LAPORAN TUTORIAL

BLOK HEMATOLOGI SKENARIO III

KELOMPOK A VI

ADIKA PUTRA PANGESTU G 0014003

AFIFA INTIFADHA HABIBATULLAH G 0014009
AISYAH NUR HANIFAH G 0014013
ALVIAN CHANDRA B. G 0014021
ASTARI FEBYANE PUTRI G 0014047
DINI ESTRI MULYANINGSIH G 0014073
FAIQ MURTEZA G 0014093
MADE VIDIASTI LAKSITA WIJAYA G 0014145
RAHADIAN ARISTA D. G 0014191
RIDHA HAYU A. G 0014199
RISA DHARWADI HENDRA ASEKA PUTRA G 0014201
SIHSUSETYANINGTYAS SIOMINAR SIREGAR G 0014221
WINDY YUNIARTI G 0014241

TUTOR : dr.Dian Ariningrum, M.Kes,Sp.PK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA
TAHUN 2015
 BAB I
PENDAHULUAN

SKENARIO 3

Kasus 1

Seorang gadis berusia 20tahun , datang ke dokter dengan keluhan memar-memar di paha dan
betis yang sudah berlangsung selama 2 minggu. Gejala ini baru pertama kali terjadi. Tadi pagi
keluhan bertambah yaitu perdarahan saat gosok gigi. Pasien merasa sebelumnya baik-baik saja,
tidak terbentur, tidak demam, tidak menderita sakit yang berat dan tidak minum obat. Dari hasil
pemeriksaan fisik didapatka prpura dan ekimosis pada kedua paha dan betis. Hasil pemeriksaan
laboatorium didapatkan hemoglobin 10.0 g/dL, jumlah leukosit dan hitung jenis leukosit dalam
batas normal, jumlah trombosit 40.000 sel/uL. Dokter memberikan obat hemostatik dan rujukan
ke RS untuk pemeriksaan dan penanganan lanjutan.

Kasus 2

Seorang anak laki-laki berusia 9 tahun dibawa orang tuanya ke tempat praktek dokter dengan
keluhan perdarahan belum berhenti setelah dikhitan sehari sebelumnya. Pada riwayat penyakit
diperoleh keterangan bahwa sejak kecil pasien mudah memar bahkan jika hanya mengalami
trauma ringan. Salah seorang sepupu laki-laki pasien juga mengalami penyakit yang sama. Pada
pemeriksaan didapatkan darah masih merembes di perban yang membalut penis pasien. Dokter
memberi rujukan ke RS unruk pemeriksaan skrining hemostasis dan penanganan lanjutan.
 BAB II
DISKUSI DAN TINJAUAN PUSTAKA

Langkah I. Membaca skenario dan memahami pengertian beberapa istilah dalam

skenario.
Dalam skenario ini kami mengklarifikasi istilah sebagai berikut yaitu :

1. Hemostasis: Mekanisme tubuh untuk menghentikan perdarahan

2. Purpura: Ekstravasi sel darah merah ke kulit atau mukosa berupa makula kemerahan,
tidak hilang pada penekanan
3. Ekimosis: Salah satu jenis purpura dengan diameter >1cm
4. Trauma: Kerusakan yang terjadi pada organisme biologis yang disebabkan oleh benturan
fisik dari luar
5. Skrening Hemostasis: Pemeriksaan untuk menilai fungsi hemostasis
6. Memar: Penumpukan darah yang pecah dibawah kulit yang disebabkan oleh trauma

Langkah II. Menentukan atau mendefinisikan permasalahan.

Permasalahan pada skenario ini sebagai berikut :
1. Apa penyebab purpura dan ekimosis?
2. Mengapa pada kasus 1 ada memar tanpa trauma, dan pada kasus 2 sering memar sejak
kecil?
3. Pada kasus 2: mengapa perdarahan tidak berhenti setelah khitan?
4. Mengapa terjadi perdarahan gusi?
5. Apa saja skrening hemostasis?
6. Pada kasus 1 apa ada hubungan dengan trombosit dibawah normal? Apakah pada kasus 2
juga terdapat manifestasi yang sama?

Langkah III. Menganalisis permasalahan dan membuat pernyataan sementara mengenai

permasalahan (tersebut dalam langkah 2).
1. Penyebab purpura :
- abnormalitas trombosit
- defek vaskuler
- hipersplenisme
- infeksi virus
- intoksikasi makanan/obat
- pengaruh fisik(radiasi,panas)
- penyakit autoimun

