GAMBARAN RADIOLOGIS KANKER PARU

Disusun oleh:

Elisa Noor 0906507980

Fahmi Raditya M. 0906508043
Rido Prama E. 0906639871
Venny Christina 0906508522

Pembimbing:
Dr. Vally Wulani, SpRad

MODUL ELEKTIF RADIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA
JAKARTA 2014
 BAB I
TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi Paru
Paru merupakan sepasang organ berbentuk kerucut yang terletak pada rongga toraks
yang dipisahkan oleh jantung dan struktur lain di mediastinum. Paru-paru merupakan organ
respirasi yang berada di kanan dan kiri mediastinum yang dikelilingi oleh pleura kanan dan
kiri Paru memiliki apex (puncak), basis, tiga tepi, dan dua permukaan. Bentuk paru
menyerupai bentuk kerucut. Normal paru kanan lebih besar daripada paru kiri karena
mediastinum medius yang berisi jantung lebih menonjol kearah kiri daripada kea arah kanan.1
Paru kiri dibagi menjadi lobus superior dan inferior oleh fisura obliq. Lobus superior
berada di sebelah anterosuperior terhadap fisura ini. Dekat ujung bawah tepi anterior lobus
superior terdapat insisura kardiak. Biasanya di bagian ujung bawah insisura kardiak lobus
superior memiliki taju kecil yaitu lingula. Lobus inferior yang lebih besar berada di sebelah
postero-inferior terhadap fisura obliq tersebut.1
Paru kanan terbagi menjadi lobus superior, medius dan inferior oleh dua fisura. Fisura
obliq memisahkan lobus inferior dari lobus medius dan lobus superior. Fisura horizontal yang
pendek memisahkan lobus superior dan lobus medius. Kadang-kadang bagian medial lobus
superior terbagi sebagian oleh fisura yang bervariasi kedalamannya, berisi bagian terminal V.
azygos membentuk lobus V. azygos.1
Selain fisura interlobaris terdapat pula fisura aksesoris yang terdiri dari fisura azigos
yang merupakan invaginasi dari vena azygos melalui bagian apeks ke lobus atas paru kanan.
Fisura ini memiliki 4 lapisan pleura. Fisura aksesori superior yang memisahkan segmen apeks
pada lobus bawah paru kanan dengan segmen basal. Fisura aksesori inferior yang memisahkan
basal media dari lobus bawah kanan. Fisura transversus kiri jarang terlihat dalam foto polos.2
Nodus limfa yang mengaliri paru dinamai sesuai dengan posisinya. Nodus pulmonal
mengaliri substansi paru. Nodus bronkopulmonal berada di hilus. Nodus karina berada di
bawah hilus. Nodus trakeobronkial berada di atas sambungan trakeobronkial. Nodus paratrakea
kanan dan kiri berada di salah satu sisi trakea. Pembuluh darah limfa pada paru berada pada
pleksus superfiaial dan dalam. Plekaus superfisial di bawah pleura mengaliri sekitar permukaan
paru dan batas tepi fisura yang kemudian berkumpul di hilus dan nodus bronkopulmonar.
Pleksus dalam mengalir ke pembuluh darah paru melalui hilus. Terdapat beberapa hubungan
antara pleksus superfisial dan dalam selain pada hilus. Nodus bronkopulmonar mengalir ke
nodus trakeobronkial dan nodus paratrakeal dan kemudian ke trunkus bronkomediastinal2.
1
 Gambar 1. Anatomi permukaan paru

Gambar 2. Radiologi paru normal proyeksi PA3

Gambar 3. Radiologi paru normal proyeksi lateral3

Keterangan gambar 2 dan 3: a=aorta, aer=azygoesophageal recess, ajl=anterior junction line,
apw=aortopulmonary window, bi=bronchus intermedius, ca=carina, cap=cardiophrenic angle, cpa=costophrenic
angle, cl=clavicle, d=diaphragm, dp=descending (or interlobar) pulmonary artery, g=gastric air bubble,

2
ivc=inferior vena cava, lpa=left pulmonary artery, lul=left upper lobe bronchus, m=manubrium, mf=minor fissure,
MF=major fissure, p=main pulmonary artery, pjl=posterior junction line, rpa=right pulmonary artery, rts=right
tracheal (or paratracheal) stripe, rul=right upper lobe bronchus, svc=superior vena cava, t=trachea.3

Gambar 4. Anatomi CT scan pada potongan axial dada (Keterangan: RUL: right upper lobe , LUL:
left upper lobe, MF: major fissure , Ca: carina , e: esophagus , ss: bronchus to superior segment of
lower lobe , RML: right middle lobe , RLL: right lower lobe ,LLL: left lower lobe , Li: lingula
segment of the left upper lobe , bb: basilar segmental bronchi of lower lobes )3

Gambar 5. Nodus limfe regional paru4

B. Kanker Paru
1. Definisi dan Epidemiologi

3
 Kanker paru adalah keganasan yang berasal dari saluran pernapasan (bronkus,
bronkiolus, alveolus) dan parenkim paru. Kanker paru merupakan kanker yang paling sering
di dunia dengan sekitar 1.600.000 kasus baru dan 1.380.000 kematian pada tahun 2008.4
Penyebab kanker paru belum diketahui, tetapi paparan atau inhalasi berkepanjangan
terhadap karsinogen diduga merupakan faktor penyebab utama, di samping faktor lain seperti
kekebalan tubuh, genetik, dan lain-lain. Faktor risiko utama terjadinya kanker paru adalah
kebiasaan merokok. Terdapat hubungan antara jumlah rata-rata jumlah rokok yang dihisap per
hari dengan tingginya insiden kanker paru. Selain perokok aktif, perokok pasif juga mengalami
peningkatan risiko terjadinya kanker paru. Faktor risiko lain kanker paru antara lain paparan
radiasi pengion, asbestos, polisiklik hidrokarbon, polusi udara, dan lain-lain. Faktor genetik
berupa riwayat keluarga dengan kanker juga berperan terhadap peningkatan risiko terjadinya
kanker paru.4,5

2. Gejala klinis5
Gambaran klinis kanker paru yang dapat ditemui antara lain:
Asimptomatik teridentifikasi pada pemeriksaan foto toraks rutin. Pada fase awal,
kebanyakan kanker paru tidak menunjukkan gejala klinis apapun selain adanya
kelainan pada gambaran radiologis.
Gejala lokal
o Batuk
o Hemoptisis
o Mengi
o Atelektasis
Invasi regional
o Nyeri dada
o Dispneu karena efusi pleura
o Tamponade atau aritmia karena invasi ke perikardium
o Sindrom vena kava superior
o Sindrom Horner (facial anhidrosis, ptosis, miosis)
o Suara serak karena penekanan nervus laryngeal recurrent
o Sindrom Pancoast karena invasi pada pleksus brakialis dan saraf simpatis
servikalis
Gejala metastasis

