PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT TK III. 04.06.02 BHAKTI WIRA TAMTAMA
DENGAN
DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG

NOMOR :
NOMOR :

TENTANG

PROMOSI KESEHATAN BERKELANJUTAN

Pada hari Selasa tanggal 03 bulan Januari tahun dua ribu tiga belas (03-01-2017) yang bertanda
tangan di bawah ini :-------------------------------------------------------------------------

1. DOKTER YULINAR WUSANANI, MAGISTER OF SCIENCE, SPESIALIS ANAK

Pangkat / NRP : Letkol Ckm (K) / 11930096340768, Jabatan : Kepala Rumah Sakit
TK III. 04.06.02 Bhakti Wira Tamtama Semarang, Jalan DR. Sutomo Nomor 17
Semarang. Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya sebagaimana tersebut diatas,
oleh karena itu sah bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit TK. III. 04.06.02
Bhakti Wira Tamtama Semarang, yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA-------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------dan-------------------------------------------------

2. DOKTER WIDOYONO, MAGISTER OF PUBLIC HEALTH--------------------------

Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Semarang yang berkedudukan di
Semarang, jalan Pandanaran Nomor 79 Semarang dalam hal ini bertindak dalam
jabatannya berdasarkan keputusan Walikota Semarang Nomor 821.2/5 tahun 2012
tanggal 20 September 2012, tentang Pemberhentian, Pengangkatan / Penunjukan
dalam jabatan struktural Eselon II di Lingkungan Pemerintah Kota Semarang, oleh
karena itu sah mewakili serta bertindak untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Kota
Semarang, untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA------------------------

Dengan ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan perjanjian
kerjasama dalam rangka Peningkatan Pelayanan Kesehatan di Wilayah Kota Semarang
khususnya dalam bidang promosi kesehatan dengan mendasarkan pada :------------------------------

1. Undang-undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran----------------------------------

2. Undang-undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan---------------------------------------------
3. Undnag-undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit------------------------------------------
4. KMK 1426/Menkes/SK/2006 tentang Petunjuk Teknis Promosi Kesehatan Rumah Sakit
(PKRS)-------------------------------------------------------------------------------------------------------
5. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 436/MENKES/SK/VI/1993 tentang berlakunya
standar pelayanan di Rumah Sakit------------------------------------------------------------------------
Perjanjian ini dilaksanakan dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut :--------------------

BAB I
Pasal 1
KETENTUAN UMUM

Dalam naskah Kerjasama ini, yang dimaksud dengan :---------------------------------------------------

1. Naskah kerjasama adalah kesepakatan antara Dinas Kesehatan Kota Semarang dengan Rumah
Sakit Bhakti Wira Tamtama Semarang, untuk menjalin kerjasama dalam rangka Peningkatan
Pelayanan Kesehatan di Wilayah Kota Semarang khususnya dalam bidang promosi kesehatan.
2. Bentuk kegiatan dalam kerjasama ini meliputi promosi kesehatan berkelanjutan kepada
masyarakat guna memenuhi kebutuhan kesehatannya.------------------------------------------------
3. Pendidikan kesehatan adalah suatu usaha atau kegiatan untuk membantu individu, keluarga,
dan masyarakat untuk meningkatkan kemampuannya agar mencapai kesehatan secara
optimal.-------------------------------------------------------------------------------------------------------
4. Jumlah pasien dengan penyakit kronis semakin meningkat yang disertai berbagai komplikasi
sehingga diperlukan pendidikan, promosi kesehatan berkelanjutan di komunitas untuk
meningkatkan kualitas pasien dan meminimalkan komplikasi.---------------------------------------
5. Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS) adalah program-program kesehatan yang dirancang
untuk membawa perbaikan di dalam masyarakat maupun dalam organisasi dan lingkungannya
sebagai proses untuk meningkatkan kesehatannya.-----------------------------------------------------

BAB II
Pasal 2
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dari perjanjian ini adalah bentuk kerjasama dalam rangka promosi kesehatan
berkelanjutan bagi pasien yang dinyatakan sudah sembuh oleh dokter di Rumah Sakit Bhakti
Wira Tamtama Semarang;---------------------------------------------------------------------------------
2. Kerjasama ini bertujuan untuk memupuk dan meningkatkan peran dan fungsi kelembagaan
masing-masing pihak dalam rangka meningkatkan pelayanan kesehatan dan promosi
kesehatan berkelanjutan di komunitas.-------------------------------------------------------------------

BAB III
Pasal 3
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup perjanjian ini adalah pelaksanaan peningkatan pelayanan dan promosi kesehatan
di wilayah kerja Dinas Kesehatan Kota Semarang, meliputi :
1. Merujuk pasien dengan penyakit kronis
2. Promosi kesehatan bagi pasien dengan penyakit kronis.
 BAB IV
Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN

