http://kankerparu.org/main/index.php?

option=com_content&task=view&id=17&Itemid=31
Focus on
Lung
Cancer
Tuesday, 13 June 2006
KANKER PARU

Pengertian
Keganasan di rongga torak mencakup kanker paru, tumor mediastinum, metastasis tumor
di paru dan mesotelioma ganas (kegasanan di pleura). Kasus keganasan rongga toraks
terbanyak adalah kanker paru. Di dunia, kanker paru merupakan penyebab kematian yang
paling utama di antara kematian akibat penyakit keganasan. Laki-laki adalah kelompok
kasus terbanyak meskipun angka kejadian pada perempuan cendrung meningkat, hal itu
berkaitan dengan gaya hidup (merokok)

Kanker paru dalam arti luas adalah semua penyakit keganasan di paru, mencakup
keganasan yang berasal dari paru sendiri (primer) dan metastasis tumor di paru.
Metastasis tumor di paru adalah tumor yang tumbuh sebagai akibat penyebaran
(metastasis) dari tumor primer organ lain. Definisi khusus untuk kanker paru primer
yakni tumor ganas yang berasal dari epitel bronkus. Meskipun jarang dapat ditemukan
kanker paru primer yang bukan berasal dari epitel bronkus misalnya bronchial gland
tumor. Tumor paru jinak yang sering adalah hamartoma

Faktor Risiko
Faktor Risiko :
Laki-laki,
Usia lebih dari 40 tahun
Perokok
Tinggal/bekerja di lingkungan yang mengandung zat karsinogen atau polusi
Paparan industri / lingkungan kerja tertentu
Perempuan perokok pasif
Riwayat pernah mendapat kanker organ lain atau anggota keluarga dekat yang
menderita kanker paru (masih dalam penelitian).
uberkulosis paru (scar cancer), angka kejadiannya saanat kecil.

Orang-orang yang termasuk dalam kelompok atau terpapar pada faktor risiko di atas dan
mempunyai tanda dan gejala respirasi yaitu batuk, sesak napas, nyeri dada disebut
golongan risiko tinggi (GRT) maka sebaiknya segera dirujuk ke dokter spesialis paru.

PENTING.!!!!!!
Perhatian khusus harus diberikan kepada pasien yang masuk dalam kelompok risiko
dengan diagnosis TB-paru (tuberkulosis paru) dan mendapat pengobatan obat anti-
tuberkulosis (OAT). Mereka harus dievaluasi ketat. Jika dalam evaluasi 1 bulan pertama
menunjukkan perburukan sebaiknya dipikirkan ke arah kemungkinan kanker paru dan
dirujuk ke dokter spesialis paru. Khusus yang disertai keluhan nyeri yang persisten di
bahu /lengan /dada dengan infiltrat di puncak paru , bila nyeri tidak hilang dalam 1 2
minggu pengobatan kanker paru segera dievaluasi secara amat terarah.

Tanda dan Gejala

Keluhan utama:
Batuk-batuk dengan/tanpa dahak (dahak putih, dapat juga purulen) lebih dari 3
minggu
Batuk darah
Sesak napas
Suara serak
Nyeri dada yang persisten
Sulit/sakit menelan
Benjolan di pangkal leher
Sembab muka dan leher, kadang-kadang disertai sembab lengan dengan rasa nyeri
yang hebat.

Tidak jarang yang pertama terlihat adalah gejala atau keluhan akibat metastasis di luar
paru, seperti kelainan yang timbul karena kompresi hebat di otak, pembesaran hepar atau
patah tulang. Ada pula gejala dan keluhan tidak khas seperti :
Berat badan berkurang
Nafsu makan hilang
Demam hilang timbul
Sindrom paraneoplastik, seperti hypertrophic pulmonary osteoartheopathy,
trombosis vena perifer dan neuropatia.

Penemuan
Pengenalan awal penyakit ini sulit dilakukan bila hanya berdasarkan keluhan saja.
Biasanya keluhan ringan terjadi pada mereka yang masih dalam stage dini yaitu stage I
dan II. Data di Indonesia maupun laporan negara maju kebanyakan kasus kanker paru
terdiagnosis ketika penyakit telah berada pada stage lanjut (stage III dan IV).

Pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk pengenalan awal ini, selain pemeriksaan klinis
adalah pemeriksaan foto toraks dan/atau pemeriksaan sitologi sputum. Pada foto toraks
dapat ditemukan gambaran tumor dengan tepi yang tidak rata dan penarikan pleura dan
bahkan destruksi tulang dinding dada. Tidak jarang ditemukan gambaran efusi pleura
masif sehingga tumor tidak terlihat. Sitologi sputum akan memberikan hasil positif jika
tumor ada dibagian sentral atau intrabronkus.

Kemajuan di bidang teknologi endoskopi autoflouresensi telah terbukti dapat mendeteksi

lesi prakanker maupun lesi kanker yang berlokasi sentral. Perubahan yang ditemukan
pada mukosa bronkus pada lesi keganasan stadium dini sulit dilihat dengan bronkoskop
konvensional. Hal itu dapat diatasi dengan bronkoskop autoflouresensi karena dapat
mendeteksi lesi karsinoma in situ yang mungkin terlihat normal dengan bronkoskop biasa.
Diagnosis Kanker Paru
Prosedur diagnosis untuk kanker paru dilakukan hingga didapat diagnosis pasti (jenis
histologis) dan dapat ditentukan stage penyakit hingga dapat dipikirkan modaliti terapi
yang tepat. Selain itu harus dipertimbangkan keadan umum pasien (performance status)
dan kemampuan keuangan.

Prosedur diagnostik untuk mendapatkan sel kanker dapat dilakukan dari cara paling
sederhana hingga tindakan invasif tergantung kondisi pasien. Pilihan itu antara lain biopsi
jarum halus jika ada massa superfisial, pungsi dan biopsi pleura jika ada efusi pleura,
bronkoskopi disertai dengan bilasan, sikatan, kuretase, biopsi massa intrabronkus, dll
sebagai usaha untuk mendapatkan jenis histologis.

Prosedur diagnostik untuk menentukan stage penyakit antara lain, foto toraks, CT-scan
toraks sampai kelenjar suprarenal dan bronkoskopi. Pemeriksaan CT-scan (MRI) kepala
dan bone scan dilakukan jika ada keluhan (atas indikasi) atau pasien yang akan dibedah.

Tumor marker tidak dilakukan untuk diagnosis kanker paru tetapi hanya bermanfaat untuk
evalausi hasil terapi.

Pada kondisi tertentu diagnosis tidak dapat ditegakkan meskipun telah dilakukan berbagai
prosedur diagnosis, maka torakotomi eksplorasi dapat dilakukan.
Jenis Histologis Kanker Paru
Jenis Sel Kanker Paru secara umum dibagi atas dua kelompok yaitu :

Kanker paru jenis karsinoma sel kecil (KPKSK) atau small cell lung cancer
(SCLC)
Kanker paru jenis karsinoma bukan sel kecil (KPKBSK) atau non-small cell lung
cancer (NSCLC), mencakup adenokarsinoma, karsinoma sel skuamosa, karsinoma
sel besar (large cell ca) dan karsinoma adenoskuamosa. Meskipun kadang
ditemukan jenis lain dengan frekuensi yang sangat jarang misal karsinoid dll.

Staging Kanker Paru

Staging (penderajatan) untuk kanker paru berdasarkan tumor (T) dan penyebarannya ke
getah bening (N) dan organ lain (M).

Stage kanker paru jenis karsinoma sel kecil (KPKSK) terdiri dari :
Stage terbatas (limited) jika hanya melibatkan satu sisi paru (hemitoraks)
Stage luas (extensived) jika sudah meluas dari satu hemitoraks atau menyebar ke
organ lain.

Stage kanker paru jenis karsinoma bukan sel kecil (KPKBSK) dibagi atas :
Stage 0, IA, IB, IIA, IIB, IIIA, IIIB dan IV yang ditentukan menurut International Staging
System for Lung Cancer 1997, berdasarkan sistem TNM.

