PT.

DUTA NICHIRINDO PRATAMA JUDUL DOKUMEN

AUTOPARTS MANUFACTURING PETUNJUK PENGISIAN FORMUIR IDENTIFIK

LINGKUNGAN DAN BAHAYA - RE
NOMOR DOKUMEN RL.DOC.01.001.00 NOMOR REGISTER GL.LKG.01.001.01
TANGGAL DOK. 29.06.2015 LEVEL DOKUMEN 3 PEMILIK PROSES Komite Lingkungan
GUIDE LINES

No. Kolom Keterangan Petunjuk Pengisian

1 No Nomor Urut
Object / aktifitas dari proses yang harus dimasukkan ke
Activitas / Object
2 atas : aktivitas, personil, mesin / peralatan, bahan baku
Proses Proses / Aktifitas Utama di masing - masing Dept
Aktifitas :
R Rutin artinya aktivitas yang dilakukan secara rutin
3
Non rutin artinya aktivitas yang dilakukan secara tidak r
NR
dan corrective
4 No. Aspek / Bahaya Nomor urut dari Aspek / Bahaya
Aspek lingkungan yang dapat timbul dari aktivitas / pers
5 Aspek / bahaya
bahan baku / lingkungan / sistem yang sedang diidentifi
Operasional :
Aspek Lingkungan ataupun Bahaya terhadap K3 yang t
N : Normal Kondisi pengoperasian yang Normal
Terjadi suatu Aspek Lingkungan atau Bahaya K3 dari ko
Ab : Abnormal dari suatu aktivitas, produk , jasa dan fasilitas ; juga me
6 (pengawalan / star up).

Terjadi suatu Aspek Lingkungan atau Bahaya K3 akibat

Ac : Acident lingkungan atau kcelakaan kerja
Terjadinya suatu kondisi darurat, seperti Kebakaran; Ge
E : Emergency atau Kecelakaan Kerja
Resiko / Dampak
A Pencemaran tanah
B Pencemaran air
7
C Pencemaran udara
D Penggunaan / pengurangan sumber daya alam (air, listr
E Pelepasan energi (misalnya : panas, radiasi, vibrasi) &
Kontrol yang telah dilakukan atau diterapkan oleh organ
8 Existing Kontrol
kemungkinan &/ keparahan dampak lingkungan serta re
Score :
Severity / Keparahan
- Konsumsi energy dalam jumlah kecil (penggunaan lam
toilet)
1
- Konsumsi sumber daya alam dalam jumlah kecil ( pen
toilet)

- Menghasilkan limbah Non B3

- Konsumsi energy yg tidak dapat diperbaharui dalam j
- Terdapat insden kecelakaan kerja ringan (tergores)
2 - Perlu penanganan dengan prosedur tertentu untuk m
- Dampak pada beberapa dept, tetapi perlu penangana
waktu untuk pemulihannya < 6 bulan
- Dibutuhkan biaya untuk pemulihan dampak berkisar a

9
 - Menghasilkan limbah B3
9 - Konsumsi energy yg tidak dapat diperbaharui dalam j
continue
- Terdapat insiden kecelakaan kerja dengan kasus kece
3 - Perlu penanganan / prosedur khusus dan personnel d
khusus untuk penanganan dampak
- Dampak pada seluruh area perusahaan. Pemulihan a
waktu yang cukup lama > 6 bulan
- Dibutuhkan biaya untuk pemulihan dampak berkisar a
- Dampak kerusakan lingkungan permanan, tidak bisa
- Mengakibatkan kondisi emergency lingkungan & Kece
- Dampak langsung pada kerusakan lingkungan dengan
luas s.d. keluar area pabrik
4 - Disyaratkan dalam perundangan / persyaratan lingkun
- Pemulihan diperlukan dana > 50 juta rupiah
UL DOKUMEN

ETUNJUK PENGISIAN FORMUIR IDENTIFIKASI ASPEK -DAMPAK

LINGKUNGAN DAN BAHAYA - RESIKO K3
GL.LKG.01.001.01
HALAMAN 1 Dari 3
UIDE LINES

Petunjuk Pengisian
or Urut
ct / aktifitas dari proses yang harus dimasukkan ke dalam identifikasi, terdiri
aktivitas, personil, mesin / peralatan, bahan baku, lingkungan dan Sistem
es / Aktifitas Utama di masing - masing Dept

artinya aktivitas yang dilakukan secara rutin

utin artinya aktivitas yang dilakukan secara tidak rutin, seperti aktivitas project,
orrective

k lingkungan yang dapat timbul dari aktivitas / personil / mesin / peralatan /

n baku / lingkungan / sistem yang sedang diidentifikasi

k Lingkungan ataupun Bahaya terhadap K3 yang timbulkan dalam suatu

isi pengoperasian yang Normal
di suatu Aspek Lingkungan atau Bahaya K3 dari kondisi yang tidak semestinya
uatu aktivitas, produk , jasa dan fasilitas ; juga mencakup suatu aktivitas awal
gawalan / star up).

