KEPUTUSAN DIREKTUR

RS. KMC. LURAGUNG

NOMOR : -----------------------------------------

TENTANG

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT DAN BIDAN

RS. KMC LURAGUNG

DIREKTUR RUMAH SAKIT KMC LURAGUNG

Menimbang : Bahwa upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit KMC

Luragung, maka diperlukan pengorganisasian yang bermutu tinggi dari
setiap kelompok fungsional yang ada.
Bahwa untuk menjamin pelayanan keperawatan dan kebidanan yang
bermutu tinggi maka perlu adanya Rincian Kewenangan Klinis Perawat
dan Bidan RS. KMC Luragung
Bahwa agar rincian Kewenangan Klinis Perawat dan Bidan dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya Surat Keputusan Direktur Tentang
Rincian Kewenangan Klinis Perawat dan Bidan Rumah Sakit KMC
Luragung
Bahwa sebagai penimbang sebagaimana dimaksud dalam a,b dan c
perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit
KMC.Luragung

Mengingat : Undang-undang nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan

Undang-undang nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
Undang-undang Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Keperawatan
Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 49 Tahun 2013 Tentang Komite
Keperawatan Rumah Sakit
Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 1464 Tahun 2010 tentang izin dan
penyelenggaraan Praktek bidan
Peraturan mentri Kesehatan Nomor 1144 tahun 2010 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Kementrian Kesehatan RI
Peraturan Kementrian Kesehatan Nom or 417 tahun 2014 tentang
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Keputusan Direktur Jendral Bina Upaya Kesehatan Nomor 11K TAHUN
2012 TENTANG Standart Akreditasi Rumah Sakit Versi 2012
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : MEMBERLAKUKAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT DAN BIDAN RSU

KMC LURAGUNG
Kedua : Rincian kewenangan klinis Perawat dan Bidan RS KMC Luragung sebagaimana
tercantum dalam lampiran keputusan ini.
Ketiga : Pembinaan dan pengawasan Pelaksananaan Kewenangan klinis Perawar dan
Bidan RS KMC Luragung dilaksanakan oleh Direktur RS KMC Luragung
Keempat : Ketua Komite Keperawatan ajib mensosialisasikan keputusan ini ke seluruh
perawat dan bidan di RS KMC Luragung
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Kuningan
Pada tanggal :

DIREKTUR RS KMC LURAGUNG

Dr.SYARIF Hidayat,MARS
NIK : KMC.1010.03.001.001

Tembusan Kepada Yth

1. Kepala Satuan Pengawas Internal

2. Para Ketua Komite

Nomor :
Tanggal :
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ( RKK ) TENAGA KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT KUNINGAN MEDICAL CENTER LURAGUNG

Berdasarkan rekomendasi Komite Keperawatan yang telah melakukan proses kredensial

terhadap tenaga keperawatan di Rumah Sakit KMC Luragung atas nama
Nama :
Kualifikasi :
Unit bagian :
Pendidikan Formal :
STR :
Tanggal Terbit :
Tanggal Berakhir :
SIP :
Tanggal Terbit :
Tanggal Berakhir :
Jenis Pelatihan yang diikuti
No Tanggal Pelatihan Jenis Pelatihan Instansi Penyelenggaraan
 Pernyataan :

Saya menyatakan bahwa saya kopeten untuk memberikan asuhan Keperawatan / Kenidanan
dengan prosedur teknis seperti tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (
Clinical Privilege ) berdasarkan status kesehatan saat ini , pendidikan dan atau pelatihan yang telah
saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Kode Untuk Perawat Kode Untuk Mitra Bestari

Kopeten Sepenuhnya Disetujui Berwenang Penuh
Memerlukan Supervisi Disetujui Dibawah Supervisi
Tidak Kopeten Tidak disetujui karena tidak kompeten atau bukan
kewenanganya

Kuningan ,

..................................................
Lampiran :

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT

( CLINICAL PRIVILEGE )
Nama Perawat :
Pendidikan Formal :
Kualifikasi :

