PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKARDANGAN
Jl. Wijaya Kusuma No.04 Sekardangan Kode Pos 61215 Telp. (031) 8962125
Email:pusksekardangan@yahoo.co.id

EVALUASI TERHADAP PELAKSANAAN HASIL PELATIHAN

KADER PMBA

Nama petugas yang dievaluasi :

Petugas yang melakukan evaluasi :

Nama pelatihan :

Tanggal pelaksanaan evaluasi :

No Kriteria Penilaian
evaluasi Dilaksanakan Sebagian Sebagian Tidak
sepenuhnya besar kecil dilaksanakan
dilaksanakan dilaksanakan
1 Pelaksanaan
rencana tindak
lanjut sesudah
pelatihan
2 Pelaksanaan
prosedur yang
dipelajari
selama
pelatihan
3 Kerjasama
dengan kader
lain
4 Koordinasi
dengan kader
lain
5 Perubahan
perilaku
 6 Sosialisasi hasil
pelatihan
kepada kader
lain

Kesimpulan :

Tindak lanjut :