EFUSI PLEURA MALIGNA

Definisi: pengumpulan cairan yang berlebihan dari rongga pleura, karena proses keganasan, didiagnosis
dengan menemukan sel maligna pada cairan pleura atau jaringan pleura.

Etiologi: Metastasis Ca paru (laki-laki), Ca mammae (perempuan)

(keganasan paru, ekstra paru, pleura)

Efusi pleura paramaligna

Merupakan efusi pleura pada keganasan, yang bukan merupakan metastasis keganasan pada pleura.
Sehingga sel maligna tidak akan ditemukan pada cairan atau jaringan pleura.

Ex:pada trapped lung, hipoalbuminemia, obstruksi bronchus.

Symptom & sign:

1. Sesak nafas tjd akibat peningkatan tek.intrapleural, berkurangnya complient dinding dada,
depresi diafragma ipsilateral, bergesernya mediastinum, berkurangnya volume paru-paru
sehingga merangsang reflex neurogenik

2. Nyeri dada terjadi bila proses sudah mencapai pleura parietal, iga, dan struktur intratorakal
lainnya

3. Batuk

4. Penurunan BB, malaise, dan anoreksia

Reekspansi Paru Edem bila cairan pleura dikeluarkan >200 cc/jam.

Evaluasi Cairan Pleura:

1. Komposisi kimia:

- Protein
- Lactat dehydrogenase (LDH)
- Albumin
- Amylase
- pH
- glukosa
 Light criteria u/ efusi exudatif, bila dijumpai 1 dari 3:

- protein pleura > 0,5

serum
- LDH pleura > 0,6
serum
- LDH pleura > 2/3 batas atas nilai normal LDH serum
Amilase me pada rupture esophagus, efusi pleura pankreatik/kanker

2. Jumlah dan jenis sel

3. Pewarnaan gram & kultur u/ mengidentifikasi kemungkinan infeksi

4. Jika dugaan TB periksa TB marker (Adenosin Deaminase > 45 IU/L, interferon > 140 pg/ml /
PCR tbc DMA (+) )

5. Sitologi u/ identifikasi sel kanker

6. Test lain diusulkan sesuai dengan situasi klinik : lipid, kultur jamur, kultur virus, immunoglobulin
spesifik

Karakteristik Malignansi Efusi Pleura:

1. Leukosit 1000-10.000 tu.limfosit (>50%) & monosit

2. LDH > 200 U, rasio LDH pleura > 0,6

serum
3. rasio protein pleura > 0,5
serum
4. pH < 7,3

5. rasio glukosa pleura < 0,5

serum
6. Pada sitologi : ada sel ganas (pleomorfik, large size, large nucleus, ratio inti: sitoplasma tinggi)

Karakteristik Emphyema:

- pH > 7,3
- glukosa > 60 mg/dL
- Low LDH < 500 U/L

Tindakan torakotomi dilakukan bila:

1. Kebocoran paru yang massif sehingga paru tidak mengembang (bula/fistel bronkhopleura)
2. Pneumotoraks berulang
3. Adanya komplikasi (empyema, hemotoraks, tension pneumotoraks)
 4. Pneumotoraks bilateral
5. Indikasi social (pilot, penyelam, penderita yang tinggal di daerah terpencil

Dr.Rama

Prinsip penanganan empyema:

- Evaluasi empyema / drainase

- Antibiotic
- Obliterasi rongga toraks (gak boleh ada)
- Institusi cairan dalam rongga dada

Antibiotic Antiseptik

- Harus dimetabolisme - tidak selektif

- Yang bisa masuk rongga dada - superficial

Aminoglikosid

* bila terdapat rongga dalam rongga maka dapat sebabkan rekurensi sehingga harus dioperasi
(Jh.Ade denyut)

BTA harus (-) sebelum Op bila tdk/tetap (+) bikin eloviser flap

Bila (-) torakostomi dekortikasi

Teknik:

Muscle plumbarg
Thorakoplasty
Omentopeksi

EFUSI PLEURA
Vol.normal rongga pleura : 1-20 cc

Vol.ini selalu konstan, akibat dari:

- P.Hidrostatik : 9 mmHg produksi dari pleura parietalis

 - P.Koloid Osmotik : 10 mmHg absorbs oleh pleura viseralis

Penyebab akumulasi cairan pleura :

1. Tekanan koloid osmotic (hipoalbuminemia)

2. Permeabilitas kapiler (radang, neoplasma)

3. Tekanan hidrostatik (gagal jantung)

4. Tekanan negative intrapleura (atelektasis)

Pemeriksaan Fisik:

- Inspeksi : Nampak sakit, B/G asimetris, gerak dada yang sakit tertinggal dan lebih cembung

- Palpasi : VF dada yang sakit

- Perkusi : Dull pada dada yang sakit

- Auskultasi : VBS atau (-)

Analisis cairan pleura

- Transudat putih jernih spt air, ex.DC, NS, Ascites, Meigg syndrome, VCSS

- Eksudat jernih kekuningan, ex.tumor, infeksi sistemik/non spesifik, infark paru

- Haemorhagic merah bata dan cair, ex.trauma, tumor, infeksi spesifik/non spesifik

- Chylotoraks putih seperti susu, ex.trauma duktus toracicus, limfangitis

- Empyema Pus, kental, keruh, bau (anaerob)

- Amoebiasis anchory colar dan bau

- Mesotelioma Ganas kental dan mudah berdarah

Beda Transudat dan Eksudat

TRANSUDAT EKSUDAT

Glukosa 60 mg/dL (=GD plasma) Bervariasi

Jenis Sel PMN < 50% PMN > 50%

Kejernihan Jernih Jernih, keruh, berdarah

Jumlah sel Sedikit Banyak (>500 sel/mm2)

