ABSTRAK

Kanker payudara adalah kanker yang paling umum terjadi pada wanita di
seluruh dunia. Pemahaman secara biologi pada tumor ini merupakan prasyarat
dalam memilih pengobatan yang tepat. Pada banyak kanker seperti kanker
payudara mempengaruhi perubahan siklus. Terdapat target Agen baru yang
dilaporkan populer pada kanker payudara yaitu cyclin dependent kinase inhibitors
(CDKIs) yang merupakan agen yang menghambat fungsi kinase cyclin (KGK) dan
juga Notch, Wnt, dan SHH (Headhdog Sonic) dilaporkan sebagai target terapeutik
baru kanker payudara. Mereka dikategorikan sebagai penghambat selektif dan non
selektif CDK. CDKI telah dijadikan sebagai terapi monoterapi dan kombinasi.
Palbocyclib merupakan CDKI yang diharapakan dapat digunaka pada kanker
payudara. Saat ini palbocyclib dirancang dalam uji coba fase III kanker payudara
dengan estrogen reseptor (ER) positif telah menunjukkan hasil yang baik dalam
perkembangan kelangsungan hidup pada percobaan fase II. Lingkungan mikro
tumor dikenal sebagai faktor penting dalam respon pengobatan kanker. Lingkungan
mikro tumor dianggap sebagai target terapi kombinasi kanker payudara. Temuan
terbaru dari jalur pensinyalan pada kanker payudara di sini dibahas secara ringkas.
Selanjutnya, ada juga pertimbangan dalam penargetan terapeutik pada lingkungan
mikro kanker payudara.
1. Pendahuluan
Kanker terdiri dari sel-sel immortal yang bisa berakibat fatal bagi pasien.
Ironisnya, sel sel ini harus mati sehingga pasien bisa bertahan. Pembelahan dan
kematian sel adalah dua proses fisiologis yang dominan yang mengatur
homeostasis jaringan normal. Perubahan dari dua proses fisiologis ini memiliki
peran penting dalam patogenesis kanker.
Gen-gen yang mengkode komponen dalam siklus sel seperti cyclin, CDKs dan
inhibitor endogen ditemukan pada kondisi normal namun ini menjadi terganggu
pada kejadian kanker manusia. Misalnya, CDKs yang terlalu aktif pada beberapa
kanker tergantung pada ekspresi yang berlebihan dari cyclin atau berkurangnya
regulasi dari CDKIs endogen. Dalam data ini, peneliti fokus pada apakah strategi
penghambatan CDK mampu membuat pengobatan kanker menjadi lebih baik.
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa menghambat CDKs mungkin merupakan
terapi yang efektif di berbagai jenis kanker termasuk kanker payudara. Terapi
hormon adalah bentuk lain terapi sistemik. Hal ini paling sering digunakan sebagai
 terapi adjuvant untuk membantu mengurangi risiko kanker datang kembali setelah
operasi, selain itu bias digunakan juga sebagai pengobatan neoadjuvant. Hal ini
juga digunakan untuk mengobati kanker yang kambuh lagi setelah pengobatan atau
yang telah menyebar. Temuan terbaru menawarkan kemungkinan cara mengobati
kanker payudara dengan terapi hormon menggunakan obat yang menghalangi
estrogen (sejenis hormon) mulai menempel pada reseptor estrogen sel tumor untuk
mencegah pertumbuhan dan penyebaran sel-sel tumor. Baru-baru ini, beberapa
pathways seperti Notch, Wnt, SHH (Sonic hedgehog) dan pathway lainnya
dilaporkan sebagai target terapi baru pada kanker payudara.
Microenvironment payudara terjadi pada ekstracellular matrix (ECM) dan
berbagai jenis sel stroma, termasuk endotel dan sel-sel imun, fibroblasts, dan
adiposit. studi terbaru melaporkan bahwa kanker terkait fibroblasts (CAFs) membuat
sebagian besar stroma kanker dan mempengaruhi lingkungan mikro tumor tersebut
dengan memicu permulaan kanker, angiogenesis, invasi, dan metastasis. Pada
kanker payudara, CAFs tidak hanya memicu perkembangan tumor tetapi juga
menginduksi resistensi terapi. Demikian, penargetan CAFs menyediakan cara baru
untuk mengendalikan tumor dengan resistensi terapeutik. Microenvironment sel
tumor yang mengekspresikan beberapa dari molekul Notch dan faktor Yang
melepas pemicu survival dan proliferasi sel kanker. Microenvironment tumor
sekarang diakui sebagai bagian penting dari perkembangan tumor dan respon
terhadap pengobatan. Hasilnya, ada peningkatan minat dalam mengembangkan
terapi baru yang menargetkan Microenvironment, terutama yang berkaitan dengan
invasif dan perkembangan metastasis. Sinyal dari Microenvironment terutama yang
berasal dari transforming growth factor- (TGF-), ditargetkan menyebabkan
perubahan epigenetik de novo dari gen kanker. Sementara sinyal TGF- terlibat
dalam dua peran yang berlawanan dalam kanker, yaitu penekan tumor dan pemicu
tumor, deregulasi juga bagian yang menyebabkan perubahan epigenetik itu sendiri.
Tinjauan pustaka ini merangkum dan membahas pengertian dari pathway / jalur
signal pada kanker payudara dengan penekanan pada penargetan terapi terhadap
Microenvironment.
2. Pathway Signal Dan Hormon Yang Terlibat Siklus Dan Survival (Kelangsungan
hidup) Sel Kanker Payudara
Beberapa protein seperti CDKs (cyclin dependent kinase), Notch, Wnt, SHH,
reseptor estrogen, HER2 (human epidermal growth faktor reseptor 2), dan lain-lain
yang terlibat dalam pathway dan hormon yang ada pada siklus dan kelangsungan
hidup sel kanker payudara seperti yang ditunjukkan gambar di bawah.

Gambar. 1 Protein, pathway pada siklus dan survival sel kanker payudara : pathway
Cyclin D1/CDK4 dan CDK6/Rb/E2F pada G1 ke transisi S
2.1 CDKs
Proses siklus sel diatur oleh siklin, CDKs, dan CDKIs. Ketiga molekul
tersebut merupakan regulator kunci yang menentukan kehidupan sel melalui
siklus sel. Siklus sel dibagi menjadi 4 tahap yang berbeda (G1, S, G2,dan M).
G0 merupakan bagian di luar dari siklus sel. Spesifik cyclin dan kompleks CDK
melakukan siklus progres sel dengan mengatur transisi melalui fase G0-G1-S-
G2-M. Siklus sel dipicu oleh CDKs, yang positif dan negatif diatur oleh masing-
masing siklin dan CDKIs.
Sel hewan mengandung banyak CDKs, beberapa diantaranya terlibat dalam
regulasi siklus sel, seperti CDK1, CDK2, dan CDK4. Untuk masuk ke setiap fase
akan diinduksi oleh suatu CDK (Cyclin dependent protein kinase) yang
membentuk kompleks dengan cyclin, contohnya CDK1 membentuk kompleks
dengan cyclin A2 dan B1. Ketika diaktifkan oleh cyclin terikat, CDKs melakukan
reaksi yang disebut fosforilasi biokimia umum yang mengaktifkan atau
menginaktivasi protein target agar bisa berkoordinasi masuk ke tahap siklus sel
berikutnya. Selain itu CDKs bertanggung jawab untuk regulasi transkripsi seluler,
kelompok CDK7, CDK8, CDK9, CDK10, dan CDK11 berperan melakukan
pemeliharaan selama adanya survival sel kanker.
Protein CDK1 merupakan protein endogen yang berinteraksi dengan
kompleks CDK dalam membelok aktivasi kinase, selama G1 akan merespon
sinyal dari lingkungan atau dari DNA yang rusak. Dalam tubuh manusia ada dua
keluarga protein utama CDK1: famili INK4a / ARF dan famili Cip / Kip. Protein
kelompok INK4 sangat menghambat dan mengikat monomer CDK. Struktur
 kristal kompleks CDK6-INK4 menunjukkan bahwa INK4 mengikat CDK untuk
mendistorsi ikatan siklin dan aktivitas kinase. Protein keluarga Cip / Kip mengikat
siklin dan CDK kompleks yang bisa menjadi penghambat atau pengaktifan.
Famili protein Cip / Kip mengaktifkan kompleks cyclin D dan CDK4 atau CDK6
dengan meningkatkan pembentukan kompleks.
Untuk memicu sel dari fase G1 ke S, fosforilasi dari protein retinoblastoma
(Rb) oleh CDK4 atau CDK6 yang membentuk komplek dengan cyclin D dan
cyclin E. Protein Rb yang mengalami hyperfosforilasi terdistribusi dari kompleks
E2F / DP1 / Rb untuk mengaktifkan E2F. Hasil aktivasi E2F dalam transkripsi
adalah berbagai gen seperti siklin E, siklin A, DNA polimerase, dan timidin
kinase. Misalnya siklin E yang dihasilkan akan mengikat CDK2, membentuk
kompleks cyclin E-CDK2 yang terus berkembang sampai fase G1-S. CDK2-
cyclin A dan CDK1-cyclin A mengatur penyelesaian faseb S yang selanjutnya
memulai transisi G2 / M. Akhirnya, siklus sel selesai dan sel akan membelah.
Semua kanker mengaktifkan siklus sel untuk mempertahankan
kelangsungan hidup mereka. Memilih sebuah perantara yang tepat untuk jenis
tumor yang tepat sangat sulit, karena pertama, harus diidentifikasi regulator
mana dari siklus sel yang bertanggung jawab atas siklus sel di bagian akhir
peristiwa onkogenik.
2.2 Signal Notch
2.2.1 Ligan dan reseptor Notch
Pathway signaling Notch telah terlibat dalam patogensis dari kanker
payudara dan karena itu dapat mewakili target terapi baru Notch signaling
yang terdiri dari 5 notch ligands, Delta-like (Dll) 1, 3, 4, dan Jagged (JAG)
1, 2, yang merupakan protein transmembran tunggal, berisi karakteristik
domain DSL ekstraseluler yang menengahi pengikatan reseptor, dan
beberapa pengulangan EGF. Ligan jagged memiliki sebuah domain
ekstra sistein yang kaya, yang tidak ada di ligan Delta-like. Daerah
sitoplasma ligan ini tidak memiliki karakter kecuali untuk domain C-
terminal yang berisi pengikat PDZ.
Ada 4 reseptor transmembran Notch: Notch 1-4, yang mana
disintesis secara terpisah dari mRNA independen sebagai protein
prekursor tunggal yang mengalami glikosilasi oleh protein enzim O-
fucosyl transferase dalam retikulum endoplasma. Beberapa bagian O-
fucose selanjutnya memanjang dengan Fringe glycosyltransferases yang
memodifikasi spesifisitas reseptor untuk ligannya. Reseptor Notch
selanjutnya dibelah oleh protease furin di jaringan Trans Golgi menjadi 2
tidak kovalen terkait domain, domain ekstraselular Notch dan domain
intraselular Notch (NICD). Domain ekstraselular Notch mengandung
sejumlah variabel faktor pertumbuhan epidermal (EGF) yang berulang
(antara 26 dan 29 tergantung pada reseptor Notch); 3 LNR (LIN12 / Notch
terkait) berulang, yang mencegah pensinyalan ligan-independen), dan 2
residu sistein dilestarikan. Domain transaktivasi C-terminal berisi Urutan
PEST yang memfasilitasi degradasi proteolitik yang cepat pada protein.
