama penilaian kelenjar getah bening
mediastinal.
Torakotomi eksplorasi dilakukan sebagai modalitas terakhir, jika
dengan semua modalitas lainnya tidak ditemukan sel ganas.
- Rekomendasi Pemeriksaan
1. Foto toraks AP/lateral merupakan pemeriksaan awal untuk menilai
pasien dengan kecurigaan terkena kanker paru [rekomendasi A].
2. CT scan toraks dilakukan sebagai evaluasi lanjut pada pasien
dengan kecurigaan kanker paru, dan diperluas hingga kelenjar
adrenal untuk menilai kemungkinan metastasis hingga regio
tersebut [rekomendasi A].
3. Bronkoskopi adalah prosedur utama yang dapat menetapkan
diagnosis kanker paru [rekomendasi A].
4. Spesimen untuk menghasilkan pemeriksaan sitologi dan histologi
didapat terutama melalui biopsi bronkus [rekomendasi A].
5. Biposi jarum halus (fine needle aspiration biopsy, FNAB) adalah
metode utama mendapatkan spesimen untuk pemeriksaan sitologi
[rekomendasi A].
 6. Pemeriksaan transthoracal biopsy (TTB) dapat dilakukan untuk
mendapatkan spesimen untuk pemeriksaan sitologi maupun
histopatologi [rekomendasi A]
7. Bila tersedia, tuntunan endobrachial ultrasound (EBUS) juga dapat
dilakukan sebagai pemeriksaan tambahan, terutama untuk evaluasi
kelenjar mediastinal, dan mendapatkan spesimen histopatologi.
[rekomendasi A].
G. Penentuan Stadium
1. Penentuan stadium
Karsinoma paru (ICD-10 C33-34), penentuan stadium penyakit
berdasarkan sistem TNM dari American Joint Committee on Cancer
(AJCC) versi 7 tahun 2010, sebagai berikut:
2. Tumor Primer (T)
- Tx tumor primer tidak dapat ditentukan dengan hasil radiologi dan
bronkoskopi tetapi sitologi sputum atau bilasan bronkus positif
(ditemukan sel ganas)
- T0 tidak tampak lesi atau tumor primer
- Tis Carcinoma in situ
- T1 ukuran terbesar tumor primer 3 cm tanpa lesi invasi intra
bronkus yang sampai ke proksimal bronkus lobaris
- T1a Ukuran tumor primer 2 cm
- T1b Ukuran tumor primer > 2 cm tetapi 3cm
- T2 ukuran terbesar tumor primer > 3 cm tetapi 7 cm, invasi
intrabronkus dengan jarak lesi 2 cm dari distal karina,
berhubungan dengan atelektasis atau pneumonitis obstruktif pada
daerah hilus atau invasi ke pleura visera
- T2a Ukuran tumor primer > 3cm tetapi 5 cm
- T2b Ukuran tumor primer > 5cm tetapi 7 cm
- T3 Ukuran tumor primer > 7 cm atau tumor menginvasi dinding
dada termasuk sulkus superior, diafragma, nervus phrenikus,
menempel pleura mediastinum, pericardium. Lesi intrabronkus 2
 cm distal karina tanpa keterlibatan karina. Berhubungan dengan
atelektasis atau pneumonitis obstruktif di paru. Lebih dari satu
nodul dalam satu lobus yang sama dengan tumor primer.
- T4 Ukuran tumor primer sembarang tetapi telah melibatkan atau
invasi ke mediastinum, trakea, jantung, pembuluh darah besar,
karina, nervus laring, esophagus, vertebral body. Lebih dari satu
nodul berbeda lobus pada sisi yang sama dengan tumor
(ipsilateral).
3. Kelenjar Getah Bening (KGB) regional (N)
- Nx Metastasis ke KGB mediastinum sulit dinilai dari gambaran
radiologi
- N0 Tidak ditemukan metastasis ke KGB
- N1 Metastasis ke KGB peribronkus (#10), hilus (#10),
intrapulmonary (#10) ipsilateral
- N2 Metastasis ke KGB mediastinum (#2) ipsilateral dan atau
subkarina (#7)
- N3 Metastasis ke KGB peribronkial, hilus, intrapulmoner,
mediastinum kontralateral dan atau KGB supraklavikula
4. Metastasis (M)
- Mx Metastasis sulit dinilai dari gambaran radiologi
- M0 Tidak ditemukan metastasis
- M1 Terdapat metastasis jauh 20
- M1a Metastasis ke paru kontralateral, nodul di pleura, efusi pleura
ganas, efusi pericardium
- M1b Metastasis jauh ke organ lain (otak, tulang, hepar, atau KGB
leher, aksila, suprarenal, dll)
5. Tabel Pengelompokkan Stadium

