DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.

03
RUMAH SAKIT TINGKAT III 03.06.01 CIREMAI

KERANGKA ACUAN (TOR)

PROGRAM KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KPRS)
DI RUMAH SAKIT TK. III 03.06.01 CIREMAI TA. 2015

I. Pendahuluan
Keamanan adalah prinsip yang paling fundamental dalam pemberian
pelayanan kesehatan maupun keperawatan dan sekaligus aspek yang paling
kritis dari manajemen kualitas.Keselamatan pasien (patient safety) adalah
suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman,
mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil.Sistem tersebut meliputi pengenalan resiko, identifikasi
dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan
analisis insiden,kemampuan belajar dari insiden, tindak lanjut dan
implementasi solusi untuk meminimalkan resiko.

II. Latar Belakang

Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah
sakit. Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) di rumah
sakit yaitu keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau
petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit
yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas,
keselamatan lingkungan (green productivity) yang berdampak terhadap
pencemaran lingkungan dan keselamatan bisnis rumah sakit yang terkait
dengan kelangsungan hidup rumah sakit. Ke lima aspek keselamatan
tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan di setiap rumah sakit. Namun
harus diakui kegiatan institusi rumah sakit dapat berjalan apabila ada pasien.
Karena itu keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk
dilaksanakan dan hal tersebut terkait dengan isu mutu dan citra
perumahsakitan.

1
 Pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk menyelamatkan pasien
sesuai dengan yang diucapkan Hiprocrates kira-kira 2400 tahun yang lalu
yaitu Primum, non nocere (First, do no harm). Namun diakui dengan semakin
berkembangnya ilmu dan teknologi pelayanan kesehatan khususnya di rumah
sakit menjadi semakin kompleks dan berpotensi terjadinya Kejadian Tidak
Diharapkan - KTD (Adverse event) apabila tidak dilakukan dengan hati-hati.
Di rumah sakit terdapat ratusan obat, ratusan tes dan prosedur, banyak
alat dengan teknologinya, bermacam jenis tenaga profesi dan non profesi
yang siap memberikan pelayanan 24 jam terus menerus. Keberagaman dan
kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak dikelola dengan baik dapat terjadi
KTD.
Di Indonesia data tentang KTD apalagi Kejadian Nyaris Cidera KNC
(Near Miss) masih langka, namun dilain pihak terjadi peningkatan tuduhan
mal praktek yang belum tentu sesuai dengan pembuktian akhir. Mengingat
keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat maka pelaksanaan
program keselamatan pasien rumah sakit perlu dilakukan. Karena diperlukan
acuan yang jelas untuk melaksanakan keselamatan pasien tersebut.

III. Tujuan
A. Tujuan Umum :
Meningkatnya mutu pelayanan dan keselamatan pasien rumah sakit
melalui pemenuhan sasaran keselamatan pasien di semua unit pelayanan

B. Tujuan khusus :
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
2. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan
masyarakat.
3. Menurunnya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di rumah sakit.
4. Terlaksananya program-program pencegahan, sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian tidak diharapkan.

2
IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
A. Kegiatan Pokok :
Mendorong dan membina gerakan keselamatan pasien di semua unit
pelayanan Rumah Sakit Tk. III 03.06.01 Ciremai.

B. Rincian kegiatan :
1. Sosialisasi 6 Sasaran Keselamatan Pasien ke seluruh bagian/unit
kerja(Pedoman dan SPO), sebagai berikut :
a. Identifikasi pasien.
b. Teknik komunikasi efektif.
c. High Alert Medications (Obat-Obatan dengan Pengawasan).
d. Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur Serta Tepat Pasien Yang
Akan Menjalani Suatu Operasi.
e. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit.
f. Risiko Cidera Pasien Akibat Jatuh.

2. Monitoring dan evaluasi implementasi pelaksanaan 6 Sasaran

Keselamatan Pasien di seluruh unit kerja.
3. Pelaporan insiden (KPC, KTD, KNC, KTC dan Sentinel), analisis dan
solusi bila terjadi insiden (secara internal kepada Kepala Rumah Sakit
dan bila perlu external kepada KKPRS-PERSI).
4. Kegiatan Ronde Keselamatan Pasien (RKP).
5. Melaksanakan evaluasi, rekomendasi dan tindaklanjut hasil
pelaksanaan RKP dan membuat pelaporan kepada Karumkit.
6. Survey kepuasan pasien.
7. Pengembangan SDM tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(KPRS):
a. Pelatihan internal tentang keselamatan pasien rumah sakit dan
pelaporan insiden keselamatan pasien(waktu menyesuaikan).
b. Pelatihan eksteral terkait dengan keselamatan pasien rumah sakit
yang diadakan oleh KKPRS-PERSI.
8. Monitoring dan evaluasi seluruh program Keselamatan Pasien Rumah
Sakit (KPRS).