4
 o Metastasis pada otak, tulang, hati, adrenal dapat menimbulkan gejala berupa
nyeri kepala, nyeri tulang, sindrom Cushing
o Limfadenopati servikal dan supraklavikula
Sindrom paraneoplastik
o Sistemik: anoreksia, penurunan berat badan, kakesia, demam
o Hematologi: leukositosis, anemia, hiperkoagulasi
o Hipertrofi osteoartropati
o Neurologik: demensia, ataksia, tremor, neuropati perifer
o Endokrin: sekresi berlebihan hormon paratiroid (hiperkalsemia), ginekomastia
o Dermatologik: eritema multiform, hiperkeratosis, jari tabuh
o Ginjal: syndrome of inappropriate antidiuretic hormone
Anamnesis yang lengkap dan pemeriksaan fisik yang teliti merupakan kunci untuk
mendapatkan diagnosis yang tepat. Selain gejala klinis, beberapa faktor perlu diperhatikan pada
pasien tersangka kanker paru seperti umur, kebiasaan merokok, riwayat kanker dalam keluarga,
paparan zat karsinogen, dan infeksi yang dapat menyebabkan nodul soliter paru. Deteksi
kanker paru pada stadium dini sangat sulit karena pada stadium ini belum timbul gejala. Untuk
deteksi dini, dianjurkan melakukan pemeriksaan skrining dengan cara memeriksa sitologi
sputum dan foto rontgen dada secara berkala.

3. Klasifikasi Kanker Paru

Berdasarkan histopatologinya secara garis besar kanker paru dikelompokkan menjadi
Small Cell Lung Cancer (SCLC) dan Non-small Cell Lung Cancer (NSCLC). Kedua jenis
kanker paru ini berbeda pada pertumbuhan, penyebaran, serta terapinya sehingga penting untuk
mendiagnosis secara tepat. Staging dari kanker paru ditentukan dari lokasi massa,
penyebarannya ke nodus limfe dan organ lainnya. Paru adalah organ yang besar sehingga
massa dapat tumbuh dalam waktu yang lama sampai ditemukan. Umumnya pasien dengan
kanker paru baru didagnosis ketika mencapai stadium III atau IV.6
Non-small Cell Lung Cancer (NSCLC)4,7
NSCLC merupakan jenis kanker yang paling umum ditemukan (85-90%) dan dibagi
lagi menjadi beberapa jenis sebagai berikut:
Adenokarsinoma merupakan tipe yang paling banyak ditemukan (40%), baik pada
pria maupun wanita. Adenokarsinoma dihubungkan dengan kebiasaan merokok,
namun adenokarsinoma juga dapat ditemukan pada non-perokok. Adenokarsinoma

5
 muncul di luar atau perifer dari paru dan cenderung menyebar ke nodus limfe.
Karsinoma bronkioloalveolar merupakan subtipe dari adenokarsinoma yang sering
menyebabkan lesi multipel dan pari sehingga menyerupai gambaran pneumonia
pada foto rontgen dada.
Karsinoma sel skuamosa (KSS) atau Karsinoma epidermoid, terbentuk pada
perbatasan bronkus. Tipe ini mencakup 25% dari NSCLC. Karsinoma sel skuamosa
sering muncul pada paru bagian tengah dalam bronkus. Kanker ini akan menyebar
ke nodus limfe, membesar, dan membentuk kavitas.
Large cell carcinoma merupakan NSCLC yang tidak terdiferensiasi. Kanker tipe
ini paling jarang, hanya mencakup 10%-15% dari kanker paru. Kanker tipe ini
mempunyai kecenderungan untuk menyebar ke nodus limfe dan organ lain yang
jauh.
Small Cell Lung Cancer (SCLC)6,7
SCLC mencakup 10-15% dari keseluruhan kanker paru. SCLC memiliki korelasi
positif yang kuat dengan kebiasaan merokok serta cepat tumbuh dan menyebar ke organ
lainnya. Hal yang membedakan dari adenokarsinoma yaitu kanker ini lebih responsif
terhadap kemoterapi.
Kanker tipe lainnya7
Kanker ini hanya mencakup 5-15% dari kanker paru yang meliputi:
Karsinoid bronkial, mencapai 5% dari kanker paru. Massa kanker umumnya kecil
(3-4 cm) dan ditemukan pada pasien kurang dari 40 tahun serta tidak berkorelasi
dengan kebiasaan merokok. Massa ini dapat bermestastasis dan dapat
mengeluarkan zat seperti hormon. Karsinoid tumbuh dan menyebar lebih lambat
daripada karsinoma, dan seringkali terdeteksi secara dini sehingga dapat
ditatalaksana dengan pembedahan.
Kanker metastasis. Massa kanker primer bukan berasal dari paru, melainkan organ
tubuh lainnya. Massa kanker dapat bermetastasis ke paru melalui pembuluh darah,
pembuluh limfe, atau infiltrasi langsung dari organ yang dekat. Umumnya massa
metastasis ditemukan multipel, tersebar secara acak di paru dan lebih sering
dtemukan pada perifer paru.
4. Staging Kanker Paru
Staging kanker paru diperlukan untuk menentukan tatalaksana yang dapat dilakukan
terhadap kanker tersebut. Menurut International staging System For Lung Cancer, penentuan