Occult Stadium Tx N0 M0
Stadium 0 Tis N0 M0
T1a N0 M0
Stadium IA T1b N0 M0
Stadium IB T2a N0 M0
Stadium IIA T1a N1 M0
T1b N1 M0
T2a N1 M0
Stadium IIB T2b N1 M0
T3 (> 7 cm) N0 M0
Stadium IIIA T1a N2 M0
T1a N2 M0
T2a N2 M0
T2b N2 M0
T3 N1 M0
T4 N0 M0
T4 N1 M0
Stadium IIIB T4 N2 M0
Sembarang T N3 M0
Stadium IVA Sembarang T Sembarang N M1a (pleura,
paru
Stadium IVB Sembarang T Sembarang N kontralateral)
M1b (metastatis
jauh)

H. Pengobatan
Kanker paru-paru dapat dikategorikan menjadi empat jenis sel
utama: kanker paru jenis karsinoma sel kecil, karsinoma sel
skuamosa, adenokarsinoma, dan karsinoma sel besar. Ketiga jenis
terakhir biasanya digambarkan sebagai kanker paru-paru jenis
karsinoma sel besar. KPKSK tumbuh dengan cepat dan menyebar
dengan cepat ke tempat yang jauh (metastasises). Hal ini
diklasifikasikan menjadi dua. Yang pertama adalah stadium terbatas
(limited stage disease), di mana penyakit ini umumnya terbatas pada
 satu sisi dada atau ke kelenjar leher getah bening. yang kedua adalah
stadium lanjut (extensive stage disease), di mana penyakit ini telah
menyebar di luar salah satu sisi dada dan ada metastasis sistemik.

Pemilihan pengobatan lini pertama yang paling tepat untuk

KPKSK ditentukan terutama oleh status kinerja pasien dan tahap
penyakit. Manajemen terapi saat KPKSK biasanya terdiri dari rejimen
kombinasi kemoterapi. Radioterapi dapat diberikan bersamaan
dengan kemoterapi. Operasi tidak sesuai untuk sebagian besar pasien
karena penyakit ini sering meluas pada saat diagnosis.

1. Pengobatan Lini Pertama

Early-stage atau Stadium Awal (T12a, N0, M0)

Mempertimbangkan operasi pada pasien dengan stadium awal SCLC atau

KPKSK (T1-2a, N0, M0).
Stadium terbatas (limited stage disease = LD) (T14, N03, M0 )

Pilihan pertama untuk pasien dengan limited stage disease SCLC (T1-4,
N0-3, M0) adalah Cisplatin berbasis kombinasi terapi. Untuk pasien yang
memiliki gangguan fungsi ginjal, tampilan umum yang buruk (WHO 2 atau
lebih) atau memiliki kormobiditas yang signifikan disarankan diganti
dengan Carboplatin.

Kemoradioterapi bersamaan pada pasien pada limited stage disease

SCLC (T1-4, N0-3, M0) dengan tampilan umum baik (WHO 0 atau 1)
dapat diberikan radical thoracic radioterpahy volume yang dimulai pada
siklus 1 atau 2 kemoterapi.

Mempertimbangkan radical radiotherapy pada pasien limited stage

disease SCLC (T1-4, N0-3, M0) dimana pasien tidak fit untuk diberikan
kemoradioterapi yang bersamaan tetapi dapat menerima kemoterapi saja.

Stadium lanjut (extensive stage disease = ED) ( T14, N03, M1a/b)

Mempertimbangkan pasien dengan penyakit extensive stage disease

SCLC (T1-4, N0-3, M1a/b) dengan memberikan kombinasi dari kemoterapi
berbasis-platinum jika pasien tersebut cukup fit. Penilaian kondisis pasien
sebelum memulai siklus kemoterapi pada extensive stage disease SCLC
(T1-4, N0-3, M1a/b) dan disarankan maksimal 6 siklus, tergantung
respons dan toksisitas.

