A. DATA DEMOGRAFI 2. Apakah keluarga memiliki asuransi ?
Identitas Kepala Keluarga a. Askes ( )
1. Nama Umur : b. Askeskin ( ) 2. Status : c. Jamsostek ( ) 3. Pekerjaan : d. Tidak punya ( ) 4. Pendidikan : 5. Agama : C. FAKTOR LINGKUNGAN 6. Alamat : 1. Apakah keluarga memanfaatkan pekarangan yang dimiliki ? Anggota Keluarga a. Ya ( ) No Nama Umur JK Peker Stat Pendi Jenis Gol K b. Tidak ( ) jaan us dikan imunisas Dar et 2. Bagaimana kondisi ventilasi rumah ? i yang ah a. Baik (>20% luas lantai) ( ) sdh b. Cukup (15-20% luas lantai) ( ) didapat c. Kurang (< 15% luas lantai) ( ) 1 3. Bagaimana kondisi pencahayaan rumah ? 2 a. Baik (25 cm jarak baca) ( ) 3 b. Kurang (< 25 cm jarak baca) ( ) 4 4. Bagaimana kondisi kebersihan rumah ? 5 a. Bersih ( ) 6 b. Tidak bersih ( ) 7
B. STATUS SOSIAL EKONOMI D. KEPEMILIKAN TERNAK
1. Berapa penghasilan keluarga dalam sebulan ? 1. Apabila keluarga memiliki kanadang ternak, dimanakah a. Kurang dari Rp. 500.000,- ( ) letak kandang ? b. Rp. 500.000,- s/d 1.000.000,- ( ) a. Dalam rumah ( ) c. Lebih dari Rp. 1.000.000,- ( ) b. Luar rumah ( ) 2. Kondisi kandang dalam rumah ? c. Tidak ada ( ) a. Sekat penuh ( ) 3. Kualitas sumber air keluarga? b. Sekat sebagian ( ) a. Berbau ( ) c. Tidak disekat ( ) b. Berwarna ( ) 3. Bagaimana kondisi kandang ? c. Berasa ( ) a. Bersih ( ) d. Tidak berbau, berasa, berwarna ( ) b Tidak bersih ( ) G. PEMBUANGAN AIR LIMBAH E. PEMBUANGAN SAMPAH 1. Jarak sumber air dengan pembuangan limbah? 1. Kondisi pembuangan sampah keluarga ? a. Kurang 10 meter ( ) a. Ya terbuka ( ) b. Lebih 10 meter ( ) b. Ya, tertutup ( ) 2. Jenis pembuangan air limbah keluarga? c. Tidak ( ) a. Got/saluran terbuka ( ) d. Lain-lain, sebutkan ( ) b. Sungai ( ) 2. Cara pembuangan sampah keluarga c. Bak penampungan ( ) a. Di bakar ( ) d. Got/selokan tertutup ( ) b. Di buang di sungai ( ) e. Di buang sembarangan ( ) c. Di timbun ( ) 3. Kondisi saluran limbah kelurga ? d. Di sembarang tempat ( ) a. Saluran tertutup lancar ( ) F. SUMBER AIR b. Saluran tertutup tergenang ( ) 1. Dari mana sumber air keluarga? c. Saluran terbuka lancar ( ) a. Sumur gali ( ) d. Saluran terbuka tergenang ( ) b. Sungai ( ) 4. Tempat pembuangan tinja keluarga? c. Mata air ( ) a. Septik tank ( ) d. PDAM ( ) b. Jumbleng ( ) 2. Tempat penyimpanan air keluarga ? c. Kolam ( ) a. Ember/Gentong terbuka ( ) d. Sungai ( ) b. Ember/Gentong tertutup ( ) e. Sembarang tempat ( ). 5. Kepemilikan tempat pembuangan tinja keluarga ? 1. Apakah anggota keluarga ada yang menderita sakit ? a. WC Pribadi ( ) a. Asma ( ) b. WC Umum ( ) b. TBC ( ) 6. Kondisi tempat pembuangan tinja? c. Hipertensi ( ) a. Terpelihara ( ) d. Lain-lain sebutkan........................ b. Tidak terpelihara ( ) 2. Apa yang dilakukan keluarga ketika ada anggota 7. Jarak sumber air dengan pembuangan tinja? keluarga yang sakit ? a. Kurang 10 meter ( ) a. Periksa ke Yankes ( ) b. Lebih 10 meter ( ) b. Beli obat sendiri ( ) c. Tidak periksa ( ) H. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI d. Dukun ( ) 1. Sarana tranportasi yang dimiliki keluarga ? e. Lain-lain sebutkan ...... a. Kendaraan roda 2 ( ) b. Sepeda ( ) K.KESEHATAN IBU DAN KB c. Kendaraan roda 4 ( ) 1. Berapakah usia kehamilan Ibu ? d. Lain-lain, sebutkan ( ) a. Trimester I ( ) 2. Jarak ke sarana pelayanan kesehatan? b. Trimester II ( ) a. Kurang dari 5 km ( ) c. Trimester III ( ) b. Lebih dari 5 km ( ) 2. Ibu hamil anak keberapa? a. Anak Pertama ( ) I. SISTEM NILAI b. Anak Kedua ( ) 1. Apakah keluarga mempunyai keyakinan yang mendukug c. Anak Ketiga ( ) kesehatan ? d. Anak ke > 3 ( ) a. Tidak ada ( ) b. Ada ( ) 3. Berapa kali ibu periksa kehamilan ? Sebutkan............................ a. 1 Kali ( ) b. 2 kali ( ) J. DERAJAT KESEHATAN c. 3 kali ( ) d. 4 kali ( ) e. tidak pernah ( ) 9. Alasan ibu tidak minum SF ? 4. Kemana ibu memeriksakan kehamilannya ? a. Tidak tahu manfaat ( ) a. Bidan ( ) b. Tidak diberi ( ) b. Dukun ( ) c. Takut efek samping ( ) c. Dokter ( ) 10. Apakah ibu mendapatkan gizi seimbang ? d. Puskesmas ( ) a. Ya ( ) e. Rumah sakit ( ) b. tidak ( ) f. Tidak pernah periksa ( ) 11. Alasan ibu tidak mengkonsumsi gizi seimbang ? 5. Alasan apa ibu tidak periksa kehamilan ? a. Tidak tahu manfaat ( ) a. Tidak tahu ( ) b. Tidak ada biaya ( ) b. Tidak punya biaya ( ) 12. Apakah ibu melakukan perawatan payu dara ? c. Tidak punya waktu ( ) a. Ya ( ) d. Tidak penting ( ) b. tidak ( ) 6. Apakah ibu sudah mendapatkan imunisasi ? 13. Alasan Ibu hamil tidak melakukan perawatan payudara a. Lengkap ( ) a. Tidak tahu ( ) b. Belum lengkap ( ) b. Tidak sempat ( ) c. Belum / tidak memperoleh ( ) 7. Alasan ibu tidak mendapatkan imunisasi ? IBU MENETEKI a. Belum cukup kehamilan ( ) 14. Ibu meneteki anak dengan usia b. Tidak diberi ( ) a. 0 6 bulan ( ) c. Tidak tahu manfaat ( ) b. 6 12 bulan ( ) d. Takut efek samping ( ) c. 1 2 tahun ( ) d. > 2 tahun ( ) 15. Apa alasan ibu tidak meneteki anaknya 8. Apakah ibu minum tablet SF? a. Asi tidak keluar ( ) a. Ya ( ) b. Papila mamae masuk kedalam ( ) b. Tidak ( ) c. Sibuk bekerja ( ) d. Menderita sakit ( ) d. Ingin punya anak ( ) e. Lain-lain sebutkan 16. Berapak kali Ibu menyesui anaknya ? KESEHATAN BAYI DAN BALITA a. Terpancang waktu ( ) 22. Bagaimana cara persalinan anak balita ibu? b. Setiap saat ( ) a. Spontan ( ) 17. Apakah ibu melakukan perawatan payudara? b. Operasi ( ) a. Ya ( ) 23. Siapa yang menolong persalinan anak balita ibu? b. Tidak ( ) a. Tenaga kesehatan ( ) b. Lain-lain ( ) KELUARGA BERENCANA 24. Berapa berat badan anak waktu lahir? BAGI PASANGAN USIA SUBUR a. < 2500 gram ( ) 18. Apakah Ibu ikut KB? b. > 2500 gram ( ) a. Ya ( ) 25. Alasan anak tidak mendapat imunisasi ? b. tidak ( ) a. Tidak tahu manfaat ( ) 19. Apa jenis kontrasepsi yang digunakan? b. Takut akibat imunisasi ( ) a. Suntik ( ) c. Tidak tersedianya yankes ( ) b. IUD ( ) d. Anak sedang sakit ( ) c. Kondom ( ) e. Lain-lain ........... d. MOW / MOP ( ) 26. Apa jenis makanan yang diberikan pada anak < 4 bl ? e. Pantang berkala ( ) a. ASI ( ) 20. Apakah ada keluhan dari jenis kontrasepsi yag b. PASI ( ) digunakan ? c. ASI + Makanan tambahan ( ) a. Ya ( ) 27. Apa alasan pemberian PASI pada anak kurang dari 4 b. Tidak ( ) bulan ? 