Identifikasi Masalah

1. Ny. Lady, 19 tahun mengeluh demam terus-menerus sejak 5 hari yang lalu.

2. Nn Lady juga mengeluh sering buang air kecil (BAK). BAK tidak lampias dan

disertai nyeri. BAK tidak berpasir dan berbatu serta warna urin keruh

3. Nn. Lady juga mengeluh nyeri pinggang kanan, terus menerus dan tidak

dipengaruhi oleh gerakan. Mual dan muntah tidak ada.

4. Pemeriksaan fisik

Tanda vital : temp : 39,5 C, nadi 100 x/ per menit

Jantung : 100x/menit,

Abdomen : nyeri tekan suprapubik dan nyeri ketok CVA dekstra

5. Pada Laboratorium

Kimia darah:

Ht: 23vol%, leukosit 13.700 mm3, LED 60 mm/jam, hitung jenis 0/0/2/90/7/1,

Urinalisa:

Sel epitel (+), leukosit 30-35/LPB, protein (+),nitrit (+).

2.2.1 Analisis Masalah

1.a Apa hubungan umur dan jenis kelamin dengan keluhan utama?
Demam terus menerus dapat terjadi pada semua umur dan jenis kelamin.
Kejadian infeksi saluran kemih sering terjadi pada perempuan karena urethra wanita
lebih pendek dari urethra laki-laki,perbandingan Wanita : Pria , 30:1. Infeksi saluran
kemih sering terjadi tanpa memandang usia. Usia dewasa yang menderita ISK
disertai dengan refluks sekitar 5%.

1
1.b Apa saja kemungkinan penyebab dari demam terus-menerus?
Etiologi demam :
1. Penyebab Infeksi
v mikroorganisme: bakteri, virus, jamur, parasit
2. Penyebab Non Infeksi
v Neoplasma
v Emboli Paru / Trombosis vena dalam
v Obat , metabolism, dll

Sedangkan beberapa penyakit yang menyebabkan demam terus-menerus antara lain:

ISK (infeksi saluran kemih)
Demam thypoid
Pneumonia
malaria falciparum malignan

1.d Bagaimana mekanisme demam?

Infeksi mikroorganismeaktivasi respon imun seluleraktivasi makrofagproduksi
sitokin (IL1,IL6, TNF-a,AFN)aktivasi jalur PGE2 melalui asam
arakidonatpeningkatan set point di hipotalamus demam

2.a Bagaimana anatomi dari system urinaria?

B. Susunan Sistem Perkemihan atau Sistem Urinaria
1. GINJAL
a. Bagian Bagian Ginjal
Bila sebuh ginjal kita iris memanjang, maka aka tampak bahwa ginjal terdiri dari
tiga bagian, yaitu bagian kulit (korteks), sumsum ginjal (medula), dan bagian
rongga ginjal (pelvis renalis).
1. Kulit Ginjal (Korteks)
Pada kulit ginjal terdapat bagian yang bertugas melaksanakan penyaringan darah
yang disebut nefron.
2. Sumsum Ginjal (Medula)

2
Sumsum ginjal terdiri beberapa badan berbentuk kerucut yang disebut piramid
renal.
3. Rongga Ginjal (Pelvis Renalis)
Pelvis Renalis adalah ujung ureter yang berpangkal di ginjal, berbentuk corong
lebar. Kaliks minor ini menampung urine yang terus kleuar dari papila. Dari
Kaliks minor, urine masuk ke kaliks mayor, ke pelvis renis ke ureter, hingga di
tampung dalam kandung kemih (vesikula urinaria).