3
V. Cara Melaksanakan Kegiatan
A. 6 Sasaran Keselamatan Pasien :
1. Identifikasi pasien secara benar :
a. Memastikan gelang identitas terpasang pada pasien yang sesuai
(nama lengkap, tanggal lahir, ruang perawatan).
b. Petugas memperkenalkan diri pada pasien.
c. Menggunakan komunikasi aktif (berupa pertanyaan terbuka)
dengan menanyakan minimal 2 identitas pasien.
d. Melakukan identifikasi pasien :
1) Sebelum memberikan obat
2) Sebelum memberikan transfusi
3) Sebelum mengambil darah/ pemeriksaan laboratorium
4) Sebelum memberikan pelayanan/prosedur tindakan

2. Meningkatkan komunikasi efektif :

a. Melaporkan keadaan pasien, hasil kritis dan serah terima pasien
menggunakan teknik IDASAR (Identitas, Data lengkap, Situasi saat
ini, Assesment/Diagnosis, Rencana tindak lanjut)

b. Menggunakan teknik read back dan write back saat menerima

instruksi verbal :
1) Seluruh pesan verbal dan telepon atau hasil tes ditulis ulang
oleh penerima pesan di lembar belakang catatan terintegrasi
2) Seluruh pesan verbal dan telepon atau hasil tes dibacakan
kembali oleh penerima pesan.
3) Pesan atau hasil tes dikonfirmasi oleh penerima pesan
4) Pesan tertulis diverifikasi (ditanda tangani dan diberi nama) oleh
pemberi pesan pada kesempatan pertama.

c. Pencatatan tindakan yang telah dilakukan dalam catatan

terintegrasi

4
3. Meningkatkan keamanan pemakaian obat yang memerlukan
kewaspadaan tinggi :
a. Cairan elektrolit pekat tidak disediakan di ruang rawat kecuali ada
resep dari dokter dan disiapkan untuk 1 kali pemberian.
b. Cairan elektrolit pekat yang ada di ruang rawat diberi label yang
jelas dan disimpan pada tempat dengan akses terbatas.
c. Ada daftar obat-obat yang memerlukan kewaspadaan tinggi di
nurse station.
d. Setiap pemberian obat menerapkan Prinsip 7 Benar :
1) Benar obat :
a) Sesuai dengan instruksi dokter di rekam medik.
b) Sesuai dengan kardeks.
c) Double check (dicek oleh dua orang) untuk obat high alert.

2) Benar dosis :
a) Sesuai usia (di buku informasi obat/MIMS).
b) Sesuai dengan kardeks.
c) Double check (untuk yang memerlukan penghitungan/ high
alert.

3) Benar waktu :
a) Sesuaikan jam pemberian dengan kardeks.
b) Tepat jam pemberian.

4) Benar cara/rute :
a) Sesuai cara di buku informasi obat (MIMS).
b) Sesuai dengan kardeks.
c) Sesuai dengan bentuk/jenis sediaan obat.
d) Obat untuk NGT berupa obat cair/sirup.
e) Pemberian beberapa obat diberi jarak waktu.
f) Pemberian obat dan nutrisi diberi jarak waktu.

5
 5) Benar pasien :
a) Membawa kardeksdan obat dan dicocokkan dengan gelang
pasien.
b) Tanyakan riwayat alergi.

6) Benar Informasi :
Penjelasan nama, tujuan dan cara pemberian obat kepada
pasien/ keluarga pasien.

7) Benar dokumentasi :
a) Paraf dan nama petugas setelah obat diberikan/ diminum
pasien.
b) Pastikan pasien telah mengkonsumsi obatnya (dengan
melihat sendiri atau bertanya pada keluarga yang melihat).
c) Paraf dan nama petugas yang mengubah jenis, dosis,
jadwal, cara pemberian obat.
d) Catatan perubahan/efek samping setelah pasien mendapat
pengobatan.
e) Dokumentasikan KNC terkait pengobatan.
f) Dokumentasikan KTD terkait pengobatan.

4. Memastikan kebenaran prosedur, lokasi operasi dan pasien yang

akan dibedah
a. Memberikan informasi kepada pasien dan keluarga mengenai
tindakan dan ada persetujuan tertulis. (form KIE/Komunikasi
Informasi Edukasi dan Inform Consent) di ruang rawat.
b. Menggunakan penanda yang mudah dilihat (spidol permanen)
untuk menandai lokasi yang akan dibedah dengan garis lurus di
lokasi yang akan dioperasi, melibatkan pasien (lihat form pra bedah
dan status) di ruang rawat dilakukan oleh DPJP yang akan
melakukan tindakan.