1. Kopetensi Perawat Pre Perawat Klinik

No Rincian Kopetensi Klinis Penilaian Oleh Assesor
Kopeten Dibawah Belum
Supervisi Kopeten
A. Melakukan Komunikasi Interpersonal dalam tindakan Keperawatan
1 Melakukan komunikasi theurapeutik
B Melakukan Pendokumentasian Keperawatan
1 Menerima Pasien baru
2 Melakukan dokumentasi proses keperawatan
3 Memulangkan pasien atas izin dokter
4 Memulangkan pasien atas permintaan sendiri
5 Memindahkan pasien antar ruangan
6 Memindahkan pasien ke rumah sakit lain
7 Penanganan pasien kabur
8 Permohonan pasien cuti rawat
C Melakukan tindakan pemeriksaan Fisik
1 Melakukan pemeriksaan fisik dari kepala sampai kaki
2 Menghitung pernafasan
3 Mengukur lingkaran perut
4 Mengukur suhu tubuh
5 Mengukur tekanan darah
6 Mengukur nadi
D Memfasilitasi kebutuhan kebersihan diri dan lingkungan
1 Memandikan pasien di tempat tidur
2 Membersihkan mulut
3 Mengganti alat tenun
4 Mengganti alat tenun dengan pasien di atasnya
5 Mencuci rambut
6 Menyikat gigi pasien
7 Menyisir rambut pasien
8 Membersihkan mulut pasien tida sadar
9 Memotong kuku
E Mengatur Posisi Pasien
1 Memberikan posisi dorsal recumbent
2 Memberikan posisi litotomi
3 Memberikan posisi prone
No Rincian Kopetensi Klinis Penilaian Oleh Assesor
Kopeten Dibawah Belum
Supervisi Kopeten
4 Memberikan posisi supinasi
5 Memberikan posisi semifowler
6 Memberikan posisi fowler
7 Membantu pasien pindah dari tempat tidur ke rostule
F Memfasilitasi pemberian O2
1 Memberikan O2 dengan Nasal Kanula
2 Melatih batuk efektif
G Memfasilitasi kebutuhan cairan dan elektrolit
1 Mengukur balance cairan
2 Memberikan makanan pasien via oral
3 Memberikan makanan pasien via nasogatrik tube
4 Menghitung tetesan cairan infuse
5 Melakukan perawatan infuse
6 Melakukan penggantian cairan infuse
7 Melakukan pelepasan infuse
8 Memberikan kompres dingin
H Memfasilitasi kebutuhan eliminasi
1 Menolong pasien BAB
2 Menolong pasien BAK
3 Melakukan clysma glyserin
I Memfasilitasi Kebutuhan Integritas Jaringan
1 Mengompres Luka
2 Perawatan Luka Sederhana
3 Memberikan Rendaman Duduk
J Memfasilitasi kebutuhan keamanan dan keselamatan
1 Melakukan penilaian pasien resiko jatuh
2 Melakukan pemasangan gelang identitasi pasien
3 Memasang Restrain
K Memfasilitasi kebutuhan rasa nyaman
1 Melakukan asesmen nyeri pada pasien dewasa
2 Teknik Distraksi Relaksasi
L Menerapkan Prinsip Pencegahan Infeksi Nosokomial
1 Melakukan Hand Hygine
2. Kopetensi Perawat Klinik I
No Rincian Kopetensi Klinis Penilaian Oleh Assesor
Kopeten Dibawah Belum
Supervisi Kopeten
1 Penugasan klinis pre PK
A Memfasilitasi pemberian obat secara tepat dan benar
1 Memberikan obat Oral
2 Memberikan Obat Via IM
3 Memberikan Obat via IV
4 Memberikan obat via SC
5 Memberikan obat via IC
6 Memberikan obat tetes telinga
7 Memberikan obat melalui rectum
8 Memberikan obat tetes hidung
9 Memberikan obat melalui vagina
B Memfasilitasi kebutuhan Eliminasi
1 Memasang dower Cateter
2 Memasang condom cateter
C Mengelola pemberian darah dan produk darah secara
aman
1 Memberikan tranfusi darah
D Memfasilitasi kebutuhan cairan dan elektrolit
1 Memasang infuse
E Melakukan Komunikasi Interpersonal dalam tindakan Keperawatan
1 Melakukan pendidikan kesehatan
F Memfasilitasi Kebutuhan Integritas Jaringan
1 Mengompres luka
2 Perawatan luka sedang
3 Persiapan Pasien Operasi
4 Membuka jahitan
G Tindakan Kolaborasi
1 Memasang EKG
2 Tata laksana konsul pasien ke dokter jaga
3 Mendampingi visite dokter umum
4 Mengganti botol WSD
5 Penanganan pasien dengan hipoglikemi
6 Mendampingi viste dokter umum
H Dokumentasi
1 Membuat laporan dinas
2 Mampu membimbing Pra PK
3. Kopetensi Perawat Klinik II
No Rincian Kopetensi Klinis Penilaian Oleh Assesor
Kopeten Dibawah Belum
Supervisi Kopeten
1 Melakukan intervensi spesifikasi keperawatan secara
mandiri Pra PK , PK I dan PK II
A Tindakan Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
1 Mampu mengidentifikasi pemasangan NGT
2 Memasang NGT
3 Memberikan makan via NGT
B Tindakan Pemenuhan kebutuhan Eliminasi
1 Memasang kateter dengan penyulit
2 Memasang Kateter sementara
3 Melakukan Huknah
C Memfasilitasi Kebutuhan Integritas Kulit
1 Perawatan pasien luka post Operasi
2 Perawatan Luka dekubitus
3 Perawatan luka pada pasien WSD
4 Perawatan balutan luka yang luas
D Tindakan Kolaborasi
1 Mendampingi Visite Dokter Spesialis
2 Melakukan tatalaksana konsul dokter spesialis
3 Pelatalaksanaan Menejemen nyeri
4 Terampil indentifikasi tanda-tanda hipovolemik ,
cardiogenik, hemoragic dan neurologi
5 Melaksanakan BHD
6 Melakukan perawatan tehnik isolasi
7 Membmbing PK I
4. Kopetensi Perawat Klinik III Intensiv Care Unit
No Rincian Kopetensi Klinis Penilaian Oleh Assesor
Kopeten Dibawah Belum
Supervisi Kopeten
1 Melakukan intervensi spesifikasi keperawatan secara
mandiri Pra PK , PK I dan PK II
2 Melakukan BHD
3 Melakukan penilaian status neurologi
4 Pengambilan sample dara Analisa Gas Darag
5 Melakukan pemasangan bed side monitor
6 Mampu melakukan pembebasan sumbatan jalan nafas
suction
7 Memasang mayo
8 Memberikan Therapi Narkotika
9 Melakukan pengelolaan therapi tromnolitik
10 Melakukan pemberian obat induksi anastesi
11 Pemberian obat premedikasi sedasi dan hipnotik
12 Melakukan manual ventilasi dengan pasien menggunaka
ETT
 No Rincian Kopetensi Klinis Penilaian Oleh Assesor
Kopeten Dibawah Belum
Supervisi Kopeten
13 Persiapan pemasangan chest Tube
14 Pemberian Adrenaline
15 Melakukan koordinasi dengan penunjang medik
16 Melakukan koordinasi dengan penunjang non diagnostic
17 Memberikan training dengan bidang keperawatan
18 Persiapan pemberian therapi melalui shyring pump

