EFUSI PLEURA

A.FARIH RAHARJO DR, SP.P(K), MKES.

BAGIAN PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA
 PENDAHULUAN

Efusi pleura adalah akumulasi

cairan abnormal di ruang pleura
dan terjadi akibat penyakit yang
mendasari

Penyakit paru yang mendasari

terjadinya efusi pleura antara lain
infeksi dan kasus keganasan baik di
paru atau organ luar paru
 Penyebab efusi pleura yang paling sering
- keganasan (53%),
- parapneumonik (11%),
- sirosis hepatis (10%),
- tuberkulosis (7%),
- gagal jantung kongestif (1%).

Jimenez D, et al. Etiology and prognostic significance of massive pleural effusions. Respiratory
Medicine 2005;99:1183-87.
 aNatomi pLEURA
A B

Moore KL, Dalley AF, Agur AMR, Clinically oriented anatomy; 2010.p.108-26
Antunes G, Neville E, Duffy J. BTS management malignant pleura efussion
Efusi pleura terjadi apabila produksi meningkat minimal 30 X
normal (melewati kapasitas maksimum ekskresi) dan/atau
adanya gangguan absorbsi

Proses akumulasi atau penumpukan cairan pleura dalam rongga

pleura disebabkan oleh
1. Peningkatan tekanan hidrostatik dalam sirkulasi mikrovaskuler.
2. Penurunan tekanan onkotik dalam sirkulasi mikrovaskuler.
3. Peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah pleura.
4. Kelemahan drainase limfatik dari permukaan pleura karena
terhalang oleh tumor atau fibrosis.
5. Gangguan penyerapan kembali cairan pleura ke pembuluh
getah bening.
6. Perembesan cairan dari rongga peritoneum ke dalam rongga
pleura.
ETIOLOGI EFUSI PLEURA

Penyebab efusi pleura digolongkan  efusi pleura transudatif dan

efusi pleura eksudatif
Insidensi Eksudat Transudat

Sering terjadi Malignansi/keganasan Gagal jantung kiri

Efusi parapneumonia Sirosis hepatis
Tuberculosis

Jarang terjadi Pankrestitis Hipoalbumin

Emboli paru Dialisis peritoneal
Artritis Rheumatoid dan Hipotiroid
penyakit pleuritis Sindrom nefrotik
autoimun
 • Efusi yang tidak terlalu banyak biasanya asimptomatis,
peningkatan efusi menyebabkan sesak napas,
trepopnea (posisi yg berhubungan dengan sesak
lebih nyaman berbaring pada posisi efusi), nyeri
Anamnesa dada, dan batuk

• sisi toraks yang sakit ditemukan gerakan diafragma

berkurang, fremitus suara melemah, perkusi redup,
dan auskultasi melemah.
Pemeriksaan • Efusi masif Pergeseran trakea dan mediastinum ke
fisik kontralateral, pelebaran interkosta
 Radiologi
Toraks PA
→ 200 mL (meniscus sign)
→ 500 mL (pengkabutan diafragma)

Lateral → 50 mL(pengkabutan sinus costophrenicus posterior)

Lateral dekubitus → 5 mL
 a b

Efusi pleura masif a) tampak pergeseran mediastinum dan trakea

kontralateral, b) tak tampak pergeseran mediastinum tetap di
midline
c) Trakea dan jantung tampak tertarik ke sisi efusi
Ultrasonografi toraks (USG
toraks)
 mendeteksi cairan yang
sedikit 5-50 ml dan 100%
sensitif untuk efusi,
membedakan cairan dan massa
Computed tomography (CT scan
toraks
 membedakan kumpulan cairan
atau massa
 deteksi efusi pleura loculated,
 menunjukkan keabnormalan
pada parenkim paru