Suplai darah dalam ginjal

1. Arteri renalis adalah percabangan aorta abdomen

2. Arteri arkuata berasal dari arteri interlobaris pada area pertemuan antara
korteks dan medulla.
3. Arteri interlobularis merupakan percabangan arteri arkuata di sudut kanan dan
melewati korteks.
4. Arteriol aferen berasal dari arteri interlobularis
5. Arteriol aferen meninggalakan setiap glomerulus dan memebentuk jarring-
jaring kapiler lain, kapiler peritubular yang mengelilingi tubulus proksimal dan

3
distal untuk member nutrient pada tubulus tersebut dan mengeluarkan zat-zat
yang direabsorbsi.
6. Vena arkuata menerima darah dari vena interlobularis. Vena arkuata bermuara
ke dalam vena interlobaris yang bergabung untuk bermuara ke dalam vena
renalis. Vena ini meninggalkan ginjal untuk bersatu dengan vena kava inferior.

Persyarafan Ginjal
Ginjal mendapat persyarafan dari fleksus renalis (vasomotor)

2. URETER
Terdiri dari 2 saluran pipa masing masing bersambung dari ginjal ke kandung
kemih (vesika urinaria) panjangnya 25 30 cm dengan penampang 0,5 cm.
Ureter sebagian terletak dalam rongga abdomen dan sebagian terletak dalam
rongga pelvis.

Lapisan dinding ureter terdiri dari :

4
a. Dinding luar jaringan ikat (jaringan fibrosa)
b. Lapisan tengah otot polos
c. Lapisan sebelah dalam lapisan mukosa

3. VESIKULA URINARIA ( Kandung Kemih )

Bagian vesika urinaria terdiri dari :
1. Fundus,
2. Korpus
3. Verteks,
Dinding kandung kemih terdiri dari beberapa lapisan yaitu, peritonium (lapisan
sebelah luar), tunika muskularis, tunika submukosa, dan lapisan mukosa (lapisan
bagian dalam).

4. URETRA
Laki2: panjangnya 20 cm.

Uretra pada laki laki terdiri dari :

1. Uretra Prostaria
2. Uretra membranosa
3. Uretra kavernosa
5
 Uretra pada wanita terletak dibelakang simfisis pubisberjalan miring sedikit
kearah atas, panjangnya 3 4 cm

2.b Bagaimana fisiologi system urinaria ?

Fisiologi Ginjal
Fungsi ginjal
1. Menyaring dan membersihkan darah dari zat-zat sisa metabolisme tubuh
2. Mengeksresikan zat yang jumlahnya berlebihan
3. Reabsorbsi (penyerapan kembali) elektrolit tertentu yang dilakukan oleh bagian
tubulus ginjal
4. Menjaga keseimbanganan asam basa dalam tubuh manusia
5. Menghasilkan zat hormon yang berperan membentuk dan mematangkan sel-sel
darah merah (SDM) di sumsum tulang.

Mekanisme miksi : buku dr. irfan

Histologi Ginjal
Ginjal terutama bertugas mengeluarkan urin. Organ ini dibungkus oleh simpai
jaringan ikal kuat tediri atas serat-serat kolagen dan sedikit serat elastin. Pada
potongan sagital telihat parenkim ginjal terdiri atas:
a. Korteks (bagian luar) dan
b. Medula (bagian dalam), yang sebagian meliputi suatu rongga, sinus renal,
yang membuka ke hilus.
Pada sinus renal ini terdapat:
1. Pelvis renal, yaitu bagian atas ureter yang melebar
2. 2 sampai 3 kaliks mayor
3. Sampai 8 kaliks minor
4. Cabang-cabang arteri dan vena renal
5. Saraf dan pembuluh limfa
6. Jarngan ikat longgar dan lemak
6
1 Otot longitudinal interna
2 Lapisan otot sirkuler
3 Urothelium
4 Lamina Propria
5 Tunica adventitia

2.c Apa kemungkinan penyebab BAK sering ?

BAK sering yang dimaksud pada kasus ini adalah urgensi atau keinginan berkemih
lebih sering dan memaksa, tetapi volume nya sedikit-sedikit. Keluhan seperti ini
kemungkinan penyebabnya:
Sistitis
Urogenic bladder
BPH pada laki-laki

2.e Bagaimana mekanisme BAK sering ?

