Nomor : CV/.

JH\V/2016 Bandung , 28 Desember 2015

Lampiran : ______

Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Rumah Sakit Umum DaerahKabupaten Pandeglang
di-
Pandeglang
Perihal : Belanja Pengangkutan Sampah pengelolaan dan Pemusnahan Sampah/limbah B3

Sehubungan dengan undangan pengadaan langsungNomor 02/01/UND/PjP/Lab-

.Per/RSUD/2016 tanggal 28 Desember 2015 dan setelahkami pelajari dengan saksama Dokumen
Pemilihan, dengan ini kami mengajukanpenawaran untuk pekerjaan Belanja Pengangkutan Sampah
Pengelolaan dan PemusnahanSampah / Limbah B3 Persediaan RSUD Sebesar Rp 44.563.000
(Empat Puluh Empat Juta Lima Ratus Enam Puluh Tiga Ribu Rupiah)
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yangtercantum dalam
Dokumen Pemilihan untuk melaksanakan pekerjaan tersebutdi atas.Kami akan melaksanakan
pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaanpekerjaan selama 207 (Dua Ratus Tujuh ) hari
kalendar.
Penawaran ini berlaku selama 60(Enam puluh ) hari kalendar sejak tanggal surat
penawaran ini.
Sesuai dengan persyaratan Dokumen Pemilihan, bersama Surat Penawaran inikami lampirkan:
1. Daftar Kuantitas dan Harga;
2. Pakta Integritas;
3. Surat Kuasa(apabila ada);
4. Surat perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi, (apabila ada);
5. Dokumen penawaran teknis, terdiri dari :
a. Spesifikasi teknis barang;
b. Jadwal Waktu Pelaksanaan/pengiriman barang;
c. Identitas (jenis, tipe dan merek) barang;
d. jaminan purnajual (apabila dipersyaratkan);
e. asuransi (apabila dipersyaratkan);
f. tenaga teknis (apabila dipersyaratkan);
g. [Bagian Pekerjaan yang disubkontrakkan, apabila ada].
6. Formulir rekapitulasi perhitungan Tingkat Komponen Dalam Negeri(TKDN) (apabila
dipersyaratkan);
7. [Dokumen lain yang dipersyaratkan].
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 2 (dua)rangkap yang
terdiri dari dokumen asli 1 (satu) rangkap dan salinannya 1(satu) rangkap serta ditandai Asli dan
Rekaman.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggupdan akan
tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pemilihan.

PT.JALAN HIJAU

Dudi Suryadi
Direktur
Rincian Anggaran Biaya (RAB)
Pengadaan Pemeliharaan Rutin/berkala Instalasi Limbah B3

Unit
: Rumah Sakit Umum Daerah
Kerja
Pekerjaan : Belanja Pengangkutan Sampah pengelolaan dan Pemusnahan Sampah/limbah B3
Lokasi : Rumah Sakit Umum Daerah
Satuan Harga Satuan Jumlah Harga
No. Jenis dan Uraian Barang Kuantitas
Ukuran (Rp) (Rp)
a b c d e f (d x e)

1 Belanja Jasa Lainnya

- Belanja Pengangkutan dan pemusnahan Limbah B3Kg 4881 8,300 40,512,300
dst.
A. Jumlah 40,512,300
B. PPN (10% x A) 4,051,230
C. Total (A + B) 44,563,530
D. Dibulatkan 44,563,000
Terbilang : =<Empat Puluh Empat Juta Lima Ratus Enam Puluh Tiga ribu rupiah >=, termasuk keuntungan yang
wajar, pajak-pajak, dan biaya-biaya lainnya.

Jakarta 28 Desember 2015

PT.JALAN HIJAU

DudiSuryadi
Direktur Utama
Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan/Pengiriman Barang
Pengadaan Pemeliharaan Rutin/berkala Instalasi Limbah B3

Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah

Belanja Pengangkutan Sampah pengelolaan dan
Pekerjaan :
Pemusnahan Sampah/limbah B3
Lokasi : Rumah Sakit Umum Daerah
Sumber Dana : APBD Kabupaten Pandeglang Tahun Anggaran 2016

Oktober Nopember Nopember

No. Jenis dan Uraian Barang Satuan Kuantitas Minggu Minggu Minggu Keterangan
I II III IV I II III IV I II III IV

1 Belanja Jasa Lainnya

- Belanja Pengangkutan dan pemusnahan Limbah B3 Kg 4,881

dst.

