PT Fokus Keluarga Sehat

Komplek Delta Building Blok B 1-2 E info@fkssehat.com

Jl Suryopranoto No 1-9 P +62 878 8854 1991
Jakarta Pusat 10160 www.fkssehat.com
IPAK : FK.01.01/VI/1784-e/2020

Surat Pernyataan

Kebenaran Pengalaman Sejenis dan Bukti Kewajaran Harga

Berdasarkan Surat Pemintaan dari PPK No : 445/1155/RSUKT tanggal : 10 Juni 2020 tentang
penyiapan daftar pengalaman sejenis dan bukti kewajaran harga, kami yang bertanda tangan
dibawah ini menyatakan bahwa :
1. Kami menyampaikan data pengalaman sejenis baik melaui katalog atau instansi
pemerintah (data terlampir)
2. Kami menyampaikan data kewajaran harga berupa price list/public rate (harga jual resmi)
perusahann yang di jual ke semua pembeli baik instansi pemerintah/swasta atau
berdasarkan analisa harga satuan ( pilih salah satu) dengan data terlempir
3. Bersedia dikenakan sanksi antara lain berupa sanksi black list dan/atau pengembalian
kelebihan harga jika hasil audit ditemukan adanya unsur harga terlalu mahal.

Demikian surat pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, 11 Juni 2020

PT Fokus Keluarga Sehat

Materai 6000

Yanuar Samron
Direktur Utama

Halaman 1
 PT Fokus Keluarga Sehat
Komplek Delta Building Blok B 1-2
Jl Suryopranoto No 1-9
Jakarta Pusat 10160
IPAK : FK.01.01/VI/1784-e/2020
E info@fkssehat.com
P +62 878 8854 1991
www.fkssehat.com

Daftar Pengalaman Sejenis

Tanggal
Pemberi Bukti
No Nama Pekerjaan Lokasi Nilai Kontrak (Rp) Selesai
Pekerjaan Pendukung
Pekerjaan

Penjualan 2019-
PT Medika
nCOV IgG/IgM
1 Bina Jakarta 16.363.600.000 27 April 2020 Terlampir
Detection Kit
Investama
100.000 Alat Tes

Penjualan 2019-
PT Medika
nCOV IgG/IgM
2 Bina Jakarta 16.500.000.000 5 Mei 2020 Terlampir
Detection Kit
Investama
100.000 Alat Tes
Penjualan 2019-
nCOV IgG/IgM Rumah Sakit
3 Karawang 98.727.273 22 April 2020 Terlampir
Detection Kit 600 IZZA
Alat Tes

Rincian Barang/Jasa Yang Diadakan

Harga
No Jumlah Bukti
Uraian Barang Vol. Satuan Satuan
. (Rp) Pendukung
(Rp)
1. iPonatic Portable 1 1 Mesin
Molecular
Workstation RT-
qPCR with 4
channels of detection
2. Novel Coronavirus 480 1 Tes
(2019-nCoV) Nucleic
Acid Diagnostic Kit
(PCR-Fluorescence
Probing) 3-in-1 PCR Kit
Jumlah [a]
Ongkos Kirim dan Biaya Transportasi Teknisi ke RSUD
Tarakan, Kalimantan Utara [b]
Biaya Asuransi (jika ada) [c]
Biaya Layanan Tambahan (jika ada) [d]
Biaya Layanan Purna Jual (jika ada) [e]
Jumlah (a+b+c+d+e) [f]
Keuntungan dan biya overhead (....% x f) [g]
Jumlah (f+g) [h]
PPN 10% (10% x h) [i]
Jumlah Total (h+i)
Terbilang: ...................................... rupiah

Halaman 2