RUMAH SAKIT ISLAM AMINAH BLITAR

MAJELIS PEMBINA KESEHATAN UMUM MUHAMMADIYAH

Jl. KENARI No. 54 Blitar 66134 Telp 0342-801662 (hunting) Fax. 0342-803552 Ext.3
Email : rsiaminahblitar@gmail.com

FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :..

Umur : ..

Alamat :

Sebagai penanggung jawab * (anak/ suami/ istri/ orang tua/ saudara) saya :

Nama :..

No. RM :..

Umur : ..

Alamat :...

Dengan ini menyatakan permintaan pendampingan pelayanan kerohaniaan agama/ kepercayaan

. kepada Rumah Sakit Islam Aminah Blitar

Demikian surat permohonan permintaan pelayanan kerohaniaan ini saya buat, atas perhatiannya saya
ucapkan terima kasih.

Blitar,./../

Perawat/Bidan Yang membuat pernyataan

(___________________) (_______________________)
 RUMAH SAKIT ISLAM AMINAH BLITAR
MAJELIS PEMBINA KESEHATAN UMUM MUHAMMADIYAH
Jl. KENARI No. 54 Blitar 66134 Telp 0342-801662 (hunting) Fax. 0342-803552 Ext.3
Email : rsiaminahblitar@gmail.com

PERJANJIAN KERJASAMA PELAYANAN KEROHANIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Rumah Sakit Islam Aminah berkedudukan di Blitar dan beralamat di Jl. Kenari No.54 kota Blitar,
dalam hal ini diwakili oleh dr. Hj. Wasingah, M.MKes sebagai Direktur Rumah Sakit Islam
Aminah (selanjutnya disebut Pihak Pertama).

2. Forum Kerukunan Umat Beragama (FKUB) kota Blitar yang berkedudukan di Blitar dan
beralamatyang diwakili oleh saudara. Sebagai
. (selanjutnya disebut Pihak Pertama).

Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara sendiri-sendiri disebut Pihak dan secara bersama-sama disebut
Para Pihak.

Para Pihak telah sepakat dan sutuju untuk melakukan kerjasama dalam hal Pelayanan Kerohanian yang
selanjutnya disebut sebagai Perjanjian dengan syarat dan ketentuan-ketentuan yang diatur sebagai berikut :

Pihak Pertama akan memberikan biaya pelayanan bimbingan rohani per kunjungan pelayanan
kerohanian.

Pihak Kedua berkewajiban mengisi pelayanan rohani kepada pasien ketika ada permintaan
pelayanan kerohanian, dengan rohaniawan setiap agama sebagai berikut :

1. Katolik : (CP:..)

2. Kristen : (CP:..)

3. Hindu : .. (CP:..)

4. Budha : .. (CP:.)

Segala ketentuan lainnya yang belum diatur atau setiap ada perubahan akan dibuatkan addendum.

Perjanjian kerjasama ini dibuatndalam 2 (dua), masing-masing dibubuhi meterai Rp.6000 (enam ribu
rupiah) yang kemudian ditanda tangani oleh Para Pihak. Perjanjian ini berlaku sejak ditanda tangani.

Blitar,20

Pihak Pertama Pihak Kedua

RSI Aminah Blitar Forum Kerukunan Umat Beragama

(dr. Hj. Wasingah, M.MKes) ()