Rivalta (-) (+)

Berat jenis < 1,016 > 1,016

Kadar protein < 3gr/100 cc > 3 gr/100 cc

Protein Pleura < 0,5 > 0,5

Serum
Protein pleura < 2,5 gr/dl > 2,5 gr/dl

LDH < 200 IU > 200 IU

LDH Pleura < 0,6 > 0,6

Serum
Leukosit < 1000 / mm3 > 1000 / mm3

Etiologi Pe tek.hidrostatik, pe Inflamasi

tek.osmotik koloid

Sitologi:

- Leukosit > 25.000/mm3 empyema

- PMN >> pneumonia, TBC

- Limfosit >> TBC, limfoma, keganasan

- Eosinofil >> emboli, parasit, jamur

- Eri 5-10 rb/mm3 pneumonia, keganasan

- Eri 100 rb/mm3 keganasan (sudah invasi vascular), trauma, infark paru

- Sel ganas keganasan

Kimia Klinik:

- Glukosa < 30 mg/100 cc = pleuritis somatic

 - Glukosa 30 40 mg/100 cc = TBC, keganasan, empyema

- Amilase pleura > serum = pancreatitis, rupture esophagus

- pH darah dan CO2 = TBC

Beda Chylotoraks dan Chiliform

Chylotoraks Chiliform

Kadar neutral fat

Kolesterol

Lecitin Normal

Asam Lemak Normal

Penyebab TBC, keganasan, pleuritis rematik Obstruksi duktus toracicus

Penangangan WSD WSD

Perkiraan Volume Efusi Pleura

< 300 cc scr fisik normal, Ro PA = sinus lancip

Ro Lateral = sinus tumpul

> 500 cc VBS/VRNF , dull

> 1000 cc dada cembung, egofoni (+)

> 2000 cc mediastinum terdorong

Th/ :

- Torakosentesis : max 1000 cc/pengambilan

- WSD
Tujuan CTT : pengembangan paru

1. Pneumotoraks Ro paru mengembang jangan cabut CTT k/ butuh waktu untuk wound
healing. 48 jam sesudah tjd healing proses.

Kpn dicabut CTT?

- setelah tidak batuk k/ ada rangsangan dari mukosa

Bila pasien batuk-batuk mengganggu 24 jam baru beri obat

Pada fraktur rib primary survey dgn local anastesia - lidokain

Efusi pleura o.k. keganasan :

1. Infiltrasi sel sel tumor secara langsung pada pleura
2. Penyumbatan bronkus disertai dengan atelektasis
3. Pneumonia pasca obstruksi disertai dengan efusi parapneumatik
4. Hipoproteinemia berat

Transudat albumin darah / albumin efusi > 1,2

- Disebabkan : proses sistemik yang mengubah tekanan starling (tek.hidrostatik, tek.onkotik,

permeabilitas) menjadi akumulasi cairan
- Permeabilitas mikrovaskuler pleural tidak berubah

Eksudat

- Proses local yang mengubah permeabilitas mikrovaskuler pleural

- Leading to pleural fluid
- Inflammatory fluid
- Leaking between cells

Keganasan umumnya eksudat & hemoragik

 - Protein > 3gr/dL
- LDH meningkat (>200 UI)
- Glukosa menurun (<60 mg/dL)
- Jumlah eosinofil meningkat
- Jumlah limfosit pada diff.count meningkat > 50%
- Jumlah eritrosit > 100.000 / ml

Lights criteria : untuk eksudat protein fluid

Efusi
cairan pleura normal 10-30cc, produksinya oleh pleura parietalis, resorbsinya oleh limfe thoracicus

Setinggi sudut costofrenicus : 300cc

Setinggi costa 5-6 : 500cc

Setinggi costa 4 :1L

Seluruh hemithorax :2L

Chylothorax Emphyema
Milky white Milky + kuning / hijau
Kolesterol >>, TGA >> Bau
Masif dehidrasi Tanda-tanda inflamasi
Status gizi menurun Leukosit, glukosa menurun
Protein >>

Paru-paru tidak mengembang

1. Penebalan / pelebaran pleural

2. Sumbatan endobronchial
3. Kerusakan parenkim paru
4. Tekanan intrapleural meningkat

Empyema
Efusi pleura terkadang disertai dgn infeksi, terutama bila disertai dgn pneumonia sehingga terjadi reaksi
fibrinosa, ditandai dgn adanya pus empyema.

Efusi pleura parapneumonic:

1. Uncomplicated
 Eksudatif, terdapat netrofil dominan, cairan bisa keruh atau jernih, tanpa ditemukan bakteri
pada pewarnaan Gram atau kultur. Th/ AB.
2. Complicated
Invasi bakteri ke dlm rongga pleura menyebabkan neutofil , glucosa , asidosis cairan pleura,
dan LDH . Efusi ini biasanya steril k/ bakteri dibersihkan dgn cepat dari rongga pleura. Warna
cairan keruh. Th/ drainase dan AB.

3. Empyema thoracic
Akumulasi pus pada rongga pleura. Pus terlihat setelah dilakukakn torakosentesis atau drainase
rongga pleura, dgn warna putih kuning / hijau, tebal, viscous, opak. Etiologi: bacterial neumonia
(70%) Streptococcus pneumonia, Staphylococcus aureus; komplikasi oprasi sebelumnya (30
%) S. Aureus. Th/ drainase + AB, dekortikasi.

Patofisiologi:

1. Eksudatif : 2 5 hari setelah terjadi pneumonia. Cairan pleura yg steril mengisi rongga pleura
dgn cepat, berasal dari ruang interstitial.