Pasien dengan stadium ini juga disarankan melakukan thoracic

radiotherapy setelah kemoterapi jika memberikan respon lengkap pada
tempat metastasis atau setidaknya memberikan respon parsial yang baik
pada dada.

2. Pengobatan Pemeliharaan

Pernyataan Kualitas

Pasien dengan kanker paru jenis karsinoma sel kecil memulai pengobatan
setelah 2 minggu dari diagnosis patologik

3. Iradiasi kranial profilaksis (prophylaxis cranial irradiation, PCI)

Menawarkan iradiasi kranial profilaksis dengan dosis 25 Gy dalam 10

fraksi untuk pasien dengan penyakit limited stage disease SLCL dan
status kinerja (WHO 2 atau kurang), jika penyakit mereka belum teratasi
pada pengobatan lini pertama. Menawarkan iradiasi kranial profilaksis
untuk pasien dengan penyakit extensive stage disease SCLC dan status
kinerja (WHO 2 atau kurang), jika penyakit mereka belum teratasi pada
pengobatan lini pertama.

4. Pengobatan Lini Kedua

Pengobatan lini kedua diberikan pada pasien SCLC yang kembali kambuh
setelah diberi pengobatan lini pertama oleh thoracic oncologist.

Pasien SCLC yang kambuh, dimana nyaman untuk kemoterapi, diberikan

antrasiklin dan selanjutnya diberikan kemoterapi berbasis platinum hingga
maksimal 6 siklus.

Radioterapi diberikan pada pasien SCLC yang kambuh dengan gejala

lokal yang ringan setelah pengobatan lini pertama

Memberikan informasi kepada pasien yang tidak berhasil pada

pengobatan lini pertama bahwa pengobatan lini kedua dengan kemoterapi
memiliki bukti yang sedikit bahwa pengobatan lini kedua tersebut
menguntungkan.

TOPOTECAN

Topotecan oral hanya direkomendasikan untuk pasien dengan SCLC yang

kambuh dimana:

Pengobatan kembali lini pertama dianggap tidak tepat

Kontraindikasi pada kombinasi siklopospamid, doxorubicin dan vincristin

(CAV)

Topotecan IV tidak dianjurkan untuk pasien SCLC yang kambuh.

Pasien dengan SCLC yang kambuh saat menerima topotecan oral yang
tidak memenuhi kriteria yang ditentukan di atas, atau yang menerima
topotecan intravena harus memiliki pilihan untuk melanjutkan pengobatan
mereka sampai mereka dan dokter mereka menganggap tepat untuk
berhenti.

Orang yang berusia 18 tahun atau lebih dengan NSCLC

Tidak ada informasi tambahan

Pengobatan Awal

Pastikan semua pasien berpotensi cocok untuk pengobatan multimodality

(operasi, radioterapi dan kemoterapi dalam kombinasi apapun) yang

dinilai oleh ahli onkologi toraks dan oleh dokter ahli bedah toraks.

Prosedur Ablasi Untuk Kanker Paru-Paru Primer Dan Sekunder

NICE telah mengeluarkan petunjuk prosedur intervensi dalam :

Ablasi radiofrekuensi perkutan untuk kanker paru-paru primer dan

sekunder dengan pengaturan normal untuk tata kelola klinis,

persetujuan dan audit.

Ablasi gelombang pendek untuk mengobati kanker paru-paru

primer dan metastasis di paru-paru dengan pengaturan khusus

untuk tata kelola klinis, persetujuan dan audit.

Elektroporasi Irreversibel untuk mengobati kanker paru-paru primer

dan metastasis di paru-paru yang harus digunakan hanya dalam

konteks penelitian.

1. Lini Pertama Kemoterapi Untuk NSCLC Lanjut Atau Metastasis

Kemoterapi harus diberikan kepada pasien NSCLC stadium III

atau IV untuk meningkatkan kelangsungan hidup, pengendalian

penyakit dan kualitas hidup.

