CEKLIST MONITORING DAN EVALUASI

PENANGANAN DARAH DAN KOMPONEN DARAH PEMUSNAHAN SISA SAMPLE DARAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MELAWI
RUANG :......................... TANGGAL :.........................
NO URAIAN TANGGAL YA TIDAK KETERANGAN
1. Memakai APD lengkap
2. Autoclave dalam kondisi siap pakai
3. Letakkan semua sample darah yang tidak di
pakai,kumpulkan sementara (box medis )
4. Masukkan semua darah yang tidak terpakai ke
dalam plastik khusus yang tertutup dan tidak
bocor ( plastik tahan bocor )
5. Masukkan sisa-sisa darah tersebut ke dalam
autoclave untuk proses sterilisasi
6. Serahkan sisa sample darah yang sudah di
proses di autoclave kepada petugas
kebersihan untuk di bawa ke TPS limbah
7. Di serahkan pada pihak ketiga untuk proses
pemusnahan

Melawi,.......................... 20

Petugas Laboratorium/ Bank darah

(.....................................)
 CEKLIST MONITORING DAN EVALUASI
PENANGANAN DARAH DAN KOMPONEN DARAH PEMUSNAHAN STOK DARAH YANG KADALUARSA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MELAWI

RUANG :......................... TANGGAL :.........................

NO URAIAN TANGGAL YA TIDAK KETERANGAN
1. Memakai APD lengkap
2. Autoclave dalam kondisi siap pakai
3. Dilakukan pengecekan stok darah
4. Masukkan semua darah yang kadaluarsa ke
dalam plastik khusus yang tertutup dan tidak
bocor ( plastik tahan bocor )
5. Masukkan darah tranfusi tersebut ke dalam
autoclave untuk proses mematikan kuman
6. Serahkan darah yang sudah di proses di
autoclave kepada petugas kebersihan untuk di
bawa ke TPS dengan menulis dokumen di
buku ekspedisi
7. Di serahkan pada pihak ketiga untuk proses
pemusnahan
8 Autoclave di bersihkan setelah semua
kegiatan selesai

Melawi,.......................... 20

Petugas Laboratorium/ Bank darah

(.....................................)
 FORMULIR SURVEILANCE INFEKSI

Ventilator Associated Pneumonia (VAP )

Nama pasien : ------------------------------------
Tanggal lahir : ------/-------/20----
No Rekam medis : ---------------------------
Ruangan : ---------------------------------
Tanggal pasang : ------/-------/20-----
No ETT :---------------------------------

Ventilator : YA TIDAK
Endo Trakhea Tube : YA TIDAK
Didapatkan tanda-tanda sebagai berikut :
Demam >38C : YA TIDAK
Apabila Ya, terjadi pada hari ke .......setelah pemasangan ventilator
Dyspneu : YA TIDAK
PCO2/ PO2 >240 mmHg : YA TIDAK
Apabila Ya, terjadi pada hari ke ........ setelah pemasangan ventilator
PCO2/ PO2 <240 mmHg : YA TIDAK
Apabila Ya, terjadi pada hari ke....... setelah pemasangan ventilator
Foto thorak : Infiltrat Merata Atelektasis
Kultur Aspirasi : YA TIDAK

Pemakaian Antimikroba
1. ------------------------------ dosis mulai tanggal -------/------- 20 -----
2. ------------------------------ dosis mulai tanggal -------/------- 20 -----
3. ------------------------------ dosis mulai tanggal ------/-------- 20 -----

Tanggal pasien keluar RS/meninggal:----/-----/20-----

Pindah RS : ----------------------------------------------
Tanggal lepas : ------/------/20----

Petugas :....................
 FORMULIR SURVEILANCE INFEKSI ALIRAN DARAH PERIFER (IADP )
PASIEN USIA > 1 TAHUN
Nama pasien : ------------------------------------
Tanggal lahir : ------/-------/20----
No Rekam medis : ---------------------------
Ruangan : ---------------------------------
Pemasangan kateter vena sentral : YA TIDAK
Tanggal pasang : ------/-------/20-----
Lokasi pemasangan : 1. -----------------------------
2. -----------------------------
3. -----------------------------
4. -----------------------------

Didapatkan tanda-tanda sebagai berikut :

Demam >38C : YA TIDAK
Hipotensi : YA TIDAK
Nyeri : YA TIDAK
Merah : YA TIDAK
Bengkak : YA TIDAK
Periksa kultur darah : YA TIDAK
Pus : YA TIDAK
Hasil kultur darah positif 1 mikroba patogen : YA TIDAK
Jenis mikroorganisme : 1. --------------------------
2. --------------------------

