Case Sulit

Glaukoma Akut Sudut Terutup

Pembimbing :
dr. Erin Arsianti, Sp.M. M.sc

Disusun oleh:
Vifin Rotuahdo Saragih
NIM : 11.2015.342

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

RS. MATA DR. YAP, YOGYAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

1
 STATUS PASIEN

I. IDENTITAS

Nama : Ny. S
Umur : 57 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Pangin, ds Joho, kec sukoharja
Tanggal Pemeriksaan : 04 Maret 2017
Pemeriksa : Vifin Rotuahdo Saragih

II. ANAMNESIS
Auto Anamnesis Tanggal : 04 Maret 2017
Keluhan Utama : Mata kiri terasa sakit sejak 1 bulan yang lalu
Keluhan Tambahan :

Riwayat perjalanan penyakit :

Satu bulan yang lalu, pasien mengeluh mata kiri pasien tiba-tiba nyeri, Nyeri
dirasakan juga pada kepala hingga ke bagian kepala belakang. Keluhan disertai dengan
pusing hingga mual, mata kiri pasien terasa mengganjal, dan terasa cekot-cekot. Pasien
juga mengeluh matanya merah bersamaan dengan nyeri dan juga banyak mengeluarkan
air. Pasien juga mengeluh pada saat itu pandangannya mulai kabur, penglihatannya
sangat sulit melihat di sekeliling pasien, makin lama pandangan terasa makin kabur.
Satu tahun yang lalu keluhan seperti ini pernah di rasakan juga, keluhan pada
mata kanan, keluhan mata terasa nyeri dan penglihatan kabur. lalu pasien pergi berobat
dan di lakukan terapi, operasi pada mata kanan. Setelah dilakukan terapi pasien tidak
merasakan nyeri lagi, dan penglihatan tidak kembali seperti semula.
Pasien tidak menggunakan kacamata, tidak menggunakan obat-obat
kortikosteroid jangka panjang. Riwayat penyakit seperti darah tinggi, kencing manis,
asma, alergi dan riwayat adanya trauma pada kedua mata disangkal oleh pasien.

2
 Riwayat Penyakit Dahulu :
- Hipertensi : Tidak Ada
- Kencing Manis : Tidak Ada
- Asma : Tidak Ada
- Alergi Obat : Tidak Ada
- Riwayat penggunaan kacamata : Tidak Ada
- Riwayat operasi mata : Ada (mata kanan)/Laser
- Riwayat trauma mata : Tidak Ada

Riwayat Penyakit Keluarga :

Di keluarga Pasien tidak pernah ada yang mengalami penyakit serupa.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak Sakit Ringan, Compos Mentis
Tanda Vital :
Tekanan Darah : 130/100 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36o C

Kepala : Normocephali, rambut hitam, distribusi merata.

Mulut : Oral hygiene baik
THT : Normotia +/+, Deviasi septum (-), Sekret (-), Faring tidak
hiperemis
Thoraks : Suara nafas vesikuler, Ronki (-), Wheezing (-)
BJ I-II reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen : Supel, Datar, Bising usus (+) normal
Ekstremitas : Akral hangat +/+, Edema -/-

3
Status Oftalmologi

KETERANGAN OKULO DEXTRA OKULO SINISTRA

1. VISUS (OD) (OS)

Tajam Penglihatan 3 / 60 1 / 60
Axis Visus - -
Koreksi - -
Addisi - -
Distansia Pupil 62 mm 62 mm
Kacamata Lama - -

2. KEDUDUKAN BOLA MATA

Eksoftalmos Tidak ada Tidak ada
Enoftalmos Tidak ada Tidak ada
Deviasi Tidak ada Tidak ada
Gerakan Bola Mata Baik ke segala arah Baik ke segala arah

3. SUPERSILIA
Warna Hitam Hitam
Simetris Simetris Simetris

4. PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOR

Edema Tidak ada Ada
Nyeri tekan Tidak Ada Ada
Ektropion Tidak ada Tidak ada
Entropion Tidak ada Tidak ada
Blefarospasme Tidak ada Tidak ada
Trikiasis Tidak ada Tidak ada
Sikatriks Tidak ada Tidak ada

4
Punctum Lakrimal Normal Normal
Fissura palpebra Baik Baik
Tes Anel Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan

5. KONJUNGTIVA TARSALIS SUPERIOR DAN INFERIOR

Hiperemis Tidak ada Ada
Folikel Tidak ada Tidak ada
Papil Tidak ada Tidak ada
Sikatriks Tidak ada Tidak ada
Hordeolum Tidak ada Tidak ada
Kalazion Tidak ada Tidak ada

6. KONJUNGTIVA BULBI
Sekret Tidak ada Tidak ada
Injeksi Konjungtiva Tidak ada Tidak ada
Injeksi Siliar Tidak ada Tidak ada
Perdarahan Tidak ada Tidak ada
Subkonjungtiva
Pterigium Tidak ada Tidak ada
Pinguekula Tidak ada Tidak ada
Nevus Pigmentosus Tidak ada Tidak ada
Kista Dermoid Tidak ada Tidak ada

7. SKLERA
Warna Putih Putih
Ikterik Tidak ada Tidak ada
Nyeri Tekan Tidak ada Tidak ada

8. KORNEA
Kejernihan Jernih Keruh
Permukaan Licin Licin
Ukuran 11 mm 12mm

5
Sensibilitas Normal Normal
Infiltrat Tidak ada Tidak ada
Keratik Presipitat Tidak ada Tidak ada
Sikatriks Tidak ada Tidak ada
Ulkus Tidak ada Tidak ada
Perforasi Tidak ada Tidak ada
Arkus Senilis Ada Ada
Edema Tidak Ada Ada
Tes Placido Rata Tidak Rata

9. BILIK MATA DEPAN

Kedalaman Dalam Dangkal
Kejernihan Jernih Jernih
Hifema Tidak ada Tidak ada
Hipopion Tidak ada Tidak ada
Efek Tyndal Negatif Negatif

10. IRIS
Warna Coklat Coklat
Kripte Tidak Ada Tidak Ada
Sinekia Tidak Ada Tidak Ada
Koloboma Tidak ada Tidak ada

11. PUPIL
Letak Di Tengah Di tengah
Bentuk Bulat Bulat
Ukuran 4mm 6 mm
Refleks Cahaya Langsung Positif Positif
Refleks Tak Langsung Positif Positif