Penyebab ekimosis :
 - kelainan trombosit
- gangguan pembekuan

2. Memar pada Kasus I dan II

Mekanisme munculnya memar :
Perdarahan bisa bermanifestasi pada terjadinya memar. Memar
merupakan suatu keadaan dimana terjadi penggumpalan darah dalam
jaringan interstisium. Hal ini dikarenakan pecahnya pembuluh darah
kapiler akibat kekerasan benda tumpul yang menyebabkan darah
terkumpul di daerah interstisial, menyebabkan radang. Komponen
darah yang terakumulasi terdiri dari eritrosit, leukosit, trombosit, dan
plasma darah. Proses inflamasi yang terjadi pada daerah memar
menyebabkan pergerakan makrofag ke daerah memar, kemudian
makrofag akan memfagosit eritrosit. Kemudian, makrofag akan
memproses hemoglobin dengan cara yang sama seperti yang
digunakan pada resiklus normal eritrosit, tapi lebih cepat dan terpusat.
Hal ini mengakibatkan hemoglobin dimetabolisme dan akan
menghasilkan hemosiderin, biliversin, danhematoidin. Pigmen
pigmen ini berperan dalam perubahan warna biru pada memar.
Memar di kasus pertama adalah karena trombositopenia yang
diderita. Sebenarnya setiap saat ada luka-luka perdarahan kecil dalam
pembuluh darah kita. Namun karena adanya trombosit, maka hal
tersebut menjadi hal yang wajar dan tidak mengganggu karena proses
hemostasis berjalan normal. Lain halnya dengan penderita
trombositopenia, karena kurangnya trombosit untuk melakukan tugas
pembekuan darah, maka perdarahan di bawah kulit tidak
disembuhkan, sehingga terlihat sebagai memar. Memar di kasus kedua
merupakan akibat kurang atau hilangnya faktor pembekuan darah
yang diperlukan tubuh untuk melakukan proses hemostasis. Karena hal
ini, trauma ringan yang mencederai pasien bisa menyebabkan
perdarahan serius di bawah kulit karena proses hemostasis tak
berjalan dengan baik.
3. Pendarahan tak berhenti seletah khitan
Hemostasis adalah suatu mekanisme tubuh untuk menjaga
keseimbangan antara pembekuan darah dan fibrinolisis. Tiga langkah
utama hemostasis :
- Spasme Vaskular
Pembuluh darah yang terpotong atau robek akan langsung
berkontriksi (spasme vascular). Spasme vascular ini akan
memperlambat darah mengalir melalui defek dan memperkecil
kehilangan darah. Permukaan endotel yang berhadapan akan saling
menekan sehingga permukaan tersebut menjadi lekat satu sama
lain dan semakin menambal pembuluh yang rusak.
- Trombosit Menggumpal
Trombosit akan menggumpal dan membentuk sumbat di bagian
pembuluh darah yang terpotong atau robek. Jika permukaan rusak,
trombosit akan aktif oleh kolagen yang terpajan, yaitu protein
fibrosa di jaringan ikat bawah endotel. Kemudian, trombosit akan
melekat ke kolagen dan membentuk sumbat trombosit.
Ketika mulai menggumpal, trombosit akan mengeluarkan beberapa
bahan kimia, antara lain yaitu Adenosin Difosfat (ADP). ADP
berfungsi untuk melekatkan trombosit dengan menyebabkan
permukaan trombosit menjadi lekat. Trombosit-trombosit yang
sudah melekat akan melepaskan lebih banyak ADP, sehingga makin
banyak trombosit yang menumpuk di defek.
Terdapat Protasiklin dan Nitrat Oksida dari endotel yang normal di
sekitar defek. Bahan kimia tersebut berfungsi untuk menghambat
agregasi trombosit, sehingga hanya akan terjadi gumpalan di
sekitar defek.
- Bekuan Darah
Sistem koagulasi terdiri atas protein plasma, ion kalsium dan
tromboplastin jaringan atau tissue factor (TF). Faktor koagulasi
diberi angka romawi berdasarkan urutan ditemukannya. Sebagian
besar factor koagulasi adalah proenzim yang akan berubah menjadi
enzim setelah diaktifkan. Beberapa factor koagulasi membutuhkan
vitamin K untuk proses karboksilasi residu asam glutamate menjadi
 gamma karboksi glutamate yaitu protrombin, F VII, F IX dan F X
sehingga 4 faktor tersebut disebut vitamin K dependent factors.
Faktor Pembekuan Darah

Sebab-sebab perdarahan abnormal

- Kelainan vaskuler
Trombosit dalam keadaan normal bersirkulasi ke seluruh tubuh
melalui aliran darah tanpa menempel di sel-sel endotel vaskular.
Akan tetapi, dalam beberapa detik setelah terjadi kerusakan suatu
pembuluh, trombosit tertarik ke daerah tersebut sebagai respons
terhadap kolagen yang terpajan di lapisan subendotel pembuluh
darah yang rusak. Trombosit melekat ke protein tersebut (disebut
faktor von Willebrand) yang menunjukkan adanya kerusakan
permukaan pembuluh darah, dan mengeluarkan beberapa zat kimia
vasoaktif, termasuk serotonin dan ADP. Serotonin menyebabkan
vasokonstriksi, yang membantu penurunan aliran darah ke area
luka sehingga membatasi perdarahan. Serotonin dan zat kimia
lainnya termasuk ADP, juga akan menyebabkan trombosit berubah
bentuk dan menjadi lengket, dimulai dengan proses pembentukan
yang disebut sumbat atau plak trombosit di dalam pembuluh darah
yang rusak. Trombosit lainnya ditarik ke area luka dan selanjutnya
membentuk sumbatan. Tromboksan A2 dihasilkan dari trombosit
dan membantu menarik lebih banyak trombosit ke daerah luka.
Fibrinogen, adalah suatu protein plasma yang bersirkulasi,
 menghubungkan antara area yang terpajan dengan trombosit,
menciptakan suatu jembatan untuk membantu menstabilisasi
sumbatan yang terbentuk. Sumbat trombosit tersebut akan
menambal luka, dan bila terdapat defisiensi salah satu faktor yang
terlibat akan menyebabkan perdarahan berlebihan.
- Defisiensi atau disfungsi trombosit
Satu megakariosit biasanya memproduksi 1000 trombosit.
Trombosit tetap berfungsi rata-rata selama 10 hari, setelah itu
keeping darah dibersihkan dari sirkulasi oleh makrofag jaringan,
terutama yang terdapat di limpa dan hati, dan digantikan oleh
trombosit baru yang dibebaskan dari sumsum tulang. Hormon
trombopoietin yang dihasilkan oleh hati, meningkatkan jumlah
megakariosit di sumsum tulang dan merangsang masing-masing
megakariosit untuk menghasilkan lebih banyak trombosit. Karena
merupakan potongan sel, maka trombosit tidak memiliki nukleus.
Namun, trombosit memiliki organel dan enzim sitosol untuk
menghasilkan energy dan membentuk produk sekretorik, yang
disimpan di granula yang tersebar di sitosol. Selain itu, trombosit
juga memiliki banyak aktin dan miosin, yang menyebabkan keping
darah mampu berkontraksi sehingga dapat berperan dalam sumbat
trombosit. Apabila defisiensi trombosit maka luka-luka kecil tidak
tertutup dan proses koagulasi tidak terpenuhi.
- Gangguan faktor-faktor pembekuan
Jenjang pembekuan merupakan suatu rangkaian reaksi berantai
pada proses pembekuan yang dipicu karena adanya faktor-faktor
pembekuan. Sebagian besar faktor-faktor ini merupakan protein
plasma yang disintesis oleh hati. Karena itulah konsekuensi yang
terjadi pada kerusakan hati adalah waktu pembekuan menjadi
memanjang akibat berkurangnya produksi faktor pembekuan.
Beberapa dari tahap-tahap ini memerlukan keberadaan Ca2+
plasma dan platelet factor 3 (PF3), suatu fosfolipid yang dikeluarkan
oleh sumbat trombosit.
 Pada khitan terjadi pemotongan pembuluh darah, perdarahan
belum berhenti setelah khitan karena hemostatik pasien tidak
normal yang dimungkinkan terdapat 3 faktor perdarahan abnormal.