Semua (4 reseptor) Notch menggunakan jalur pensinyalan dasar yang
sama yaitu diaktifkan dengan mengikat ligan Notch pada satu sel ke
ekstraselular domain reseptor Notch pada sel yang berdekatan. Reseptor
kompleks Ligan Notch kemudian mengalami beberapa pembelahan
proteolitik kunci. Pembelahan awalnya dimediasi oleh famili ADAM /
TACE dari protease dan terjadi di tempat ekstraselular (S2), antara Ala
(1710) dan residu Val (1711), sekitar 12 asam amino di luar domain
transmembran Ini menghasilkan produk yang dikenal sebagai NEXT
(pemotong Nortch ekstraselular), yang kemudian dibelah oleh kompleks
-secretase, yang terdiri dari 2 protein utama, presenilin dan nicastrin
presenilin yang merupakan komponen katalitik dari -secretase,
sedangkan nicastrin tidak aktif secara katalitik namun meningkatkan
pematangan dan perdagangan yang tepat dari protein lain di kompleks.
-Secretase pecahkan NEXT, yang merupakan langkah penting yang
melepaskan NICD yang memotong masuk ke nukleus dan rekan dengan
CSL [CBF-1 (C-promotor faktor pengikat 1), Suppressor of Hairless dan
Lag-1], sebuah konstituen transkripsional represor. Setelah Notch
mengikat, CSL menjadi aktivator transkripsi dan, bersamaan dengan
kofaktor seperti protein mirip induk (MAML), menginduksi transkripsi
target yang di ujung termasuk beberapa Hairy / Enhancer of Split terkait
gen (Hes, Hey), pTa, dan Notch1 sendiri. Baik protein Hes dan Hey
mengandung domain dasar, yang menentukan ikatan spesifisitas dan
domain helix-loop-helix DNA, yang memungkinkan untuk pembentukan
homo atau heterodimer. Entah dengan berinteraksi dengan co-represor
atau dengan mengacak aktivator transkripsi, dimer protein hes dan / atau
hey mengatur transkripsi gen kunci. Target transkripsional ini meliputi
regulator siklus sel (p21 dan 241 cyclin D1), faktor transkripsi (c-Myc, NF-
Kb2), dan reseptor faktor pertumbuhan (HER2) dan regulator
angiogenesis dan apoptosis (Gambar 2). Gangguan jalur Nocht
karenanya bisa jadi efek turunan yang signifikan pada pertumbuhan sel,
diferensiasi, angiogenesis, dan apoptosis.

Gambar 2. Reseptor Notch yang tertambat membran diaktifkan

dengan mengikat ligan pada sel sekitarnya. Hasil pengikatan ini
menghasilkan pembelahan awal yang dipicu oleh ADAM17 / TACE
metaloprotease, menghasilkan generasi produk berikutnya, yang
selanjutnya dibelah oleh -secretase, menghasilkan pelepasan domain
intraselular Notch (NICD). NICD translokasi ke nukleus, menyebabkan
transaktivasi gen target hilir termasuk beberapa gen (Hes, Hey). Sejumlah
jalur sinyal dapat berinteraksi dengan Notch di transformasi sel epitel
payudara. Ini termasuk jalur ER, menandakan hilir Her2 dan VEGFR.
Penghambat farmakologis dari jalur ini yang dikombinasikan dengan GSI
sedang diuji dalam konteks kanker payudara [30-33]. Aktivasi
pensinyalan pensinyalan Wnt telah dijelaskan pada sejumlah kanker
manusia termasuk kanker kolorektal, ovarium kanker dan kanker
payudara [83,88]. Ekspresi -catenin telah dikaitkan dengan prognosis
buruk pada pasien kanker payudara di sejumlah penelitian [89,90] dan
diperkaya dengan payudara seperti basal kanker [87]. Selanjutnya
kehilangan regulator jalur negatif seperti inhibitor ekstraselular
pensinyalan Wnt, protein yang terkait dengan kerang yang diseret 1
(sFRP1), ditemukan di banyak payudara. tumor dan berhubungan dengan
prognosis buruk [84,89]. Down regulasi inhibitor Dickkopf 1 (DKK1) dalam
 metastasis paru yang berasal dari sel MCF7-LM menunjukkan
pentingnya. Peraturan Wnt dalam proses metastatik pada kanker
payudara [92]
2.2.2 Signaling dan tumorigenesis Nortch
Indikasi pertama bahwa Notch berperan dalam tumorigenesis
muncul dari identifikasi translokasi kromosom t (7: 9) (q34; q34.3) pada
subset sel leukemia limfoblastik pre-T-cell manusia (Tinggi). Translokasi
ini menghasilkan angka terpotong dan konstitutatif reseptor aktif Nortch 1
di bawah kendali promotor reseptor sel-T beta (TCR-B). Selanjutnya,
aktifnya mutasi pada Notch 1 memiliki bukti ditemukan di lebih dari 50%
kasus T-ALL manusia. Garis Sel kanker payudara manusia telah diuji
untuk ekspresi Notch.
Studi pada kanker payudara manusia utama menunjukkan bahwa
tingkat ekspresi mRNA Jag1 (Jag1 High) dan / atau Notch1 (Notch1 High)
yang tinggi pada tumor berkorelasi dengan hasil yang buruk dan
merupakan prognostik indikator independen. Ini juga telah ditunjukkan
bahwa NUMB, kunci negatif pengatur jalur Nortch, tumor hilang lebih dari
50% karena ubiquitination dan degradasi proteosomal, dan ini juga
dengan tumor kelas yang lebih tinggi.
2.2.3 Notch signaling dan cross talk
Peran onkogenik Notch pada kanker payudara dapat dimediasi
melalui komunikasi silang dengan jalur sinyal lainnya, seperti jalur estrogen
Sekitar 80%. Kanker payudara mengungkapkan reseptor estrogen dan
diobati dengan anti estrogen, tapi keluhan terhadap anti-estrogen sering
muncul. Salah satu mekanisme perlawanan bisa melalui jalur Notch.
Dengan tidak adanya estrogen, Notch signaling menjadi aktif dan bisa
langsung merangsang reseptor transkripsi estrogen terikat,
mengesampingkan efek inhibitor anti-estrogen. Dari sudut pandang
terapeutik, secara bersamaan menargetkan reseptor estrogen dan jalur
Notchnya dapat membantu mengatasi atau setidaknya sebagian menunda
perlawanan ini.
Jalur Notch juga bisa berinteraksi dengan epidermis manusia, jalur
signaling faktor pertumbuhan (HER2) signaling. Menggunakan agen
bertarget HER2, seperti trastuzumab atau lapatinib dalam kombinasi atau
berurutan dengan Notch merupakan penghambat jalur, oleh karena itu
 mungkin merupakan strategi yang menjamin lebih jauh dengan studi.
Notch juga terlibat dalam angiogenesis, yang sangat penting untuk
pertumbuhan tumor dan proliferasi (Zeng dkk). Sinyal Notch dari sel tumor
dapat memicu aktivasi Notch sel endotel tetangga dan meningkatkan
angiogenesis tumor. Notch signaling sendiri tampaknya meningkatkan
tingkat reseptor faktor pertumbuhan endotel vaskular (VEGFR1, 3 ;
VEGFR3 promotor hulu VEGFR3 mengandung unsur CSL takes responsif)
dan menurunkan ekspresi VEGFR2 (Gambar 2). Sebaliknya, VEGF juga
dapat secara langsung mengatur ekspresi ligand Notch Dll4 pada
pembuluh tumor. Telah ditunjukkan bahwa tingkat Dll4 berkorelasi dengan
tingkat VEGF dan hasil blokade VEGF dalam pengurangan ekspresi Dll4
yang cepat. Dalam sebuah penelitian kecil terhadap 19 pasien dengan
kanker payudara metastatik yang diobati dengan 1 dosis bevacizumab
antiangiogenik, biopsi yang dilakukan sebelum dan sesudah pengobatan
menunjukkan peningkatan ekspresi gen target VEGF dan Notch (hes dan
hey), sekali lagi mendukung interaksi antara 2 jalur ini. Bersamaan dengan
itu, dengan menargetkan jalur notch dan jalur angiogenik dapat
dieksplorasi lebih jauh asalkan toksisitas bukanlah masalah besar. Notch
juga bisa bekerja sama dengan jalur ERK. Secara kontinu, Notch 1 yang
aktif memerlukan jalur ERK untuk memediasi transformasi sel payudara,
dan aktifnya Notch-positive tumors expressing phopsho-Erk1/2 di
nukleus menunjukkan positif nodus yang tinggi. Ini menunjukkan bahwa
kerja sama Notch-Erk mungkin tidak hanya diperlukan untuk
pengembangan penyakit tetapi juga dapat menyebabkan penyakit yang
lebih agresif. Tumor yang terlalu banyak mengekspresikan H-Ras (karena
mutasi H-ras atau sinyal reseptor faktor pertumbuhan hulu) menunjukkan
peningkatan ekspresi Notch 1, yang mengindikasikan bahwa Notch juga
merupakan efektor hilir Ras onkogenik. Menghambat sinyal Notch
tampaknya menekan enzimigenesis Rasinduced. Interaksi antara jalur
Notch dan Akt, TGFB, Wnt, dan HIF mungkin juga ada dan karena agen
baru yang menargetkan jalur ini tersedia, pendekatan kombinasi dengan
penghambat Notch dapat dipertimbangkan.
2.2.4 Notch dan Tumor Initiating cells
Pada kanker payudara dan kanker lainnya, teori menyatakan
bahwa subpopulasi sel kanker diketahui sebagai sel pemicu tumor (TIC)
 atau sel induk kanker. Sel-sel ini tidak hanya mampu melakukan
pembaharuan diri dan proliferasi tetapi juga telah terlibat dalam
ketahanan pengobatan dan kambuh penyakit. Populasi sel CD24 /
rendah / CD44, yang diyakini mewakili TIC, telah diisolasi dari kanker
payudara dan tumorigenik 1000 kali lebih banyak daripada populasi sel
yang kekurangan sel ini, dengan suntikan sedikitnya 200 TIC yang
menyebabkan pembentukan tumor pada tikus SCID . TIC, seperti sel
induk normal, bergantung pada sejumlah jalur sinyal kunci termasuk jalur
Notch. Menggunakan mammospheres (di mana sel punca induk putatif
dikultur secara in vitro dalam spheroids multiselular), Dontu dkk telah
menunjukkan bahwa kapasitas pembaharuan diri mammosfer
ditingkatkan 10 kali lipat bila dikultur dengan adanya peptida sintetis
yang berasal dari domain DSL (delta-Ser-rate-Lag2), pada semua ligan
Notch dan mampu Notch aktivasi reseptor. Sebaliknya, mammosphere
self-renewal dihambat oleh Notch 4 blocking antibody atau inhibitor
enzim -secretase. Temuan serupa telah dilaporkan oleh Farnie et al.
yang telah menunjukkan bahwa efisiensi produksi karsinoma duktal in
situ turun secara signifikan ketika Notch signaling dihambat. Pada
kanker payudara primer dan kanker sel kanker yang berasal dari sel
kanker, Notch 3 dan Jag1 telah muncul sebagai regulator utama
pembaharuan TIC dan kelangsungan hidup hipoksia. Secara
keseluruhan, tampaknya penargetan jalur notch menjadi salah satu
strategi untuk menargetkan TIC secara spesifik, yang mungkin lebih
tahan terhadap perawatan antikanker konvensional.