6
staging kanker paru dilihat dari 3 komponen yaitu tumor, nodus limfe, dan metastasis. Staging
untuk NSCLC yaitu sebagai berikut:8
Tumor (T)
Tumor yang dimaksud disini adalah seberapa besar massa tumor primernya dan
seberapa jauh daerah sekitarnya diinfiltrasi. Hal ini dapat dilihat dari pemeriksaan
imaging foto toraks dan CT scan. Walaupun tumor dapat dilihat dengan foto polos
toraks, tapi ada banyak kekurangan dari pemeriksaan ini. Misalnya hanya bisa melihat
massa yang sudah besar dan tidak dapat melihat dari berbagai potongan. Hal ini dapat
dilengkapi oleh CT-Scan. Modalitas lain yang dapat dipakai adalah bronkoskopi.
Kategori T Keterangan
T0 Tidak tampak tumor atau lesi primer
TX Tumor primer tidak dapat ditentukan dengan hasil radiologi dan
bronkosopi tetapi sitologi sputum atau bilasan bronkus positif (ditemukan
sel ganas)
TIS Carcinoma in situ
T1 Ukuran terbesar tumor primer 3 cm tanpa lesi invasi intrabronkus yang
sampai ke maksimal bronkus lobaris. T1 juga terbagi menjadi 2 kelompok:
T1a ukuran tumor primer 2 cm
T1b ukuran tumor primer > 2 cm tetapi 3 cm
T2 Ukuran tumor > 3 cm dan 7 cm, invasi intrabronkus dengan jarak lesi
2 cm dari distal karina, berhubungan dengan atelektaksis atau pneumonitis
obstruksif pada daerah hilus atau invasi ke pleura visceral. T2 juga dapat
dibagi 2 yaitu :
T2a ukuran tumor primer > 3 cm dan 5 cm
T2b ukuran tumor primer > 5 cm dan 7 cm
T3 Ukuran tumor primer > 7 cm atau tumor menginvasi dinding dada
termasuk sulkus superior, diafragma, nervus phrenikus, pleura
mediastinum, dan perikardium. Selain itu juga lesi intrabronkus 2 cm
distal karina. Tumor berhubungan dengan atelektaksis pneumonitis
obstruktif di paru. Lebih dari 1 nodul dalam lobus yang sama dengan tumor
primer.
T4 Ukuran tumor primer berapapun, tetapi telah melibatkan atau invasi ke
mediastinal, trakea, jantung, pembuluh darah besar, karina, nervus laring,
esofagus, vertebra atau lebih dari satu nodul berbeda lobus pada sisi yang
sama dengan tumor primer.
Nodus Limfatikus Regional (N)
Nodus limfatikus regional menunjukkan apakah ada metastasis ke kelenjar getah bening
yang ada di regional toraks. Modalitas pemeriksaan utama adalah CT-Scan karena pada
foto toraks tidak dapat melihat pemebesaran KGB dengan baik. Nodus limfatikus
regional atau N dapat dibagi menjadi beberapa kelompok yaitu:

7
 Kategori Keterangan
N
N0 Tidak ditemukan metastasis ke kelenjar getah bening (KGB)
Nx Metastasis ke kelenjar getah bening (KGB) sulit dinilai secara radiologis
N1 Metastasis ke kelenjar getah bening hilus, peribronkus, intrapulmonal
ipsilateral
N2 Metastasis ke kelenjar getah bening mediastinum ipsilateral dan/atau
subkarina
N3 Metastasis ke kelenjar getah bening (KGB) peribronkial, hilus,
intrapulmonal, mediastinum kontralateral dan atau KGB supra klavikula

Metastasis Jauh
M yang dimaksudkan disini adalah adanya metastasis ke organ lain. Untuk mengetahui
metastasis ke organ lain, dapat digunakan pemeriksaan radiologi dan/atau radionuklir.
Pengelompokan metastasis yaitu sebagai berikut:
Kategori Keterangan
M
M0 Tidak ditemukan metastasis
Mx Sulit dinilai dengan gambaran radiologis
M1a Metastasis ke paru kontralateral, nodul di pleura, efusi pleura ganas,
efusi perikardium
M1b Metastasis jauh ke organ lain (otak, tulang, hepar, ginjal, KGB leher,
aksila, adrenal, dll)

Stadium Kanker Paru berdasarkan TMN yaitu sebagai berikut

Stadium T (tumor) N (KGB) M (metastasis) 5 year
survival (%)
IA T1a N0 M0 73
T1b N0 M0
IB T2a N0 M0 58
IIA T1a N1 M0 46
T1b N1 M0
T2b N1 M0
IIB T2b N1 M0 36
T3 N0 M0
IIIA T1a N2 M0 24
T1b N2 M0
T2a N2 M0
T2b N2 M0
T3 N1 M0
T4 N0 M0
T4 N1 M0
IIIB T4 N2 M0 9
T apapun N3 M0
IV T apapun N apapun M1a 13
T apapun N apapun M1b

8
 Sementara itu, stadium SCLC dibagi menjadi dua yaitu:
Stadium terlimitasi yaitu kanker hanya terdapat pada hemitoraks ipsilateral dan
dapat terjangkau dalam radiasi
Stadium ekstensif yaitu kanker telah menyebar ke daerah lain pada dada atau bagian
lain tubuh baik pada pemeriksaan fisik atau radiologi.

C. Gambaran Radiologis Kanker Paru

1. Foto Polos
Dalam menilai lesi melalui foto polos ada beberapa hal yang perlu diperhatikan. Pertama,
perhatikan gambaran dengan proyeksi PA dan lateral untuk memastikan letak lesi dari kedua
posisi tersebut. Jika terdapat keraguan maka dapat dilakukan foto oblik.
Gambaran foto polos memiliki kecenderungan keganasan jika berupa massa yang
berukuran lebih dari 3 cm (massa). Terutama jika berukuran seperti bola golf sangat mungkin
merupakan keganasan. Massa pada kanker paru biasanya berupa masa soliter perifer sedangkan
40% massa letaknya sentral. Massa memiliki batas yang tidak beraturan serta dapat berkavitas.
Nodul satelit juga dapat menjadi gambaran massa.9
Setiap jenis kanker paru primer masing-masing memiliki kecenderungan
perkembangannya. Adenokarsima biasanya bermanifestasi di perifer. Karsinoma sel skuamosa
dapat muncul di sentral maupun perifer, namun lebih sering muncul di sentral. Small cell
carcinoma biasa muncul pada hilus atau perihilus.10
Dalam menilai suatu masa tersebut ganas atau jinak, terdapat beberapa hal yang perlu
diperhatikan antara lain:9,11
Kemungkinan jinak Kemungkinan ganas
Ukuran dalam waktu dua Ukuran tidak berubah, Ukuran meningkat dua kali
tahun diameter <3 cm lipat (>30 hari dan <18
bulan), diameter > 3 cm
Kalsifikasi Seperti kulit telur, tidak Lesi eksentrik, tidak tegas
tegas, kasar, seperti popcorn,
sentral, berlapis-lapis
Kontur Batas reguler Irreguler berupa radiating,
lesi atau penebalan pada
bronkus dan pembuluh

9
 darah, berlobul, peripheral
milk glass opacity
Kavitas dengan dinding tebal Dinding lebih tebal dari 5 Dinding lebih tebal dari 15
mm mm
Reaksi pleura Tidak ada Penebalan, retraksi
Batas Tegas Sulit diidentifikasi
Di bawah ini merupakan gambaran lesi jinak dengan kontur yang tegas dan halus yang
berbeda dengan lesi ganas.

