PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN

KECAMATAN BACAN
PUSKESMAS LABUHA
JL, Sadar Alam Tomori lp : (0927) 232116

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 4940/ 812 / XI / 2017

Yang bertanda tangan dibawa ini dr. Fahima H. Abusama Dokter Pemerintah pada Pusat
Kesehatan Masyarakat ( PUSKESMAS ) Labuha Bacan, dengan ini menjalankan tugasnya dengan
mengingat sumpah yang pernah diucapkan pada waktu menerima jabatannya, dengan ini
memeriksa dan menerangkan bahwa :

Nama : MAEMUNA MANAF

TTL : Amasing Kota 09 Desember 1969

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Tinggi Badan : 155 cm

Berat Badan : 60 kg

Gol. Darah : A

Pekerjan :PNS

Alamat : Dusun Gaja Manusu, Desa Amasing Kota Kec. Bacan

Kab, Halmahera Selatan

Berpendapat bahwa yang diperiksa dinyatakan S E H A T Untuk persyaratan Pembuatan

Surat Izin Mengemudi ( SIM ) C
Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan seperlunya

Labuha, 15 November 2017

Dokter Pemeriksa

dr. Fahima H. Abusama

NRPTT. 30.5.08.15.01. 124
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN
KECAMATAN BACAN
PUSKESMAS LABUHA
JL, Sadar Alam Tomori Tlp : (0927) 232116

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor: 4941 / 812 / XI / 2017

Yang bertanda tangan dibawa ini dr.

dr. Fahima H. Abusama
. Dokter Pemerintah pada Pusat Kesehatan Masyarakat ( PUSKESMAS ) Labuha Bacan, dengan
ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang pernah diucapkan pada waktu
menerima jabatannya, dengan ini memeriksa dan menerangkan bahwa :

Nama : GREECK R. C. TAK

TTL : Mandaong, 06 Februari 1989

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama :Kristen

Tinggi Badan : 163 cm

Berat Badan : 61 kg

Gol. Darah : O

Pekerjan : Wiraswasta

Alamat : Desa, Labuha Kec. Bacan

Kab, Halmahera selatan

Berpendapat bahwa yang diperiksa dinyatakan S E H A T Untuk persyaratan Melamar Kerja

Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan seperlunya

Labuha 15 November 2017

Dokter Pemeriksa

dr. Fahima H. Abusama

NRPTT. 30.5.08.15.01. 124
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN
KECAMATAN BACAN
PUSKESMAS LABUHA
JL, Sadar Alam Tomori Tlp : (0927) 232116

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor: 4870 / 812 / X I/ 2017

Yang bertanda tangan dibawa ini dr. Wahyuni Sammandasari. Dokter Pemerintah pada Pusat
Kesehatan Masyarakat ( PUSKESMAS ) Labuha Bacan, dengan ini menjalankan tugasnya dengan
mengingat sumpah yang pernah diucapkan pada waktu menerima jabatannya, dengan ini
memeriksa dan menerangkan bahwa :

Nama : SURYADI IMRAN

TTL : posi-posi 07 Maret 1996

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Tinggi Badan : 165 cm

Berat Badan : 60 kg

Gol. Darah : -

Pekerjan :-

Alamat : Desa, Posi-posi Kec. Gane Barat Utara

Kab, Halmahera Selatan

Berpendapat bahwa yang diperiksa dinyatakan S E H A T Untuk persyaratan mengikuti

seleksi Panitia Pemungutan Suara ( PPS ).
Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan seperlunya

Labuha, 14 November 2017

Dokter Pemeriksa

dr. Wahyuni Sammandasari

NRPTT. 30.5.07.16.01. 132
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN
KECAMATAN BACAN
PUSKESMAS LABUHA
JL, Sadar Alam Tomori Tlp : (0927) 232116

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor: 4919 / 812 / XI / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Wahyuni Sammandasari. Dokter Pemerintah pada Pusat
Kesehatan Masyarakat ( Puskesamsas ) Labuha Bacan, dengan ini menjalankan tugasnya dengan
mengingat sumpah yang pernah diucapkan pada waktu menerima jabatannya, dengan ini
memeriksa dan menerangkan bahwa :

Nama : HALIM

TTL : Sampang, 12 Desember 1985

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Tinggi Badan : 167 cm

Berat Badan : 78 kg

Gol. Darah : AB

Pekerjan : Wiraswasta

Alamat : Desa, Prapakanda Kec. Kepulauan Botang Lomang

Kab, Halmahera Selatan

Berpendapat bahwa yang diperiksa dinyatakan S E H A T Untuk persyaratan Melamar Kerja

Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan seperlunya.

Labuha , 15 November 2017

Dokter Pemeriksa

dr. Wahyuni Sammandasari

NRPTT. 30.5.07.16.01. 132
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN
PUSKESMAS LABUHA
KECAMATAN BACAN
JL, Sadar Alam Tomori Tlp : (0927) 232116

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor: 4628 / 812 / X / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Fahima H. Abusama, Dokter Pemerintah pada Pusat
Kesehatan Masyarakat ( PUSKESMAS ) Labuha Bacan, dengan ini menjalankan tugasnya dengan
mengingat sumpah yang pernah diucapkan pada waktu menerima jabatannya, dengan ini
memeriksa dan menerangkan bahwa :

Nama : JAMAL BANGKULU

Tempat Tgl Lahir : Fofau, 27 Juni 1979

Jenis Kelamin :Laki-laki

Agama : Islam

Tinggi Badan : 160 cm

Berat Badan : 66 kg

Golongan Darah : O

Tekanan Darah : 110 /70 mmhg

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Doko, Kec. Kasiruta Barat

Kab. Halmahera Selatan

Berpendapat bahwa yang diperiksa didiagnosa HIPERURICEMIA dan dinyatakan dapat

menyelesaikan persyaratan Haji.

Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakapn seperlunya.

Labuha, 06 November 2017

Dokter Pemeriksa

dr. Fahima H. Abusama

NRPTT. 30.5.08.15.01. 124
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN
KECAMATAN BACAN
PUSKESMAS LABUHA
JL, Sadar Alam Tomori Tlp : (0927) 232116

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor: 4036 / 812 / X / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Wahyuni Sammandasari, Dokter Pemerintah pada Pusat
Kesehatan Masyarakat Labuha Bacan, dengan ini menjalankan tugasnya dengan mengingat
sumpah yang pernah di ucapkan pada waktu menerima jabatannya, dengan ini memeriksa dan
menerangkan bahwa :

Nama : WILDA

Umur : 13 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan :

Alamat : Desa Mandaong Kec. Bacan Selatan

Kabupaten Halmahera Selatan

Berpendapat Bahwa yang diperiksa dinyatakan ( SAKIT ) dengan diagnosa Gastritis , untuk itu
yang bersangkutan perlu mendapatkan Perawatan dari Orang Tua selama 3 ( Tiga ) Hari,
terhitung mulai dari tanggal 19 s/d 21 Oktober 2017.

Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan seperlunya.

Labuha, 19 Oktober 2017

Dokter Pemeriksa

dr. Wahyuni Sammandasari

NRPTT: 30.5.07.16.01.132
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN
PUSKESMAS LABUHA
KECAMATAN BACAN
JL, Sadar Alam Tomori Tlp : (0927) 232116

SURAT KETERANGAN CUTI MELAHIRKAN

Nomor: 3628 / 812 / X / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Rosyati Boliy, S.St.Keb, Koordinator Bidan Pemerintah pada
Pusat Kesehatan Masyarakat Labuha Bacan, dengan ini menjalankan tugasnya dengan
mengingat sumpah yang pernah di ucapkan pada waktu menerima jabatannya, dengan ini
memeriksa dan menerangkan bahwa :

Nama : DIA ASTUTI

Umur : 27 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Karyawan Bank

Alamat : Desa Amasing Kota, Kec. Bacan

Kabupaten Halmahera Selatan

Berpendapat Bahwa yang bersangkutan dinyatakan HAMIL dengan umur kehamilan 38

Minggu, Untuk itu yang bersangkutan perlu mendapatkan cuti melahirkan, terhitung mulai dari
tanggal 21 Agustus s/d 21 November 2017.

Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan seperlunya.

Labuha, 21 Agustus 2017

Koordinator KIA

Rosyati Boliy, S.St.Keb

NIP : 19740606 200501 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN

DINAS KESEHATAN
JLn. Flamboyan Mandaong Tlp : (0927) 21164 Fax. (0927) 21292
 SURAT TUGAS
Nomor: / / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Halmahera Selatan
Menugaskan Kepada :

Nama : Rosacahyana Barmawi,S.ST

Nip : 19751028200501 2 011
Golongan : Penata Muda Tkt I III/b
Jabatan : Kepala Puskesmas Labuha

Untuk mengikuti Pertemuan Koordinasi Kesehatan Kerja dan Olah Raga dengan Lintas Program
dan Lintas Sektor (LP/LS) Tingkat Kabupaten Halmahera Selatan Pada :

Hari / Tanggal :
Tempat : Hotel Palm Labuha

Demikian Surat Tugas ini dibuat, kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan dengan penuh
tanggung jawab.

Labuha , 16 April 2016

An. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Halmahera Selatan

Hasna Muhammad, SKM,M.Kes

Nip. 19760204 200012 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN

DINAS KESEHATAN
JLn. Flamboyan Mandaong Tlp : (0927) 21164 Fax. (0927) 21292

SURAT TUGAS
Nomor: / / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Labuha, Kabupaten Halmahera Selatan
Menugaskan Kepada :

Nama : Chaerudin Launuru

 NIP : 19820703 200501 1 005

Jabatan : Pengelola Malaria

Untuk mengikuti Pelatihan Orientasi Program Malaria. Tingkat Puskesmas di Kabupaten

Halmahera Selatan Pada :

Hari / Tanggal : Rabu s/d Jumat , 01-03 Juni 2016

Tempat : Aula Malaria Center

Demikian Surat Tugas ini dibuat, kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan dengan penuh
tanggung jawab.

Labuha , 30 Mei 2016

Kepala Puskesmas Labuha

Rosacahyana Barmawi, S.ST

Nip. 19751028200501 2 011
Mengetahui / Mengesahkan
Salinan / Foto Copy Sesuai Dengan Aslinya
Labuha, 13 November 2017
Kepala Puskesmas Labuha

Hadijah Kaaba,Amd.keb
Nip : 1976020520021228008