Terapi Kombinasi

Kemoterapi untuk NSCLC stadium lanjut harus merupakan

kombinasi dari obat tunggal generasi ketiga (docetaxel, gemcitabine,

paclitaxel atau vinorelbine) ditambah obat platinum. Baik carboplatin

atau cisplatin dapat diberikan, dengan mempertimbangkan toksisitas,

khasiat dan kenyamanan.

Pasien yang tidak dapat mentoleransi kombinasi platinum dapat

diberikan obat kemoterapi tunggaldengan obat generasi ketiga.

Afatinib

Afatinib dianjurkan sebagai pilihanuntuk mengobati orang dewasa

dengan NSCLC stadium lanjut atau metastasishanya jika:

tes tumor untuk mutasi EGFR-TK positif dan

orang tersebut sebelumnya tidak memiliki Inhibitor EGFR- TK

inhibitor

Erlotinib dan Gefitinib

Erlotinib dan Gefitinib dianjurkan sebagai pilihan untuk pengobatan lini

pertama orang dengan NSCLC stadium lanjut secara lokal atau

metastasis jikates untuk mutasi EGFR-TK positif

Pemetrexed

Pemetrexed dalam kombinasi dengan cisplatin dianjurkan sebagai

pilihan untuk pengobatan lini pertama pasien NSCLC dengan stadium

lanjut secara lokal atau metastasis hanya jika histologi tumor telah

dikonfirmasi sebagai adenokarsinoma atau karsinoma sel besar.

Crizotinib

Crizotinib dianjurkan sebagai pilihan untuk mengobati NSCLC lanjutan

yang positif limfoma anaplastik kinase pada orang dewasa.

Necitumumab

Necitumumab untuk mengobati NSCLC lanjutan atau metastatis

skuamosa. Necitumumab, dalam kombinasi dengan gemcitabine dan

cisplatin, tidak dianjurkan dalam izin edar untuk orang dewasa dengan

NSCLC stadium lanjut secara lokal atau metastasis EGFR-dengan

skuamosa yang belum diobati dengan kemoterapi.

Paclitaxel

Penilaian teknologi NICE dari paclitaxel sebagai nanopartikel albumin

terikat dengan carboplatin untuk SCLC yang tidak diobati dihentikan

karena tidak ada pengajuan bukti yang diterima dari Celgene untuk

teknologi. Oleh karena itu NICE tidak dapat membuat rekomendasi

tentang penggunaan dalam NHS dari paclitaxel sebagai nanopartikel

yang terikat albumin dengan carboplatin untuk orang dewasa dengan

NSCLC yang diobati ketika operasi berpotensi kuratif atau terapi

radiasi atau keduanya tidak cocok.

Bevacizumab

Penilaian teknologi NICE dari bevacizumab untuk pengobatan NSCLC

dihentikan karena tidak ada pengajuan bukti yang diterima dari

produsen atau sponsor dari teknologi. Oleh karena itu NICE tidak

dapat merekomendasikan penggunaan di NHS dari bevacizumab

selain kemoterapi berbasis platinum untuk pengobatan lini pertama

pasien dengan dioperasi canggih, metastatik atau NSCLC berulang

(selain histologi sel didominasi skuamosa).

2. Pemeliharaan Kemoterapi NSCLC Lanjutan atau Metastatis

Pengobatan pemeliharaan pemetrexed untuk penyakit non-

skuamosa setelah terapi pemetrexed dan cisplatin

Pemetrexed dianjurkan sebagai pilihan untuk pengobatan

pemeliharaan NSCLC lanjut secara lokal atau metastasis non-

skuamosa pada orang dewasa ketika :

tidak ada progress atau peningkatan segera setelah 4 siklus dari

induksi terapi pemetrexed dan cisplatin dan

Hasildari ECOG adalah 0 atau 1 pada awal pengobatan

pemeliharaan

3. Pemeliharaan pemetrexed setelah pengobatan lini pertama dengan

kemoterapi berbasis platinum dalam kombinasi dengan

gemcitabine, paclitaxel atau docetaxel

Pemetrexed dianjurkan sebagai pilihan untuk pengobatan

pemeliharaan NSCLC lanjutan secara lokal atau metastasis selain itu

histologi sel didominasi skuamosa, jika penyakit tidak mengalami

progres segera setelah kemoterapi berbasis platinum dalam kombinasi

dengan gemcitabine, paclitaxel atau docetaxel.