4. Pendarahan gusi merupakan salah satu manifestasi dari pendarahan

yang terjadi akibat kurangnya trombosit pada pasien yang
bersangkutan. Gusi adalah jaringan yang memiliki lapisan sangat tipis
dan pembuluh darah sangat dekat dengan permukaan, sehingga
pembuluh mudah pecah dengan adanya sedikit trauma, misalnya pada
gosok gigi. Pada orang normal, darah yang mengalir pada gusi akan
menggumpal dan pendarahan akan berhenti dalam waktu singkat.
Namun, pada pasien kasus I, karena kurangnya trombosit, proses
pembekuan darah menjadi terganggu, sehingga perdarahan pun
berlangsung cukup lama.

5. Pemeriksaan Skrining Hemostasis

- Waktu Perdarahan
Uji ini abnormal apabila adanya defek jumlah dan fungsi trombosit.
Mencerminkan waktu yang diperlukan pada pungsi kulit (yang telah
terstandarisasi) untuk menghentikan perdarahan. Prosedur ini diukur
dalam menit, merupakan perkiraanin vivo respons trombosit
terhadap cedera vaskular terbatas.
- Hitung Trombosit
Diperoleh dengan memeriksa darah yang telah diberi antikoagulan
menggunakan penghitung partikel elektronik. Rentang acuan adalah
150 sampai 450 x10^3 / mm3. Jumlah diluar kisaran ini harus
dikonfirmasi dengan persepsi visual apusan darah tepi.
- PT (Prothrombin time)
Menguji keadekuatan jalur pembekuan ekstrinsik dan umum,
mencerminkan waktu yang dibutuhkan oleh plasma untuk membeku
apabila diberikan tromboplastin jaringan (misal: ekstrak otak) dan
ion kalsium dari luar. PT yang memanjang terjadi pada defisiensi
faktor V, VII, atau X; protrombin; atau fibrinogen.
- PTT (Partial Thromboplastin Time)
 Dirancang untuk menilai integritas jalur pembekuan intrinsik dan
umum. Pada uji ini, waktu (dalam detik) yang dibutuhkan plasma
untuk membeku dengan keberadaan kaolin, sefalin, dan kalsium
diukur. Kaolin berfungsi mengaktifkan faktor XII dependen kontak,
dan sefalin menggantikan fosfolipid trombosit. Memanjangnya PTT
dapat terjadi akibat defisiensi faktor V, VIII, IX, X, XI, atau XII, atau
protrombin atau fibrinogen atau inhibitor didapat (biasanya suatu
antibodi) yang mengganggu jalur intrinsik.

6. Pada kasus I, terjadinya perdarahan dicurigai karena defisiensi

trombosit. Trombosit memiliki peran yang cukup penting dalam
pembekuan darah. Oleh karena itu, apabila kekurangan trombosit
maka akan menjadikan proses pembekuan darah menjadi terganggu.
Maka, ada hubungannya antara kekurangan trombosit dengan
pendarahan yang terjadi.
Pada kasus II, belum dilakukan pemeriksaan penunjang untuk
menghitung jumlah trombosit, namun apabila pasien pada kasus II
tersebut dicurigai memiliki penyakit hemofilia, maka tidak terjadi
defisiensi trombosit. Pada penyakit hemofilia, pasien mengalami
defisiensi salah satu faktor koagulasi, bukan trombosit. Namun,
pemeriksaan penunjang lebih lanjut tetap perlu dilakukan untuk
memastikan diagnosis pasien tersebut.

2. Langkah IV. Menginventarisasi permasalahan secara sistematis dan pernyataan sementara

mengenai permasalahan pada langkah.
 HEMOSTASIS

Pembuluh Trombosit Faktor koagulasi Inhibitor Fibri

Komponen
Gangguan Pengertian

Vaskuler Abnormal TrombositFaktor Koagulasi Mekanisme

Trombopati Trombositosis
Trombsitosis Koagulasi Fibrinolikkk

Langkah V. Merumuskan tujuan pembelajaran

Berdasarkan diskusi pertemuan pertama, kami mendapatkan Learning Objective (LO) antara
lain :

1. Hubungan umur dan jenis kelamin terhadap penyakit?

2. Mengapa dokter memberikan obat hemostatik
3. Apa hubungan gejala pasien pada kasus 2 dengan sepupunya?
4. Pada kasus satu bagaimana cra kerja obat hemostatik? Apakah sama dnegan tubuh?
5. Apa kemungkinan penyakit dalam kasus 1 dan 2?
6. Bagaimana dan apa saja terapi yang diberikan ?
7. Bagaimanakah jalur pembekuan darah?
8. Bagaimanakah manifestsai perdarahan dari 3 penyebab?
9. Mekanisme purpura, petchiae?
10. Factor prokoaglan selain 13 faktor?
11. Proses fibrinolitik?
12. Hubungan perdarahan pesien kasus 1 dengan keadaan tidak demam dan minum obat?

