Laporan perkara

Pengelolaan Sisa Pemulihan Blokade

neuromuskular: Masalah Umur-Tua
dengan Solusi Baru

Neostigmin telah digunakan secara tradisional sebagai obat pilihan untuk

membalikkan blokade neuromuskular (NMB) setelah kelumpuhan otot selama anestesi
umum. Namun, penggunaan neostigmin belum pernah tanpa kejadian yang tidak diinginkan.
Sugammadex adalah obat baru yang selektif mengikat relaksan otot aminosteroid
nondepolarisasi dan membalikkan bahkan tingkat yang dalam dari NMB. Kontroversi
mengenai dosis optimal sugammadex yang efektif dalam membalikkan NMB setelah
pembalikan yang tidak selesai dengan neostigmin dan glikopirolat. Kami membahas kasus di
mana sugammadex mengurangi waktu dari pemulihan pasien NMB yang memiliki
pertentangan yang tidak lengkap setelah pengobatan yang memadai dengan neostigmin,
membantu ekstubasi tepat waktu tanpa adanya sisa residu NMB, dan karenanya mencegah
kebutuhan ventilasi pasca operasi dan perbaikan dalam perawatan pasien. Studi terkontrol
secara acak lebih banyak diperlukan untuk menyimpulkan dosis yang tepat sugammadex
dalam kasus pembalikan lengkap.

1. Perkenalan Sugammadex adalah obat baru secara

Neostigmin telah digunakan secara
tradisional sebagai obat pilihan untuk
pemulihan Neuromuscular Blokade
(NMB) setelah kelumpuhan otot selama
anestesi umum. Namun, penggunaan
neostigmin belum pernah tanpa kejadian
yang tidak diinginkan, yaitu dalam bentuk
kelumpuhan sisa pasca operasi.
Sisa Neuromuskular Blocked ini
disebabkan oleh obat antagonism NMB
tidak lengkap. Raiso deretan ke empat
(TOF) diatas sebesar 0,9 yang merupakan
indikasi pembalikan yang memadai dari
NMB. Sementara penilaian kuantitatif
pemulihan neuromuskuler dengan
menggunakan rasio TOF dianggap standar
tertinggi1, kebanyakan ahli anestesi tidak
memiliki kemampuan untuk melakukan
penilaian kuantitatif fungsi
neuromuskular2. Faktor lain yang
mempengaruhi pemulihan setelah NMB,
meskipun tidak lengkap, adalah durasi
agen paralitik, penggunaan dosis tunggal
atau berulang-ulang3, dan kedalaman blok
pada saat pemberian antikolinesterase4.
selektif mengikat relaksan otot
nondepolarisasi aminosteroid dan
membalikkan tingkat NMB yang dalam.
Ada banyak penelitian yang membuktikan
efektivitas sugammadex dalam
membalikkan NMB segera setelah
pemberian NMB. Namun, ada bukti
memadai dari efek sugammadex dalam
kasus pemulihan yang tidak sempurna
dengan neostigmin dan glikopirolat.
Selanjutnya, kontroversi ada mengenai
dosis optimal sugammadex yang efektif
dalam pemulihan NMB setelah pemulihan
yang tidak sempurna dengan neostigmin
dan glikopirolat. Tidak ada standar
regimen dosis yang menghasilkan
kebingungan pada rencana pengelolaan
sisa curarization. Di sini, kita membahas
kasus di mana sugammadex mengurangi
waktu dari NMB pemulihan pada pasien
yang memiliki pertentangan yang tidak
lengkap setelah pengobatan yang memadai
dengan neostigmin, membantu ekstubasi
tepat waktu tanpa sisa persisten NMB, dan
karenanya mencegah kebutuhan ventilasi
pasca operasi dan perbaikan perawatan
pasien. Kasus ini menyoroti penggunaan
sugammadex selain neostigmin sebagai
alternatif yang efektif dalam pengelolaan
pasien dengan NMB sisa pasca operasi.
2. Laporan Kasus
Seorang wanita 65 tahun, tinggi 53, berat
52 kilogram dengan sel karsinomayang
tidak kecil pada lobus kiri atas ditunjukkan
dari tingkatn mediastinoscopy dan biopsi
dengan anestesi umum. Riwayat medisnya
penting untuk hipertensi, PPOK, GERD,
dan hepatitis C. Nilai evaluasi
laboratorium pra operasi semuanya dalam
batas normal.