Pemeriksaan
penunjang yang
lain
Positron emission tomography scan
(PET scan)
Magnetic resonance imaging dapat membedakan efusi pleura
(MRI) pada dada ganas dan jinak termasuk
 kurang memuaskan dan mesothelioma (sensitivitas 97%,
spesifitas 88,5%) tp false positif
lebih mahal dari CT atau USG dengan kondisi infeksi
ANALISIS CAIRAN PLEURA
DILAKUKAN SAAT AWAL UNTUK MENENTUKAN EKSUDAT ATAU
TRANSUDAT
Jenis Pemeriksaan Transudat Eksudat
Uji Rivalta Negatif Positif
Berat Jenis < 1,016 > 1,016
Protein < 3 gr % > 3 gr %
Rasio protein pleura : protein serum < 0,5 > 0,5
Laktat dehidrogenase (LDH) < 200 IU > 200 IU
Rasio LDH cairan pleura : LDH serum < 0,6 > 0,6

Lekosit < 1000/m3 > 1000/m3

Ph < 7,3 < 7,3
Glukosa = plasma ↓ pada infeksi
↓↓pada reumatik
Tumor > 500 u/ml
Pankreatitis, tumor,
Infeksi
KRITERIA LIGHT MEMBERIKAN HASIL AKURAT APABILA NILAI
KADAR PROTEIN PLEURA MERAGUKAN.

Menurut kriteria Light cairan pleura dikatakan eksudat

apabila memenuhi 1 atau lebih kriteria dibawah ini:

• Perbandingan protein cairan pleura terhadap protein

serum > 0,5.
• Perbandingan LDH cairan pleura terhadap LDH serum >
0,6.
• LDH cairan pleura > dua pertiga batas atas atau serum
LDH normal.
Pemeriksaan Adenosine
deaminase (ADA)
 Pleuritis TB
 Sensitivitas 92%, spesifitas
90%
 Kadar ADA > 40 U/L
Torasentesis diagnostik
terutama untuk yg dicurigai
keganasan
 hitung jenis sel nuclear,
protein total, LDH, glukosa,
pH, amilase dan sitologi CP

Torakoskopi
Biopsi Pleura
Pemeriksaan histopatologi  Dilakukan bila dari
torasentesis hasil tidak
pleura menegakkan diagnosis
meyakinkan dan dicurigai
efusi pleura maligna 50-70% keganasan
dengan penemuan sel ganas
pada jaringan pleura. biopsi permukaan pleura
parietal dan visceral
Bronkoskopi
dilakukan setelah
evakuasi cairan pleura
maksimal pada efusi
pleura masif
 ASPIRASI PLEURA TERAPEUTIK

Pengeluran cairan max 1500 ml dalam sekali

waktu

Evakuasi >> & cepat

Reexpantion pulmonary edema dan atau syok post torasentesis

STOP → sesak, batuk, nyeri dada, gejala refleks vagal !!!

Pemasangan Chest Tube Pleurodesis

Indikasi khusus: Tujuan:

- Hemothorax Melekatkan pleura visceral
- Empyema dan parietal, mencegah
- Chylothorax akumulasi udara dan cairan
- Pneumothorax di rongga pleura
- Pleurodesis dari gejala
efusi Indikasi utama;
Efusi pleura ganas, efusi
pleura berulang
Evaluasi pasien dengan efusi pleura

Pasien dengan efusi pleura sekitar 15% tidak dapat ditegakkan diagnosanya

Observasi pilihan terbaik jika pasien perbaikan klinis dan tidak ditemukkan infiltrat
maupun nodul paru atau setelah melewati evaluasi awal tidak ditemukkan keganasa
n.
PENATALAKSANAAN

• terapi penyebab
ATELEKTASIS
DEFINISI

• Suatu kondisi paru kolaps/ tidak mengembang (segmental, lobalis, paru satu sisi) yang
disebabkan oleh beberapa penyebab.
BERDASAR PENYEBABNYA DIBAGI 2 TIPE