2.2.5 Notch and kanker payudara triple-negatif
Kanker payudara triple-negatif (TN) mewakili sekitar 20% dari
semua kanker payudara, dan meskipun mendapat respons awal
terhadap pengobatan sistemik, penyakit ini mengikuti agresif. Data sel
menunjukkan bahwa kanker basal / TN memiliki tingkat Jag 1 yang tinggi,
dan kanker payudara mutan BRCA-1, yang biasanya merupakan subtipe
basal /TN, menunjukkan ekspresi Jag1 yang meningkat dibandingkan
dengan rekan BRCA2 (yang didominasi luminal). Spesimen reseksi dari
kanker payudara TN menunjukkan hubungan yang signifikan secara
statistik antara ekspresi ligan / reseptor Notch yang tinggi dan subtipe
basal /TN.
2.3 Pensinyalan Wnt
Protein Wnt adalah keluarga peptida yang disekresikan, glikosilasi, dan
palmitoylasi yang berfungsi dalam beragam proses seperti induksi embrio,
pembentukan polaritas sel, dan bagian spesifik sel. Penyimpangan Aktivasi
sinyal Wnt telah dijelaskan pada sejumlah kanker manusia termasuk kanker
kolorektal, kanker ovarium dan kanker payudara. ekspresi -catenin telah
dikaitkan dengan prognosis buruk pada pasien kanker payudara dalam
sejumlah penelitian dan diperkaya seperti kanker payudara basal. Lebih jauh
lagi, hilangnya regulator jalur negatif seperti penghambat ekstraselular sinyal
Wnt, disekresikan oleh Frizzled-related protein 1 (sFRP1), ditemukan
pada banyak tumor payudara dan dikaitkan dengan prognosis buruk. Aturan
turunan inhibitor Dickkopf 1 (DKK1) dalam metastasis paru yang berasal dari
sel MCF7-LM menunjukkan pentingnya regulasi Wnt dalam proses
metastasis pada kanker payudara. Secara kolektif data ini menunjukkan
bahwa regulasi jalur Wnt di dalam payudara berkontribusi terhadap
pembentukan kanker dan metastasis (Gambar 2).
Studi terbaru menunjukkan inisiasi dan kekambuhan kanker payudara
dapat diatur oleh populasi sel kecil di dalam tumor, baik sel punca atau sel
yang menunjukkan sifat seperti batang. Eksperimen transplantasi
menggunakan tikus yang diobati dengan immunocompromised,
menunjukkan bahwa sedikitnya 100 sel kanker payudara manusia dengan
penilaian permukaan sel CD44 + CD24- / apakah bersifat tumorigenik dan
dapat diprogram untuk menghasilkan tumor baru. Sel yang terisolasi dari
kanker payudara manusia yang ditandai dengan CD44 + CD24- / garis
keturunan rendah tahan anoikis dan mampu memperbarui dirinya sendiri
sebagai koloni mammosphere (MS) yang menyediakan hubungan antara
penanda permukaan MS dan sel yang memperkaya sel tumorigenik.
Ekspresi Wnt1 pada sel epitel mammae manusia meningkatkan
pembaharuan diri sel punca sehingga resistensi terhadap apoptosis dan
kegagalan untuk penuaan. Penelitian yang baru dengan menggunakan
model mouse MMTV-WNT-1 telah mengidentifikasi pengembangan stem
cell (SC) dari kelompok populasi yang terdahulu yang menunjukkan bahwa
Wnt-1 yang teraktivasi dapat menginduksi munculnya sel progenitor yang
menyimpang dan menunjukkan bahwa sel induk dan sel progenitor mammae
dapat berfungsi sebagai target seluler tumorigenesis yang diinduksi oleh
 Wnt-1.\
Aktivasi jalur Wnt meningkatkan daya tahan radio sel progenitor pada
kelenjar susu tikus dan sel kanker payudara manusia, yang melibatkan jalur
Wnt dalam ketahanan terhadap terapi anti kanker saat ini, yang berpotensi
melalui regulasi populasi sel induk dan progenitor.
Ekspresi gen jalur Wnt berkorelasi dengan ekspresi reseptor estrogen
(ER) dan subkelompok molekul, dan beberapa gen memprediksi prognosis.
Sinyal Wnt ditemukan aktif pada sel induk seperti kanker payudara
dibandingkan dengan sel sel normal.
2.4 Sinyal SHH
Jalur sinyal Sonic Hedgehog (SHH) memainkan peran penting dalam
mengatur pertumbuhan dan diferensiasi sell selama pola jaringan embrio
dan penting dalam pengembangan kelenjar mammae tikus. Gangguan gen
homolog-1 (PATCH-1) atau glioma-associated oncogene-2 (GLI-2)
menghasilkan defek yang parah pada morfogenesis duktal, seperti displasia
duktus, mirip dengan payudara manusia. Penelitian in vitro menunjukkan
bahwa gangguan gen ini juga terjadi pada karsinoma payudara dan
melibatkan peran potensial jalur SHH pada onkogenesis payudara. Namun,
apakah jalur SHH berkontribusi terhadap kekambuhan kanker tetap tidak
diketahui. Beberapa penulis telah berhipotesis bahwa aktivasi SHH
berkontribusi pada kambuhnya karsinoma payudara. Para penulis tersebut
telah menyarankan bahwa ekspresi tinggi mRNA SHH, mRNA PTCH-1, GLI-
1 mRNA, dan mRNA SMOH pada jaringan kanker payudara berkorelasi
dengan invasive dan merupakan biomarker potensial untuk memprediksi
kekambuhan pasca operasi.
2.5 Jalur BRK
Tumor kinase payudara (BRK) adalah tirosin kinase non-reseptor yang
pertama kali diidentifikasikan saat melakukan skrining untuk protein tirosin
kinase pada melanosit manusia yang dikultur dan kemudian di tumor
payudara. BRK diekspresikan secara berlebihan pada lebih dari 60%
karsinoma payudara manusia, namun tidak pada kelenjar susu normal atau
lesi jinak. Ekspresi terlalu banyak juga telah diamati pada kanker lain
termasuk beberapa melanoma metastatik, kanker usus besar, karsinoma sel
skuamosa, kanker prostat, limfosit ganas, serta karsinoma serosa tingkat
tinggi dan sel kanker ovarium. BRK termasuk dalam keluarga tirosin kinase
yang meliputi Frk, Srm dan Src42A. Polipeptida asam amino yang dikodekan
BRK terdiri dari domain Src homology 3 (SH3), domain SH2 dan domain
kinase dengan tyrosin peraturan terminal C-putatif dan menampilkan
arsitektur serupa dan memiliki identitas urut 30-40% dengan Src kinase.
Tidak seperti turunan kinase Src, BRK tidak memiliki urutan konsensus N-
terminal myristoylated yang dibutuhkan untuk penyimpanan membran dan
oleh karena itu terlokalisasi di nukleus dan sitoplasma. Seperti Src kinase,
BRK diatur secara negatif oleh fosforilasi tirosin C-terminal 447 (yang serupa
dengan peraturan Y530 Src) dan secara positif dengan fosforilasi tirosin 342
di domain katalitik (seperti Y419 dari Src). Yang lain dan kelompok penelitian
Lukong telah menunjukkan bahwa mutasi tirosin 447 ke fenilalanin secara
signifikan meningkatkan aktivitas kinase BRK.
Peran seluler BRK pada kanker payudara belum sepenuhnya dijelaskan.
Namun, ekspresi berlebihan dan aktivasi konstruktif BRK pada sel epitel
mammae non-transformasi manusia atau sel-sel kanker payudara BRK-
negatif menginduksi pertumbuhan anchorage-independent dan peningkatan
kelangsungan hidup sel. Beberapa penelitian telah mengungkapkan bahwa
BRK meningkatkan sinyal tirosin kinase EGFR dan secara positif mengatur
pertumbuhan sel kanker payudara dan migrasi. Pada karsinoma payudara,
ekspresi BRK paling tinggi pada kanker yang juga diungkapkan pada HER2
dan HER4. Meskipun tidak ada jalur pensinyalan BRK spesifik yang telah
digambarkan, BRK terlibat dalam beberapa sinyal cascades. Konsisten
dengan peran potensinya dalam tumorigenesis, rekan BRK dengan EGFR,
meningkatkan sinyal mitogenik dengan mempromosikan perekrutan
phosphatidylinositol 3-kinase (PI3K) dan mengaktifkan Akt serta merangsang
migrasi sel dengan mengaktifkan molekul pensinyalan seperti Mitogen-
activated protein kinase ( MAPK) dan paxillin. Selain itu, data dari model tikus
BRK baru-baru ini mengungkapkan bahwa BRK mempromosikan
peningkatan kelangsungan hidup sel, invasi tertunda, dan pembentukan
tumor laten dengan menginduksi jalur pensinyalan pro-survival p38.
Baru-baru ini, ditunjukkan bahwa penipisan BRK pada sel kanker
payudara mengganggu aktivasi molekul sinyal yang diatur EGFR. Data
terakhir dari kelompok penelitian Lukong menunjukkan peningkatan aktivitas
MAPK secara signifikan, proliferasi sel dan migrasi pada sel kanker payudara
secara stabil mengekspresikan BRK-Y447F, dan penurunan migrasi pada sel
kanker payudara yang terkuras dari BRK. Temuan ini secara keseluruhan
sangat menyarankan peran BRK dalam mempromosikan proliferasi sel dan
migrasi.
Identifikasi dan karakterisasi repertoire protein dan substrat BRK yang
berkembang telah secara signifikan meningkatkan pemahaman kita tentang
fungsi molekul dan seluler BRK. Kelompok penelitian Lukong telah
menunjukkan bahwa substrat BRK Sam68 (Src terkait selama mitosis, 68
kDa) adalah efektor stimulasi EGF dan bahwa BRK berkontribusi terhadap
Sam68 fosforilasi pada sel kanker payudara yang diobati dengan EGF.
Substrat lainnya seperti paxillin, serine / treonin kinase protein kinase B / Akt,
substrat reseptor insulin-4 (IRS-4), transduser sinyal dan aktivator transkripsi
3 (STAT3), STAT5b, p190, protein kinesinassociated 3A dan ikatan
polipirrimida (PTB) protein-associated splicing factor (PSF) juga
menghubungkan BRK untuk menandakan transduksi. STAT3 misalnya
terfosforilasi dan secara spesifik diaktifkan oleh BRK, sehingga terjadi
peningkatan proliferasi sel. Salah satu produk gen target STAT3 adalah
penekan pensinyalan sitokin 3 (SOCS3), yang baru-baru ini terbukti
menghambat aktivasi STAT3 yang dikuatkan BRK. BRK fosforilasi paxillin
dan p190 menghasilkan aktivasi Racogram GTPase kecil dan induksi migrasi
sel dan invasi sel dengan cara yang bergantung pada EGF. BRK ditunjukkan
pada fosforilasi STAT5b pada Y699, yang meningkatkan aktivitas transkripsi
STAT5b dan menunjukkan bahwa sinyal BRK di hilir ke STAT5b untuk
menengahi proliferasi sel kanker payudara. Kelompok penelitian Lukong
telah menunjukkan bahwa KAP3A dibutuhkan oleh BRK dalam induksi
migrasi sel dan bahwa fosforilasi PSF oleh BRK menyebabkan penangkapan
siklus sel. Selanjutnya, stimulasi insulin-like growth factor-1 receptor (IGF-
1R) pada kanker payudara manusia berakibat pada aktivasi BRK. Heat
shock protein 90 (Hsp90) baru-baru ini diidentifikasi sebagai protein interaksi
BRK dan terbukti dapat menstabilkan BRK pada sel kanker payudara. BRK
telah ditunjukkan untuk mengatur endositosis EGFR yang dimediasi clathrin
melalui fosforilasi ARAP1 (Arf-GAP, Rho-GAP, ankyrin repeat, dan pleckstrin
homology (PH) yang mengandung proteinase 1) dan juga berinteraksi
dengan EGFR dan menghambat ligand-induced. Degradasi EGFR
Ekspresi berlebihan BRK telah terbukti menghasilkan fosforilasi
sejumlah target seluler yang tidak teridentifikasi. Dalam sebuah penelitian
 proteomik baru-baru ini, hilir tirosin kinase 1 (Dok1), penekan tumor,
diidentifikasi sebagai substrat potensial BRK. Oleh karena itu, untuk lebih
memahami peran seluler BRK, kelompok penelitian Lukong mengeksplorasi
hubungan fungsional antara BRK dan Dok1. Dok1 adalah protein perancah
yang memediasi interaksi protein-protein dan telah terbukti terfosforilasi oleh
beberapa tirosinekinase termasuk SRMS, v-Src, c-Abl dan p210-Bcr-Abl. Di
sini, kelompok penelitian Lukong menunjukkan bahwa BRK berinteraksi
dengan dan memfosforilasi Dok1 terutama pada Y362, mempromosikan
degradasi proteasome-mediated-nya.
