PT TABUNGAN ASURANSI PEGAWAI NEGERI (PERSERO)

KANTOR CABANG UTAMA JAKARTA

Jalan Letjen Suprapto Jakarta 10520 Tromolpos 1399 Jakarta 10013
SP3R
Telepon 4203805 Facsimile 4255484

KEPADA YTH.
SURAT PERNYATAAN PEMBAYARAN KEPALA KANTOR CABANG
PENSIUN MELALUI REKENING PT. TASPEN (PERSERO)
DI
.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Penerima Pensiun :
2. Janda / Duda dari almarhum/ :
almarhumah
3. Tempat dan tanggal lahir :
4. TUK / NRP / NIP / NPP : .. NOPEN : ..
5. Penerbit Skep :
6. Nomor & Tgl. Skep :
7. Tgl. Mulai Pensiun : .. Pangkat terakhir :
8. Alamat lengkap :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten / Kodya : . Kode Pos :
Propinsi : Telepon Nomor :
9. Bank / Giro : Nomor Rekening :

Sehubungan dengan pembayaran pensiun melalui rekening tersebut di atas, dengan ini saya menyatakan :

1. Memberi kuasa sepenuhnya kepada Bank / Giro Pos yang menerbitkan rekening saya untuk mengembalikan
seluruh kelebihan pembayaran uang pensiun yang bukan merupakan hak saya atau ahli waris saya, untuk
keuntungan Kantor Cabang Utama / Cabang PT TASPEN (PERSERO) Jakarta dengan Nomor Rekening :
3138.0006.5 pada Bank BRI Cabang Veteran Jakarta.
2. Wajib melaporkan ke Kantor Cabang PT TASPEN (PERSERO) di Jakarta, apabila terjadi perubahan susunan
keluarga, alamat, ataupun perubahan lainnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, agar yang berkepentingan maklum.

.., 20.
Perhatian !!! Yang menyatakan,
Barang siapa yang memberikan keterangan
tidak benar atau memalsukan keterangan ini
akan dituntut sesuai dengan pasal 263 KUHP.

____________________________
Nama jelas dan tangan tangan di atas materai.

Disampaikan :
1. Lembar I untuk Bank / Giro Pos
2. Lembar II untuk KC PT TASPEN (PERSERO) ..
3. Lembar III untuk Peserta.