PRAKUALIFIKASI CSMS

3.1. PROFIL KONTRAKTOR

1. Nama Perusahaan :

Alamat Pos :

Nomor Telephone/Fax : ...

Email :

2. Anggota Direksi

NO JABATAN NAMA PENDIDIKAN MASA

TERAKHIR KERJA

1. Direktur Utama . . .

2. Direktur . . .

3. Direktur ... . . .

4. Direktur ... . . .

5. Bendahara . . . .

6. . . . .

7. . . . .

3. Riwayat Perusahaan

a. Berdiri Tahun : ...

b. Dibawah Manajemen Sekarang : Sejak Tahun ....

c. Bentuk Usaha : Firma/CV/PT/ ...

d. Nama Perusahaan Induk : .

.
 Alamat Pos : .........

Kota

Negara ..

E-mail / Telephone : ....

e. Nama Anak Perusahaan : .

Alamat : ........

Kota.

Negara ..

E-mail / Telephone : ....

f. Nama Perusahaan Prinsipal : .

Alamat : ....

Kota

Negara ..
E-mail / Telephone : ..

4. Asuransi
Penanggung : PT
...
Alamat Pos : ..


Telephone/e-mail : ......
..
Jenis Jaminan : ..

5. Apakah semua karyawan diasuransikan ? ya / tidak.

Jika tidak, jelaskan alasannya.

6. Riwayat Pekerjaan

NAMA PENILAIAN / ALA TELP/

PERUSAHAAN JENIS
NO EVALUASI MAT FAX
PEMBERI PEKERJAAN
HASIL KERJA POS
PEKERJAAN E-MAIL

1. . . . . .

2. . . . . .

3. . . . . .

4. . . . . .

5. . . . . .

6. . . . . .

7. Apakah perusahaan saudara sedang berurusan dengan pengadilan, klaim atau

tuntutan pihak lain ? Jika ya jelaskan.
 CHECK LIST PRAKUALIFIKASI CSMS

JAWABAN DARI KONTRAKTOR

NO DAFTAR PERTANYAAN
YA TDK KETERANGAN PENDUKUNG

1. KOMITMEN MANAJEMEN
a Apakah perusahaan saudara
mempunyai kebijakan HSE?
Jika ya, lampirkan kebijakan HSE tang
masih berlaku
b Apakah kebijakan HSE tsb sudah
disosialisasikan & dipahami oleh
seluruh pekerja?
Jika ya, lampirkan program dan bukti
pelaksanaan sosialisasi serta
pengukuran terhadap tingkat
pemahaman pekerja terhadap isi
kebijakan HSE tersebut
c Apakah kebijakan HSE tsb ditanda ---
tangani pimpinan tertinggi?
Jika ya, lampirkan kebijakan HSE yang
masih berlaku
d Apakah kebijakan HSE tersebut
secara berkala di
review/dimutakhirkan sesuai kondisi
internal & eksternal perusahaan?
Jika ya, lampirkan prosedur beserta
bukti pelaksanaan HSE management
review yang telah dilakukan
e Apakah Perusahaan Saudara
mempunyai organisasi HSE?
Jika ya, lampirkan struktur organisasi
perusahaan P2K3 yang dilengkapi
pemangku jabatan serta uraian
kerjanya (Job Description)
f Apakah perusahaan saudara
memiliki program Inspeksi
Manajemen HSE?
Jika ya, lampirkan program dan
pelaksanaan inspeksi manajemen
terhadap aspek HSE
g Apakah hasil temuan Inspeksi
Manajemen HSE selalu ditindak
lanjuti?
Jika ya, lampirkan bukti tindak lanjut
rekomendasi hasil inspeksi manajemen
beserta control terhadap pemenuhan
tindaklanjutny
 h Apakah dalam setiap rapat
manajemen aspek HSE selalu
dibahas?
Jika ya, lampirkan bukti pembahasan
aspek HSE dalam rapat manajemen
i Apakah perusahaan saudara
menyelenggarakan rapatrapat rutin
tentang HSE?
Jika ya, lampirkan bukti pelaksanaan
rapat rutin aspek HSE sesuai dengan
rencana yang telah ditentukan
j Apakah perusahaan saudara
memiliki program kampanye HSE?
Jika ya, lampirkan bukti pelaksanaan
program kampanye (beserta tema
kampanye yang telah ditentukan) serta
evaluasi terhadap efektifitas
pelaksanaan kampanye tersebut
k Apakah perusahaan saudara
melaksanakan audit HSE pada setiap
pekerjaan?
Jika ya, lampirkan bukti pelaksanaan
audit HSE (internal dan atau
eksternal)sesuai dengan program audit
rutin yang telah ditentukan, laporan
hasil audit HSE tersebut beserta tindak
lanjut rekomendasinya
2 PEMBINAAN
a Apakah perusahaan saudara
mempunyai program pembelajaran/
pelatihan (teori & praktek) HSE?
Jika ya, lampirkan HSE training plain,
pelaksanaan program training HSE
yang telah ditentukan dan evaluasi
terhadap tingkat pemahaman peserta
training beserta efektifitas pelaksanaan
training yang telah dilaksanakan
b Apakah perusahaan saudara
memiliki program pelatihan
Pertolongan Pertama Pada
Kecelakaan (P3K)?
Jika ya, lampirkan bukti pelaksanaan
program pelatihan P3K terhadap
pekerja sesuai dengan training plan
yang ditentukan serta identifikasi
pekerja yang dinyatakan mampu
melaksanakan P3K
 JAWABAN DARI KONTRAKTOR
NO ITEM
YA TDK KETERANGAN PENDUKUNG