STAGE
Stadium TNM
Occult carcinoma Tx N0 M0
0 Tis N0 M0
IA T1 N0 M0
IB T2 N0 M0
IIA T1 N1 M0
IIB T2 N1 M0, T3 N0 M0
IIIA T1 N2 M0, T2 N2 M0, T3 N1 M0, T3 N2 M0
IIIB Sebarang T N3 M0, T4 sebarang N M0
IV Sebarang T sebarang N M1

Kategori TNM untuk Kanker Paru :

T : Tumor Primer
To : Tidak ada bukti ada tumor primer
Tx : Tumor primer sulit dinilai, atau tumor primer terbukti dari penemuan sel tumor
ganas pada sekret bronkopulmoner tetapi tidak tampak secara radiologis atau
bronkoskopis.
Tis : Karsinoma in situ
T1 : Tumor dengan garis tengah terbesar tidak melebihi 3 cm, dikelilingi oleh
jaringan paru atau pleura viseral dan secara bronkoskopik invasi tidak lebih proksimal
dari bronkus lobus (belum sampai ke bronkus utama). Tumor sembarang ukuran dengan
komponen invasif terbatas pada dinding bronkus yang meluas ke proksimal bronkus
utama.
T2 : Setiap tumor dengan ukuran atau perluasan sebagai berikut :
- Garis tengah terbesar lebih dari 3 cm
- Mengenai bronkus utama sejauh 2 cm atau lebih distal dari karina, dapat mengenai
pleura viseral
- Berhubungan dengan atelektasis atau pneumonitis obstruktif yang meluas ke daerah
hilus, tetapi belum mengenai seluruh paru.
T3 : Tumor sembarang ukuran, dengan perluasan langsung pada dinding dada
(termasuk tumor sulkus superior), diafragma, pleura mediastinum atau tumor dalam
bronkus utama yang jaraknya kurang dari 2 cm sebelah distal karina atau tumor yang
berhubungan dengan atelektasis atau pneumonitis obstruktif seluruh paru.
T4 : Tumor sembarang ukuran yang mengenai mediastinum atau jantung, pembuluh
besar, trakea, esofagus, korpus vertebra, karina, tumor yang disertai dengan efusi pleura
ganas atau tumor satelit nodul ipsilateral pada lobus yang sama dengan tumor primer.

N : Kelenjar getah bening regional (KGB)

Nx : Kelenjar getah bening regional tak dapat dinilai
No : Tak terbukti keterlibatan kelenjar getah bening
N1 : Metastasis pada kelenjar getah bening peribronkial dan/atau hilus ipsilateral,
termasuk perluasan tumor secara langsung
N2 : Metastasis pada kelenjar getah bening mediatinum ipsilateral dan/atau KGB
subkarina
N3 : Metastasis pada hilus atau mediastinum kontralateral atau KGB
skalenus/supraklavikula ipsilateral/kontralateral

M : Metastasis (anak sebar) jauh

Mx : Metastasis tak dapat dinilai
Mo : Tak ditemukan metastasis jauh
M1 : Ditemukan metastasis jauh. Nodul ipsilateral di luar lobus tumor primer
dianggap sebagai M1

PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan kanker paru dilakukan berdasarkan jenis histologis kanker, stage
penyakit, tampilan umum (performance status) dan keuangan. Secara umum pilihan terapi
untuk KPKBSK adalah combined modality therapy (multi-modality therapy), berupa
bedah, radioterapi dan kemoterapi dan terapi lain. (lihat bagan Penatalaksaan Kanker Paru
pada lampiran)

Pengobatan Bedah
Hanya diindikasikan untuk KPKBSK stage I atau II atau untuk pengobatan paliatif yaitu
pada kondisi mengancam nyawa misal batuk darah masif, distres pernapasan karena
sindrom vena kava superior, nyeri hebat pada Pancoast tumor, nyeri hebat pada sindrom
pleksus brakialis. Jika pada saat bedah didapat pembesaran KGB maka semua harus
diangkat dan pada kasus pasca bedah dengan metastasis KGB mediastinal (N2)
dipertimbangkan pemberian radioterapi dan/atau kemoterapi.
Bedah paliatif lain dilakukan oleh dokter bedah syaraf yaitu membuang tumor metastasis
yang berupa soliter nodule di otak dan menimbulkan gangguan kualitas hidup penderita.
Pilihan lain untuk tumor meta dikepala adalah menggunakan cyber knife yang sudah
dapat dilakukan beberapa senter di Indonesia.