Gambar 6. Kiri: fibroma pada lingual10, kanan: hamartoma dengan kalsifikasi popcorn11

Gambar 7. Kista ekinokokus11

Di bawah ini merupakan gambaran tumor ganas paru yang dapat dibedakan dengan
melihat gambaran kontur.

10
 Gambar 8. Massa pada paru kanan atas11

Gambar 9. Karsinoma paru perifer pada paru kiri atas segmen posterior12

Gambar 10. KSS dengan kavitas pada lobus kanan atas13

11
 Gambar 11. NSSC pada lobus bawah paru kiri dengan efusi pleura13
Gambaran foto polos paru yang mungkin menunjukan keganasan paru adalah sebagai
berikut:
a. Golden S sign9
Golden S sign merupakan gambaran dari tumor yang terletak pada hilus yang
mengakibatkan atelektasis perifer (umumnya sumbatan berada di lobus kanan atas).
Dengan adanya atelektasi maka secara normal lobus atas paru kanan akan kolaps dan
diikuti dengan melipatnya fisura minor ke atas yang muncul dari hilus ke aspek lateral
dada. Dengan adanya massa yang terletak di dekat hilus, lipatan tadi akan terlihat di dekat
hilus mengelilingi massa sehingga membentuk S sebagai batas inferior dari paru yang
kolaps.

Gambar 12. Golden S sign

9
b. Tumor Pancoast
Tumor Pancoast merupakan kanker pada lobus atas yang telah mengenai pleura
dan struktur yang berdekatan seperti iga. Gambar di bawah ini menunjukan gambaran
tumor pancoast pada bagian apeks paru kanan.

12
 Gambar 13. Tumor Pancoast
c. Stenosis bronkial12
Karena sebagian besar karsinoma tumbuh secara intramural atau transmural maka
sering menimbulkan stenosis bronkial. Pada stenosis, lumen bronkus tampak menyempit
secara konsentris atau lumen tersumbat total. Setelah terjadi stenosis maka akan diikuti
gambaran radiologi lain yaitu adanya atelektasis parsial atau komplet yang menghasilkan
gambaran bercak opak ireguler atau homogen pada lobus atau segmental serta
mengakibatkan paru menjadi mengecil dan mengubah posisi fisura interlobaris,
mediastinum, diafragma, dan iga. Selain itu, stenosis juga dapat mengakibatkan
hiperinflasi paru walaupun sangat jarang. Adanya obstruksi bronkial parsial
mengakibatkan mekanisme katup yang mengakibatkan masuknya udara saat inspirasi
namun terperangkap saat ekspirasi. Pada gambaran radiologi akan tampak adanya
hiperlusen pada paru yang mengembang sehingga menggeser struktur lainnya. Gambaran
lain pada obstruksi bronkial parsial berupa refleks oligemia yang mengakibatkan
penurunan ventilasi walaupun terdapat peningkatan atau udara yang normal.

Gambar 14. Atelektasis dan bronkial stenosis

13
d. Hilar tumor shadow12
Banyak tumor paru yang tumbuh secara intrabronkial sehingga pada gambaran
radiologi terdapat peningkatan opasitas pada regio hilus sebelum berkembang menjadi
stenosis bronkial. Awalnya satu hilus berubah bentuk dan membesar, lalu tumor mengisi
bagian bayangan hilus lateral dan akhirnya mengenai semua bagian hilus.

Gambar 15. Hilar tumor shadow

Gambar 16. Karsinoma bronkogenik sentral

e. Nodul dan massa soliter9
Gambaran lesi kanker paru dapat juga berupa nodul. Nodul adalah lesi berbentuk
bulat dan opak yang berukuran kurang dari 3 cm. Jika lesi bulat opak berukuran lebih dari
3 cm, maka disebut massa.
Tanda yang menunjukan kemungkinan keganasan adalah diameternya lebih dari 6
cm, batas tidak tegas, terdapat riglers notch sign berupa cekungan pada kontur, korona
radiata sebagai akibat ekstensi tumor ke limfa, dan kavitas dengan dining tebal.
Dalam menilai suatu nodul, hal pertama yang harus dilakukan yaitu menyingkirkan
adanya bayangan puting dan kutil kulit di permukaan kulit. Bayangan puting hanya
terdapat pada foto rontgen dada bagian depan, umumnya berada pada garis midklavikula,

14
dan terproyeksi pada lapangan bawah paru. Kemudian, pastikan nodul benar-benar
terdapat pada rongga dada dengan cara melihat foto dengan 2 proyeksi yang berbeda,
misalnya PA dan lateral.
Kedua, lihat karakteristik dari nodul. Jika bentuk nodul adalah bulat, berbatas
tegas, homogen, konsentris (target), maka kemungkinan nodul bersifat jinak. Namun bila
kalsifikasi terdapat pada bagian pinggir nodul dan ireguler, maka sugestif ke arah
keganasan.
Langkah ketiga yaitu melihat apakah nodul tersebut baru muncul atau sudah ada
sebelumnya. Suatu nodul dicurigai jinak bila tidak ada pertumbuhan yang signifikan dalam
2 tahun. Stabilitas dalam 1 tahun tidak cukup karena tumor yang tumbuh lambat mungkin
tidak berubah secara signifikann dalam 12 bulan.
Evaluasi lebih jauh dapat menggunakan CT Scan. CT scan dapat melihat secara
jelas suatu nodul sehingga CT Scan lebih sensitif daripada foto rontgen dada. Positron
emission tomography (PET) scan dapat membantu melihat apakah nodul bersifat jinak atau
ganas.13

Gambar 17. Kanker paru berupa nodul soliter11

Gambar 18. Ilustrasi nodul pada keganasan12

15
 Sementara itu, penilaian massa adalah sebagai berikut:.
Lihat tepi lesi, apakah lesi berduri, terlobulasi, atau ireguler. Bila ya, dicurigai suatu
keganasan
Lihat daerah yang terkalsifikasi. Kalsifikasi jarang terdapat pada keganasan, kecuali
kalsifikasi pada tepi lesi.
Lihat apakah terdapat air bronchogram. Jika ya, maka lesi lebih dicurigai konsolidasi
Lihat apakah terdapat lesi koin lainnya. Bila ada, maka dicurigai massa ganas yang
bermestastasis ke paru
Lihat daerah distal dari lesi. Tumor dapat dapat menyebabkan kelainan pada daerah
distal seperti infeksi yang menyebabkan konsolidasi
Lihat daerah mediastinum dan tulang. Tumor yang dicurigai ganas akan menyebabkan
limfadenopati mediastinal dan/atau metastasis ke tulang
Lihat foto sebelumnya. Lesi cenderung tidak ganas bila tidak ada pertumbuhan massa
yang berarti dalam 2 tahun.14
f. Pneumonic form pada karsinoma12
Gambaran yang terbentuk berupa konsolidasi homogen atau bercak dengan batas
tidak tegas pada distribusi segmental atau non segmental. Terkadang dapat juga terlihat air
alveologram dan air bronchogram. Konsolidasi seperti ini sering didiagnosis dengan
pneumonia. Bentuk khusus dari pneumonic carcinoma adalah multicentric
bronchioalveolar adenocarcinoma- pulmonary adenomatosis.