12. LENSA
Kejernihan Jernih Jernih

6
 Letak Di tengah Di tengah
Shadow Test Tidak Ada Tidak Ada

13. BADAN KACA

Kejernihan Jernih Jernih

14. FUNDUS OKULI

Refleks fundus Positif Positif
Warna Merah jingga Merah jingga
Ekskavasio Sulit dinilai Sulit dinilai
Rasio Arteri:Vena 2;3 2:3
C/D Ratio 0,7 0,8
Makula Lutea Postiif Positif
Eksudat Tidak ada Tidak ada
Perdarahan Tidak ada Tidak ada
Sikatriks Tidak ada Tidak ada

15. PALPASI
Nyeri Tekan Tidak Ada Ada
Massa Tumor Tidak ada Tidak ada
Tensi Okuli N +/palpasi N++/palpasi
Tonometri Schiotz Tidak dilakukan Tidak Dilakukan

16. KAMPUS VISI

Tes Konfrontasi Sempit Sempit

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Tekanan Bola Mata Non Kontak

OD : 13
OS : Error

7
V. RESUME

Pasien Perempuan 57 tahun datang dengan keluhan mata kiri tiba-tiba nyeri,
Nyeri dirasakan juga pada kepala hingga ke bagian kepala belakang. Keluhan disertai
dengan pusing hingga mual, mata kiri pasien terasa mengganjal, terasa cekot-cekot.
Pasien juga mengeluh matanya merah bersamaan dengan nyeri dan juga banyak
mengeluarkan air. Pasien juga mengeluh pada saat itu pandangannya mulai kabur,
penglihatannya sangat sulit melihat di sekeliling pasien, makin lama pandangan terasa
makin kabur.
Satu tahun yang lalu keluhan seperti ini pernah di rasakan juga, keluhan pada
mata kanan, keluhan mata terasa nyeri dan penglihatan kabur. lalu pasien pergi berobat
dan di lakukan terapi, dilakukan pembedahan pada mata kanan. Setelah dilakukan
pembedahan pasien tidak merasakan nyeri lagi, dan penglihatan tidak kembali seperti
semula.

Pada Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum Tampak Sakit Ringan, Compos Mentis.
Tanda Vital didapatkan Tekanan darah 130/100 mmHg, Nadi 80x/ menit, Nafas 20x/
menit dan Suhu 36oC.
Pemeriksaan Oftalmologis:
OD OS
3/60 Visus 1/60
Tidak Ada Nyeri Tekan Palpebra Ada
Jernih Kornea Keruh
Tidak Ada Edema Kornea Ada
Rata Tes Placido Tidak Rata
Dalam Kedalaman COA Dangkal
Tidak ada Sinekia Iris Tidak Ada
4 mm Ukuran Pupil 6mm
Positif Refleks Cahaya Positif
Langsung
Positif Refleks Cahaya tidak Positif
Langsung
Jernih Kejernihan Lensa Keruh
Jernih Badan kaca Jernih

8
 Reflex Fundus (+) Funduskopi Reflex Fundus (+),
CD ratio: 0,7 CD ratio : 0,8
Tidak Ada Nyeri Tekan Palpasi Ada
N+ Tensi Okuli N++
Menyempit Tes Konfrontasi Menyempit

Pemeriksaan Penunjang didapatkan: Tekanan Intra Okuler OD/OS: 13/Error

VI. DIAGNOSA KERJA

OS Glaukoma Sudut Tertutup Primer

VII. DIAGNOSA BANDING

Glaukoma Sudut Terbuka Primer
Glaukoma Sekunder

VIII. ANJURAN PEMERIKSAAN

Gonioskopi
Humphrey Field Analyzer
Occular Coherence Tomography

IX. PENATALAKSANAAN
Non-Medikamentosa
Rawat inap
Pro Trabekulektomi okular sinistra

Medikamentosa
Infus manitol 250 cc (i.v)
Timol 0,5% 2 x 1 gtt OS
Azopt 3 x 1 gtt OS

9
IX. PROGNOSIS
OD OS
Ad vitam : Dubia ad Monam Dubia ad Malam
Ad fungsionam : Dubia ad Malam Dubia ad Malam
Ad sanationam : Dubia ad Malam Dubia ad Malam

10
 BAB I
Pendahuluan

1.1 Latar belakang

Glaukoma ditandai oleh meningkatnya tekanan intraokular yang disertai oleh
pencekungan discus optikus dan pengecilan lapangan pandang. Pada sebagian besar
kasus, tidak terdapat penyakit mata lain. (glaukoma primer). Hampir 80.000 penduduk
Amerika Serikat buta akibat glaukoma, sehingga penyakit ini menjadi penyebab utama
kebutaan yang dapat dicegah di Amerika Serikat. Di Amerika Serikat diperkirakan
terdapat 2 juta pengidap glaukoma. Glaukoma sudut terbuka primer, bentuk tersering,
menyebabkan pengecilan lapangan pandang bilateral progresif asimtomatik yang timbul
perlahan dan sering tidak terdeteksi sampai terjadi pengecilan lapang pandang yang
ekstensif. Bentuk-bentuk glaukoma lain merupakan morbiditas visual yang parah pada
semua usia.1

Gambar 1. Fisiologi humor aquos

Mekanisme peningkatan tekanan intraokular pada glaukoma adalah gangguan

aliran keluar humor akueus akibat kelainan sistem drainase sudut kamera anterior
(glaukoma sudut terbuka) atau gangguan akses humor akueus ke sistem drainase
(gaukoma sudut tertutup). Penurunan pembentukan humor akueus adalah suatu metode
untuk menurunkan tekanan intraokular pada semua bentuk glaukoma. Beberapa obat
dapat menurunkan pembentukan humor akueus. Juga terdapat tindakan-tindakan bedah
yang menurunkan pembentukan humor akueus tetapi biasanya digunakan hanya setelah
terapi medis gagal.2

11
 Pada semua pasien galukoma, perlu tidaknya terapi segera diberikan dan
efektivitasnya dinilai dengan melakukan pengukuran tekanan intraokular (tonometri),
inspeksi diskus optikus, dan pengukuran lapangan pandang secara teratur.
Penatalaksanaan glaukoma sebaiknya dilakukan oleh ahli oftalmologi, tetapi besar
masalah dan pentingnya deteksi kasus-kasus asimtomatik mengharuskan adanya
kerjasama dengan bantuan dari semua petugas kesehatan.1