Langkah VI. Mengumpulkan informasi baru.

 Learning Objective (LO) atau tujuan pembelajaran yang telah ditentukan di Jump ke-5
kemudian kami cari pembahasannya dari sumber pustaka yang teruji validitasnya. Sumber
pustaka yang digunakan yaitu jurnal ilmiah (internet), textbook, bahan kuliah, serta artikel
dari pakar. Dengan begitu diharapkan pembahasan yang didapat teruji kebenarannya.

Langkah VII. Melaporkan, membahas, dan menata kembali informasi baru yang diperoleh.

1. Pada skenario kasus 2, pasien adalah seorang anak laki-laki yang sudah sering mengalami
memar sejak kecil. Ada kemungkinan bahwa penyakit yang diderita pasien bersifat
herediter, salah satunya adalah hemophilia. Hemofilia lebih sering terjadi pada laki-laki,
dengan perbandingan Hemofilia A sekitar 1:10.000 dan hemofilia B 1:25.000-30.000. Hal
ini menunjukkan bahwa jenis kelamin dan usia pasien dapat menjadi faktor risiko
terjadinya penyakit tersebut.

2. Karena obat hemostatik berfungsi untuk membantu proses hemostasis ketika tubuh
manusia tidak bisa menjalankan proses hemostasis secara fisiologis dengan baik.
Klasifikasi obat-obat hemostatik:

Hemostatik Lokal
o Hemostatik serap: Menghentikan perdarahan dengan pembentukan suatu
bekuan buatan atau memberikan jala serat-serat yang mempermudah
pembekuan bila diletakkan langsung pada permukaan yang berdarah. Hanya
efektif untuk perdarahan dari pembuluh darah kecil seperti pembuluh kapiler
dan yang bersifat perdarahan terbuka.
o Astringen: Mengendapkan protein darah sehingga menghentikan perdarahan.
o Koagulan: Bekerja dengan dua mekanisme, mempercepat perubahan
protrombin menjadi trombin dan menggumpalkan fibrinogen.
o Vasokonstriktor: Mempunyai efek vasokonstriksi, contohnya epinefrin dan
norepinefrin.
Hemostatik Sistemik
 o Faktor anithemofilik (Faktor VIII) dan cryoprecipitated antihemophilic factor:
Meningkatkan kadar faktor VIII pada orang dengan defisiensi faktor VIII.
Biasanya digunakan untuk pengobatan hemofilia A. Factor digunakan untuk
pasien dengan penyakit von Willebrand
o Kompleks Faktor IX: Sediaan ini mengandung faktor II, VII, IX, dan X, serta
sejumlah kecil protein plasma lain dan digunakan untuk pengobatan hemofilia
B. Akan tetapi karena ada kemungkinan timbulnya hepatitis, preparat ini
sebaiknya tidak diberikan pada pasien nonhemofilia. Efek samping lain adalah
thrombosis, demam, menggigil, sakit kepala, flushing, dan reaksi
hipersensitivitas berat (syok anafilaksis)
o Desmopresin: Vasopresin sintetik yang meningkatkan kadar faktor VIII dan
vWF untuk sementara. Diindikasikan untuk hemostatik jangka pendek pada
pasien defisiensi faktor VIII ringan sampai sedang dan pada vWD tipe 1.
o Fibrinogen: Digunakan bila dapat ditentukan kadar fibrinogen dalam darah
pasien dan daya pembekuan yang sebenarnya. Dapat diberikan sebagai
plasma, cryoprecipitated factor VIII, atau konsentrat faktor VIII.
o Vitamin K
o Asam Aminokaproat: Penghambat aktivator plasminogen dan penghambat
plasmin. Mengatasi perdarahan berat akibat fibrinolisis yang berlebihan.
o Asam Traneksamat: Indikasi dan mekanisme kerja sama dengan Asam
Aminokaproat, tetapi 10 kali lebih potent dengan efek samping lebih ringan.

3. Hemofilia dan von Willebrand disease merupakan 2 penyakit yang bersifat herediter.
Hemofilia diturunkan secara x-linked, sedangkan von Willebrand disease diturunkan
secara autosomal. Pada skenario, sepupu pasien juga memiliki kemungkinan penyakit
dengan gejala yang sama dengan pasien. Adanya penyakit dengan gejala yang sama
dalam 1 keluarga semakin memperkuat kemungkinan bahwa penyakit yang diderita
pasien adalah penyakit yang bersifat herediter. Berdasarkan gejala-gejala yang dialami
pasien, dapat ditarik kemungkinan diagnosis bahwa pasien kemungkinan menderita
hemofilia atau von Willebrand disease.
4. Beberapa kemungkinan diagnosis :

Untuk kasus 1

Kemungkinan diagnosis adalah Trombositopenia. Trombositopenia ditandai

dengan perdarahan spontan, waktu perdarahan yang memanjang, serta PTT dan PT yang
normal. Trombositopenia menyebabkan perdarahan dari pembuluh darah kecil. Ptekie
atau ekimosis besar sering terjadi di kulit dan selaput lendirsaluran cerna ddan kemih,
tetapi tidak ada tempat yang terkena.