Infeksi mikroorganisme Bakteri berkembang biak dan berkoloni pada saluran
kemih respon peradangan pada mukosa hiperiritabilitas dan hiperaktivitas vesica
urinaria sering BAK (urgency)

2.f Apa kemungkinan penyebab BAK tidak lampias?

Terjadi obstruksi
- Infeksi Saluran Kemih (ISK)
- BPH
- Vaginitis
- Tumor Kandung kemih
- Batu Kandung Kemih
Kemungkinan penyebab BAK nyeri pada kasus ini adalah Infeksi Saluran Kemih
(ISK).

Penyebab ISK:

1. Penyebab primer
7
a). bagian ureter yang berada intervesika (intramural) sangat pendek atau bahkan tidak
dijumpai, sehingga tidak berfungsinya otot detrusor dalam ikut mencegah aliran balik
urine
b). Letak orifisum ureter yang terlalu di sebelah lateral (lateralisasi)
c). Bentuk (konfigurasi) orfisium ureter abnormal (muara ureter berbentuk stadium,
tapal kuda, atau golf hole)

2. Penyebab sekunder
a). Sistitis atau ISK
b). obstruksi intravesika (bladder outlet obstruction): klep uretra posterior pada anak
lelaki
c). instabilitas detrusor
d). duplikasi system pelvikalises
e). Divertikulum para vesika (Hutch)

2.g Bagaimana mekanisme BAK tidak lampias dan nyeri?

Kemungkinan Infeksi daluran kemih bawah vesica urinariaBakteri masuk
menembus epitelPeradangan vesica uriariaIritasi dan spasme vesica
urinariaNyeri saat berkemih

Infeksi mikroorganisme uretra vesica urinaria Bakteri berkembang biak dan

berkoloni respon peradangan pada mukosa terjadi gangguan penurunan fungsi
pengosongan vesica urinaria terganggu masih ada urin yang tersisa BAK
tidak lampias (polakisuria)

2.h Apa kemungkinan penyebab urine keruh?

Urin keruh menandakan terdapat kandungan protein pada urin atau proteinuria, dan
juga terdapat leukosituria/piuria. Keruh merupaka yang disebabkan adanya infeksi di
ginjal atau saluran kemih (seperti pilonefritis & ISK).

2.i Apa makna BAK tidak berpasir dan berbatu?

8
Makna BAK tidak berpasir dan berbatu kemungkinan bukan penyakit batu saluran
kemih.

2.j Bagaimana makna dan mekanisme urine keruh?

Infeksi saluran kemih (pielonefritis) ekskresi protein bermolekul ringan pada saat
filtrasi glomelurus gangguan reabsorbsi protein di tubulusurin keruh

Infeksi saluran kemihleukosituriaurin keruh

3.a apa kemungkinan penyebab nyeri pinggang kanan terus-menerux tanpa

dipengaruhi oleh gerakan?
Berikut adalah beberapa penyebab tersering dari nyeri pinggang atau low back pain
(LBP).
a. Gangguan ginjal
b. Peregangan tulang pinggang (akut, khronis)
c. Iritasi saraf
e. Kondisi tulang dan sendi
g. Tumor

3.b apa makna nyeri pinggang kanan terus-menerus tanpa dipengaruhi oleh
gerakan?
Kemungkinan terjadi infeksi pada ginjal (pielonefritis)

3.c bagaimana mekanisme nyeri pinggang kanan terus-menerus tanpa

dipengaruhi oleh gerakan?
Infeksi bakteri ke urethra Proliferasi bakteri di Urethra Urethritis
Urethovesical refluksBakteri masuk ke Vesica Urinaria Cystitis Uretervesical
refluks Uretheritis Infeksi ascending ke renalPyelonephritis Nyeri Pinggang

3.d apa makna tidak ada mual dan muntah pada kasus ini?
Mual dan muntah dapat terjadi karena kadar ureum dan kreatinin yang tinggi,

9
Pada kasus ini tidak terjadi mual dan muntah berarti kadar ureum dan kreatininnya
normal yang menandakan belum terjadinya kerusakan ginjal.