12
 BAB II
Pembahasan
A. Anatomi Fisiologi

1. Anatomi Sudut Filtrasi

Gambar 2. Anatomi Sudut Filtrasi

Sudut filtrasi merupakan bagian yang penting dalam pengaturan cairan bilik
mata. Sudut ini terdapat di dalam limbus kornea. Limbus adalah bilik mata. Sudut
ini terdapat di dalam limbus kornea. Limbus adalah bagian yang dibatasi oleh
garis yang menghubungkan akhir dari membrane descement dan membrane
Bowman. Akhir dari membrane Descement disebut garis Schwalbe. 1,3
Limbus terdiri dari 2 lapisan yaitu epitel dan stroma. Epitelnya 2 kali ketebalan
epitel kornea. Di dalam stroma terdapat serat-serat saraf dan cabang akhir dari
arteri siliaris anterior.
Bagian terpenting dari sudut filtrasi adalah trabecular, yang terdiri dari :
1. Trabekula korneoskleral
Serabutnya berasal dari lapisan stroma kornea, menuju ke belakang
mengelilingi Schlemm untuk berinsersi pada sclera
2. Trabekula uveal
Serabutnya berasal dari lapisan dalam stroma kornea, menuju ke scleral
spur (insersi dari m. silliaris) dan sebagian ke m. silliaris meridional.
3. Serabut yang berasal dari akhir membrane descement (garis Schwalbe)j
Serabut ini menuju ke jaringan pengikat m. silliaris radialis dan sirkularis.

13
 4. Ligamentum pektinatum rudimenter
Ligamentum ini berasal dari dataran depan iris menuju ke depan trabekula
Trabekula terdiri dari jaringan kolagen, homogeny, elastis dan seluruhnya
diliputi oleh endotel. Keseluruhannya merupakan spons yang tembus pandang,
sehingga bila ada darah di dalam kanalis Schlemm, dapat terlihat dari luar.
Kanalis Schlemm merupakan kapiler yang dimodifikasi, yang mengelilingi
kornea. Dindingnya terdiri dari satu lapisan sel, diameternya 0,5mm. Pada
dinding sebelah dalam, terdapat lubang-lubang sehingga terdapat hubungan
langsung antara trabekula dan kanalis Schlemm. Dari kanalis Schlemm keluar
saluran kolektor, 20-30 buah, yang menuju ke pleksus vena di dalam jaringan
sclera dan episklera dan vena siliaris anterior di badan siliar.2

2. Fisiologi Humor Aqueous

Tekanan intraocular ditentukan oleh kecepatan pembentukan humor aqueous
dan tahanan terhadap aliran keluarnya dari mata. Humor aqueous adalah suatu
cairan jernih yang mengisi kamera okuli anterior dan posterior. Volumenya
adalah sekitar 250L/menit. Tekanan osmotic sedikit lebih tinggi daripada
plasma. Komposisi humor aqueous serupa dengan plasma kecuali bahwa cairan
ini memiliki konsentrasi askrobat, piruvat dan laktar yang lebih tinggi dan
protein, urea dan glukosa yang lebih rendah.

Gambar 3. Fisiologi aliran humor aqueous

14
 Humor aqueous diproduksi oleh korpus siliaris. Ultrafiltrat plasma yang
dihasilkan di stroma prosesus siliaris dimodifikasi oleh fungsi sawar dan
prosessus sekretorius epitel siliaris. Setelah masuk ke kamera okuli posterior,
humor aqueous mengalir melalui pupil ke kamera okuli anterior lalu ke trabecular
meshwork di sudut kamera okuli anterior. Selama periode ini, terjadi pertukaran
diferensial komponen-komponen dengan darah di iris. Peradangan atau trauma
intraocular dapat menyebabkan peningktan konsentrasi protein. Hal ini disebut
humor aqueous plasmoid dan sangat mirip dengan serum darah.1
Trabekula meshwork terdiri dari berkas-berkas jaringan kolagen dan elastic
yang dibungkus oleh sel-sel trabekula yang membentuk suatu saringan dengan
ukuran pori-pori semakin mengecil sewaktu mendekati kanalis Schlemm.
Kontraksi otot siliaris melalui insersinya ke dalam jalinan trabekula memperbesar
ukuran pori-pori di jalinan tersebut sehingga kecepatan drainase humor aqueous
juga meningkat. Aliran humor aqueous ke dalam kanalis Schlemm bergantung
pada pembentukan saluran-saluran transelular siklik di lapisan endotel. Saluran
eferen dari kanalis Schlemm (sekitar 30 saluran pengumpul dan 12 vena aqueous)
menyalurkan airan ke dalam sistem vena. Sejumlah kecil humpr aqueous keluar
dari mata antara berkas otot siliaris dan lewat sela-sela sclera (aliran
uveoskleral).1

2.1 Definisi
Glaukoma adalah suatu neuropati optik (kerusakan saraf mata) disebabkan
oleh TIO tinggi (relatif) ditandai oleh kelainan lapang pandang dan berkurangnya
serabut saraf optic.2 Tekanan intraokular ditentukan oleh kecepatan pembentukan
humor akueus dan tahanan terhadap aliran keluarnya dari mata. Tekanan intraokular
dianggap normal bila kurang dari 20 mmHg pada pemeriksaan dengan tonometer
aplanasi yang dinyatakan dengan tekanan air raksa.2
Glaukoma sudut terbuka adalah glaucoma yang penyebabnya tidak ditemukan
dan ditandai dengan sudut bilik mata depan yang terbuka. Glaukoma sudut terbuka ini
diagnosisnya dibuat bila ditemukan glaucoma pada kedua mata pada pemeriksaan
pertama, tanpa ditemukan kelainan yang dapat merupakan penyebab.2,3

15
 Gambar 4. Glaukoma

2.2 Klasifikasi
Klasifikasi glaukoma:
A. Glaukoma primer
Sudut terbuka
Sudut tertutup
B. Glaukoma sekunder
Sudut terbuka
Sudut tertutup
C. Glaukoma kongenital

1. Glaukoma Primer6
Glaukoma dengan etiologi tidak pasti, dimana tidak didapatkan
kelainan yang merupakan penyebab glaukoma. Glaukoma ini didapatkan
pada orang yang telah memiliki bakat bawaan glaukoma, seperti :
a. Gangguan fasilitas pengeluaran cairan mata atau susunan anatomis
bilik mata menyempit
b. Kelainan pertumbuhan pada sudut bilik mata depan
(goniodisgenesis), berupa trubekulodisgenesis, iridodisgenesis dan