2 PEMBINAAN
c Apakah perusahaan saudara
mempunyai program orientasi HSE
bagi karyawan baru?
Jika ya, lampirkan bukti pelaksanaan
program orientasi HSE terhadap
pekerjaan baru serta evaluasi tehadap
tingkat pemahaman serta efektifitas
pelaksanaan orientasi tersebut
d Apakah Perusahaan Saudara
melakukan pemeriksaan kesehatan
terhadap calon pekerja?
Jika ya, lampirkan bukti pelaksanaan
dan hasil pemeriksaan kesehatan
terhadap calon pekerja serta evaluasi
terhadap hasil pemeriksaan kesehatan
tersebut
e Apakah perusahaan Saudara
melakukan pemeriksaan kesehatan
pekerja secara berkala?
Jika ya, lampirkan bukti pelaksanaan
dan hasil pemeriksaan kesehatan rutin
pekerja serta evaluasi terhadap hasil
pemeriksaan kesehatan tersebut
f Apakah perusahaan saudara
memberikan kesempatan kepada
para pekerja untuk mengikuti
seminar atau semacamnya yang
berkaitan dengan aspek HSE?
Jika ya, lampirkan bukti keikutsertaan
pekerja dalam seminar atau
semacamnya yang berkaitan dengan
aspek HSE
3 PROSEDUR
a Apakah perusahaan saudara
mempunyai prosedur keadaan
darurat?
Jika ya, lampirkan prosedur keadaan
darurat yang berlaku di perusahaan
b Apakah prosedur keadaan darurat
sudah dipahami oleh semua pekerja?
Jika ya, lampirkan bukti pelaksanaan
sosialisasi prosedur keadaan darurat
serta evaluasi tingkat pemahaman
pekerja terhadap prosedur keadaan
darurat yang berlaku
c Apakah perusahaan saudara
mempunyai program pelatihan untuk
menghadapi dan mengatasi keadaan
darurat?
Jika ya, lampirkan bukti pelaksanaan
program emergency drill / simulasi
keadaan darurat tersebut
d Apakah perusahaan saudara
memiliki prosedur Pertolongan
Pertama Pada Kecelakaan (P3K)?
Jika ya, lampirkan prosedur P3K yang
berlaku beserta bukti sosialisasi
terhadap prosedur tersebut
e Apakah perusahaan saudara
mempunyai prosedur pelaporan
insiden HSE?
Jika ya, lampirkan prosedur pelaporan
insiden HSE yang berlaku dan bukti
pelaksanaan sosialisasi terhadap
prosedur tersebut serta dokumen
pelaporan terhadap insiden yang terjadi
f Apakah perusahaan saudara
mempunyai prosedur investigasi
kecelakaan HSE?
Jika ya, lampirkan prosedur investigasi
kecelakaan HSE yang berlaku, bukti
pelaksanaan sosialisasi terhadap
prosedur tersebut, dokumen laporan
hasil investigasi terhadap kecelakaan
yang terjadi serta tindak lanjut
rekomendasinya
g Apakah perusahaan saudara
mempunyai Standard Operating
Prosedur (SOP) semua peralatan?
Jika ya, lampirkan Standard Operational
Procedure (SOP) yang berlaku
terhadap peralatan operasi yang
digunakan dan bukti pelaksanaan
sosialisasi terhadap SOP tersebut
 JAWABAN DARI KONTRAKTOR
NO ITEM
YA TDK KETERANGAN PENDUKUNG