di suatu Aspek Lingkungan atau Bahaya K3 akibat adanya kecelakaan

ungan atau kcelakaan kerja
dinya suatu kondisi darurat, seperti Kebakaran; Gempa; Banjir; Tumpahan
Kecelakaan Kerja

emaran tanah
emaran air
emaran udara
gunaan / pengurangan sumber daya alam (air, listrik, kertas, dll)
pasan energi (misalnya : panas, radiasi, vibrasi) & Bahaya K3
ol yang telah dilakukan atau diterapkan oleh organisasi untuk mengurangi
ngkinan &/ keparahan dampak lingkungan serta resiko K3

nsumsi energy dalam jumlah kecil (penggunaan lampu ruang meeting,

et)
nsumsi sumber daya alam dalam jumlah kecil ( penggunaan air untuk
et)

nghasilkan limbah Non B3

nsumsi energy yg tidak dapat diperbaharui dalam jumlah besar
dapat insden kecelakaan kerja ringan (tergores)
lu penanganan dengan prosedur tertentu untuk mengatasi dampak,
mpak pada beberapa dept, tetapi perlu penanganan khusus / dibutuhkan
ktu untuk pemulihannya < 6 bulan
utuhkan biaya untuk pemulihan dampak berkisar antara 1 - 10 jt
 nghasilkan limbah B3
nsumsi energy yg tidak dapat diperbaharui dalam jumlah besar, tetapi
tinue
dapat insiden kecelakaan kerja dengan kasus kecelakaan berat
lu penanganan / prosedur khusus dan personnel dengan kualifikasi
sus untuk penanganan dampak
mpak pada seluruh area perusahaan. Pemulihan akibat dampak perlu
ktu yang cukup lama > 6 bulan
utuhkan biaya untuk pemulihan dampak berkisar antara 11 - 50 jt
mpak kerusakan lingkungan permanan, tidak bisa tergradasi alami.
ngakibatkan kondisi emergency lingkungan & Kecelakaan Kerja Fatal
mpak langsung pada kerusakan lingkungan dengan cakupan area yang
s.d. keluar area pabrik
yaratkan dalam perundangan / persyaratan lingkungan dengan Baku Mutu
mulihan diperlukan dana > 50 juta rupiah
 PT. DUTA NICHIRINDO PRATAMA JUDUL DOKUMEN

AUTOPARTS MANUFACTURING PETUNJUK PENGISIAN FORMUIR IDENTIFIK

LINGKUNGAN DAN BAHAYA - R
NOMOR DOKUMEN RL.DOC.01.001.00 NOMOR REGISTER GL.LKG.01.001.01
TANGGAL DOK. 29.06.2015 LEVEL DOKUMEN 3 PEMILIK PROSES Komite Lingkungan
GUIDE LINES

No. Kolom Keterangan Petunjuk Pengisian

Probability / Kemungkinan
Umumnya terjadi pada kasus emergency.
1
Minimal dalam waktu 3 th tidak pernah terjadi insiden.
Jarang terjadi. Umumnya terjadi pada kasus abnormal a
Untuk Insiden, minimal dalam waktu 2 th terakhir tidak p
Untuk paparan / exposure &/ menghasilkan waste / pol
2
aktivitas non rutin / abnormal
Untuk konsumsi energy / sumber daya alam, terjad
abnormal
Mungkin terjadi, umumnya terjadi pada aktifitas rutin
10 Untuk Insiden, minimal dalam waktu 1th -
3 pernah/berkemungkinan terjadi

Untuk paparan / exposure &/ menghasilkan waste / polu

Untuk konsumsi energy / sumber daya alam, terjadi pad
Sering terjadi.
Untuk Insiden, minimal dalam waktu 6 bulan terakhir tdk
Untuk paparan / exposure &/ menghasilkan waste / pol
4 aktivitas rutin dan disebabkan karena belum adan
perawatan
Untuk konsumsi energy / sumber daya alam, terja
disebabkan karena belum adanya program &/ training &
Control / Kontrol
Belum ada pengendalian khusus yang saat ini dila
1
Dampak

Pengendalian yang sudah dilakukan berupa tindakan ku

2 - Penyediaan alat penampung
- Visual management

Sudah ada upaya (korektif) untuk meminimalkan D

mencakup :
11 3 - Penyediaan resource (mesin/alat/personnel dll)
- Penyiapan kompetensi personnel termasuk pelatihan
- Pembuatan prosedur

