Nomor : / ...../ ./ 20.

Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis

dokter spesialis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth :
Direktur Utama
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangana klinis, kepada Direktur Utama Rumah Sakit sebagai staf medis.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.

.....................
Pemohon,

( ............................)

Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
* Berkas yang dilampirkan :fotocopy STR, fotocopy Surat Pindah / SK
Pensiun, fotocopy Ijazah dan CV.
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS

DOKTER YANG MENGAJUKAN :

LULUSAN : TAHUN LULUS:
Permohonan Disetujui
Rincian Kewenangan kemampuan klinis Kemampuan klinis
NO
Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4

10

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
 Permohonan Disetujui
Rincian Kewenangan kemampuan klinis Kemampuan klinis
NO
Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4

10

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga
tuntas

.......................................
Pemohon Ketua Sub Komite Kredensial

.................. ................................................

Anggota :
1. ...................................................
2. ..................................................
Nomor : ........../ ..../ ..... / .......... / 20...........
Perihal : Permohonan surat Penugasan klinis dan Rincian kewenangan
klinis dokter spesialis sebagai staf medis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat.

Dengan hormat.
Mengenai permohonan Dr................................................, sebagai dokter
spesialis.............................. yang mengajukan permohonan surat penugasan klinis
dan rincian kewenangan klinis untuk menjadi staf medis di rumah sakit setelah kami
mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas berkas
permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk
memberikan / tidak memberikan / belum memberikan* rincian kewenangan klinis
dengan alasan :
1. .........................................................................................................
2. .........................................................................................................
3. .........................................................................................................
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /
prosedur yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.

........................................
Ketua Sub Komite Kredensial

............................................
Anggota :
1. ...................................................
2. ...................................................

Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
Nomor : / ........ / ./ 20.
Perihal : Permohonan surat Penugasan klinis dan
rincian kewenangan klinis sebagai dokter spesialis
Lampiran : 1 (satu) Berkas

Kepada Yth,
Direktur Utama
Di tempat.

Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing, maka dengan ini kami
merekomendasikan nama dokter .......................................... Spesialis
.................................... Dapat diberikan rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai
staf medis di rumah sakit. Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit
untuk dapat memproses surat penugasan klinis sebagai staf medis spesialis.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

..........................
Hormat kami,

Ketua Komite Medik

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan
Rincian
Kewenangan Klinis tersebut
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.

sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian

Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya,
dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................
ttd
Direktur Utama