2.6 HER signaling
Reseptor faktor pertumbuhan epidermal manusia 1, 2, 3, 4 adalah famili
reseptor yang diekspresikan pada banyak jenis kanker dan juga jaringan
normal. Reseptor faktor pertumbuhan epidermal manusia-2 (HER2 / neu, c-
erbB2), salah satu keluarga dari empat tiruan kinase kinase, ditemukan
diamplifikasi pada sel kanker payudara manusia. Peningkatan HER2
menghasilkan peningkatan ekspresi protein Her2 yang telah dikaitkan
dengan proliferasi sel tumor dan perkembangan kanker. Terapi yang
ditargetkan dikembangkan untuk mengikat molekul tertentu dalam signaling
pathwaya penting untuk pengembangan dan perkembangan kanker,
memberikan terapi yang paling efektif pada pasien yang dipilih secara tepat.
Tes HER2 digunakan untuk memilih pasien yang berpotensi menjalani
terapi kuratif dan mahal.
Untuk memperbarui rekomendasi pedoman American Society of Clinical
Oncology (ASCO) / College of American Pathologists (CAP) untuk pengujian
reseptor faktor pertumbuhan epidermal epidermal 2 (HER2) pada kanker
payudara untuk meningkatkan akurasi pengujian HER2 dan kegunaannya
sebagai penanda prediktif dalam kanker payudara invasif. Komite Update
mengidentifikasikan kriteria dan area yang membutuhkan klarifikasi untuk
meningkatkan akurasi pengujian HER2 dengan imunohistokimia (IHC) atau
in situ hibridisasi (ISH). Pedoman tersebut ditinjau dan disetujui oleh kedua
organisasi tersebut.
Tingkat domain ekstraselular HER2 (ECD) dapat ditemukan meningkat
pada pasien dengan tumor negatif HER2 (oleh IHC atau IKAN / IKAN / SISH).
Immunohistochemical detection (IHC) menggunakan antibodi
monoklonal atau poliklonal yang mengikat protein. Saat ini di A.S.A. ada dua
tes yang disetujui untuk penilaian HER2: antibodi primer monoklonal
berkhasiat HerceptTestTM (DAKO, Glostrup, Denmark) dan HER2 / neu
(4B5) (Ventana, Tucson, Arizona). Hasil pengujian HER2 oleh IHC terbagi
dalam tiga kategori: positif, samar dan negatif, sehingga memicu strategi
manajemen pasien yang berbeda.
Analisis molekul HER2 telah menjadi bagian integral dari pasien kanker
payudara diagnostik. Prinsip hibridisasi in situ sederhana: penggunaan probe
DNA berlabel yang melengkapi urutan genomik bunga dan hibridisasi dari
mereka ke jaringan target.
Fluoresen in situ hibridisasi (IKAN) menggunakan mikroskop fluoresen
dan hasil positif didefinisikan sebagai rata-rata lebih dari 6 salinan gen HER2
per nukleus untuk sistem uji tanpa probe kontrol internal atau rasio HER2 /
CEP17 lebih dari 2,2 di mana CEP17 adalah probe sentromerik untuk
kromosom 17 dimana gen HER2 berada. Hasil negatif didefinisikan sebagai
kurang dari empat salinan gen HER2 per inti untuk sistem tanpa probe, atau
rasio HER2 / CEP17 kurang dari 1,8. Rentang samar untuk pengujian IKAN
HER2 didefinisikan sebagai rasio HER2 / CEP17 dari 1,8 sampai 2,2 atau
jumlah salinan gen rata-rata antara 4,0 dan 6,0.
Hibridisasi in situ kromogenik (CISH) menggunakan kromogen untuk
identifikasi sinyal dengan beberapa keunggulan IKAN: pewarnaan
permanen, penggunaan mikroskop medan terang, identifikasi mudah dari sel
target.
Perak ditingkatkan in situ hibridisasi (SISH) adalah teknik yang sangat
sensitif dengan pewarnaan permanen, sehingga memungkinkan
pengarsipan spesimen
Uji HERmark adalah tes baru yang menggunakan sistem VeraTag
untuk mengidentifikasi tingkat total protein seluler atau dua protein serupa
atau berbeda di dekat. Metode ini memungkinkan pengukuran total protein
HER2 dan jumlah homodimers HER2 pada jaringan kanker payudara.
Menurut hasil studi di metastasis pasien kanker payudara positif HER2 yang
diobati dengan trastuzumab, tes ini lebih unggul daripada IKAN dan
imunohistokimia dalam memprediksi manfaat dari terapi trastuzumab. Dalam
laporan pendahuluan dari percobaan ajuvan yang baru selesai, uji HERmark
menguraikan 25% kasus yang semula dikelompokkan sebagai positif, samar,
atau negatif saat dilakukan oleh IHC pusat.
2.7 Jalur lainnya
Stem sel mammae normal (MSC) bertanggung jawab atas
pembentukan jaringan mammae dewasa dan jenis sel yang berbeda di
dalamnya serta mengubah bentuk dan pembesaran kelenjar selama
beberapa siklus kehamilan. Perkembangan mammary dikendalikan oleh
berbagai hormon, termasuk tanpa perkembangan estrogen yang tidak dapat
terjadi. Isolasi MSC menggunakan teknik pemilahan sel telah memungkinkan
penelitian ekstensif terhadap sub populasi sel ini dan menunjukkan bahwa
sel-sel ini kekurangan reseptor estrogen alpha (ER). Untuk menanggapi
sinyal hormon sistemik, oleh karena itu, sel-sel ini harus, bergantung pada
lokal mediasi sinyal oleh sel positif ER. Ada bukti yang baik bahwa jalur
reseptor faktor pertumbuhan epidermis (EGFR), melalui pengikat ligan
amphiregulin, bertanggung jawab atas sinyal parakrin yang menginduksi
proliferasi epitel selama pemanjangan duktal dari mammary, namun tidak
diketahui apakah sinyal ini mempengaruhi sel punca.
Perkembangan dan pergerakan tumor payudara telah dicadangkan
untuk didorong oleh sel induk kanker payudara (CSC) yang diidentifikasi oleh
aktivitas fenotipe ESA + CD44 + CD24low atau aldehida dehidrogenase
(ALDH1) sel. CSC menghasilkan heterogenitas tumor dan mampu
menginisiasi kembali tumor dalam percobaan transplantasi. CSC dianggap
bertanggung jawab atas tumor yang berulang karena terbukti secara inheren
resisten terhadap terapi, seperti kemoterapi, radioterapi dan pengobatan
endokrin.
Ada laporan yang bertentangan tentang efek estrogen pada CSC
payudara dengan bukti yang melaporkan bahwa estrogen dapat
meningkatkan atau menurunkan jumlah CSC pada sel kanker payudara.
Kami memperkirakan bahwa efek yang sangat berbeda ini disebabkan oleh
lamanya kehilangan hormon dibandingkan dengan pertumbuhan kondisi
standar. Dalam penelitian saat ini, di mana pengobatan estrogen dimulai
setelah kembalinya hormon, estrogen meningkatkan aktivitas CSC dan
frekuensi yang diukur baik secara in vitro maupun in vivo. Hal ini mungkin
melalui paracrine karena CSC payudara negatif. Mereka kemudian
menetapkan bahwa jalur pensinyalan reseptor EGF dan Notch adalah
kandidat yang kuat sebagai mediator paracrine efek estrogen pada aktivitas
CSC.
 Jalur PI3K / Akt / mTOR juga memainkan peran penting dalam
memodulasi respons terhadap terapi reseptor estrogen (ER) dengan mode
ligandependen, dengan beberapa penelitian menunjukkan bahwa
hiperaktifasi Akt, dan aktivasi berikutnya dari mTOR, mendasari resistensi
terhadap endokrin. terapi Pada pasien kanker payudara, aktivasi Akt
dikaitkan dengan hasil yang lebih buruk di antara pasien yang menerima
terapi endokrin, dengan manfaat klinis berkurang pada pasien dengan
ekspresi positif Akt Aktif. Penelitian lain juga menunjukkan adanya korelasi
terbalik antara tingkat Akt aktivasi dan tingkat tanggapan parsial (PR).
Ekspresi kinase S6 terfosforilasi, penanda turunan aktivasi mTOR, secara
signifikan memprediksi kelangsungan hidup keseluruhan pada pasien
dengan kanker payudara reseptor positif yang mendapat terapi endokrin
adjuvant.
Dilakukan secara in vitro dan dalam studi xenograft, di mana sel kanker
payudara dengan akt aktivasi mengurangi ketergantungan estrogen dan juga
menunjukkan kepekaan yang berkurang terhadap terapi anti-estrogen.
Dalam studi ini, inhibitor mTOR mengembalikan sensitivitas anti-estrogen.
3 Jalur pensinyalan dan hormone inhibitors pada kanker payudara
3.1 CDK inhibitors pada kanker payudara
Kanker payudara adalah kanker yang paling umum terjadi pada wanita
di seluruh dunia dan beberapa perubahan siklus sel telah terdeteksi pada
penyakit ini. Deregulasi checkpoint memainkan peran kunci dalam beberapa
kanker payudara. Perubahan jalur yang meliputi siklin, CDK, CDKI endogen
dan protein Rb terlihat pada hampir semua jenis kanker, termasuk kanker
payudara. Cyclin D1 dan cyclin E overexpression, penurunan ekspresi CDKI
p27Kip1 adalah beberapa di antaranya pada kanker payudara. Hemlin D1
amplifikasi terlihat pada hampir 60% kanker payudara. Beberapa penelitian
menunjukkan bahwa di antara pasien dengan ekspresi tumor tinggi siklin D1,
overekspresi HER2 dikaitkan dengan kelangsungan hidup tingkat kejadian
tumor berulang yang berkurang dan responsivitas tamoxifen. Ekspresi
berlebihan siklin D1 mengubah efek antagonistik tamoxifen menjadi efek
agonistik. Oleh karena itu resistensi tamoxifen dapat diprediksi dengan
eklampsia Cyclin D1. Namun, data ini belum benar-benar diverifikasi dan
signifikansi prognostik ekivalensi siklin D1 tidak sepenuhnya dipahami.
Ada banyak CDKIs yang telah melalui atau saat ini diuji dalam uji klinis
yang sedang berlangsung dalam pengobatan kanker. Kebanyakan dari
mereka menargetkan beberapa CDK, namun ada juga yang menargetkan
CDK tertentu. CDK inhibitor selektif jauh lebih baik daripada tidak selektif,
karena efek yang lebih buruk dan toksik telah terlihat dengan inhibitor non
selektif. Misalnya, palbocyclib, CDKI selektif, memberikan efek membunuh
pada sel tumor daripada pada sel normal. Berbagai jenis kanker termasuk
leukemia, melanoma, liposarcoma, karsinoma hepatoseluler dan kanker
payudara sedang diuji efektivitas palbositiknya.