16
 korneodisgenesis dan yang paling sering beripa trabekulodigenesis
dan goniodisgenesis.
Glaukoma primer bersifat bilateral yang tidak selsalu simetris dengan
sudut bilik mata tertutup ataupun terbuka, pengelompokkan ini berguna
untuk penatalaksanaan dan peneitian.

a. Glaukoma Sudut Terbuka (Glaukoma Kronis)

Gambar 5. Glaukoma Sudut Terbuka

Glaukoma sudut terbuka merupakan bentuk glaukoma yang
umum ditemukan, yaitu mencakup sebanyak 90% kasus dari semua
kasus glaukoma.1 Glaukoma kronis atau glaukoma primer sudut
terbuka biasanya bilateral tetapi tidak selalu simetris, yaitu dimana
proses perjalanan penyakit tidak sama pada kedua mata. Karakteristik
dari glaukoma primer sudut terbuka :3
Onset saat dewasa
TIO >21 mmHg
Ada gambaran sudut bilik mata depan terbuka
Ada kerusakan papil nervus optikus glaukomatosa
Gangguan lapang pandang
Gejala yang ditimbulkan biasanya bersifat progresif dan sering
kali tidak menimbulkan keluhan. Gejala yang mungkin timbul
adalah:3,6
Glaukoma kronis biasanya baru menimbulkan gejala jika terjadi
penurunan lapang pandang yang nyata. Hal ini disebabkan
karena penurunan lapang pandang dimulai dari daerah nasal

17
 yang biasanya sulit dideteksi karena terdapat kompensasi dari
mata sisi sebelahnya.
Sakit kepala
Sakit mata
Adanya halo/pelangi disekitar lampu
Riwayat penyakit mata seperti mata merah, gangguan lapang
pandang, katarak, uveitis, retinopati diabetic, oklusi vascular
dan trauma
Riwayat penyakit dahulu seperti operasi mata
Riwayat penggunaan obat seperti antihipertensi atau steroid
topical
Riwayat keluarga menderita glaukoma, miopi, penyakit CVS,
DM, migraine, Hipertensi, vasospasme.
Pemeriksaan yang diperlukan pada pasien yang dicurigai
glaukoma kronis adalah :1,6
pemeriksaan visus
pemeriksaan pupil untuk melihat reflex cahaya langsung dan tak
langsung
pemeriksaan Marcus Gunn Pupil untuk melihat defek pupil
aferan relative
pemeriksaan gonioskopi untuk menunjukkan tidak ada tanda
glaukoma sekunder
perimetri untuk memeriksa lapang pandang perifer dan sentral
pemeriksaan TIO dengan tonometri. Diduga glaukoma jika TIO
>21mmHg atau ada perbedaan 5mmHg antara kedua mata.
pemeriksaan diskus optikus dapat ditemukan tanda
penggaungan yang khas yaitu pinggir temporal menipis, adanya
ekskavasi melebar dan mendalam tergaung, tampak bagian
pembuluh darah di tengah papil tidak jelas, tampak pembuluh
darah seolah-olahh menggantung di pinggir dan terdorong
kearah nasal, dan jika tekanan cukup tinggi akan terlihat pulsasi
arteri.

18
b. Glaukoma Sudut Tertutup (Glaukoma Akut)

Gambar 6. Glaukoma Sudut Tertutup

Glaukoma primer sudut tertutup ditandai dengan sudut bilik
mata depan yang tertutup. Gejala yang dirasakan oleh pasien,
seperti:1,12
tajam penglihatan kurang (kabur mendadak)
nyeri hebat periorbita
Pusing
Mual muntah
mata merah, bengkak, berair
melihat halo (pelangi disekitar objek)
Pada pemeriksaan oftalmologi dapat ditemukan :1,6
Injeksi silier yang lebih hebat di dekat limbus kornea-sklera dan
berkurang kearah forniks
Pembuluh darah tidak bergerak dengan konjungtiva
Mid-dilatasi pupil dan reflex pupil negative
Kornea tampak edema dan keruh
Kamera okuli anterior sempit
TIO meningkat
Visus sangat turun hingga 1/300
Lapang pandang menyempit
Diskus optikus terlihat merah dan bengkak

19
2. Glaukoma Sekunder
Glaukoma sekunder adalah glaukoma yang diketahui penyebab TIO
meningkat atau karena manifestasi dari keadaan/penyakit lain. Glaukoma
sekunder dapat disebabkan oleh :12
Glaukoma pigmentasi
Sindrom eksfoliasi
Akibat kelainan lensa (fakogenik)
Akibat kelainan traktus uvea
Sindrom iridokorneoendotelial (ICE)
Trauma
Pascaoperasi
Glaukoma neovaskular
Peningkatan tekanan episklera
Akibat steroid

3. Glaukoma Kongenital
Glaukoma kongenital timbul saat lahir atau dalam tahun pertama
dengan gejala klinis :1,13
mata berair berlebihan
peningkatan diameter kornea (buftalmos)
kornea berawan karena edema epitel, terpisah atau robeknya
membrane descement
fotofobia sehingga bayi tidak tahan sinar matahari dan menjauhi sinar
dengan menyembunyikan mata
peningkatan tekanan intraocular
peningkatan kedalaman kamera anterior
pencekungan diskus optikus

4. Glaukoma Absolut
Glaukoma absolut merupakan stadium akhir glaukoma
(sempit/terbuka) dimana sudah terjadi kebutaan total akibat tekanan bola
mata memberikan gangguan fungsi lanjut. Pada glaukoma absolut dapat
ditemukan :6
Kebutaan total

20
 Mata lelah
Kornea keruh
Bilik mata dangkal
Papil atrofi dengan ekskavasi glaukomatosa
Mata keras seperti batu
Nyeri periorbita
Timbul penyulit berupa neovaskularisasi iris

Pengobatan glaukoma abdolut dapat dengan memberikan sinar beta

pada badan sillier untuk menekan fungsi badan siliar, alcohol retrobulbar
atau melakukan pengangkatan bola mata karena mata lelah tidak berfungsi
dan memberikan rasa sakit.