Erlotinib

Monoterapi Erlotinib tidak direkomendasikan untuk pengobatan

pemeliharaan pada orang dengan NSCLC lanjut secara lokal atau

metastasis yang stabil setelah kemoterapi lini pertama obat platinum

4. Kemoterapi Sebelum Pengobatan NSCLC Lanjutan atau

Metastatis

Monoterapi Docetaxel

Monoterapi docetaxel dipertimbangkan jika pengobatan lini kedua

cocok untuk pasien dengan NSCLC lanjutan secara lokal atau

metastatis yang kambuh setelah kemoterapi sebelumnya

Pembrolizumab

Pembrolizumab direkomendasikan sebagai pilihan untuk pengobatan

NSCLC lanjutan secara local atau metastatis dengan PD-L1 positif

untuk orang dewasa yang mendapatkan setidaknya satu kemoterapi

(dan pengobatan ditargetkan jika pasien mempunyai tumor dengan

EGFR atau ALK postif, hanya jika Pembrolizumab dihentikan dalam 2

tahun jika pengobatan terganggu dan progresi atau peningkatan

penyakit tidak didokumentasikan

Crizotinib

Crizotinib direkomendasikan, sebagai pilihan untuk sebelum

pengobatan NSCLC lanjutan dengan ALK positif pada orang dewasa.

Osimertinib

Osimertinib direkomendasikan sebagai pilihan untuk penggunaan

persediaan obat-obat kanker pada pengobatan NSCLC lanjutan secara

lokal atau metastatis dengan mutasi EGFR T790M positif pada orang

dewasa yang penyakitnya mengalami progresi jika setelah pengobatan

lini pertama dengan inhibitor EGFR-TK

Ramucirumab

Ramucirumab, dikombinasikan dengan docetaxel, tidak

direkomendasikan untuk pengobatan NSCLC lanjutan secara local

atau metastatis pada orang dewasa yang penyakitnya telah mengalami

progress atau peningkatan setelah kemoterapi berbasis platinum

Ceritinib

Ceritinib direkomendasikan sebagai pilihan untuk pengobatan NSCLC

lanjutan dengan ALK positif pada orang dewasa yang sebelumnya

diberikan crizotinib

Erlotinib dan Gefitinib

Erlotinib direkomendasikan sebagai pilihan untuk pengobatan NSCLC

lanjutan secara local atau metastatis yang mengalami progresi atau

peningkatan pada seseorang yang diberikan kemoterapi tanpa target

karena adanya tumor dengan mutasi EGFR-TK positif lambat

dikonfirmasi, hanya jika :

Hasil dari tes diagnosa mutasi EGFR-TK tidak dapat diperoleh

karena sampel jaringan tidak memadai atau kualitas DNA buruk

dan

Pengobatan klinik dipertimbangkan jika tumor sangat mungkin

menjadi mutasi EGFR-TK positif

Respon seseorang terhadap penyakit untuk 2 siklus pertama pada

pengobatan erlotinib
 Erlotinib tidak direkomendasikan untuk pengobatan NSCLC

lanjutan secara local atau metastatis yang mengalami progresi setelah

kemoterapi non target pada seseorang dengan tumor mutasi EGFR-

TK negative

Gefitinib tidak direkomendasikan untuk pengobatan NSCLC

lanjutan secara local atau metastatis yang mengalami progresi atau

peningkatan pada seseorang yang diberikan kemoterapi tanpa target

karena adanya tumor dengan mutasi EGFR-TK positif.

Nintedanib

Kombinasi Nintedanib dengan docetaxel direkomendasikan, sebagai

pilihan untuk pengobatan NSCLC lanjutan secara lokal, metastatis

atau lokal berulang dengan histologi adenokarsinoma yang mengalami

progresi setelah kemoterapi lini pertama

Pemetrexed

Pemetrexed tidak direkomendasikan untuk pengobatan NSCLC

lanjutan secara local atau metastatis pada seseorag yang

mendapatkan kemoterapi sebelumnya

5. Terapi photodinamik untuk kanker endobronkial yang tidak dapat

dibedah lokal

NICE telah menerbitkan prosedur intervensi pedoman pada terapi

photodynamik untuk kanker endobronkial yang tidak dapat dibedah

lokal dengan pengaturan normal untuk audit dan tata kelola klinis.
6. Radioterapi dengan maksud kuratif

Radioterapi radikal diindikasikan untuk pasien NSCLC dengan

stadium I, II atau III yang memiliki hasil yang baik (WHO 0, 1) dan

penyakit yang dapat diberikan pengobatan radioterapi tanpa resiko

yang tidak semestinya dari kerusakan jaringan normal.

