Print Form

Pemerintah Propinsi No: ............................................/ARS/DPPB-DKI/20 .............

Daerah Khusus Ibukota Jakarta
Dinas Pengawasan dan Penertiban Bangunan
Jalan Taman Jatibaru 1 Jakarta Pusat

Diisi oleh y.b.s (dengan huruf balok)

DAFTAR ISIAN
IJIN PELAKU TEKNIS BANGUNAN
Bidang ARSITEKTUR golongan A/B/C*
1. Nama Lengkap
2. Tempat dan Tanggal Lahir
3. Alamat di Jakarta tempat tinggal (tetap)
- Jalan dan Nomor Rumah
- Kelurahan
- Kecamatan
- Wilayah Kota
- Propinsi
Kartu Penduduk
4.
(Foto copy terlampir)
- Nomor
- Dikeluarkan di
- Berlaku sampai tanggal
Riwayat Pendidikan (Foto copy Ijazah
Sekolah Umum/
5. terakhir/ket. yang dianggap penting Jurusan Tempat Tahun Tamat
Kejuruan
terlampir)
- Sekolah Dasar
- SLP
- SLA
- Sek. Tinggi

- Pendidikan/Kursus lain-lain
(termasuk diluar negeri)

6. Daftar Referensi
7. Kelompok Profesi IKATAN ARSITEK INDONESIA, JAKARTA

Jakarta, .......................................... 20...........

Diisi dengan sebenarnya oleh

( .........................................................................)
 Print Form

DAFTAR PENGALAMAN PROYEK

YANG TELAH DIBANGUN
I. Bangunan 1 (satu) blok bangunan
Jumlah Luas Tahun
No. Nama dan Jenis proyek Lokasi
Lapis Lapis Dibangun

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.
 II. Bangunan-bangunan Print Form

No. Nama dan Jenis proyek Lokasi Spesifikasi Proyek Tahun Dibangun

No. Nama Instansi/perusahaan Alamat Jabatan Tahun bekerja

.
 Print Form

GUBERNUR KEPALA PROPINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

c.q.
KEPALA DINAS PENGAWASAN DAN PENERTIBAN BANGUNAN PROPINSI DKI JAKARTA

1. Menilai jawaban atas Daftar Isian/Pernyataan IPTB

2. Mendengar pertimbangan dari :
- Kelompok profesi Ikatan Arsitek Indonesia - Jakarta

Menyetujui *)
Telah kepada saudara tersebut dalam isian ini diberikan Ijin Pelaku Teknis Bangunan Perencana
Menolak

dalam bidang : ARSITEKTUR

golongan :

dengan nomor IPTB :

selama masa : persetujuan IPTB ini dikeluarkan

Jakarta, ........................................... 20 ...................

Gubernur Kepala Propinsi Daerah Khusus

Ibukota Jakarta

u.b.

Kepala Dinas Penataan dan Pengawasan Bangunan

Propinsi DKI Jakarta
 Print Form

No.

Jakarta, ..................................... 20 ............

Kepada
Hal : Formulir Permohonan Baru/ Yth Bapak Gubernur KDKI Jakarta
Perpanjangan IPTB Kepala Dinas Pengawasan dan
Penertiban Bangunan Propinsi DKI Jakarta
Di
Jakarta

Dengan Hormat,

Bersama ini saya mengajukan permohonan baru/Perpanjang IPTB (Izizn Perencana Teknis Bangunan) :

Bidang :

Nama :

Alamat :

Berdasarkan Peraturan Gubernur propinsi DKI Jakarta No. 132 tahun 2007, tentang IPTB :
- Pasal 7 : tata cara pengajuan
- Pasal 10 : perpanjangan
- Pasal 11 : kenaikan pangkat

maka saya lampirkan pula persyaratan-persyaratan yang diperlukan sebaga berikut :

1. Formulir Permohonan (materai 6000)

2. Formulir Isian

3. Foto copy Sertifikat Keahlian

4. Foto copy Kartu tanda Penduduk yang masih berlaku

5. Kartu Tanda Anggota Profesi tahun berlaku

Rekomendasi dari profesi Asosiasi (mencantukan bidang keahlian, bidang

6.
pekerjaan dan golongan sesuai PERGUB 132 tahun 2007
7. Pas foto ukuran 3 x 4 berwarna berlatar belakang merah (2 lembar)
8. SIBP/IPTB asli yang sudah habis masa berlakunya (untuk perpanjangan)
9. Foto copy NPWP

Permohonan ini saya ajukan untuk disetujui. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya
Yang Mengajukan

Materai 6000

* diisi petugas

Catatan : Permohonan dapat diproses .........................................................

apabila persyaratan telah lengkap