2.3 Etiologi
Glaukoma terjadi karena peningkatan tekanan intraokular yang dapat
disebabkan bertambahnya produksi humor aqueous oleh badan sillier ataupun
berkurangnya pengeluaran humour aqueous di daerah sudut bilik mata atau di celah
pupil.
Tekanan intraocular adalah keseimbangan antara produksi humour aqueous, hambatan
terhadap aliran aqueous, dan tekanan vena episklera. Ketidakseimbangan antara
ketiga hal tersebut dapat menyebabkan peningkatan tekanan intraocular, akan tetapi
hal ini lebih sering disebabkn oleh hambatan terhadap aliran humour aqueous atau
aliran humor aqueous yang lemah.
Peningkatan tekanan intraocular akan mendorong perbatasan antara nervus
optikus dan retina di bagian belakang mata. Akibatnya pasokan darah ke nervus
optikus berkurang sehingga sel-sel sarafnya mati. Karena saraf optikus mengalami
kemunduran, maka akan terbentuk bintik buta pada lapang pandang mata. Yang
pertama terkena adalah lapang pandang tepi, lalu diikuti oleh lapang pandang sentral.
Jika tidak diobati glaukoma pada akhirnya bisa menyebabkan kebutaan.2,3

2.4 Epidemiologi

21
 Di Indonesia, glaukoma diderita oleh 3% dari total populasi penduduk.
Umumnya penderita glaukoma telah berusia lanjut. Pada usia 50 tahun, tingkat resiko
menderita glaukoma meningkat sekitar 10 %. Hampir separuh penderita glaukoma tidak
menyadari bahwa mereka menderita penyakit tersebut.5 Glaukoma sudut terbuka adalah
bentuk glaukoma yang tersering dijumpai, sekitar 0,4-0,7% orang berusia lebih dari 40
tahun dan 2-3% orang berusia lebih dari 70 tahun diperkirakan mengidap glaukoma
sudut terbuka.1,4

Gambar 7. Epidemiologi glaukoma

2.5 Patogenesis
Sudut bilik mata dibentuk dari jaringan korneosklera dengan pangkal iris. Pada
keadaan fisiologis bagian ini terjadi pengaliran keluar cairan bilik mata. Berdekatan
dengan sudut ini didapatkan jaringan trabekulum, kanal Schlemm, biji sklera, garis
Schwalbe dan jonjot iris. Pada sudut filtrasi terdapat garis Schwalbe yang merupakan
akhir perifer endotel dan membran desemet, kanal schlemn yang menampung cairan
mata kesalurannya.

22
 Gambar 8. Hambatan pada aliran aquos humor
Sudut filtrasi berbatas dengan akar iris berhubungan dengan sklera kornea dan
disini ditemukan sklera spur yang membuat cincin melingkar 360 derajat dan
merupakan batas belakang sudut filtrasi serta tempat insersi otot siliar longitudinal.
Anyaman trabekula mengisi kelengkungan sudut filtrasi yang mempunyai dua
komponen yaitu badan siliar dan uvea.
Tekanan intraokular ditentukan oleh kecepatan terbentuknya cairan (akueus
humor) bola mata oleh badan siliar dan hambatan yang terjadi pada jaringan trabekular
meshwork. Akueus humor yang dihasilkan badan siliar masuk ke bilik mata belakang,
kemudian melalui pupil menuju ke bilik mata depan dan terus ke sudut bilik mata
depan, tepatnya ke jaringan trabekulum, mencapai kanal Schlemm dan melalui saluran
ini keluar dari bola mata. Pada glaukoma kronik sudut terbuka, hambatannya terletak
pada jaringan trabekulum maka akan terjadi penimbunan cairan bilik mata di dalam
bola mata sehingga tekanan bola mata meninggi. Pada glaukoma akut hambatan terjadi
karena iris perifer menutup sudut bilik depan, hingga jaringan trabekulum tidak dapat
dicapai oleh akueus.5

23
 Gambar 9. Patofisiologi Glaukoma

Gambar 10. Kerusakan papil saraf akibat glaukoma

24
2.6 Gejala klinis
Glaukoma disebut sebagai pencuri penglihatan karena berkembang tanpa
ditandai dengan gejala yang nyata. Oleh karena itu, separuh dari penderita glaukoma
tidak menyadari bahwa mereka menderita penyakit tersebut. Biasanya nanti diketahui
disaat penyakitnya sudah lanjut dan telah kehilangan penglihatan. Glaukoma primer
yang kronis dan berjalan lambat sering tidak diketahui bila mulainya, karena keluhan
pasien amat sedikit atau samar. Misalnya mata sebelah terasa berat, kepala pening
sebelah, kadang-kadang penglihatan kabur dengan anamnesa tidak khas. Pasien tidak
mengeluh adanya halo dan memerlukan kacamata koreksi untuk presbiopia lebih kuat
dibanding usianya. Kadang-kadang tajam penglihatan tetap normal sampai keadaan
glaukomanya sudah berat. Pada akhirnya akan terjadi penyempitan lapang pandang
yang menyebabkan penderita sulit melihat benda-benda yang terletak di sisi lain ketika
penderita melihat lurus ke depan ( disebut penglihatan terowongan).2,3

2.7 Pemeriksaan
a. Pemeriksaan tekanan bola mata
Pemeriksaan tekanan bola mata dilakukan dengan alat yang dinamakan
tonometer. Pemeriksaan tekanan yang dilakukan dengan tanometer pada bola mata
dinamakan tonometri. Tindakan ini dapat dilakukan oleh dokter umum dan dokter
spesialis lainnya. Pengukuran tekanan bola mata sebaiknya dilakukan pada setiap
orang berusia di atas 20 tahun pada saat pemeriksaan fisik medik secara umum.
Dikenal beberapa alat tonometer seperti alat tonometer Schiotz dan tonometer
aplanasi Goldman.1
Tonometri Schiotz
Tonometer Schiotz merupakan alat yang praktis sederhana. Pengukuran
tekanan bola mata dinilai secara tidak langsung yaitu dengan teknik melihat
daya tekan alat pada kornea karena itu dinamakan juga tonometri indentasi
Schiotz. Dengan tonometer Schiotz dilakukan indentasi penekanan terhadap
kornea.
Pemeriksaan ini dilakukan pada pasien ditidurkan dengan posisi
horizontal dan mata ditetesi dengan obat anestesi topikal atau pantokain 0,5%.
Penderita diminta melihat lurus ke suatu titik di langit-langit, atau penderita
diminta melihat lurus ke salah satu jarinya, yang diacungkan, di depan
hidungnya. Pemeriksa berdiri di sebelah kanan penderita. Dengan ibu jari
25
 tangan kiri kelopak mata digeser ke atas tanpa menekan bola mata; jari
kelingking tangan kanan yang memegang tonometer, menyuai kelopak inferior.
Dengan demikian celah mata terbuka lebar. Perlahan-lahan tonometer
diletakkan di atas kornea.
Tonometer Schiotz kemudian diletakkan di atas permukaan kornea,
sedang mata yang lainnya berfiksasi pada satu titik di langit-langit kamar
penderita. Jarum tonometer akan menunjuk pada suatu angka di atas skala. Tiap
angka pada skala disediakan pada tiap tonometer. Apabila dengan beban 5,5
gram (beban standar) terbaca angka 3 atau kurang, perlu diambil beban 7,5 atau
10 gram. Untuk tiap beban, table menyediakan kolom tersendiri.