5. Kopetensi Perawat Klinik III Perinatologi

No Rincian Kopetensi Klinis Penilaian Oleh Assesor
Kopeten Dibawah Belum
Supervisi Kopeten
1 Melakukan intervensi spesifikasi keperawatan secara
mandiri Pra PK , PK I dan PK II
2 Memberikan Asuhan Keperawatan bayi pada saat
persalinan normal
3 Memberikan perawatan tali pusat
4 Perawatan mata
5 Pearawatan telinga
6 Memandikan bayi baru lahir
7 Melakukan perawatan bayi prematur
8 Perawatan bayi dengan foto therapi
9 Perawatan bayi dengan combustio
10 Memasang infuse pada neonatus
11 Memasang OGT ( Oral gastrik tube )
12 Memberikan makanan via OGT
13 Pemantauan kebutuhan cairan pada neonatus
14 Melakukan resusitasi bayi baru lahir
15 Mampu mengkaji APGAR SKORE
16 Mengkaji skala nyeri pada bayi
17 Mampu menghitung Balance Skore
18 Mampu melaksanakan penkes menejemen laktasi
19 Mampu membimbing Pra PK , PKI I dan PK II
20 Mampu memberikan training berkoordinasi dengan
bidang Keperawatan
 6. Kopetensi Perawat Klinik II IGD
No Rincian Kopetensi Klinis Penilaian Oleh Assesor
Kopeten Dibawah Belum
Supervisi Kopeten
1 Melakukan intervensi spesifikasi keperawatan secara
mandiri Pra PK
2 Mampu melaksanakan Prinsip Triage
3 Mampu melaksanakan penatalaksanaan pada pasien
gawat darurat
Penatalaksanaan pasien dengan therapi Intravena
4 Memasang infuse pada pasien dewasa
5 Memasang infuse pada pasien anak
6 Memasang infuse pada pasien bayi
7 Melakukan pemasangan EKG
8 Melakukan Resusitasi jantung paru
10 Melakukan irigasi mata dan telinga
11 Penanganan pasien luka bakar
12 Penanganan pasien pada gigitan binatang
13 Memasang spalk
14 Melakukan balut bidai
15 Melakukan bilas lambung
16 Mampu mengidentifikasi pada pasien fraktur
17 Melakukan Blas Fingtie
18 Penatalaksanaan pada pasien keracunan
19 Penatalaksanaan darurat persalinan
20 Melaksanakan BHD
21 Melaksanakan penanganan kegawatdaruratan pediatrik
22 Melaksanakan penanggulangan kegawatdaruratan
Neonatus
23 Pemberian therapi inhalasi
24 Memberikan pemenuhan kebutuhan oksigenasi
25 Mampu memberikan training berkoordinasi dengan
bidang Keperawatan
7. Kopetensi Perawat Klinik III IGD
No Rincian Kopetensi Klinis Penilaian Oleh Assesor
Kopeten Dibawah Belum
Supervisi Kopeten
1 Melakukan intervensi spesifikasi keperawatan secara
mandiri Pra PK
2 Melakukan intervensi spesifikasi keperawatan secara
mandiri PK I IGD
3 Melakukan hacting pada pasien luka robek