Induksi anestesi dilakukan dengan
propofol 150mg, fentanil 75mcg, dan
rocuronium 50mg. Desfurane disediakan
untuk pemeliharaan anestesi. Prosedurnya
tidak lancar dengan total waktu 81 menit.
Setelah konfirmasi 3 gerakan melalui
monitoring TOF pasien menerima
neostigmin 3mg dan glikopirolat 0.6mg
intravena. Tetap sulit dinilai melalui
respon estimasi visual dari TOF karena
masih terlihat bahkan 20 menit setelah
pemberian obat. Dosis tambahan
neostigmin 1 mg dan glikopirolat 0.2mg
diberikan secara intravena. Setelah
menunggu selama 15 menit pasien masih
memiliki sisa kelemahan neuromuskular
yang memerlukan dukungan ventilasi
mekanis. Keputusan ventilasi mekanis
pasca operasi dengan percobaan
sugammadex dipertimbangkan.
Mencurigai adanya sisa curarization,
sugammadex 2mg /kg, total 100mg,
diberikan secara intravena. Sebuah
peningkatan dramatis dalam respon
klinis berupa bentuk peningkatan kekuatan
otot, head lift, dan volume tidal dicatat.
Hal ini ditambah dengan tidak adanya
munculnya respon TOF. Ekstubasi itu
aman dilakukan dalam 2 menit berikutnya
dan tidak ada recurarization lebih lanjut
atau sisa NMB terlihat di PACU.
3. Diskusi
Penggunaan relaksan otot telah membawa
beberapa keunggulan di bidang
anestesiologi seperti mengoptimalkan
kondisi bedah, memfasilitasi intubasi
trakea, dan meningkatkan ventilasi
mekanis. Namun, ada beberapa kelemahan
penggunaan Neuromuskular Blocked
Agents (NMBA) yang paling penting
adalah pemulihan fungsi neuromuskular
yang tidak sempurna menyebabkan
komplikasi pada paru pasca operasi dan
kelemahan otot saluran napas bagian atas.
Oleh karena itu, agen reversibel seperti
inhibitor acetylcholine dan sugammadex
digunakan untuk melawan efek
non depolarisasi relaksan otot dan
mencegah komplikasi akibat sisa
[5]
curarization .
Gaszynski et al. melakukan
penelitian yang melibatkan pasien obesitas
yang tidak sehat yang menjalani anestesi
umum untuk operasi bariatrik elektif.
Sebanyak 70 pasien dialokasikan secara
acak ke Grup SUG dimana mereka
menerima sugammadex untuk
pemulihanan NMB dan Group NEO
dimana mereka menerima neostigmine
untuk pemulihannya. Mereka menemukan
bahwa rata-rata waktu 90% dari TOF
adalah 2,7 sampai 9,6 menit (<0,05) dan
TOF di PACU masing masing adalah
109,2% dibandingkan 85,5% (<0,05) pada
grup SUG dan grup NEO. Penelitian ini
membuktikan bahwa sugammadex lebih
cepat dalam pemulihan neuromuskular
blokade dengan induksi rocuronium
dibandingkan dengan neostigmin [6].
Jones et al. melakukan studi
dengan melihat waktu yang dibutuhkan
untuk pemulihan NMB. Penelitian ini
melibatkan 37 pasien di setiap kelompok
penelitian. Satu kelompok menerima
sugammadex dari 4 mg / kg dan kelompok
lainnya menerima neostigmin 70g / kg
bersama dengan glikopirolat dari 14 g /
kg untuk pemulihan NMB. Mereka
menemukan bahwa sugammadex
memulihkan NMB yang diinduksi
rocuronium dalam waktu 2.9 menit
dibandingkan dengan neostigmin dan
glikopirolat dalam waktu 50.4 menit.
Penulis menyimpulkan bahwa
sugammadex adalah 17 kali lipat lebih
cepat dari neostigmin dan glikopirolat [7].
Dalam kasus kami, kami
menggunakan rocuronium 1.0mg / kgBB
untuk NMB pada saat induksi.
Rocuronium adalah relaksan otot
nondepolarisasi steroid dengan durasi
tindakan berkisar antara 38 sampai 150
menit[8]. Prosedur pembedahan berakhir
dalam 81 menit dan pasien kembali dengan
dosis standar neostigmin dan glikopirolat.
Kami melihat sisa NMB bahkan
setelah 20 menit pemberian neostigmin
dan menunjukkan penurunan yang
signifikan pada stimulasi TOF bersamaan
dengan volume tidal yang tidak memadai,
usaha pernapasan yang buruk, dan
dikoordinasi dalam gerakan tangan.