Kontrol dilakukan dengan baik & konsisten (ko

meminimalkan Dampak, mencakup :
- Penyediaan resource (mesin / alat / personnel dll)
4 - Kompetensi personnel termasuk pelatihan yang diper
- Prosedur sudah dibuat & disosialisasikan
- Dibuat program maintenance secara rutin / periodik y
kontrol atau adanya upaya eliminasi / substitusi / re-e

Awareness / Kepedulian
 Belum ada kepedulian dari karyawan di area terkait :
1
- Karyawan belum mengerti aspek & dampak Lingkung

Karyawan di area terkait agak peduli :

- Karyawan mengerti aspek & dampak Lingkungan yan
12 2
- Karyawan melakukan pengendalian tetapi belum me
Lingkungan yang ditetapkan

Sudah didapat kepedulian dari Area terkait :

- Karyawan mengerti aspek & dampak lingkungan yang
3
- Karyawan melakukan pengendalian sesuai hasil evalu
Lingkungan
L DOKUMEN

ETUNJUK PENGISIAN FORMUIR IDENTIFIKASI ASPEK -DAMPAK

LINGKUNGAN DAN BAHAYA - RESIKO K3
GL.LKG.01.001.01
HALAMAN 2 Dari 3
UIDE LINES

Petunjuk Pengisian

mnya terjadi pada kasus emergency.

al dalam waktu 3 th tidak pernah terjadi insiden.
g terjadi. Umumnya terjadi pada kasus abnormal atau Non Rutin.
Insiden, minimal dalam waktu 2 th terakhir tidak pernah terjadi insiden
paparan / exposure &/ menghasilkan waste / polusi ke lingkungan terjadi pada
as non rutin / abnormal
konsumsi energy / sumber daya alam, terjadi pada aktivitas non rutin /
mal
kin terjadi, umumnya terjadi pada aktifitas rutin
Insiden, minimal dalam waktu 1th - 6 bulan terakhir tidak
h/berkemungkinan terjadi

paparan / exposure &/ menghasilkan waste / polusi ke lingkungan terjadi

konsumsi energy / sumber daya alam, terjadi pada aktivitas rutin
g terjadi.
Insiden, minimal dalam waktu 6 bulan terakhir tdk pernah terjadi insiden
paparan / exposure &/ menghasilkan waste / polusi ke lingkungan terjadi pada
as rutin dan disebabkan karena belum adanya program &/ training &/
atan
konsumsi energy / sumber daya alam, terjadi pada aktivitas rutin dan
abkan karena belum adanya program &/ training &/ perawatan

m ada pengendalian khusus yang saat ini dilakukan untuk meminimalkan

ak

endalian yang sudah dilakukan berupa tindakan kuratif &/ remedial :

nyediaan alat penampung
ual management

h ada upaya (korektif) untuk meminimalkan Dampak tapi blm konsisten,

akup :
yediaan resource (mesin/alat/personnel dll)
yiapan kompetensi personnel termasuk pelatihan yg diperlukan
buatan prosedur

ol dilakukan dengan baik & konsisten (korektif & preventif) dalam

nimalkan Dampak, mencakup :
yediaan resource (mesin / alat / personnel dll)
mpetensi personnel termasuk pelatihan yang diperlukan sudah dilakukan
sedur sudah dibuat & disosialisasikan
uat program maintenance secara rutin / periodik yang menjamin konsistensi
rol atau adanya upaya eliminasi / substitusi / re-engineering
m ada kepedulian dari karyawan di area terkait :
yawan belum mengerti aspek & dampak Lingkungan yang dapat terjadi

wan di area terkait agak peduli :

yawan mengerti aspek & dampak Lingkungan yang dapat terjadi
yawan melakukan pengendalian tetapi belum memenuhi standard
kungan yang ditetapkan

h didapat kepedulian dari Area terkait :

yawan mengerti aspek & dampak lingkungan yang dapat terjadi
yawan melakukan pengendalian sesuai hasil evalusi Aspek - Dampak
kungan
 PT. DUTA NICHIRINDO PRATAMA JUDUL DOKUMEN

AUTOPARTS MANUFACTURING PETUNJUK PENGISIAN FORMUIR IDENTIFIK

LINGKUNGAN DAN BAHAYA - R
NOMOR DOKUMEN RL.DOC.01.001.00 NOMOR REGISTER GL.LKG.01.001.01
TANGGAL DOK. 29.06.2015 LEVEL DOKUMEN 3 PEMILIK PROSES Komite Lingkungan
GUIDE LINES