Memahami biologi tumor merupakan prasyarat untuk memilih
pengobatan yang tepat. Telah diketahui bahwa CDK4 / 6 mengikat cyclin D1
untuk fosforilasi protein Rb dan aktivasi faktor transkripsi E2F untuk
kemajuan siklus sel. Jika jalur yang dikenal ini diblokir di suatu tempat,
perkembangan siklus sel akan ditangkap. Namun, mekanisme ini tidak
memadai bagi seseorang untuk berhipotesis bahwa tumor ovarium, ovarium
cyclin akan merespons penyumbatan pada jalur ini. Misalnya, lapisan sel
limfoma, yang merupakan tumor kelas tertinggi, 90% overexpresses pada
cyclin D1, namun inhibitor CDK4 / 6 hanya mencapai tingkat respons 18%.
Lapisan sel limfoma mungkin bergantung pada siklin D1 untuk proliferasi
mereka tetapi tidak untuk kelangsungan hidup mereka atau mekanisme
resistensi lainnya dapat terjadi. Secara khusus, penelitian pada model kanker
mammae yang diinduksi HER2 menunjukkan bahwa CDK4 dan cyclin D1
diperlukan untuk tumbuh dan untuk mempertahankan sel tumor. Pada kelas
low-grade dan cyclin D1-overexpressingmalignancies, seperti kanker
payudara positif ER, inhibitor CDK4 / 6 mungkin memiliki potensi terapeutik.
Agen toksik atau agen yang ditargetkan mencegah pembesaran tumor.
Palbocyclib, inhibitor CDK4 / 6 oral memecah jalur yang dijelaskan di atas,
menghambat fosforilasi Rb dan kemudian menginduksi penangkapan G0 /
G1 pada garis sel yang sensitif.
Khasiat palbocyclib pertama kali dicoba pada tikus model. Palbocyclib
sendiri ditemukan aktif dan menghambat perkembangan sel dalam penelitian
in vitro. Garis sel ER-positif, termasuk yang memiliki amplifikasi HER2, paling
sensitif terhadap penghambatan pertumbuhan oleh palbocyclib sementara
subtipe nonluminal / basal resisten. Analisis varians pada sel sensitif dan
resisten menunjukkan bahwa protein Rb dan siklin D1 meningkat dan
CDKN2A, yang mengkodekan p16, penghambat endogen CDK4 dan CDK6,
menurun pada garis sensitif. Analisis siklus sel menunjukkan penangkapan
G0 / G1 pada sel sensitif. Kita tahu bahwa tamoxifen dan transtuzumab lebih
efektif pada kanker payudara yang diperkuat oleh ER-positif dan HER2.
Dalam sebuah studi in vitro Finn dkk. mereka mengidentifikasi subkelompok
pasien yang paling mungkin mendapat manfaat dari palbocyclib: subtipe
luminal ER-positif. Mereka juga mengidentifikasi sinergi potensial dengan
terapi standar, seperti tamoxifen dan transtuzumab. Hasil lain dari penelitian
ini adalah bahwa ekspresi siklin D1 dan Rb yang meningkat dan ekspresi p16
yang menurun pada jaringan tumor adalah indikator respons palbositik.
Untuk memahami khasiat dari Palbocyclib Dean et al. melakukan
penelitian di mana tumor payudara yang mengalami pembedahan dibiakkan
dengan atau tanpa palbositik. Terlepas dari status ER atau HER2, hanya sel
tumor positif Rb yang menunjukkan penghambatan pertumbuhan sebagai
respons terhadap palbositik. Tumor yang kekurangan Rb benar-benar
resisten. Hasil ini mencirikan Rb sebagai target utama CDK4 / 6 dan penanda
utama respons obat pada sel kanker payudara. Penelitian ini juga
menyarankan pentingnya skrining tumor secara langsung untuk ekspresi RB
guna memilih pasien yang sesuai dengan pengobatan palbocyclib.
Untuk memahami apakah terapi kombinasi palbositik dengan agen
kemoterapi lain efektif, palbositik digunakan dengan carboplatin. Meskipun
carboplatin adalah agen yang tidak digunakan untuk pengobatan lini pertama
pada kanker payudara, namun carboplatin digunakan dalam setting
metastasis. Palbocyclib 150 mg / kg / hari dikombinasikan dengan
carboplatin pada tikus model dengan kanker mammae metastatik dan
kombinasi ini mencapai hasil statistik yang lebih baik daripada carboplatin
saja; Namun, palbositik tidak ditemukan berkhasiat pada tikus defisien Rb.
Selain itu, tidak ada penekanan extramyelo dengan kombinasi kemoterapi
dan palbocyclib dibandingkan dengan kemoterapi saja yang diamati.
Penelitian lain dilakukan untuk mengetahui keefektifan palbositik dalam
kombinasi dengan doksorubisin pada sel kanker payudara triple-negatif.
Sekali lagi, ekspresi Rb sangat penting dalam menentukan respons terhadap
monoterapi dengan palbocyclib atau pengobatan kombinasi. Pada sel kanker
yang kekurangan Rb, penghambatan CDK4 / 6 tidak memiliki efek antitumor.
Meskipun dalam Rb-mengekspresikan sel-sel kanker palbocyclib dan
doksorubisin memberikan efek sitotoksik sinergis, sitotoksisitas yang
 diinduksi oleh doxorubicin berkurang secara substansial bila dikombinasikan
dengan palbositik.
Palbocyclib dicoba dalam kombinasi dengan letrozole dalam studi fase
1 untuk menilai tolerabilitas dan keamanan. Kombinasi ini dapat ditoleransi
dengan baik dan aman pada 12 pasien pascamenopause dengan pasien
kanker payudara ER-positif, HER2-negatif. antitumor terlihat dalam kegiatan
percobaan ini. Dalam kombinasi dengan letrozole 2,5 mg per hari, dosis
palbosiklib yang dianjurkan 125 mg per hari selama 3 minggu (jadwal 3/1).
Berdasarkan uji coba palbocyclib fase 1 ini dirancang untuk uji klinis fase 2.
Kombinasi palbositik dan letrozol dibandingkan dengan letrozole saja
dalam penelitian fase 2 terhadap165 pasien dengan kanker payudara
stadium lanjut. Penelitian ini terdiri dari dua bagian: bagian 1 pasien diikuti
dengan ER-positif dan HER-2 negatif terlepas dari kriteria seleksi lainnya;
Bagian 2 pasien diikuti dengan ER-positif pada pascamenopause ER-positif,
pasien HER2-negatif dengan amplifikasi siklik D1 dan / atau kehilangan p16
oleh hibridisasi in situ. Penambahan palbocyclib ke letrozole rata rata
membutuhkan waktu yang lama untuk perkembangan penyakit menjadi 26,1
bulan dibandingkan dengan 7,5 bulan untuk letrozole saja.

Kombinasi Palbocyclib dan letrozole memberikan peningkatan yang

mengejutkan dalam kelangsungan hidup bebas pada populasi ini. 45%
menerima kombinasi memiliki respons terukur, sedangkan pada kelompok
letrozole hanya 31% yang memiliki respons terukur. Setelah 6 bulan masa
tindak lanjut penyusutan tumor atau tingkat penyakit yang stabil adalah 70%
pada kelompok kombinasi dan 44% pada kelompok letrozole saja. Akhirnya,
kelangsungan hidup palbocyclib yang berlangsung rata rata kurang lebih
selama 18 bulan.

3.2 Implikasi terapeutik inhibitor Notch

Saat ini terdapat beberapa penelitian yang signifikan dalam
mengembangkan terapi yang menargetkan jalur notch pada kanker
payudara. Sejumlah pendekatan genetik dan farmakologis tersedia atau
secara teoritis memungkinkan untuk memblokir notch signaling pada tingkat
yang berbeda. Reseptor dan ligan notch dapat dihambat oleh strategi selektif
termasuk antibodi monoklonal, antisense, atau RNA; strategi nonselektif,
umpan reseptor; atau penghambatan enzim yang terlibat dalam glikosilasi
atau pembelahan reseptor, seperti inhibitor -secretase (GSI) atau inhibitor
ADAM, juga sedang dieksplorasi.
Pada saat ini, GSIs awalnya dikembangkan sebagai inhibitor
potensial kompleks g-secretase presenilin yang membelah peptida B-amiloid
(yang menyebabkan penyakit Alzheimer melalui lempengan formasi) adalah
perkembangan terjauh dari agen potensial antikanker. GSIs menunjukkan
aktivitas antitumor di beberapa lini sel kanker manusia. Studi Xenograft
dengan glioblastoma dan garis selulit karsinoma paru menunjukkan bahwa
GSIs mengurangi pertumbuhan tumor dan pembuluh darah, menyebabkan
pertumbuhan sel T-ALL, dan apoptosis yang diinduksi pada sel melanoma.
Juga telah terbukti secara efektif menginduksi apoptosis pada sel TN MDA-
MB-231. Di sel ER MCF7, peningkatan opototosis terlihat saat GSIs
digabungkan dengan tamoxifen anti-estrogen, menunjukkan bahwa
pengobatan antiestrogen pada sel ER dapat mengaktifkan sinyal Notch,
yang kemudian diblokir oleh pengobatan bersamaan dengan inhibitor GSIs.
Perlakuan GSIs terhadap defisiensi tumor bawaan in vitro menghasilkan
defisiensi sel, sehingga proliferasi sel menurun (seperti yang diukur oleh
Ki67) dan penurunan ekspresi transporter Glut1 glukosa, menunjukkan
bahwa positron emisi tomografi (PET) dapat menjadi salah satu modalitas
yang digunakan untuk mengukur respons terhadap Pengobatan GSIs Studi
praklinis pada sel kanker payudara MDA-MD-231 juga menunjukkan bahwa
GSIs bila dikombinasikan dengan radiasi pengion mungkin memiliki efek
aditif. Seperti penghambat molekul kecil lainnya, GSIs memiliki sedikit
penekanan pada penurunan dengan menargetkan semua reseptor Notch,
beberapa ligand, ErbB4, syndecan, CD44, dan protein lainnya. Akibatnya,
menentukan aktivitas jalur Notch sendiri mungkin bukan prediktor respons
terbaik dan akan sangat penting untuk mengembangkan biomarker yang
secara akurat memprediksi sensitivitas terhadap GSIs. Toksisitas berbasis
mekanisme juga harus ditangani dengan pilihan agen, kombinasi, dan
regimen terapeutik.
Dalam percobaan fase 1 GSI MK-0752 (Merck), diberikan kepada 7
pasien dengan tumor solid dan 14 pasien dengan kanker payudara stadium
lanjut, efek samping pemberian dosis kontinu meliputi diare, konstipasi,
mual, dan kram perut. Jadwal dosis intermiten sekarang sedang diselidiki.
Yang penting, MK-0752 pada semua dosis menghambat - secretase
 dengan penurunan plasma Abeta40 (produk dari pembelahan -secretase)
sebesar 46% pada 4 jam pada hari ke 1 dibandingkan dengan tingkat
predose. Ada beberapa studi klinis yang sedang berlangsung yang
melibatkan MK-0752 pada kanker payudara termasuk 1 studi yang
mengeksplorasi jadwal pemberian dosis yang berbeda, sebuah studi tentang
MK-0752 yang dikombinasikan dengan tamoxifen atau letrozole untuk
mengobati kanker payudara tahap awal, dan studi fase I / II tentang MK -
0752 diikuti oleh docetaxel pada kanker payudara oretastatik tingkat lanjut.