3 PROSEDUR
h Apakah perusahaan saudara
mempunyai prosedur yang
mensyaratkan pemenuhan aspek
HSE terhadap penyediaan dan
penggunaan berbagai material
kebutuhan operasi?
Jika ya, lampirkan prosedur yang
mencakup pembelian, pengangkutan,
penyimpanan bongkar-muat,
penggunaan berbagai material
kebutuhan operasi yang mensyaratkan
pemenuhan aspek HSE dan bukti
pelaksanaan sosialisasi terhadap
prosedur tersebut serta bukti
pelaksanaan prosedur tersebut
i Apakah perusahaan saudara
memiliki prosedur penanganan,
pengangkutan dan penyimpanan
bahan berbahaya dan beracun (B3)?
Jika ya, lampirkan prosedur
penanganan, pengangkutan dan
penyimpanan bahan berbahaya dan
beracun yang berlaku, bukti
pelaksanaan sosialisasi terhadap
prosedur tersebut serta bukti
pelaksanaan prosedur tersebut
j Apakah perusahaan saudara
memiliki prosedur penanganan
limbah padat, limbah cair, emisi?
Jika ya, lampirkan prosedur
penanganan limbah padat, limbah cair,
emisi yang berlaku, bukti pelaksanaan
sosialisasi terhadap prosedur tersebut
serta bukti pelaksanaan prosedur
tersebut
k Apakah perusahaan saudara
mempunyai program gerakan hidup
sehat ?
Jika ya, lampirkan bukti pelaksanaan
program gerakan hidup sehat yang
direncanakan
 l Apakah perusahaan saudara
memiliki prosedur/ peraturan
pencegahan kecelakaan lalulintas ?
Jika ya, lampirkan prosedur/ peraturan
pencegahan kecelakaan lalulintas yang
berlaku, bukti pelaksanaan sosialisasi
terhadap prosedur tersebut serta bukti
pelaksanaan prosedur tersebut
m Apakah perusahaan saudara
memiliki prosedur/peraturan
larangan pemakaian obat-obat
terlarang & minuman keras?
Jika ya, lampirkan prosedur/ peraturan
larangan pemakaian obat-obat terlarang
& minuman keras yang berlaku, bukti
pelaksanaan sosialisasi terhadap
prosedur tersebut serta dokumen
pemberian sanksi bagi pekerja (bila
terjadi kasus pelanggaran)
n Apakah perusahaan saudara
memiliki & menerapkan panduan /
referensi (buku, standard, kumpulan
peraturan perundangan) tentang
HSE?
Jika ya, lampirkan panduan / referensi
(buku, standard, kumpulan peraturan
perundangan) tentang HSE yang
berlaku dan bukti pelaksanaan panduan
/ referensi tersebut

JAWABAN DARI KONTRAKTOR

NO ITEM
YA TDK KETERANGAN PENDUKUNG

4. PERALATAN
a Apakah perusahaan saudara selalu
memeriksa dan mensertifikasi secara
rutin semua peralatan operasi?
Jika ya, lampirkan prosedur inspeksi
peralatan operasi serta bukti
pelaksanaan inspeksi dan atau
sertifikasi) peralatan operasi yang
digunakan
 b Apakah perusahaan saudara
memiliki ketentuan yang mengatur
penggunan alat pelindung diri
(APD)?
Jika ya, lampirkan ketentuan yang
mengatur penggunaan alat pelindung
diri (APD) serta dokumen pemberian
sanksi bagi pekerja (bila terjadi kasus
pelanggaran
c Apakah perusahaan saudara
menyediakan alat pelindung diri
(APD) pada setiap pekerja yang akan
melaksanakan pekerjaan?
Jika ya, lampirkan daftar APD yang
disediakan, bukti pemberian APD
kepada setiap pekerja sesuai dengan
persyaratan proteksi bahaya yang
dibutuhkan
d Apakah perusahaan saudara
memiliki peralatan pencegahan &
penanggulangan pencemaran di
darat?
Jika ya, lampirkan daftar dan
dokumentasi peralatan untuk mencegah
dan menanggulangi pencemaran di
darat serta evaluasi terhadap efektifitas
penggunaan peralatan tersebut
e Apakah perusahaan saudara
memiliki peralatan pencegahan &
penanggulangan pencemaran di
perairan?
Jika ya, lampirkan daftar dan
dokumentasi peralatan untuk mencegah
dan menanggulangi pencemaran di
perairan serta evaluasi terhadap
efektifitas penggunaan peralatan
tersebut
f Apakah perusahaan saudara
memiliki peralatan pencegahan &
penanggulangan kebakaran serta
penanganan kecelakaan kerja?
Jika ya, lampirkan daftar dan
dokumentasi peralatan pencegahan
dan penanggulangan kebakaran,
peralatan penanganan kecelakaan kerja
serta evaluasi terhadap efektifitas
penggunaan peralatan tersebut
5. PERALATAN
 a Apakah perusahaan saudara
mengidentifikasi dan menganalisa
setiap potensi bahaya dan resiko
yang terkait dengan aktivitas
operasional perusahaan?
Jika ya, lampirkan prosedur identifikasi
dan analisa terhadap potensi bahaya,
dokumen identifikasi dan analisa
terhadap potensi bahaya yang telah
disusun terhadap seluruh aktivitas
operasional perusahaan serta bukti
sosialisasi terhadap dokumen tersebut
b Apakah setiap potensi bahaya dan
resiko yang diidentifikasi telah
ditentukan rencana mitigasi dan
monitoringnya?
Jika ya, lampirkan dokumen rencana
mitigasi dan monitoring terhadap
potensi bahaya yang telah diidentifikasi
serta bukti sosialisasi terhadap
dokumen tersebut
6. LAIN-LAIN
a Apakah Perusahaan saudara
memiliki program implementasi
aspek HSE lainnya (diluar dari daftar
pertanyaan sebelumnya)?
Jika ya, lampirkan program
implementasi aspek HSE lainnya (diluar
daftar pertanyaan sebelumnya) serta
bukti pelaksanaannya