Purpura Trombositopenik Idiopatik (ITP)

Purpura Trombositopenik Idiopatik adalah suatu penyakit autoimun yang sebagian

besar pasien adalah perempuan dewasa berusia antara 20 dan 40 tahun yang dikatakan
mengidap ITP Idiopatik. Penyakit iini dapat timbul secara tersendiri atau berkaitan
dengan suatu penyakit penyebab seperti limfoma atau penyakit kolagen vaskular (misal,
SLE).
Imunoglobulin antitrombosit yang ditujukan pada kompleks glikoprotein Iib/IIIa
atau Ib/IX, membran trombosit dapat ditemukan pada banyak pasien ITP. Pada beberapa
pasien, autoantibodi dapat melekat pada megakariosit sehingga mengganggu produksi
trombosit. Limpa mungkin berperan penting pada patogenesis penyakit ini. Limpa
merupakan tempat utama pembetukan antibodi antitrombosit dan destruksi trombosit
yang dilapisi oleh IgG.

Onset ITP kronis biasanya perlahan. Pasien memiliki ptekie, mempunyai gejala
mudah memar, mimisan, perdarahan gusi, dan perdarahan setelah trauma ringan.

Untuk Kasus II

Kemungkinan diagnosis adalah von Willebrand disease. Faktor VIII/vWF plasma

adalah suatu kompleks yang terdiri atas dua protein terpisah yang dapat dibedakan
berdasarkan kriteria fungsional, kimiawi, dan imunologik. Penyakit von Willebrand
secara klinis ditandai dengan perdarahan spontan dari selaput lendir, perdarahan berlebih
dari luka, menoragia, dan memanjangnya waktu perdarahan sementara hitung trombosit
normal.
 Pada sebagian besar kasus, penyakit ini diturunkan sebagai penyakit dominan
autosomal, tetapi pernah dilaporkan beberapa varian resesif autosomal yang jarang
ditemukan. Mungkin penyakit ini sebenarnya merupakan gangguan perdarahan herediter
yang paling sering terjadi.

Berbagai penyakit vonWillebrand dapat dibedakan dengan teknik imunologik dan

uji aglutinasi ristosetin. Ristosetin mengikat trombosit dan mendorong interaksi antara
vWF dan glikoproteun Ib di membran trombosit.

o Klasifikasi vWD
Tipe I : Penurunan sintesis vWF
Tipe IIa : Gangguan sintesis multimer vWF sedang dan besar
Tipe IIb : Pembentukan multimer vWF besar yang abnormal sehingga cepat
dikeluarkan dari darah
Tipe IV : Tidak ada sintesis vWF sama sekali

o Kelainan Laboratorium
Waktu Perdarahan memanjang
APTT sedikit meningkat
Elektroforesis : vWF menurun pada tipe I atau tidak ada pada tipe III
Imunoelektroforesis : multimer besar negative pada tipe IIa dan multimer
besar negative dengan multimer sedang meningkat pada IIb

o Diagnosis diferensial dengan Hemofilia

Pada von Willebrand disease ditemukan :\

Waktu perdarahan memanjang

Hal ini dikarenakan terganggunya proses adhesi dan agregasi trombosit karena
berkurang atau tidak adanya vWF sehingga pembentukan sumbat trombosit
pun terganggu. Pada hemofilia hal ini tidak berpengaruh karena yang
terganggu adalah proses koagulasi darah akibat defisiensi factor VIII atau IX.
Ristocetin test negative
Kadar vWF menurun

Kemungkinan diagnosis yang lain adalah hemofilia. Hemofilia merupakan penyakit

genetik yang diturunkan secara x-linked resesif berdasarkan hukum Mendel dari orang
tua kepada anak-anaknya. Penyakit ini terjadi akibat kelainan sintesis salah satu faktor
pembekuan, dimana pada hemofilia A terjadi kekurangan F VIII (Antihemophilic factor),
sedangkan pada hemofilia B terjadi kekurangan F IX (Christmas factor). Hemofilia A
 mencakup 80-85% dari keseluruhan penderita hemophilia dan pada Hemofili C
merupakan hemofili yang dikarenakan defisiensi faktor XI pada kromosom 4q32q35 dan
diturunkan melalui autosomal recessive dan merupakan kelompok hemofili yang paling
jarang ditemukan.

5. Penatalaksanaan untuk kemungkinan diagnosis pada kasus 1 dan 2 :

Kasus 1, terapi untuk ITP terdiri atas :
1. Terapi untuk mengurangi proses imun sehingga mengurangi perusakan trombosit
a. Terapi kortikosteroid:
i. Untuk menekan aktivitas mononuclear phagocyte (makrofag) sehingga
mengurangi destruksi trombosit
ii. Mengurangi pengikatan IgG oleh trombosit
iii. Menekan sintesis antibody

Preparat yang diberi : prednisone 60-80mg/hari kemudian turunkan

perlahan-lahan, untuk mencapai dosis pemeliharaan. Dosis pemeliharaan
sebaiknya kurang dari 15mg/hari. Sekitar 80% kasus mengaalami remisi
setelah terapi steroid.

b. Jika dalam 3 bulan tidak memberi respon pada kortikosteroid

(trombosit<30000/ml) atau perlu dosis pemeliharaan yang tinggi maka
diperlukan:
i. Splenektomi-sebagian besar memberi respons baik
ii. Obatobat imunosupresif lain : vincristine, cyclophosphamide atau
azathioprim
2. Terapi suportif, terapi untuk menguarangi pengaruh trombositopenia
a. Pemberian androgen (danazol)
b. Pemeberian high dose immnunoglobulin unruk menekan fungsi makrofag
c. Transfuse konsentrat trombosit hanya dipertimbangkan pada penerita dengan
risiko perdarahan major.

Kasus 2, penatalaksanaan Von Willebrand Disease

Sebagai prinsip umum, pengobatan yang diberikan pada VWD berbeda-beda, tergantung
pada tipe VWD yang diderita. Misalnya, pasien VWD dengan jumlah VWF yang tidak
normal akan berespon terhadap obat yang meningkatkan VWF plasma. Sebaliknya, pasien
 dengan defek kongenital metabolisme trombosit akan memerlukan transfusi trombosit yang
normal.

