Pendahuluan

Efusi pleura : diagnosis

banding luas
Disebabkan kelainan :
 Paru
 Pleura
 Di luar paru
 Patogenesis

 EFUSI PLEURA : akumulasi cairan

abnormal di dalam ruangan antara 2
membran pleura disebabkan
ketidakseimbangan antara pembentukan
cairan pleura dan pembuangannya
 Patogenesis

 Mekanisme terjadinya akumulasi :

Peningkatan tekanan hidrostatik
Penurunan tekanan onkotik
Penurunan tekanan intrapleura
Peningkatan permeabilitas sirkulasi mikrovaskular
Gangguan drainase limfatik
Adanya defect pada diafragma
Ruptur duktus torasikus
Etiologi Efusi Pleura
 Evaluasi Efusi Pleura

Anamnesis Pemeriksaan fisik :

Sesak nafas, batuk Tanda &  redup pada perkusi
gejala  penurunan / absennya
kering non produktif dan sangat
bervariasi fremitus raba
nyeri pleuritik (tersering)
tergantung  penurunan / hilangnya
Hemoptisis jumlah
suara nafas
Penurunan berat badan cairan &
penyakit  Bisa juga didapatkan :
Riwayat trauma dasar pelebaran vena leher,
Riwayat operasi jantung edema perifer, asites
Evaluasi Efusi Pleura

Radiografi dada posisi

posteroanterior dan
lateral/ lateral dekubitus
USG
CT Scan
Torasentesis
 Dilakukan pada semua pasien dengan
efusi pleura
Indikasi untuk torasentesis diagnostik :
efusi pleura yang secara klinis signifikan
(lebih dari 10 mm tebalnya pada USG atau
foto lateral dekubitus ) dan tidak diketahui
penyebabnya
 Torasentesis

Dalam konteks gagal jantung, indikasi torasentesis :

Pasien demam atau terdapat nyeri dada
Terdapat efusi pleura unilateral atau efusi dengan
perbedaan ukuran yang nyata atau mencolok
Efusi yang tidak berhubungan dengan kardiomegali
Efusi yang tidak respon terhadap terapi gagal jantung
Analisa Cairan Pleura
Memberi informasi diagnostik penting
Pengamatan makro, kekeruhan dan bau
Hemoragik : Hct < 1% ≠ signifikan; >1% Ca, PE, Trauma
 Hct > 50% darah tepi = hemotoraks
Cairan pleura keruh :
sel dan debris
kadar TG > 110 mg/dL = chylotoraks
 Bau busuk : infeksi bakteri anaerob

TRANSUDAT vs EKSUDAT ?
 TRANSUDAT

• Efusi pleura transudat merupakan hasil dari

ketidakseimbangan antara tekanan hidrostatik
dan onkotik
• Gagal jantung, sirosis, sindroma nefrotik,
dialisis peritoneal, perikarditis
• Biasanya respon terhadap tx penyakit dasar
 EKSUDAT

• Efusi pleura eksudat terjadi ketika faktor-faktor lokal yang

mempengaruhi akumulasi dari cairan pleura mengalami
perubahan

• Negara maju : pneumonia, keganasan & emboli pulmonum

• Negara berkembang : tuberkulosis, keganasan & efusi

parapneumonik
 “KRITERIA LIGHTS”

1. Rasio dari protein cairan pleura terhadap

 EKSUDAT :
protein serum > 0,5
memenuhi satu /
2. Rasio dari LDH cairan pleura terhadap lebih kriteria
LDH serum > 0,6  TRANSUDAT :
tidak memenuhi
3. Kadar LDH cairan pleura lebih dari 2/3
satupun kriteria
batas atas dari normal serum LDH
 Kriteria
Lights

• Klinis : transudat X analisa : eksudat (px gagal jantung

dengan tx diuretik) → diukur perbedaan antara kadar
albumin dalam serum dan cairan pleura / perbedaan
antara protein serum dan protein cairan pleura
 Transudat - Eksudat

 Efusi pleura transudat → penyebab relatif sedikit →

prosedur diagnostik lebih lanjut tidak diperlukan
Efusi pleura eksudat → banyak kemungkinan
penyebab → pemeriksaan lebih lanjut dilakukan
untuk menegakkan diagnosa
 Tes lanjutan untuk efusi pleura eksudat

1. Hitung total dan hitung jenis sel

2. Hapusan dan kultur
3. Kadar glukosa cairan pleura
4. Kadar laktat dehidrogenase cairan pleura
5. Sitologi cairan pleura
6. Marker tuberkulosis cairan pleura
7. Tes lain ( pH, kadar amilase, tes imunologi )
Hitung total dan hitung jenis sel