Mengingat gambaran klinis, kami
memutuskan untuk mengelola sugam-
madex 100mg dan bukan ventilasi yang
berkepanjangan untuk mencegah
komplikasi yang terkait dengan ventilasi
pasca operasi. Setelah 2-3 menit kami
melihat volume tidal yang memadai
bersamaan dengan usaha pernapasan yang
baik. Ada sedikit sekali data yang
mendukung penggunaan sugammadex
setelah pemberian neostigmin. Neostigmin
bertindak sebagai antagonis kompetitif
pada sambungan neuromuskuler dengan
meningkatkan tingkat acetocholine
tersedia untuk mengikat reseptor nicotin.
Setelah pengikatan rocuronium oleh
sugammadex tidak ada persaingan untuk
reseptor sehingga membiarkan reseptor
nicotinic dan muscuranic yang tersedia
lebih bebas untuk mengikat.
Cheong et al. melakukan penelitian
untuk membandingkan waktu pemulihan
rasio TOF menjadi 90% pada empat
kelompok, Kelompok S2 (2mg/kg
sugammadex), Grup S1 (1mg / kg
sugammadex), Kelompok SN (1 mg / kg
sugammadex), dan neostigmin 50 g / kg
dan glikopirolat 10 g mg / kg
dan Kelompok N (neostigmin 1mg / kg +
glikopirata 10 g / kg). Hasil penelitian
menunjukkan waktu untuk pemulihan TOF
sampai 90% masing-masing 182,6 8,
371,1 2, 204,3 103.3, dan 953,2 3
detik. Hal ini menunjukkan bahwa 1 mg /
kg sugammadex bersama dengan
neostigmin 50g / kg dan glikopirolat 10
g / kg mengurangi waktu pemulihan
hingga 90% dari TOF secara signifikan.
Selain itu, tidak ada perbedaan yang
signifikan secara klinis antara kelompok
yang menerima sugammadex 2mg / kg
dan kelompok yang menerima 1 mg / kg
sugammadex bersama dengan neostigmin
50g / kg dan glikopirolat 10 g / kg.
Dalam kasus kami, kami menggunakan
2mg / kg sugammadex, yang merupakan
dosis yang lebih tinggi bila dibandingkan
dengan dosis efektif yang terbukti dalam
penelitian ini, yaitu, 1 mg / kg [9]. Namun,
ada bukti yang tidak meyakinkan yang
mendukung satu dosis dibandigkan dosis
lain sehubungan dengan dosis terapi,
kombinasi dengan sugammadex dan
neostigmin.
Sebuah studi tambahan dilakukan
untuk melihat kejadian sisa NMB pada
pasien yang kembali secara spontan,
setelah pengobatan neostigmin dan
setelah pemberian sugammadex.
Menariknya, rasio TOF <0,9 hadir pada
4,3% pasien yang diobati dengan
sugammadex untuk kembali dibandingkan
dengan 13% pada kelompok pemulihan
spontan dan 23,9% pada pasien yang
menerima neostigmin untuk pemulihan.
Hal ini menunjukkan bahwa tidak ada
menghilang sempurna sisa NMB, bahkan
setelah pemulihan dengan sugammadex.