Salah satu obat yang digunakan untuk mengobati VWD adalah DDAVP (Desmopresin).
Desmopresin adalah analog sintetik hormon antidiuretik, vasopressin. Pemberian secara
intravena, dapat juga secara intranasal, merangsang pengeluaran VWF dari sel endotel agar
VWF dan factor VIII:C sepat meningkat dalam plasma.

Keberhasilan menangani pasien VWD dengan desmopresin ini bergantung pada tipe
penyakitnya. Pasien dengan tipe 1 VWD yang lebih ringan menunjukkan respons yang
sangat baik, dengan pemendekan Bleeding Time (BT) dan peningkatan kadar VWF dan
factor VIII:C. Banyak pasien dengan VWD tipe 2A atau tipe 2M juga mempunyai respons
baik terhadap desmopresin, meskipun BT tidak menjadi normal dan efeknya bertahan
relative singkat. Pasien dengan VWD tipe 2N biasanya tidak respons. Pasien VWD tipe 3
juga tidak akan respons terhadap pemberian obat, sebab pasien ini tidak ada persediaan
VWF di endotel.

Selain menggunakan desmopresin, pengobatan untuk VWD juga dapat diperoleh dengan:

1. Penggantian VWF dengan transfusi plasma segar atau konsentrat plasma yang
mengandung kompleks VWF-VIII.

2. Kriopresipitat, yaitu konsentrat yang dapat segera memperpendek BT, yang berkaitan
dengan infus multimer VWF besar. Namun, perbaikan BT berlangsung relative singkat.

3. Antihistamin dan steroid, dapat mengaburkan reaksi anafilaktoid.

4. Obat-obatan lain seperti premarine, epsilon aminocaproic acid (EACA), estrogen, dan
IgG intravena.

Kasus 2, penatalaksanaan hemofilia

a. Terapi suportif
- Menghindari benturan atau trauma
- Kortikosteroid untuk menghilangkan inflamasi pada sinovitis akut yang terjadi
setelah serangan akut hemartrosis. Prednison 0.5-1 mg/kg/hari selama 5-7 hari
mencegah kaku sendi (artrosis)
 - Analgetika untuk mengurangi hemartrosis nyeri hebat
b. Terapi lain
- Darah segar
Darah segar diberikan bila terjadi perdarahan yang mencapai 20-40% kemudian
diikuti pemberian FVIII hingga mencapai kadar hemostatik.
- Plasma segar beku
Berasal dari donor tunggal serta mengandung semua faktor-faktor pembekuan darah.
Digunakan pada penderita yang mengalami perdarahan yang memerlukan tindakan
segera dimana diagnosis pasti belum diketahui dan faktor konsentrat belum tersedia.
Setiap 1 cc plasma segar beku mengandung 0.6-0.7 unit FVIII. Pemberiannya harus
disesuaikan dengan golongan darah dan faktor rhesus untuk mencegah reaksi
transfusi hemolitik. Dosis pemakaian adalah 10-15 ml/kgbb. Dengan interval 8-12
jam. Bila diberikan melebihi 30 ml/kgbb dalam 24 jam dan lebih dari 2-3 hari dapat
menimbulkan gangguan sirkulasi walaupun pada anak normal.
- Konsentrat F VIII merupakan F VIII yang telah dilemahkan virusnya. Waktu
paruhnya 8-12 jam
- Konsentrat F IX tersedia dalam dua bentuk yaitu PCC (protrombin complex
concentrate) berisi F II,VII,IX,X dan purified F IX concentrate berisi F IX tanpa
faktor lain. Namun PCC mempunyai efek samping yaitu trombosis paradiksial dan
koagulasi intravena tersebar disebabkan konsentrat faktor pembekuan lain. Waktu
paruhnya 24 jam dan volum ditribusinya 2 kali F VIII
- Kriopresipitat AHF merupakan komponen darah non seluler konsentrat plasma
tertentu mengandung F VIII, fibrinogen, faktor VW. Efek sampingnya alergi dan
demam.Keuntungan dari kriopresipitat AHF adalah mengandung FVIII 20 kali lebih
banyak dibanding plasma segar beku, sehingga kadar hemostatik dapat dicapai tanpa
beban sirkulasi. Disamping itu harganya tidak mahal dibanding konsentrat FVIII dan
reaksi transfusi tidak sering karena beberapa protein aminogenik asing telah
diendapkan. Kerugiannya adalah transmisi hepatitis lebih besar dari plasma segara
beku dan tidak dapat digunakan sebagai pengobatan di rumah.( Ljung R.C.R, 2002)
- 1-deamino 8-D arginin vasopresin (DDAVP) atau desmopresin. Hormon sontentik
anti diuretik merangsang peningkatan F VIII dalam plasma sampai 4 kali, namun
sementara. Pemberian IV dosis 0.3 mg/kg dalam 30-50 Nacl 0.9%
- Antifibrinolitik yang digunakan pada hemofili B utk menstabilisasi bekuan/fibrin
dengan menghambat fibrinolysis
 - Bila terjadi perdarahan akut terutama daerah sendi, maka tindakan RICE (rest, ice,
compression, elevation) segera dilakukan. Sendi yang mengalami perdarahan
diistirahatkan dan diimobilisasi. Kompres dengan es atau handuk basah yang dingin,
kemudian dilakukan penekanan atau pembebatan dan meninggikan daerah
perdarahan. Penderita sebaiknya diberikan faktor pengganti dalam 2 jam setelah
perdarahan.