6
 c. Menggunakan checklist keselamatan operasi untuk memastikan
lokasi yang akan dibedah, prosedur pembedahan dan identitas
pasien sebelum pembedahan di Kamar Bedah (OK) :
1) Check in
2) The Sign in
3) The Time out
4) The Sign out
5) Check out

5. Mengurangi risiko terinfeksi oleh tenaga kesehatan

a. Setiap petugas melakukan kebersihan tangan menurut 6 langkah
dari WHO yang didahului dengan melepaskan semua perhiasan
termasuk cincin dan jam tangan kemudian tuangkan desinfektan
berbasis alkohol secukupnya :
1) Meratakan dengan kedua telapak tangan.
2) Menggosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan
tangan kanan dan sebaliknya.
3) Menggosok kedua telapak tangan dan sela-sela jari.
4) Menggosok jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling
mengunci.
5) Menggosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan
kanan dan lakukan sebaliknya.
6) Menggosokkan dengan memutar ujung jari-jari tangan kanan
ditelapak tangan kiri dan sebaliknya.

b. Menggunakan APD sesuai dengan situasi.

c. Menerapkan etika batuk/bersin :
1) Menutup mulut dan hidung dengan tissue saat batuk/bersin.
2) Menutup mulut dan hidung dengan tangan dengan lengan baju
bila tidak ada tissue.
3) Mencuci tangan setelah batuk/ bersin dengan air mengalir atau
larutan mengandung alkohol.
4) Membuang tissue pada tempat sampah yang tersedia.

7
 6. Mengurangi risiko pasien jatuh
a. Semua pasien baru dinilai risiko jatuh dan penilaian diulang jika ada
perubahan kondisi/pengobatan pasien.
b. Penilaian risiko jatuh diulang 1 kali seminggu.
c. Hasil pengukuran ditindaklanjuti sesuai derajat risiko jatuh guna
mencegah pasien jatuh serta akibat tak terduga lainnya.
d. Memasang gelang risiko warna kuning pada pasien dengan risiko
tinggi jatuh.
e. Memasang tanda segitiga warna kuning pada tempat tidur pasien
dengan risiko tinggi jatuh.
f. Pasang bed rail pada tempat tidur pasien bila berisiko jatuh.
g. Edukasi pasien dan keluarga tentang risiko jatuh dan dicatat pada
lembar edukasi.
h. Pemberian brosur edukasi jatuh pada pasien berisiko jatuh.
i. Penilaian risiko jatuh dengan :
1) Humpty Dumpy Score (pasien anak)
2) Scala Morse (pasien dewasa)
3) Timed Up and Go

B. Koordinasi dengan seluruh bagian/unit kerja Rumah Sakit Tk. III 03.06.01
Ciremai untuk implementasi Sasaran Keselamatan Pasien.

C. Pelaporan insiden keselamatan pasien (lihat SPO Laporan Insiden) :

1. Setiap bagian/unit kerja di rumah sakit mencatat semua kejadian
terkait dengan insiden keselamatan pasien (KPC, KNC, KTD dan
kejadian Sentinel) pada formulir yang sudah disediakan.
2. Setiap bagian/unit kerja di rumah sakit melaporkan semua kejadian
terkait dengan keselamatan pasien (KPC, KNC, KTD dan kejadian
Sentinel) kepada KKPRS-Ciremai pada formulir yang sudah disediakan
oleh rumah sakit.
3. KKPRS-Ciremai menganalisis akar penyebab masalah semua kejadian
yang dilaporkan oleh bagian/unit kerja.

8
 4. Berdasarkan hasil Analisis Akar Masalah/Root Cause Analysis maka
KKPRS-Ciremai merekomendasikan solusi pemecahan dan
mengirimkan hasil solusi pemecahan masalah kepada Kepala Rumah
Sakit Tk.III 03.06.01 Ciremai.
5. KKPRS-Ciremai melaporkan insiden dan hasil solusi masalah ke
KKPRS-PERSI, setiap terjadinya insiden dan setelah melakukan
Analisis Akar Masalah/Root Cause Analysisyang bersifat rahasia.

D. Kegiatan Ronde Keselamatan pasien (RKP) dilaksanakan setiap hari

kamis pukul 10.00 WIB dengan jumlah petugas 5-10 orang dan sasaran
investigasi ke lokasi yang sudah ditentukan. (lihat SPO Ronde
Keselamatan Pasien).