No. Kolom Keterangan Petunjuk Pengisian

Didapat kondisi sangat peduli di area terkait :

- Karyawan mengerti aspek & dampak lingkungan yang
12 - Karyawan mengerti & telah melakukan pengendalian
4
- Didapat komitmen dari karyawan, penanggung jawab
penyediakan tools / sarana / fasilitas yang memenuhi
lingkungan & melakukan kontrol secara priodik

13 Nilai Total Total = (Keparahan x Kemungkinan) - (Control x Awa

Klasifikasi hasil nilai total apakah aktivitas / objek yang
aspek / bahaya yang signifikan atau tidak.
14 Aspek / Bahaya Signifikan
Bila nilai Total > 0 maka Aspek-Dampak atau Bahaya-R
dikendalikan dan dinilai kemungkinan munculnya OTP

Peraturan perundang-undangan atau persyaratan lai

15 Legal
dengan aspek / bahaya yang teridentifikasi di kolom 5
Evaluasi Aspek Signifikan:
Legal & Other Requirement
5 Belum dipenuhi
16 3 Dalam proses Pemenuhan
1 Sudah dipenuhi
0 Tidak ada peraturan yg relevan
Technological Option
5 Jika ada dan bisa diterapkan
17
3 Ada dan Sulit diterapkan
1 Tidak Ada
Financial
5 Jika tersedia dalam anggaran kini / low cost
18
3 Bisa disediakan ( 1 - 2 thn ) / middle cost
1 Tidak bisa disediakan , High cost ( tidak perlu )
Bussiness Requirement
5 Ada Kebijakan Manajemen / Corporat , Tuntutan Busine
19
3 Program Paralel di perusahaan ( Penghematan, mutu d
1 Tidak ada kebutuhan khusus
Intersted Parties
5 Merupakan Isu di masyarakat ( tetangga, LSM, dll )
20
3 Merupakan Isu di kalangan karyawan ( K3, dll )
1 Tidak Ada Isu
21 Total Kolom 16 + 17 +18 + 19 + 20
Jika Total nilai lebih atau sama dengan 10 maka ditetap
22 Penentuan OTP Program (OTP), atau Jika Point Legal & Other Requirem
interested parties 5 maka ditetapkan OTP
23 No. OTP Nomor urut dari OTP yang dibuat
 PERSETUJUAN

Henky Krisnawan S Andri Pratama

DISETUJUI OLEH DIPERIKSA OLEH
 L DOKUMEN

ETUNJUK PENGISIAN FORMUIR IDENTIFIKASI ASPEK -DAMPAK

LINGKUNGAN DAN BAHAYA - RESIKO K3
GL.LKG.01.001.01
HALAMAN 3 Dari 3
UIDE LINES

Petunjuk Pengisian

at kondisi sangat peduli di area terkait :

yawan mengerti aspek & dampak lingkungan yang dapat terjadi
yawan mengerti & telah melakukan pengendalian yang ditetapkan
apat komitmen dari karyawan, penanggung jawab area / menejemen dalam
yediakan tools / sarana / fasilitas yang memenuhi persyaratan / regulasi
kungan & melakukan kontrol secara priodik

= (Keparahan x Kemungkinan) - (Control x Awareness)

kasi hasil nilai total apakah aktivitas / objek yang dimaksud termasuk kedalam
/ bahaya yang signifikan atau tidak.
ilai Total > 0 maka Aspek-Dampak atau Bahaya-Resiko adalah signifikan harus
dalikan dan dinilai kemungkinan munculnya OTP

uran perundang-undangan atau persyaratan lain yang berlaku yang terkait

an aspek / bahaya yang teridentifikasi di kolom 5

m dipenuhi
m proses Pemenuhan
h dipenuhi
ada peraturan yg relevan

da dan bisa diterapkan

an Sulit diterapkan
Ada

ersedia dalam anggaran kini / low cost

disediakan ( 1 - 2 thn ) / middle cost
bisa disediakan , High cost ( tidak perlu )

ebijakan Manajemen / Corporat , Tuntutan Business spesific

am Paralel di perusahaan ( Penghematan, mutu dll )
ada kebutuhan khusus

pakan Isu di masyarakat ( tetangga, LSM, dll )

pakan Isu di kalangan karyawan ( K3, dll )
Ada Isu
m 16 + 17 +18 + 19 + 20
otal nilai lebih atau sama dengan 10 maka ditetapkan Tujuan, Sasaran &
am (OTP), atau Jika Point Legal & Other Requirement dan atau View of
sted parties 5 maka ditetapkan OTP
r urut dari OTP yang dibuat
 PERSETUJUAN

Andri Pratama Irpan Saepulrahman

DIPERIKSA OLEH DIBUAT OLEH