A. Obstruktif/ sumbatan jalan napas

 Tumor endobronkial, kompresi tumor, benda asing, mucus plug, pembesaran limfonodi
B. Non obtruktif
• Relaksasi atau kompresi: dinding dada dan permukaan biasanya dalam kontak dekat,
menjaga paru mengembang.Tetapi apabila terdapat cairan, udara dan tumor pleura di
rongga pleura dan memisahkan mereka, paru menjadi kolaps dan alveoli tidak ada udara. (
contoh: efusi pleura dan pneumotoraks, mesothelioma)
• Adhesive: Kerusakan surfaktan di alveoli yang menyebabkan tegangan permukaan alveoli
meningkat, sehingga alveoli kolaps.( contoh: ARDS, bayi premature)
• Sikatrikal: kerusakan parenkim disertai jaringan fibrotik sehingga terjadi tarikan yang
menyebabkan kolap paru. (Bekas TB dengan destroyed lung)
• Replacement: alveoli diisi oleh sel tumor, dan itu menyebabkan area paru kolaps (tumor
metastasis)
• Akselerasi: pilot pesawat jet, belok menukik 5-9 G, paru akan kolaps.
• Rounded (folded lung): lapisan melapisi pleura sehingga paru kolaps (contoh:asbestosis)
GEJALA

• Batuk
• Sakit dada
• Takikardi
• sianosis
DIAGNOSIS

1. Anamnesis: sesak napas, nyeri dada,batuk

2. Pemeriksaan fisik: tergantung luas atelectasis

3. Pemeriksaan penunjang: RO thoraks, bronkoskopi

TERAPI

• Tergantung penyebabnya.
EMPIEMA
DEFINISI

• Empiema adalah kumpulan cairan eksudatif di rongga pleura yang berhubungan dengan
terjadinya infeksi paru.
• Definisi menurut Vianna, empiema adalah efusi pleura dengan kultur bakteri yang positif
atau jumlah leukosit lebih besar dari 15,000/mm3 dan level protein diatas 3.0 g/dL
PATOFISIOLOGI

Pleura dalam keadaan normal memproduksi cairan

pleura sekitar 0,01 mL/kg/jam dan normalnya rongga pleura
terisi cairan sekitar 5-10 ml yang disekresi dari pleura
parietalis dan diserap melalui beberapa mekanisme yaitu
tekanan gradient melalui pleura visceralis, drainase limfatik
stoma dari pleura parietal dan mekanisme seluler
Efusi pleura terjadi karena keseimbangan antara
produksi dan pengeluaran cairan pleura terganggu. Efusi
pleura sekunder yang terjadi oleh karena pneumonia
disebut dengan efusi parapneumonia
Perkembangan proses empiema dibagi menjadi tiga tahap yaitu
• Eksudatif
• Fibrinopurulen
• Organisasi
• Tahap eksudatif
Peningkatan cairan ke dalam rongga pleura oleh karena peningkatan permeabilitas pembuluh darah
kapiler. Efusi tersebut akan sembuh secara spontan dengan terapi antibiotik untuk pneumonia yang
mendasari.
• Tahap Fibropurulen
Jika terapi yang diberikan tidak adekuat, berlanjut ke tahap fibropurulen yang ditandai dengan
peningkatan cairan pleura dan adanya invasi bakteri pada rongga pleura melalui endothelium yang
rapuh.
• Tahap organisasi
Pada tahap ini lapisan dikedua permukaan pleura menjadi tebal dan tidak elastis serta
jaringan yang bersepta akan semakin fibrotik, sehingga ekspansi paru menjadi terhambat,
fungsi paru menurun dan rongga pleura yang bersepta-septa akan membuat risiko infeksi
semakin tinggi
MANIFESTASI KLINIS

• Infeksi bakteri aerob memiliki gejala klinis yang sama dengan pneumonia karena bakteria
aerob tanpa efusi. Manifestasi klinis awal yaitu demam yang bersifat akut dengan nyeri
dada, produksi sputum yang meningkat dan leukositosis.
• Infeksi bakteria anaerob akan memperlihatkan gejala klinis sub akut. Gejala klinis akan
mulai dirasakan setelah >7 hari sejak pertama kali mendapatkan gejala seperti batuk tidak
produktif, demam subfebrile, bau mulut, leukositosis dan anemia
PENEGAKAN DIAGNOSIS