E. Survey Kepuasan Pasien (lihat SPO Survey Kepuasan Pasien) :

1. Survey dilaksanakan dengan pengisian kuisoner oleh pasien atau
keluarganya, dengan mengikuti azas kerahasiaan dan azas sukarela.
2. Pada pasien rawat jalan, kuisoner disediakan di depanpoliklinik/di
pendaftaran, dan dipersilahkan pasien yang berkenan untuk menulis
saran dan komentarnya.
3. Kuisioner untuk pasien rawat jalan yang sudah terisi, dikumpulkan di
kotak saran dalam keadaan terkunci dan diletakkan dekat dengan
formulir kosong di depan poliklinik/pendaftaran, kemudian akan diambil
oleh petugas Komite KPRS
4. Pada pasien rawat inap, kuisioner disediakan bersama catatan medik,
dan penggerak KPRS mengingatkan kepada pasien/keluarganya
sebelum pulang perawatan untuk menulis saran dan komentarnya.
5. Kuisoner untuk pasien rawat inap yang sudah terisi, dikumpulkan di
kotak saran dalam keadaan terkunci dan diambil petugas Komite
KPRS.
6. Analisis datamenggunakan SPSS dan dilaporkan dalam bentuk data
statistik kepada Kepala Rumah Sakit Tk.III 03.06.01 Ciremai.

9
 F. Seluruh program dilaksanakan bekerja sama dengan bagian Diklat untuk
pengembangan SDM
G. Pencatatan, pelaporan, monitoring dan evaluasi dilakukan secara berkala
dan dilaporkan langsung kepada Kepala Rumah Sakit Tk.III 03.06.01
Ciremai.

VI. Sasaran
A. Pemenuhan 6 sasaran keselamatan pasien sesuai standar Internasional di
semua unit pelayanan Rumah Sakit Tk. III 03.06.01 Ciremai.

B. Terlaksananya program pengembangan SDM melalui pendidikan dan

pelatihan internal maupun external terkait Keselamatan Pasien Rumah
Sakit pada 100 orang pegawai Rumah Sakit Tk. III 03.06.01 Ciremai
bekerja sama dan disesuaikan dengan program serta anggaran bagian
Diklat Rumah Sakit.

C. Terlaksananya kegiatan Ronde Keselamatan Pasien (RKP) dan Survey

Kepuasaan Pasien, guna tercapainya Visi dan Misi KKPRS-Ciremai.

D. Terlaksananya pencatatan, pelaporan, monitoring dan evaluasi terhadap

semua program Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

VII. Jadwal Kegiatan

Bulan
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Sosialisasi (Pedoman dan SPO) 6
Sasaran Keselamatan Pasien ke seluruh x x x
bagian/unit kerja
2 Monitoring dan evaluasi implementasi
pelaksanaan 6 Sasaran Keselamatan x x x x x x x x x x x x
Pasien di seluruh unit kerja.
3 Pelaporan insiden (KTD, KNC, KTC dan
Sentinel), analisis dan solusi bila terjadi x x x x x x x x x x x x
insiden.
4 Kegiatan Ronde Keselamatan Pasien x x x x x x x x x x x x

10
 5 Kegiatan Survey Kepuasan Pasien x x x x x x x x x x x x
6 Membuat pelaporan hasil RKP
x x x x x x x x x x x x
(analisa,rekomendasi,tindak lanjut)
7 Pengembangan SDM tentang
x x x x x x x x x x
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
8 Monitoring dan evaluasi seluruh program
x x x x x x x x x x x x
Keselamatan Pasien Rumah Sakit

VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

1. Pelaporan hasil kegiatan di bagian/unit kerja dilakukan setiap bulan
sebagai laporan rutin.
2. Setiap akhir tahun Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Ciremai
membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan Program Keselamatan
Pasien Rumah Sakit (KPRS) di Rumah Sakit Ciremai kepada Kepala
Rumah Sakit Ciremai.

IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi

1. Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Ciremai membuat laporan,
menganalisa, melakukan evaluasi dan tindak lanjut serta membuat
rekomendasi kepada Kepala Rumah Sakit Ciremai.
2. Evaluasi Program Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS) di Rumah
Sakit Ciremai dilaksanakan setiap akhir tahun untuk melihat mencapaian
sasaran dan perencanaan kegiatan pada tahun depan.

Dibuat di Cirebon
Pada Tanggal Desember 2014

Mengetahui,
Kepala Rumah Sakit Ciremai Ketua Komite PMKP

dr. Handy Hernandy Yuliawan,Sp.M dr. Hartono,Sp.S

Letnan Kolonel Ckm NRP 11930098810770 Letnan Kolonel Ckm NRP 191054610365

11