Oleh karena itu, menggunakan
pemantauan neuromuskuler memainkan
peran kunci dalam mendiagnosis dan
mengobati sisa NMB [10]. Kasus kami
adalah contoh sempurna yang
menunjukkan pentingnya pemanfaatan,
pemantauan neuromuskuler untuk
mendiagnosa pemulihan dari relaksan otot
serta kebutuhan untuk memantau
pemulihan dari sisa NMB. Penggunaan
pemantauan neuromuskuler secara
intraoperative memungkinkan ahli anestesi
untuk menggunakan relaksan dan
antagonis otot yang memadai selama
operasi berlangsung. Hal ini penting
karena 10% ahli anastesi di Eropa dan
20% ahli anestesi di Amerika Utara tidak
menggunakan pemantauan neuromuskuler
[8]
. setelah pemberian neostigmin masih harus
Dalam kasus kami, ada banyak
faktor yang bertanggung jawab atas sisa
kelumpuhan pasca operasi setelah
pemberian rocuronium. Pertama, terjadi
peningkatan dalam durasi aksi rocuronium
seiring bertambahnya usia. Sebuah
penelitian yang dilakukan oleh Furuya et
al. menyimpulkan bahwa durasi waktu
yang dibutuhkan untuk munculnya
posttetanic count (PTC) dua kali lipat lebih
lama dan bervariasi pada orang yang lebih
tua dibandingkan dengan individu yang
lebih muda [11]. Kedua, ada perpanjangan
aksi rocuronium pada jenis kelamin
perempuan dibandingkan dengan laki-laki
[12]
. Ketiga, ada variasi besar dalam durasi
rocuronium itu sendiri [13]. Keempat, kami
menggunakan desflurane untuk
pemeliharaan anestesi yang dapat
memperpanjang aksi rocuronium
dibandingkan dengan agen inhalasi lainnya
[14]
. pemulihan pasien dengan variabel
Ada kasus serupa yang dilaporkan
yang terjadi pada seorang pasien sisa NMB
pasca operasi setelah dosis tunggal
rocuronium. Pasien memerlukan ventilasi
selama 125 menit setelah operasi selesai
dan dipantau sampai sembuh total dari
NMB [13]. Di sini, kita memberikan
sugammadex 100 mg sebagai pengganti
ventilasi pasca operasi setelah didiagnosis
kembali NMB yang tidak total dengan
neostigmin. Kontraksi otot pasien
dikembangkan yang memadai dengan
upaya pernapasan yang baik dalam waktu
2-3 menit dan kami mampu untuk
memulangkan pasien pada hari yang sama.
Terapi ini terbukti hemat biaya karena ada
pemulihan lebih awal dari sisa NMB yang
menghemat penggunaan ahli anestesi dan
uang yang dihabiskan untuk manajemen
ventilator dan mencegah komplikasi
ventilasi berkepanjangan pasca operasi.
Oleh karena itu, kasus ini sangat baik
menggambarkan peran pemantauan
neuromuskular dan penggunaan
sugammadex dalam kasus sisa
kelumpuhan. Skema pemberian dosis
terbaik dengan penggunaan sugammadex
didefinisikan. Pilihan kami sugammadex
2mg / kg terbukti efektif pada pasien ini.
Penelitian diatas menunjukkan tidak ada
perbedaan antara sugammadex 2mg / kg
dan sugammadex 1 mg / kg bersama
dengan neostigmin 50g / kg dan
glikopirolat 10 g/kg. Eksplorasi lebih
lanjut dari penggunaan sugammadex 2mg /
kg dengan neostigmin 50 g / kg untuk
obat pemulihan neuromuscular blocking
perlu diselesaikan.
4. Kesimpulan
Sugammadex untuk pemulihan
NMB yang diinduksi rocuronium telah
digunakan secara luas dalam beberapa
tahun terakhir. Pada kasus siklodekstrin
digunakan untuk pemulihan NMB yang
diinduksi rocuronium hingga dosis 16mg /
kg. Penelitian terbaru dari seluruh dunia
telah melaporkan keberhasilan dalam
kedalaman NMB dengan mengubah dosis
sugammadex. Kami menggunakan dosis
2mg / kg pada pasien kami, yang
menunjukkan penurunan meskipun
memungkinkan untuk durasi yang optimal
dari aksi neostigmin. Pemulihan dramatis
fungsi neuromuskular dalam waktu 3
menit setelah pemberian
menunjukkan bahwa menggunakan obat
ini pada dosis rendah seperti 1-2mg / kg
dengan combinasi neostigmin mungkin
terbukti menjadi modalitas pengobatan
yang unggul. Dengan harga yang tinggi,
sugammadex agak mahal harganya jika
tidak digunakan dengan hati-hati. Namun,
jika penghindaran ventilasi pasca operasi
atau komplikasi paru pasca operasi
mungkin harga obat akan terbukti rendah.
Diperlukan penelitian lebih lanjut untuk
membuka jalan bagi pemberian
sugammadex dosis rendah untuk
melengkapi neostigmin pada pasien yang
menunjukkan tingkat NMB ringan atau
membantu sebagai alternatif pada pasien
menunjukkan pucat atau tanda-tanda
pemulihan NM tidak memenuhi syarat
setelah pembalikan.
Dalam kasus kami, kami
menunjukkan keuntungan menggunakan
sugammadex dalam kasus residu NMB
bahkan setelah kembali dengan
neostigmin. Di masa depan, penelitian
kontrol acak lebih banyak diperlukan
untuk menyimpulkan dosis sugammadex
yang sesuai dalam kasus pemulihan yang
tidak sempurna setelah pengobatan
neostigmin.