Gambar 19. Kiri: ilustrasi pneumonic form12; Kanan: adenokarsinoma bronkoalveolar dengan
gambaran pneumonic form11
g. Karsinoma invasif12
Tanda pada foto polos yang dapat menunjukan adanya karsinoma invasif adalah
invasi pada iga dan vertebra yang mengakibatkan osteolisis dan fraktur patologis, paralisis

16
 diafragmatika yang disebabkan oleh infiltrasi pada saraf frenikus, striktur esofagus, dan
efusi pleura.

Gambar 20. Destruksi paru pada iga ke 3-5

h. Pembesaran nodus limfa mediastinum11
Adanya pembesaran pada nodus limfa voluminous, paratrakeal, trakeobronkial,
dan peribronkial mengakibatkan meluasnya bayangan mediastinum sehingga terlihat
kontur polisiklik pada paru. Dibawah ini merupakan contoh gambaran adenokarsinoma
pada lobus atas paru kanan yang disertai dengan pembesaran hilus pada paru kanan.

Gambar 21. Pembesaran hilus kanan11,12

2. CT scan
CT scan adalah modalitas pencitraan yang paling penting untuk staging kanker paru.
Pemeriksaan CT scan biasanya disertai kontras intravena agar tumor, adenopati, dan pembuluh
darah paru apa terlihat jelas. Analisis CT scan harus mecakup lokasi dan ukuran tumor paru,
keterlibatan dinding dada dan pleura, serta ada/tidaknya limfadenopati hilus atau mediastinum.
Akurasi CT scan dalam menentukan keterlibatan dinding dada hanya sekitar 50%, namun
invasi tersebut ditandai dengan penebalan pleura, sudut tumpul antara tumor dan pleura, atau
peningkatan densitas lemak ekstrapleura.

17
 Peran dari staging kanker paru adalah untuk menentukan apakah tumor dapat direseksi
atau tidak dan apakah reseksinya berupa lobektomi atau penumonektomi. Lobektomi tidak
dapat dilakukan jika terdapat pertumbuhan transfisura, invasi pembuluh darah paru, invasi
bronkus utama, dan adanya keterlibatan bronkus lobus atas dan bawah.15

Gambar 22. Kiri: potongan aksial tumor yang dekat dengan fisura. Kanan: potongan koronal
menunjukkan tidak adanya pertumbuhan transfisura

Gambar 23. Potongan koronal dan sagital menunjukkan pertumbuhan transfisura.

Lesi yang ditemukan pada CT scan sesuai dengan lesi pada foto polos, namun pada CT
scan dapat dilihat dengan lebih jelas karakteristik temuan-temuan tersebut. Gambaran yang
dapat ditemui antara lain:
Nodul soliter12,13,15
Nodul paru soliter dapat diidentifikasi lebih lanjut dengan CT scan berdasarkan ukuran,
kalsifikasi, atenuasi, batas, morfologi, dan kecepatan pertumbuhan.
Ukuran
Lesi berukuran lebih besar dari 3 cm (massa) memiliki kecenderungan bersifat
malignan. Pada satu penelitian, 80% massa soliter bersifat malignan, sementara hanya 20%

18
nodul yang bersifat malignan. Penelitian lain menggunakan CT menunjukkan bahwa lebih dari
90% lesi berukuran lebih dari 3 cm bersifat malignan.
Lesi berukuran berapapun yang terdeteksi pada pencitraan harus dianggap malignan
sampai terbukti tidak. Namun, pemeriksaan skrining kanker paru menunjukkan hubungan
antara diameter nodul dengan kemungkinan malignansi. Rekomendasi follow up pemeriksaan
radiologi berdasarkan ukuran nodul yaitu sebagai berikut:
Untuk nodul 4 mm, serial CT scan tidak perlu dilakukan jika pasien berisiko
rendah. Pasien dengan risiko tinggi sebaiknya melakukan CT scan ulang 12 bulan
kemudian dan tidak perlu diulang lagi jika nodul tidak berubah.
Untuk nodul 4-6 mm, CT scan harus dilakukan 12 bulan kemudian jika pasien
berisiko rendah, tidak perlu diulang lagi jika nodul tidak berubah. Pasien dengan
risiko tinggi sebaiknya melakukan CT scan ulang 6-12 bulan kemudian, lalu 18-24
bulan kemudian jika nodul tidak berubah.
Untuk nodul 6-8 mm, CT scan ulang dilakukan 6-12 bulan dan 18-24 bulan
kemudian jika nodul tidak berubah pada pasien dengan risiko rendah. Pasien
dengan risiko tinggi, CT scan dilakukan pada 3 bulan, 9-12 bulan, dan 24 bulan
kemudian.
Untuk nodul lebih besar dari 8 mm, CT scan pada 3, 9, dan 24 bulan pada pasien
dengan risiko rendah maupun tinggi.
Guideline ini tidak berlaku untuk pasien muda (kurang dari 35 tahun), pasien dengan
keganasan ekstratorak, atau demam yang tidak dapat dijelaskan.
Kalsifikasi
Beberapa pola kalsifikasi yang sugestif lesi jinak antara lain:

Gambar 24. Kiri: kalsifikasi difus (homogen), Kanan: kalsifikasi sentral

19
 Gambar 25. Kiri: kalsifikasi konsentrik,Kanan: kalsifikasi popcorn
Pola kalsifikasi lain selain yang disebutkan di atas tidak boleh dipikirkan lesi jinak
terlebih dahulu. Sebagai contoh, kalsifikasi retikular, pungtata, amorfus, atau eksentrik terlihat
pada hingga 6% nodul maligna.
Atenuasi
Koefisien atenuasi nodul paru adalah ukuran densitas elektron dibandingkan dengan
atenuasi air, dinyatakan dengan Hounsfield unit (HU). Atenuasi lemak pada nodul sugestif
untuk hamartoma. Atenuasi kalsium biasanya ditemukan pada nodul jinak, walaupun pada
beberapa nodul maligna dapat ditemui kalsifikasi.
Nodul yang tidak berkalsifikasi diklasifikasikan sebagai ground-glass, sebagian padat,
atau padat. Karakteristik radiografik berhubungan dengan sistem kalsifikasi patologi Noguchi
yaitu: lesi ground glass <5mm biasanya menunjukkan hiperplasia alveolar atipikal, lesi ground
glass berukuran 5-10 mm biasanya menunjukkan karsinoma bronkioalveolar, dan lesi padat
sebagian dapat menunjukkan subtipe campur adenokarsinoma. Dengan kontras, atenuasi dapat
menunjukkan keganasan suatu lesi, biasanya ditandai dengan atenuasi >20 HU.