4.a Bagaimana interpretasi dan mekanisme dari Pemeriksaan fisik Suhu?

(temp : 39,5 C)
Infeksi mikroorganisme Traktus urinarius uretra Invasi kuman ke vesika
urinaria sistitis Uretervesical refluks uretheritis penyebaran bakteri secara
asenden menuju renal-> pielonefritis aktivasi respon imun seluler produksi
sitokin (IL1,IL6, TNF-a,AFN) aktivasi jalur PGE2 melalui asam arakidonat
peningkatan set point di hipotalamus demam

Kasus Normal Interpretasi

Vital sign

Nadi 100 X/menit 60-100 X/menit Abnormal

Temperatur 390C 360C 37,80C Abnormal

4.c Bagaimana interpretasi dan mekanisme dari Pemeriksaan fisik Jantung dan
nadi?
(100x/menit)
Interpretasi : Takipneu
Demam BMR Asupan O2 bagi tubuh (Jaringan dan Proses metabolisme)
Tachipneu

4.d Bagaimana interpretasi dan mekanisme dari Pemeriksaan fisik Abdomen?

(nyeri tekan suprapubik dan nyeri ketok CVA dekstra)

Infeksi mikroorganisme kontaminasi bakteri dari anus dan atau bakteri pada
vagina uretra Invasi kuman ke vesika urinaria Bakteri berkembang biak dan
berkoloni sistitisnyeri tekan suprapubis,
10
penyebaran bakteri secara asenden menuju renalpielonefritis dextra nyeri ketok
CVA dextra.

4.e bagaimana pemeriksaan nyeri ketok cva?

HAPALI

5.a Bagaimana interpretasi dan mekanisme dari pemeriksaan kimia darah?

Ht: 23vol%, leukosit 13.700 mm3, LED 60 mm/jam, hitung jenis 0/0/2/90/7/1
Pemeriksaan Normal Kasus Interpretasi Mekanisme

Ht 37-47% 23 vol% Menurun Anemia,

kemunkinan
terjadi karena
penurunan
eritropoietin

Leukosit 4000-11000 mm3 13.700 mm3 Meningkat Terjadi Infeksi

Saluran kemih

LED 0-20 mm/jam 60 mm/jam Meningkat Terjadi Infeksi

saluran kemih

DC Basofil: 0-1% Basofil:0 Normal Infeksi bersifat

Eosinofil: 0-4% Eosinofil:0 Normal akut
N. batang: 0-10% N. batang: 2 Normal
Netrofil segmen: Netrofil segmen: Meningkat
57-79% 90
Limposit:13-46% Limposit:7
Monosit:3-9% Monosit:1 Menurun

Menurun

11
 5.b Bagaimana interpretasi dari Urinalisa?
Sel epitel (+), leukosit 30-35/LPB, protein (+),nitrit (+).
Pemeriksaan Normal kasus interpretasi Mekanisme

Sel epitel Beberapa/LPB + Epitel lepas Akibat Infeksi

saluran kemih

Leukosit 0-5/LPB 30-35/LPB Leukosituria/piuria Infeksi saluran

kemih

Protein - + Proteinuria Gangguan

reabsorsi tubulus
terhadap protein
dengan molekul
ringan

nitrit - + Abnormal ISK karena

(Bakteriuri) bakteri. Penyebab
utama ISK yaitu
e.coli,
pseudomonas,
staphylococcus
dapat merubat
nitrat menjadi
nitrit.