Pemakaian Antimikroba
1. ------------------------------ dosis mulai tanggal -------/------- 20 -----
2. ------------------------------ dosis mulai tanggal -------/------- 20 -----
3. ------------------------------ dosis mulai tanggal ------/-------- 20 -----

Tanggal pasien keluar RS/meninggal :----/-----/20-----

Pindah RS : ----------------------------------------------
Tanggal lepas : ------/------/20----

Petugas :....................
 INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT (ICRA)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MELAWI

N JENIS SKO PRIORITAS TUJUAN UMUM TUJUAN STRATEGI EVALUASI KETERANGA

O KELOMPOK R KHUSUS N
RESIKO
1. Kewaspadaa Belum Meminimalkan terjadinya Mengerjakan 1. Menyusun Sesuai
n terlaksananya transmisi pada identifikasi kebijakan dan SOP dengan
Isolasi/HAIs program ICRA petugas,pasien dan resiko tentang ICRA target
dampak pengunjung akibat dampak dampak dampak kontruksi pelaksanaa
konstruksi dan kontruksi dan renovasi kontruksi dan dan renovasi n
renovasibangun bangunan renovasi pada bangunan bangunan
an Rumah Sakit saat 2. Mensosialisasikan
dengan benar membangun kebijakan dan SOP
sesuai dengan dampak kontriksi
tahap-tahap dan renovasi
dalam ICRA bangunan kepada
bangunan unit terkait
3. Monitoring dan
evaluasi terhadap
pelaksanaan ICRA
renovasi dan
kontruksi
bangunan
sebelum,pada saat
dan setelah selesai
membangun
4. Pencatatan dan
pelaporan terkait
pelaksanaan ICRA
akibat dampak
selama kontruksi
dan renovasi
2. Kewaspadaa Belumtersedian Meminimalkan terjadinya Penempatan 1. Menyusun
n ya ruang isolasi penularan pada pasien kebijakan dan SOP
Isolasi/HAIs yang sesuai petugas,pesien,pengunjung, berbasis tentang perawatan
standar dan lingkungan transmisi pasien dengan
berdasarkan kontak,airbon transmisi
transmisi e, dan droplet droplet,airbone
penularan di lakukan dan kontak
sesuai standar 2. Mengusulkan
pembuatan ruang
isolasi dengan
tekanan negatif
dan positif untuk
setiap ruangan
yang sesuai
dengan
persyaratan
3. Kewaspadaa
n
Isolasi/HAIs
4. Surveilance
HAIs
5. Surveilance
HAIs
 MONITORING PASIEN DENGAN TIRAH BARING LAMA YANG DI CURIGAI HAP
NAMA/REG:.................... RUANGAN :............................... BULAN/TAHUN :................................
TANGGAL KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
CLINICAL PULMONARY INFECTION SCORE ( CPIS )
TEMPERATUR SCORE
36,5C-38,4C
38,5C-38,9C
39C-36,5C
LEKOSIT
4.000-11.000
<4.000atau>11.000
<4.000atau>11.000
+ band form 50%
EKSKRESI TRAKEA
(SPUTUM)
Tidak ada
Ada non purulent
Ada purulent
FOTO THORAK
Tidak ada infiltrat
Ada infiltrat
difusi/menyebar
Infiltrat terlokalisisr
HASIL PX KULTUR
SPUTUM
Tidak ada
petumbuhan
bakteri
Ada pertumbuhan
bakteri
TOTAL SCORE
KETERANGAN :CPIS SCORE>6,curiga HAP.bila pasien terpasang ventilator,buat dan lengkapi formulir CPIS dengan score harian sesuai kondisi,observasi
harian di perlukan untuk mengetahui secara pasti hari keberapa pasien mengalami pneumonia,sebelum di serahkan harap total hari pemasangan di isi.total
hari pemasangan menjadi denominatur penghitungan.bila di perlukan, tulis data tambahan di bagian keterangan.