Gambar 26. CT tanpa kontras (kiri) dan 30 detik setelah penyuntikan kontras (kanan). Terlihat
enhancement yang merupakan tanda keganasan suatu lesi.

Batas

20
 Batas yang beraturan memiliki kecenderungan menunjukkan nodul maligna sebesar
20%. Kecenderungan malignansi meningkat hingga 60% dengan batas tidak beraturan, 90%
dengan spikulasi, dan 95% dengan adanya korona radiata.

Gambar 27. Gambaran spikulae dan penebalan lokal pleura pada kanker paru
Pertumbuhan
Lesi maligna biasanya memiliki doubling time (waktu yang diperlukan oleh lesi untuk
mencapai dua kali ukurannya). Antara 30 hingga 480 hari, sementara lesi jinak biasanya
memiliki doubling time kurang dari 30 hari atau lebih dari 480 hari. Kanker paru yang memiliki
pertumbuhan yang paling cepat yaitu small cell carcinoma memiliki rata-rata doubling time
sekitar 30 hari. Adenokarsinoma memiliki rata-rata doubling time sekitar 180 hari, sementara
karsinoma sel skuamosa memiliki rata-rata doubling time antar 90-140 hari.
Morfologi
Beberapa morfologi yang dapat ditemukan pada kanker paru antara lain:
Pleural tag dapat ditemukan pada karsinoma letak perifer
Lesi yang berhubungan dengan pembuluh darah dapat berupa massa metastatis,
diagnosis banding sekuestrasi bronkopulmonal, malformasi arteri vena
Nodul dengan kavitas dinding tebal, diagnosis banding antara lain abses, emfisema
terinfeksi

21
 Gambar 28. Karsinoma bronkial berkavitasi pada lobus atas paru kiri

Tumor sentral13
Berbeda dengan nodul soliter, kanker paru sentral sering kali terlihat pada gambaran
radiologi sebagai massa hilus atau kolaps dan konsolidasi paru dengan disertai hilangnya
volume. Pada CT scan dapat terlihat air bronchogram. Untuk membedakan tumor sentral dari
kolapsnya paru memang sulit, namun dapat dibantu dengan menggunakan kontras diikuti
dengan CT scan pada level adanya abnormalitas. Pada kolaps/konsolidasi paru akan terlihat
enhancement, sedangkan enhancement tumor akan minimal dan tertunda. Perbedaan yang
paling signifikan terlihat pada 40 detik hingga menit pasca penyuntikan kontras.
Membedakan tumor paru sentral dengan massa mediastinum juga sulit. Sebuah
penelitian ditemukan bahwa untuk membedakan keduanya adalah dari mass-lung interface.
Spikulasi marginal, nodularitas, atau iregularitas antara massa dan paru di sekitarnya hampir
selalu mengindikasikan bahwa massa tersebut berasal dari paru. Batas yang jelas antara massa
dan jaringan paru di sekitarnya biasanya menunjukkan massa mediastinum. Pengecualian
ditemukan ada limpoma Hodgkin yang dapat juga melewati pleura, menginvasi paru dan
menyebabkan massa berbatas ireguler sehingga menyerupai massa paru.
Pembesaran hilus sering kali ditemukan pada pasien kanker paru. Pada sebuah
penelitian didapatkan 38% pasien dengan kanker paru memiliki massa hilar atau perihilar.
Pembesaran hilus disebabkan oleh adanya massa tumor di daerah hilus dan/atau pembesaran
nodus limfe.

22
 Gambar 29. Kiri: kolaps paru kiri dengan pergeseran mediastinum dan nodul zona kanan tengah.
Kanan: adenokarsinoma dengan atenuasi perihilar yang rendah dan enhancement pada distal paru.

Staging Tumor berdasarkan gambaran CT

Staging tumor paling baik menggunakan CT untuk menentukan ekstensi lokal dan
melihat nodul satelit. Namun, terdapat beberapa kekurangan CT yaitu prediksi preoperatif
dengan CT berbeda dengan staging operatif pada 45% kasus. Oleh karena itu, mungkin terjadi
over- dan under-staging.
Staging dengan CT menunjukkan hasil yang kurang memuaskan untuk deteksi
keterlibatan nodus limfe hilus (N1) dan mediastinum (N2 dan N3) serta keterlibatan dinding
dada (T3) atau invasi mediastinum (T4). Oleh karena itu, pada kasus pertumbuhan
mediastinum, tumor pancoast, dan pertumbuhan vertebra MRI lebih unggung dibandingkan
dengan CT. Peran PET dalam T-staging terbatas karena resolusinya kurang baik, namun PET
sangat berguna untuk menentukan staging N dan M.16
Gambaran staging tumor untuk kanker paru

Gambar 30. Tumor T1

23
 Gambar 31. Tumor T2

Gambar 32. Tumor T3 dengan invasi dinding dada

Gambar 33. Tumor T4 dengan invasi mediastinum

Gambar 34. Tumor T4 yang menyebabkan penyempitan arteri pulmonalis kanan

24
 Gambar 35. Tumor T4 dengan invasi atrium kiri
Gambaran Staging Nodus limfe (N) kanker paru

Gambar 36. N1, terdapat pembesaran KGB ipsilateral dengan lesi kanker

Gambar 37. Tumor pada lobus atas kanan dengan invasi ke mediastinum dengan pembesaran KGB di
mediastinum

Gambar 38. Gambaran N3 karena pembesaran KGB mediastinum kontralateral lesi kanker.

25
 Untuk menentukan status metastasis, dilakukan pemeriksaan klinis dan radiologi
seperti CT scan kepala, CT scan atau USG abdomen, dan pemindaian tulang.13 Beberapa tanda
metastasis seperti nodul pleura, efusi pleura, dan efusi perikardium dapat terlihat dari CT scan.