6. Perbedaan manifestasi klinis pada kelainan vaskuler, trombosit dan koagulasi

Gejala Klinik Kelainan vaskuler / Gangguan Koagulasi

Trombosit (Hemostasis (Hemostasis Sekunder)
Primer)
Perdarahan mukosa Sering Jarang
Petechiae Sering Jarang
Hematoma Jarang Karakteristik
Perdarahan dari kulit yang Persisten Minimal
luka
Ekimosis superfisial Sering, kecil dan banyak Biasanya besar dan soliter
Hemartrosis Jarang Sering
Perdarahan terlambat Jarang Umumnya ada
Jenis kelamin Perbandingan sama >80% laki-laki

7. Purpura terjadi akibat adanya kondisi trombositopenia dalam tubuh. Pada keadaan normal
pembuluh darah akan mengalami kerusakan kecil yang akan atasi oleh sumbatan
trombosit. Pada keadaan trombositopenia, jumlah trombosit tidak akan memenuhi untuk
menjalankan fungsinya sebagai sumbat trombosit.

8. Jalur pembekuan darah :

Koagulasi diawali dalam keadaan homeostasis dengan adanya cedera vaskular.

Vasokonstriksi merupakan respons segera terhadap cedera, yang diikuti dengan adhesi
trombosit pada kolagen pada dinding pembuluh yang terpajan dengan cedera. ADP
 dilepas oleh trombosit, menyebabkan agregasi trombosit. Sejumlah kecil thrombin juga
merangsang agregasi trombosit, bekerja memperkuat reaksi. Faktor III trombosit juga
mempercepat pembekuan plasma. Dengan cara ini, terbentuklah sumbatan trombosit,
kemudian segera diperkuat oleh protein filamentosa yang dikenal sebagai fibrin.
Produksi fibrin dimulai dengan perubahan faktor X menjadi faktor Xa. Faktor X dapat
teraktivasi melalui 2 rangkaian reaksi. Rangkaian pertama memerlukan faktor jaringan,
atau tromboplastin jaringan, yang dilepaskan oleh endotel pembuluh darah pada saat
cedera. Karena faktor jaringan tidak terdapat didalam darah, maka faktor ini merupakan
faktor ekstrinsik koagulasi, dengan demikian rangkaian ini disebut jalur ekstrinsik.
Rangkaian lainnya yang menyebabkan aktivasi faktor X adalah jalur intrinsik, disebut
demikian karena rangkaian ini menggunakan faktor-faktor yang terdapat di dalam sistem
vaskular plasma. Jalur intrinsik diawali dengan plasma yang keluar terpajan dengan kulit
atau kolagen didalam pembuluh darah yang rusak. Faktor XII, XI, dan IX harus diaktivasi
secara berurutan, dan faktor VIII harus dilibatkan sebelum faktor X dapat teraktivasi. Zat-
zat prakalikrein dan HMWK juga turut berpartisipasi, dan diperlukan ion kalsium.
Dari hal ini, koagulasi terjadi di sepanjang apa yang dinamakan jalur bersama. Langkah
berikutnya pada pembentukan fibrin berlangsung jika faktor Xa, dibantu oleh fosfolipid
dari trombosit yang teraktivasi, memecah protrombin, membentuk trombin. Selanjutnya
trombin memecahkan fibrinogen membentuk fibrin. Fibrin ini distabilkan oleh faktor
XIIIa dan mengalami polimerasi menjadi jalinan fibrin yang kuat, trombosit, dan
memerangkap sel-sel darah. Untaian fibrin kemudian memendek, mendekatkan tepi-tepi
dinding pembuluh darah yang cedera dan menutup daerah tersebut.

9. Faktor-faktor koagulan :

Vitamin K

Vitamin K diperlukan untuk lima faktor bekuan yang penting di hati, yaitu protrombin,
faktor VIII, faktor IX, faktor X, dan protein C. Dalam keadaan tanpa vitamin K,
selanjutnya kurang faktor-faktor pembekuan dalam darah tersebut dapat juga menjurus ke
perdarahan ke arah yang serius.
 Vitamin K disintesis terus dalam usus oleh bakteri, sehingga defisiensi vitamin K yang
diakibatkan tidak adanya vitamin K dalam diet (kecuali pada bayi baru lahir sebelum
ususnya mengandung flora bakteri usus) jarang terjadu pada orang normal. Namun pada
penyakit gastrointestinal, defisiensi vitamin K sering terjadi pada orang yang mengalami
gangguan absorpsi lemak pada GITnya. Alasannya adalah karena vitamin K larut dalam
lemak dan biasanya diabsorpsi ke dalam darah bersamaan dengan lemak.

Kalsium

Diluar dari dua langkah pertama dalam jalur intrinsik, ion kalsium digunakan untuk
mempermudah atau mempercepat semua reaksi pembekuan darah. Oleh karena itu, tanpa
ion kalsium, pembekuan darah melalui tiap jalur pembekuan tidak terjadi.

10. Sistem fibrinolitik merupakan rangkaian yang fibrinnya dipecahkan oleh plasmin (disebut
juga fibrinolisin) menjadi produk-produk degradasi fibrin, menyebabkan hancurnya
bekuan. Diperlukan beberapa interaksi untuk mengubah protein plasma spesifik inaktif di
dalam sirkulasi menjadi enzim fibrinolitik plasmin aktif. Protein dalam bersirkulasi, yang
dikenal sebagai proaktivator plasminogen, dengan adanya enzim-enzim kinase seperti
streptokinase, stafilokinase, kinase jaringan, serta faktor XIIa, dikatalisasi menjadi
aktivator plasminogen. Dengan adanya enzim-enzim tambahan seperti urokinase, maka
aktivator-aktivator mengubah plasminogen, suatu protein plasma yang sudah bergabung
dalam bekuan fibrin, menjadi plasmin. Kemudian plasmin memecahkan fibrin dan
fibrinogen menjadi fragmen-fragmen (produk degradasi fibrin-fibrinogen), yang
menganggu aktivitas trombin, fungsi trombosit, dan polimerisasi fibrin, menyebabkan
hancurnya bekuan.