Jakarta.28 Desember 2015

PT.JALAN HIJAU

Dudi Suryadi
Direktur Utama
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dudi Suryadi

No.Identitas :
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk
dan atas nama : PT.JALAN HIJAU
Bekerjasama dengan PT/CV/Firma/Koperasi___________ [bagi Badan Usaha
yang bermitra]

dalam rangka pengadaan DRumah Sakit UmumN Peningkatan Kualitas Peralatan Medis dan Non
Medis DaerahKabupaten Pandeglang, dengan ini menyatakan bahwa:
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. akan melaporkan kepada InspektoratKabupaten Pandeglang dan/atau LKPP apabila mengetahui
ada indikasi KKN di dalam prosespengadaan ini;
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, danprofesional untuk memberikan
hasil kerja terbaik sesuai ketentuanperaturan perundang-undangan;
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITASini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksipencantuman dalam Daftar Hitam, digugat
secara perdata dan/ataudilaporkan secara pidana.
Jakarta,28 Desember 2015
PT.JALAN HIJAU

Dudi Suryadi
Direktur Utama
 DOKUMEN PENAWARAN TEKNIS

Cantumkan dan jelaskan secara rinci hal-hal berikut. Jika diperlukan,keterangan dapat dicantumkan
dalam lembar tersendiri/tambahan :

1. Spesifikasi teknis barang;

2. Jadwal waktu pelaksanaan/pengiriman barang [tidak melampaui bataswaktu yang ditetapkan dalam
LDP];
3. Identitas (jenis, tipe dan merek) barang;
4. Jaminan purnajual (apabila dipersyaratkan);
5. Asuransi (apabila dipersyaratkan);
6. Tenaga teknis (apabila dipersyaratkan);
7. Bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan [sesuai dengan persyaratanyang ditetapkan dalam
LDP]; dan
8. Hal-hal lain yang dipersyaratkan.
 FORMULIR REKAPITULASI PERHITUNGAN
TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI (TKDN)

Nilai Gabungan Barang/Jasa (Rp) TKDN

Uraian Pekerjaan Total Barang/
DN LN Gabungan
Ribu (Rp) % KDN Jasa
1 2 3 4 5 6 7
BARANG
I. Material Langsung (1 A) (1 B) (1 C) (1 D) (1 E) (1 F)
(Bahan baku)
II. Peralatan (2 A) (2 B) (2 C) (2 D) (2 E) (2 F)
(Barang Jadi)
A. Sub Total (3 A) (3 B) (3 C) (3 D) (3 E) (3 F)
Barang
JASA
III. Jasa (4 A) (4 B) (4 C) (4 D) (4 E) (4 F)
Umum
B. Sub Total Jasa (5 A) (5 B) (5 C) (5 D) (5 E) (5 F)
C. Total Biaya (6 A) (6 B) (6 C) (6 D) (6 E) (6 F)
(A+B)

Formulasi Perhitungan :

Nilai Barang Total (3C) - Nilai Barang Luar Negeri (3B)

% TKDN (Gabungan Barang/Jasa) :
Nilai Gabungan Barang/Jas a (3F)

Nilai Jasa Total (5C) - Nilai Jasa Luar Negeri (5B)

:
Nilai Gabungan Barang/Jasa (5F)

__________, _______________ 2015

[Nama Penyedia]

________________________
[Nama Lengkap dan Jabatan]
 Bab VI. Spesifikasi Teknis

1. Spesifikasi Teknis

[Uraian spesifikasi teknis diisi oleh Pejabat Pengadaan berdasarkan Informasi dari PPK
Pengadaan )

Satuan
No. Jenis dan Uraian Barang Kuantitas HPS (Rp) Jumlah
Ukuran

a b c d e f (d x e)

1 Belanja Jasa Lainnya

1 Belanja Pengangkutan dan pemusnahan Limbah B3 Kg 4,881 8,500 41,488,500
dst.
A. Jumlah 41,488,500
B. PPN (10% x A) 4,148,850
C. Total (A + B) 45,637,350
D. Dibulatkan 45,637,000
 Bab VII. Daftar Kuantitas dan Harga

Keterangan

1. Daftar Kuantitas dan Harga harus dibaca sesuai dengan Instruksi kepada Peserta Pengadaan
(IKP), Syarat-Syarat Umum dan Khusus Kontrak (SSUK), Spesifikasi Teknis dan Gambar.