D. Diagnosis Banding Gambaran Radiologis Kanker Paru

Paru merupakan daerah yang umum mengalami keganasan primer maupun metastasis.
Oleh karena itu penting untuk mengidentifikasi apakah lesi yang terlihat pada foto rontgen dada
adalah lesi yang ganas atau bukan. Lesi yang paling umum ditemukan yaitu nodul paru
soliter.17
Tabel 2. Diagnosis Banding Kanker Paru9

Lesi Soliter
Nodul
1. Granuloma (terutama bila terkalsifikasi)15

Gambar 39. (a) Foto polos toraks menunjukkan nodul paru padat diameter 5 mm pada paru kanan
tengah. (b) CT aksial setinggi jantung pada bone window menunjukkan nodul paru terkalsifikasi yang
sesuai dengan granuloma terkalsifikasi
2. Bayangan putting susu15

Gambar 40. Gambaran opak ireguler pada lobus bawah paru kanan yang dicurigai bayangan puting
(b) Foto ulang setelah diberikan marker puting yang terpisah dari bayangan putting. Lesi opak
menghilang setelah pemberian antibiotik yang konsisten dengan pneumonia.
3. Malformasi arteri vena

26
 Gambar 41. Malformasi arteri vena paru pada lobus bawah paru kiri
4. Massa jinak paru15

Gambar 42. (a) Foto polos toraks menunjukkan nodul berbatas tegas pada lobus bawah paru
kiri. (b) Gambaran CT aksial setinggi jantung pada bone window menunjukkan nodul
berbatas tegas dengan kalsifikasi sentral dan hipodensitas perifer yang konsisten dengan
hamartoma paru.
5. Atelektasis bulat11

Gambar 43. Atelektasis bulat

6. Tumor mediastinum9
Tumor mediastinum kadang memiliki gambaran yang mirip secara radiologi dengan
tumor paru tapi dapat dibedakan dari beberapa hal. Pertama dari foto toraks yaitu pada tumor
paru didapatkan batas yang kurang tegas sedangkan pada tumor mediastinum didapatkan batas

27
yang tegas. Selain itu sudut antara massa dan bayangan mediastinum pada gambaran tumor
paru biasanya lancip sedangkan pada gambaran tumor mediastinum cenderung tumpul. Dari
CT Scan akan semakin jelas lokasinya dibandingkan dengan foto polos

Gambar 44. Foto Polos dada dan CT scan dada pada kasus timoma9
Massa
7. Pneumonia bulat

Gambar 45. Foto PA dan lateral massa bulat pada segmen superior lobus bawah paru kanan.
Pasien dengan demam dan batuk. Massa beresolusi setelah pemberian antibiotik.
8. Abses paru9
Abses paru terlihat sebagai sebuah lesi dengan ukuran beberapa sentimeter yang dapat
terlihat solid atau memiliki bagian lusen, air fluid level serta dinding yang tebal. Kadang
gambaran seperti ini juga terlihat pada tumor paru yang berbentuk kavitas seperti karsinoma
sel skuamosa. Air fluid level juga bisa terlihat pada tumor ini, biasanya pada tumor yang juga
terinfeksi.

28
 Gambar 45. Gambaran bulat dengan dinding tebal pada foto toraks dan pada CT scan
memperlihatkan seberapa dalam lokasi absesnya dan sebagai penuntun untuk mengambil
sample laboratorium.

Lesi Multipel

9. Metastasis18
Untuk metastasis tumor lain ke paru dapat melalui jalur hematogen atau limfogen.
Secara radiologis ditemukan nodul dan massa bervariasi besarnya mulai dari 1 cm sampai 10
cm, biasanya ditemukan multipel dan tersebar. Dari radiologi tidak dapat dilakukan diagnosis
pasti apakah itu metastasis, infeksi atau tumor primer. Gambaran CT-Scan sebagai berikut.

Gambar 47. Gambaran metastasis dari karsinoma ginjal

29
Kavitas

10. Emboli septik

Gambar 48. Kavitas berdinding tebal pada lingual dengan dinding menyangat, efusi pleura,
dan atelektasis lobus bawah paru kiri karena emboli septik pada pengguna obat jarum suntik.

11. Tuberkulosis19
Gambaran tuberkulosis sangat beragam. Tapi pada gambaran foto torak dan CT scan
yang klasik didapatkan adanya lesi di apeks paru yang kadang memiliki kavitas atau dengan
infiltrat dan fibrosis. Adanya gambaran kavitas pada kanker paru dapat menyerupai gambaran
tuberkulosis.

Gambar 49. Gambaran tuberculosis pada CT scan menunjukkan kavitas

12. Infeksi jamur20

Pada foto toraks akan terlihat infiltrat yang disebut patchy Infiltrate atau seperti nodul.
Gambaran ini biasanya multipel dan tersebar merata. Sedangkan pada gambaran CT scan
didapatkan adanya gambaran nodul yang dikelilingi oleh hallo yang disebut dengan gambaran
hallo sign.

30
Gambar 50. Infeksi fungi

31
 BAB II
ILUSTRASI KASUS

Seoranga wanita, usia 43 tahun dikirim ke departemen radiologi untuk dilakukan foto polos
paru dan MSCT dengan diagnosis klinis small cell carcinoma dan kanker serviks. Gambaran
radiologi yang didapatkan adalah sebagai berikut:
Foto polos

Ekspertise:
Radiografi thorax dalam proyeksi PA dan lateral.
Perbandingan : radiografi toraks tanggal 17-03-2014
Jantung tidak membesar, cardiothoracic ratio < 50%, posisi tampak bergeser ke kiri.
Jantung mengisi < 1/3 ruang retrosternal
Ruang retrokardial tidak menyempit.
Aorta dan mediastinum superior tidak melebar.
Trakhea di garis tengah.
Hilus kiri baik. Perpadatan dengan batas tidak tegas di parakardial kanan stqa.
Multipel nodul di kedua lapangan paru dan retrokardial.
Tampak penarikan fisura minor ke inferior.
Hemidiafragma kanan letak tinggi.
Hemidiafragma dan sinus kostofrenikus baik.
Tulang-tulang kesan masih baik.