Dan perlu diingat bahwa plasmin yang aktif tidak boleh bekerja secara berlebihan karena
dapat menyebabkan hiperfibrinolisis yang berakibat perdarahan. Oleh karena itu plasmin
dikontrol oleh plasmin inactivator, antara lain:

o Antitrombin III-> terikat pada permukaan endotel untuk menginaktifkan thrombin

dan factor Xa
 o Alfa 2 macroglobulin

o Alfa 1 antitrypsin

11. Penyebab ITP tidak diketahui, tetapi diyakini hal ini disebabkan oleh Autoimun.
Normalnya sistem imun membentuk antibodi yang berperan dalam melawan antigen yang
masuk dalam tubuh. Pemberian obat-obatan sulfa, kondisi sistem lupus eritromatosus dan
kehamilan merupakan penyebab ITP. Adanya infeksi karena virus memicu reaksi umum
yang ternyata merusak trombosit.

Selain itu, trombositopenia juga dapat disebabkan oleh:

a. Gangguan produksi trombosit oleh megakariosit

b. Peningkatan destruksi trombosit

c. Maal distribusi

d. Pengenceran massif dengan darah simpan

12. Hubungan dengan gejala lain :

tidak menderita sakit apapun, maka perdarahan yang terjadi pada pasien bukan
merupakan manifestasi klinis penyakit lain, seperti pada Diabetes Mellitus atau pada
sirosis hati, sehingga pasien tidak mengalami gangguan pada hati.

tidak panas, merupakan petunjuk dari salah satu diagnosis banding, yaitu seperti pada
kasus demam berdarah, yang mempunyai kesamaan manifestasi klinis, yaitu penurunan
jumlah trombosit, namun pada demam berdarah disertai infeksi sehingga timbul demam
(panas). Selain itu, demam atau tidaknya pasien dapat dijadikan acuan (diagnosis
banding) untuk membedakan penyakit-penyakit berkaitan. Misalnya, pada TTP (purpura
trombositopenik trombotik) dan HUS (sindrom hemolitik-uremik). Secara tradisional,
TTP memiliki ciri terjadi pada perempuan dewasa dengan lima tanda berupa demam,
trombositopenia, anemia hemolitik mikroangiopati, defisit neurologik transien, dan gagal
ginjal. Pada pasien HUS, gejala hampir mirip dengan TTP, tetapi dibedakan dengan TTP
 karena tidak memperlihatkan gejala syaraf, menonjolnya gagal ginjal akut, dan onset
pada masa anak-anak.\

tidak trauma, memperhitungkan kemungkinan sebab perdarahan yang terjadi karena

trauma dari luar. Karena tidak ada trauma, maka penyebab perdarahan pasien adalah
sistemik dari dalam tubuh.

tidak minum obat, hal ini menunjukkan bahwa penyebab terjadinya perdarahan abnormal
pada pasien bukan merupakan efek samping dari obat-obatan. Obat-obatan tertentu
seperti aspirin yang digunakan sebagai analgesik untuk sakit kepala misalnya, ternyata
merupakan salah satu obat antitrombotik yang menghambat agregasi trombosit.
 BAB III

KESIMPULAN

Pada kasus 1, terdapat beberapa manifestasi klinis dan pemeriksaan hasil laboratorium
yang mengarah pada purpura dan ekimosis. Dari pemeriksaan hasil laboratorium juga didapatkan
hemoglobin dan trombosit dibawah normal. Oleh karena itu dokter memberikan obat hemostatik
untuk menghentikan poendarahan dan rujukan ke rumah sakit untuk pemeriksaan dan
penanganan lanjutan.

Pada kasus 2, terdapat beberapa manifestasi klinis diantaranya perdarahan belum berhenti
setelah dikhitan sehari sebelumnya. Dari riwayat keluarga juga ada sepupu yang mengalami
penyakit yang sama. Oleh karene itu dokter memberi rujukan ke Rumah Sakit untuk pemeriksaan
skrining hemostasis dan penanganan lanjutan
 BAB IV
SARAN

Saran untuk pasien terduga kelainan hemostasis disarankan agar lebih peka untuk
mengenali gejala-gejala yang terkait. Sehingga, dapat mencegah kelanjutan penyakit yang
mungkin dapat menjadi semakin parah. Selain itu, apabila terdapat riwayat keluarga yang
memiliki gangguan hemostasis herediter, sebaiknya perlu melakukan pemeriksaan dini.

Saran untuk mahasiswa adalah agar lebih mampu datang tepat waktu. Selain itu
mahasiswa diharapkan untuk mencari referensi terpercaya yang sesuai dengan guideline tutorial
agar terjadi persamaan persepsi dalam konsep dasar hematologi.

Saran untuk tutor pada tutorial kali ini mungkin tidak ada karena masukan-masukan yang
diberikan terasa sangat membantu jalannya diskusi tutorial. Terlebih lagi, banyak persepsi
konsep mahasiswa yang dibenarkan oleh tutor.
 DAFTAR PUSTAKA

Bakta, I Made. 2006. Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta: EGC.

Sherwood, L. 2011. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem, Edisi 6. Jakarta: EGC.
Guyton, A.C., dan Hall,J.E. 2014. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 12. Jakarta : EGC
Greenstein. W, Wood, Diana, 2010. At a Glance Sistem Endokrin Ed. 2. Jakarta : Penerbit
Erlangga.
Kumar, Vinay, et.al. 2013. Buku Ajar Patologi Robbins Ed. 7. Jakarta : EGC.
Hoffbrand, A.V., Moss, PA.H., Pettitt, J.E. 2006. Essential Haematology, Blackwell Publishing.