2. Pembayaran terhadap prestasi pekerjaan dilakukan berdasarkan kuantitas pekerjaan aktual

yang dimintakan dan dikerjakan sebagaimana diukur oleh Penyedia dan diverifikasi oleh
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK Pengadaan), serta dinilai sesuai dengan harga yang
tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga.

3. Harga dalam Daftar Kuantitas dan Harga telah mencakup semua biaya pekerjaan,
pengawasan, bahan-bahan, perawatan, asuransi, laba, pajak, bea, keuntungan, overhead, dan
semua resiko, tanggung jawab, dan kewajiban yang diatur dalam Kontrak.

4. Harga harus dicantumkan untuk setiap mata pembayaran, terlepas dari apakah kuantitas
dicantumkan atau tidak. Jika Penyedia lalai untuk mencantumkan harga untuk suatu
pekerjaan maka pekerjaan tersebut dianggap telah termasuk dalam harga mata pembayaran
lain dalam Daftar Kuantitas dan Harga.

5. Semua biaya yang dikeluarkan untuk memenuhi ketentuan Kontrak harus dianggap telah
termasuk dalam setiap mata pembayaran, dan jika mata pembayaran terkait tidak ada maka
biaya dimaksud harus dianggap telah termasuk dalam harga mata pembayaran yang terkait.

6. Pejabat Pengadaan Barang/Jasa akan melakukan koreksi aritmatik atas kesalahan

penghitungan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. jika terdapat perbedaan antara penulisan nilai dalam angka dan huruf pada Surat
Penawaran maka yang dicatat nilai dalam huruf; dan
b. jika terjadi kesalahan hasil pengalian antara volume dengan harga satuan pekerjaan maka
dilakukan pembetulan, dengan ketentuan volume pekerjaan sesuai dengan yang tercantum
dalam Dokumen Pemilihan dan harga satuan tidak boleh diubah.
Daftar Kuantitas dan Harga

Pekerjaan : Belanja Pengangkutan Sampah pengelolaan dan Pemusnahan Sampah/limbah B3

Kegiatan : Pemeliharaan Rutin/berkala Instalasi Limbah B3
Lokasi : Rumah Sakit Umum Daerah
Sumber Dana : APBD Kabupaten Pandeglang Tahun Anggaran 2016

1. Mata Pembayaran Umum1

Satuan Total Harga2

No. Uraian Pekerjaan Kuantitas Harga Satuan
Ukuran (Rp)
1 2 3 4 5 6
1
2
3
dst.
Total 1 (pindahkan ke Daftar Rekapitulasi)

2. Mata Pembayaran Pekerjaan Utama: ____________________3

Satuan Total Harga2
No. Jenis Barang Kuantitas Harga Satuan
Ukuran (Rp)
1 2 3 4 5 6
1
2
3
dst.
Total 2 (pindahkan ke Daftar Rekapitulasi)

3. Daftar Rekapitulasi
Harga
Mata Pembayaran
(Rp)
1. Mata Pembayaran Umum
2. Mata Pembayaran Pekerjaan Utama
A. Jumlah (1 + 2)
B. Keuntungan (maks. 15%) x A
C. Jumlah (A + B)
D. PPN (10% x C)
E. Total (C + D)
F. Dibulatkan

Terbilang : =========================, termasuk keuntungan penyedia barang, pajak-pajak,

dan biaya-biaya lainnya.
__________, _______________ 2016

1 Mata PembayaranUmummemuatrinciankomponenpekerjaan yang bersifatumum, misalnyakeperluanpengiriman, biayamuat,

biayapemasangandaninstalasi, dan lain-lain.
2 Semuajenisharga yang tercantumdalamDaftarKuantitasdanHargaadalahhargasebelum PPN (PajakPertambahanNilai).
3 Cantumkan Mata PembayaranPekerjaanUtama yang menjadipokokdaripaketpekerjaanPengadaanBarangini di antarabagian-
bagianpekerjaan lain.
 ______________________
[Nama Lengkap dan Jabatan]

Catatan :
Bentuk/format Daftar Kuantitas dan Harga (DKH) dapat disesuaikan, sepanjang tidak
mengurangi/menghapus substansi DKH sebagaimana bentuk diatas.