32
Kesimpulan:
Dibandingkan dengan radiografi toraks tanggal 17-03-2014, saat ini :
- Perpadatan dengan batas tidak tegas di parakardial kanan, DD/ atelektasis stqa.
- Multipel nodul di kedua paru relatif stqa

Teknik: MSCT Scan thorax dengan kontras iopamidol 300 mgI/ml sebanyak 80 mL intravena.
Dosis radiasi efektif 8 mSv.
Perbandingan: CT-Scan thoraks tanggal 15/11/2013.
Deskripsi:
Struktur vaskular supra arkus aorta masih baik.
Trakhea, bronkhus utama kanan-kiri terlihat baik.
Tampak pembesaran kelenjar limfe di paratracheal, paraaortic, hilus kanan kiri dan subcarinal
dengan diameter terbesar +/- 2,44 cm.
Jantung tidak membesar, perikardium tidak menebal.

33
Aorta, trunkus pulmonalis, trunkus brachiocephalica dan vena cava normal.
Massa iso-hipodens dengan ukuran 6,3,32 x 5,76 x 4,7 cm (sebelumnya 4,8 x 3 x 5,5 cm ),
batas relatif tegas, tepi ireguler, menyangat heterogen pasca pemberian kontras IV, pada
segmen medial lobus medius paru kanan disertai dengan kolaps paru kanan yang menarik
diafragma ke arah kranial.
Multiple nodul saat ini sebagian berkavitas di seluruh segmen paru kiri ukuran relatif
berkurang, nodul di paru kanan tidak dapat di identifikasi.
Tampak effusi pleura masif di hemidiafragma kanan.
Organ-organ abdomen atas yang tervisualisasi tidak memperlihatkan kelainan.
Tulang-tulang kesan masih intak.

Kesimpulan:
Dibandingkan CT-Scan thoraks tanggal 15/11/2013, saat ini :
- Massa paru sentral di lobus medius paru kanan ukuran bertambah.
- Efusi pleura masif kanan dengan atelektasis paru kanan.
- Multipel nodul metastasis di paru kiri ukuran relatif berkuran dan sebagian berkavitas.

34
 BAB III
KESIMPULAN

Kanker paru merupakan salah satu keganasan yang paling sering terjadi dengan
prognosis yang buruk. Prognosis pasien sesuai dengan stadiumnya, namun kanker ini sulit
dideteksi secara dini karena biasanya asimptomatik pada stadium awal. Gejala yang muncul
pada stadium lanjut antara lain batuk, sesak, hemoptisis, suara serak sampai gejala metastasis
seperti nyeri kepala dan nyeri tulang. Modalitas radiologi yang dapat digunakan untuk
diagnosis kanker paru meliputi foto polos toraks, CT scan, MRI, PET scan, dan radiologi
nuklir. Foto polos toraks masih banyak digunakan untuk deteksi awal kanker paru karena
banyak tersedia di berbagai pusat kesehatan namun relatif tidak sensitif. Modalitas baru yang
sekarang lebih sering digunakan untuk diagnosis dan penentuan stadium kanker paru adalah
CT scan. MRI juga memiliki peran dalam diagnosis dan penentuan stadium kanker paru,
bersaing dengan CT scan. Namun CT scan lebih sering digunakan karena lebih banyak tersedia
di berbagai tempat di bandingkan dengan MRI dan harganya lebih murah. Gambaran radiologis
yang paling sering ditemui pada kanker paru adalah nodul soliter sehingga penting untuk
mengetahui karakteristik nodul yang sugestif malignansi dan diagnosis bandingnya.

35
 DAFTAR PUSTAKA

1. Gunardi S. Anatomi Sistem Pernapasan. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia; 2009. h. 1-101.
2. Ryan S, Mcnicholas M, Eustace SJ. Anatomy for diagnostic imaging. Philadelphia:
Saunders Elsevier;2004.p 107-21.
3. Chen MY, Pope TL, Ott DJ. Basic radiology. E-book. New York: Mc Graw Hill; 2004.
Chapter 4.
4. Longo, Fauci, Kasper, Hauser, Jameson, Loscalzo. Neoplasm of the lung. In: Harrisons
principle of internal medicine. 18th ed. USA: McGraw Hill; 2012.
5. Amin Z. Kanker paru. Dalam: Buku ajar ilmu penyakit dalam. . Sudoyo, Aru W, et al,
editor. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi V. Jakarta: InternaPublishing.
2009.
6. Lung Cancer.org. Types and Staging of Lung Cancer. Diakses dari:
http://www.lungcancer.org/find_information/publications/163-lung_cancer_101/268-
types_and_staging pada tanggal 10 Mei 2014.
7. Ratini M. Types of Lung Cancer. Diakses di http://www.webmd.com/lung-
cancer/guide/lung-cancer-types pada tanggal 10 Mei 2014.
8. American Joint Committee on Cancer. Lung cancer staging. 7th edition.
9. Mettler FA. Essentials of radiology. 2nd ed e-book. Philadelphia: Elsevier; 2005. Chapter
3.
10. Sharma CP, Behera D, Aggarwal AN, Gupta D, Jindal SK. Radiographic pattern in lung
cancer. The Indian Journal of Chest Diasease & Aliied Science. 2002; 44; 25-30.
11. Anonim. Diunduh dari www.chestradiology.net/tumors.cgi . Diakses pada 22 Mei 2014.
12. Lange S. Radiology of chest disease. Newyork: George Thieme Verlag Stuttgart. 1990. p
122-40.
13. Hollings N, Shaw P. Diagnostic imaging of lung cancer. Eur Respir J. 2002;19:722-42.
14. Carrol JC, Delany BD. Coin Lesion in Carrol: Chest X-Ray Made Easy, 1st ed. London:
Churcill Livingstone. 1998. P.50-1
15. Khan AN, Al-Jahdali HH, Irion KL, Arabi M, Koteyar SS. Solitary pulmonary nodule: A
diagnostic algorithm in the light of current imaging technique. Avicenna J Med. 2011
Oct-Dec; 1(2): 3951.
16. Zijlstra I, Delden Ov, Prokop CS, Smithuis. Lung Cancer new TNM. Department of
Radiology of the Academical Medical Centre. Cited from:
36
 http://www.radiologyassistant.nl/en/p42459cff38f02/lung-cancer-new. Accessed: May
22nd, 2014.
17. Donnely FE. Nodules and Masses in Donnely: The Medical Student's Guide to the Plain
Chest Film. Atlanta: Charcedon Publishing. 2006. P.85-96
18. Rab T. Penyakit Paru Neoplastik: Ilmu Penyakit Paru. Jakarta: TIM, 2010
19. Hercline T et al. Tuberculosis. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/
230802-workup pada tanggal 20/5/2014 pada tanggal 20/5/2014.
20. Mandanas RA et al. Fungal Penumonia. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/
article/300341-overview#aw2aab6c15 pada tanggal 20/5/2014.

37