Apabila data-data di atas saling dikatikan, maka :

6. Gangguan apa saja yang mungkin terjadi pada kasus ini ?

Gejala ISK bagian atas ISK bagian atas ISK bagian bawah
(sistitis) (sistitis) (sistitis)

Demam + + +/-

12
Nyeri saat berkemih + + +
(disuria)

Berkemih tidak - - +
lampias (polakisuria)

Sering berkemih + + +
(urgensi)

Nyeri di sudut costo + + -

vertebral

Nyeri pinggang + +/- -

Heart rate + +/- -

7. Pemeriksaan penunjang apa saja yang dibutuhkan ?

1.Pemeriksaan Lab

a. darah rutin : RBC,WBC,

b. kimia darah : ureum, kreatinin

c. elektroit darah : uric acid calcium dan fosfat

d. urin lengkap

2.Radiologi : untuk melihat apakah ad massa pd ginjal dan prostat

3.BNO : untuk melihat apakah ada hidronefrosis ginjal

4.CT Scan abdomen : untuk melihat apakah ada tumor

5.Kultur Urin : untuk mengetahui jenis kuman apa yg menyebabkan penyakit ini

8. Gangguan apa yang paling mungkin terjadi ?

13
 Infeksi saluran kemih bawah (Sistitis) dan infeksi saluran kemih atas (Pielonefritis).

9. Bagaimana penatalaksanaannya?

1. Terapi suportif

- Nyeri pinggang kanan : Analgesik, antispasmodik, alkalinisasi urin dengan

bikarbonat.
- Demam: antipiretik
- Bed rest
- banyak minum

2. Terapi pemberian antibiotika: antibiotika yang bersifat bakterisidal, berspektrum luas,

yang secara farmakologis mampu mengadakan penetrasi ke jaringan ginjal dan kadarnya di
dalam urin cukup tinggi.
Golongan obat-obatan tersebut: aminoglikosida yang dikombinasikan dengan
aminopenisilin (ampisilin atau amoksisilin), aminopenisilin dikombinasi dengan asam
klavulanat atau sulbaktam, karboksipenisilin, sefalosforin atau fluroquinolone.

3. Tindak lanjut
Selama follow up (tindak lanjut) pemeriksaan bakteriologisangat penting karena
penyembuhan klinik tidak berarti telah terdapat juga penyembuhan sempurna. Bahan
urin (UTK) harus dibiak pada hari ke 3 atau ke 4 selama pengobatan dan satu minggu
setelah pengobatan berakhir. Bila tidak terjadi reinfeksi, biakan urin setiap bulan
selama 3 bulan pertama dan selanjutnya setiap 3 bulan selama 9 bulan.
Bila pada hari ke 4 atau ke 5 selama pengobatan tidak memperlihatkan penyembuhan
klinik, biakan urine harus diulang untuk menentukan pemilihan antibiotika yang tepat.

10. Apa yang akan terjadi apabila tidak diatasi secara komprehensip ?
1. Pyelonephritis Chronic
2. Bakteremia dan Septikemia
3. Pyonephrosis

14
 11. Apakah gangguan ini dapat diatasi secara tuntas dan bagaimana
peluangnya ?
Dubia e bonam

12. Bagaimana kompetensi dokter umum untuk kasus ini ?

Kompetensi 4 :
Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-
pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan
laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan mampu
menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas.

13. Bagaimana pandangan islam untuk kasus ini ?

Artinya : Apa saja musibah yang menimpa kamu maka adalah disebabkan oleh
perbuatan tanganmu sendiri, dan Allah memaafkan sebagian besar (dari
kesalahan-kesalahanmu). (Q.S. Asy Syuura : 30)

2.3.4 Hipotesis
Nn. Lady, 19 tahun mengalami demam terus-menerus, polakisuria, disuria, urgensi karena
infeksi saluran kemih bawah (sistitis) dan infeksi saluran kemih atas (pielonefritis akut
dextra).

15