MEMO INTERNAL

Hal : Kebijakan Pelayanan BPJS Rujuk Balik

Dengan meningkatnya jumlah peserta BPJS yang terdaftar di klinik Tabita dan meningkatnya jumlah
kunjungan pasien BPJS di klinik Tabita, maka berikut disampaikan beberapa poin berkaitan dengan
rujukan dan rujuk balik
1. Keputusan apakah pasien dirujuk atau tidak dirujuk sepenuhnya berada di tangan dokter yang
menangani pasien tersebut, didasarkan pada diagnosa dan kondisi klinis pasien.
2. Apabila pasien sudah pernah dirujuk ke RS tertentu, maka surat rujukan tersebut berlaku
selama 1 bulan (30 hari) sejak tanggal dicetaknya rujukan tersebut. Apabila pasien kontrol
kembali ke RS yang bersangkutan dalam waktu 1 bulan tersebut, tidak perlu dibuatkan surat
rujukan kembali.
3. Apabila pasien menghendaki RS rujukan diubah karena satu dan lain hal, maka surat rujukan
yang lama dicoret, ditulis manual RS tujuan, ditandatangani dan di stempel. Tidak perlu
dibuatkan surat rujukan baru.
4. Apabila pasien kembali ke klinik Tabita dengan membawa surat rujukan balik di bagian bawah
surat rujukan yang diberikan oleh klinik Tabita, maka perlu diperhatikan beberapa hal :
a. Apabila diberikan tanda bahwa pasien kontrol kembali ke RS tanggal : .......

Maka pasien tersebut sebenarnya tidak perlu meminta rujukan ulang, dan dapat langsung
kontrol ke RS yang bersangkutan pada tanggal yang sudah tertulis dalam surat rujukan
balik tersebut. Tetapi dalam beberapa kesempatan, pasien tersebut ditolak oleh RS dan
diminta untuk kembali ke klinik meminta rujukan ulang. Dalam kondisi seperti ini kembali
 merujuk pada memo ini poin no 1. Keputusan apakah pasien perlu dirujuk atau tidak
disesuaikan dengan kondisi pasien saat itu
b. Apabila diberikan tanda bahwa pengobatan dengan obat-obatan : ..........

Maka pasien seharusnya masuk dalam program rujuk balik (PRB) dan membawa buku
kontrol peserta PRB. Dokter klinik Tabita, menuliskan resep obat rujuk balik sesuai dengan
obat yang tercantum dalam buku tersebut (tidak diperkenankan mengganti jenis obat).
Resep ditulis dalam formulir resep rujuk balik. Pasien mengambil obat PRB ke
Apotek KIMIA FARMA Jl. Dharmawangsa.
Setelah dilakukan pelayanan obat rujuk balik 3 x berturut-turut selama 3 bulan, pasien
dapat dirujuk kembali untuk kontrol ke RS. Atau bila terjadi perubahan kondisi, rujukan
dapat dilakukan sebelum 3 bulan.

Demikian dan terima kasih.

Penanggung Jawab,

dr. Nikolas Dwi Susanto, M.Kes