Bedah adalah terapi lokal dan dapat terjadi stage pre-bedah (cTNM) berbeda dengan
diagnosis pasca-bedah. Jika terjadi perbedaan maka stage yang digunakan adalah stage
pasca-bedah (pTNM) dan pilihan terapi tergantung pada hasil akhir.
Di RS Persahabatan untuk KPKBSK stage IIIA jika memungkinkan diberikan neoadjuvan
therapy yaitu memberikan kemoterapi 2-3 siklus dilakukan pemeriksaan ulang untuk re-
staging jika terjadi down staging atau tetap maka bedah dilakukan.

Radioterapi
Radioterapi atau iradiasi diberikan pada kasus stage III dan IV KPKBSK, dapat diberikan
tunggal untuk mengatasi masalah di paru (terapi lokal) atau gabungan dengan kemoterapi.
Radioterapi dapat diberikan jika sistem homeostatik (darah) baik yaitu

HB > 10 gr%
Leukosit > 4.000/dl
Trombosit > 100.000/dl

Dosis untuk kanker primer adalah 5.000 6.000 cGy dengan menggunakan COBALT
atau LINAC dengan cara pemberian 200 cGy/x/hari, 5 hari dalam seminggu. Pemberian
radiosensitiser dapat lebih meningkatkan respons irradiasi itu, misalnya dengan
memberikan obat anti-kanker karboplatin, golongan taxan, gemsitabine, capecitabine
dengan dosis sangat kecil sehingga tidak mempunyai efek sistemik. Radioterapi dapat
diberikan sendiri (radiotherapy only) atau kombinasi dengan kemoterapi (konkuren,
sekuensial atau alternating) meskipun sebagai konsekuensinya toksisiti menjadi lebih
banyak dan sangat mengganggu.

Evaluasi toksisiti harus dilakukan setiap setelah pemberian 5x, jika ditemukan gangguan
sistem hemostatik salah satu atau lebih :

HB <10 gr%
Leukosit < 3.000/dl
Trombosit < 100.000/dl

Maka pemberian irradiasi harus dihentikan dulu dan dilakukan koreksi toksisiti itu dan
dapat segera dimulai jika sudah memenuhi syarat. Toksisiti non-hematologik juga sering
timbul dan yang sangat menganggu pasien adalah esopagitis, batuk akibat pneumonitis
radiasi atau fibrosis. Jika melebihi grade 3 WHO naka irradiasi harus dipertimbangkan
untuk dihentikan.

Evaluasi renspons irradiasi dilakukan setiap setelah pemberian 10x (1.000 cGy) dengan
foto toraks.

Respons komplit : tumor menghilang 100%, iradiasi dapat dilanjutkan sampai

selesai
Respons sebagian/parsial : tumor mengecil < 90% tapi > 50%, irradiasi dapat
dilanjutkan dan nilai kembali setelah 10x pemberian berikutnya.
Tumor menetap/stabil : tumor mengecil < 50% atau membesar <25%, irradiasi
dapat diteruskan dengan evalauasi lebih ketat. Jika respons subyektif memburuk
atau bertambah irradiasi harus di hentikan.
Progresif : tumor bertambah besar > 25% atau tumbuh tumor baru maka irradiasi
harus dihentikan.

Pemberian irradiasi untuk KPKSK harus diberikan setelah pasien mendapat kemoterapi 6
siklus.

Kemoterapi
Kemoterapi dapat diberikan pada semua jenis histologis kanker paru.

