DEWAN PIMPINAN ANAK CABANG

PARTAI DEMOKRAT
KECAMATAN PAKUHAJI
KAB. TANGERANG PROV BANTEN
Sekrtariat : Kp. Pondok Kulon Rt.04/01 Kel. Pakuhaji Kec. Pakuhaji
NASIONALIS - RELIGIUS
Kab. Tangerang Banten Hp. 0895610458205 Kode Pos 15570

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IBROHIM

Tempat/Tanggal-Lahir : Tangerang, 04 Maret 1977

Alamat : Kp. Kebon Kelapa Rt. 02/03 Kel. Pakuhaji

Kec. Pakuhaji Kab. Tangerang- Banten

Jabatan : Ketua

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Benar Pengurus Partai Demokrat

2. Tidak Menjadi Pengurus Partai Lain
3. Apabila Pernyataan ini Tidak Benar
a. Gugur Menjadi Pengurus Partai Demokrat
b. Bersedia di tuntut secara Hukum berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang
berlaku

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
mana pun juga.

Dibuat : Pakuhaji , 1 Oktober 2017

Yang menyatakan

(IBROHIM )
 DEWAN PIMPINAN ANAK CABANG
PARTAI DEMOKRAT
KECAMATAN PAKUHAJI
KAB. TANGERANG PROV BANTEN
Sekrtariat : Kp. Pondok Kulon Rt.04/01 Kel. Pakuhaji Kec. Pakuhaji
NASIONALIS - RELIGIUS
Kab. Tangerang Banten Hp. 0895610458205 Kode Pos 15570

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SITI NURHASANAH

Tempat/Tanggal-Lahir : Tangerang, 12 Oktober 1981

Alamat : Kp. Kebon Kelapa Rt. 02/03 Kel. Pakuhaji

Kec. Pakuhaji Kab. Tangerang- Banten

Jabatan : Bendahara

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Benar Pengurus Partai Demokrat

2. Tidak Menjadi Pengurus Partai Lain
3. Apabila Pernyataan ini Tidak Benar
a. Gugur Menjadi Pengurus Partai Demokrat
b. Bersedia di tuntut secara Hukum berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang
berlaku

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
mana pun juga.

Dibuat : Pakuhaji , 1 Oktober 2017

Yang Menyatakan

( SITI NURHASANAH )
 DEWAN PIMPINAN ANAK CABANG
PARTAI DEMOKRAT
KECAMATAN PAKUHAJI
KAB. TANGERANG PROV BANTEN
Sekrtariat : Kp. Pondok Kulon Rt.04/01 Kel. Pakuhaji Kec. Pakuhaji
NASIONALIS - RELIGIUS
Kab. Tangerang Banten Hp. 0895610458205 Kode Pos 15570

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ENJANG

Tempat/Tanggal-Lahir : Tangerang, 15 April 1973

Alamat : Kp. Pondok Kulon Rt. 04/01 Kel. Pakuhaji

Kec. Pakuhaji Kab. Tangerang- Banten

Jabatan : Sekretaris

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Benar Pengurus Partai Demokrat

2. Tidak Menjadi Pengurus Partai Lain
3. Apabila Pernyataan ini Tidak Benar
a. Gugur Menjadi Pengurus Partai Demokrat
b. Bersedia di tuntut secara Hukum berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang
berlaku

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
mana pun juga.

Dibuat : Pakuhaji , 1 Oktober 2017

Yang Menyatakan

(ENJANG)