Tonometer aplanasi
Cara mengukur tekanan intraokular yang lebih canggih dan lebih dapat
dipercaya dan cermat bias dikerjakan dengan Goldman atau dengan tonometer
tentengan Draeger. Pasien duduk di depan lampu celah. Pemeriksaan hanya
memerlukan waktu beberapa detik setelah diberi anestesi. Yang diukur adalah
gaya yang diperlukan untuk mamapakan daerah kornea yang sempit.
Setelah mata ditetesi dengan anestesi dan flouresein, prisma tonometer
aplanasi di taruh pada kornea. Mikrometer disetel untuk menaikkan tekanan
pada mata sehingga gambar sepasang setengah lingkaran yang simetris
berpendar karena flouresein tersebut. Ini menunjukkan bahwa di semua bagian
kornea yang bersinggungan dengan alat ini sudah papak ( teraplanasi). Dengan
melihat melalui mikroskop lampu celah dan dengan memutar tombol, ujung
dalam kedua setengah lingkaran yang berpendar tersebut diatur agar bertemu
yang menunjukkan besarnya tekanan intraokular. Dengan ini selesailah
pemeriksaan tonometer aplanasi dan hasil pemeriksaan dapat dibaca langsung
dari skala mikrometer dalam mmHg.

Tonometri Digital
Pemeriksaan ini adalah untuk menentukan tekanan bola mata dengan
cepat yaitu dengan memakai ujung jari pemeriksa tanpa memakai alat khusus
(tonometer). Dengan menekan bola mata dengan jari pemeriksa diperkirakan

26
 besarnya tekanan di dalam bola mata. Pemeriksaan dilakukan dengan cara
sebagai berikut :
Penderita disuruh melihat ke bawah
Kedua telunjuk pemeriksa diletakkan pada kulit kelopak tarsus atas
penderita
Jari-jari lain bersandar pada dahi penderita
Satu telunjuk mengimbangi tekanan sedang telunjuk lain menekan bola
mata.

Penilaian dilakukan dengan pengalaman sebelumnya yang dapat

menyatakan tekanan mata N+1, N+2, N+3 atau N-1, N-2, N-3 yang
menyatakan tekanan lebih tinggi atau lebih rendah daripada normal. Cara ini
sangat baik pada kelainan mata bila tonometer tidak dapat dipakai atau dinilai
seperti pada sikatrik kornea, kornea irregular dan infeksi kornea. Cara
pemeriksaan ini memerlukan pengalaman pemeriksaan karena terdapat faktor
subyektif.2

b. Gonioskopi
Pemeriksaan gonioskopi adalah tindakan untuk melihat sudut bilik mata
dengan goniolens. Gonioskopi adalah suatu cara untuk melihat langsung keadaan
patologik sudut bilik mata, juga untuk melihat hal-hal yang terdapat pada sudut bilik
mata seperti benda asing. Dengan gonioskopi dapat ditentukan klasifikasi glaukoma
penderita apakah glaukoma terbuka atau glaukoma sudut tertutup dan malahan dapat
menerangkan penyebab suatu glaukoma sekunder.

b. Oftalmoskopi
Oftalmoskopi, pemeriksaan ke dalam mata dengan memakai alat yang
dinamakan oftalmoskop. Dengan oftalmoskop dapat dilihat saraf optik di dalam
mata dan akan dapat ditentukan apakah tekanan bola mata telah mengganggu saraf
optik. Saraf optik dapat dilihat secara langsung. Warna serta bentuk dari mangok
saraf optik pun dapat menggambarkan ada atau tidak ada kerusakan akibat glaukoma
yang sedang diderita.
Kelainan pada pemeriksaan oftalmoskopi dapat dilihat :
Kelainan papil saraf optik
27
 - saraf optik pucat atau atrofi
- saraf optik tergaung
Kelainan serabut retina, serat yang pucat atau atrofi akan berwarna hijau
Tanda lainnya seperti perdarahan peripapilar.

c. Pemeriksaan lapang pandang

Penting, baik untuk menegakkan diagnosa maupun untuk meneliti
perjalanan penyakitnya, juga bagi menetukan sikap pengobatan selanjutnya. Harus
selalu diteliti keadaan lapang pandangan perifer dan juga sentral. Pada glaukoma
yang masih dini, lapang pandangan perifer belum menunjukkan kelainan, tetapi
lapang pandangan sentral sudah menunjukkan adanya bermacam-macam skotoma.
Jika glaukomanya sudah lanjut, lapang pandangan perifer juga memberikan kelainan
berupa penyempitan yang dimulai dari bagian nasal atas. Yang kemudian akan
bersatu dengan kelainan yang ada ditengah yang dapat menimbulkan tunnel vision,
seolah-olah melihat melalui teropong untuk kemudian menjadi buta.4,5

d. Tes provokasi
Tes minum air
Penderita disuruh berpuasa, tanpa pengobatan selama 24 jam. Kemudian
disuruh minum 1 L air dalam 5 menit. Lalu tekanan intraokular diukur setiap 15
menit selama 1,5 jam. Kenaikan tensi 8 mmHg atau lebih, dianggap mengidap
glaukoma.
Pressure Congestive test
Pasang tensimeter pada ketinggian 50-60 mmHg, selama 1 menit. Kemudian
ukur tensi intraokularnya. Kenaikan 9 mmHg, atau lebih mencurigakan, sedang
bila lebih dari 11 mmHg pasti patologis.
Kombinasi tes air minum dengan pressure congestive test
Setengah jam setelah tes minum air dilakukan pressure congestive test.
Kenaikan 11 mmHg mencurigakan, sedangkan kenaikan 39 mmHg atau lebih
pasti patologis.
Tes steroid