Kemoterapi untuk KPKSK

Kemoterapi adalah terapi pilihan untuk KPKSK stage terbatas atau stage luas.
Tambahan radiasi kepala dilakukan setelah kemoterapi 6 siklus.
Kemoterapi untuk KPKBSK berdasarkan stage. Kemoterapi dapat diberikan
pada semua stage tetapi pada stage I dan II pascabedah kemoterapi ditentukan
berdasarkan stage pascabedah. Kemoterapi untuk KPKBS stage III dan IV
merupakan terapi paliatif. Stage I dan II yang inoperable cases ( PS buruk atau
tidak bersedia di operasi atau ada kontraindikasi untuk operasi) dapat dianjurkan
kemoterapi dan sebaiknya dipertimbangkan pula radioterapi.

Kemoterapi dapat diberikan jika memenuhi syarat antara lain: keadaan umum baik skala
karnofsky >70), fungsi hati, ginjal dan sistem homeostatik (darah) baik dan masalah
finasial dapat diatasi. Syarat untuk hemostatik yang memenuhi syarat adalah ;

HB > 10 gr%
Leukosit > 4.000/dl
Trombosit > 100.000/dl

Tampilan umum berdasarkan Skala karnofsky dan WHO

Skala Pengertian
90 100 0 dapat beraktifiti normal, tanpa keluhan yang menetap
dapat beraktifiti normal tetapi ada keluhan berhubungan dengan
70 - 80 1
sakitnya
membutuhkan bantuan orang lain untuk melakukan aktifiti yang
50 70 2
spesifik
30 50 3 sangat bergantung pada bantuan orang lain untuk aktifiti rutin
10 - 30 4 Tidak dapat bangkit dari tempat tidur

Toksisiti kemoterapi
Evaluasi toksisiti non-hematologik segera setelah pemberian kemoterapi dimulai, toksisiti
itu dinilai tingat keparahannya berdasarkan skala toksisiti WHO sedangkan toksisiti
hematologik sebaiknya dilakukan setiap 1 minggu. Berat ringannya toksisiti akan
mempengaruhi jadwal pemberian kemoterapi berikutnya. Toksisiti non-hematologik yang
paling sering timbul

Mual dan muntah

Diare
Neuropati
Alopesia

Toksisiti hematologi grade III/IV harus segera dikoreksi untuk menghindarkan terjadinya
neutropenia fever yaitu demam pada pasien dengan neutrofil < 1.000/dl. Jadwal
kemoterapi akan tertunda jika ditemukan gangguan sistem hematopoitik

HB < 10 gr%
Leukosit < 3.000/dl
Trombosit < 100.000/dl

Jika setelah dilakukan koreksi nilai batas dapat dicapai maka kemoterapi dapat segera
diberikan. Jadwal kemoterapi sebaiknya jangan tertunda > 2 minggu.

Rejimen kemoterapi
Kemoterapi untuk kanker paru minimal berupa rejimen yang terdiri dari lebih dari 1 obat
anti-kanker dan diberikan dengan siklus 21 atau 28 hari setiap siklusnya.

Kemoterapi untuk KPKSK diberikan sampai 6 siklus dengan cisplatin based rejimen
yang diberikan :

Sisplatin + etoposid
Sisplatin + irinotekan (CPT-11)
Pada keadaan tertentu sisplatin dapat digantikan dengan karboplatin dan irinotekan
 digantikan dengan dosetaksel.

Kemoterapi untuk KPKBSK dapat 6 siklus (pada kasus tertentu diberikan sampai lebih
dari 6 siklus) dengan platinum based rejimen yang diberikan sebagai terapi lini pertama
(first line) adalah :

Karboplatin/sisplatin + etoposid
Karboplatin/sisplatin + gemsitabin
Karboplatin/sisplatin + paklitaksel
Karboplatin/sisplatin + dosetaksel

Respons kemoterapi
Respons kemoterapi dapat dinilai dari 2 sisi, dari pasien disebut dengan respons subyektif
dan dari penyakitnya atau tumornya disebut dengan respons obyektif.

Respons subyektif yaitu menilai respons pada subyektif

Penilaian respons subyektif dilakukan setiap akan memberikan siklus kemoterapi
berikutnya. Respons yang dinilai adalah apakah terjadi pertambahan berat badan dan/atau
penurunan keluhan akibat tumornya.