Mengetahui
IPCN/IPCLN

(......................)
CEKLIST MONITORING INFEKSI NOSOKOMIAL RSIS No RM :
Nama :
Umur :
Alamat :
Ruang :
FAKTOR RESIKO SELAMA DI RAWAT :
1.INFUS : YA / TIDAK
No Tanggal Tempat/ruang Tanggal Lama hari Ket/score
pemasangan infus pemsangan infus lepas/aff infus pemasangan plebithis
infus
1
2
3
4
5
TOTAL HARI PEMASANGAN
TERJADI PLEBHITIS/INFEKSI LUKA INFUS (ILI) : YA / TIDAK
No Tanda-tanda plebhitis/ILI Waktu terjadi ILI (di isi tanggal) Score
1 Kemerahan
2 Sakit/nyeri gerak
3 Bengkak
4 Panas lokal infus
2.KATERISASI URINE : YA / TIDAK
No Tanggal pemasangan DC Tempat/Ruang Tanggal lepas/ Lama Hari keterangan
pemasangan aff DC Pemasangan
DC kateter Urine
1
2
3
Total hari pemasangan
Terjadi infeksi saluran kencing(ISK) : YA / TIDAK
No Tanda-tanda ISK Waktu terjadi ISK (di isi tgl) Dilakukan kultur urine
1 Demam ( Temp >38C) YA / TIDAK
2 Nokturia (Anyang-anyangan) Hasil:
3 Dysuria (nyeri sewaktu BAK)
4 Nyeri Supra Pubik
3.DEKUBITUS
a. Pasien tirah baring : YA / TIDAK Tanggal mulai tirah baring :---------------- s.d ----------------
b. Dilakukan alih baring : YA / TIDAK Tanggal mulai tirah baring :----------------- s.d ---------------
No Tanda-tanda dekubitus Waktu terjadi dekubitus (diisi tgl)
1 Kemerahan
2 Melepuh
3 Lecet
4 Nyeri/sakit
Pindah Ruang : Dari Ruang ------------------------ ke Ruang ----------------------- Tanggal -------------------------
: Dari Ruang ------------------------ ke Ruang ----------------------- Tanggal -------------------------

Petugas Ruangan
CEKLIST MONITORING INFEKSI RUMAH SAKIT No RM :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MELAWI Nama :
Umur :
Alamat :
Ruang :

A. OPERASI
A
Tanggal operasi : ............................ Nama operasi : ......................................................
Lama operasi :......... Jam/ Menit
Jenis operasi : Bersih Bersih terkontaminasi Kotor Terkontaminasi

Perawat IBS

(...............................)

B
.
Pindah Ruang Dari Ruang : .................... Ke Ruang : .................... Tgl : .......................
Dari Ruang : .................... Ke Ruang : ..................... Tgl : ......................
Pemakaian Antibiotik : Ada / Tidak ada
Nama/ Jenis :1. ------------------------- Mulai tgl : -------------- s.d ------------------
2. ------------------------- Mulai tgl : -------------- s.d ------------------
3. ------------------------ Mulai tgl : -------------- s.d -----------------

Komplikasi dan Infeksi nosokomial

1. Infeksi luka operasi : Ada Tidak Hari ke : --------------

No Tanda-tanda infeksi luka Waktu terjadi reaksi (di isi tgl ) Tempat
operasi kejadian
(Nama/ lokasi)
1 Kemerahan
2 Bengkak
3 Nyeri
4 Panas
5 Nanah

Pemeriksaan kultur pus : Ada Tidak Hari ke / Tgl : -----------------------

Hasil kultur : -------------------------------------------------------------------

Mengetahui

(...................................)
 LEMBAR AUDIT KEPATUHAN HAND HYGIENE
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MELAWI

Petugas kesehatan Five moment Hand hygiene Sarung tangan

Dr Prwt Mhs Yankes Sbl Sbl Stl Stl Stl Ya Tidak Sebelum Sesudah
lain kont tind kont kont kont HW HR
p/ asptk cair P/ lingk
P/ P/

Score: YA Nilai (%)

YA+TIDAK
 LEMBAR AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MELAWI
RUANG :......................... TANGGAL :.........................
NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN
1. Ada kebijakan dan SOP tentang hand hygiene di RS
2. Tersedia hand rub di koridor ruang perawatan
3. Tersedia hand rub di nurse station
4. Tersedia hand rub di tempat tidur pasien
5. Tersedia hand rub di setiap trolli tindakan
6. Tersedia wastafel di setiap ruangan dengan kondisi baik
7. Tersedia sabun antiseptik di setiap ruangan
8. Tersedia tempat sampah non medis untuk tissu
9. Tersedia tissu di setiap ruangan
10. Tersedia poster hand rub dan hand hygiene
11. Wastafel dalam kondisi bersih
JUMLAH
Cara penghitungan : Melawi,.......................... 20

Jumlah YA X 100%

Jumlah YA+TIDAK

Mengetahui

(Petugas IPCLN)