• RO THORAX
• USG
• CT SCAN THORAX
• PUNGSI DIAGNOSTIK, KULTUR MIKROORGANISME
PENATALAKSANAA
N
• Antibiotik
Obat-obatan yang memiliki penetrasi terbaik kedalam rongga pleura adalah aztreonam,
klindamisin, ciprofloksasin, cefalosporin dan penisilin
• Fibrinolitik
Penggunaan fibrinolitik intrapleura (streptokinase, urokinase dan alteplase)
• Pembedahan
VATS/ Torakotomi decortikasi
KYPHOSCOLIOSIS
PERUBAHAN ANATOMI PARU

• Gangguan restriksi paru dan kompresi akibat kelainan bentuk dada

• Pergeseran mediastinum
• Akumulasi lendir di percabangan trakeobronkial
• Atelektasis
• Kyphoscoliosis mempengaruhi sekitar 2% dari orang-orang di Amerika Serikat
• Sebagian besar anak-anak kecil mengalami pertumbuhan yang cepat
• Jarang berkembang pada orang dewasa — kecuali kondisi yang memburuk sejak kecil
• Kyphoscoliosis juga dapat berkembang pada orang dewasa dari kondisi sendi degeneratif
di tulang belakang
Terkait dengan kondisi berikut:
• gangguanJaringan ikat dan kerangka bawaan
• Ketidakseimbangan hormon
• Gangguan neuromuskuler
• Trauma
• Kontraktur ekstraspinal
• Infeksi tulang yang melibatkan vertebra
• Gangguan tulang metabolik
• Penyakit sendi
• Tumor
• Faktor risiko
• Lokasi — pada anak perempuan dengan lengkungan punggung bawah, kurva cenderung
tidak mengalami kemajuan
• Tinggi badan — anak perempuan yang lebih tinggi memiliki peluang lebih besar untuk
mengalami lekukan tubuh
• Masalah tulang belakang saat lahir — anak-anak dengan skoliosis saat lahir dapat
mengalami perkembangan kurva yang cepat
Secara klinis, skoliosis biasanya didefinisikan menurut faktor-faktor berikut:

Bentuk

• Skoliosis nonstruktural — kurva sisi ke sisi

• Skoliosis struktural — kelengkungan tulang belakang yang terkait dengan rotasi tulang belakang

Lokasi

• Thoracic

• Pinggang

• Thoracolumbar

Arah

• Lekukan tulang belakang kiri atau kanan

Sudut
 DATA KLINIS
Tanda-tanda vital
• Takipnea
• Takikardi, Tensi meningkat, cardiac out put
• Sianosis
• Clubbing Finger
• Oedem perifer , distensi vena
• Distensi vena
• Pitting edema
• Hepatomegali kongestif
• Batuk dengan sputum produktif
PEMERIKSAAN DADA

• Obvious thoracic deformity

• Tracheal shift
• Increased tactile and vocal fremitus
• Dull percussion note
• Bronchial breath sounds
• Whispered pectoriloquy
• Crackles, rhonchi, and wheezing
FIGURE 2-11. A SHORT, DULL, OR FLAT PERCUSSION NOTE IS TYPICALLY
PRODUCED OVER AREAS OF ALVEOLAR CONSOLIDATION.
FIGURE 2-16. AUSCULTATION OF BRONCHIAL BREATH SOUNDS OVER A
CONSOLIDATED LUNG UNIT.
Figure 2-19. Whispered voice sounds auscultated over a normal lung
are usually faint and unintelligible.
PULMONARY FUNCTION STUDY:
EXPIRATORY MANEUVER FINDINGS

FVC FEVT FEF25%-75% FEF200-1200

 N or  N or  N

PEFR MVV FEF50% FEV1%

N N or  N N or 
PULMONARY FUNCTION STUDY:
LUNG VOLUME AND CAPACITY FINDINGS

VT RV FRC TLC
N or    

VC IC ERV RV/TLC%
   N
ARTERIAL BLOOD GASES
Mild to Moderate Kyphoscoliosis
• Acute alveolar hyperventilation with hypoxemia

pH PaCO2 HCO3- PaO2

   (Slightly) 