Respons obyektif yaitu menilai respons pada tumor primernya

Respons obyektif kemoterapi dilakukan minimal setelah pemberian 2 siklus ( H -1 siklus
ke 3) dengan foto toraks. CT-scan dilakukan untuk menilai respons objektif setelah 3
siklus ( H -1 siklus ke 4).
Respons obyektif menggunakan kriteria

Respons komplit (CR = complete response) jika tumor hilang 100% dan menetap
dalam 3 minggu
Respons sebagian (PR = partial response) jika tumor mengecil < 90% tetapi > 50%
dan menetap dalam 3 minggu
Menetap (SD = stable diseases) jika tumor mengecil < 50% atau membesar < 25%
dan menetap dalam 3 minggu
Progresif (PD = progressive diseases) jika tumor membesar > 25% atau tumbul
tumor atau metastasis baru.

Sikap Untuk Evaluasi Kemoterapi

Penilaian dari evalausi respons kemoterapi harus mewakili respons subyektif dan
obyektif.

Pada KPKSK jika pada evaluasi pertama (setelah pemberian 3 siklus menjelang
pemberian siklus ke-4) terdapat CR/PR kemoterapi dilanjutkan sampai 6 siklus, jika
terdapat SD/PD evaluasi ulang hasil pemeriksan patologi anatomi, apakah benar
KPKSK ??
Pada KPKBSK jika pada evaluasi pertama (setelah pemberian 3 siklus menjelang
pemberian siklus ke-4) terdapat CR/PR atau SD tetapi respons subyektif baik maka
kemoterapi dapat dilanjutkan sampai 6 siklus. Jika respons kemoterapi PR meskipun
respons subyektif baik maka kemoterapi tetap dapat diberikan dengan memberikan
rejimen yang berbeda atau lini kedua (second line).

Targeted Therapy.
Targeted therapy adalah obat kanker yang menggunakan reseptor untuk membunuh sel
kanker, yang telah digunakan luas saat ini adalah obat yang bekerja sebagai TKI (tirosin
kinase inhibitor). Seperti erlotinib dan gefitinib, obat golongan ini lebih sederhana cara
pemberiannya dan ringan efek sampingnya, tetapi pemanfaatannya sebagai terapi lini
pertama (first line) masih perlu pembuktian lebih lanjut.
Penggunaan obat obat lain misal imunoterapi, herbal medicine, chinese traditional
medicine, dll masih dalam penelitian dan belum menjadi standar pengobatan kanker paru.

Daftar Pustaka

Jusuf A, Harryanto A, Syahruddin E, Endardjo S, Mudjiantoro S, Sutandio N.

Kanker paru jenis karsinoma bukan sel kecil . Pedoman nasional untuk diagnosis
dan penatalaksanaan di Indonesia 2005. PDPI dan POI, Jakarta, 2005.
Syahruddin E. Characteristic patients in Indonesian association for the study of
lung cancer data. In Proceeding book. The 4th Scientific Respiratory Medicine
Meeting. PIPKRA 2006. Departement of Pulmonology and respiratory Medicine,
faculty of Medicine, University of Indonesia, Jakarta, 2006. p.80-7.
Jemal A, Siegel R, Ward E, Murray M, Xu J, Smigal C, et al. Cancer Statistics,
2006. CA Cancer J Clin 2006; 56:106-130.
Practice Guidelines in Oncology Non-small Cell Lung Cancer. Version 1.2002.
National Comprehensive Cancer Network (NCCN). 2002.
Practice Guidelines in Oncology Small Cell Lung Cancer. Version 1.2002.
National Comprehensive Cancer Network (NCCN). 2002.
Scottish Intercollegiate Guidelines network. Management of patients with lung
cancer. A national clinical guidelines. SIGN, Eidenburg, 2005.

National Collaborating Center for Acute Care. Lung cancer: The diagnosis and
treatment of lung cancer. Clinical Effectiveness Unit, London, 2005.