28
 Diteteskan larutan deksametason 3-4 dd g 1, selama 2 minggu. Kenaikan tensi
intraokular 8 mmHg menunjukkan glaukoma.

2.8 Diagnosis
Pada anamnesa tidak khas, seperti mata sebelah terasa berat, kepala pening
sebelah, kadang-kadang penglihatan kabur. Pasien tidak mengeluh adanya halo dan
memerlukan kaca mata koreksi untuk presbiopia lebih kuat dibanding usianya.3
Kita harus waspada terhadap glaukoma sudut terbuka pada orang-oarang : berumur
40 tahun atau lebih, penderita diabetes mellitus, pengobatan kortikosteroid lokal
atau sistemik yang lama dan dalam keluarga ada penderita glaukoma, miopia
tinggi.2
Pemeriksaan Tonometri bila antara kedua mata, selalu terdapat perbedaan tensi
intraokular 4 mmHg atau lebih, maka itu menunjukkan glaukoma sudut terbuka.
Pemeriksaan lapang pandangan
Pada glaukoma yang masih dini, lapang pandangan perifer belum menunjukkan
kelainan, tetapi lapang pandangan sentral sudah menunjukkan adanya bermacam-
macam skotoma. Jika glaukomanya sudah lanjut, lapang pandangan perifer juga
memberikan kelainan berupa penyempitan yang dimulai dari bagian nasal atas.
Pemeriksaan oftalmoskopi
Pada glaukoma sudut terbuka, didalam saraf optik didapatkan kelainan degenerasi
yang primer, yaitu disebabkan oleh insufisiensi vaskuler.
Pemeriksaan gonioskopi
Pada glaukoma sudut terbuka sudutnya normal. Pada stadium yang lanjut, bila
telah timbul goniosinechiae ( perlengketan pinggir iris pada kornea atau trabekula )
maka sudut dapat tertutup.
Tes provokasi
tes minum air kenaikan tensi 8-9 mmHg, mencurigakan, 10 mmHg pasti
patologis
tes steroid kenaikan 8 mmHg menunjukkan glaukoma
pressure congestive test kenaikan 9 mmHg atau lebih, mencurigakan .
sedangkan 11 mmHg pasti patologis.5

29
2.9 Penatalaksanaan
a. Medikamentosa
Harusnya disadari betul, bahwa glaukoma primer merupakan masalah terapi
pengobatan (medical problem). Pemberian pengobatan medikamentosa harus
dilakukan terus-menerus, karena itu sifat obat-obatnya harus mudah diperoleh dan
mempunyai efek sampingnya sekecil-kecilnya. Harus dijelaskan kepada penderita
dan keluarga, bahwa perlu pemeriksaan dan pengobatan seumur hidup. Obat-obat
ini hanya menurunkan tekanan intraokularnya, tetapi tidak menyembuhkan
penyakitnya. Minum sebaiknya sedikit-sedikit. Tak ada bukti bahwa tembakau dan
alkohol dapat mempengaruhi glaukoma.5,6
Obat-obat yang dipakai :
Parasimpatomimetik : miotikum, memperbesar outflow
a. Pilokarpin 2-4%, 3-6 dd 1 tetes sehari
b. Eserin -1/2 %, 3-6 dd 1 tetes sehari
Kalau dapat pemberiannya disesuaikan dengan variasi diurnal, yaitu
diteteskan pada waktu tekanan intraokular menaik. Eserin sebagai salep mata
dapat diberikan malam hari. Efek samping dari obat-obat ini; meskipun dengan
dosis yang dianjurkan hanya sedikit yang diabsorbsi kedalam sirkulasi
sistemik, dapat terjadi mual dan nyeri abdomen. Dengan dosis yang lebih
tinggi dapat menyebabkan : keringat yang berlebihan, salivasi, tremor,
bradikardi, hipotensi.

Simpatomimetik : mengurangi produksi humor akueus.

Epinefrin 0,5%-2%, 2 dd 1 tetes sehari.
Efek samping : pingsan, menggigil, berkeringat, sakit kepala, hipertensi.

Beta-blocker (penghambat beta), menghambat produksi humor akueus.

Timolol maleat 0,25-0,5% 1-2 dd tetes, sehari.
Efek samping : hipotensi, bradikardi, sinkop, halusinasi, kambuhnya asma,
payah jantung kongestif. Nadi harus diawasi terus. Pada wanita hamil, harus
dipertimbangkan dulu masak-masak sebelum memberikannya. Pemberian pada
anak belum dapat dipelajari. Obat ini tidak atau hanya sedikit, menimbulkan
perubahan pupil, gangguan visus, gangguan produksi air mata, hiperemi.
Dapat diberikan bersama dengan miotikum. Ternyata dosis yang lebih tinggi
30
 dari 0,5% dua kali sehari satu tetes, tidak menyebabkan penurunan tekanan
intraokular yang lebih lanjut.6

Carbon anhydrase inhibitor (penghambat karbonanhidrase), menghambat

produksi humor akueus.
Asetazolamide 250 mg, 4 dd 1 tablet ( diamox, glaupax).
Pada pemberian obat ini timbul poliuria
Efek samping : anoreksi, muntah, mengantuk, trombositopeni, granulositopeni,
kelainan ginjal.
Obat-obat ini biasanya diberikan satu persatu atau kalau perlu dapat
dikombinasi. Kalau tidak berhasil, dapat dinaikkan frekwensi penetesannya
atau prosentase obatnya, ditambah dengan obat tetes yang lain atau tablet.
Monitoring semacam inilah yang mengharuskan penderita glaukoma sudut
terbuka selalu dikelola oleh dokter dan perlu pemeriksaan yang teratur.7

b. Operasi
Pada umumnya operasi ditangguhkan selama mungkin dan baru dilakukan bila :
tekanan intraokular tak dapat dipertahankan dibawah 22 mmHg
lapang pandangan terus mengecil
orang sakit tak dapat dipercaya tentang pemakaian obatnya
tidak mampu membeli obat
tak tersedia obat-obat yang diperlukan
Prinsip operasi : fistulasi, membuat jalan baru untuk mengeluarkan humor akueus,
oleh karena jalan yang normal tak dapat dipakai lagi.