 Dominasi neutropil ( >50% sel) → proses pleura akut

(pneumonia, emboli paru)
 Dominasi sel limfosit → proses pleura kronik
(keganasan, TB, CABG)
 Eosinophilia cairan pleura : penyebab tersering adanya
udara atau darah pada rongga pleura → hampir 1/3
idiopatik
 Hapusan dan Kultur

 Pengecatan gram dan kultur baik untuk

bakteri aerob maupun anaerob akan
mengidentifikasi cairan pleura yang terinfeksi
 Kadar glukosa cairan pleura
 Penurunan glukosa cairan pleura < 60 mg / dL mengurangi
spektrum diagnosis banding
 Terbanyak penderita dengan kadar glukosa cairan pleura < 60
mg/dL mempunyai satu dari keadaan berikut :
 Efusi parapneumonik, efusi pleura keganasan, pleuritis tuberkulosis,
atau efusi pleura rematoid

 Px dengan penurunan kadar glukosa cairan pleura juga mengalami

penurunan pH dan peningkatan kadar LDH cairan pleura
 Kadar Laktat Dehidrogenase Cairan
Pleura
• LDH berhubungan dengan derajat inflamasi pleura
• LDH yang meningkat pada torasentesis ulangan diduga
terdapat peningkatan derajat inflamasi dan penegakan
diagnosis seharusnya menjadi lebih agresif
• Jika kadar laktat dehidrogenase menurun dengan
torasentesis ulangan, pendekatan diagnostik menjadi
kurang agresif
 Sitologi cairan pleura
• Sitologi positif pada ± 60% efusi pleura malignant
• Analisa sitologi memiliki sensitivitas 70% pada
adenokarsinoma, 10% untuk mesotelioma, 20% untuk
squamous cell carcinoma, 25-50% untuk lymphoma
dan 25% untuk sarcoma
• Non dx → thorakoskopi
 Marker tuberkulosis cairan pleura
• Limfositosis pada cairan pleura → evaluasi untuk tuberkulosis

• Hanya < 40% px pleuritis tuberkulosis mempunyai kultur cairan pleura

positif → pemeriksaan alternatif : adenosin deaminase, interferon-γ,
PCR DNA mikobakterial

• DNA Mycobacterium tuberculosis dengan PCR terdeteksi → diagnosis

pleuritis tuberkulosis tegak

• ADA : enzim penting dalam diferensiasi sel lymphoid

– Kadar ADA cairan pleura lebih dari 40 U/L mempunyai sensitivitas 90-
100% dan spesifisitas 85-95% untuk diagnosis pleuritis tuberkulosis
 pH cairan pleura
• pH cairan pleura yang rendah mempunyai implikasi
prognostik dan terapeutik untuk penderita dengan
parapneumonia dan efusi pleura keganasan
• pH < 7,2 pada px efusi parapneumonik : indikasi drainase
cairan pleura
• pH < 7,3 pada px keganasan : berhubungan dengan daya
tahan lebih pendek dan respon yang buruk terhadap
pleurodesis chemical
 Kadar amilase cairan pleura

• Peningkatan kadar amylase cairan pleura

didapatkan pada pasien dengan penyakit
pankreas dan ruptur esofagus
• Ketiadaan indikasi, pemeriksaan amylase cairan
pleura secara rutin adalah tidak berguna
 Tes imunologi cairan pleura
• Tes imunologi pada cairan pleura (penentuan titer
antibody antinuklear / kadar faktor rheumatoid) →
menambah sedikit informasi diagnostik
• Diagnosis lupus pleuritis atau rheumatoid pleuritis
ditegakkan dengan adanya gambaran klinis dan kadar
antibody antinuklear serta faktor rheumatoid dalam
serum
 Evaluasi Untuk Emboli Pulmonum
• Emboli pulmonum dicurigai pada px dengan nyeri
dada pleuritik, hemoptisis, sesak nafas yang tidak
sesuai proporsinya dengan ukuran dari efusi
• Tes screening terbaik : mengukur kadar D-dimer pada
darah tepi
• Hasil test D-dimer negatif : emboli paru dapat
disingkirkan
• Hasil test D-dimer positif : dilakukan tambahan test
diagnostik yang lebih spesifik (USG duplex dari kaki,
CT spiral, atau arteriography pulmonary)
 Efusi pleura dengan
penyebab yang tidak
diketahui

• Penyebab efusi masih tetap belum jelas pada

beberapa penderita dengan efusi eksudat setelah
riwayat, pemeriksaan fisik dan analisa cairan pleura
• Diagnosis tetap belum bisa ditegakkan pada sekitar
15% pasien meskipun prosedur invasif seperti
torakoskopi atau open pleural biopsy telah dikerjakan