21. Apa alasan tidak ikut KB ? a. Tidak tahu ( ) a. Tidak boleh suami ( ) b. Adat kebiasaan ( ) b. Adat dan agama ( ) 28. Apakah anak mendapatkan vitamin A ? c. Tidak tahu ( ) a. Ya ( ) b. tidak ( ) b. Diare ( ) 29. Apa alasan anak tidak mendapat vitamin A ? c. Sakit kulit ( ) a. Belum cukup umur ( ) d. Tidak ( ) b. Tidak tahu manfaat ( ) e. Lain-lain ( ) 30. Apakah anak mempunyai KMS ? 36. Apa yang dilakukan keluarga ketika anak sakit? a. Ya ( ) a. Dibiarkan ( ) b. Tidak ( ) b. Dibawa ke dukun ( ) 31. Berapa kali anak dibawa ke POSYANDU ? c. Dibawa ke mantri ( ) a. Setiap bulan ( ) d. Dibawa ke bidan ( ) b. Tidak teratur ( ) e. Di bawa ke Puskesmas ( ) 32. Berada pada titik mana berat badan anak ? f. Dibawa ke Rumah Sakit ( ) a. Bawah garis merah ( ) b. Atas garis titik-titik ( ) REMAJA c. Garis hijau ( ) 37. Apakah remaja mengetahu tentang fungsi reproduklsi? d. Garis titik-titk ( ) a. Ya ( ) 33. Apakah anak menderita sakit ? b. Tidak ( ) a. Batuk pilek ( ) 38. Apakah remaja mengetahui tentang PMS ? b. Diare ( ) a. Ya ( ) c. Kulit ( ) b. Tidak ( ) d. Batuk > 2 miggu ( ) 39. Apakah remaja mengetahui tentang alat kontrasepsi? e. Tidak ( ) a. Ya ( ) b. Tidak ( ) ANAK USIA SEKOLAH ( 6 12 TAHUN ) 40. Apakah anak remaja punya kebiasaan dibawah ini ? 34. Bagaimana pola makan anak? a. Merokok ( ) a. Teratur ( ) b. Minum minuman keras ( ) b. Tidak teratur ( ) c. Narkoba ( ) 35. Apakah anak sakit? d. Sex bebas ( ) a. ISPA ( ) e. Tidak ada ( ) a. Ya ( ) LANSIA b. Tidak ( ) 41. Apakah lansia sakit ? 46. Apakah lansia memiliki KMS ? a. DM ( ) a. Ya ( ) b. TBC Paru ( ) b. Tidak ( ) c. Katarak ( ) d. Hipertensi ( ) DESA SIAGA e. Pikun ( ) 47. Apakah perlu adanya sarana kesehatan? f. Rheumatik ( ) a. Ya ( ) g. Tidak ( ) b. Tidak ( ) h. Lain-lain ................................. ( ) 48. Bagaimana cara keluarga membawa ke tempat 42. Apakah lansia membutuhkan bantuan dalam memenuhi pelayanan ? kebutuhan sehari-hari ? a. Kendaraan pribadi ( ) a. Ya ( ) b. Kendaraan umum ( ) b. Tidak ( ) c. Ambulan ( ) 43. Bagaimana kedaan lingkungan lansia ? d. Lain-lain............. ( ) a. Lantai licin ( ) 49. Apakah perlu adanya sarana transportasi bagi penderita b. Selokan terbuka ( ) di desa... c. Tempat gelap dalam rumah ( ) a. Ya ( ) d. Lubang terbuka ( ) b. Tidak ( ) e. Tidak membahayakan ( ) 50. Dimana perlu disiapkan kendaraan tersebut? f. Lain-lain.................. ( ) a. Balai desa ( ) 44. Bagaimana kebiasaan lansia ? b. Tiap RW ( ) a. Merokok ( ) c. Lain-lain.. ( ) b. Minm alkohol ( ) 51. Apakah perlu adanya tenaga terlatih bila ada bencana di c. Minum kopi ( ) masyarakat ? d. Lain-lain...................... ( ) a. Ya ( ) 45. Apakah lansia melakukan kegiatan sosial ? b. Tidak ( ) 52. Apakah bersedia ikut menjadi petugas penanggulangan gawat darurat ? a. Ya ( ) b. Tidak ( ) 53. Kemana keluarga mencari donor darah bila membutuhkan ? a. PMI ( ) b. Saudara ( ) c. Tetangga ( ) d. Lain-lain ............... ( ) 54. Apakah perlu adanya bank darah di desa ? a. Ya ( ) b. Tidak ( ) 55. Apakah bersedia menjadi donor darah bila anggota mayarakat sedang membutuhkan ? a. Ya ( ) b. Tidak ( )