GSI lain, RO4929097 (Roche), yang ditunjukkan pada Gambar 3,
juga telah memasuki uji klinis. Obat ini telah dievaluasi dalam 2 rejimen
pemberian dosis - hari 1-3, 8-10 setiap 3 minggu, dan hari 1-7 setiap 3
minggu, dan ditemukan secara umum dapat ditoleransi dengan baik, dengan
efek samping yang paling umum adalah kelelahan reversibel, mual , emesis,
diare, hypophosphatemia, dan ruam. Dalam penelitian ini, tingkat
pretreatment IL-6 dan IL-8 telah muncul sebagai marker respons yang
mungkin akan dieksplorasi lebih lanjut. Saat ini ada studi fase II pada kanker
payudara stadium lanjut di mana biopsi tumor baseline dan 4 sampai 5
minggu pasca-pengobatan akan dikumpulkan untuk mengeksplorasi efek
obat pada komponen jalur Notch dan tanda pengganti Notch inhibition.
Exposurewill obat juga bisa dieksplorasi melalui paired blood sampling. Studi
lain menggabungkan R04929097 dengan inhibitor landak GDC-0449
(Genentech) pada kanker payudara stadium lanjut. Kombinasi ini didasarkan
pada teori bahwa jalur notch dan jalur sinyal landak memainkan peran
penting dalam jalur pembaharuan diri dan juga berinteraksi satu sama lain.
Tantangan potensial untuk menargetkan jalur pembaharuan diri jelas untuk
memastikan bahwa jalur normal yang bergantung pada pembaharuan diri
tetap tidak terpengaruh.
3.3 Inhibitor jalur PI3K / Akt / mTOR
3.3.1 mTOR inhibitor rapalogs
Rapamycin, antibiotik macrolide, berasal dari Streptomyces
hygroscopicus yang ditemukan di pulau Rapa Nui. Rapamycin (dan
analognya, juga dikenal sebagai rapalog) bertindak dengan mengikat
protein pengikat FKBP12, yang berinteraksi dengan mTORC1
kompleks. Rapamycin, inhibitor mTOR yang didefinisikan pertama,
secara khusus menghambat mTOR, yang mengakibatkan
penghambatan pertumbuhan sel, progresi siklus sel dan proliferasi sel.
Namun, rapamycin tidak larut air dan stabilitas kimia membatasi
penerapannya untuk terapi kanker. Rapalog lain, turunan sintetis dari
rapamycin dengan sifat farmasi yang lebih baik, adalah temsirolimus,
everolimus dan ridaforolimus (sebelumnya dikenal sebagai
deforolimus).

Meskipun rapalog melacak sejarah mereka kembali untuk

digunakan sebagai obat imunosupresan yang digunakan dalam
pengobatan transplantasi, efek antiproliferatif penggunaannya sebagai
agen anti-kanker. Sebagai penghambat mTOR generasi pertama,
rapamycin dan analognya (rapalog) telah terbukti efektif dalam berbagai
model praklinis. Di klinik, rapalog telah menunjukkan manfaat klinis yang
penting, terutama terhadap kanker endometrium, lapisan sel limfoma
dan kanker ginjal. Namun demikian, tingkat respons objektif
keseluruhan pada tumor yang dicapai dengan terapi rapalog sangat
sederhana.
3.3.1.1 Rapalog dalam kombinasi kemoterapi.
Rapalog telah diteliti sebagai monoterapi dalam serangkaian
penelitian fase II lainnya pada beragam jenis tumor, termasuk
tumor neuroendokrin, kanker payudara, kanker endometrium dan
sarkoma. Keefektifan klinis diamati dengan penggunaan
everolimus pada pasien yang diobati dengan kanker
endometrium rekuren, di mana hilangnya ekspresi PTEN
merupakan prediktif manfaat klinis.
Meskipun ada harapan tinggi untuk penerapannya dalam
onkologi berdasarkan alasan rasional yang terkait dengan
mekanisme tindakan, rapalogsmonotherapy baru saja berhasil
memenuhi kesuksesan terbaiknya. Yang paling menonjol adalah
kegunaan agen ini dalam terapi kombinasi pada kanker payudara.
Rapalog yang dikombinasikan dengan kemoterapi lain telah
menunjukkan data awal yang mendukung. Aktivasi jalur PI3K
telah ditemukan menyebabkan resistensi terhadap trastuzumab
pada kanker payudara HER2-overexpressing. Dalam hal ini,
penelitian telah meneliti kombinasi everolimus dengan
trastuzumab dan paclitaxel pada wanita dengan resistensi
sebelumnya terhadap dua agen terakhir. Respons parsial yang
dikonfirmasi terlihat pada 20% subjek dan penyakit stabil lebih
lanjut pada 56% dalam penelitian fase II.
Strategi yang sama telah dievaluasi dalam uji coba fase 1
untuk everolimus, trastuzumab dan vinorelbine, yang mencapai
tingkat kontrol penyakit 80% (37 dari 46 pasien yang dievaluasi).
Data terakhir dari uji coba fase I menunjukkan bahwa everolimus
dapat membantu mengatasi resistensi terhadap trastuzumab
pada wanita dengan HER-2 + MBC. Everolimus tambahan
trastuzumab dan paclitaxel mingguan diperlihatkan untuk
memperlambat pertumbuhan tumor pada 77% pasien, dan
kombinasi everolimus dengan trastuzumab dan vinorelbine
menghentikan pertumbuhan tumor pada 62% pasien. Meskipun
indikasi awal menunjukkan bahwa penargetan komponen jalur
PI3K mungkin memiliki beberapa aktivitas dalam pengobatan
kanker payudara metastatik (MBC), data tambahan, termasuk
kombinasi dan seleksi pasien, diperlukan. Namun, pada pasien
kanker payudara yang tidak terpilih, agen ini memiliki aktivitas
anti-tumor sederhana dalam kisaran sekitar 10%.
Terapi mTOR seperti everolimus dan temsirolimus tidak
hanya diuji kombinasi dengan inhibitor ErbB2 namun juga terapi
endokrin. Uji coba fase III meneliti letrozol dengan atau tanpa
temsirolimus pada ER positif, kanker payudara metastatik.
Percobaan diakhiri lebih awal karena peningkatan
toksisitas dan khasiatnya yang kurang. Namun, uji coba fase II
yang lebih baru yang menilai letrozol dengan atau tanpa
everolimus menunjukkan peningkatan respons yang sedikit
signifikan pada kelompok kombinasi. Yang lebih penting lagi,
percobaan fase III BOLERO-2 telah meneliti kombinasi dari
exemestane inhibitor aromatase plus everolimus pada pasien
dengan kanker payudara stadium lanjut. Secara keseluruhan,
hasil klinis yang diperoleh dengan inhibitor TOR sangat
bergantung pada terapi bersamaan yang dipilih. Ketergantungan
pada terapi kombinasi ini merupakan ciri yang sering diamati pada
terapi yang ditargetkan.
3.3.1.2 Fungsi mTOR yang resisten terhadap rapamycin.
Beberapa penelitian terbaru menyoroti munculnya fungsi
mTOR yang resisten terhadap rapamycin dalam sintesis protein,
pertumbuhan sel, kelangsungan hidup dan metabolisme [245].
Efektivitas rapamycin yang terbatas sebagai terapi kanker dapat
dijelaskan terlebih dahulu oleh mekanisme biokimia serta respons
pensinyalan yang kompleks dan bervariasi pada sel kanker.
Rapamycin dalam kompleks dengan protein pengikat 12 kDa
FK506 (FKBP12) menghambat mTOR melalui ikatan alosterik
menjadi mTORC1. Mekanisme obat ini tidak menghalangi semua
output mTORC1 dan tidak secara langsung menargetkan fungsi
AKT yang bergantung pada mTORC2 [245]. Umumnya, aktivitas
rapalog dalam sejumlah tipe tumor dimana jalur PI3K / Akt / mTOR
sering diaktifkan telah mengecewakan. Sebagai aturan umum,
agen ini hanya menghambat kompleks mTORC1 (walaupun ada
beberapa model seluler di mana gangguan mTORC2 juga terjadi
[246]. Oleh karena itu, ada kekhawatiran bahwa efesiensi mereka
sebagian dibatasi oleh kegagalan menghentikan mTORC2 yang
dimediasi. fosforilasi dan aktivasi Akt.
Faktor kedua yang berkontribusi terhadap resistensi
rapamycin adalah regulasi umpan balik negatif mTORC1 pada
jalur PI3K. Pada setting praklinis dan klinis, pengobatan tipe tumor
tertentu dengan rapamycin meningkatkan aktivitas PI3K-AKT dan
melawan potensi terapeutik inhibitor mTORC1, sebuah fenomena
yang tidak diinginkan untuk terapi kanker [245]. Fenomena ini
dapat dijelaskan sebagai berikut: penghambatan mTORC1
melepaskan penghambatan umpan balik yang dimediasi oleh
lingkaran S6KIRS1-PI3K yang biasanya bekerja pada aktivitas
jalur moderat. Dengan demikian penghambatan ini dapat
menyebabkan peningkatan paradoks. dalam aktivitas Akt,
konsekuensi dari kedua implikasi biologis dan terapeutik.
Memang, meningkat Aktivasi fosforilasi telah dikonfirmasikan
dalam biopsi tumor dari pasien yang dirawat dengan rapalog [247].
Penjelasan potensial ketiga untuk aktivitas terbatas
inhibitor mTOR pada kanker payudara dan jenis tumor lainnya
 mungkin terkait dengan 'efek agunan' blokade mTOR. Hambatan
mTOR menghambat umpan balik negatif alami pada sinyal IGF-
1R yang diberikan pada PI3K [247]. Hal ini menyebabkan
peningkatan aktivasi PI3K dan Akt yang dapat secara signifikan
melawan inhibitor mTOR. Dengan demikian, penghambatan
ganda dari pensinyalan 950IGF-1, baik dengan MAbs terhadap
inhibitor reseptor atau tirosin kinase, dan mTOR menghasilkan
efek anti-proliferasi superior pada setiap strategi tunggal. Dalam
situasi klinis, ada bukti tidak langsung bahwa pendekatan ini
mungkin juga bermanfaat. Octreotide terbukti menghambat sinyal
IGF-1R. Meskipun octreotide memiliki aktivitas terbatas pada
pasien dengan tumor neuroendokrin refrakter, telah ditunjukkan
bahwa kombinasi everolimus dan octreotide telah menghasilkan
aktivitas yang menguntungkan [248].
Oleh karena itu, diperlukan untuk mengidentifikasi subset
pasien yang mungkin bermanfaat darinya, dan mengoptimasi
PI3K / Akt / mTOR yang ketergantungan genetik harus
dikembangkan. Baru-baru ini diamati bahwa sebagian besar
kanker payudara stadium lanjut dan inflamasi lokal
mengekspresikan protein pengatur terjemahan 4E-BP1 dan faktor
inisiasi eIF4G, keduanya berasal dari hilir target. Sementara studi
tambahan direncanakan untuk lebih mengetahui tentang interaksi
tersebut, tampaknya masuk akal untuk mengeksplorasi manfaat
inhibitor mTOR dalam pengobatan kanker payudara stadium lanjut
secara lokal [249]. Secara bersamaan, data ini menunjukkan
bahwa aktivasi dan pengaktifan jalur dapat dihindari oleh PI3K, Akt
atau bersamaan PI3K dan inhibisi katalitik mTOR (yang akan
menargetkan mTORC1 dan mTORC2). Dengan demikian,
penekanan yang lebih lengkap terhadap jaringan sinyal global
mTOR oleh penghambat baru selain rapalog diharapkan
menghasilkan respons anti tumor yang lebih dalam dan lebih luas
di klinik [40].