Dapat diberikan pada pasien NSCLC dengan stadium I-III yang

tidak cocok untuk operasi dengan penilaian oleh ahli onkologi klinis

yang mengkhususkan diri dalam onkologi toraks untuk radioterapi

dengan maksud kuratif.

Semua pasien harus menjalani tes fungsi paru (termasuk volume

paru-paru dan faktor transfer) sebelum mendapatkan radioterapi

radikal

Pasien yang memiliki fungsi paru-paru yang buruk tetapi sebaliknya

cocok untuk radioterapi radikal masih harus diberikan radioterapi,

asalkan volume paru-paru iradiasi kecil.

Pasien NSCLC dengan stadium I atau II yang secara medis bisa

dioperasi tapi cocok untuk radioterapi radikal harus diberikan

rejimen CHART. Pasien NSCLC dengan tahap IIIA atau IIIB

NSCLC yang berhak untuk radioterapi radikal dan yang tidak bisa

mentolerir atau tidak ingin memiliki kemoradioterapi harus diberikan

rejimen CHART.
 Jika CHART tidak tersedia, fraksinasi konvensional radioterapi

untuk dosis 64-66 Gy dalam 32-33 fraksi selama 61/2 minggu atau

55 Gy dalam 20 fraksi selama 4 minggu dapatdiberikan

7. Kemoradioterapi

Kemoradioterapi dipertimbangkan untuk pasien NSCLC dengan

stadium II atau III NSCLC yang tidak cocok untuk operasi.

8. Pembedahan dengan maksud mengobati

Pasien dengan NSCLC yang sehat secara medis dan cocok

untuk pengobatan yang bersifat kuratif, lobektomi (baik secara terbuka

atau thorakoskopik) sebagai pengobatan pilihan pertama. Untuk

pasien dengan kesehatan terbatas dan tumor kecil (T1a-b, N0, M0),

dipertimbangkan persiapan operasi parenkim paru-paru

(segmentektomi atau pembedahan kembali) jika pembedahan kembali

secara keseluruhan telah selesai

Operasi secara terbuka dipertimbangkan (operasi

bronkoangioplastik, bilotektomi, pneumotektomi) hanya jika dibutuhkan

untuk mendapatkan batasan yang jelas

Lakukan hilus dan mediastinum pada sampel kelenjar getah

bening atau en blok reseksi untuk semua pasien yang mendapatkan

pengobatan dengan operasi.

Untuk pasien yang mendapatkan operasi dinding dadadengan

NSCLC T3, reseksi tumor lengkap harus menjadi sasaran reseksi en

blok extrapleural ataudinding dada.Untuk pasien dengan NSCLC yang

 cocok mendapatkan operasi, tidak dipertimbangkan kemoterapi neo-

adjuvan.

Prosedur Intervensi

NICE telah menerbitkan pedoman tentang prosedur berikut

dengan pengaturan persetujuan, audit dan tata kelola klinis:

cryotherapy untuk obstruksi endobronkial ganas

terapi photodynamic untuk karsinoma bronkus lanjutan

9. Kemoterapi Adjuvant

Pastikan pasien yang memenuhi syarat mendapatkan manfaat dari

diskusi rinci tentang risiko dan manfaat dari kemoterapi adjuvan.

Kemoterapi pasca operasi dapat diberikan untuk pasien dengan

status hasil yang baik (WHO 0 atau 1) dan NSCLC T1-3 N1-2 M0.

Kemoterapi pasca operasi dipertimbangkan pada pasien dengan

status hasil yang baik (WHO 0 atau 1) dan NSCLC T2-3 N0 M0

dengan tumor yang lebih besar dari 4 cm.

Menawarkan kombinasi kemoterapi rejimen berbasis cisplatin untuk

kemoterapi adjuvan