1. HAK PIHAK PERTAMA :--------------------------------------------------------------------------------

Memberi informasi tentang resiko penyakit kronis yang sudah dinyatakan sembuh oleh dokter
di Rumah Sakit TK.III 04.06.02 Bhakti Wira Tamtama ke PIHAK KEDUA.---------------------
2. HAK PIHAK KEDUA :------------------------------------------------------------------------------------
Berhak mengatur peningkatan pelayanan dan promosi kesehatan berkelanjutan bagi para
pasien dengan penyakit kronis yang telah dinyatakan sembuh dari perawatan di Rumkit TK.
III. 04.06.02 Bhakti Wira Tamtama ke pelayanan kesehatan yang berada di Komunitas /
Puskesmas di wilayah tempat tinggal pasien.-----------------------------------------------------------
3. KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA :---------------------------------------------------------------------
a. Merujuk pasien dengan penyakit kronis yang telah dinyatakan sembuh dari perawatan di
Rumah Sakit TK. III. 04.06.02 Bhakti Wira Tamtama ke PIHAK KEDUA.------------------
b. Menghimbau kepada semua dokter agar menganjurkan pemeliharaan kesehatan
berkelanjutan kepada pasien dengan penyakit kronis yang telah dinyatakan sembuh dari
perawatan di Rumah Sakit TK. III 04.06.02 Bhakti Wira Tamtama ke PIHAK KEDUA.---
4. KEWAJIBAN PIHAK KEDUA :-------------------------------------------------------------------------
a. Memerintahkan puskesmas untuk meningkatkan pelayanan dan promosi kesehatan
berkelanjutan kepada para pasien dengan penyakit kronis yang telah dinyatakan sembuh
dari perawatan di Rumah Sakit TK III. 04.06.02 Bhakti Wira Tamtama.----------------------
b. Membuat laporan tentang Pelayanan dan Promosi Kesehatan yang telah dilakukan, guna
mendukung administrasi dan pelaporan PIHAK PERTAMA.-----------------------------------

BAB V
Pasal 5
JANGKA WAKTU

Masa berlaku perjanjian ini adalah 3 tahun terhitung mulai 03 Januari 2017 sampai tanggal 31
Desember 2019.

BAB VI
Pasal 6
PEMBIAYAAN

1. Segala biaya yang timbul sebagai akibat pelaksanaan perjanjian kerjasama ini yang
menyangkut peningkatan pelayanan dan promosi kesehatan serta kegiatan yang membutuhkan
sarana maupun prasarana untuk meningkatkan pelayanan dan promosi kesehatan di Rumah
Sakit TK III. 04.06.02 Bhakti Wira Tamtama menjadi beban dan tanggung jawab PIHAK
PERTAMA.--------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Segala biaya yang timbul sebagai akibat pelaksanaan perjanjian kerjasama ini yang
menyangkut peningkatan pelayanan dan promosi kesehatan serta kegiatan yang membutuhkan
sarana maupun prasarana untuk meningkatkan pelayanan dan promosi kesehatan di Dinas
Kesehatan Kota Semarang menjadi beban dan tanggung jawab PIHAK KEDUA.----------------
 BAB VII
PASAL 7
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan kerjasama ini, kedua belah pihak sepakat
untuk menyelesaikan secara musyawarah untuk mencapai mufakat.--------------------------------
2. Apabila dalam menyelesaikan sebagaimana terlampir diatur dalam pasal ini ayat 1 di atas
tidak dapat diselesaikan secara musyawarah, maka kedua belah pihak akan menyelesaikan
perselisihan tersebut melalui cara mediasi oleh mediator (pihak ketiga).---------------------------

BAB VIII
PASAL 8
SANGSI

1. Apabila dalam pelaksanaan perjanjian kerjasama ini PARA PIHAK melalaikan atau tidak
menjalankan kewajiban yang telah disepakati yang mengakibatkan terganggunya pelaksanaan
kegiatan pelayanan dan dukungan promosi kesehatan berkelanjutan bagi pasien dengan
penyakit kronis, maka PARA PIHAK akan mengajukan sangsi berupa teguran lisan dan
tertulis berupa surat resmi kepada PIHAK yang melakukan atau tidak menjalankan kewajiban.

BAB IX
Pasal 9
Lain-lain

1. Apabila terjadi keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force Majeure) adalah suatu keadaan
yang terjadi di luar kemampuan, kesalahan, atau kekuasaan PARA PIHAK dan menyebabkan
PIHAK yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan ataupun terpaksa menunda
pelaksanaan kewajibannya dalam kesepakata ini Force Majeure tersebut meliputi : Bencana
Alam, Banjir, Wabah, Perang (yang dinyatakan maupun tidak dinyatakan), Pemberontakan,
Huruhara, Lemogokan Umum, Kebakaran, dan Kebijakan Pemerintah yang berpengaruh
secara langsung terhadap pelaksanaan kesepakatan ini, maka PIHAK yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntuk oleh PIHAK lainnya. PIHAK yang terkena
Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada
PIHAK yang lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak saat terjadi
peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang
yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut. PIHAK yang terkena Force
Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan
kewajibannya sebagaimana diatur dalam kesepakatan ini segera setelah peristiwa Force
Majeure berakhir. Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga
melebihi atau diduga PIHAK yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30
(tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali waktu
kesepakatan ini.----------------------------------------------------------------------------------------------
2. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini yang bersifat menyempurnakan, akan diatur
kemudian oleh kedua belah pihak yang akan dituangkan dalam Surat Perjanjian Kerjasama
 Tambahan (Addendum) yang merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Surat
Perjanjian Kerjasama ini dan mempunyai hukum yang sama.----------------------------------------

BAB X
Pasal 10
PENUTUP

Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani kedua belah pihak di Semarang, pada hari, tanggal,
bulan dan tahun sebagaimana tersebut diatas, berdasarkan itikad baik, asli dibuat rangkap 2 (dua)
dengan dibubuhi materai dan masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.-------------

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA RUMAH SAKIT TK III. 04.06.02 KEPALA DINAS KESEHATAN
BHAKTI WIRA TAMTAMA KOTA SEMARANG

dr. YULINAR WUSANANI, M.Sc.,Sp.A dr. WIDOYONO, MPH

SAKSI-SAKSI

1. Dr. Sarwoko Oetomo, MMR 1.............................................

Sekretaris
Dinas Kesehatan Kota Semarang

2. Ir. Purwanti Susantini, M.Kes 2.............................................

Ka. Bidang Kesehatan Masyarakat
Dinas Kesehatan Kota Semarang

3. dr. Yulianty 3.............................................

Ketua PKRS
Rumkit TK III. 04.06.02 BWT