3.3.2 Penghambat PI3K-mTOR ganda
Molekul-molekul ini secara bersamaan menargetkan lokasi
pengikatan ATP mTOR dan PI3K dengan potensi yang sama dan
tidak dapat digunakan untuk secara selektif menghambat aktivitas
spesifik mTOR [249-252]. Dengan demikian, mereka umumnya tidak
dianggap sebagai alat penelitian yang berguna untuk mempelajari
peraturan atau fungsi mTOR. Namun, mungkin memiliki kelebihan
unik dibandingkan inhibitor target tunggal pada rangkaian penyakit
tertentu karena dapat menargetkan setidaknya tiga enzim utama
(PI3K, Akt, dan mTOR) di jalur sinyal PI3K. Penghambatan aktivitas
mTORC1 sendiri oleh rapalog dapat menyebabkan peningkatan
aktivasi sumbu PI3K karena loop umpan balik negatif mTOR-S6K-
IRS1 [247]. Oleh karena itu, PI3K penghambat penargetan ganda
mungkin cukup memadai untuk menghindari reaktivasi jalur PI3K.
Seperti disebutkan sebelumnya, agen yang termasuk dalam
kelas ini menargetkan semua isoform katalitik dari PI3K, mTORC1
dan mTORC2. Ini memiliki keuntungan teoritis untuk secara efisien
mematikan jalur PI3K / Akt / mTOR namun juga memungkinkan
terjadinya kekurangan yaitu toksisitas yang meningkat. SF1126
adalah prodrug molekul kecil LY294002 yang dikonjugasikan ke
komponen pengikatan integrin. Desain ini mendorong pengiriman ke
tumor bersamaan dengan pembuluh darah terkait di mana
pembelahan mengarah pada pelepasan obat aktif. Ini telah
menunjukkan efek anti-tumor yang signifikan pada model xenograft
tumor termasuk glioblastoma, kanker payudara dan prostat, dan
aktivitas anti-angiogenik yang potensial juga telah diamati, sebagian
terkait dengan penurunan kadar HIF-1a [253]. Dua inhibitor ganda
sedang dalam penelitian lebih lanjut: Novartis (Basel, Swiss) - NVP-
BEZ235 dan NVPBGT226. NVP-BEZ235 adalah produk baru yang
tersedia secara oral yang termasuk dalam kelas imidazokuinolines
1000 [254]. NVP-BEZ235 mengikat celah pengikatan ATP PI3K dan
mTOR kinase, sehingga menghambat aktivitasnya [83]. Penelitian
praklinis menunjukkan aktivitas anti-proliferatif terhadap berbagai
macam garis sel kanker, termasuk model kanker payudara HER2
yang melebih-lebihkan dari trastuzumab dan resistensi lapatinib
[248,255]. Selanjutnya, penekanan pada pergelangan kaki telah
ditunjukkan pada model xenograft mutasi PI3K pada kanker manusia.
 Bukti yang meningkat menunjukkan bahwa NVP-BEZ235
mampu secara efektif dan secara spesifik membalikkan hiperaktifasi
jalur PI3K / mTOR, menghasilkan aktivitas antiproliferatif dan
antitumor yang efektif dalam rangkaian sel kanker dan model tumor
eksperimental [256,257]. Pada sel kanker payudara, NVP-BEZ235
memblokir aktivasi penyerang hilir mTORC1 / 2, termasuk Akt, S6,
dan 4E-BP1 [248]. Terutama, pada dosis yang lebih tinggi dari 500
nM, NVP-BEZ235 benar-benar menekan Akt fosforilasi, terlepas dari
durasi pemaparan. 3.3. mTOR kinase inhibitor (penghambat mTORC
1/2 selektif).
Mengingat pertimbangan sebelumnya dengan rapamycin,
baru-baru ini ditemukannya inhibitor kinase kinase ATP (ATP-
competitive mTOR kinase inhibitors / TKI) yang mengikat ke situs
aktif mTORC1 dan mTORC2, sehingga menargetkan fungsi signaling
mTOR secara global dilaporkan [258-260]. Penghambat mTOR
generasi kedua ini mengikat ke situs pengikatan ATP di domain
katalitik mTOR kinase (bertindak sebagai inhibitor ATP-kompetitif)
dan dengan demikian secara acak menghambat mTORC1 dan
mTORC2, menurunkan sinyal mTOR secara umum, dan mengurangi
aktivasi umpan balik pensinyalan PI3K sel kanker. Oleh karena itu,
mereka berbagi lebih banyak kesamaan dengan inhibitor PI3K /
mTOR ganda dari pada rapalog dalam hal mekanisme aksinya. Hal
tersebut harus mengurangi aktivasi PI3K yang paradoks akibat
penundaan umpan balik negatif yang dilihat dengan rapalog [258].
Di sisi lain, tidak seperti PI3K / mTOR dual inhibitor, mereka
secara selektif menghambat mTORC1 dan mTORC2 tanpa
menghambat kinase lain [258]. Kelas agen ini meliputi PP242, PP30,
Torin1, Ku-0063794, WAY-600, WYE-687 dan WYE-354.
Penghambat kinase mTOR ini telah menyediakan alat baru untuk
menjelaskan peran baru mTOR dalam tumorigenesis. Namun,
penelitian lebih lanjut masih diperlukan untuk memahami efek dan
mekanisme yang berbeda antara agen farmakologis dan rapamycin
dalam menargetkan pertumbuhan dan kelangsungan hidup sel
kanker, dan untuk mengevaluasi efesiensi mereka dalam
 pengobatan kanker dan penyakit lainnya di mana jalur PI3K / Akt /
mTOR adalah hyperactivated [259].
Dengan demikian, penemuan inhibitor mTOR aktif dan
spesifik ini telah membuka era baru terapi kanker payudara. Seperti
telah dibahas sebelumnya, pengembangan penghambat situs aktif
yang sangat potensial dan spesifik mTOR tidak hanya menyediakan
alat yang tak ternilai untuk menguraikan wawasan baru ke jaringan
pensinyalan mTOR yang semakin kompleks namun juga
menawarkan banyak peluang baru untuk memanfaatkan sepenuhnya
potensi terapeutik penargetan mTOR pada kanker. Data praklinis
yang menarik dari dua agen tersebut (PP242 dan PP30)
menunjukkan bahwa mereka memiliki tindakan anti-proliferatif yang
lebih substansial daripada rapamycin bukan karena efek mTORC2
tetapi lebih karena mereka lebih efektif dalam menekan mTORC1
[258]. Agen lain dalam kelompok ini termasuk WAY-600, WYE-687,
dan WYE-354, yang terakhir menunjukkan aktivitas antitumor yang
kuat pada xenograf tumor null PTEN [258]. AZD8055 (Astra Zeneca,
London, Inggris), OSI-027 (OSI Pharmaceuticals, Melville, NY, AS)
dan INK128 (Intellikine, La Jolla, CA, AS) adalah penghambat kinase
mTOR pertama yang memasuki uji klinis [260].
3.3.3 Produk alami
Bukti yang meningkat telah menunjukkan bahwa beberapa
produk alami, termasuk kurkumin dan resveratrol dapat digunakan
sebagai inhibitor mTOR. Baru-baru ini telah dijelaskan bahwa AMPK
yang diaktifkan resveratrol di sel kanker payudara ER-positif dan ER-
negatif, dan akibatnya menghambat mTOR dan sinyal 4E-BP1 dan
terjemahan mRNA hilirnya [261]. Selain itu, disarankan juga bahwa
curcumin dapat menggunakan efek anti-proliferatifnya dengan
menghambat pensinyalan mTOR dan dengan demikian dapat
mewakili kelas inhibitor mTOR yang baru. Sejumlah penelitian telah
menunjukkan bahwa kurkumin menghambat pertumbuhan berbagai
sel kanker dan menunjukkan keefektifan sebagai agen kemopreventif
pada hewan model karsinogenesis [262,263]. Di banyak sel kanker,
juga disarankan bahwa kurkumin dapat mengeksekusi efek anti
 kankernya terutama melalui pemblokiran jalur sinyal mTOR yang
dimediasi [262.264].
4 Penargetan terapeutik dari lingkungan mikro
Penelitian terbaru tentang lingkungan mikro tumor, keduanya terfokus
dan global, mengidentifikasi target terapeutik. Saat ini, tiga jenis terapi
penargetan lingkungan mikro tumor dalam praktik klinis: penghambat aromatase
(yang menargetkan enzim aromatase yang sebagian besar diekspresikan oleh
komponen stroma), agen angiogenesis-modulasi (termasuk antagonis reseptor
antiretroviral), dan penghambat reseptor keluarga HER (seperti trastuzumab,
yang menghambat sinyal reseptor pada sel epitel yang dipicu oleh faktor
pertumbuhan yang diproduksi stroma).
Sedangkan penghambat aromatase dan trastuzumab telah menjadi terapi
standar, keefektifan klinis penghambat angiogenesis namun masih kurang jelas
[265]. Selain itu, ada kekhawatiran bahwa penghambatan angiogenesis dapat
meningkatkan perkembangan penyakit berdasarkan data pada model hewan
coba, di mana pengobatan dengan agen anti-angiogenik meningkatkan
invasiastess dan penyebaran metastasis [266,267]. Pilihan potensial untuk klon
hipoksia-toleran atau pembentukan bagian-bagian yang mendukung terjadinya
metastasis dapat menjelaskan hasil tersebut [268]. Selain kekhawatiran ini,
bevacizumab, inhibitor VEGF yang disetujui secara klinis, telah dikaitkan
signifikan dengan reaksi merugikan, termasuk perdarahan, neutropenia,
perforasi gastrointestinal, dan kejadian trombo-emboli. Sebuah meta-analisis
baru-baru ini yang diterbitkan dari 16 uji klinis terkontrol acak yang mengatur
bevacizumab menunjukkan bahwa agen ini, bila digunakan dalam kombinasi
dengan kemoterapi, dikaitkan dengan peningkatan risiko kejadian buruk terkait
pengobatan dibandingkan dengan penggunaan kemoterapi saja [269].
Sedangkan penargetan lingkungan mikro tumor merupakan kemungkinan yang
menarik, efek samping akibat terganggunya fungsi homeostatik pada jaringan
normal sangat mungkin terjadi, seperti yang ditunjukkan oleh tolerabilitas MMP
yang kurang baik. Dalam beberapa tahun terakhir, banyak sasaran telah diteliti
dalam uji coba klinis awal, termasuk antibodi yang menargetkan FAP, antagonis
c-Met dan penghambat tirosin kinase reseptor multi target seperti sunitinib
[270,271]. Beberapa di antaranya memiliki efek samping yang buruk, sementara
yang lain telah ditoleransi dengan baik, namun tidak efektif.
 Selain obat yang dikembangkan dalam melawan target tersebut, efek
anti-tumor dari beberapa agen yang pernah diteliti tampaknya dimediasi melalui
tindakan mikroorganisme. Sebagai contoh, bifosfonat (misalnya asam
zoledronat), yang digunakan untuk pengobatan osteoporosis dan pengelolaan
metastasis tulang, sekarang dikenali memiliki aktivitas di luar kerangkanya,
termasuk efek anti-tumor langsung pada epitel ganas, dan modulasi
angiogenesis dan sel kekebalan dalam penyaringan [272].