Pembedahan pada glaukoma :

1) Bedah filtrasi
Bedah filtrasi dilakukan tanpa perlu pasien dirawat dengan memberi
anestesi lokal kadang-kadang sedikit obat tidur. Dengan memakai alat sangat
halus diangkat sebagian kecil sklera sehingga terbentuk suatu lubang. Melalui
celah sclera yang dibentuk cairan mata akan keluar sehingga tekanan bola
mata berkurang, yang kemudian diserap di bawah konjungtiva. Pasca bedah
pasien harus memakai penutup mata dan mata yang dibedah tidak boleh kena
air. Untuk sementara pasien pascabedah glaukoma dilarang bekerja berat.3,4
31
2) Trabekulektomi
Pada glaukoma masalahnya adalah terdapatnya hambatan filtrasi
(pengeluaran) cairan mata keluar bola mata yang tertimbun dalam mata
sehingga tekanan bola mata naik. Bedah trabekulektomi merupakan teknik
bedah untuk mengalirkan cairan melalui saluran yang ada. Pada
trabekulektomi ini cairan mata tetap terbentuk normal akan tetapi pengaliran
keluarnya dipercepat atau salurannya diperluas. Bedah trabekulektomi
membuat katup sklera sehingga cairan mata keluar dan masuk di bawah
konjungtiva. Untuk mencegah jaringan parut yang terbentuk diberikan 5
fluoruracil atau mitomisin. Dapat dibuat lubang filtrasi yang besar sehingga
tekanan bola mata sangat menurun. Pembedahan ini memakan waktu tidak
lebih dari 30 menit. Setelah pembedahan perlu diamati 4-6 minggu pertama.
Untuk melihat keadaan tekanan mata setelah pembedahan.

3) Bedah filtrasi dengan implan

Pada saat ini dikenal juga operasi dengan menanam bahan penolong
pengaliran (implant urgary). Pada keadaan tertentu adalah tidak mungkin
untuk membuat filtrasi secara umum sehingga perlu dibuatkan saluran buatan
(artificial) yang ditanamkan ke dalam mata untuk drainase cairan keluar.
Beberapa ahli berusaha membuat alat yang dapat mempercepat keluarnya
cairan dari bilik mata depan.
Upaya di dalam membuat ini adalah :
Dapat mengeluarkan cairan mata yang berlebihan.
Keluarnya tidak hanya dalam jumlah dan persentase.
Mengatur tekanan maksimum, minimum optimal, seperti hidrostat.
Tahan terhadap kemungkinan penutupan
Minimal terjadinya hipotensi
Desain yang menghindarkan migrasi dan infeksi.
Bersifat atraumatik
.

32
 4) Siklodestruksi
Tindakan ini adalah mengurangkan produksi cairan mata oleh badan
siliar yang masuk ke dalam bola mata. Diketahui bahwa cairan mata ini
dikeluarkan terutama oleh pembuluh darah di badan siliar dalam bola mata.
Pada siklodestruksi dilakukan pengrusakan sebagian badan siliar sehingga
pembentukan cairan mata berkurang. Tindakan ini jarang dilakukan karena
biasanya tindakan bedah utama adalah bedah filtrasi.8

2.10 Prognosis
Meskipun tidak ada obat yang dapat menyembuhkan glaukoma, pada
kebanyakan kasus glaukoma dapat dikendalikan. Glaukoma dapat dirawat dengan obat
tetes mata, tablet, operasi laser atau operasi mata. Menurunkan tekanan pada mata dapat
mencegah kerusakan penglihatan lebih lanjut. Oleh karena itu semakin dini deteksi
glaukoma maka akan semakin besar tingkat kesuksesan pencegahan kerusakan mata.8

33
 BAB III
Kesimpulan

Glaukoma adalah suatu penyakit dimana gambaran klinik yang lengkap ditandai
oleh peninggian tekanan intraokular, penggaungan dan degenerasi papil saraf optik serta
dapat menimbulkan skotoma ( kehilangn lapangan pandang). Glaukoma sudut terbuka adalah
glaukoma yang penyebabnya tidak ditemukan dan ditandai dengan sudut bilik mata depan
yang terbuka. Glaukoma sudut terbuka ini diagnosisnya dibuat bila ditemukan glaukoma pada
kedua mata pada pemeriksaan pertama, tanpa ditemukan kelainan yang dapat merupakan
penyebab.
Glaukoma disebut sebagai pencuri penglihatan karena berkembang tanpa
ditandai dengan gejala yang nyata. Oleh karena itu, separuh dari penderita glaukoma tidak
menyadari bahwa mereka menderita penyakit tersebut. Biasanya nanti diketahui disaat
penyakitnya sudah lanjut dan telah kehilangan penglihatan. Glaukoma sudut terbuka perlu
diwaspadai pada orang : usia 40 tahun atau lebih, penderita diabetes mellitus, dalam keluarga
ada penderita glaukoma, miopia tinggi.
Pemeriksaan glaukoma yaitu : pemeriksaan tekanan bola mata ( tonometri Schiotz,
tonometri aplanasi, tonometri digital ), gonioskopi, oftalmoskopi, pemeriksaan lapang
pandangan, tes provokasi. Penatalaksanaan glaukoma dilakukan dengan 2 cara yaitu :
medikamentosa dan operatif. Serta dilakukan screening dan ketaatan mengikuti anjuran
dokter dan disiplin minum obat agar mencegah kebutaan atau kerusakan saraf lebih
lanjutnya.

34
 Daftar pustaka

1. Vaughan D, Taylor A. General ophthalmology. Ed 18. Los Altos: Lange Medical

Publication; 2011.
2. Paulsen F, Waschke J. Sobotta. Jilid 3. Ed 23. Jakarta: EGC; 2014.
3. Sherwood L. Fisiologi manusia. Ed 8. Jakarta: EGC; 2015.
4. Allingham RR, Darmji KF, Freedman S, Moroi S,shafranov G, 2005, shields
textbook of glaucoma 5th ed, lippincott william & wilkins, philadelphia.
5. Garg A, Melamed S, Mortensen JN, Bovet JJ, Marchini G, Carraasa RG, et al, 2006,
mastering the techniques of glaucoma diagnosisand management, Jaypee Brother Med
Pub Ltd, New Delhi.
6. Wijaya Nana. Glaukoma. dalam : Ilmu Penyakit Mata, ed. Wijaya Nana, cet.8,
Jakarta, Abadi Tegal, 2010.
7. Ilyas, Sidarta, Glaukoma. edisi 5, Jakarta, Sagung Seto, 2014.
8. Chern CK, Saidel AM. Ophthalmology Review Manual. Ed 2. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins; 2012.

35