Osteoklas merupakan komponen penting dari lingkungan mikro tulang
normal serta metastase tulang. Sel tumor metastatik mengeluarkan faktor
pertumbuhan yang mengaktifkan osteoklas, yang menurunkan fungsi tulang dan
melepaskan faktor pertumbuhan tambahan, memicu kaskade parakrin yang
mendorong pertumbuhan tumor dan penghancuran tulang. Denosumab adalah
antibodi monoklonal yang mengikat RANKL dan menghambat fungsi osteoklas.
Baru-baru ini, denosumab dibandingkan dengan asam zoledronat dalam
percobaan klinis acak fase III pada pasien kanker payudara dengan metastase
tulang [273]. Hasil percobaan ini menunjukkan bahwa denosumab dapat
ditoleransi dengan baik, dan lebih unggul dari asam zoledronat dalam menunda
waktu terhadap komplikasi metastase tulang (yaitu patahan patologis) namun
tidak memperbaiki kelangsungan hidup.
Sebuah hipotesis baru yang penting dalam menargetkan lingkungan
mikro tumor adalah induksi pemrograman ulang lingkungan mikro. Rolny dan
rekan-rekannya baru-baru ini menerbitkan sebuah penemuan menarik bahwa
terlalu banyak penggunaan glikoprotein kaya histidin (HRG) pada model tumor
sinergis murine menginduksi 'normalisasi' TAM dan struktur pembuluh darah.
Yang penting, ini dikaitkan dengan penurunan pertumbuhan tumor payudara dan
metastasis paru, dan peningkatan kepekaan terhadap kemoterapi. Para penulis
menunjukkan bahwa efek HRG bergantung pada keberadaan TAM dan
khususnya konversi TAM dari fenotip pro-tumor / pro-angiogenik M2 'ke fenotip
anti-tumor / pro-peradangan' M1 '. Selain itu, ekspresi HRG dikaitkan dengan
normalisasi, yang juga bergantung pada aktivitas TAM. Penelitian ini telah
menghubungkan pemindahan fenotipik TAMs oleh HRG dengan orkestrasi
normalisasi vaskular. Efek HRG pada TAMs ini tampaknya dimediasi melalui
down-regulation faktor pertumbuhan plasenta, meski mekanisme tepatnya tidak
jelas
 Coussens dan rekannya baru-baru ini menggambarkan bahwa rasio
makrofag terhadap sel T memprediksi hasil klinis, dengan peningkatan
perekrutan makrofag yang terkait dengan hasil yang lebih buruk [275].
Menariknya, kemoterapi sitotoksik menginduksi perekrutan TAM menjadi
karsinoma invasif dengan meningkatkan ekspresi CSF-1, sitokin perekrutan
makrofag. Penghambatan perekrutan TAM dengan beberapa pendekatan
meningkatkan efikasi kemoterapi dengan mengurangi perkembangan tumor dan
metastasis secara sel tergantung pada CD8 xsT. Peneliti berpendapat bahwa
kemoterapi meningkatkan perekrutan TAM yang kemudian memodulasi sel T,
mendukung fenotip sel T + CD4, yang menyebabkan penghambatan kekebalan
anti tumor. Penghambatan TAM mempromosikan perekrutan sel T CD8 + dan
dikaitkan dengan peningkatan kekebalan anti tumor. Data ini mendukung
pengembangan senyawa baru yang menargetkan TAM dan bersamaan dengan
kemoterapi sitotoksik, dapat mendorong kekebalan anti tumor [270].
Respon terhadap kemoterapi dapat dinilai dengan perubahan ukuran
tumor dan karakteristik serta penilaian histo-patologis. Pertumbuhan tumor bisa
berkembang, stabil atau mengalami kemunduran dalam menanggapi
kemoterapi. Dalam kasus respon tumor yang baik ditandai dengan penyusutan
tumor, ada kemungkinan lingkungan mikro tumor secara aktif berpartisipasi
dalam remodeling jaringan. Model sederhana adalah terapi sitotoksik klasik
membunuh sel tumor, yang kemudian memberi komponen stroma kesempatan
untuk membersihkan sisa-sisa nekrotik. Hipotesis alternatif adalah bahwa
lingkungan mikro, baik sebagai efek langsung kemoterapi atau sebagai respons
terhadap sinyal yang berasal dari epitel yang diserang, memperoleh fenotipe
yang berubah yang secara independen menghambat pertumbuhan tumor.
Perubahan mikroorganisme ini yang terjadi selama regresi tumor belum dipelajari
secara intensif. Penelitian semacam itu dapat mengidentifikasi peristiwa
reprogramming yang dapat ditiru secara farmasis dengan agen baru yang tidak
berkototoksik. Manipulasi lingkungan mikro tersebut untuk mendukung fenotip
anti-tumor pada komponen stroma merupakan strategi pengobatan baru.
Terapi metronomik mengacu pada pemberian kemoterapi dosis rendah
yang sering atau terus menerus dengan tujuan untuk memunculkan Respon anti
tumor sambil meminimalkan efek samping. Menariknya, terapi metronomik telah
terlibat dalam menghambat angiogenesis, mendukung respon imun yang
bermanfaat dan dormansi tumor [276]. Mekanisme terapi metronomik yang
 mempengaruhi perubahan ini sebagian besar tidak diketahui. Salah satu
penjelasan yang mungkin adalah bahwa terapi kronis ini memodelkan kembali
lanskap epigenetik lingkungan mikro tumor. Sama seperti perubahan epigenetik
yang diidentifikasi pada tumor mungkin timbul dari paparan kronis terhadap
sinyal pro-tumorigenik yang berasal dari epitel ganas dan pengaruh serupa dari
paparan kronis terhadap agen anti-neoplastik.
Terapi epigenetik, seperti histone deacetylase inhibitor asam
suberoylanilide hydroxamic (juga disebut vorinostat), saat ini sedang dalam
penyelidikan klinis untuk pengobatan kanker payudara. Sementara
dikembangkan untuk menargetkan epitel ganas, pengaruhnya terhadap
lingkungan mikro dapat menyebabkan perubahan yang membantu mengatur
respons anti-tumor. Saat ini, tidak ada laporan ekspresi gen atau profil epigenetik
sampel tumor yang diperoleh dari pasien yang diobati dengan terapi metronomik
atau penghambat deasetilase histone. Data ini akan sangat berharga bagi
pemahaman kita tentang perubahan lingkungan mikro yang disebabkan oleh
terapi ini.
Selain mengidentifikasi target terapeutik baru, lingkungan mikro juga
telah terlibat dalam ketahanan kemoterapi. Weaver dkk [277], menunjukkan
bahwa kepekaan terhadap kemoterapi dapat dipengaruhi oleh polaritas seluler,
yang dimediasi sebagian oleh ekspresi integrin dan paparan membran basal.
Hiscox dkk [278] menunjukkan bahwa resistensi terhadap fulvestrant, anti-
estrogen, mendorong fenotip invasif yang sekunder terhadap peningkatan
ekspresi epitel c-MET, yang kemudian diaktifkan oleh HGF yang diproduksi
secara hibrida. Loeffer dan rekannya menghasilkan vaksin oral melawan FAP
dan mempelajari pengaruhnya terhadap pertumbuhan kanker payudara
multidrug pada xenograf murine. Vaksin menurunkan kolagen tumor I, komponen
ECM yang sebelumnya terlibat dalam ketahanan kemoterapi, dan tumor dari
hewan tersebut memiliki peningkatan yang signifikan dalam penyerapan
kemoterapi serta pertumbuhan tumor yang menurun sehingga meningkatkan
kelangsungan hidup. Data ini menunjukkan bahwa, selain meningkatkan
perkembangan, lingkungan mikro dapat memodulasi sensitivitas atau ketahanan
terhadap kemoterapi.\
B. Kesimpulan
Terapi yang ditargetkan pada pengobatan kanker payudara telah membawa
kemajuan pesat di era sekarang. Terapi yang ditargetkan meningkatkan derajat
lokalisasi penyembuhan dan memperpanjang kelangsungan hidup dari metastasis
kanker payudara. Daftar obat yang dijadikan target pengobatan meningkat secara
dramatis dengan lebih memahami patologi molekuler kanker payudara.
Terdapat bukti yang berkembang yaitu Notch Cross, Wnt, HHS dan jalur sinyal
utama serta perannya dalam mengatur TIC, dapat mendukung tumorigenesis
kanker payudara. Pada praklinis dan bukti awal klinis, menyatakan bahwa agen
yang menargetkan nortch, Wnt, SHH dan jalurnya sebagai penghambat -
secretase, Cyclopamine dan Quercetin dimungkinkan efektif pada penyakit ini.
Strategi pengobatan baru sangat dibutuhkan, terutama pada pengaturan
penyakit metastatik dimana hasilnya masih suram. Lingkungan mikro kanker
payudara adalah campuran sel yang kompleks dan terdapat protein yang
tersembunyi di ECM. Perubahan dalam lingkungan mikro diakui sebagai kunci
dalam tahapa perkembangan tumor, menjadikannya kandidat yang menarik untuk
modulasi terapeutik. Stabilitas genomik sel stroma relatif dijadikan pengembangan
kemoresisten pada terapi target stromal kemungkinannya lebih kecil. Selanjutnya,
modifikasi epigenetik yang berkontribusi terhadap perubahan fenotipik, sementara
keturuan dapat dibalik, dan memiliki kecenderungan untuk 'menormalisasi' stroma
yang diubah, sehingga peran pendukung tumornya dibatalkan.
Salah satu kendala utama yang dihadapi terapi stroma adalah menghindari
gangguan fungsi homeostatik pada jaringan normal. Terlepas dari tantangan ini,
pemahaman kita yang lebih baik tentang aspek kunci dari perkembangan tumor
harus mengarah pada strategi pengobatan yang dapat membedakan jaringan
normal dari neoplasma.
Bagaimana regresi selama pengobatan tumor dan kemoterapi terhadap
perubahan lingkungan mikro tumor masih belum dipahami. Wawasan tentang
perubahan ini dapat mengidentifikasi jalur penting yang dapat diaktifkan dengan
menggunakan terapi non-toksikologi. Sebagai andalan bentuk agresif dari kanker
payudara bergantung pada terapi sitotoksik untuk masa yang akan datang, agen
tanpa karakteristik ini akan sangat berharga dalam percobaan kombinasi.
sangat menantang untuk Mendefinisikan perkembangan pengetahua tentang
pengaruh lingkungan mikro terhadap perkembangan tumor ke dalam praktik klinis.
Misalnya, menargetkan sel mesenkim yang diturunkan dari sumsum tulang dapat
mempengaruhi pertumbuhan tumor primer dan metastasis, sebelum metastasis
dari penyakit ini terbukti secara klinis. Namun, penting untuk menguji agen yang
berpotensi pada klinis awal penyakit rekuren atau refraktori mungkin tidak
menghasilkan perbaikan signifikan pada penyakit lanjut tersebut. Desain percobaan
klinis yang bijaksana, termasuk terapi neoadjuvant pada sampel pra tumor dan
pasca perawatan dapat dianalisis, akan sangat penting dalam mengembangkan
target terapi stroma. Terlepas dari tantangan ini, perlu penyatuan data yang
mendukung alasan untuk menargetkan lingkungan mikro tumor dalam pengobatan
kanker payudara. Uji coba klinis lebih lanjut diharapkan dapat mengkonfirmasi
keefektifan beberapa penghambat jalur tersebut baik sebagai agen tunggal atau
dikombinasikan dengan terapi endokrin, terapi tertarget, kemoterapi, atau bahkan
terapi radiasi sebagai metode baru, yang pada akhirnya dapat menyembuhkan
pasien secara menyeluruh.